DECLARAO DE RESIDNCIA

Eu, <nome completo sem abreviao, portador (a) do RG n <n! "a carteira
"e i"enti"a"e, expedido em <"ata "e e#pe"io, pelo <$r%o e#pe"i"or,
inscrito(a) no CPF/MF sob o n <n! "o cp&, DECLR! para os de"idos #ins
de compro"a$%o de resid&ncia, sob as penas da Lei (art' ( da Lei )'**+/,-),
.ue sou residente e domiciliado na <r'a(aveni"a(etc) n!, <con*'nto) apto)
bloco) etc, /0RR! <bairro, CEP <cep, na cidade de <ci"a"e, Estado
<Esta"o) con#orme c1pia de compro"ante anexo'
Declaro ainda, estar ciente de .ue declara$%o #alsa pode implicar na san$%o
penal pre"ista no art' (22 do C1di3o Penal, in verbis4
5Art+ ,-- 6 Omitir, em documento pblico ou
particular, declarao que nele deveria constar,
ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa
ou diversa da que devia ser escrita, com o fim
de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar
a verdade sobre o fato juridicamente relevante.
Pena: recluso de 1 um! a " cinco! anos e
multa, se o documento # pblico e recluso de
1 um! a $ tr%s! anos, se o documento #
particular.&

Manaus6M, 7777 de 777777777777 de 777777'
777777777777777777777777777777777777
8nome completo do declarante9
Fa"or anexar c1pia de al3um compro"ante do endere$o declarado
(correspond&ncia banc:ria, de cart%o de cr;dito, lo<as, etc),
pre&erencialmente em nome do declarante ou 3enitores'