EXCELENTSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ......VARA ...........

DO FORO .................

...............(nome completo), ................. (nacionalidade), ..............(estado
civil),................(profisso), portador da cdula de identidade RG n
o
.......... e inscrito
no CPF sob n
o
.............., residente e domiciliado .........(endereo completo: rua [av.],
n
o
, complemento, bairro, cidade, CEP, UF) , vem, respeitosamente perante a honrosa
presena de Vossa Excelncia, por intermdio de seu Advogado e bastante
procurador, constitudo nos termos do incluso instrumento de mandato (doc....), com
fundamentos nos arts. 1.767, I, do Cdigo Civil, e 1.177 a 1.185, do Cdigo de
Processo Civil, requerer a decretao da

INTERDIO

de seu marido,................(nome completo), nascido em ...............(dia, ms e ano),
hoje com ....... anos de idade, natural de .............(estado e municpio), conforme
certido de nascimento em anexo (doc...), ...........(profisso), portador da cdula de
identidade RG n
o
............, inscrito no CPF/MF sob n
o
.........., residente e domiciliado
no mesmo endereo que a Requerente e acima declinado em razo dos seguintes
motivos:


I A Requerente, vem notando variaes de comportamento em
seu marido j h alguns meses. Tem notado certas atitudes alteradas como as que
habitualmente vem ocorrendo, como ......................(descrever todo o comportamento
que caracterize atitudes fora do padro da normalidade).

II Para mais confirmar as suspeitas da Requerente de que h
grave comprometimento mental, seu marido tem .............................. (descrever
minuciosamente os fatos que confirmem a suspeita da enfermidade mental e do
descontrole).
III A Requerente, com toda a preocupao com seu marido,
resolveu lev-lo a consulta mdica com especialista em doenas mentais.
Suas suspeitas foram confirmadas, quando o Dr................. que o
atendeu, de forma positiva, diagnosticou a enfermidade, fazendo-o nos termos do
incluso atestado mdico (doc. .....).

Assim, diante do exposto, e aps cumpridas as formalidades
legais, requer que seja decretada a interdio e deferida sua curatela Requerente.


................, ...... de ............... de .............
(local e data)


..............................
Advogado (nome)
OAB n
o
................