Introduo

A sade um direito constitucional, o artigo 196 da Constituio Federal diz que A

sade direito de todos e dever do stado, garantindo mediante !ol"ticas sociais
econ#micas que visam $ reduo dos riscos de doenas e de outros agravos e o
acesso universal e igualit%rio $s a&es e servios !ara a sua !romoo, !roteo e
recu!erao'( )ara com!lementar este artigo a lei *+*+,9+, tam-m con.ecida
como lei do /istema 0nico de /ade em seu artigos 12 diz que3 A sade um
direito 4undamental do ser .umano, devendo o stado !rover as condi&es
indis!ens%veis ao seu !leno e5erc"cio'(
)ortanto, o stado tem o dever de tutelar a sade, !ois esse um -em 6ur"dico que
no se se!ara do direito mais im!ortante que e5iste entre todos, o direito a vida(
Como o stado 6% garante o direito $ vida, consequentemente ele assume o direito $
sade, 6% que am-os esto intimamente ligados( A Constituio Federal, em seus
dis!ostos, garante o acesso universal e igualit%rio $s a&es e servios !ara a
!romoo, !roteo e recu!erao da sade, assegurando, !ortanto, a sua !roteo
nas 7r-itas genrica e individual(
Com isso, as re!arti&es de com!et8ncias e a organizao do /istema 0nico de
/ade, no !odem ser em!ecil.o !ara qualquer cidado que necessite
indis!ensavelmente de um tratamento ou medicamento( )orem e5iste um d4icit
muito grande no mercado da sade -rasileiro, o estado a!esar das o-riga&es
legais, no !ossui su!orte adequado !ara a grande demanda, esta lacuna
!ossi-ilitou que no 9rasil 4osse im!lantada a sade su!lementar, onde o cidado
!udesse escol.er de 4orma aut#noma onde e !or quem gostaria de ser atendido,
tendo inclusive o direito de ter seus gastos com sade deduzidos em seu im!osto
anual de renda(
: um direito do cidado su!lementar atravs de conv8nios com seguradoras de
sade, !lanos de atendimento que, visem garantir acesso a !rocedimentos de sade
com qualidade, com ra!idez e e4ic%cia( ste direito garantido em lei 4az com que
agencias !rivadas cum!ram o !a!el que deveria se do estado(
A sade su!lementar no 9rasil tem !assado !or inmeros !rocessos que colocam
sua via-ilidade em risco, o -ai5o valor de arrecadao, os altos custos com os
associados, a enorme carga tri-utaria e as inmeras a&es 6udiciais que o-rigam os
conv8nios a arcar com !rocedimentos de alto custo, causando um enorme d4icit
orament%rio nas em!resas que gerem a sade com!lementar no 9rasil(
)ara que se6a !oss"vel a so-reviv8ncia das o!eradoras de sade su!lementar,
!reciso que .a6a um estudo minucioso da via-ilidade dos !lanos de sade( /endo
!reciso im!lementar a&es que -usquem gerenciar de 4orma e4icaz os con4litos,
!rocurando solu&es que garantam que os servios de sade su!lementar se6am
con4i%veis e de qualidade( : necess%rio que se6am 4eitos estudos so-re a via-ilidade
dos !lanos de sade, estes estudos devem ser ela-orados !ro4issionais quali4icados
que con.eam e com!reendam o com!le5o setor da sade su!lementar, neste
quesito onde se destacam as a&es das auditorias em sade(
m seu surgimento a auditoria mdica tratava a!enas da veri4icao de
!rocedimentos mdicos, con4rontando;os com as solicita&es !rvias e co-erturas
contratuais dos !lanos de sade( <a ltima dcada, !udemos acom!an.ar a
evoluo e o a!rimoramento destas atividades como a im!lantao de sistemas
in4ormatizados !ara au5iliar no controle e !ermitir a transmisso das in4orma&es de
modo !adronizado e con4i%vel( m um segundo momento, os !rocessos atingiram
as contas mdicas, levando !ara o am-iente .os!italar !arte do !rocesso de an%lise
das 4aturas a!resentadas( =estaca;se o !a!el do auditor como 4erramenta de
!lane6amento, monitoramento e avaliao de a&es e servios de sade, e5!rimindo
sua 4uno educadora e no a!enas 4iscalizadora e !unitiva( >endo o !rocesso de
auditoria mdica uma nova conce!o voltada $ an%lise da qualidade do
atendimento e dos !rocessos correlatos $ %rea de sade(
ste estudo teve como !rinci!al o-6etivo a identi4icao dos !rinci!ais ralos' das
em!resas integrantes do sistema de sade su!lementar, identi4icando as !oss"veis
solu&es e a rela&es entre as receitas e as des!esas, veri4icando os n"veis de
discre!?ncia, o desequil"-rio e suas im!lica&es nos rea6ustes aos usu%rios 4inais e
na insu4ici8ncia econ#mica em manter a via-ilidade dos conv8nios(
ntre os o-6etivos intermedi%rios destacou;se o que visava $ an%lise da situao da
classe de o!eradores de sade su!lementar, que so as coo!erativas mdicas,
regidas !or di4erentes leis, inclusive su!ra;onerando' suas des!esas( @utro o-6etivo
intermedi%rio teve o intuito de mostrar a 4alta de !ol"ticas !-licas e incentivos 4iscais
!ara que em!resas, em!regados e cidados !ossam contratar conv8nios -aseados
no sistema de sade su!lementar, mel.orando a qualidade de vida e sade da
!o!ulao(

)ara alcanar os o-6etivos !ro!ostos, 4ez;se necess%rio que em sua metodologia
4ossem utilizadas revis&es -i-liogr%4icas associadas a !esquisas e5!lorat7rias e
descritivas(