N do registro

profissional:
Assinatura:
CAUSA EFEITO CAT.RISCO
Nome da empresa: APR (Anlise preliminar de
riscos) Pg. 1/1
ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS
Data___/___/_____
Tarefa a ser executada: Resp. rea/Dpto do servio
Nome:
Ass.
Nome do responsvel pela elaborao Resp. rea/Dpto do servio
Nome:
Ass.
N de funcionrios: Resp. pela atividade
(contratante)
Nome:
Ass.
Resp. pela atividade
(contratante)
Nome:
Ass.
FASES DA OPERAO RISCOS POTENCIAIS AO PREVENTIVA
Reavaliar em:___/___/_____ Responsvel: Reavaliar em:___/___/_____ Responsvel:
Reavaliado em:___/___/_____ da rea:_____________ Reavaliado em:___/___/_____ da rea:_____________
do DSST:____________ Do DSST:____________
TREINAMENTO E ORIENTAO SOBRE RISCOS
Nome da empresa:
Data___/___/_____
APR (Anlise preliminar de
riscos) Pg. 1/1
Declaramos que recebemos orientaes sobre os riscos e as medidas preventivas inerentes as atividades contempladas nesta APR, conforme
NR 1 da Portaria 3.214 de 8 de junho de 1978
NOME DO FUNCIONRIO ASSINATURA NOME DO FUNCIONRIO ASSINATURA