CENTRO DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE
TTULO DO ANTEPROJETO:
EFEITO DA SUPLEMENTAO DE PICOLINATO DE CROMO SOBRE A GLICEMIA DE INDIVIDUOS COM DIABETES TIPO 2
Grau Pretendido: Doutorado
Aluna: Ana Nunes Paiva Orientadora: Profa. Dra. Maria das Graas Almeida Co-Orientadora: Profa. Dra. Adriana Augusto de Resende
Colaboradores: Dr. Josivan Gomes de Lima
Prof. Dr. Marcos Antonio de Oliveira e Silva Prof Dra. Maria de Ftima Paiva Baracho Dr. Andr Gustavo Pires de Sousa Dr. Yuri Galeno Pinheiro Chaves de Freitas
4 NATAL 2010
EFEITO DA SUPLEMENTAO DE PICOLINATO DE CROMO SOBRE A GLICEMIA DE INDIVIDUOS COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)
RESUMO
Estima-se que 35% da populao em pases industrializados possuem um ou mais atributos da resistncia insulina. O consumo subtimo de cromo
um dos fatores contribuintes para o desenvolvimento de doenas crnicas como diabets mellitus (DM). O estudo realizar-se- no ambulatrio das doenas endcrinas e metablicas do Hospital Universitrio Onofre Lopes. Sero selecionados 60 pacientes divididos em dois grupos:Grupo I com 30 indivduos recebero suplementao 600mcg de picolinato de cromo(PCr) e Grupo II com 30 indvduos recebero placebo. um estudo clnico controlado e randomizado cruzado (crossover). Todos os Pacientes sero avaliados bioquimicamente e nutricionalmente antes e aps o suplemento.
PALAVRAS CHAVES: diabetes, cromo, resistncia insulina, dislipidemia, sistema antioxidante 5
SUMRIO
1. INTRODUO ................................................................................................3 2. CARACTERIZAO DO PROBLEMA...........................................................9 3. OBJETIVOS .................................................................................................11 3.1.OBJETIVO GERAL......................................................................................11 3.2.OBJETICOS ESPECFICOS.......................................................................11 4. METAS .........................................................................................................13 5. METODOLOGIA E ESTRATGIA DE AO ..............................................15 5.1. ANAMNESE E AVALIAO CLNICA .......................................................15 5.2. SUPLEMEMNTAO ................................................................................16 5.3. SELEO DOS PARTICIPANTES ............................................................16 5.3.1. Obteno da amostra e controle dos procedimentos de cada encontro.16 5.3.2. Critrios de incluso ...............................................................................18 5.3.3. Critrios de excluso ..............................................................................18 5.4. DESENHO DOS GRUPOS DE ESTUDO ..................................................19 5.5. AVALIAO LABORATORIAL ..................................................................20 5.5.1. Avaliao do perfil oxidante ....................................................................21 5.5.1.1. Obteno do hemolisado .....................................................................21 5.5.1.2. Determinao da atividade da catalase ...............................................21 5.5.1.3. Determinao as superxido dismutase...............................................22 5.5.1.4. Determinao da atividade da glutationa perxidase...........................22 5.5.1.5. Determinao da produo de Malonildialdedo (MDA) em plasma.....22 5.5.1.6. Determinao do contedo de glutationa (GSH) em sangue total ......23 5.5.2. Avaliao nutricional ...............................................................................23 5.5.2.1. Avaliao antropomtrica.....................................................................24 5.5.2.2. Padro alimentar ..................................................................................25 6 5.5.3. Anlise dos dados ...................................................................................25 6. RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADOS ...............................................26 7. CRONOGRAMA ...........................................................................................27 8. RISCOS E DIFICULDADES .........................................................................28 8.1. RISCOS .....................................................................................................28 8.2. DIFICULDADES..........................................................................................28 8.2.1. EXPLICAR AS MEDIDAS PREVISTAS PARA CONTORNAR ESSAS DIFICULDADES.................................................................................................28 REFERNCIAS ................................................................................................29 ANEXOS.........................................................................................................................32
7 1. INTRODUO
A diabetes mellitus 2 (DM2) uma doena sistmica, crnica, responsvel por alto ndice de mortalidade causada por complicaes agudas e crnicas, resultante de deficincia na excreo de insulina pelo pncreas, resistncia perifrica ao da insulina, ou ambas. A contribuio relativa de cada uma dessas anormalidades varia tanto de um paciente para outro como em um mesmo paciente, ao longo da doena. Fatores genticos devem ser determinantes de importncia em cada um desses mecanismos, embora esteja bem demonstratado que tambm fatores ambientais, como sedentarismo e dieta, entre outros, podem agravar a resistncia insulnica (1) .
Os principais tecidos envolvidos na resistncia insulnica so os msculos e tecido adiposo. Em situaes nas quais o consumo calrico excede o gasto, ocorre um aumento induzido por substrato na atividade do ciclo do cido ctrico (CAC), gerando um excesso de NADH mitocondrial (NADHm) e espcies reativas de oxignio (ERO) (2) . ERO so molculas quimicamente instveis e altamente reativas produzidas constantemente nos organismos aerbios. Funcionam como mensageiros secundrios na regulao da expresso de genes sensvel ao sinal redox (Ex.: gene do fator nuclear Kappa beta [NF-KB]) e na sntese de molculas fisiologicamnte ativas (ex.: mediadores inflamatrios) (3) . O aumento de glicose intracelular determinante do dano tecidual causado pelo diabetes e a participao do estresse oxidativo nesse processo 8 fundamental. Acredita-se que possa participar como fator desencadeante ou perpetuador do dano celular (3) . A auto-oxidao da glicose tambm capaz de gerar radicais livres. Postula-se que o nio superoxido(O 2 - ) mitocondrial atue como iniciador de uma cascata de eventos que resulta em maior produo de ERO e espcies reativas de nitrognio(ERNs) por meio da ativao do NFkB com produo de citocinas inflamatrias, ativao da protena quinase C(PKC) e da nicotinamida adenina dinucleotdeo fosfato(NADPH) oxidase. As ERO so neutralizados por um sistema antioxidante que inclui enzimas(superxido dismutase, glutationa peroxidase e catalase) e um sistema no enzimtico (glutationa, vit. A, C e E) Quantitativamente, albumina e cido rico so os principais antioxidante (3) .
A exposio prolongada a altos nveis de glicose, cidos graxos ou ambos pode resultar em disfuno das clulas (4) , que possuem baixa quantidade de enzimas antioxidantes como a catalase, glutationa peroxidade e superxido dismutase, o que as torna sensveis ao ataque pelas ERO (5) . Em estgios iniciais da resistncia insulina(RI) ocorre a hiperinsulinemia compensatria, por meio da qual a tolerncia glicose preservada. Quando ocorre um aumento adicional da resistncia insulina, e/ou reduo da resposta secretria da mesma, observa-se intolerncia glicose. Um aumento da insulina, cidos graxos e/ou glicose pode aumentar a produo de ERO e o estresse oxidativo, assim como ativar vias sensveis ao estresse, o que pode piorar a secreo e ao da insulina e acelerar a progresso ao DM 2 (4) . Estudos tm mostrado que a RI pode ocorrer em nvel de receptor ou ps- receptor. Entretanto, um nutriente que pode est associado a todas estas 9 anormalidades o cromo (Cr), que um nutriente capaz de aumentar a sensibilidade insulina. Sendo assim, o aumento de doenas crnicas, como DM2 e problemas cardiovasculares, pode no ser uma conseqncia normal da idade, mas sim o resultado de padres dietticos considerados sub-timos e que se manifestam com a idade (6) . Estudos prvios mostram que a suplementao de cromo inibe o aumento de TNF- e nveis elevados de estresse oxidativo em culturas de moncitos exposto por nveis elevados de glicose (7;8) . O efeito inibitrio de Cr sobre a secreo de TNF- em moncitos tem tambm sido associado em moncitos tratados com perxidos de hidrognios(H2O2) e parece est associado o efeito antioxidante do Cr (7) . O Cr um mineral-trao essencial para humanos e animais que tem uma funo preponderante no metabolismo de carboidrato, principalmente co-atuando com a insulina, melhorando a tolerncia glicose. Presente em diminutas propores em alguns alimentos como carne, cereais integrais, oleaginosas e leguminosas (9) . Apresenta-se de trs formas biologicamente ativa: um material rico em Cr conhecido como fator de tolerncia glicose (FTG), o PicCr um oligopeptdeo ligador de Cr com baixo peso molecular- LMWCr. Tambm conhecido como cromodulina ou apocromodulina. O Cr participa no metabolismo insulnico aumentando a sua sensibilidade, por meio da ligao da apocromodulina ao receptor de insulina de clulas de tecidos perifricos concomitantemente insulina, porm em outro stio localizado no domnio intracelular. Essa ligao amplifica a cascata de sinais intracelulares responsveis pelo estmulo da translocao de GLUT4 e, conseqentemente, aumenta a captao de glicose e aminocidos. O Cr tambm inibe a enzima-chave da sntese 10 de colesterol, melhorando o perfil lipdico de indivduos com dislipidemias (10) . A associao da deficincia de Cr com o desenvolvimento de diabetes foi primeiramente verificada em pacientes que receberam, por longo prazo, nutrio parenteral total (NPT), o que despertou o interesse relativo administrao de Cr (11) . Na dcada de setenta, uma paciente assistida por NPT desenvolveu sinais severos de diabetes, incluindo perda de peso, intolerncia glicose e neuropatia perifrica, sinais esses refratrios tanto aos tratamentos convencionais para diabetes, quanto dosagem crescente de insulina. Baseando-se em estudos animais prvios e estudos preliminares em humanos, a paciente recebeu uma suplementao de Cr. Por duas semanas a administrao diria de 200g de Cr na forma de cloreto de Cr reverteu os sinais e sintomas da diabetes, sendo os nveis glicmicos melhorados a tal ponto que a insulinoterapia foi suspensa. Por mais de vinte anos a paciente manteve uma dosagem diria de 20 g de Cr para controle dos sinais e sintomas da diabetes e nenhum efeito adverso foi verificado (12) . Porm, enquanto a reposio de Cr em estados de deficincia j est bem estabelecida, o papel da suplementao para aumentar o metabolismo da glicose ainda um assunto controverso (13) . Diversos estudos tm demonstrado efeitos benficos do Cr na glicose circulante, na sensibilidade insulina, lipdeos, em resposta a uma nutrio suplementada com Cr (14;15;16) . Por outro lado, alguns estudos que no reportaram melhora nos nveis de insulina circulante como resposta suplementao de Cr, foram, como aborda Anderson (6) , estudos que utilizaram em sua amostra indivduos jovens e com uma boa tolerncia glicose, os quais no manifestavam 11 sinais de RI , intolerncia glicose, hiperinsulinemia, LDL elevado, HDL baixo, triglicrides elevados e aumento da massa corporal, os quais, teriam uma menor probabilidade de responder positivamente administrao de Cr. Conforme Althuis, Jordan, Ludington, Wittes, (17) ; Davis e Steven (18)
suplementos de Cr dietticos so baratos e os dados sobre a toxicidade desse nutriente sugerem que o Cr, mesmo em altas doses, seguro. A forma de apresentao do Cr tambm importante para a sua absoro, sendo a forma de PCr mais biodisponvel que o clorato de Cr, como sugerido em estudos com animais e humanos (19)
A suplementao de PicCr melhorou significativamente o metabolismo de carboidratos e lipdeos em um experimentos com ratos com diabetes induzida (20) . Uma dose diria de 200g de PicCr levou a uma melhora nas variveis de glicose e lipdeos em pessoas com DM2 (21;22) , sendo a melhor resposta obtida em dose de 1000 g (23) . Estudo realizado por Chen WY (24) intitulado Suplementao de cromo melhora a sinalizao da insulina no msculo esqueltico de KK / HIJ ratos diabticos obesos. Este estudo teve como objetivo avaliar se a ao da insulina associada ao Cr foi mediada pela modulao da fosforilao do substrato receptor de insulina com 307 resduos (IRS1-Ser307). Os resultados demonstraram que a suplementao diria de cromo trivalente (Cr+) contendo leite em p reduziu os nveis sricos de glicose, insulina e triglicerdeos e melhorou a glicose e a tolerncia insulina ps-receptor aumentando o substrato receptor de insulina 1 (IRS1), fosforilao de tirosina IRS1, subunidade reguladora da fosfatidilinositol 3- quinase p85alpha e expresso do transportador de glicose 4. A suplementao de Cr atenuou a expresso de citocinas pr-inflamatrias, tanto na circulao 12 sangunea, quanto no msculo esqueltico. Estudo mecanicista mostrou que a suplementao com Cr ativou a sinalizao da insulina. Uma reviso de estudos clnicos sobre suplementao de PicCr na DM foi realizada por Broadhurst e Domenico (25) Avaliou o efeito da suplementao do PicCr na diabetes melitos. 15 estudos clnicos sobre suplementao de PicCr para DM foram identificados pelo nmero de suas fontes, incluindo a recente metanlise, uma reviso dos efeitos do Cr no controle glicmico. Os artigos foram selecionados da PubMed, Embase, Current Contents, Ingenta, Science Direct, revistas e resumos de procedimentos. Todos os estudos mostraram efeitos salutares nos parmetros de gerenciamento da diabetes, incluindo dislipidemias. Resultados positivos da suplementao do cromo incluem reduo de glicose sangunea, colesterol e nveis de triglicerdeos e, reduo do requerimento de medicao hipoglicemiante. A maior bioatividade do PicCr comparado com outras formas de Cr (p.ex. cromo niacina-limitado ou CrCl 3 ) pode explicar sua eficcia superior no controle glicmico e lipdico.
13 2. CARACTERIZAO DO PROBLEMA
A DM constitui-se em um dos mais srios problemas de sade pblica na atualidade em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Em 1985 estimava-se haver 30 milhes de adultos com DM no mundo, aumentou para 135 milhes em 1995, atingindo 173 milhes em 2002, com projees de chegar a 300 milhes em 2030. Estima-se que 7,6% da populao brasileira seja portadora dessa doena (3) . Compreende um grupo heterogneo de desordens metablicas de mltipla etiologia, caracterizado por hiperglicemia crnica com distrbios no metabolismo de carboidratos, protenas e gorduras, resultante de deficincia na excreo de insulina pelas clulas , resistncia perifrica ao da insulina, ou ambas. H longo prazo, esses altos nveis sanguneos de glicose podem levar a danos microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macrovasculares, como cardiopatia, acidente vascular cerebral, entre outras complicaes (1) . Freqentemente se associa deficincia de micronutrientes (26) . Deficincia de cromo, potssio, magnsio e zinco podem agravar intolerncia glicose. Estudos recentes sinalizam que a suplementao de Cr pode apresentar importante papel na manuteno da homeostase glicmica (13;27) . Assim, se a suplementao de cromo diettico for realmente eficaz, uma opo atraente para administrao em pacientes diabticos, no que diz respeito ao controle das concentraes de glicose e insulina desses pacientes. Dados confiveis pautados no principio da randomizao ainda so escassos e inconclusivos na literatura cientifica. Da a importncia da realizao de estudos 14 clnicos controlados, randomizados a fim de caracterizar, com mxima fidedignidade possvel, o real efeito do Cr nas concentraes de glicose, insulina e hemoglobina glicada. Anderson (6) acrescenta que tais estudos precisam englobar um nmero significativo de indivduos com resistncia insulina, intolerncia glicose ou estgios iniciais de diabetes, que no tenham feito uso de suplemento de cromo nos ltimos quatro meses e que sejam suplementados com uma dose diria de 400 a 600 mcg de cromo.
15 3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL Determinar o efeito da suplementao de PicCr sobre os nveis de glicose e lipdeos plasmtica em pacientes com DM2.
3.2. OBJETIVO ESPECFICOS Realizar a anlise bioqumica (Hemograma, Ferro srico, Ferritina, Glicemia de jejum, glicemia ps-prandial(2 horas aps desjejum), hemoglobina glicada, colesterol total e fraes , triglicerdeos, Uria, creatinina, microalbuminria, clearence de creatinina TGO, TGP, GGT, FFA, Protena C reativa, antes e aps a suplementao dos pacientes estudados; Determinar a concentrao de Cromo srico nos pacientes pela tcnica de absoro atmica; Avaliar a peroxidao lipdica pela determinao da concentrao do MDA antes e aps a suplementao. Avaliar a atividade das enzimas antioxidante catalase(CAT), superxido desmutase(SOD) e glutationa peroxidase (Gpx) nos pacientes diabticos Fazer uma correlao entre a concentrao de cromo e glicemia Correlacionar a resposta suplementao com PicCr na glicemia de jejum, gicemia ps-prandial, HbA1c, CLT e fraes (HDL, LDL) e triglicerdeos; Avaliar e correlacionar o estado nutricional atravs do IMC antes e aps o suplemento de PicCr; 16 Determinar o tipo de obesidade atravs da medida da circunferncia abdomminal(CA) dos pacientes antes e aps o suplemento e correlacionar com o uso do mesmo.
17 4. METAS
A partir dos dados obtidos, programar um plano alimentar voltado para alimentos fontes de cromo para atuar como coadjuvante no tratamento e controle dos nveis glicmicos e lipidmicos e com isto melhorando a qualidade de vida desses pacientes; Propor um protocolo de tratamento que vise aumentar o consumo desse nutriente (cromo), se possvel na forma de suplementao; Contribuir para o melhor entendimento da participao da condio de estresse oxidativo sobre os mecanismos geradores dos sintomas da diabetes; Contribuir com o desenvolvimento de estudos na rea de diabetes para a melhoria da qualidade de vida; Promover aes de educao em sade e estimular o auto-cuidado nesse grupo em estudo; Consolidar a linha de pesquisa do grupo que j desenvolve trabalhos na rea de estresse oxidativo em modelos clnicos e experimentais visando relacionar o papel da suplementao com antioxidantes (vitaminas e minerais, como Zn,Cu e Cr) sobre o metabolismo de glicose em diabetes; Proporcionar aos diferentes alunos participao ativa nesta pesquisa, envolvendo-os com a iniciao cientfica, mestrado e doutorado. Solidificar o Laboratrio Multidisciplinar dos Programas da Ps-Graduao em Cincias Farmacuticas e da Ps-Graduao em Cincias da Sade /Centro de Cincias da Sade(CCS/UFRN), implantados com auxlios provenientes do CNPq, FINEP, FAPERN . 18 Publicar os resultados obtidos em peridicos nacionais e internacionais, bem como apresent los em congressos nacionais e internacionais.
19 5. MTODOLOGIA E ESTRATGIA DE AO
O estudo a ser realizado ser um ensaio clinico, aleatrio, controlado e randomizado cruzado (cross over) com pacientes DM 2 no qual ser avaliado o efeito da suplementao do PicCr sobre os nveis glicmicos e lipidmicos. O presente estudo far parte de uma pesquisa intitulada Efeito da Suplementao de Picolinato de Cromo Sobre a Glicemia de Individuos com DM 2, cuja amostra ser constituda por 60 indivduos de ambos os sexos que sero divididos aleatoriamente em dois grupo de preferncia quantitativamente iguais, ou seja, composto por 30 pacientes, conforme delineado abaixo, que sero acompanhados ao mesmo tempo. Os pacientes selecionados sero informadas a respeito de sua participao voluntria por meio de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) - Anexo 01, constando dados sobre a pesquisa, assim como os riscos e benefcios possveis pela sua participao. Somente participaro da pesquisa aquelas que assinarem o referido termo. A desistncia em qualquer momento do trabalho lhes ser assegurada, assim como o ressarcimento de quaisquer danos proveniente e o acesso aos resultados da pesquisa.
5.1. ANAMNESE E AVALIAO CLNICA
Todos os pacientes que tiverem consultas agendadas e que preencherem parte dos critrios de incluso e excluso sero submetidos a avaliao clnica e exame fsico geral pelos endocrinologistas e residentes em que na oportunidade sero solicitados todos os exames necessrios para incluso na 20 pesquisa, dados relevantes, antecedentes pessoais patolgicos, detalhamento de queixas, uso de medicamentos e patologias associadas. Posteriormente sero encaminhados para Nutricionista em que ser preenchido um protocolo de pesquisa elaborado pela pesquisadora (anexo 02) constando de dados pessoais tais como: idade, sexo, profisso, estado civil, grau de escolaridade, renda familiar, etc.), estilo de vida (prtica de atividade fsica, consumo de lcool, hbito de fumar) alm disso a pesquisadora realizar avaliao do estado nutricional e recordatrio alimentar de 24 horas para investigar hbitos alimentares (Anexo 03).
5.2. SUPLEMEMNTAO
Um grupo de pacientes receber aps avaliao nutricional e bioqumica cpsulas de 600 mcg de PicCr . A suplementao ser dividida duas vezes ao dia, 300mcg aps o desjejum e 300mcg aps jantar, durante quatro meses. O outro grupo receber cpsula de placebo que tomar nos mesmos horrios durante o mesmo perodo. Aps os quatro meses os pacientes que receberam cpsulas de placebo passaro a tomar PicCr e o que tomava PicCr passar a ingerir o placebo que tomar durante o mesmo perodo.
5.3. SELEO DOS PARTICIPANTES
5.3.1. Obteno da Amostra e Controle dos Procedimentos de Cada Encontro
21 a) Todos os pacientes DM 2 com idade entre 30 e 70 anos que tiverem consultas agendadas no ambulatrio das doenas endcrinas e metablicas do Hospital Universitrio Onofre Lopes e que preencherem parte dos critrios de incluso e excluso sero entrevistadas conforme protocolo de atendimento (anexo 2) pelos mdicos e residentes treinados pelos pesquisadores do Projeto. Na oportunidade ser solicitado todos os exames bioqumicos, dosagem de cromo e enzimas antioxidadantes. Quando retornarem para apresentao dos exames, aquelas que cumprirem todos os critrios de incluso clnicos, laboratoriais sero encaminhados para o ambulatrio de Nutrio Clnica onde ser atendida pela Nutricionista responsvel pela pesquisa.
b) Na primeira consulta com a nutricionista ser preenchido o protocolo de pesquisa, realizado a avaliao do estado nutricional, anamnese alimentar e esclarecidos quanto aos objetivos do trabalho, riscos e benefcios estimados, assim como dos itens do TCLE. Aqueles que voluntariamente concordarem em participar do estudo, assinar o TCLE e recebero a primeira dose do PicCr ou placebo e ser agendado uma nova consulta com os pesquisadores com 30dias para pegar a segunda dose do PicCR ou placebo e fazer reavaliao nutricional e clnica.
c) Na segunda consulta com o clnico ser feito uma nova avaliao clnica observando sinais e sintomas assim como a tolerncia ao suplemento e se necessrio solicitao de novos exames. Posteriormente encaminhado para a 22 nutricionista para realizar nova avaliao nutricional e receber a segunda dose do PicCR ou placebo e agendar uma nova consulta com os pesquisadores.
d) Na terceira consulta repetir os mesmos procedimentos da segunda consulta e entregue a terceira dose de PicCR ou placebo.
e) Na quarta consulta ser realizada uma nova avaliao clnica e nutricional, entregue a ltima dose de PicCR ou placebo e solicitado exames bioqumicos, dosagem de cromo e enzimas antioxidantes para serem feitos aps o trmino do uso do suplemento. Na oportunidade agendar um retorno para mostrar os resultados dos exames e a ltima avaliao clnica e nutricional. Este estudo ser submetido avaliao do Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Onofre Lopes - UFRN .
5.3.2. Critrios de Incluso
- Diagnstico confirmado de DM 2 conforme os critrios da DIRETRIZES/SBD (3) . - Hemoglobina glicada A1c maior que 7% - Idade entre 30 e 70 anos - No ter realizado suplementao com cromo nos ltimos quatro meses, e assinar o TCLE.
5.3.3. Critrios de Excluso
23 - Pacientes DM 2 em uso de insulina - DM 1 - Pacientes que tenha diagnstico de anemia - Nefropatia (creatinina acima de 1,3mg/dl) - Pacientes que apresentarem Endocrinopatia, tais como: (Sndrome de Cushing, acromegalia, hipertiroidismo ou hipotiroidismo descompensado); - Pacientes em uso de corticide; - infeces - Cncer
5.4. DESENHO DOS GRUPOS DE ESTUDO
GRUPO I - Ser o grupo controle do estudo constitudo por pacientes diabticos tipo 2 de ambos os sexos, com idade entre 30- 70anos. Recebero placebo como estratgia de estmulo de adeso ao tratamento. GRUPO II - Ser o grupo experimental do estudo constitudo por pacientes DM 2 de ambos os sexos, com idade entre 30- 70 anos.Recebero suplementao oral diria com PicCr na dose 600mcg, atravs de cpsulas manufaturadas em farmcia de manipulao credenciada pela agncia de Vigilncia Sanitria. Os que forem admitidos no projeto sero avaliados mensalmente para garantir a permanncia no estudo e evitar desistncias, supervisionar o uso adequado do suplemento e aparecimento de alguma intercorrncia relacionada a suplementao com o PicCr.
24 5.5. AVALIAO LABORATORIAL
Sero coletados cerca de 20 mL de sangue, atravs de puno venosa vcuo, aps jejum de no mnimo 10 horas, de todos os pacientes para a realizao de dosagens bioqumicas, hormonais e avaliao do perfil antioxidante. O sangue ser fracionado em trs alquotas, sendo uma sem anticoagulante (dosagens bioqumicas, hormonais e cromo), outra com EDTA (hematolgico e perfil antioxidante). As coletas sero realizadas antes do incio do protocolo experimental e ao final do mesmo. Sero avaliados os seguintes parmetros: Ser realizado hemograma completo, Ferro srico, Ferritina, Glicemia em jejum; glicemia ps-prandial (2 horas aps desjejum) hemoglobina glicada (HbA1C), colesterol total, HDL-c, triglicerdeos e LDL-c (frmula de Friedwald), uria, creatinina, microalbuminria, clearence de creatinina, transaminases hepticas (ALT e AST), gama-glutamil transferase (GGT), protena C-reativa, hormnios tiroideanos (T3, T4 livre e TSH) e Cr. A determinao do Cr srico ser pela tcnica de Espectrofotometria de Absoro Atmica, detector de chama, Varian modelo. Determinao do contedo de glutationa (GSH) em sangue, de acordo com a metodologia descrita por Beutler, Duron, Kelly (28) .
Determinao da atividade das enzimas antioxidante catalase (CAT), superxido desmutase ( Kit Randox) e glutationa peroxidase (Gpx) Kit Randox, utilizando para a leitura espectofotomtrica- Shimadzu UV-V modelo 1650- PC,Tkyo, Japo (28) . 25 Os exames bioqumicos incluindo HbA1c, sero realizados no laboratrio do prprio hospital utilizando o aparelho ARCHITECT/AEROSET 68000-Clinical Chemistrx. Os reagentes sero ABBOTT. A glicose ser avaliada pelo mtodo hexokinase/G-6PDH o colesterol total pelo mtodo enzymatic, o HDL-c pelo mtodo accelerator selective detergente, o triglicerdeo pelo glicerol fosfatase oxidase, O LDL-cl pela frmula de friedwald e a HbA1c pelo sistema fotomtrico- imunoturbidimetria . Os parmetros para avaliao dos resultados sero de acordo com as recomendaes das Diretrizes da SBD (3) .
5.5.1. Avaliao do Perfil Oxidante
5.5.1.1. Obteno do hemolisado
O sangue total dever ser coletado com EDTA e centrifugado a 3.000 rpm por 10 minutos a temperatura ambiente para a separao dos eritrcitos e dos demais constituintes por processos de centrifugao e lavagem com soluo tampo fosfato/ NaCl de pH,4 ou soluo salina e posterior hemlise com soluo hemolisante de - mercaptoetanol em EDTA. A concentrao de glutationa ser determinada em amostras de sangue total. O plasma ser utilizado para a determinao das Substncias Reativas ao cido Tiobarbitrico (SRAT). O hemolisado ser utilizado para a determinao da atividades das enzimas catalase, superxido dismutase e glutationa peroxidase.
5.5.1.2. Determinao da atividade da Catalase (E.C. 1.11.1.6) 26
A catalase promove a decomposio do perxido de hidrognio a O 2 e H 2 O. A tcnica a ser empregada foi descrita por Beutler, (28) , que quantifica a velocidade de decomposio do H 2 O 2 pela enzima, atravs do decrscimo de absorbncia a 230nm (UV-1650 PC Spectrophotometer UV-Visible; Shimadzu, Tokio, Japan).
5.5.1.3. Determinao da atividade da superxido dismutase (E.C. 1.1.15.1.1)
A enzima superxido dismutase (SOD) promove a captura do on superxido e inibe a formao do Fe 2+ pelo citocromo C; o pico de absorbncia do complexo citocromo C Fe 2+ pode ser determinado a 550 nm (UV-1650 PC Spectrophotometer UV-Visible; Shimadzu, Tokio, Japan).
5.5.1.4. Determinao da atividade da glutationa peroxidase (E.C. 1.6.4.2)
A atividade da glutationa peroxidase pode ser determinada pela tcnica descrita por Sies. O mtodo baseia-se na medida do decrscimo de absorbncia promovido durante a oxidao do NADPH, medido a 340 nm (UV-1650 PC Spectrophotometer UV-Visible; Shimadzu, Tokio, Japan).
5.5.1.5. Determinao da produo de Malonildialdedo (MDA) em plasma A determinao quantitativa do MDA ser realizada atravs da tcnica de cromatografia lquida de alta performance -HPLC) produzido durante a quebra de perxidos lipdicos (29) . 27
5.5.1.6. Determinao do contedo de glutationa (GSH) em sangue total
A glutationa ser determinada em sangue total conforme o descrito por Beutler, Duron, Kelly (28) . O mtodo baseia-se na reao de reduo do 5,5'ditiobis,cido 2 nitrobenzico (DTNB) com a glutationa (GSH) , gerando o nion tiolato (TNB) de cor amarela e estvel sob refrigerao. A concentrao de glutationa ser expressa em mmol GSH L-1 e calculada a partir da absorbncia em 412 nm (UV-1650 PC Spectrophotometer UV-Visible; Shimadzu, Tokio, Japan) utilizando o coeficiente de extino de 14,1.
5.5.2. Avaliao Nutricional
A avaliao do estado nutricional tem como objetivo identificar os distrbios nutricionais, possibilitando uma interveno adequada de forma a auxiliar na recuperao e/ou manuteno do estado de sade do indivduo. Para determinao do estado nutricional ser utilizado o ndice de massa corporal (IMC) segundo a WHO (30) . utilizando a seguinte frmula: IMC= PESO ATUAL(Kg)/ALTURA 2 (m)
.
Para avaliar a distribuio da gordura corporal classificando o tipo de obesidade
andride ou ginecide ser realizada a medida da circunferncia abdominal segundo os critrios de Lopes e Martins (31) .
28 5.5.2.1. AVALIAO ANTROPOMTRICA
A avaliao antropomtrica dos indivduos ser realizada pelos pesquisadores, com a finalidade de identificar o estado nutricional dos participantes. As medidas antropomtricas incluiro peso, altura e indicadores de distribuio truncal -circunferncia da cintura abdominal(CCA). Para a obteno do peso ser utilizada uma balana eletrnica da marca SOEHNLE profissional, com capacidade de 200Kg e preciso de 100g, segundo tcnicas preconizadas por Kamimura; Baxmann; Sampaio; Cuppari (32) . A altura ser obtida utilizando um estadimetro porttil com preciso de 1mm afixado na parede, a aferio seguira os procedimentos sugeridos por Kamimura; Baxmann; Sampaio; Cuppari (32) . Com o objetivo de comparar os resultados do estado nutricional do atual estudo com outros estudos realizados anteriormente, e segundo recomendaes para avaliao em inquritos epidemiolgicos de prevalncia de excesso de peso em adultos, e inferncia de associaes e risco de subseqentes comorbidades, foram considerados os valores IMC proposto pela WHO (30) , sendo considerados como portadores de obesidade os adultos com um ndice de massa corprea (IMC) maior ou igual a 30kg/m 2 e com sobrepeso, um IMC entre 26 e 29,9kg/m 2 . A CA ser medida passando por cima da cicatriz umbilical. A leitura ser feita no momento da expirao utilizando uma fita inextensvel (Lange Skinfold Caliper) com aproximao a 0,1cm. A CA ser analisada a partir dos pontos de corte sugeridos pela DIRETRIZES SBD (33) . Mulheres com valores de CA acima de 88cm e homens acima de 102cm sero classificados como apresentando um 29 acmulo de gordura abdominal considerado como risco associado ao desenvolvimento de doenas metablicas crnicas em funo do acmulo de gordura na regio central do corpo.
5.5.2.2. PADRO ALIMENTAR
O consumo alimentar ser avaliado utilizando um recordatrio de 24horas segundo Fisberg; Slater; Marhioni; Martim (34) . Para esclarecer melhor o tamanho dos utenslios usados nas refeies e das pores recomendadas, ser utilizado como subsdio um livro de registro fotogrfico (35) . Para anlise do consumo alimentar ser utilizado um programa computadorizado DIET WIN Profissional, software de anlise, clculo da apresentao diettica, avaliao do estado nutricional e clnico verso 2.0, 2002.
5.5.3. ANLISE DOS DADOS
Para o tratamento dos dados ser elaborado um banco de dados para devidas correlaes e tabulao das variveis, utilizando os softwares Microsoft Excel for Windows verso Vista e para o tratamento de testes estatsticos, Statistical analisys SW program. Sero utilizado testes no paramtricos especficos ao tipo de estudo, como o teste de Mann-Whitney e Kruskal-wallis, estabelecendo o nvel de significncia de p<0,05.
30
6. RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADOS
Reduo dos nveis glicmicos em jejum e ps-prandial conseqentemente o percentual de HbA1c. Reduo dos nveis de triglicerdos e colesterol total e LDL e aumento do HDL, com isto evitando ou reduzindo os danos microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macrovasculares (cardiopatia, acidente vascular cerebral), entre outras complicaes. O uso do nutriente Cr contribuir como coadjuvante no tratamento da DM fazendo com que os pacientes reduzam o requerimento de medicao hipoglicemiante orais e insulinoterapia reduzindo os efeitos colaterais que esses medicamentos ocasionam sem falar que o Cr vai nutri a sua clula agindo como hipoglicemiante e antioxidante reduzindo o ERO.
31
7. CRONOGRAMA DAS ETAPAS PROPOSTAS NO PROJETO
ANO
ATIVIDADE 2011 1sem 2011 2sem 2012 1sem 2012 2sem 2013 1sem 2013 2sem 2014 1sem 2014 2sem Atualizao bibliogrfica x X x x x x x x Montagem dos grupos de pesquisas de acordo com a metodologia proposta. Observando os critrios de incluso e excluso. x X Anlise Laboratorial x X x x Suplementao do PicCr e placebo x X x x Anlise estatstica dos dados x Redao da tese x Qualificao do Doutorado x Publicao de artigo x Defesa da Tese x
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8. RISCOS E DIFICULDADES
8.1. RISCOS A pesquisa ter como risco aqueles provenientes de uma coleta de sangue usual. Poder tambm o paciente apresentar intolerncia ao suplemento.
8.2. DIFICULDADES As dificuldades so aquelas caractersticas de estudos que envolvem seres humanos, como a no adeso ou desistncia de participar do estudo, assim como na triagem de usurias que obedeam a todos os critrios de incluso e excluso. Tambm podem ocorrer problemas com equipamentos, como dano a alguma mquina essencial a realizao da avaliao laboratorial, dificuldade financeira para reparo da mesma ou perda de material biolgico por falta de energia eltrica.
8.2.1 Explicar as medidas previstas para contornar ou superar essas dificuldades. O nmero de pacientes proposto no estudo j nos d uma margem para superar essas dificuldades, do contrrio, selecionaremos mais pacientes. considerando que o servio tem uma grande demanda de pacientes com essa patologia.
33 REFERNCIAS
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Estudos clnicos sobre suplementao de picolinato de cromo na diabetes melitos uma reviso. Diabetes Technology & Therapeutics 2006; 8(6): 677-687 35 26. Mooradian AD. Micronutrients in the diabetes mellitus. Drugs, diet and disease 1999; 2:183-200. 27. Fantinatti MC, Zemdegs JC, Theodoro J, Pimentel GD, Burini RC, Mota JF. A Suplementao de cromo melhora a resistncia insulnica. Nutrio em Pauta 2009;17: 9-15. 28. Beutler E, Duron O, Kelly BM. Improved method for the determinaton of bloo a glutathione.The journal of laboratory and clinical Medicine 1963; 61: 882-90. 29. Bird RP, hung SS, Hadley M, Draper HH. Determination of malonaldehyde in biological materiais by high-pressure liquid chromatography. Anal Biochem. 1983 Jan;128(1):240-4. 30. Word Health Organization(WHO). Obesity preventing and managing the global epidemic. Report of WHO consultoria on obesity. Geneva, WHO,1998.276p. 31. LOPES MA, MARTINS MO. Permetros. In Petroski EL. Antropometria: tcnica e padronizaes. Portoalgre: Palloti, 1999. cap. IV, p.69-104. 32. Kamimura MA;Baxmann A;Sampaio LR; Cuppari L. Avaliao Nutricional. In: Cuppari L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina.Nutrio Clnica no Adulto. 1nd ed. Barueri-SP: Manole;2002. p.71- 110. 33. DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Tratamento e acompanhamento do Diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2006:03-1553. 34. Fisberg RM; Slater B; Marhioni DML; Martim LA. Inquritos alimentares: mtodo e bases cientficas. Baureri, SP, Manole, 2005. 334p. 35. Zabotto CB, Vianna RPT, Gil MF. Registro fotogrfico para inquritos dietticos: utenslios e pores. Goinia: RTN. Grfica editora e consultoria, 1996.
36
ANEXOS 37 ANEXO 01
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE HOSPITAL UNIVERSITRIO ONOFRE LOPES AMBULATRIO Das DOENAS ENDCRINAS E METABLICAS
TERMO DE PARTICIPAO EM PESQUISA CLNICA
Responsvel: Ana Nunes Paiva, nutricionista CRN- RN- 0810
Voc est sendo consultado(a) para participar de um estudo clnico e nutricional atravs do qual se pretende estudar alteraes no metabolismo de carboidratos e lipdeos Os procedimentos que sero realizados(exames mdicos, nutricional e laboratorial) para diabetes mellitus tipo 2 so os convencionalmente utilizados na prtica clnica (1) . Caso concorde em participar da pesquisa, voc ser examinado por mdicos e nutricionista do ambulatrio do Hospital Universitrio Onofre Lopes, quando sero realizados todos os exames clnicos, laboratoriais e nutricionais necessrios para o diagnstico. Participando do estudo, voc dever seguir todas as instrues recebidas e responder s perguntas formuladas pela equipe mdica e de nutrio. Mesmo que no concorde em participar, voc ter garantido seu acompanhamento mdico e nutricional no ambulatrio deste hospital. Todas as informaes pessoais sero mantidas em regime confidencial. Declaro ter recebido informaes satisfatrias sobre a pesquisa Efeito da suplementao de picolinato de cromo sobre a glicemia de indivduos com diabetes mellitus tipo 2.
Paciente
: Profa. Dra. Maria das Graas Almeida
38 ANEXO 02
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE HOSPITAL UNIVERSITRIO ONOFRE LOPES AMBULATRIO DAS DOENAS ENDCRINAS E METABLICAS
EFEITO DA SUPLEMENTAO DE PICOLINATO DE CROMO SOBRE A GLICEMIA DE INDIVIDUOS COM DIABETES MELLITUS TIPO 2
Atividade ocupacional ______________________________ Trabalha atualmente ? Sim No Renda Familiar <1 SM 1-4 SM 4-8 SM > 8 SM Estuda atualmente ? Sim No Grau de Instruo: _________________
HBITOS SOCIAIS E DE SADE Fumante: Sim No Etilista: Sim No Atividade Fsica Sim No Qual ? _______________________ Quantas vezes por semana ? ____________Quanto tempo por vez ?____________________________
DM tipo 2 Tempo de Doena:___________________________________ Idade ao diagnstico: __________________ Anticorpos (Anti-insulina/Anti-GAD/ Anti-ilhota): ( )Positivos ( )Negativos ( )No- disponveis Tratamento Atual: 1 ADO 2 ADOs 3 ou + ADOs Quais? ___________________________________ Insulina BT 2 ou + doses de Insulina Histria de DM-2 em parentes de 1 Grau: Sim No 39 Histria Familiar: Dislipidemia Diabetes Hipertenso Obesidade Complicaes Retinopatia Diabtica: No RDNP RDP Fotocoagulao prvia Nefropatia Diabtica: No Microalbuminria + DRC - Estgio ________ Neuropatia Diabtica: No Sensitiva perifric Autonmica Outra P Diabtico: No Mal perfurante plantar Amputaes
Comorbidades IAM Prvio DAC sem Hist de IAM AVC Insuf Arterial Perifrica HAS Medicao: ___________________________________________________________________ Hipercolesterolemia Medicao: _______________________________________________________ Hipertrigliceridemia Medicao: _______________________________________________________Cirurgia Sim No Qual? ______________________________________________________________________ SINTOMAS DA DOENA:
Hbito Intestinal : Normal Obstipado Diarrico Dirio Irregular Sensao esvaz. completo: Sim No
Freqncia: Dirio At 2 dias > 2 dias OUTROS: ___________________ Aspecto: Pastosa/normal Ressecada
Hbitos Alimentares Quantas refeies faz por dia? _______________________________________________________________ Tem horrio certo de se alimentar? Sim No Alimentos que no gosta? ___________________________________________________________________ Intolerncia alimentar: Sim No A que? _______________________________
Conduta e Evoluo Nutricional: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Dados Antropomtricos
Data
PA
Alt
IMC
CA
PI
VET
PA- peso atual; ALT.-altura; IMC- Indice de massa corporal; CA-circunferncia abdominal; PI-peso ideal; VET- valor energtico total.