N OS:

Acompanhante:
Local avaliado

Data execuo: ____/____/_____

dB

Lux

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

%rh

Horrio execuo: _____:____ as ____:_____

Contato:
Local avaliado

dB

Lux

%rh

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Prod. Qumicos no processo: ( )sim / ( ) no : Quais:

EPCs e EPIs:

Observaes NRs:

EPCs e EPIs:

Do ambiente: ______________
Piso: _______________________
Ventilao: __________________
Iluminao: __________________
Estrutura: ___________________
Teto: ______________________
Forro: _____________________
Do ambiente: ______________
Piso: _______________________
Ventilao: __________________
Iluminao: __________________
Estrutura: ___________________
Teto: ______________________
Forro: _____________________
Do ambiente: ______________
Piso: _______________________
Ventilao: __________________
Iluminao: __________________
Estrutura: ___________________
Teto: ______________________
Forro: _____________________
Do ambiente: ______________
Piso: _______________________
Ventilao: __________________
Iluminao: __________________
Estrutura: ___________________
Teto: ______________________
Forro: _____________________