ANEXO IX

(Retificado no DOU de 18/07/2013, Seo 1, !" 2#$

MINISTRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
LAUDO DE AVALIAO
DEFICINCIA FISICA E/OU VISUAL
Se%&io '(dico/Unidade de Sa)de* ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Data*+++/+++/+++
IDENTIFICAO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
No,e*
Data de Na-ci,ento* / / Se.o* 'a-c/0ino 1e,inino
Identidade n
o
2%"o E,i--o%* U1*
'e*
3ai*
Re-on-!&e0 (Re%e-entante 0e"a0$*
Ende%eo*
4ai%%o*
5idade 5E3* U1*
1one* E,ai0*
Atestamos !a"a a #$%a&$'a'e 'e (o%(ess)o 'o *e%e#+($o !"e,$sto %o $%($so IV 'o a"t- ./ 'a Le$ %/ 0-101 'e 23
'e #e,e"e$"o 'e .114 56e o "e56e"e%te "et"o56a&$#$(a'o !oss6$ a 'e#$($7%($a a*a$8o ass$%a&a'a9
T$!o 'e De#$($7%($a
C:'$;o I%te"%a($o%a& 'e Doe%<as = CID=.>
(3%eenc6e% co, tanto- c7di"o- 8/anto- -e9a, nece--!%io-$
Defici:ncia 1;SI5A (<$
Defici:ncia =ISUA> (<$
Des("$<)o Deta&?a'a 'a De#$($7%($a (<$ O?-e%&a% a- In-t%/@e- de 3%eenc6i,ento de-te Ane.o
UNIDADE EMISSORA DO LAUDO
No,e*
5N3A*
Reon-!&e0*
531*
No,e* No,e*
Ende%eo* Ende%eo*
E-ecia0idade* E-ecia0idade*
A%o&ado e0a IN R14 nB 1C3DE, de 2013C
++++++++++++++++++++++++++++
A--inat/%a
5a%i,?o e Re"i-t%o 5R'
++++++++++++++++++++++++++++
A--inat/%a
5a%i,?o e Re"i-t%o 5R'
+++++++++++++++++++++++++++++
UE>FA--inat/%a do Re-on-!&e0
ANEXO IX
IN1OR'AGHES 5O'3>E'ENIARES
F3ORIADOR DE DE1I5IJN5IA 1;SI5A e/o/ =ISUA>F
IDENTIFICAO DO REQUERENTE
Nome9 CPF9
3ORIADOR DE DE1I5IJN5IA 1;SI5A
O inte%e--ado aci,a identificado foi -/?,etido a e%Kcia e%ante e-ta A/nta '(dica, onde con-tato/F-e 8/e, a%a fin- de a8/i-io de &eKc/0o
co, ISENGLO DE I3I, o ,e-,o PORTADOR 'e DEFICINCIA F@SICA, APRESENTANDO a&te"a<)o (om!&eta o6 !a"($a& 'oAsB
se;6$%teAsB SECMENTOS 'o (o"!o ?6ma%o9
(ASSINALAR AO MENOS UM DOS SECMENTOS ABAIDO$
5A4EGA 3ES5OGO IRON5O
MEMBROS
IN1ERIORES
MEMBROS
SU3ERIORES
A(-$ a0te%ao(@e-$ aci,a A5ARREIA' O 5O'3RO'EII'ENIO DA 1UNGLO 1;SI5A DO SECMENTO A1EIADO,
RE3RESENIANDO U'A 3ERDA OU ANOR'A>IDADE MUE NERA INCAPACIDADE AEB 3ARA O DESE'3ENOO DE
AII=IDADE DENTRO DO PADRO CONSIDERADO NORMAL PARA O SER FUMANO ainda 8/e de fo%,a a%cia0,
A3RESENIANDOFSE SO4 A FORMA DE*
AASSINALAR AO MENOS UMA DAS FORMAS ABAIDOB
!a"a!&e;$a mo%o!a"es$a t"$!&e;$a
?em$!a"es$a
!a"a&$s$a (e"e*"a&
!a"a!a"es$a
tet"a!&e;$a t"$!a"es$a ostom$a %a%$smo
mo%o!&e;$a
tet"a!a"es$a
?em$!&e;$a
am!6ta<)o o6 a6s7%($a 'e mem*"o
mem*"os infe%io%e- e/o/ -/e%io%e- (om 'e#o"m$'a'e (o%;7%$ta o6 a'56$"$'a , -endo 8/e ta0 defo%,idade NO DE ORICEM
ESTTICA E "es6&ta em DIFICULDADE !a"a o 'esem!e%?o 'as #6%<Ges 'o MEMBRO 'e#o"ma'o RE3RESENIANDO U'A
3ERDA OU ANOR'A>IDADE MUE NERA INCAPACIDADE (<$ 3ARA O DESE'3ENOO DE AII=IDADE, DENTRO DO
PADRO CONSIDERADO NORMAL PARA O SER FUMANO, ainda 8/e de fo%,a a%cia0-
=========================================================================================================================================================================
(<$ INCAPACIDADE F 6ma REDUO EFETIVA E ACENTUADA DA CAPACIDADE DE INTECRAO SOCIAL (om
%e(ess$'a'e 'e e56$!ame%tos a'a!ta<Ges me$os o6 "e(6"sos es!e($a$s !a"a 56e a !essoa !o"ta'o"a 'e 'e#$($7%($a !ossa "e(e*e"
o6 t"a%sm$t$" $%#o"ma<Ges %e(essH"$as ao se6 *em=esta" !essoa& e ao 'esem!e%?o 'e #6%<)o o6 at$,$'a'e a se" e8e"($'a- (DecC
3C2E8/EE, a%tC 3B, incCIII$
PORTADOR DE DEFICINCIA VISUAL
O inte%e--ado aci,a identificado foi -/?,etido a e%Kcia e%ante e-ta A/nta '(dica onde con-tato/F-e 8/e, a%a fin- de
a8/i-io de &eKc/0o co, ISENGLO DE I3I, o inte%e--ado P 3ORIADOR de DE1I5IJN5IA =ISUA>, o-to 8/e -e
en8/ad%a na(-$ -e"/inte(-$ condi@e-*
a(6$'a'e ,$s6a& $;6a& o6 me%o" 56e 2>/2>> %o me&?o" o&?o a!:s a me&?o" (o""e<)o
(am!o ,$s6a& $%#e"$o" a 2>/ Ata*e&a 'e S%e&&e%B
As $%#o"ma<Ges a($ma #aIem !a"te $%te;"a%te 'o La6'o 'e A,a&$a<)o = DEFICINCIA F@SICA
E/OU VISUAL A%e8o ID 'a IN RFB %/ 100 'e 2>>1 !o" %:s s6*s("$ta se%'o a e8!"ess)o 'a
,e"'a'e so* as !e%as 'a Le$ %/ 0-.JK/.11> 56e t"ata 'os CRIMES CONTRA A ORDEM
TRIBUTLRIA (om*$%a'o (om as 'ema$s sa%<Ges &e;a$s em es!e($a& o '$s!osto %o a"t- 211 'o
C:'$;o Pe%a&-
UNIDADE EMISSORA DO LAUDO
No,e*
5N3A*
Reon-!&e0*
531*
No,e* No,e*
Ende%eo* Ende%eo*
E-ecia0idade* E-ecia0idade*
A%o&ado e0a IN R14 nB 1C3DE, de 2013C
++++++++++++++++++++++++++++
A--inat/%a
5a%i,?o e Re"i-t%o 5R'
++++++++++++++++++++++++++++
A--inat/%a
5a%i,?o e Re"i-t%o 5R'
+++++++++++++++++++++++++++++
UE>FA--inat/%a do Re-on-!&e0
INSIRUGHES DE 3REEN5OI'ENIO DO ANEXO IX e IN1OR'AGHES 5O'3>E'ENIARES
NOR'AS E REMUISIIOS 3ARA E'ISSLO DOS >AUDOS DE A=A>IAGLO 3ARA
O 4ENE1I5IO 3RE=ISIO NA >EI NB 8CE8E, DE 2Q DE 1E=EREIRO DE 1EE#C
DE1I5IJN5IA 1ISI5A E/OU =ISUA>
ADe#$%$<Ges 'e a(o"'o (om o De("eto %/ J-210 'e
2> 'e 'eIem*"o 'e .111 e CID=.>B
DEFINIMES
I F De#$($7%($a (1$* toda e%da o/ ano%,a0idade de /,a e-t%/t/%a o/ f/no -ico07"ica, fi-io07"ica o/
anatR,ica 8/e "e%e incaacidade a%a o de-e,en6o de /,a ati&idade, dent%o do ad%o con-ide%ado
no%,a0 a%a o -e% 6/,anoC
II F De#$($7%($a !e"ma%e%te* a 8/e oco%%e/ o/ -e e-ta?i0iSo/ d/%ante /, e%Kodo de te,o -/ficiente
a%a no e%,iti% %ec/e%ao o/ te% %o?a?i0idade de 8/e -e a0te%e, ae-a% de no&o- t%ata,ento-C
III F I%(a!a($'a'e* /,a "e'6<)o e#et$,a e a(e%t6a'a 'a (a!a($'a'e 'e $%te;"a<)o so($a&, co,
nece--idade de e8/ia,ento-, adata@e-, ,eio- o/ %ec/%-o- e-eciai- a%a 8/e a e--oa o%tado%a de
defici:ncia o--a %ece?e% o/ t%an-,iti% info%,a@e- nece--!%ia- ao -e/ ?e,Fe-ta% e ao de-e,en6o de
f/no o/ ati&idade a -e% e.e%cidaC
I= F De#$($7%($a F@SICA (2$* a0te%ao co,0eta o/ a%cia0 de /, o/ ,ai- -e",ento- do co%o 6/,ano,
aca%%etando o co,%o,eti,ento da f/no fK-ica, a%e-entandoF-e -o? a fo%,a de a%a0e"ia, a%aa%e-ia,
,ono0e"ia, ,onoa%e-ia, tet%a0e"ia, tet%aa%e-ia, t%i0e"ia, t%ia%e-ia, 6e,i0e"ia, 6e,ia%e-ia, o-to,ia,
a,/tao o/ a/-:ncia de ,e,?%o, a%a0i-ia ce%e?%a0, nani-,o, ,e,?%o- co, defo%,idade con":nita o/
ad8/i%ida, e.ceto a- defo%,idade- e-t(tica- e a- 8/e no %od/Sa, dific/0dade- a%a o de-e,en6o de
f/n@e-C
= F De#$($7%($a VISUAL (2$* ac/idade &i-/a0 i"/a0 o/ ,eno% 8/e 20/200 no ,e06o% o06o, deoi- da
,e06o% co%%eo, o/ ca,o &i-/a0 infe%io% a 20B (ta?e0a de Sne00en$, o/ oco%%:ncia -i,/0tTnea de a,?a- a-
-it/a@e- (a%tC 1B, U 2B, da >ei nB 8CE8E, de 2Q de fe&e%ei%o de 1EE#, inc0/Kdo e0a >ei nB 10CDE0, de 1D de
9/n6o de 2003$C
IMPORTANTE
(1$ A defici:ncia de&e -e% ate-tada o% e8/ie (doi- ,(dico-$ %e-on-!&e0 e0a !%ea co%%e-ondente V
defici:ncia e 8/e %e-te, -e%&io a%a a Unidade E,i--o%a do >a/do (UE>$C
(2$ O >a/do -7 ode%! -e% e,itido -e a DE1I5IJN5IA atende% 5U'U>AII=A'ENIE ao- c%it(%io-
de DE1I5IJN5IA, DE1I5IJN5IA 3ER'ANENIE e IN5A3A5IDADE (Iten- I a III, aci,a$,
,anife-tandoF-e -o? /,a da- 1OR'AS de Defici:ncia 1;SI5A (ite, I=$ o/ =ISUA> (ite, =$C