LAUDO/ATESTADO MDICO

Atesto que _________________________________________________________est enquadrado na

definio do art. 4 do Decreto n 3.298, de 20 de dezembro de 1999, com alteraes introduzidas pelo artigo
70, do Decreto n 5.296, de 02 de dezembro de 2004.

1. ESPCIE DE DEFICINCIA:
Deficincia Fsica ( ) - Deficincia Auditiva ( ) - Deficincia Visual ( ) - Deficincia Mental ( )
Deficincias mltiplas ( )
2. DEFICINCIA FSICA:
( ) Paraplegia - ( ) Paraparesia - ( ) Monoplegia - ( ) Monoparesia - ( ) Tetraplegia - ( ) Tetraparesia
( ) Triplegia - ( ) Triparesia - ( ) Hemiplegia - ( ) Hemiparesia - ( ) Paralisia cerebral - ( ) Ostomias
( ) Amputao ou ausncia de membro
( ) Membros com deformidades congnitas ou adquiridas
( ) Nanismo

3. DEFICINCIA VISUAL:
( ) Cegueira Acuidade visual menor ou igual a 0,05 no melhor olho, com a melhor correo ptica.
( ) Baixa viso Acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correo ptica.
( ) Somatria da medida do campo visual em ambos os olhos igual ou menor que 60.
4. DEFICINCIA MENTAL:
( ) Funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, com manifestaes antes dos 18 anos e
limitaes associadas a duas ou mais reas de habilidades adaptativas, tais como: Comunicao, Cuidados
pessoais, Habilidades sociais, Utilizao de recursos da comunidade, Sade e Segurana, Habilidades
acadmicas, Lazer e Trabalho.

5. DEFICINCIA AUDITIVA:
( ) Perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibis ou mais, aferida por audiograma nas frequncias
de 500hz, 1000hz, 2000hz e 3000hz.
6. Descrever o grau ou nvel da deficincia constatada (interferncias funcionais promovidas pela
deficincia):
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7. Causa ou origem da deficincia constatada:
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8. CID da deficincia constatada (Classificao Internacional de Doenas):____________________________
9. H necessidade de recurso especial para a realizao das provas?
( ) Sim especifique o recurso e justifique - ( ) no
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10. H necessidade de tempo adicional para a realizao das provas?
Ateno: em caso de necessidade de tempo adicional, o laudo mdico dever ser emitido por especialista da
rea da deficincia constatada.
( ) sim especifique o tempo e justifique - ( ) no
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Localidade e data:____________________________________________________
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Assinatura/CRM