J Pneumol 29(6) nov-dez de 2003 413

Abordagem diagnstica da tosse crnica em pacientes no-tabagistas

A bordagem diagnstica da tosse
crnica em pacientes no-tabagistas
C hronic cough in non-sm okers: diagnostic approach
M R C IA JA C O M ELLI
1
(T E SB PT), R O G R IO SO U ZA
1
(T E SB PT ), W ILSO N LEITE PED R EIR A J N IO R
1
(TE SB PT )
ARTIGO DE REVISO
1. D isciplina de Pneum ologia da Faculdade de M edicina da U niversida-
de de So Paulo.
TE SB PT: Ttulo de especialista pela Sociedade B rasileira de Pneu-
m ologia e T isiologia.
C ough is the m ain physiological m echanism responsi-
ble for the clearance of secretions from airw ays, acting
as an im portant defense m echanism . H ow ever, the pre-
sentation of chronic cough is one of the m ost im por-
tant causes for patients to seek m edical attention all
over the w orld, thus the significance of the correct rec-
ognition of all the factors related to the process of
cough.
A m ong those factors, som e are of extrem e im portance,
since they m ay be present in alm ost 95% of the cases:
post-nasal drip syndrom e, asthm a and gastroesophageal
reflux disease.
The m ain step for a successful therapy for chronic cough
is a rational and progressive diagnostic approach, nar-
row ing the list of possible diagnosis and allow ing the
institution of a treatm ent w ith a better cost-effective-
ness. The proposal of an algorithm focusing on the
m ost com m on causes of chronic cough m ay be helpful
in this initial approach.
Key words C hronic cough. D iagnostic algorithm . A sthm a. Post-
nasal drip syndrom e. G astroesophageal reflux disease.
Endereo para correspondncia D isciplina de Pneum ologia do H C -
FM U SP, A v. D r. Enas de C arvalho A guiar, 255, sala 7.079 05403-
900 So Paulo, SP. Tel./fax: (11) 3069-7202; e-m ail: rgrsz@ uol.
com .br
Recebido para publicao em 1 1 / 3 / 0 3 . Aprovado, aps revi-
s o, em 2 9 / 9 / 0 3 .
A tosse, com o m ecanism o fisiolgico, tem fundam ental
im portncia na rem oo das secrees respiratrias, cons-
tituindo, assim , um dos m ecanism os de defesa pulm onar.
N o entanto, os quadros de tosse crnica constituem um a
das principais causas de procura por assistncia m dica
no m undo, o que ressalta o significado da correta identifi-
cao e tratam ento dos fatores desencadeantes e/ou per-
petuadores.
D entre os vrios fatores relacionados aos quadros de tosse
crnica, alguns assum em papel de relevada im portncia,
tais com o o refluxo gastroesofgico, a rinorria posterior
ou a asm a, j que, isolada ou conjuntam ente, constituem
cerca de 95% das causas.
O passo fundam ental para o sucesso teraputico nos qua-
dros de tosse crnica um a abordagem diagnstica ra-
cional, que investigue a tosse crnica de m aneira pro-
gressiva, perm itindo, assim , a instituio do tratam ento
de form a m ais custo-efetiva. Para isso, a proposta de um
algoritm o a ser seguido serve com o base para essa inves-
tigao inicial. (J Pneumol 2003;29(6):413-20)
Descritores Tosse crnica. A lgoritm o diagnstico. A sm a. G ote-
jam ento posterior. R efluxo gastroesofgico.
TO SSE C R N IC A
A tosse o principal m ecanism o fisiolgico respons-
vel pelo clearance de secrees das vias respiratrias. N o
entanto, quadros persistentes de tosse induzem um a srie
de com plicaes, com o m udanas no estilo de vida, sen-
sao de esgotam ento, insnia, rouquido, cefalia, do-
res m usculares, sudorese excessiva, distrbios urinrios e
at quadros de sncope,
(1)
fazendo com que a tosse crni-
ca seja a 5 causa m ais com um de procura de assistncia
m dica no m undo, com prevalncia que varia de 14 a
23% em adultos, no tabagistas.
(2,3)
U m a grande variedade de doenas pode ser responsvel
por quadros de tosse; portanto, a diferenciao inicial en-
tre tosse aguda e crnica im portante no estabelecim ento
das principais possibilidades diagnsticas a serem aborda-
Jacomelli M, Souza R, Pedreira Jr WL
414 J Pneumol 29(6) nov-dez de 2003
Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho
B C B ronquite crnica
G PN G otejam ento ps-nasal
H R B H iperresponsividade brnquica
IEC A Inibidor da enzim a conversora da angiotensina
TC Tom ografia com putadorizada
V EF
1
Volum e expiratrio forado no prim eiro segundo
de form a isolada, esses achados so insuficientes para
caracterizar determ inada doena em particular, sendo
necessria a com plem entao com exam e radiolgico,
endoscpico (nasofibroscopia)
(7)
e, por fim , a avaliao
de resposta frente teraputica instituda.
(1,2,5,12)
A s causas m ais com uns de tosse secundria ao G PN so
quadros de rinite alrgica sazonal ou perene, rinite vaso-
m otora, rinite ps-viral, sinusites, rinite m edicam entosa e
rinites secundrias a agentes irritativos do am biente.
(1,9,12)
D entro do espectro das doenas que cursam com gote-
jam ento ps-nasal, as sinusites representam aproxim ada-
m ente 30% das causas de tosse no produtiva e 60% das
produtivas.
(1)
A radiografia convencional tem aplicao clnica na
investigao inicial de pacientes com suspeita de sinusite
aguda, quando no for possvel o diagnstico baseado
apenas nos sintom as clnicos, quando houver resposta
insatisfatria ao tratam ento ou nos casos de suspeita de
com prom etim ento de estruturas adjacentes.
(13)
Tem m aior
utilidade na avaliao dos seios m axilares, esfenoidal e
frontal. Podem os considerar sugestivos de sinusite os acha-
dos de: opacificao ou velam ento do interior da cavida-
de paranasal, nveis hidroareos ou espessam ento m ucoso
superior a 6 a 8m m (para crianas e adultos, respectiva-
m ente).
(14)
A radiografia convencional pode ser realizada nas se-
guintes incidncias:
1) W aters ou m ento-naso (avaliao preferencial dos
seios m axilares),
2) C aldw ell ou fronto-naso (para estudo dos seios fron-
tais, etm oidais anteriores),
3) H irtz ou subm ento-vrtice (estudam -se os seios etm oi-
dais posteriores e o esfenoidal),
4) Incidncia em perfil, que perm ite a avaliao de to-
dos os seios, especialm ente o frontal e o esfenoidal, o
assoalho e a parede posterior dos seios m axilares, as fos-
sas nasais e, tam bm , a rinofaringe.
(15)
A investigao radiolgica deve ser interpretada luz
da histria clnica, tendo-se em vista que anorm alidades
radiografia convencional podem ser conseqentes s in-
m eras projees sseas sobre cada seio, sendo encontra-
das em grande parte de pacientes assintom ticos.
(13)
A
im portncia da correlao clnico-radiolgica tam bm foi
docum entada num estudo prospectivo em 31 pacientes
saudveis, com sintom as de resfriado com um , em que foi
das.
(4)
A pesar de controvrsias em relao ao tem po de
durao dos sintom as,
(1,4)
a m aioria dos trabalhos define
tosse crnica pela durao superior a trs sem anas.
(2,5-10)
Experincias clnicas sugerem que na tosse aguda as
causas m ais com uns sejam : infeces de vias areas su-
periores (principalm ente a rinossinusite viral ou resfriado
com um ), sinusites bacterianas, exacerbao de quadro
alrgico, de asm a ou de doena pulm onar obstrutiva cr-
nica e pneum onia.
(4)
Por outro lado, a tosse crnica conseqente, em 90 a
95% das vezes, a um ou m ais dos com ponentes da trade
com posta por: gotejam ento ps-nasal, asm a e refluxo
gastroesofgico.
(1,2,5-7,11)
Estudos prospectivos evidenciam
a presena de apenas um fator causal em 38 a 82% das
vezes e m ltiplas causas em 18 a 62% .
(2,5,7,11)
Palom bini
et al.
(6)
relataram m ais de um fator causal em 61,5% dos
78 casos estudados.
D esse m odo, de acordo com os resultados de estudos
prospectivos, a tosse crnica est relacionada em aproxi-
m adam ente 90 a 99,4% das vezes a um dos fatores da
trade sintom tica
(2,5-8,12)
em pacientes no tabagistas, no
usurios de inibidores da enzim a conversora da angioten-
sina (IEC A ) e com radiografia de trax norm al. O utras cau-
sas tam bm relatadas na literatura seriam : bronquite cr-
nica, bronquiectasias, carcinom a broncognico, uso de
m edicam entos, doenas do parnquim a pulm onar, doen-
as cardiovasculares, corpos estranhos de vias areas e
colapso traqueobrnquico.
(1,6)
U m a avaliao sistem tica, levando em considerao o
conhecim ento dos m ecanism os fisiopatolgicos da tosse,
as m anifestaes clnicas e laboratoriais, alm das causas
m ais freqentes, perm ite determ inar o diagnstico causal
em 88 a 100% das vezes e alcanar o sucesso teraputi-
co em 84 a 98% dos casos.
(1)
im portante salientar que
o padro ouro no diagnstico da tosse crnica a res-
posta satisfatria ao tratam ento institudo.
A s causas principais de tosse crnica, que m erecem
ateno particular quanto fisiopatologia e tratam ento,
so as seguintes:
G O TEJA M EN TO P S-N A SA L (G PN )
O U R IN O R R IA PO STER IO R
a causa m ais freqente de tosse crnica, segundo
resultados de quatro estudos prospectivos, realizados a
partir da dcada de 80.
(2,5,7,8)
A histria clnica e o exam e
fsico contm inform aes teis na investigao diagns-
tica. O s principais sintom as relatados so: sensao de
algo escorrendo na garganta, congesto nasal ou rinor-
ria. U m a m inoria dos pacientes no apresenta sintom as.
A o exam e fsico podem -se destacar alteraes inflam at-
rias da m ucosa nasal (enantem a, congesto ou reas de
palidez) e da faringe, com ou sem secreo. N o entanto,
J Pneumol 29(6) nov-dez de 2003 415
Abordagem diagnstica da tosse crnica em pacientes no-tabagistas
possvel observar elevada freqncia de alteraes do com -
plexo ostio-m eatal e das cavidades paranasais tom ogra-
fia com putadorizada (TC ), incluindo-se obstruo do in-
fundbulo etm oidal (por reao inflam atria da m ucosa,
congesto e espessam ento de m ucosa), em 77% dos ca-
sos, alm de alteraes de um a ou m ais cavidades para-
nasais (seios m axilares 87% ; etm oidais 65% ; frontal
32% ; e esfenoidal 39% ), caracterizadas com o m aterial
radiopaco com densidade de lquido no interior do seio e
espessam ento de m ucosa. N esse estudo, dos 14 pacien-
tes que perm aneceram em acom panham ento aps 13 a
20 dias do quadro inicial, 11 (79% ) apresentaram regres-
so espontnea dos achados sem tratam ento especfico
para sinusite.
(16)
A lguns autores referem a baixa sensibilidade da radio-
grafia em relao TC , s dificuldades tcnicas ou de in-
terpretao, ou ainda pela no realizao das diferentes
incidncias que parecem ser com plem entares na anlise
das cavidades paranasais e dos diferentes com ponentes
da via area superior.
(2,7,12,17,18)
U m trabalho avaliando o
valor do diagnstico atravs da radiografia convencional,
baseado na resposta satisfatria ao tratam ento institudo
para sinusite, realizado em pacientes com tosse crnica,
m ostrou que a radiografia de seios da face pode atingir
valor preditivo positivo de 81% e negativo de 95% ,
(7)
nos
pacientes com tosse crnica produtiva, e valores prediti-
vos positivo e negativo de 57% e 100% , respectivam en-
te, para os casos de tosse crnica no produtiva.
(2)
A tom ografia com putadorizada com cortes coronais de
3 a 4m m o m todo de escolha na avaliao crtica das
cavidades paranasais, principalm ente no que se refere ao
com plexo ostio-m eatal e aos seios etm oidais, com sensi-
bilidade superior radiografia convencional.
(14)
D eve ser
utilizada principalm ente nos casos de sinusite aguda com -
plicada ou sinusite crnica, tendo grande im portncia
avaliao com plem entar pr-operatria.
A endoscopia da cavidade nasal, da faringe e da larin-
ge tem im portncia, em especial nos pacientes com sin-
tom atologia crnica, na determ inao de causas anat-
m icas, bem com o da extenso das doenas que cursam
com obstruo nasal, drenagem de secrees e outros
processos inflam atrios. com plem entar TC e funda-
m ental no planejam ento teraputico.
(14,19)
A lguns autores sugerem que o tratam ento para G PN
deva ser institudo de acordo com a apresentao clnica
e sintom atologia, deixando a investigao com exam es
com plem entares apenas para os casos refratrios.
(4)
N o entanto, m esm o com todos os achados clnicos e
de exam es com plem entares, o padro ouro de diagnsti-
co, estabelecendo-se a associao causal rinorria poste-
rior-tosse crnica, a m elhora sintom tica frente ao tra-
tam ento institudo (Tabela 1).
TABELA 1
Orientaes para o tratamento da trade da tosse crnica
Gotejamento ps-nasal Identificar e afastar agentes irritantes
Rinite alrgica Corticosteride nasal Indicao principal em:
obstruo nasal
Anti-histamnicos Indicaes: prurido nasal,
espirros freqentes
Descongestionante nasal Alternativa para tratamento na obstruo nasal
Ipratrpio spray nasal Indicao em: rinorria persistente
Rinite no-alrgica * O tratamento das rinites, de modo geral, varivel de acordo com os sintomas
Rinite ps-infecciosa Tratamento sintomtico Podem ser utilizados:
Ipratrpio spray nasal Corticosteride spray nasal
Descongestionante nasal Tratamento para HRB*
Sinusite Antibioticoterapia Pode ser utilizado:
descongestionante nasal
Asma Corticosteride inalatrio Tratamento de manuteno

2
-agonista inalatrio ou das exacerbaes
Refluxo gastroesofgico Bloqueador de bomba de prton Mudana de dieta
Pr-cinticos Elevar decbito
Mudanas no estilo de vida
* HRB: Hiper-responsividade brnquica
Jacomelli M, Souza R, Pedreira Jr WL
416 J Pneumol 29(6) nov-dez de 2003
A SM A , VA R IA N TE TU SSG EN A D A
A SM A E B R O N Q U ITE EO SIN O FLIC A
A asm a representa a segunda causa m ais com um de
tosse crnica. A histria clnica, quando positiva (sibilos,
dispnia e sensao de aperto no peito, piora com -blo-
queador), em associao resposta teraputica com
2
-
agonista, fator determ inante do diagnstico
(1)
(Tabela
1). A obstruo varivel ao fluxo areo caracteriza um
quadro de asm a brnquica. Pode ser avaliada atravs de
variaes nas m edidas de V EF
1
(volum e expiratrio fora-
do no prim eiro segundo) durante um a espirom etria pr e
ps-inalao com
2
-agonista. So aceitas, com o indica-
tivas de resposta significativa a broncodilatadores, as se-
guintes variaes do V EF
1
: iguais ou superiores a 7% em
relao ao previsto e de pelo m enos 200m l (Sociedade
B rasileira de Pneum ologia e T isiologia) ou ainda de 12%
em relao ao basal e tam bm de pelo m enos 200m l
(American Thoracic Society). N o entanto, sabe-se que
alguns pacientes com obstruo grave ao fluxo areo no
apresentam variaes significativas nas m edidas do V EF
1
e que pacientes com a variante tussgena da asm a tam -
bm podem no apresentar essa variao. M edidas sim -
ples de pico de fluxo expiratrio, em dois perodos di-
rios, durante algum as sem anas, podem ser utilizadas nesses
casos, principalm ente na m onitorizao da resposta ao
tratam ento.
O teste de broncoprovocao com m etacolina ou com
histam ina tem sensibilidade e valor preditivo negativo ele-
vados, sendo m ais utilizado para excluir o diagnstico de
asm a.
(20)
A lguns estudos prospectivos em tosse crnica re-
ferem valor preditivo negativo de aproxim adam ente
100% .
(2,7,21,22)
R esultado falso-positivo foi relatado em at
22% dos casos.
(2)
A SB PT ,
(23)
em publicao oficial para
Testes de Funo Pulm onar, enfatiza que o teste inform a o
estado da responsividade das vias areas e que resultados
falso-positivos e falso-negativos podem ocorrer, devendo
ser interpretados de acordo com os achados clnicos.
A tosse crnica com o sintom a isolado de asm a pode
ocorrer em 6,5 a 57%
(1)
das vezes, sendo essa apresenta-
o tam bm conhecida com o variante tussgena da as-
m a. A diferena entre essa apresentao e o quadro cls-
sico de asm a que, alm de ter a tosse isoladam ente, o
paciente no apresenta sinais de broncobstruo hist-
ria clnica ou exam e fsico, em bora apresente alvio dos
sintom as com
2
-agonista. A pesar de o m ecanism o res-
ponsvel pela tosse nessa variante no estar totalm ente
definido, a caracterizao funcional desses pacientes evi-
dencia hiper-responsividade brnquica (H R B ) broncopro-
vocao com m etacolina.
(24,25)
A penas 25 a 45% dos pa-
cientes apresentam evoluo para asm a brnquica.
(23)
D entre as doenas cujas apresentaes clnicas podem
ser confundidas com o quadro de asm a, a bronquite
eosinoflica m erece particular ateno, podendo apre-
sentar-se com tosse crnica, aum ento do nm ero de eo-
sinfilos e clulas m etacrom ticas no escarro, sem elhan-
te ao que ocorre na asm a. N o entanto, a ausncia de
obstruo varivel ao fluxo areo, de hiper-responsivida-
de das vias areas e de infiltrado m astocitrio no m sculo
liso das vias areas perm ite a sua diferenciao com a
asm a.
(26)
U m estudo realizado por B rightling et al.,
(27)
em
91 pacientes com tosse crnica, identificou a bronquite
eosinoflica em 13% dos casos, com freqncia superior
do refluxo gastroesofgico (7,7% ). A m elhora clnica
possvel com a utilizao de corticosteride por via oral
ou inalatria.
(28)
M esm o em vigncia de resultados positivos em quais-
quer desses testes, a m elhora sintom tica aps a utiliza-
o de
2
-agonista fator-chave do diagnstico de asm a
com o causa de tosse. A utilizao de corticosteride no
pode ser assim considerada, tendo-se em vista que outras
doenas com o a bronquite crnica, a bronquite eosinof-
lica, a tosse ps-infecciosa e a rinite podem apresentar
m elhora sintom tica evidente
(1,4)
com esse tratam ento.
R EFLU X O G A STR O ESO F G IC O
C orresponde terceira causa m ais freqente de tosse
crnica (6 a 10% dos casos).
(1,2,5)
A pesar de o m ecanism o
fisiopatolgico ainda no estar com pletam ente esclareci-
do, algum as teorias propostas so:
(22)
reflexo esfago-traqueobrnquico,
estm ulos de cidos e de enzim as faringe e la-
ringe
sndrom es de aspirao pulm onar.
A usncia de sintom as disppticos pode ocorrer em 50
a 75% dos casos.
(1)
O exam e contrastado do esfago com
brio pode ser norm al.
(2,5,7)
A endoscopia do esfago pode
ser um m todo inicial de investigao, tendo grande utili-
dade na graduao da esofagite. N o entanto, a esofagos-
copia norm al no exclui a doena. A m onitorizao am -
bulatorial do pH esofgico em 24 horas tem sensibilidade
e especificidade elevadas; porm , resultados falso-negati-
vos podem ocorrer.
(4)
Em dois trabalhos prospectivos para
investigao de tosse crnica, a pH m etria de 24 horas
atingiu um valor preditivo positivo variando entre 89 e
100% e valor preditivo negativo de aproxim adam ente
100% .
(2,7)
A pH m etria tem im portncia em quantificar a
exposio cida ao esfago e docum entar a correlao
tem poral entre os sintom as clnicos e os eventos de reflu-
xo.
(1)
N o entanto, s possvel estabelecer a relao cau-
sa-efeito atravs da resposta satisfatria ao tratam ento.
(4)
D e m odo sucinto, as principais indicaes da pH m etria,
segundo a American Gastroenterological Association
(A G A ), so:
D ocum entar refluxo em pacientes com endoscopia
norm al, refratrios a tratam ento, ou que sero subm eti-
J Pneumol 29(6) nov-dez de 2003 417
Abordagem diagnstica da tosse crnica em pacientes no-tabagistas
dos cirurgia anti-refluxo, ou que apresentam dor torci-
ca em investigao (aps avaliao cardaca).
A valiar recidiva de refluxo aps o tratam ento cirrgi-
co.
A valiar pacientes com m anifestaes de faringite,
laringite ou tosse crnica, refratrios ao tratam ento anti-
refluxo especfico.
D ocum entar a presena de refluxo em adultos com
asm a de incio recente, quando houver suspeita de asm a
induzida por refluxo (no entanto, a pH m etria positiva no
confirm a a relao de causalidade).
A pH m etria no tem indicao na avaliao de reflu-
xo alcalino e da esofagite.
Sintom as de rouquido, engasgos, espasm os, dores ou
queim ao na faringe, pigarro freqente e globus farn-
geo tm sido relatados. A laringoscopia direta perm ite
detectar e graduar as alteraes inflam atrias agudas ou
crnicas,
(29-31)
que com prom etem , em geral, as estruturas
m ais posteriores da laringe:
O tero posterior das pregas vocais
A s aritenides
O s espaos interaritenodeo e retrocricodeo
Essas alteraes so caracterizadas por: edem a, enan-
tem a, hipertrofia, espessam ento de m ucosa ou, ainda, a
form ao de granulom as de contato. So definidas com o
laringite posterior e tm sido objeto de m uitos estudos
nas ltim as dcadas, em especial correlao com os re-
sultados da pH m etria de 24 horas. A lteraes estruturais
(cistos, ndulos e plipos de pregas vocais) e funcionais
(fendas, assim etrias) podem ser encontradas.
(30,31)
N o entanto, vale lem brar que, m esm o diante de um
resultado positivo de refluxo por quaisquer desses m to-
dos, m elhora sintom tica frente ao tratam ento anti-reflu-
xo (Tabela 1), nos pacientes com tosse crnica, que
estabelece o diagnstico causal.
(1)
B R O N Q U ITE C R N IC A (B C )
A pesar de ser definida pela presena de tosse produtiva
na m aioria dos dias, por um perodo de trs m eses pelo
m enos por dois anos consecutivos. R epresenta aproxi-
m adam ente 5% das causas de procura de assistncia m -
dica por tosse crnica.
(2,5)
C om o a m aioria dos pacientes
com B C tabagista, geralm ente se atribui a causa da tos-
se ao cigarro (tosse do cigarro).
B R O N Q U IEC TA SIA
Tem sido considerada com o causa de tosse crnica em
aproxim adam ente 4% dos casos em estudos prospecti-
vos.
(2,7)
A histria clnica sugestiva pelo quadro de tosse
com expectorao, podendo estar acom panhada de dis-
pnia. A ausculta pode revelar graus variados de crepita-
es, roncos e sibilos. A tom ografia com putadorizada de
trax tem sensibilidade que varia entre 60 e 100% e es-
pecificidade de 92 a 100% ,
(32)
no diagnstico da bron-
quiectasia. A broncoscopia no tem utilidade no diagns-
tico da bronquiectasia propriam ente dita, podendo ser
utilizada nos seguintes casos: na localizao e na orienta-
o teraputica de pontos de sangram entos nesses pa-
cientes, na investigao de infeces associadas, na pes-
quisa de im unoglobulinas, na investigao de corpos
estranhos de vias areas (bronquiectasias localizadas). N o
estudo realizado por Palom bini et al.
(6)
em 78 pacientes
com tosse crnica, as bronquiectasias corresponderam
4 causa m ais com um (17,9% ).
C A R C IN O M A B R O N C O G N IC O
O s tum ores centrais produzem tosse com freqncia
de 70 a 90% no curso da doena.
(1)
N o entanto, apenas 0
a 2% dos pacientes procuram assistncia m dica por qua-
dro de tosse,
(2,5)
pelo fato de atribu-la ao fator irritativo
do cigarro. Por outro lado, a m udana no padro da tos-
se, a persistncia da tosse aps quatro sem anas da inter-
rupo do tabagism o ou a presena de hem optise so
causa de preocupao e requerem investigao m ais acu-
rada, m esm o quando a radiografia convencional de trax
for norm al.
N a investigao do carcinom a broncognico com o cau-
sa de tosse crnica, a radiografia de trax, o exam e de
escarro e a broncoscopia so m todos iniciais a ser con-
siderados.
(1)
A radiografia de trax, apesar de ter valor
preditivo positivo em torno de 36 a 38% , quando se apre-
senta norm al em pacientes no fum antes, sem sinais de
infiltrado novo ou alterao de um padro anteriorm ente
apresentado, reduz a possibilidade de diagnstico de neo-
plasia de pulm o
(1,2,7)
, dando lugar aos fatores da trade
anteriorm ente descrita, alm de bronquite crnica e da
bronquite eosinoflica.
(4)
A broncoscopia pode ser utilizada na seqncia de in-
vestigao, quando houver dvida diagnstica da causa
de tosse em pacientes de risco ou suspeita radiolgica.
possvel a anlise endoscpica visual (leso endobrnqui-
ca, tum ores sncronos ou m etastticos) e a coleta de m a-
terial para diagnstico anatom opatolgico.
(33)
A pesar da sensibilidade bastante varivel (22 a 77% )
de acordo com os m todos de coleta, as am ostras de escar-
ro para citologia obtidas atravs da expectorao espon-
tnea ou induzida podem ser alternativas para o diagns-
tico de doenas pulm onares inflam atrias ou neoplsicas
quando houver contra-indicaes para a realizao da
broncoscopia ou outros procedim entos m ais invasivos.
(34,35)
im portante lem brar que pacientes com neoplasias de
vias areas superiores (boca, faringe, laringe) podem apre-
sentar contam inao do escarro por clulas neoplsicas.
Jacomelli M, Souza R, Pedreira Jr WL
418 J Pneumol 29(6) nov-dez de 2003
IN IB ID O R ES D A EN ZIM A D E C O N V ER S O
D A A N G IO TEN SIN A (IEC A )
O s inibidores da EC A tm sido apontados com o causa
de procura de assistncia m dica por tosse em 0 a 3%
dos casos.
(2,7,8)
O aparecim ento da tosse pode ocorrer em
horas a m eses aps a sua introduo, possivelm ente ex-
plicado pelo acm ulo de substncia P, bradicinina e pros-
taglandina que estim ulam as fibras C na m ucosa respi-
ratria. O aparecim ento de tosse tem sido relatado em
aproxim adam ente 3 a 20% dos pacientes que utilizam
essa m edicao, no sendo dose-dependente e podendo
ocorrer com qualquer tipo de IEC A (captopril, enalapril,
lisinopril, ram ipril, benazepril, fonosipril e outros). A m e-
lhora aps a suspenso da droga pode dem orar at qua-
tro sem anas, sendo fator determ inante do diagnstico.
(1)
O s inibidores de receptores da angiotensina II, m ais es-
pecificam ente inibidores de receptores tipo 1 (losartan,
valsartan), pelo fato de no atuarem diretam ente sobre a
cininase (a enzim a conversora da angiotensina), no in-
duzem o acm ulo das cininas e, portanto,

causam tosse
em incidncia m uito inferior

dos inibidores da EC A ,
(36,37)
em estudos controlados.
C O LA PSO TR A Q U EO B R N Q U IC O
Tosse crnica de difcil controle, acom panhada por sen-
sao de sufocam ento, foi descrita em um grupo de pa-
cientes estudado por Palom bini et al.,
(6)
sendo a 5 causa
m ais freqente, cujo diagnstico se fez atravs da visibili-
zao do colapso expiratrio das vias areas distais atra-
vs da broncoscopia flexvel.
O U TR A S C A U SA S
Tosse ps-infecciosa, em bora considerada m ais freqen-
tem ente com o causa de tosse aguda, pode prolongar-se,
sendo responsvel por quadros de tosse crnica. N esses
casos, a histria clnica com patvel e a radiografia de
trax norm al. O corre principalm ente depois de surtos
de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
e Bordetella pertussis.
(1,38)
Infeco viral tam bm pode
ser um gatilhopara tosse aps o curso de um a infeco
de vias areas superiores. Processos inflam atrios persis-
tentes da m ucosa respiratria (rinite, traqueobronquite),
(4)
hiper-reatividade brnquica
(39)
ou com plicaes infeccio-
sas com o a sinusite bacteriana
(22)
podem ser os m ecanis-
m os responsveis pela m anuteno da tosse nestes ca-
sos. N a ausncia de infeco bacteriana, a m elhora se faz
espontaneam ente ou com a utilizao de corticosteride.
Tosse secundria aspirao de contedo alim entar
pode ocorrer em idosos, pacientes com doenas neuro-
m usculares ou aps um episdio de acidente vascular ce-
rebral. D istrbios de sensibilidade ou de m otricidade nas
regies da faringe, laringe ou esfago podem ser os prin-
cipais responsveis. N esses casos, a tosse geralm ente ocor-
re durante a alim entao. M udanas na voz, perda pon-
deral ou pneum onias de repetio podem ocorrer. Estudos
de deglutio, com videofluoroscopia ou videoendosco-
pia flexvel, tm utilidade no diagnstico das causas ana-
tm icas e funcionais, bem com o na docum entao dos
episdios de aspirao.
(40)
A tosse pode acom panhar quadros de dispnia pro-
gressiva, na insuficincia ventricular esquerda, ou de he-
m optise, derram e pleural, dispnia e dor torcica, na
em bolia pulm onar. A histria clnica e o exam e fsico so
fundam entais na investigao diagnstica.
(41)
Sintom as de
dispnia tam bm se sobrepem tosse nos pacientes com
doenas intersticiais e, dessa m aneira, no tem sido rela-
tada com o causa de procura de assistncia m dica por
tosse isoladam ente.
(1)
C om presso extrnseca da via area, por tum or ou
m alform ao arteriovenosa pode ser causa m enos fre-
qente de tosse.
(42)
C ausas m enos freqentes de tosse com o aquela secun-
dria irritao do nervo de A rnold (ram o auricular o
nervo vago), responsvel por um a parte da sensibilidade
do conduto auditivo externo, tem sido relatada com im -
portncia, na verdade, por se tratar da facilidade de diag-
nstico com o sim ples exam e fsico (otoscopia)
(43)
frente
suspeita clnica (visibilizao de corpos estranhos ou im -
pactao de cerm en no interior do conduto auditivo).
A tosse de natureza psicognica deve ser considerada
em ltim o caso, sendo rara em adultos.
(1)
TO SSE C R N IC A EM C R IA N A S
C orresponde a 2 a 3% dos casos de procura de servi-
os m dicos por quadros de tosse crnica. A sm a (39% ),
sinusites (23% ) e refluxo gastroesofgico (15% ) so as
causas m ais freqentes.
(44)
C ausas m enos com uns de tos-
se crnica, com o artria inom inada aberrante, m alform a-
o cardaca, corpo estranho de via area e sndrom es
aspirativas, devem ser consideradas. Tosse ps-infeccio-
sa em crianas parece estar relacionada m ais freqente-
m ente aos vrus (sincicial respiratrio e parainfluenza), ao
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e
Bordetella pertussis.
(1)
D essa m aneira, utilizando um algoritm o de investiga-
o (Figura 1) baseado no conhecim ento da histria, do
exam e fsico, das causas m ais freqentes e com plem enta-
dos por exam es especficos para as provveis causas,
possvel diagnosticar a etiologia da tosse crnica em qua-
se 100% das vezes, possibilitando um a resposta satisfat-
ria ao tratam ento entre 86 e 98% dos casos.
(2,6-8,11,12)
A
rinorria posterior, a asm a e o refluxo gastroesofgico
J Pneumol 29(6) nov-dez de 2003 419
Abordagem diagnstica da tosse crnica em pacientes no-tabagistas
Figura 1 Algoritmo proposto para investigao de tosse crnica
tratamento
tratamento
No melhora com tratamento
Considerar
tosse psicognica
Tosse crnica
Durao > 3 semanas
Histria e exame fsico
Parar com
inibidor da ECA
Melhora da
tosse
Persistncia
da tosse
Normal ou inalterado
Anormal
Persistncia
Avaliar
- Rinorria posterior (Tratamento /TC/
RX/ nasoendoscopia)
- Asma (broncoprovocao / PFP pr e
ps-BD)
- RGE (pH metria / endoscopia)
Persistncia do quadro de tosse aps
tratamento
Outras avaliaes devem ser consideradas:
- TC trax - Exame de escarro
- Broncoscopia - pHmetria de 24 horas
- Avaliao cardiovascular
Considerar tosse
ps-infecciosa
RX TRAX
Evitar irritantes ambientais
No tabagista
No usurio de IECA
No tabagista
Usurio de IECA
Todos os exames normais
Rever histria e exame fsico
Melhora com o tratamento
especfico
Diagnstico final especfico de acordo com a
resposta ao tratamento (padro ouro)
Melhora
Legenda do Algoritmo:
IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina
TC: tomografia computadorizada
RX: radiografia
PFP: prova de funo de pulmonar
BD: broncodilatador
RGE: refluxo gastroesofgico
Adaptado de: A Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians Chest 1998
(1)
RGE
Jacomelli M, Souza R, Pedreira Jr WL
420 J Pneumol 29(6) nov-dez de 2003
correspondem s causas m ais freqentes em pacientes
saudveis, no tabagistas, no usurios de inibidores da
EC A , com radiografia de trax norm al. N o entanto, o
padro ouro no diagnstico final a resposta satisfatria
teraputica instituda.
R EFER N C IA S
1. Irw in R S, B oulet LP, C loutier M M . M anaging cough as a defense m ech-
anism and as a sym ptom : a consensus panel report of the A m erican
C ollege of C hest Physicians. C hest 1998;114:133-75.
2. Irw in R S, C urley FJ, French C L. C hronic cough: the spectrum and
frequency of causes, key com ponents of diagnostic evaluation, and
outcom e of specific therapy. A m R ev R espir D is 1990;141:640-7.
3. D i Pede, V iegi G , Q uackenboss JJ. R espiratory sym ptom s and risk
factors in A rizona population sam ple of A nglo and M exican-A m erican
w ithes. C hest 1991;99:916-22.
4. Irw in R S, M adison JM . T he diagnosis and treatm ent of cough. N Engl
J M ed 2000;343:1715-21.
5. Irw in R S, C orrao W M , Pratter M R . C hronic persistent cough in the
adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcom e of
specific therapy. A m R ev R espir D is 1981;123:413-7.
6. Palom bini B C , V illanova C A C , G astal O L, Sotlz D P. A pathogenic
triad in chronic cough. A sthm a, postnasal drip syndrom e and gastroe-
sophageal reflux disease. C hest 1999;116:279-84.
7. Sm yrnios N A , Irw in R S, C urley FJ. C hronic cough w ith a history of
excessive sputum production; the spectrum and frequency of causes
and key com ponents of the diagnostic evaluation and outcom e of spe-
cific therapy. C hest 1995;108:991-7.
8. M ello C J, Irw in R S, C urley FJ. T he predictive values of the character,
tim ing and com plications of chronic cough in diagnosing its cause.
A rch Intern M ed 1996;156:997-1003.
9. Patrick H , Patrick F. C hronic cough. M ed C lin N orth A m 1995;79:
361-72.
10. M cG arvey LPA , H eaney LG , Law son JT. Evaluation and outcom e of
patients w ith chronic non-productive cough using a com prehensive
diagnostic protocol. T horax 1998;53:738-43.
11. Poe R H , Israel R H . Evaluating and m anaging that nagging chronic
cough. J R espir D is 1990;11:297-313.
12. Pratter M R , B artter T, A kers S. A n algorithm ic approach to chronic
cough. A nn Intern M ed 1993;119:977-83.
13. M endelsohn M , N oyek A . T he role of conventional sinus radiographs
in paranasal sinus disease. In: A n atlas of im aging of the paranasal
sinuses, 1994;33-6.
14. O sguthorpe JD , H adley JA . R hinosinusitis: current concepts in evalu-
ation and m anagem ent. M ed C lin N orth A m 1999;83:27-41.
15. Irion K . A valiao radiolgica dos seios paranasais. In: O torrinolarin-
gologia, princpios e prtica, 1994;363-70.
16. G w altney JM , Phillips C D , M iller R D , R iker D K . C om puted tom ographic
study of the com m on cold. N Engl J M ed 1994;330:25-30.
17. Poe R H , H arder RV, Israel R H . C hronic persistent cough: experience
in diagnosis and outcom e using an anatom ic protocol. C hest 1993;
95:723-8.
18. Pratter M R , B artter T, Lotano R . T he role of sinus im aging in the
treatm ent of chronic cough in adults. C hest 1999;116:1287-91.
19. C edin A C , B arbosa IC F. Sinusites. In: O torrinolaringologia, princpios
e prtica, 1994;322-30.
20. A m erican T horacic Society. G uidelines for M ethacholine and Exercise
C hallenge Testing-1999. A m J R espir C rit C are M ed 2000;161:309-
29.
21. Irw in R S, French C L, C urley FJJ. C hronic cough due to gastroesoph-
ageal reflux. C linical, diagnostic and pathogenetic aspects. C hest 1993;
104:1511-8.
22. Irw in R S, R ichter JE. G astroesophageal reflux and chronic cough. A m
J G astroenterol 2000;65:11.
23. R ubin A S, Pereira C A C , N eder JA , Fiterm an J, Pizzichini M M M . H i-
per-responsividade brnquica: diretrizes para testes de funo pulm o-
nar. J Pneum ol 2002;28(Supl 3):101-21.
24. G lauser FL. Variant asthm a. A nn A llergy 1972;30:457-9.
25. C orrao W M , B ram an SS, Irw in R S. C hronic cough as the sole present-
ing m anifestation of bronchial asthm a N Engl J M ed 1979;300:633-7.
26. B rightling C E, B radding P, Sym on FA . M ast-cell infiltration of airw ay
sm ooth m uscle in asthm a. N Engl J M ed 2002;346:1699-705.
27. B rightling C E, W ard R , G oh K L, W ardlaw A J, Pavord ID . Eosinophilic
bronchitis is an im portant cause of chronic cough. A m J R espir C rit
C are M ed 1999;160:406-10.
28. G ibson PG , H argreave FE, G irgis-G abardo A . C hronic cough: eosino-
philic bronchitis w ithout asthm a. Lancet 1989;1:1346-8.
29. U lualp SO , Toohill R J, H offm ann R , Shaker R . Pharyngeal pH m oni-
toring in patients w ith posterior laryngitis. O tolaryngol H ead N eck Surg
1999;120:672-7.
30. U lualp SO , Toohill R J, Shaker R . Pharyngeal acid reflux in patients
w ith single and m ultiple otolaryngologic disorders. O tolaryngol H ead
N eck Surg 1999;121:725-30.
31. Jacob P, K ahrilas PJ, H erzon G . Proxim al esophageal pH -m etry in
patients w ith reflux laryngitis. G astroenterology 1991;100:305-10.
32. W ebb W R . H igh resolution com puted tom ography of obstructive lung
disease. R adiol C lin N orth A m 1994;32:745-57.
33. C ortese D A , M cD ougall JC . B ronchoscopy in peripheral and central
lesions. In: Prakash U B S, editor. B ronchoscopy. 2
nd
ed. N ew York:
R aven Press, 1997;135-40.
34. M argolis M L. N on-sm all cell lung cancer C linical aspects, diagnosis,
staging and natural history. In: Fishm ans Pulm onary disease and dis-
orders. 3
rd
ed. N ew York: M cG raw -H ill, 1998;1759-81.
35. A gusti C , X aubet A , M onton C . Induced sputum in the diagnosis of
peripheral lung cancer not visible endoscopically. R espir M ed 2001;
95:822-8.
36. Lacourciere Y, Lefebvre J, N akhle G . A ssociation betw een cough and
angiotensin converting enzym e inhibitors versus angiotensin II antago-
nists: the design of a prospective controlled study. J H ypertens Suppl
1994;12:49-53.
37. Lacourciere Y, B runner H , Irw in R . Effects of m odulators of the ren-
nin-angiotensin-aldosterone system on cough. Losartan C ough Study
G roup. J H ypertens 1994;12:1387-93.
38. D avis SF, Sutter R W , Strebel PM . C oncurrent outbreaks of pertussis
and M ycoplasm a pneum oniae infection: clinical and epidem iological
characteristics of illnesses m anifested by cough. C lin Infect D is 1995;
20:621-8.
39. Folkerts G , N ijkam p FP. V irus-induced airw ay hyperresponsiveness.
R ole of inflam m atory cells and m ediators. A m J R espir C rit C are M ed
1995;151:1666-74.
40. B astian R W . C ontem porary diagnosis of the dysphagic patient. O to-
laryngol C lin N orth A m 1998;31:489-507.
41. Fishm an A P. A pproach to the patient w ith respiratory sym ptom s. In:
Fishm ans pulm onary diseases and disorders. 3
rd
ed. 1998;1:362-93.
42. M cLaughlin R B Jr, W etm ore R F, Tavil M A . Vascular anom alies causing
sym ptom atic tracheobronchial com pression. Laryngoscope 1999;
109:312-9.
43. Jegoux F, Legent F, M ontreuil C B . C hronic cough and ear w ax. Lancet
2002;360:618.
44. H olinger LD , Sanders A D . C hronic cough in infants and children; an
update. Laryngoscope 1991;101:596-605.