TIE BBITISH MEDICAL JOURNALU

V CLINICAL LECTURE
ON
THE TREATMENT OF CARBUNCLE
BY SCRAPING.
De l i v e r e d a t St . Ma r y ' s Ho s p i t a l , Ja n u a r y 2 7 t h , 1 8 SS.
BY HERBERT W . PAGE, M.A., M.C.CANTAB.
Su r ge o n t o t h e Ho s p i t a l .
OGNTLEMEN, -I s h a l l ma ke n o a p o l o gy f o r o f f e r i n g t o y o u s o me
r e ma r ks u p o n a d i s e a s e w h i c h w a s t h o u gh t w o r t h y o f a p l a c e i n
t h e Cl i n i c a l Le c t u r e s o f Si r Ja me s Pa ge t . I w i s l h , h o w e v e r , t o -d a y
t o s p e a k mo r e e s p e c i a l l y o n t h e t r e a t me n t o f c a r b u n c l e b y t h a t
p l a n o f f r e e s c r a p i n g a w a y w h i c h y o u h a v e s e e n p r a c t i s e d i n t h e
h o s p i t a l , a n d I d o n o t i n t e n d t o t a ke u p y o u r t i me b y a d e s c r i p -
t i o n o f t h e d i s e a s e , o f t h e s y mp t o ms i t p r e s e n t s , o r t h e c o u r s e i t
r u n s . I a s s u me t h a t y o u a r e f a mi l i a r w i t h t h e u s u a l a p p e a r a n c e s ,
a n d t h a t b y t h e s i z e a n d s e v e r i t y o f t h e l o c a l i n f l a mma t i o n , b y
t h e a n gr y l o o k, a n d t h e b o i l i n g o u t t h r o u gh ma n y o p e n i n gs i n
t h e s l o u gh i n g s ki n o f t h e u n h e a l t h y ga n gr e n o u s t i s s u e b e n e a t h ,
y o u a r e a b l e t o s a y w h e n t h e t e r m "c a r b u n c l e
"
ma y b e p r o p e r l y
a p p l i e d . I a s s u me a l s o t h a t y o u kn o w w h a t i s t h e ge n e r a l c o n -
d i t i o n o f p a t i e n t s t h u s a f f l i c t e d , h t o w , e v e n i n c a s e s w h e r e t h e r e i s
n o s u c h s p e c i a l d e b i l i t a t i n g c a u s e a s d i a b e t e s , t h e r e h a s c o mmo n l y
b e e n a n a n t e c e d e n t s t a t e o f i l l -h e a l t h , b r o u gh t a b o u t v e r y p o s s i b l y
b y o v e r -w o r k, i n s a n i t a r y s u r r o u n d i n gs , o r i n s u f f i c i e n t f o o d , a n d
h o w t h e c a r b u n c l e t e n d s f u r t h e r t o i n c r e a s e t h e d e b i l i t y s o i n -
d u c e d , b y e s t a b l i s h i n g o n e o f t h o s e v i c i o u s c i r c l e s w h i c h i w e s o
c o n t i n u a l l y a r e t r y i n g
t o b r e a k d o w n . As d e b i l i t y l e d o r i gi n a l l y
t o t h e c a r b u n c u l a r i n f l a mma t i o n , s o t h i s i n i t s t u r n i n c r e a s e s t h e
d e b i l i t y ,
u t n t i l t h e p a t i e n t ' s c o n d i t i o n ma y b e o n e o f gr e a t d a n ge r ,
d e ma n d i n g t h e u s e o f
t e v e r y
me a n s l i ke l y t o ke e p u p h i s s t r e n gt h l
a n d t h e r e b y
o b v i a t e t h e t e n d e n c y t o d i e . W i t h t h e s e t h i n gs I
a s s u me y o u r f a mi l i a r i t y , a n i d i f y o u t u r n t o
y o u i r t e x t b o o ks o f
s u r ge r y t o f i n d h o w t o t r e a t t h e p a t i e n t , y o u i w i l l l e a r n a
go o d
d e a l w h i c h i s o f i mp o r t a n c e a s t o ma i n t a i n i n g h i s s t r e n gt h , b u t
y o u
w i l l f i n d l i t t l e t h a t i s
s a t i s f a c t o r y a s t o t h e l o c a l t r e a t me n t o f
t h e d i s e a s e . On t h i s p o i n t o p i n i o n s h a v e d i f f e r e d w i d e l y , s o me
s u r ge o n s a d v o c a t i n g f r e e c r u c i a l i n c i s i o n s t o r e l i e v e b o t h t e n s i o n
a n d p a i n , a t t h e r i s k e v e n o f mu c l h b l e e d l i n g, w h i c h i s
c l e a r l y a
t h i n g n o t t o b e l i gh t l y r e ga r d e d i n t h e c i r c u ms t a n c e s ; o t h e r s
t h i n ki n g t h e s e p a r a t i o n o f t h e s l o u gh ma y b e h a s t e n e d b y p u s h -
i n g s ma l l p i e c e s o f p o It a s s a
f u s a
t h r o u gh t h e s ki n -h o l e s i n t o t h e
ga n gr e n o u s t i s s u e b e n e a t h , a p l a n
o f t r e a t me n t f r o m w h i s h I h o p e
my s e l f t o b e p r e s e r v e d ; s o me a d v i s i n g p r e s s u r e ; mo s t r e c o m-
me n d i n g t h e u s e o f w e l l -ma d e a n d f r e q u t e n t l y c h a n ge d
h o t l i n s e e d
p o u l t i c e s f o r t h e r e l i e f o f t h e p a i n , f o r t h e s o f t e n i i i c a n d d e t a c h -
me n t o f t h e s l o u gh s .
W i t h t h e me t h o d b y i n c i s i o n Pa ge t d e a l s a t l e n gt h i n t h e
l e c t u r e t o w h i c h 1 h a v e r e f e r r e d ; h u t , w i t h o u t r e p e a t i n g h i s
a r gu me n t s a ga i n s t i t , 1 ma y t e l l y o u t h a t ,
f r o m t h e o b s e r v a t i o n
o f ma n y c a s e s ,
h e h a d a r r i v e d a t t h e
ge n e r a l
c o n c l u s i o n t h a t t h e
b e s t o f a l l t r e a t me n t s w a s t o "d o n o t h i n g, " u n d e r s t a n d i n g b y
t h a t p h r a s e t h a t h i s p a t i e n t s
w e r e "c a r e f u l l y f e d , w a s h e d , c l e a n e d ,
a n d b e d d e d a n d t h e i r c a r b u n c l e s w e r e
v e r y s ki l f u l l y
d r e s s e d a n d
w a s h e d w i t l h p r o p e r t h i n gs ,
a n d e v e r y c a r e w a s t a ke n t o s h u t o u t
a l l u n t o w a r d i n f l u e n c e f r o m t h e m." Th u s
t r e a t e d , "n o
c o mp l i c a -
t i o n s o c c u r r e d , a n d t h e r e f o r e t h e c a s e s r e ma i n e d w i t h o u t t r e a t -
me n t , a s i t i s s a i d -t h a t i s , w i t h o u t me d i c i n e , a n i ( l w i t h n o a c t i v e
s u r ge r y , n o i n c i s i o n s ,
o r
a n y t h i n g
o f t h a t ki n d ." An d t h e i l l i e
go e s o n t o s p e a k
o f t h e v a l u e o f
p o u l t i c e s
a n d
p e r f e c t
c l e a n l i -
n e s s ; o f t h e n e e d i n s o me c a s e s o f
o p i u m;
o f t h e s ma l l e r n e e d
t h a n i s c o mmo n l y i ma gi n e d
f o r e x c e s s i v e
f e e d i n g
o r s t i mu l a n t s ;
o f t h e v a s t i mp o r t a n c e
o f
l e t t i n g
t h e p a t i e n t h a v e v e r y
f r e e a i r .
No r h a d t h e e x p e r i e n c e
o f t e n mo r e
y e a r s ,
a n d t h e o p p o r t u n i t y
o f
h a v i n g s e e n a mu c h
l a r ge r p r o p o r t i o n
o f f a t a l c a s e s , a s w e a r e t o l d
i n a n a p p e n d e d n o t e ,
l e d h i m t o d e v i a t e f r o m t l l e p l a n
a d v i s e d
w h e n t h e l e c t u r e w a s
gi v e n .
No w , a l l t h e s e me t h o d s o f t r e a t me n t , w h e t h e r b y i n c i s i o n , b y
p o t a s s a f u s a , b y p r e s s u r e ,
o r
b y p o u l t i c i n g, h a v e t h i s i n c o mmo n ,
t h a t t h e t i s s u e w h i c h h a s b e e n
d e s t r o y e d b y
t h e v i o l e n t i n f l a m-
ma t i o n i s l e f t t o b e go t
r i d o f i n Na t u r e ' s o w n
w a y , b y c e s s a t i o n
o f t h e ga n gr e n o u ; p r o c e s s , b y
t h e
f o r ma i t i o n
o f
gr a n u l a t i o n t i s s u e ,
a n d b y gr a d u a l d e t a c h me n t o f t h e s l o u gh s w h i c h h a v e b e e n
f o r me d i n a n d b e n e a t h t h e s ki n . Du r i n g t h i s s l o w a n d t e d i o u s
p r o c e s s t h e p a t i e n t i s s u b j e c t e d t o ma n y r i s ks , a n d h a s mu c h t o
c o n t e n d a ga i n s t , t h e w o r s t o f t h e m b e i n g e x h a u s t i o n a n d p a i n ,
s e p t i c e mi a a n d p y i mi a , a n d i t i s f r o m o u e o r o t h e r o f t h e s e l a s t
c o n d i t i o n s t h a t d e a t h c o mmo n l y e n s u e s .
In s p e a ki n g o f a c u t e s e p t i c ga n gr e n e , y o u h a v e h e a r d me a d n i s e
t h a t t h e b e s t t h i n g f o r t h e p a t i e n t i s t o ge t r i d a s s o o n a s p o s s i b l e
o f t h e ga n gr e n o u s a r e a o r l i mb , a n d , a s a n e x a mp l e , y o u c o u l d n o t
h a v e a b e t t e r c a s e t h a n t h a t o f t h e l a d w h o s e t h i gh w a s a mp u -
t a t e d o n t h e 1 6 t h , w h o s e t e mp e r t u r e f e l l a t o n c e f r o m 1 0 6 0 t o 0 9 9 ,
a n d w h o w a s r e s c u e d i n t h e n i c k o f t i me f r o m a s t a t e o f s u p r e me
d a n ge r .
De s c e n d i n g f r o m gr e a t t h i n gs t o s ma l l , I b e l i e v e t h a t t h e r i s ks
i n c i d e n t a l t o c a r b u n c l e ma y b e a v o i d e d , a n d t h e ge n e r a l c o n d i t i o n
o f t h e p a t i e n t v e r y r a p i d l y i mp r o v e d , b y t h e f r e e r e mo v a l o f t h e
c a r b u n c l e b y s c r a p i n g w i t h a Vo l kma n n ' s s p o o n , o r r a t h e r w i t h
Li s t e r ' s s c r a p e r . Yo u kn o w p e r f e c t l y w e l l t h e ma n y c o n d i t i o n s i n
w h i c h t h i s c o mp a r a t i v e l y n e w a n d mo s t u s e f u l i n s t r u mu e n t i s e m-
p l o y e d i n s u r ge r y : f o r s c r a p i n g a w a y u n h e a l t h y gr a n u l a t t i o n s , s t r u -
mo u s o r l u p o i d , d i s e a s e d gl a n d s o r s y n o v i a l t h i c ke n i n gs , a n d i n a
h u n d r e d o t h e r w a y s , b u t i n n o n e i s i t , I t h i n k, o f mo r e i mme d i a t e
o r p r a c t i c a l b e n e f i t t h a n f o r t h e b o d i l y r e mo v a l o f t h e s l o u gh i n g t i s -
s u e o f a l a r ge c a r b u n c l e . Yo u o b j e c t t o i t , p e r h a p s , t h a t t h e r e
mu s t b e s e v e r e b l e e d i n g, t h e v e r y t h i n g w e s p o ke o f a s u n d e s i r -
a b l e i n t h e t r e a t me n t b y c r u c i a l i n c i s i o n . Ex p e r i e n c e , h o w e v e r ,
s h o w s t h a t t h e r e i s n o t h i n g o f t h e ki n d . W e h a v e b e e n a s t o n i s h e d
a t t h e s i n gu l a r l y l i t t l e b l e e d i n g w h i c h h a s a r i s e n e v e n i n t h e mo s t
e x t e n s i v e s c r a p i n g, a n d I f e e l p r e t t y c o n f i d e n t t h a t t h e r e i s n o
d a i ge r o II t h i s s c o r e .
Th e mo d e o f t r e a t me n t i s s i mp l i c i t y i t s e l f . Th e p a t i e n t
i s
a n r e s t h e t i s e d , a n d i f t h e s l o u gl h h a s n o t a l r e a d y b e gu n t o b o i l
t h r o u gh o p e n i n gs i n t h e s ki n , a s ma l l c e n t r a l i n c i s i o n , o r i n c i s i o n s ,
i s ma d e i n t o t h e p a r t s b e n e a t h , a n d t h e n w i t h t h e s p o o n y o u
s c r a p e o u t e v e r y p a r t i c l e o f s l o u gh i n g t i s s u e , w o r ki n g d o w n i n t o
t h e d e p t h s , go i n g f r o m p a r t t o p a r t , c o n t r o l l i n g b y ge n t l e p r e s s u r e
a n y v e n o u s o o z i n g t h e r e ma y b e l i e r e w h i l e y o u a r e s c r a p i n g t h e r e
u n t i l t h e w l h o l e 8 l o u gh i s c l e a r e d o u t ; a n d s u c h s ki n a s s e e ms t o
b e d e a d , b l u e , a n d b l o o d l e s s y o u ma y c u t a w a y w i t h kn i f e o r s c i s -
s o r s , a l t h o u gl h i t i s ma r v e l l o u s h o w mu c h o f a p p a r e n t l y w o r t h l e s s
s ki n w i l l r e t u r n t o l i f e , a n d l h a d l b e t t e r b e p r e s e r v e d . Th e n , h a v -
i n g w e l l i r r i ga t e d t h e l a r ge o p e n w o u n d w i t h p e r c h l o r i d e o r c a r -
b o l i c l o t i o n , y o u d u s t i o d o f o r m o v e r i t , b a n d a ge u p o n i t w i t h s o me
p r e s s u t r e , w o o d -w o o l p a d s , a n d t h e p r o c e d u r e , w h i c h h a r d l y
d e s e r v e s t h e n a me o f a n o p e r a t i o n , a n d w h i Ch h a s n o t t a ke n ma n y
mi n u t e s , i s a t a n e n d l .
Th e f o l l o w i n g c a s e s ma y b e c i t e d i n i l l u s t r a t i o n o f w h a t h a s
b e e n s a i d a n d i n s u p p o r t o f t h e u s e f u l n e s s a n d v a l u e o f t h i s p l a n
o f t r e a t me n t , w h l i Ch I c a n n o t h e l p t h i n ki n g w i l l c o me i n t i me t o
b e v e r y ge n e r a l l y e mp l o y e d .
CASE i .-R. F., a ge ( d 4 1 , a d mi t t e d Ap r i l 2 7 t h , 1 8 8 7 , l o o ki n g
w a s t e d a n d v e r y i l l , h a s b e e n o u t o f w o r k f o r a l o n g t i me , h a s
b e e n s t a r v e d , a n d b e e n me n i t a l l y mu c h d e p r e s s e d . A c a r b u n c l e
h a s b e e n f o r mi n g b e t w e e n h i s s h o u l d e r s f o r t h e l a s t e i gh l t e e n d a y s .
It me a s u i r e s e i gh t i n c h e s i n o n e d i a me t e r , s i x i n c l h e s i n a n o t h e r ,
a n d i s b o i l i n g o u t b y ma n y o p e n i n gs . Il e i s i n gr e a t p a i n . Hi s
p Il s e
i s
v e r y f e e b l e ,
h i s
mo r n i n g t e mp e r a t u i r e
i
1 0 0 .2 0 , a n d h e
l o o ks l i ke a ma n w l h o h a s b e e n s t a r v e d . Th e r e i s n o a l b u me n o r
s u ga r . On Ap r i l 2 9 t h t h e c a r b u n c l e w a s f r e e l y s c r a p e d a w a y ;
t h e r e w a s n o h l i mo r r h a ge . Th e s a me e v e n i n g h i s t e mp e r a t u r e
w a s 1 0 3 .f 0 , a n d i n t h e f o l l o w i n g mo r n i n g a n d e v e n i n g 1 0 0 .6 0 a n d
1 0 0 .4 0 . l Ie e x p r e s s e d h i ms e l f a s a l r e a d y f e e l i n g mu c h b e t t e r , a n d
t h e r e a f t e r , w i t h a n o r ma l t e mp e r a t u r e , t h e h i s t o r y i s o n e o f
r a p i d i mp r o v e me n t . In f i v e d a y s t h e s u r f a c e mw a s c o v e r e d w i t h
h e a l t h y gr a n u l a t i o n s , a n d h e a l i n g t o o k p l a c e i n t h e u s u a l w a y ,
h e i n g h e l p e -d l a t e r o n b y s ki n gr a f t s , u n d e r t h e c a r e f u l d r e s s i n gs
o f Mr . K e r s h a w . l i e l e f t t h e h o s p i t a l
o n Ju n e 2 1 s t .
CASE i i .-l f . B., a ge d Z 5 , t h e s u b j e c t o f a c i r c u l a r c a r b u n c l e ,
f i v e i n c h e s i n ( l i n i e t e r , o n t h e b a c k o f t h e n e c k a n d o c c i p u t , w a s
a d mi t t e d o n Ma y 2 5 -t h . It h a d n b e gu n a i s a p i mp l e t h r e e w e e ks b e -
f o r e , a n d w a s n o w b o i l i n g o u t i n a t y p i c a l mi i a n n e r . Hl e w a s v e r y
w e a k a n ( l i l l , a i n d I i n gr e a t p a i n . On MIa y 2 9 t h t h e w l h o l e t h i n gf
w a s s c r a p e ( l a w a y : t h e r e w n s n o
b l e e d i n g. Th e l a r ge s u r f a c e
c l e a n e d r a p i d l y , a n d b y Ju n e 6 t h w a s c o v e r e d w i t l h h e a l t h y gr a n u -
l a t i o n s . l { i s r a p i d ge n e r a l i mp r o v e me n t w a s i n e v e r y r e s p e c t
mo s t s t r i ki n g. Af t e r t h e r e mo v a l o f t h e c a r b u n c l e l h e l o s t a l l
p a i n , a n d s o o n b e ga n t o e n j o y h i s f o o d . He w a s d i s c h a r ge d o n l
Au gu l s t 2 n d .
CASE III.-N. S., a ge d 5 5 , w a s a d mi t t e d o n Se p t e mb e r 7 t l h .
Ha s
=
-
Ma r c h
2 4 .. 1 8 8 8 .]
6 m
X -6 3 THE BRITISH MBDICAL JOURNAL V [ Ma r h 2 4 , 1 8 8 8
b e e n s u f f e r i n g f o r s o mn e t i me f r o m c o l d a n d i n d i
e s t i o n , a n d l o o ks
w e a k a n d i l l . Th e r e i s n o a l b u me n o r s u ga r . l i e h a s a c a r b u n c l e
f o u r i n c h e s i n d i a me t e r o n t h e b a c k o f h i i s n e c k, w h i c h b e ga n f o u r -
t e e n
d a y s
b e f o r e w i t h
a c h i n g
p a i n , a n d t h e f o r ma t i o n o f a p i mp l e
w h i c h r a p i d l y i n c r e a s e d i n s i z e . Th e p a i n i s gr e a t , a l t h o u gh t h e
c a r b u n c l e i s mu c h b r o ke e n d o w n . On Se p t e mb e r 8 t h t h e c a r b u n c l e
w a s s c r a p e d a w a y b y my h o u s e -s u r ge o n , Mr . Cr o w l e . By Se p -
t e mb e r 1 6 t h t h e s u r ? a c e w a s c o v e r e d w i t l i h e a l t h y gr a n u i l a t i o n s ,
a n d h e a l i n g f o r t h w i t h w e n t o n i n t h e u s u a l w a y . Hi s ge n e r a l
a p p e a r a n c e a t o n c e i mp r o v e d , a n d f r o m t h e d l a y a f t e r t h e o p e r a -
t i o n h e h a d f r e e d o m f r o m p a i i i . Di s c h a r ge d Oc t o b e r 4 t h .
Ou r l a t e s t c a s e w a s t r e a t e d y e s t e r d a y b y Mr . No r t o n , my p r e s e n t
h o u s e -s u r ge o n . To -d a y t h e ma n l o o ks mu c h l b e t t e r , a n d i s q u i t e
f r e e f r o m t h e s e v e r e p a i n w h i c h l h e w a s s u f f e r i n g b e f o r e t h e
s c r a p i n g. .
Th a t e a c h a n d a l l o f t h e s e p a t i e n t s d e r i v e d i mme n s e b e n e f i t f r o m
t h e t r e a t me n t , t h e r e c o u l d b e a t t h e t i me n o ( l o u b t , n o r i s t l e r e
a n y , I t h i n k, t h a t t h e r i s ks o f s e p t i c .mi a , p y e mi a , a n d e x -
h a u s t i o n w e r e v e r y mu c h l e s s e n e d . Cl e a r l y , i t c a n n o t b e o t h e r -
w i s e t h a n a n a d v a n t a ge t o ge t r i d a s e a r l y n s c a n b e o f s o
n a s t y a
t h i n g a s a c a r b u n c u l a r s l o u gh , a s 1 h o l d i t i s t h e r i gh t t l i i n g t o
ge t r i d o f s l o u gh s h o w e v e r c a u s e d . Yo u ma y r e mo v e t h e m t o o
f a t e , y o u c a n h a r d l y d o s o t o o s o o n . MNa n y l o f
y o u kn o w t h e
w o ma n i n Ma n v e r s w a r r d , w l v o w a s s o l o n g a n i n -p a t i e n t b e c a u s e
o f a n e x t e n s i v e b u r n o f a r m, h r e a s t , s i ( l e , a n i d a x i l l a , w h o b e ga n l o n
t h e s i x t h d a y t o w a n ( l e r a n i d l h a v e h i gh t e mp e r a t u r e , a n d t o b e
( l i s t i n c t l y s e p t i c i e mi c , a n d l w l h o r a p i d l y i mp r o v e d , a n d w v h o s e t e m-
p e r a t u r e f e l l a s s o o n a s Mr . Cr o w l e i a ( l c a r e f u i l l y s c r a p e d a -a y
t h e s l o u gh i n g t i s s u e . So , a l s o , i s i t w i t h t h e s c r a p i n g o f c a r -
b u n c l e s .
Th i s p l a n o f t r e a t me n t l h a s , n o d o u b t , o c c u i r r e d t o a n d b e e n p r a c -
t i s e d b y o t l i e r s u r ge o n s , b u t a s e a r c l h t h r o u gh b o o ks a n d j o u r n i a l s
h a s e n a b l e d me t o f i n d o n l y o n e p a p e r b e a r i n g o n t h e s u b j e c t .
Th e p a p e r "On Sc r a p i n g i n Su i r ge r y " w a s w e l l w o r t h f i n d i i n g
( Li v e r p o o l MVe d l i c o -6 ' ki r w q c a l Jo u r n a l , Ja n u a r y , 1 8 8 7 , p . 4 1 ) ; a n i d
I w i l l r e a d t o y o u w h a t Mr . Te a l e , t h e w v r i t e r o T i t , s a y s .
"Ca r b u n c l e .-Pr o b a b l y i n n o d i s e a s e i n v o l v i n g s e v e r e p a i n , a n d
o c c a s i o n a l l y t h r e a t e n i n g l i f e , i s t r e a t me n t b y s c r a p i n g mo r e
c o n s p i c u o u s l y o f v a l u e ' t h a n i n c a r b u n c l e . A c e n t r a l c r n c i a l i n -
c i s i o n o f mo d e r a t e s i z e , w i t l h -v i go r o u s s c r a p i n g i n l e v e r y d i r e c t i o n
i n w l h i c h t h e s c r a p e r c a n p e n e t r a t e i n i t o t h e h l a l f -d e a d t i s s u e , w i l l
c l e a n s e t h e d i s e a s e d ma s s o f mu i c h l o f t h e h a l f -d e a d , p u i t r e f y i n g,
p o i s o n o u s ma t e r i a l . Th i s ma i n a t t a c k s h o u l d b e s u i p p l e me n t e ( d b y
s ma l l e r c r u c i a l i n c i s i o n s a n d s c r a p i n gs i n t h e c o n t i gu o u s c a r b u i n c n -
l a r s ki n , a n d b y ^ n u me r o u s s ma l l i n c i s i o n s o r l a n c e t -p u n c t u r e s i n t o
a n y
n e i gl i b o u r i n g
s ki n , w h i i c l h , t l h o u gl h n o t c a r b u i n c u l a r , i s c o d e ma -
t o u s , i n f i l t r a t e d b y t l e s p r e a d i n gp o i s o II, a n i d a l r e a d y h a l f -c o n d e i n n e d
t o a d e s t r u c t i v e c a r e e r . l Ia v i n g r i d t h e ma s s a s f a r a s p o s s i b l e o f
a l l d i s e a s e d , d e c a y i n g, i n f e c t i n g ma t e r i a l , t h e r e s u l t i n g c a v i t i e s
a n d c r e v i c e s s h o u l d b e w e l l s o a ke d , e i t h e r w i t l h
p u r e c a r b o l i c a c i d ,
c a r e f u l l y u s e d s o a s n o t t o s c a l ( d t h e s ki n , o r p e r h a p s mo r e
a d v a n t a ge o t i s l y w i t h ' gl y c e r i n . a c i d . c a r b o l .' s o t h a t e v e r y c r e v i c e
w h e r e h a l f -d e a d t i s s u e r e i i i a i n s mi i a y b e s o a ke d a n d p e n e t r a t e d .
Fi n a l l y , t h e r a w s u r f a c e i s w e l l c h a r ge d w i t l h i o d o f o r m, a n d
d r e s s e d w i t h s a l i c y l i c a c i d o r s o me s u c h a b s o r l ) e n t a n t i s e p t i c ma -
t e r i a l . Th e r e s u i l t i s c e s s a t i o n o f p a i n a n i d f e v e r i s h n e s s , r e s t o r a -
t i o n o f n o r ma l t e mp e r a t u r e , a n i i d a
r a p i i d e s t a b l i s h me n t o f c o mf o r t ,
c o n v a l e ' s c e n c e , a i i d h e a l i i n g."
I c o u l d w i s l i f o r n o b e t t e r e n c o u r a ge me n t i n b r i n gi n g t h i s mo d l e o f
t r e a t me n t t o y o u r n o t i c e t h a n t h a t i t s l h o u l d l h a v e f o u n d a n a d v o -
c a t e i n Mr . Te n l e , o f Le e d s .
BEQ URSTS.-Lo r d Hi n d l i p b e q u e a t h e d 1 , 0 0 0 t o t h e Bu r t o i i -o n -
Tr e n t In t i r ma r y .-Th e Sl h e f f i e l d I Ge n e r a l In f i r ma r y h i a s r e c e i v e ( d
5 0 0 , a n d t h e Pt u b l i c Il o s p i t a l a n d Di s p e n s a r y , 2 5 0 , u n d e r t h e
w i l l o f ' Mr . Sa mu i e l Fo x , o f De e p c a r .-TTh e Gl a mo r ga n s h i r e
In f i r ma r y a n d Di s p e n s a r y h n s r e c e i v e ( I .) 5 0 0 u i n d e r t h e w i l l o f Ml i s s
Ma r y Fo t l h e r gi l l , o f Il e IIs o l Ca s t l e .-Mr . l 1 e n r y Br o w n i n g, o f
Gr o s v -e n o r St r e e t , b e q u e a t h e d 3 0 0 t o St . Ge o r ge ' s Il o s p i t a l .-Mr .
Ge o r ge As h i b e ( q u e a Lt h e ( d -2 0 0 t o t h e K e n t a n ( d Ca n t e r b u r y l l o s p i t a l .
-Mr . -Mi c h a e l Ca mn l y , o f Sh e l b o u r n e Ro a d , Du i b l i n , b e q u e a t h e d 1 0 0
e a c l h t o t h e Ma t e r Mi q e r i c o r d i m Ho s p i t a l , St . Vi n c e n t ' s l h o s p i t a l ,
t h e l Io s p i t a l f o r In i c u r a b l e s , a n d t h e Ad e l a i d l e IHo s p i t a l .
-
Mr .
Ch a r l e s Ch e v e l y , o f W i d f o r d Lo d ge , Cl i e l ms f o r d , b e q u e a t h e d 1 0 0
t o t h e Es s e x Id i o t As y l u m a t Co l c h e s t e r , 1 0 0 t o t h e Ch l e l ms f o r d
In f i r ma r y , a n d 1 0 0 t o t h e Di s p e n s a r y .-Mr . Th o ma s Sa mu e l
Bo l i t h o , o f Tr e n gw a i n t o n , Pe n z a n c e , b e q u e a t h e d 1 0 0 t o t h e l o c a l
i n f i r ma r y .
CASE OF CEREBRAL ABSCESS SUCCESSFULLY
TREATED. BY OPERATION.
SURGICAL HISTORY OF THE CASE.
BY VICTOR HIORSLEY, B.S.( Lo n d .) , F.R.S., ETC.,
As s i s t a n t Su r ge o n i t o Un i v e r i t y Co l l e ge Ho s p i t a l , a n d ( I St i r ge o n i t o t h e Na t i o n a l
Ho s p i t a l
f o r
Pa r a l y s i s
a n d
Ep i l e l p y .
( Co n t i x u e d Mf r o m p a ge 5 3 1 .)
I SAW t h e p a t i e n t o n De c e mb e r 9 t h , 1 8 8 7 , i n c o n s u l t a t i o n w i t h
Dr . Fe r r i e r . Th e r e w a s a r a t h e r o f f e n s i v e p u r u l e n t d i s c h a r ge f r o m
t h e l e f t e a r , t h e p i n n a a n d e x t e r n a l a u d i t o r y me a t u s b e i n g t e n -
d e r ; t h e p a s s a ge a l s o w a s a l i t t l e s w o l l e n a n d n a r r o w . W i p i n g
o u t t h e p u i s c o mp l e t e l y w a s r e n d e r e d d i f f i c u l t b y t h i s t e n d e r n e s s ,
a n d e x a mi n a t i o n o f t h e me mb r a n a t y mp a n i c o n s e q u e n t l y v e r y i n -
c o mp l e t e . It w a s , t l i e r e f o r e , d o u b t f u l w h e t h e r t h e o p e n i n g w a s
i n t h e p o s t e r i o r s e gme n t , a s i t a p p e a r e d t o b e , o r n o t .
As s e t f o r t h i n t h e me d i c a l h i s t o r y o f t h e c a s e , t h e o t i t i s w a s
s u p p o s e d t o h a v e c o mme n c e d s i x w e e ks b e f o r e w i t h ma l a i e e .
Di s c h a r ge o f p u s b e ga n w i t h s e v e r e p a i n t h r e e w e e ks b e f o r e
a d mi s s i o n , b u t s o o n s t o p p e d , n a me l y , i n t e n d a y s . It r e a p p e a r e d
t h e d a y b e f o r e s e e i n g h i m, b u t i n mu c l h l e s s q u a n t i t y .
On p a l p a t i o n a n d ge n t l e p r e s s u r e t h e s c a l p a n d p e r i c r a n i u m
w e r e f o u t n d t o b e t e n d e r a t a p o i n t w h i c h w a s s i t u a t e d j u s t i n
f r o n t o f a v e r t i c a l l i n e d r a w n t h r o u gh t h e e x t e r n a l a u d i t o r y
me a t u i s a t a b o u t t h e j u n c t i o n o f t h e t h l r d a n d l o w e s t f o u r t h s o f
t h e d i s t a n c e b e t w e e n t h e me a t u s a n d t h e s a gi t t a l s u t u r e . Th i s
t e n d ( l e r p o i n t a b o v e t h e me a t u s c l e a r l y c o r r e s p o n d e d w i t h t h e
s u p e r i o r t e mp o r o -s p h e n o i d a l c o n v o l u t i o n a b o u t o p p o s i t e t h e
l o w e r b o r d e r o f i t s mi d d l e t h i r d , t h a t i s , v e r t i c a l l y u n d e r t h e
l o w e r e n d o f t l h e f i s s u r e o f Ro l a n d o .
At t h e s a me t i me , a s d e s c r i b e d i n t h e me d i c a l h i i s t o r y , t h e r e w a s
a l i mo s t c o mp l e t e a p h a s i a , ma r ke d p a r e s i s o f t h e r i gh t s i d e o f
t h e f a c e , a n d l e s s ma r ke d p a r e s i s o f t h e mo v e me n t s o f t h e r i gh t
u p p e r l i mb , e s p e c i a l l y t h o s e o f t h e h a n d a n d d i gi t s . In b o t h d i s c s
t h e r e w a s i n t e n s e o p t i c n e u i r i t i s , t h e s a me b e i n g a c c o mp a n i e d b y
l r mo r r h a ge i n t h e r i gh t d i s c , t h a t i s , t h a t o f t h l e s i d e o p p o s i t e t o
t h e a b s c e s s . It ma y b e r e me mb e r e d t h a t i n t h e c a s e p u b l i s h e d b y
Dr . Go w v e r s a n d i r . Da r ke r , t h e o p t i c n e u r i t i s w a s a l s o mo s t i n t e n s e
i n t h e o p p o s i t e d i s c . Co n s i d e r i n g t h e p r o x i mi t y o f t h e a b s c e s s i n
e a c h c a s e t o t h e f i b r e s o f t h e o p t i c t r a c t t h i s . a t t h e f i r s t s i gh t ,
s o me w h a t e x t r a o r d i n a r y f a c t ma y h a v e a s i mp l e a n a t o mi c a l e x -
p l a n a t i o n i n v i e w o f t h e d e c u s s a t i o n a t t h e c h i a s ma , a n d t h e f a c t
o f t h e l y mp h a t i c v e s s e l s l y i n g f o r t h e mo s t p a r t p a r a l l e l t o t h e
p l a n e o f t h e f i b r e s .
De c e mb e r l Ot l h , 1 8 8 7 . Th e p a t i e n t l h a v i n g b e e n p u t u n d e r c h l o r o -
f o r m, a n d t h e p r e v i o u s t r e a t me n t o f t h e h e a d , i n c l u d i n g v e r y
t h o r o u gh c l e a n s i n g o f t h e e x t e r n a l a u d i t o r y me a t u s w i t h b o r a c i c
a c i d , e t c ., h a v i n g b e e n c a r r i e d o u t , a s d e t a i l e d i n a p a p e r b y my s e l f
( s e e J OL1 r NAL, Oc t o b e r , 1 8 8 6 ) , a n i n c i s i o n w a s ma d e o f t h e f o l l o w i n g
T s h a p e . Th e h o r i z o n t a l l i mb w a s a l mo s t s e mi c i r c u l a r , t h e c e n t r e
o f t h e c o n v e x i t y b e i n g a t t h e j u i n c t i o n w i t h t h e v e r t i c a l l i mb .
Th e a n t e r i o r e n d o f t h e i n c i s i o n b e ga n a t t h e s u p e r i o r t e mp o r a l
r i d ge , a n d t h e p o s t e r i o r t e r mi n a t e d a t a v e r t i c a l l i n e d r a w n b e .
h i i n d t h e mi d d l e o f t h e p a r i e t a l e mi n e n c e . Th e j u n c t i o n o f t h i s
l h o r i z o n t a l l i ml ) w i t l h t h e v e r t i c a l o n e c o r r e s p o n d e d w i t h t h e p a i n -
f t i l
s p o t . Th e v e r t i c a l l i mb w a s s i mp l y c a r r i e d d o w n i n f r o n t o f
t h e p i n n a a s l o w a s t h e t r a gu s .
Th e s ki n a n d f a t o f t h e f l a p s t h u s ma r ke d w e r e f i r s t r e f l e c t e d ,
a n d t h e n t h e t e mp o r a l mu s c l e a n d p e r i o s t e u m w e r e s i mi -
l a r l y t u r n e d o f f t h e b o n e . At t h l e s e a t o f t h e p a i n f u l
s p o t t h e b o n e w a s d o u b t f u l l y y e l l o w . W h e n a n i n c h d i s c
o f b o n e w a s r e mo v e d a t t h e s a me p l a c e , t h e d u r a b e n e a t h
w a s f o u n d t o b e c o n ge s t e d , a t t h e s a me t i me b u l gi n g, w i t h -
o u t p u l s a t i o n , a n d o f a d a r k, a l mo s t p u r p l i s h , c o l o u r . It
w a s t h e r e f o r e c l e a r t h a t t h e a b s c e s s w a s p o i n t i n g t o w a r d s t h i s
s p o t . Th e d u r a w a s t h e n o p e n e d , a n d t h e d a r k-r e d w d e ma t o u s
b r a i n t i s s u e b u l ge d s t r o n gl y t h r o u gh t h e i n c i s i o n . As i t w a s
f a i r l y c e r t a i n t h a t t h e a b s c e s s e x t e n d e d d e e p l y i n t o t h e t e mp o r o -
s p h e n o i d a l l o b e , t h e l o w e r h a l f o f t h e c i r c u mf e r e n c e o f t h e h o l e
i n t h e b o n e w a s c u t a w a y i n t o a V-s h a p e d n o t c h . Th e d u r a w a s
o w n e d f u r t h e r b y a n o t h e r i n c i s i o n v e r t i c a l t o t h e f i r s t , j u s t a s i n
t i r e s ki n . Th e b r a i n w a s p u i n e t u r e d w i t h a n o r d i n a r y t r o c a r a n d
c a n n u l a ( a b o u t 3 mi l l i m' e t r e s d i a me t e r ) , t h e p u s l i b e r a t e d , b e i n g
f i r s t me t w i t h a t a b o u t t h e d e p t h o f I c e n t i me t r e . Th e a mo u n t