DECLARAO

Eu,_____________________________________________________________________
________________________________, portador (a) da cdula de identidade de n
___________________________________________________, sob o CPF de n
_____________________________________________, residente e domiciliado (a)
______________________________________________________________________;

DECLARO, nos termos da Lei n 7.115, de 29 de agosto de 1983 e, para os devidos

fins, de que sou pobre na acepo jurdica do termo, no dispondo de condies
econmicas para custear o processo sem sacrifcio do sustento meu e de minha
famlia. Por ser a expresso da verdade, assumo inteira responsabilidade pelas
declaraes acima sob as penas da lei, assino a presente declarao para que produza
seus efeitos legais.

______________________, _____ de ______________ de ___________.

_____________________________________________________________

DECLARANTE