ORIENTAES DE SOLICITAO

ACNE GRAVE
ISOTRETINOINA


Via original do LAUDO MDICO para solicitao de medicamentos preenchida e assinada por
mdico do Sistema nico de Sade (SUS), especialista para a patologia em questo.
Obs.: TODOS OS CAMPOS DEVERO ESTAR PREENCHIDOS!

Receita Mdica do SUS, contendo o nome do medicamento (Denominao Comum Brasileira =
nome genrico), sua apresentao, forma de administrao, dosagem diria e data.


Cpia de Exames complementares mais recentes que comprovem a solicitao, ou seja, que
confirmem o diagnstico):
ALT, AST (TGP, TGO)
Colesterol Total, Triglicrides
Glicemia
Hemograma e plaquetas
Tempo de Protrombina (TAP)
- HCG srico = Teste de gravidez no sangue ( com data de at 2 semanas)
Foto 5x7

Cpia dos Documentos Pessoais do paciente : R.G. e Carto do SUS. Cpia dos documentos
pessoais do responsvel pelo recebimento do medicamento, caso o paciente esteja impossibilitado
de faz-lo.

Cpia do comprovante de residncia (conta de gua, luz ou telefone) em nome do paciente ,
semelhante ao endereo anotado no Laudo Mdico ou uma Declarao de Residncia.


Via original do TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO e demais documentos
exigidos pelos Protocolos Tcnicos do Ministrio da Sade ou da Secretaria de Estado de
Sade/MS.

Via original da DECLARAO DE QUE FOI ATENDIDO PELO SUS Solicitar no local em
que for atendido (assistente social ou gerente)











PREENCHER CID-10 COM 3 DGITOS E UTILIZAR
NOME GENRICO DO (S) MEDICAMENTO (S)

Qualquer solicitao de medicamentos dever estar de acordo com a Portaria
2981/GM/MS, de 26/11/2009 , e suas atualizaes futuras, no sendo aceitos os
pedidos identificados pelo nome comercial, nem por profissionais no pertencentes
Rede Pblica de Sade (SUS).

ATENO:Solicitaes incompletas e (ou) ilegveis no sero protocoladas!