FORMULRIO DE COMUNICAO

DE ACIDENTE E INCIDENTE DO TRABALHO

( ) INCIDENTE
( ) Sem afastamento

( ) ACIDENTE
( ) Com afastamento

( ) Fatal

01. Dados do formulrio

Comunicado por: ________________________ Data: ____/____/____ Hora: ___________
Funo: ____________________________

Ramal: ____________

02. Dados de Identificao do Funcionrio (a):

Nome completo: _______________________________________________________________
Funo: ______________________________________________________________________
Local das atividades: ____________________________________________________________
H quanto tempo exerce suas atividades neste local: __________________________________
J sofreu outro acidente de servio: ( ) Sim

( ) No

( ) No sabe

Em caso afirmativo, quantos e quando: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________
03. Dados sobre:
( ) Incidente em Servio

( ) Acidente em Servio

( ) Trajeto

O que ocorreu: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Onde ocorreu: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quando ocorreu: ____/____/____

Horrio: ______________

N de horas trabalhadas (no dia do ocorrido) at o horrio do acidente: _______

Parte do corpo atingida:
( ) Cabea, exceto os olhos
( ) Membros inferiores

( ) Olhos

( ) Pescoo

( ) Tronco

( ) Membros superiores

( ) Mltiplas partes

( ) Outros: _________________________________________________
Usava algum equipamento de proteo individual EPI: ( ) No

( ) Sim

Qual: ________________________________________________________________________
Caso seja um acidente de trajeto, ouve ocorrncia policial? ( ) Sim
O acidente teve testemunhas:

( ) No

( ) No

( ) Sim

Cite o(s) nome(s): ______________________________________________________________

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Caso haja boletim de ocorrncia, favor anexar a cpia.

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Responsvel pelo preenchimento

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Assinatura

Obs.: Este relatrio aps preenchido, dever ser encaminhado para o SESMT/HC/FUNDEP 7 andar
Ambulatrio Bias Fortes sala 701 3409 - 9544