Transtorno do pnico e agorafobia: epidemiologia, etiologia, diagnstico, diagnstico diferencial e tratamento.

O transtorno do pnico se caracteriza por ataques de pnico que ocorrem de forma espontnea e inesperada. So perodos de medo intenso que podem variar de poucos por ano at vrios pode dia. O transtorno costuma ser acompanhado de agorafobia - medo de ficar s em ugares p!b icos" principa mente naque es dos quais uma sada rpida difci . # agorafobia interfere de modo significativo na capacidade de desempenho do indivduo no traba ho e em situa$%es sociais fora de casa. # guns pesquisadores acreditam que a agorafobia pode ser uma comp ica$o do transtorno do pnico& o medo de ter um ataque em um ugar p!b ico do qua difci escapar eva o indivduo ' agorafobia. O (S) inc ui os diagnsticos de transtorno de pnico com ou sem agorafobia e de agorafobia sem histria de transtorno de pnico. * importante enfatizar que os ataques de pnico no so e+c usivos do transtorno de pnico" e es podem ocorrer em outros transtornos mentais e outras condi$%es mdicas ,como abstin-ncia.into+ica$o por substncias/. 0 EPIDEMIOLOGI : 1studos epidemio gicos apontam uma preva -ncia de 2"3-34 para transtorno do p-nico e de 53"64 para ataques de pnico. #s mu heres t-m 7-5+ mais chance de serem afetadas que os homens ,subdiagnstico nos 89/. #s diferen$as entre brancos" negros e hispnicos pequena. O !nico fator socia identificado como contribuinte para o desenvo vimento do transtorno histria recente de separa$o.divrcio. :anto o transtorno do pnico como a agorafobia podem se desenvo ver em qua quer idade. ;orm" essa condi$o se desenvo ve mais frequentemente em adu tos <ovens ,=.- 73 anos> 7?7@ anos" nos 1A#/. # preva -ncia deagorafobia varia de ?"6-64 ,diferen$as devido a varia$%es nos critrios (B e mtodos de ava ia$o uti izados/. 1studos em ambientes psiquitricos demonstram que 5.@ dos pacientes agorafbicos t-m :;> porm" em estudos em comunidades" at metade dos pacientes t-m agorafobia sem :; ,diferentes tcnicas de investiga$o9/. 0 ETIOLOGI : !atores biolgicos: acredita-se que o :; este<a re acionado a anorma idades estruturais e funcionais do crebro. Crias hipteses imp icam tanto a desregu a$o do SDE como do perifrico. O SD# de a guns pacientes e+ibe aumento do tFnus simptico> a m de haver uma adapta$o enta a estmu os repetidos e resposta e+cessiva a estmu os moderados. Os principais sistemas de neurotransmissores imp icados so os da nore" setotonina e G#H#& ,2/ a disfun$o serotoninrgica pode decorrer da hipersensibi idade ps-sinptica ' serotonina. ,7/ h evid-ncia pr-c nica de que a atenua$o da transmisso G#H#rgica inibidora oca na amgda a baso atera " no mesencfa o e no hipot amo possa desencadear respostas fisio gicas seme hantes ' ansiedade ,principa mente mesencfa o. ,5/ o envo vimento do sistema noradrengico parece ocorrer principa mente via receptores pr-sinpticos-a fa7-adrenrgicos. "#bstncias ind#toras do pnico $a%a panicog&nicas': em pesquisas" a gumas substncias se mostraram indutoras do pnico na maioria dos pacientes com o transtorno e em propor$o muito menor em indivduos sem histria de ataque de pnico. 1 as so denominadas respiratrias ou neuroqumicas& ,2/ as substncias respiratrias produzem estimu a$o respiratria e mudan$a no equi brio cido bsico ,EO7 a 3-534" actato de sdio e bicarbonato/. 1 as podem atuar" a princpio nos baroreceptores perifricos cardiovascu ares e retransmitir seus sinais por aferentes vagais ao D:S e ao n!c eo paragigantoce u ar do bu bo. # hiperventi a$o nos pacientes com transtorno de pnico pode decorrer de um sistema de a arme para sufoca$o hipersensve em que o aumento das concentra$%es de ;EO7 e de actato ativam o sensor fisio gico de asfi+ia. ,7/ as substncias neuroqumicas atuam sobre sistemas neurotransmissores especficos ,ioimbina - antagonista dos receptores a fa7-adrenrgicos> a meta-c orofeni piperazina - agonista

3-8:> agentes com efeitos serotonrgicos m! tip os> medicamentos I-carbo ina> agonistas inversos dos receptores G#H#H> f umazeni - antagonista dos receptores G#H# H> EEJ> e cafena. ;resume-se que essas substncias afetam principa mente os receptores noradrenrgicos" serotonrgicos e G#H#rgicos Imagens cerebrais: estudos de imagens cerebrais imp icaram o envo vimento dos obos temporais ,princ. hipocampo/. Am estudo re atou atrofia cortica no obo rempora direito dos pacientes. :ambm pode haver associa$o com vasoconstri$o cerebra " que pode provocar sintomas no SDE ,tonturas/ e no SD;erifrico" que podem ser induzidos por hiperventi a$o e hipocapnia. !atores gen(ticos: vrios estudos verificaram que parentes de 2K grau de pacientes afetados t-m risco @-LB maior para :; do que os parentes de 2K grau de outros pacientes psiquitricos. 1studos de g-meos at o momento em gera re ataram maior probabi idade de concordncia em g-meos )M do que (M. !atores psicossociais: - :eorias cognitivo-comportamentais& postu am que a ansiedade uma resposta apreendida tanto pe o comportamento dos pais quanto pe o processo de condicionamento c ssico. Da abordagem do condicionamento c ssico do :; e agorafobia" o estmu o nocivo ,e+& ataque de pnico/ que ocorre com um estmu o neutro ,e+& uma viagem de Fnibus/ pode evar ' evita$o do estmu o neutro. Outras teorias abordam a iga$o entre a sensa$o de sintomas somticos ,e+& pa pita$o/ e a gera$o de um ataque de pnico. 1ssas teorias" porm" no e+p icam a ocorr-ncia do 2K ataque de pnico espontneo e inesperado. - :eorias psicana ticas& consideram o ataque de pnico um resu tado de uma defesa ma sucedida contra impu sos que provoquem ansiedade. O que era um sina eve de ansiedade se torna um sentimento e+cessivo de apreenso acrescido de sintomas somticos. ;ara e+p icar a agorafobia" essas teorias enfatizam a perda de um dos pais na infncia ou histria de ansiedade de separa$o. 1star s em ugares p!b icos reaviva a ansiedade de ser abandonado. Os mecanismos de defesa uti izados inc uem represso" des ocamento e evita$o. # m disso" apesar de os pacientes descreverem os ataques como espontneos e inesperados" os pacientes t-m uma incid-ncia mais a ta de acontecimentos estressantes na vida ,e+& perdas/ nos meses anteriores ao incio do transtorno em re a$o a contro es. # hiptese de que acontecimentos estressantes provocam modifica$%es neurofisio gicas no :; apoiada por estudos de g-meos. O transtorno associado de forma significativa tanto ' separa$o de pais como ' morte destes antes de se atingir 2N anos. # separa$o precoce da me teve mais probabi idade de evao ao ataque de pnico do que do pai. Outro fator etio gico parece ser o abuso fsico e se+ua na infncia& 6?4 das mu heres com ataque de pnico apresentaram histria de abuso se+ua " comparada com 524 das mu heres com outros trantornos. 0 DI G)*"TI+O: - ta,#es de pnico ;odem ocorrer em vrios transtornos a m do de pnico& por e+emp o" fobia especfica" fobia socia e transtorno de estresse ps-traumtico. ;odem ser espontneos e inesperados ,como no caso do :;/ ou desencadeados por um estmu o especfico reconhecido ,como na fobia especfica e na fobia socia /. 1sses ! timos podem ou no ocorrer quando o paciente e e+posto a um desencadeador especfico e podem se manifestar tanto imediatamente aps ' e+posi$o como tambm depois de a gum tempo. +rit(rios do D"M para ta,#e de Pnico: ;erodo distinto de intenso temor.desconforto" no qua @ ou = dos seguintes sintomas se desenvo veram abruptamente e a can$aram um pico em 2? minutos& 2 - ;a pita$%es ou taquicardia 7 - Sudorese 5 - :remores ou aba os @ - Sensa$%es de fa ta de ar ou sufocamento 3 - Sensa$%es de asfi+ia 6 - (or.desconforto torcico N - Dusea.desconforto abdomina

L - Sensa$o de tontura" instabi idade" vertigem ou desmaio O - (esrea iza$o ,sensa$%es de irrea idade/ ou despersona iza$o ,estar distanciado de si mesmo/ 2? - )edo de perder o contro e ou en ouquecer 22 - )edo de morrer 27 - ;arestesias ,anestesia ou sensa$%es de formigamento 25 - Ea afrios ou ondas de ca or - gorafobia Os pacientes com agorafobia evitam situa$%es em que seria difci obter a<uda. preferem ser acompanhados por um parente.amigo em ruas movimentadas" o<as cheias" espa$os fechados ,t!neis" e evadores etc./ e vecu os fechados ,metrF" Fnibus" avio/. ;odem so icitar uma acompanhante a cada vez que tenham que sair de casa> os pacientes gravemente afetados podem at se recusar a sair de casa. +rit(rios do D"M para gorafobia: #. )edo.ansiedade acentuada acerca de 7 ou mais das seguintes situa$%es& (esses exemplo no so nicos, outras situaes podem ser temidas). ,2/ Ati izar transportes p!b icos ,Fnibus" metrF" navios" avi%es etc./ ,7/ 1star em ocais abertos ,estacionamentos" supermercados etc./ ,5/ 1star em ocais fechados , o<as" teatros" cinema etc./ ,@/ Picar em uma fi a ou em uma mu tido ,3/ Picar sozinho fora de casa. H. O indivduo tem medo ou evita essas situa$%es por ter pensamentos de que uma fuga pode ser difci ou o au+ io pode no estar disponve " em caso de desenvo ver sintomas tipo pnico ou outros sintomas incapacitantes ,medo de cair em idosos> medo de incontin-ncia" vFmitos etc./ E. #s situa$%es de agorafobia quase sempre provocam medo ou ansiedade. (. #s situa$%es de agorafobia so evitadas" e+igem companhia ou so suportadas com medo.ansiedade intensos. 1. O medo ou ansiedade desproporciona ao perigo rea apresentado pe as situa$%es de agorafobia. P. O medo" ansiedade ou evita$o persistente" tipicamente dura por 6 meses ou mais. (no deve ser excludente) G. O medo" ansiedade ou evita$o causam estresse c inicamente significante ou pre<uzo socia " ocupaciona ou em outras reas importantes. 8. Se outra condi$o mdica estiver presente" o medo.ansiedade.evita$o c aramente e+cessivo. Q. O medo.ansiedade.evita$o no me hor e+p icado como sintomas de outro transtorno menta ,fobia especfica" fobia socia etc./ e no est e+c usivamente re acionado a obsess%es ,:OE/" transtorno ps-traumtico" transtorno de ansiedade da separa$o. - gorafobia sem transtorno de pnico: +rit(rios do D"M: #. ;resen$a de agorafobia re acionada ao medo de desenvo ver sintomas tipo pnico ,tontura" vFmitos" diarreia etc./ H. Ramais foram satisfeitos os critrios para transtorno do pnico. E. # perturba$o no se deve aos efeitos fisio gicos diretos de uma substncia ou condi$o mdica gera (. Da presen$a de uma condi$o mdica gera associada" o medo descrito no critrio # e+cede c aramente aque e em gera associado com a condi$o. - Transtorno de pnico O (S) traz 7 critrios (B& ,2/ :ranstorno de pnico sem agorafobia e ,7/ :ranstorno de pnico com agorafobia. # diferen$a entre os dois tipos puramente a presen$a ou no de agorafobia ,critrio H/. +rit(rios do D"M para Transtorno de Pnico com-sem gorafobia:

#. :anto ,2/ como ,7/& ,2/ ataques de pnico recorrentes e inesperados (segundo o DSM, pelo menos o primeiro ataque deve ser inesperado, mas podem haver ataques no espont neos). ,7/ pe o menos um dos ataques foi seguido pe o perodo mnimo de um m-s com uma ou = das seguintes caractersticas& a/ preocupa$o persistente com o fato de ter ataques adicionais b/ preocupa$o com imp ica$%es do ataque ou suas consequ-ncias ,e+& perder o contro e" ter ataque cardaco" en ouquecer/ c/ a tera$o comportamenta ma -adaptativa significativa re acionada aos ataques. (representam tentativas de minimi!ar ou evitar os ataques de p nico ou suas consequ"ncias. #or exemplo$ restrio das atividades usuais% evitar sa&r de casa, usar transportes p'licos, evitar shoppings, supermecados etc.) H. ;resen$a.#us-ncia de agorafobia. E. Os ataques de pnico no se devem aos efeitos fisio gicos diretos de uma substncia ou condi$o mdica gera ,e+& hipertireoidismo/. (. Os ataques de pnico no so mais bem e+p icados por outro transtorno menta " como fobia socia " fobia especfica" :OE" transtorno de estresse ps-traumtico" ou transtorno de ansiedade de separa$o. O ataque de pnico frequentemente come$a com um perodo de 2? minutos de sintomas rapidamente frequentes e dura de 7?-5? minutos ,raramente mais de 2 hora/. Os sintomas mentais costumam ser medo e+tremo e sensa$o de morte.tragdia eminente. Os pacientes gera mente no designam a fonte de seu medo" podem se sentir confusos e ter prob emas de concentra$o. Os sintomas fsicos inc uem taquicardia" pa pita$%es" dispneia e sudorese aumentada. #t 7?4 dos pacientes t-m episdios de sncope. # hiperventi a$o pode evar a a ca ose respiratria e outros sintomas. Os sintomas podem desaparecer de forma rpida ou gradua . Os pacientes tentam sair de qua quer situa$o em que este<am e procurar au+ io. O e+ame do estado menta durante o ataque de pnico pode reve ar dificu dade de fa a ,gague<ar/ e comprometimento da memria. 1ntre os ataques" os pacientes podem manifestar ansiedade antecipatria de terem um novo ataque" sendo que as principais preocupa$%es do paciente costumam ser em re a$o a morte por prob emas cardacos ou respiratrios. 1 es podem acreditar que as pa pita$%es e a dor no peito indicam que esto para morrer. Os pacientes gera mente so identificados no ;S como indivduos <ovens" fisicamente sadios e mesmo assim insistindo que podem morrer devido a um ataque cardaco. 0 DI G)*"TI+O DI!E.E)+I L: Do Transtorno do Pnico: +ondi/0es m(dicas $n1o mentais': Suando um paciente" independentemente de idade e fatores de risco" apresenta sinais.sintomas de uma condi$o que pode ser fata ,Q#)/" deve-se obter anamnese e 1P comp etos. 1+ames aboratoriais padr%es inc uem& hemograma" e etr itos" g icose" TEaU" fun$o heptica" ureia" creatinina e fun$o tireoidiana" 1#S" screening para drogas e 1EG. Ama vez e+c uda a presen$a de uma condi$o que ameace a vida" a suspeita de :;. Sintomas atpicos ,vertigem" perda do contro e da be+iga e perda de consci-ncia/ ou incio tardio do transtorno ,@3 anos/ devem evar o c nico a hiptese de uma condi$o sist-mica no psiquitrica. Sintomas como dor torcica" principa mente em pacientes com fatores de risco cardaco ,obesidade e 8#S/ podem impor a necessidade de testes cardacos adicionais ,1EG 7@ horas" teste de esfor$o" VB de tra+" enzimas cardacas etc/. Sintomas neuro gicos atpicos podem necessitar da obten$o de 11G ou V) para ava iar a possibi idade de epi epsia do obo tempora " esc erose m! tip a ou eso cerebra . # V#V# ocorr-ncia de sndrome carcinoide ou feocromocitoma deve ser verificada testando-se uma amostra de urina de 7@ horas para metab itos de serotonina ou cateco aminas

( S&ndrome carcinoide$ s&ndrome rara, presente em apenas )*+, dos tumores carcinoides (neoplasias neuroend-crinas% mais no ./0). 1onsiste num con2unto de sinais e sintomas gerados pela li'erao de mediadores neuroend-crinos (ex$ serotonina) na circulao sist"mica, tais como 3lushing, diarreia, dor a'dominal, telangiectasia, alteraes card&acas, 'roncoespasmo e pelagra. 4 uma mani3estao rara e tardia do tumor. ( 5eocromocitoma$ tumor que se desenvolve na regio medular da gl ndula adrenal, respons6vel pela produo exagerada de adrenalina e noradrenalina. 1aracteri!a*se por crises de presso alta ou presso alta constante. 7 paciente tem ce3aleia, palpitaes e sudorese aumentada% pode haver tam'8m ru'or em 3ace, hemorragia retiniana, 9a:naud, hiperglicemia, parestesia, psicose, con3uso, convulso e perda de peso (apesar do aumento do apetite). 1omplicaes$ hemorragia cere'rovascular e edema agudo de pulmo. Into2ica/1o por s#bstncias: # gumas substncias com efeitos estimu antes no SDE podem precipitar ataques de pnico ,e+& cocana" canabis" cafena" anfetamina/. Transtornos mentais: O (B psiquitrico diferencia de :; inc ui simu a$o" transtorno factcio" hipocondria" transtorno de despersona iza$o" fobias socia e especfica" transtorno de estresse ps-traumtico" transtornos depressivos e esquizofrenia. - Qnesperado B W1speradoW9 O ataque foi espontneo ,transtorno do pnico/ ou igado a uma situa$o especfica ,fobia socia " fobia especfica - quando e+postos a uma situa$o fbica> :OE" quando tentando resistir a uma compu so> transtorno depressivo - quando sobrecarregado por ansiedade/. - 8 um foco de ansiedade B Do h um foco de ansiedade& no :; no h foco de ansiedade" enquanto na fobia especfica" fobia socia e :OE h ,e+& fobia socia - medo de ficar com a fa a travada/. 2. Pobia socia & medo acentuado e pesistente de 2 ou = situa$%es sociais ou de desempenho" nas quais o indivduo e+posto a pessoas estranha" temendo agir de um modo que he se<a humi hante.vergonhoso> a e+posi$o ' situa$o socia temida quase invariave mente provoca ansiedade" que pode assumir a forma de um ataque de pnico> a pessoa reconhece que o medo e+cessivo ou irraciona > as situa$%es so evitadas ou suportadas com ansiedade.sofrimento> a esquiva" antecipa$o ansiosa ou sofrimento na situa$o interferem significativamente na rotina e no funcionamento do indivduo. 7. Pobia especfica& medo c aro" persistente e reconhecidamente e+cessivo.irraciona " quando na presen$a de ou quanto antecipa um encontro com um ob<eto ou situa$o especficos. # ansiedade quase invariave mente sentida ogo aps o confronto com o estmu o fbico e o nve de ansiedade.medo gera mente varia em fun$o do grau de pro+imidade do estmu o e do grau em que a fuga do estmu o permitida. ;ode ser& tipo animal" tipo ambiente nat#ral ,tempestades" a turas" gua/" tipo sang#e3in4e/0es3ferimentos" tipo sit#acional5" outro tipo ,asfi+ia" vFmito etc/. 5. :ranstorno de estresse ps-traumtico& desenvo ve-se aps uma e+peri-ncia e+tressante fsica ou emociona mente de magnitude suficientemente traumtica para qua quer pessoa ,guerras" catstrofes" acidentes" torturas" estupro etc./. O indivduo passa a reviver a situa$o traumtica atravs de sonhos ou f ashbacXs" associados ' evita$o persistente de situa$%es que re ebrem o trauma" dificu dades cognitivas" sintomas ansiosos e depressivos. 0 T. T ME)TO: ;rincipa & Parmacoterapia = :erapia cognitivo-comportamenta ,mais eficaz que cada abordagem iso adamente/. - !armacoterapia: :em-se demonstrado a superioridade dos QSVS sobre os benzodiazepnicos" inimidores da monoamino+idase e medicamentos tricc icos e tetracc icos" em temos de eficcia e to erncia a efeitos adversos. I".": todos os QSVS so eficientes no tratamento do :;. # paro2etina tem efeitos sedativos e tende a aca mar" de imediato" os pacientes" o que eva a maior adeso e a menos interrup$%es. # fl#6o2amina e a sertralina tambm so bem to eradas. ;ara evitar a seda$o" indica-se a administra$o inicia de pequenas doses" com e eva$o enta e gradua at a dose

terap-utica. ;or e+emp o& 3-2? mg de paro+etina por dia" por 2-7 semanas e em seguida aumentar a dose em 2? mg por dia a cada 2-7 semanas" at o m+imo de 6? mg. Se a seda$o se tornar into erve " deve-se reduzir a dose at 2? mg por dia" e depois tornar a e ev- a. Se :;=(epresso& f uo+etina. 7en8odia8ep9nicos: a principa indica$o para os HM( no :; para a abordagem inicia do transtorno. 1 es podem ser razoave mente empregados como primeiro agente para o tto" enquanto a dose de um medicamento serotoninrgico est sendo aumentada aos poucos. #ps @-27 semanas" a uti iza$o dos HM( pode ser reduzida ,em @-2? semanasY" ao passo que o medicamento serotoninrgico continuado. # maior reserva quanto ao uso dos HM( o potencia para depend-ncia" o comprometimento cognitivo e o abuso" especia mente aps uti iza$o a ongo prazo. O alpra8olam o mais uti izado" embora estudos contro ados demonstrem igua eficcia para o lora8epam e re atos de caso tambm indiquem o clona8epam $ri6otril'. Medicamentos tric9clicos e tetrac9clicos: dentre estes" os mais eficazes so a c omipramina e a imipramina. #s doses devem ser aumentadas aos poucos para se evitar estimu a$o e+cessiva. Do so to uti izados quanto os QSVS pois apresentam efeitos adversos mais graves. Inibidores da M O: fene zina e trani cipromina. ;arecem ter menos probabi idade de causar estimu a$o ee+cessiva do que os QSVS e tricc icos" mas a necessidade de restri$%es dietticas tem imitado sua uti iza$o. ;recisam de pe o menos L-27 semanas para serem eficazes. Se houver fa ha de resposta ao ::O" deve-se tentar outra c asse de medicamentos. Ama vez eficaz" o ::O deve continuar por L-27 meses" com posterior observa$o. 3 Terapia cogniti6o3comportamental: # terapia cognitiva foca iza a intru$o do paciente sobre fa sas cren$as ,interpreta$o equivocada de sensa$%es corporais eves como indicativos de ataques de pnico" tragdia ou morte/ e informa$%es sobre os ataques de pnico , imitados por tempo e no amea$am a vida/. .ela2amento apolicado: contro e dos nveis de ansiedade e re a+amento" mediante tcnicas para re a+amento muscu ar e imagina$o de situa$%es de re a+amento. Treinamento respiratrio: contro e do impu so de hiperventi a$o" para minimizar os efeitos desta ,tonturas e sensa$o de desmaio iminente/ durante um ataque de pnico. E2posi/1o in vitro: dessensibi iza$o do paciente ao estmu o" atravs de esposi$o cada vez maior do paciente ao estmu o. - O#tras terapias psicossociais: Terapia familiar& orienta$o para a educa$o e o apoio. . Psicoterapia orientada para o insig:t