MINISTRIO DA EDUCAO

SECRETARIA DE EDUCAO A DISTNCIA

FUNDAO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
PROGRAMA MDIAS NA EDUCAO
CURSO DE ESPECIALIZAO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) Colega: ou Prezados Pais/alunos:
Meu nome XXXXXXXXXXXX. Estou realizando uma pesquisa intitulada:
XXXXXXXXXX, vinculada ao Curso de Educa!"o # $ist%ncia M&dias na Educa!"o
XXXXXX', que tem como o()etivos: XXXXXXXXXXXXXXXXX.
Para sua realiza!"o, ser* necess*ria a aplica!"o de question*rio/realiza!"o de
entrevistas/o(serva!"o das atividades em sala de aula.
+este sentido, gostaria de contar com a sua participa!"o. ,e voc- tiver alguma
d.vida em rela!"o ao estudo antes ou durante seu desenvolvimento, ou desistir de /azer
parte dele, poder* entrar em contato comigo pessoalmente ou atravs do tele/one
(01123) XXXXXXXXX. ,e voc- estiver de acordo em participar, posso garantir que as
in/orma!4es /ornecidas ser"o con/idenciais, sendo que os nomes dos/as participantes
n"o ser"o utilizados em nen5um momento. 6s in/orma!4es coletadas poder"o ser
utilizadas em pu(lica!4es como livros, peri7dicos ou divulga!"o em eventos cient&/icos.
,ua participa!"o poder* contri(uir para a mel5oria no processo ensino8
aprendizagem pela utiliza!"o das m&dias no cotidiano da sala de aula.
6tenciosamente,
9999999999999999999999
99
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999
Consentimento Ps-informao
Eu,................................................................................, /ui esclarecido(a) so(re a
pesquisa XXXXXXXXXXXXXXXXXX e concordo em participar da mesma.
+ome do participante (aluno, pai, colega):999999999999999999999999999
6ssinatura do participante: 999999999999999999999999999999999999999
6ssinatura da respons*vel (voc-s): 999999999999999999999999999999999999999
:ocal e data: 99999999999999999999999999999999999999999999999999
+ota: ; presente <ermo ter* duas vias, uma /icar* com a pesquisadora e a outra via com
a participante da pesquisa.
MINISTRIO DA EDUCAO
SECRETARIA DE EDUCAO A DISTNCIA
FUNDAO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
PROGRAMA MDIAS NA EDUCAO
CURSO DE ESPECIALIZAO
=io >rande, mar!o de ?00@.
A:M; (6). ,=.
XXXXXXXXXX
$A=E<;= $6 E,C;:6 XXXXXXXXXX
Prezado (a) ,r.
Como aluna do curso XXXXXXXXXXXXX, solicito autoriza!"o para
desenvolver, nesta escola, o Pro)eto de Pesquisa intitulado XXXXXXXXXXXX, que
tem como o()etivo XXXXXXXXXXX.
; pro)eto ser* realizado com pro/essores/alunos/pais, por meio de
entrevista/question*rio/o(serva!"o.
; per&odo para desenvolvimento do mesmo dever* ocorrer nos meses de
XXXXXXX a XXXXXX de ?00@.
+o aguardo de seu parecer, su(screvo8me
6tenciosamente


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XXXXXXXXXXXXXXXXX