c a r t o p i e c e s a n d f i n d i n g t h a t a g e a r b o x l e f t l y i n g i n

t h e r o a d g o e s n e i t h e r v e r y f a r n o r v e r y f a s t . ' T h e
s t r i c t d i a g n o s i s o f l a b o u r i s n o t t h e f i n a l c o m p o n e n t
o f t h e m a n a g e m e n t o f l a b o u r - t h a t i s d e l i v e r y o f
t h e p l a c e n t a ; r a t h e r i t i s t h e f i r s t c o m p o n e n t , b o t h
i n c h r o n o l o g i c a l s e q u e n c e a n d i n i m p o r t a n c e . 2 T h e
f a c t t h a t 40% o f wo m e n d i a g n o s e d a s n o t b e i n g i n
l a b o u r r e t u r n e d p r o m p t l y i n u n e q u i v o c a l l a b o u r
i m p l i e s t h a t t h e r e m a i n i n g 60% we r e s p a r e d i n -
a d v e r t e n t a n d u n n e c e s s a r y i n d u c t i o n o f l a b o u r a t
t h a t t i m e .
A r t i f i c i a l r u p t u r e o f m e m b r a n e s i s d o n e t o
c o n f i r m t h e p r e s e n c e o f c l e a r l i q u o r a s o x y t o c i n i s
d a n g e r o u s i f n o l i q u o r c a n b e s e e n o r i f m e c o n i u m
i s p r e s e n t . S p e e d i n g u p e s t a b l i s h e d l a b o u r h a s
n e v e r b e e n c l a i m e d t o c o n f e r m o r e t h a n m a r g i n a l
b e n e f i t . C a r e i s t a k e n n o t t o u s e t h i s m e t h o d o f
i n d u c i n g l a b o u r wi t h o u t g o o d i n d i c a t i o n . T h o r n t o n
a n d L i l f o r d d i s c u s s u s e o f o x y t o c i n wi t h a m n i o t o m y
o n t h e b a s i s o f t h r e e t r i a l s , f o r wh i c h m e t a - a n a l y s i s
g i v e s i n c o n c l u s i v e r e s u l t s . Of t h e t wo p e e r r e v i e we d
t r i a l s , t h e f i r s t c o n c l u d e d , a f t e r s t e p wi s e l o g i s t i c
r e g r e s s i o n , t h a t o x y t o c i n i s e f f e c t i v e . T h e s e c o n d '
u s e d o x y t o c i n i n a d o s e s o l o w t h a t 2 0 h o u r s wo u l d
b e n e e d e d t o r e a c h t h e D u b l i n h o s p i t a l ' s t a r g e t
d o s e , i n t e n d e d t o e n s u r e d e l i v e r y wi t h i n 1 2 h o u r s .
T u r n e r e t a l o b s e r v e d o v e r 1 000 c o n s e c u t i v e
l a b o u r s a t N o r t h wi c k P a r k H o s p i t a l m a n a g e d
a c t i v e l y . 4 C h a n g e s i n r a t e s o f c a e s a r e a n s e c t i o n a n d
n o r m a l d e l i v e r y h a d s i g n i f i c a n c e v a l u e s o f b e t we e n
P <0 05 a n d P <0. 0001 . T h e i m p l i c a t i o n t h a t
c h a n g e s o f t h i s o r d e r o f s i g n i f i c a n c e a r o s e a s t h e
r e s u l t o f p o o r r a n d o m i s a t i o n o r s o m e f a c t o r o t h e r
t h a n c h a n g e i n p r a c t i c e wh e n a n e n t i r e o b s t e t r i c
p o p u l a t i o n wa s s t u d i e d s t r a i n s c r e d u l i t y t o i t s
l i m i t s .
T h e N a t i o n a l M a t e r n i t y H o s p i t a l i n D u b l i n h a s
r e c o r d s o f l a b o u r i n o v e r 2 00 000 c o n s e c u t i v e
wo m e n h a v i n g t h e i r f i r s t b a b y . T h e s e d a t a m a y b e
o b s e r v a t i o n a l a n d n o n - r a n d o m i s e d b u t c a n n o t
e a s i l y b e d i s m i s s e d , c e r t a i n l y n o t wi t h o u t e x p l a -
n a t i o n .
T h o r n t o n a n d L i l f o r d ' s m e t a - a n a l y s i s i s
s e r i o u s l y f l a we d . M e t a - a n a l y s i s m a y b e u s e f u l f o r
s e a r c h i n g t h r o u g h p i l e s o f c h a f f , l o o k i n g f o r
m i s s e d g r a i n s o f wh e a t , a n d t h e r e b y f o r e x a m i n i n g
i s s u e s o n wh i c h t r i a l s h a v e b e e n i n c o n c l u s i v e . I n
t h i s m e t a - a n a l y s i s t h e c h a f f s e e m s t o h a v e b e e n
a d d e d b a c k t o t h e wh e a t . 5
T H BL OOM FI EL D
C o n s u l t a n t o b s t e t r i c i a n a n d g y n a e c o l o g i s t
D e p a r t m e n t o f Ob s t e t r i c s a n d G y n a e c o l o g y ,
W e s t W a l e s G e n e r a l H o s p i t a l ,
C a r m a r t h e n ,
D y f e d S A 3 1 2 A F
1 T h o r n t o n J G , U l f o r d R J . A c t i v e m a n a g e m e n t o f l a b o u r : c u r r e n t
k n o wl e d g e a n d r e s e a r c h i s s u e s . BM J 1 9 9 4; 3 09 : 3 66- 9 .
( 6 A u g u s t . )
2 O' D r i s c o l l K , M e a g h e r B, Bo y l a n P . A c t i v e m a n a g e m e n t o f l a b o u r .
L o n d o n : M o s b y , 1 9 9 3 .
3 C o h e n G R , O' Br i e n W F, L e wi s L , K n u p p e l R A . A p r o s p e c t i v e
r a n d o m i s e d s t u d y o f t h e a g g r e s s i v e m a n a g e m e n t o f e a r l y
l a b o r . A m J Ob s t e t G y n e c o l 1 9 8 7 ; 1 5 7 : 1 1 7 4- 7 .
4 T u r n e r M J , Br a s s i l M , G o r d o n G . A c t i v e m a n a g e m e n t o f l a b o r
a s s o c i a t e d wi t h a d e c r e a s e i n t h e c e s a r e a n s e c t i o n r a t e i n
n u l l i p a r o s . Ob s t e t C G y n e c o l 1 9 8 8 ; 7 1 : 1 5 0- 4.
5 H a wk i n s D F. C l i n i c a l t r i a l s - m e t a - a n a l y s i s , c o n f i d e n c e l i m i t s
a n d " i n t e n t i o n t o t r e a t " a n a l y s i s .
J Ob s t e t G y n e c o l 1 9 9 0; 1 O:
2 5 9 - 60.
S t r i c t d e f i n i t i o n o f l a b o u r i s e s s e n t i a l
ED r r OR , - I n t h e i r c r i t i q u e o f t h e p a c k a g e o f
i n t e r v e n t i o n s t h a t c o n s t i t u t e a c t i v e m a n a g e m e n t o f
l a b o u r J a m e s G T h o r n t o n a n d R i c h a r d J L i l f o r d
p o i n t o u t t h a t c o n t r o l l e d t r i a l s o f t h e s e i n t e r -
v e n t i o n s h a v e f a i l e d t o s h o w a r e d u c t i o n i n
o p e r a t i v e d e l i v e r y s i m i l a r t o t h a t s e e n i n D u b l i n ,
y e t t h e y f a i l t o o f f e r a h y p o t h e s i s t o e x p l a i n t h o s e
r e s u l t s . ' I n d i s m i s s i n g t h e a p p r o a c h p i e c e m e a l t h e y
l e a v e t h e s h o r t e s t p a r t o f t h e i r a n a l y s i s t o p e r h a p s
t h e m o s t i m p o r t a n t p a r t o f t h e r e g i m e n : t h a t t h e
wo m e n s h o u l d b e i n l a b o u r .
T h e d e f i n i t i o n o f l a b o u r i n t h e o r i g i n a l p a p e r s
wa s s t r i c t . 2 I t c o u l d b e a r g u e d t h a t t h e s u c c e s s o f
t h e p a c k a g e o f i n t e r v e n t i o n s d e p e n d s o n t h e
r e d u c e d r a t e o f f a l s e p o s i t i v e d i a g n o s e s o f l a b o u r .
T h e 40% o f wo m e n wh o r e t u r n i n l a b o u r 2 4 h o u r s
a f t e r i n i t i a l a s s e s s m e n t m a y h a v e b e e n i n t h e l a t e n t
p h a s e a n d s o n a t u r a l l y p r e p a r i n g t h e m s e l v e s f o r
l a b o u r . Be i n g a d e q u a t e l y e s t a b l i s h e d i n t h e a c t i v e
p h a s e o f l a b o u r m a y b e t h e f a c t o r t h a t h a s l e d t o t h e
r e s u l t s i n t h e h o s p i t a l s i n v o l v e d . I f t h e r a n d o m i s e d
t r i a l s c i t e d d i d n o t u s e s u c h a s t r i c t d e f i n i t i o n o f
l a b o u r t h e n t h e y we r e p r o b a b l y a c t i v e l y m a n a g i n g
s o m e t h i n g e n t i r e l y d i f f e r e n t ; t h i s a l o n e m a y
e x p l a i n t h e f a i l u r e o f t h e t r i a l s t o m a t c h t h e
o u t c o m e s i n t h e N a t i o n a l M a t e r n i t y H o s p i t a l . 3
J OH N H U G H ES
S e n i o r h o u s e o f f i c e r
C h r i s t i e H o s p i t a l a n d H o l t R a d i u m I n s t i t u t e ,
M a n c h e s t e r M 2 0 9 BX
1 T h o m t o n J G , L i l f o r d R J . A c t i v e m a n a g e m e n t o f l a b o u r : c u r r e n t
k n o wl e d g e a n d r e s e a r c h i s s u e s . BM J 1 9 9 4; 3 09 : 3 66- 9 .
( 6 A u g u s t . )
2 O' D r i s c o l l K . A c t i v e m a n a g e m e n t o f l a b o u r . L o n d o n : Ba i l l i e r e
T i n d a l l , 1 9 8 6.
3 G e e H , Ol a h K S . Fa i l u r e t o p r o g r e s s i n l a b o u r . I n : S t u d d J , e d .
P r o g r e s s i n o b s t e t r i c s a n d g y n a e c o l o g y . V o l 1 0. L o n d o n :
C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , 1 9 9 3 .
W H O p a r t o g r a m h e l p s
ED I T OR , - J a m e s G T h o r n t o n a n d R i c h a r d J
L i l f o r d ' s r e v i e w o f a c t i v e m a n a g e m e n t o f l a b o u r l
wa s a c c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n t o o l a t e f o r i t t o
i n c l u d e t h e r e s u l t s o f t h e m u l t i c e n t r e t r i a l o f t h e
W o r l d H e a l t h Or g a n i s a t i o n p a r t o g r a m . 2 A l t h o u g h
n o t a r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d t r i a l ( i t wo u l d b e
i m p o s s i b l e t o c o n d u c t s u c h a t r i a l f r e e f r o m b i a s ) ,
t h i s t r i a l o f t h e i m p a c t o f u s e o f t h e p a r t o g r a m wi t h
a n a g r e e d p r o t o c o l f o r m a n a g i n g l a b o u r o n t h e
o u t c o m e o f l a b o u r i s i m p o r t a n t b e c a u s e o f i t s
s c i e n t i f i c r i g o u r , t h e f a c t t h a t i t wa s a m u l t i c e n t r e
s t u d y , a n d , i n p a r t i c u l a r , t h e l a r g e n u m b e r o f
wo m e n i n l a b o u r i n c l u d e d ( 3 5 48 4) . I t s f i n d i n g s
l a r g e l y r e i n f o r c e T h o r n t o n a n d L i l f o r d ' s c o n c l u -
s i o n s b u t a d d f o r c e t o t h e a r g u m e n t f o r m o n i t o r i n g
a l l l a b o u r s wi t h a p a r t o g r a m i n c o r p o r a t i n g a l e r t
a n d a c t i o n l i n e s s i m i l a r t o P h i l p o t t . a n d C a s t l e ' s
o r i g i n a l d e s i g n . 3
T h e c r u c i a l f a c t o r i n a c t i v e m a n a g e m e n t o f
l a b o u r i s t h e t i m i n g o f i n t e r v e n t i o n s , wh e t h e r
t h e s e b e a m n i o t o m y , a u g m e n t a t i o n wi t h o x y t o c i n ,
c a e s a r e a n s e c t i o n , o r t r a n s f e r t o a c e n t r a l u n i t . A
p a r t o g r a m i s a b l e t o i n d i c a t e t h e o p t i m u m t i m i n g
o f t h e s e . Be f o r e t h e y i n t r o d u c e d t h e W H O p a r t o -
g r a m a l l e i g h t c e n t r e s p a r t i c i p a t i n g i n t h e t r i a l ( i n
I n d o n e s i a , M a l a y s i a , a n d T h a i l a n d ) p r a c t i s e d a d
h o c m a n a g e m e n t o f l a b o u r , wh i c h v a r i e d f r o m l a t e
a m n i o t o m y i n c o n j u n c t i o n wi t h e a r l y o x y t o c i n t o
e a r l y a m n i o t o m y c o m b i n e d wi t h a u g m e n t a t i o n
wi t h o x y t o c i n . T h e p a r t o g r a m wa s i n t r o d u c e d
wi t h a p r o t o c o l t h a t d e f i n e d l a b o u r s t r i c t l y a n d
e n c o u r a g e d d e l a y i n g a l l i n t e r v e n t i o n s ( e x c e p t
a m n i o t o m y ) u n t i l t h e a c t i v e p h a s e a c t i o n l i n e wa s
r e a c h e d .
T h e r e s u l t s we r e a r e d u c t i o n i n p r o l o n g e d
l a b o u r b y 41 % a n d i n e m e r g e n c y c a e s a r e a n s e c t i o n s
b y 3 % d e s p i t e a r e d u c t i o n i n t h e n u m b e r o f l a b o u r s
a u g m e n t e d b y o x y t o c i n b y 5 4%. A f a l l i n t h e m e a n
n u m b e r o f v a g i n a l e x a m i n a t i o n s d u r i n g l a b o u r
p r o b a b l y c o n t r i b u t e d t o t h e 5 9 % r e d u c t i o n i n c a s e s
o f p o s t p a r t u m s e p s i s . I n t r a p a r t u m s t i l l b i r t h s a n d
n e o n a t a l m o r b i d i t y f e l l .
A l t h o u g h t h e t r i a l p r o t o c o l s u g g e s t e d t h a t u s e
o f o x y t o c i n s h o u l d b e d e l a y e d u n t i l t h e a c t i o n l i n e
wa s r e a c h e d , e v e n t h i s m a y b e r e g a r d e d a s o v e r -
a c t i v e m a n a g e m e n t . A m o n g t h o s e l a b o u r s i n wh i c h
t h e a c t i o n l i n e wa s r e a c h e d c a e s a r e a n s e c t i o n wa s
m o s t l i k e l y i f o x y t o c i n h a d b e e n s t a r t e d e a r l i e r , b u t
t h e e v e n t u a l m o d e o f d e l i v e r y wa s l i t t l e i n f l u e n c e d
b y t h e i n t r o d u c t i o n ( o r n o t ) o f o x y t o c i n wh e n
t h e a c t i o n l i n e wa s r e a c h e d . 4 A m n i o t o m y o n c e
t h e a c t i v e p h a s e o f l a b o u r wa s r e a c h e d r e d u c e d t h e
l i k e l i h o o d o f p r o g r e s s i n l a b o u r m o v i n g b e y o n d t h e
a l e r t l i n e . T h e n e c e s s i t y f o r a n d t i m i n g o f t r a n s f e r
i n d e l a y e d l a b o u r f r o m a p e r i p h e r a l t o a c e n t r a l u n i t
wo u l d b e c l a r i f i e d b y e a r l y a m n i o t o m y i n t h e a c t i v e
p h a s e . 4
T h e p a r t i c i p a n t s i n t h e W H O t r i a l a g r e e d t h a t
t h e p a r t o g r a m i m p r o v e d t h e d i s c i p l i n e o f a n d
c o m m u n i c a t i o n a b o u t m a n a g e m e n t o f l a b o u r a n d
f r e e d m i d wi v e s ' t i m e ; t h i s m a y b e a n i m p o r t a n t
e l e m e n t o f t h e p a r t o g r a m ' s s u c c e s s a s m o r e t i m e
c a n b e d e v o t e d t o " c o m p a n i o n s h i p . "
T h o r n t o n a n d L i l f o r d ' s r e v i e w a n d t h e W H O
t r i a l p o i n t t h e wa y t o wa r d s e f f e c t i v e m a n a g e m e n t
o f l a b o u r wo r l d wi d e . Bo t h p a p e r s a g r e e t h a t
r e d u c e d b u t t i m e l y i n t e r v e n t i o n i s t h e k e y t o
s u c c e s s .
C H R I S T OP H ER L EN N OX
C o n s u l t a n t o b s t e t r i c i a n
L a w H o s p i t a l ,
C a r l u k e M L 8 5 ER
1 T h o r n t o n J G , L i l f o r d R J . A c t i v e m a n a g e m e n t o f l a b o u r : c u r r e n t
k n o wl e d g e a n d r e s e a r c h i s s u e s . BM J 1 9 9 4; 3 09 : 3 66- 9 .
( 6 A u g u s t . )
2 W o r l d H e a l t h Or g a n i s a t i o n M a t e m a l a n d S a f e M o t h e r h o o d
P r o g r a m m e . W o r l d H e a l t h Or g a n i s a t i o n p a r t o g r a p h i n
m a n a g e m e n t o f l a b o u r . L a n c e t 1 9 9 4; 3 43 : 1 3 9 9 - 404.
3 P h i l p o t t R H , C a s t l e W M . C e r v i c o g r a p h s i n t h e m a n a g e m e n t o f
l a b o u r i n p r i m i g r a v i d a e . J o u r n a l o f Ob s t e t r i c s a n d G y n a e c o l o g y
o f t h e Br i t i s h C o m m o n we a l t h 1 9 7 2 ; 7 9 : 5 9 2 - 602 .
4 W o r l d H e a l t h Or g a n i s a t i o n . T h e a p p l i c a t i o n o f t h e W H O
p a r t o g r a p h i n t h e m a n a g e m e n t o f l a b o u r . G e n e v a : W H O, 1 9 9 4.
( W H O/I H E/M S M 9 4. 4. )
A u t h o r s ' r e p l y
ED I T OR , - T H Bl o o m f i e l d ' s a n d J o h n F S t r a t t o n ' s
a n a l o g y t o c a r s , wh i l e c o l o u r f u l , i s p o o r . T r y o u r s .
I m a g i n e a s u c c e s s f u l m o t o r r a c i n g t e a m t h a t c l a i m s
t o i m p r o v e i t s c a r s ' p e r f o r m a n c e wi t h a p a c k a g e o f
s p e c i a l f u e l , o i l , a n d t y r e s b u t a l s o h a s e x p e r t
d r i v e r s . L e t u s p r e t e n d t h a t t r i a l s o f a l l t h r e e
c o m p o n e n t s c o m b i n e d a r e i m p o s s i b l e . N e v e r -
t h e l e s s , wh e n o t h e r t e a m s p e r f o r m t r i a a l s o f t h e
s p e c i a l f u e l a n d o i l s e p a r a t e l y a n d o f b o t h f u e l a n d
o i l - c o m b i n e d t h e y s h o w n o c l e a r b e n e f i t s , b u t t r i a l s
o f t h e t y r e s s h o w d e f i n i t e a d v a n t a g e s . T h e o r i g i n a l
t e a m m i g h t s t i l l a r g u e t h a t t h e c o m b i n a t i o n c o n -
f e r r e d a s p e c i a l a d v a n t a g e , b u t we b e l i e v e t h a t
n e u t r a l o b s e r v e r s wo u l d c o n c l u d e t h a t t h e t y r e s
we r e t h e i m p o r t a n t f a c t o r .
Bl o o m f i e l d i s c o r r e c t t o r e m i n d r e a d e r s , a s we
d i d , t h a t t h e s i z e a n d q u a l i t y o f t h e t r i a l s o f
o x y t o c i n a l o n e a n d o f o x y t o c i n c o m b i n e d wi t h
a m n i o t o m y , i n c o n t r a s t wi t h t h o s e o f t h e t r i a l s o f
r o u t i n e a m n i o t o m y a n d p r o f e s s i o n a l s u p p o r t , a r e
s u c h t h a t t h e o v e r v i e w' s c o n c l u s i o n s a r e i n s e c u r e .
M o r e we l l c o n d u c t e d t r i a l s , i n c l u d i n g t r i a l s o f
d i f f e r e n t o x y t o c i n r e g i m e n s , a r e n e e d e d .
Ob s e r v a t i o n a l d a t a c a n b e f o u n d t o s u p p o r t a l l
v i e ws , b u t we a r e g l a d t o h a v e a n o p p o r t u n i t y t o
r e m i n d r e a d e r s o f t h e p r o b l e m s wi t h t h e s t u d y
a t N o r t h wi c k P a r k H o s p i t a l . ' D o c t o r s t h e r e
c o m p a r e d t h e r a t e o f c a e s a r e a n s e c t i o n i n a s e l e c t e d
g r o u p o f n u l l i p a r o u s wo m e n m a n a g e d a c t i v e l y
wi t h t h a t i n a l l n u l l i p a r o u s wo m e n wh o h a d
d e l i v e r e d i n t h e h o s p i t a l o v e r t h e p r e c e d i n g f i v e
y e a r s .
T h e c o n t r o l s we r e t h u s n o t m a t c h e d f o r
g e s t a t i o n , n u m b e r o f b a b i e s , o r p r e s e n t a t i o n ; e v e n
i f t h e y h a d b e e n , o t h e r c h a n g e s m a y h a v e b e e n
r e s p o n s i b l e f o r a n y r e a l f a l l i n t h e r a t e o f c a e s a r e a n
s e c t i o n . I n d e e d , t h e r a t e a l s o f e l l i n m u l t i p a r o u s
wo m e n o v e r t h e s a m e p e r i o d , a l t h o u g h a c t i v e
m a n a g e m e n t wa s n o t a p p l i e d t o t h a t g r o u p . T h e
a p p a r e n t l y l o w P v a l u e i s i r r e l e v a n t s i n c e t h e
q u e s t i o n i s n o t wh e t h e r t h e f a l l wa s a c h a n c e
e f f e c t b u t wh e t h e r i t wa s c a u s e d b y t h e a c t i v e
m a n a g e m e n t - a n d , i f i t wa s , b y wh i c h c o m p o n e n t
- o r e v e n b y a n t e n a t a l e d u c a t i o n .
W e a c k n o wl e d g e t h a t a c t i v e m a n a g e m e n t wa s
o r i g i n a l l y i n t r o d u c e d t o r e d u c e t h e d u r a t i o n o f
* l a b o u r b u t c o n t e n d t h a t i t s p r e s e n t p o p u l a r i t y
d e r i v e s f r o m i t s e f f e c t o n t h e r a t e o f c a e s a r e a n
s e c t i o n . A s we s t a t e d , i n s o f a r a s a c t i v e m a n a g e -
m e n t c o n s i s t s o f a c c u r a t e d i a g n o s i s o f l a b o u r ,
c o n t i n u o u s p r o f e s s i o n a l s u p p o r t , a n d r e g u l a r p e e r
r e v i e w we e n d o r s e i t . W e r e m a i n u n c o n v i n c e d ,
1 01 6 BM J V OL U M E 3 09 1 5 OC T OBER 1 9 9 4