Diretrizes Clínicas Saude Mental AB

Diretrizes clnicas
para atuao em
sade mental na
ateno bsica
Alexandre de Arajo Pereira
Organizador
SRIE NESCON DE INFORMES TCNICOS - N 3
Diretrizes clnicas
para atuao em
sade mental na
ateno bsica
Organizador
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2009
SRIE NESCON DE INFORMES TCNICOS - N 3
Pereira, Alexandre de Arajo
Diretrizes para sade mental em ateno bsica / Organizado por Alexan-
dre de Arajo Pereira. -- Belo Horizonte: NESCON/UFMG, 2009.
44p. (Srie Nescon de Informes Tcnicos, n. 3

ISBN
978-85-60914-02-9

1.Sade Mental. 2. Diretrizes. I. PEREIRA, Alexandre de Arajo. II. DIAS,
Ruth Borges. III.Universidade Federal de Minas Gerais. Ncleo de Educao
em Sade Coletiva.
Universidade Federal de Minas Gerais
Reitor: Ronaldo Tadu Pena
Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling
A produo desse material didtico recebeu apoio fnanceiro do BNDES
2009, Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina / UFMG (Nescon)
A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a fnalidade no seja comercial.
Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.
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Faculdade de Educao
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Medicina / UFMG (Nescon)
Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra
Projeto Grfco
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Ana Lucia Chagas
Eric Samuel
Sumrio
Apresentao dos autores ..................................................................................
Apresentao .......................................................................................................
Seo 1 | Diretrizes de interveno quanto mudana de comportamento
a Entrevista Motivacional Ruth Borges Dias ...............................................
Seo 2 | Diretrizes de abordagem psicoterpica na ateno primria
Alexandre de Arajo Pereira ...............................................................................
Seo 3 | Diretrizes gerais de abordagem das somatizaes, sndromes
ansiosas e depressivas Alexandre de Arajo Pereira ....................................
Seo 4 | Diretrizes para abordagem da abstinncia alcolica
Seo 5 | Diretrizes gerais para o uso de conteno qumica

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Apresentao dos autores


Mdico pela Faculdade de Medicina da Universi-
dade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especia-
lista em Psiquiatria pela Fundao Hospitalar do
Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Mestre em
Educao Mdica pela Escola Nacional de Sa-
de Pblica de Cuba. Docente da Faculdade de
Medicina da Universidade de Alfenas/Belo Hori-
zonte. Coordenador de Sade Mental de Sobral
CE (20012004). Referncia Tcnica de Sade
Mental de Betim MG (20062008) e consultor
em sade mental e ateno primria.
Ruth Borges Dias
Mdica pela Faculdade Cincias Mdicas de
Minas Gerais. Residncia de Pediatria pela Fun-
dao Lucas Machado. Mdica de Famlia e Co-
munidade (Especializao pelo Hospital Italiano
de Buenos Aires e Titulao pela Sociedade
Brasileira de Medicina de Famlia e Comunida-
de - SBMFC). Docente da Faculdade de Medici-
na da Univerdidade de Alfenas/ Belo Horizonte.
Analista de Promoo da Sade Unimed Fede-
rao Minas Gerais. Consultora em Estratgia
de Sade da Famlia e Ateno Primria. Pre-
sidente da Associao Mineira de Medicina de
Famlia e Comunidade (Associao Mineira de
Medicina de Famlia e Comunidade - AMMFC)
gestes 2007-2009 e 2009-2011.
Apresentao

Esta publicao foi elaborada com o
objetivo de fornecer informaes que possam
auxiliar os profssionais da ateno bsica a
conduzir situaes clnicas no campo da sade
mental. Os textos aqui escritos fazem parte das
referncias de leitura obrigatria do mdulo de
Sade Mental, do Curso de Especializao em
Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF),
modalidade a distncia, realizado pela Univer-
sidade Federal de Minas Gerais (UFMG), por
meio do Ncleo de Educao em Sade Cole-
tiva/Faculdade de Medicina, com a participao
da Ctedra da UNESCO de Ensino a Distncia/
Faculdade de Educao, Faculdade de Odonto-
logia e Escola de Enfermagem.
Os seguintes temas foram abordados:
diretrizes de interveno quanto mudana de
comportamento a entrevista motivacional; di-
retrizes de abordagem psicoterpica na ateno
primria; diretrizes gerais de abordagem das so-
matizaes, sndromes ansiosas e depressivas;
diretrizes para abordagem da abstinncia alcoli-
ca e diretrizes para o uso de conteno qumica.
Essa publicao eletrnica tem apoio do Ncleo
de Educao em Sade Coletiva Nescon da
Faculdade de Medicina da UFMG.
Seo 1
Diretrizes de interveno quanto mudana de
comportamento a Entrevista Motivacional nal
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Diretrizes clnicas para atuao em
sade mental na ateno bsica
Srie Nescon de Informes Tcnicos - N 3
A mudana comportamental um processo e as pessoas tm
diversos nveis de motivao. A motivao pode ser defnida como a
probabilidade de que um indivduo se envolva, continue e adira a uma
estratgia especfca de mudana. A motivao no deve ser encarada
como um trao de personalidade inerente ao carter, mas sim um estado
de prontido ou vontade de mudar, que pode futuar de um momento para
outro e de uma situao para outra. O Modelo Transterico de Prochaska
e DiClemente (PROCHASKA e DICLEMENTE 1982), descreve a prontido
para a mudana como estgios pelos quais o indivduo transita, sendo
estes:
* Pr-contemplao (I wont): no considera a possibilidade de
mudar, nem se preocupa com a questo.
* Contemplao (I might): admite o problema, ambivalente e
considera adotar mudanas eventualmente.
* Preparao (I will): inicia algumas mudanas, planeja, cria
condies para mudar, revisa tentativas passadas.
* Ao (I am): implementa mudanas ambientais e comportamentais,
investe tempo e energia na execuo da mudana.
* Manuteno (I have): processa a continuidade do trabalho
iniciado com ao, para manter os ganhos e prevenir a recada.
* Recada: falha na manuteno e retoma hbito ou comportamento
anterior retorna a qualquer dos estgios anteriores.
A pr-contemplao um estgio em que no h inteno de
mudana, nem mesmo uma crtica a respeito do confito envolvendo o
comportamento-problema. De modo geral, a pessoa neste estgio sequer
encara o seu comportamento como um problema, podendo ser chamado
resistente ou em negao. Por exemplo, no caso da atividade fsica,
um critrio para diagnstico desta fase seria o sedentarismo, a ausncia
de inteno de tornar-se ativo nos prximos seis meses. O objetivo da
ao a conscientizao; e a estratgia de apoio o desenvolvimento de
pensamentos sobre mudana, riscos e benefcios.
9
A contemplao caracteriza-se pela conscientizao de que
existe um problema, no entanto, apresenta difculdades para a ao da
mudana. O contemplador considera a mudana, mas ao mesmo tempo
a rejeita e nesta fase que a ambivalncia, estando no seu pice, deve
ser trabalhada para possibilitar um movimento rumo deciso de mudar.
Ainda no caso da atividade fsica, um critrio para diagnstico desta
fase seria o sedentarismo, mas pensando frequentemente em tornar-se
ativo, provavelmente nos prximos seis meses. O objetivo da ao o
encorajamento; e as estratgias de apoio so informao, educao em
sade, diminuio de barreiras, levantamento de questes e refexes
sobre as mesmas.
Na preparao, a pessoa est pronta para mudar e compromissada
com a mudana. Faz parte deste estgio aumentar a responsabilidade pela
mudana, avaliar recursos disponveis e elaborar um plano especfco de
ao. O objetivo da ao a negociao e as estratgias de apoio so: criar
autoimagem, compromisso, facilitar envolvimento de participao social.
A ao se d quando o sujeito escolhe uma estratgia para a
realizao dessa mudana e toma atitude neste sentido, usando o apoio
como um meio de assegurar-se do seu plano, para ganhar autoefccia e,
fnalmente, para criar condies externas para a mudana. O objetivo da
ao o compromisso e as estratgias de apoio so: reforos, mobilizar
suporte social e introduo de alternativas. preciso salientar que nem
sempre um indivduo que busca recurso encontra-se no estgio de ao.
A manuteno o estgio em que se trabalham a preveno
recada e a consolidao dos ganhos obtidos durante a ao. O grande
teste para comprovar-se a efetividade da mudana a estabilidade nesse
novo estado por anos. No processo de mudana, tradicionalmente, a
manuteno vista como um estgio esttico, porm, trata-se de um estgio
dinmico, pois se entende como a continuao do novo comportamento
para a mudana que demora algum tempo para estabelecer-se. O estgio
de manuteno pode e deve ser estimulado por toda a vida. Aqui o foco
do trabalho manter os ganhos do tratamento evitando-se a recada do
comportamento anterior. As estratgias de apoio so: resistir tentao,
integrao num grupo, recompensas.
A recada um aspecto essencial a ser entendido quando se fala
em mudana de hbito. Muitas pessoas acabam recaindo e tendo que
recomear o processo novamente. Nem sempre o recomeo ocorre pelo
estgio inicial. Muitas passam inmeras vezes pelas diferentes etapas do
processo para chegarem ao trmino, isto , uma mudana mais duradoura.
Em termos mdicos, recada seria a recorrncia dos sintomas da doena
aps um perodo de melhora. Adaptando este conceito, a recada seria,
ento, um retomo a nveis anteriores do comportamento, seguido por
uma tentativa de parar ou diminuir o mesmo ou apenas o fracasso de
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atingir objetivos estabelecidos por um indivduo aps um perodo defnido
de tempo. importante encarar a recada no como um fato isolado, mas
como uma srie de processos cognitivos, comportamentais e afetivos.
Da mesma forma, a recada no pode ser encarada como um fracasso do
indivduo ou do profssional e sim como parte do processo da mudana.
De acordo com Prochaska, DiClemente e Norcross (PROCHASKA,
DICLEMENTE e NORCROSS, 1992), o indivduo no caminha nos estgios
de forma linear-causal. Uma vez atingida alguma mudana, no signifca
que a pessoa se manter nesse estgio, por isto, pode-se representar o
processo de mudana como uma espiral, que pressupe movimento, em
que as pessoas podem progredir ou regredir sem ordenao lgica.
A grande importncia do reconhecimento da etapa do processo de
mudana no indivduo estimar o seu envolvimento no processo e tomar
decises sobre a metodologia a ser utilizada na abordagem de forma mais
personalizada, realista e fundamentada.
Tcnicas de abordagem
Existem diversas tcnicas de abordagem para mudana
comportamental, entre elas destacam-se trs tipos amplamente
utilizados:

1) Apelo ao medo: baseada em estudos nos anos 50 e 60, demonstra
efccia em curto prazo para comportamentos ocasionais ou medo
intenso. Normalmente desnecessrio e insufciente.
2) Apelo informao: estudos ressaltam critrios para elaborao
de programas informativos bem-sucedidos sobre os efeitos de
hbitos por meio de ilustrao de casos tambm bem-sucedidos de
mudanas, em vez de estatsticas sobre maus hbitos e doenas;
discusso dos aspectos positivos e negativos da opo ou no
pela mudana proposta; argumentos fortes no incio e no fnal da
mensagem; mensagens curtas, claras e diretas, com concluses
explcitas; nvel de demanda balanceado.
3) Comunicao persuasiva e efetiva: atrai a ateno,
compreensvel, impulsiona ao comportamento recomendado,
facilmente lembrada e recomenda aes especfcas. Esse tipo
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de abordagem especialmente efciente quando o indivduo se
encontra nas etapas iniciais do processo de mudana.
A escolha da tcnica adequada depende da fase de motivao
do indivduo. Assim, para que se possa ter a percepo adequada e
correlacion-la com a interveno adequada, pode-se pensar da seguinte
forma (Quadro 1):
Quadro 1 Correlao entre estgios de mudana e tarefas
motivacionais
Estgios de
mudana de
Prochaska e
DiClemente
Tarefas motivacionais do terapeuta
Pr-
contemplao
Levantar dvidas aumentar a percepo
do indivduo sobre os riscos e problemas do
comportamento atual.
Contemplao
Inclinar a balana evocar as razes para a
mudana, os riscos de no mudar; fortalecer a
auto-sufcincia do indivduo para a mudana do
comportamento atual.
Preparao
Ajudar o indivduo a determinar a melhor linha de
ao a ser seguida na busca pela mudana.
Ao Ajudar o indivduo a dar passos rumo mudana
Manuteno
Ajudar o indivduo a identifcar e a utilizar estratgias
de preveno da recada.
Recada
Ajudar o indivduo a renovar os processos de
contemplao, preparao e ao, sem que este
fque imobilizado ou desmoralizado devido recada.
Entrevista motivacional
O conceito de motivao inspirou a formulao de uma interveno
teraputica chamada entrevista motivacional. Criada por William Miller
(MILLER e ROLLNICK, 2001), psiclogo americano, essa abordagem rene
vrias outras previamente existentes, tais como a terapia centrada no
indivduo e terapias breves, acrescentando alguns novos conceitos. Tem
12
como objetivo principal promover a mudana de comportamento. Foi
desenvolvida para ser aplicada ao consumo de lcool, tabaco e drogas,
pois at ento vrios tipos de tratamento pregavam que s poderiam
ajudar o indivduo se o mesmo desejasse. Para pessoas que resistem a
mudar algum comportamento de risco, a entrevista motivacional almeja
a reabilitao como pessoa e no apenas a abstinncia do consumo de
lcool, tabaco e outras substncias. Essa abordagem pode ser utilizada
para qualquer problema de sade mental, difculdades de relacionamento,
desenvolvimento de comportamentos sadios como a prtica de dietas
saudveis, adoo de prticas esportivas, educao e promoo de sade.
destinada a indivduos que no acreditam ter uma questo importante
para ser mudada, que no querem se tratar ou que se sentem numa
dualidade (ambivalncia) muito arraigada. Pode ser usada em uma nica
entrevista, mas habitualmente empregada em quatro a cinco consultas.
A entrevista motivacional envolve esprito de colaborao,
participao e autonomia tanto do indivduo quanto do profssional de
sade, na qual ambos vo articulando alternativas em que a motivao
para a mudana construda de forma natural e espontnea. uma
tcnica de abordagem no-confrontativa e semiestruturada, que
identifca e trabalha com a motivao da pessoa, j que centrada
nas suas necessidades e experincias. Estimula a auto-efccia a partir
do momento em que o indivduo consegue realizar as mudanas propostas
e, assim, gera um forte impulso para mudar hbitos e estilo de vida.
Para que se possa ter compreenso mais ampla sobre a proposta da
entrevista motivacional, o Quadro 2, a seguir, mostra suas diferenas com
as demais intervenes confrontantes. Aqui, ser utilizado o alcoolismo
como exemplo.
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Quadro 2 Diferenas entre dois tipos de abordagem para
mudanas comportamentais
Abordagem do confronto da
megao
Abordagem da entrevista
motivacional
Forte nfase na aceitao da
existncia de um problema;
aceitao do diagnstico
vista como essencial para a
mudana.
No h nfase em rtulos; a
aceitao do alcoolismo ou
de outros rtulos vista como
desnecessria para que ocorra a
mudana.
nfase na patogenia da
personalidade, que reduz a
escolha, o julgamento e o
controle pessoais.
nfase na escolha pessoal e na
responsabilidade pela deciso
quanto ao comportamento futuro.
O terapeuta apresenta
as evidncias percebidas
dos problemas para tentar
convencer o indivduo a
aceitar o diagnstico.
O terapeuta conduz avaliaes
objetivas, mas concentra-se
em eliciar as preocupaes do
indivduo.
A resistncia vista como
negao, um trao que
deve ser confrontado.
A resistncia vista como um
padro de comportamento
interpessoal, infuenciado pelo
comportamento do terapeuta.
A resistncia tratada com
argumentao e correo.
A resistncia tratada com
refexo.
As metas do tratamento e as
estratgias de mudana so
prescritas para o indivduo
pelo terapeuta: o indivduo
visto como incapaz de tomar
decises frmes devido
negao.
As metas de tratamento e as
estratgias de mudana so
negociadas entre indivduo e
terapeuta, baseadas em dados
e aceitabilidade; o envolvimento
do indivduo e sua aceitao das
metas so vistos como vitais.
aconselhvel o uso da terminologia cliente e no paciente,
j que o cliente tem papel ativo na mudana e um paciente aquele que
apenas recebe a ao de um agente. A psicoterapia como uma estratgia
complementar facilita a ter o controle da prpria vida, aumentando a auto-
efccia e a autoestima.

Os cinco princpios bsicos da entrevista motivacional so:
expressar empatia, desenvolver discrepncia, evitar discusses, fuir com
a resistncia e estimular a auto-efccia.
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1 Expressar empatia: aceitar a postura do indivduo, tentando
entend-lo, sem julgamento. Sobre acolher o cliente, Rogers (1992)
defniu como uma escuta tcnica refexiva (refective listening) que
clarifque e amplie a experincia pessoal do indivduo, sem impor a opinio
pessoal do terapeuta. Implica certo grau de solidariedade emocional,
tentando compreender os seus pensamentos e emoes, colocando-se
no lugar do indivduo. A resposta emptica uma competncia adquirida
na qual o profssional treinado para compreender e aceitar o que o outro
. Permite expressar solidariedade com gestos (tocando levemente o
indivduo) e palavras (Eu entendo que voc se sentiu mal com aquilo que
aconteceu). Alm de ouvir o que a pessoa diz, o profssional responder
ao que ouve, decodifcando aquilo que ouviu e repetindo na forma de uma
afrmao. (Ex: Deixe-me ver se entendi o que voc est dizendo...).
Assim, o profssional no assume o papel de expert, a relao terapeuta-
indivduo mais de troca, visando autonomia, liberdade de escolha da
pessoa e sua efccia. Apesar de a confrontao ser um objetivo implcito
da entrevista motivacional, a confrontao direta, imediata e persuasiva
explicitamente evitada, j que esta geralmente aumenta a resistncia e
reduz a probabilidade de mudana. Ao mesmo tempo, h um componente
diretivo, que auxiliar o indivduo a lidar com sua ambivalncia e,
consequentemente, possibilitar mudana.
2 Desenvolver discrepncia entre o atual comportamento do
indivduo (por exemplo, o sedentarismo) e objetivos mais amplos (controlar
os nveis pressricos, perder peso e aumentar a resistncia fsica). muito
importante que a pessoa tenha conscincia das consequncias de sua
conduta, perceba a diferena entre o comportamento atual e os objetivos
futuros. Interessa aumentar os seus nveis de confito, especialmente
entre o atual comportamento e os valores de sua vida. Trabalhar a emoo
gerada pelo desconforto da dvida e/ ou de confito o maior motor para
a mudana. Para aumentar a efccia da entrevista, importante que o
indivduo verbalize suas discrepncias e seja estimulado a apresentar
argumentos para a mudana.
3 Evitar discusses, isto , confrontaes diretas. Evitar discutir
e debater com a pessoa sobre a convenincia ou a utilidade de uma
mudana, porque isso pode criar resistncia. Os argumentos diretos e as
tentativas para convencer tendem a produzir oposio ante as instrues,
ordens ou sugestes para a mudana. Essa oposio surge quando se tem
a percepo de que a escolha limitada e, em geral, quando a sensao
de liberdade cerceada. Antes de informar, apropriado perguntar ao
indivduo se tem ou deseja obter informao, com frases como quer que
eu explique alguma coisa sobre este assunto? Tambm importante
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no se precipitar com elevado nmero de informaes, sendo mais til
informar aos poucos e conferindo se ele entendeu, sempre centrado no
confito. Geralmente, as discusses surgem da tentativa do profssional
de confrontar a pessoa com seu problema e, consequentemente, querer
rotul-lo (por exemplo, o profssional esperar que o indivduo se assuma
como alcolico). Categorizar desnecessrio.
4 Fluir com a resistncia, em vez de enfrentar. preciso
reconhecer o momento do indivduo e saber us-lo em vez de ir contra ele.
Suas percepes podem mudar, principalmente se forem de relutncia ao
tratamento, ao contato teraputico ou mesmo mudana propriamente
dita. Novas perspectivas so bem recebidas, mas no devem ser impostas.
Existem diversas estratgias para lidar com a resistncia:
4.1 Refexo simples: constatar que o indivduo discorda ou que
ele sente algo. Permite explorar melhor a situao em vez de aumentar
as defesas:
Indivduo - No sou eu que tenho problemas. Se bebo, porque
meu chefe est sempre pegando no meu p...
Profssional - Parece que, para voc, a razo de voc beber so os
seus problemas no trabalho...
4.2 Refexo amplifcada: a ideia seria devolver ao indivduo
o que ele disse, de forma amplifcada ou mesmo exagerada. Deve ter-
se cuidado, pois um comentrio num tom sarcstico pode ter o efeito
inverso de aumentar a resistncia, enquanto que o apropriado faz-lo
diretamente, de forma a apoiar a pessoa:
Indivduo - Eu consigo controlar minha bebida.
Profssional - Ento quer dizer que voc nada tem a temer, lcool
no um problema para voc.
4.3 Refexo de dois lados (double-sided): uma abordagem
baseada na escuta crtica constatar o que a pessoa diz e acrescentar
a isto o outro lado de sua ambivalncia, utilizando material fornecido
anteriormente:
Indivduo - Est bem, eu tenho problemas com minha famlia e
meu chefe pelas ressacas frequentes, mas eu no sou um alcolico.
Profssional - Voc no tem difculdade em assumir que a bebida
est lhe prejudicando, mas voc no quer ser taxado.
4.4 Mudar o foco de ateno do indivduo de algo que parece
uma barreira para sua evoluo.
4.5 Concordar, mas com uma mudana sutil de direo.
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4.6 Enfatizar escolha e controle pessoal: estar sempre
assegurando ao indivduo que, no fm das contas, quem tem a ltima
palavra ele. Ajuda a diminuir a relutncia:
Profssional - Ningum pode mudar o seu hbito. Afnal, quem
decide voc.
4.7 Reinterpretar: isto , colocar os comentrios do indivduo
num outro contexto ou mesmo dar-lhe outra interpretao, alterando o
sentido:
Indivduo - Eu no aguento mais tentar parar e no conseguir, eu
desisto.
Profssional - Realmente, muitas vezes difcil ver uma luz no fm
do tnel. Eu percebo seu esforo em mudar e o admiro por isso. Lembre-
se do processo de mudana que discutimos: quanto mais vezes voc
passar pelas fases, mais chance de chegar manuteno voc ter.
4.8 Paradoxo teraputico: como dizer ao indivduo: Tudo
bem, talvez seja melhor mesmo voc no fazer a dieta e no tomar
seus medicamentos... de forma calma, de modo que ele, resistindo
ao profssional, possa mover-se adiante, assumindo que quer se tratar.
Porm, essa estratgia requer muita experincia e deve ser usada com
cuidado.
5 Estimular a autoefccia: apoiar e reforar o sentimento de
autoefccia. Acreditar na possibilidade de mudana um importante fator
motivacional, porque tem muita infuncia sobre a capacidade de iniciar um
novo comportamento e mant-lo. Os resultados anteriores satisfatrios
reforam a crena do indivduo na sua capacidade de conseguir e a
ajuda do terapeuta pode ser analisar os resultados, potenciando a sua
positividade ( muito difcil parar de fumar e voc conseguiu!). No se
pode esquecer de que o indivduo responsvel por escolher e fazer a
mudana e o profssional por lhe dar assistncia, se desejado.
Tcnicas de apoio narrativo
Carl Rogers (1987) alegou que uma relao interpessoal centrada
na pessoa oferece a atmosfera ideal para a mudana, permitindo uma
sensao de ambiente seguro e causando forte impacto nos resultados
clnicos e de satisfao. Existem tcnicas que ajudam o indivduo a sentir-
se aceito e entendido:
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1 Questes abertas: so aquelas que no podem ser respondidas
com apenas uma ou duas palavras, por oposio a questes fechadas,
por exemplo. Como este problema afeta sua vida? ou quais aspectos
da sua sade que mais o preocupam? Essas perguntas permitem e
incentivam o indivduo a explicar-se, aumentando, assim, a sua percepo
do problema, j que quando uma pessoa fala, ela elabora informaes e
emoes associadas ao que est dizendo.
2 Escuta refexiva: uma das habilidades fundamentais. Trata-
se de averiguar o que quer dizer a pessoa e devolver sua fala por meio
de afrmaes que podem ser de cinco tipos:
Repetio de uma palavra dita pelo indivduo e que se
acha que importante.
Refrasear: como o anterior, mas mudando uma palavra
ou alterando um pouco o que foi dito.
Parafraseando: aqui se refete o dito com novas palavras
quando o profssional intui o signifcado do que foi falado pelo indivduo.
Apontamento emocional: a forma mais profunda de
refexo, so frases que revelam sentimentos ou emoes: Percebo
voc um pouco triste ou parece que este assunto o emociona.
Silncios: utilizados de forma adequada, causam potente
efeito refexivo no indivduo. De forma no-verbal, est-se indicando que
ele est sendo entendido e aceito. Permite tambm um momento crucial
de auto-observao sobre o que disse e sente.
3 Reestruturao positiva: signifca reforar afrmativamente e
apoiar o indivduo, destacando seus aspectos positivos por meio de frases
de compreenso, reabilitando a sua autoestima e autoefccia.
4 Resumir tentando destacar do que foi dito pelo indivduo o
que se acha que mais crucial.
5 Afrmaes de automotivao: incentivar mediante questes
em diferentes aspectos:
Reconhecimento do problema: de que maneira isso tem
sido importante para voc?
Manifestao de preocupao: como voc se sente com
a forma como voc bebe?
Inteno de mudana: quais so as razes para
mudar?
Otimismo para a mudana: o que o faz pensar que voc
poderia mudar se o desejasse? O que mais...?
18
Tcnicas para aumentar o nvel de
conscientizao em relao mudana:
1 Reforar a forma verbal e no-verbal das afrmaes do
indivduo.
2 Tornar as decises equilibradas, o que signifca indicar
os aspectos positivos e negativos de ambos os comportamentos que o
indivduo tenha explicado: Voc diz que fumar ruim por... ao mesmo
tempo bom por....
3 Provocar a elaborao do plano de ao, pedindo exemplos
concretos (Como? Quando? De que maneira?)
4 Usar os extremos, imaginando as piores consequncias
possveis.
5 Olhar para trs e para frente, visualizar com o indivduo
como era antes de adquirir o hbito e/ ou como ele fcar depois de larg-
lo.
6 Explorar valores realmente importantes para a vida do
indivduo (o que importante em sua vida?).
7 Fazer o papel de advogado do diabo. uma tcnica
muito arriscada e s deve ser usada por um profssional experiente e em
situaes extremas. Consiste em concordar com o indivduo que o caso
dele insolvel e que melhor ele manter o hbito, j que no tem
jeito mesmo....
Armadilhas a serem evitadas
Por outro lado, existem vrias armadilhas que retardam ou
difcultam o processo de mudana e geram a resistncia do indivduo:
1 Pergunta / Resposta: fazer perguntas que o indivduo responde
com frases curtas e simples. A relao profssional ativo/ indivduo
passivo no facilita a refexo e preparao por parte do indivduo, por
isto a preconizao de perguntas abertas e escuta refexiva. Como regra
geral, deve-se evitar fazer trs perguntas abertas seguidas.
2 Confrontar a negao: a mais frequente armadilha a se
evitar. Quanto mais se confrontar o indivduo com sua situao, este se
torna mais resistente e relutante em mudar, por exemplo, com respostas
como no creio que to grave esquecer as coisas quando eu bebo.
3 Assumir o papel de expert: oferecer, com as melhores
19
intenes, respostas e solues para o indivduo, levando-o a assumir
um papel passivo totalmente contrrio abordagem da entrevista
motivacional.
4 Rotular: classifcar um indivduo com rtulos, que muitas vezes
exercem certo tipo de estigma sobre as pessoas (Voc um alcolico).
Os problemas podem ser analisados sem a necessidade de defnir rtulos,
que causam resistncia desnecessria.
5 Focalizao prematura: focar prematuramente o assunto
que parece mais importante quando o indivduo quer falar sobre outros
temas que lhe digam respeito e que so mais extensos. importante
evitar o confronto sobre o que mais adequado para iniciar a entrevista; e
comear com as preocupaes do indivduo facilita a tarefa. Se se tentar
focalizar a questo rapidamente, ele ir se distanciar e fcar na defensiva.
6 Culpar: gastar tempo e energia para analisar de quem a
culpa do problema deixa o indivduo na defensiva. A culpa irrelevante
e convm enfrent-la com refexo e reformulao das preocupaes do
indivduo.
Estratgias que aumentem a probabilidade de
mudana
H uma vasta reviso da literatura sobre o que motiva pessoas a
mudar e a aderir ao tratamento. As seguintes estratgias so um resumo
dessa literatura, lembrando que no h solues mgicas e que uma
abordagem efetiva geralmente associa vrias dessas estratgias:
1 Aconselhar: algumas vezes, um conselho claro, na hora e
da forma certa, pode fazer a diferena. Identifcar o problema ou a rea
de risco, explicar por que a mudana necessria e recomendar uma
mudana especfca.
2 Remover barreiras: uma pessoa no estgio de contemplao
pode estar considerando vir ao tratamento, mas estar preocupada em
faz-lo devido a alguns obstculos do tipo custo, transporte, horrio, etc.
Essas barreiras podem interferir no s no incio do tratamento, como
tambm no processo de mudana, j que muitas vezes essas barreiras
so mais de atitude ou internas do que abertas (isto , a pessoa que ainda
no sabe se vale a pena mudar, por exemplo. Neste caso, a abordagem
deve ser mais cognitiva do que prtica) e preciso auxiliar o indivduo a
identifc-las e ultrapass-las, assistindo-o na busca de solues prticas
para o problema.
20
3 Oferecer opes de escolha: provado que a motivao
aumentada quando a pessoa percebe-se capaz de decidir livremente sem
infuncia externa ou sem ter sido obrigada a faz-lo. Portanto, essencial
que o terapeuta o ajude a sentir sua liberdade (e, consequentemente,
responsabilidade) de escolha, oferecendo-lhe vrias alternativas.
4 Diminuir a vontade: se um comportamento mantido apesar
de suas ms consequncias, porque tambm traz algo de bom. Tem-se
que identifcar os aspectos positivos do comportamento do indivduo que o
est estimulando a manter-se nele e, da, buscar formas de diminuir esses
incentivos. Nem sempre a simples constatao racional desses aspectos
negativos sufciente. As pesquisas mostram que o comportamento
tem mais chance de mudar se as dimenses afetivas ou de valor forem
afetadas. Tcnicas comportamentais podem ser utilizadas, mas isso
requer um srio compromisso do indivduo. Uma tcnica mais genrica
aumentar a conscincia do indivduo para as consequncias adversas do
comportamento.
5 Praticar empatia: o valor da empatia j foi mencionado
anteriormente e dela consiste no a habilidade de identifcar-se com
o indivduo, mas sim de entender o outro a partir da chamada escuta
crtica;
6 Dar feedback: se o terapeuta no sabe bem onde se encontra
no processo teraputico, fca difcil saber para onde ir. Muitas pessoas
acabam por no mudar por falta de retomo quanto sua atual situao.
Portanto, deixar o indivduo sempre a par de seu estado presente um
elemento essencial para motiv-lo mudana.
7 Clarifcar objetivos: somente dar feedback tambm no
sufciente. importante compar-lo com uma meta preestabelecida, que
oriente o percurso de ao. Portanto, importante auxiliar o indivduo a
estabelecer certos objetivos e que estes sejam realistas e factveis.
8 Ajuda ativa: o terapeuta deve estar ativa e positivamente
interessado no processo de mudana do indivduo e isto pode ser expresso
pela sua iniciativa de ajudar e pela expresso de cuidado (por exemplo, um
simples telefonema frente a uma falta).
Assim se podem resumir as orientaes dispensadas em cada
fase do processo, segundo o Quadro 3.
21
Quadro 3 Orientaes dispensadas em cada fase do processo de
modifcao do comportamento
Estado Tarefas Estratgias
Pr-
contemplativo
Priorizar o hbito;
trabalhar a
ambivalncia e a
resistncia;
estimular a
autoefccia e
automotivao.
Empatia;
apoio narrativo;
escuta refexiva;
evitar armadilhas;
remover
resistncia.
Contemplativo
Aumentar a
discrepncia
Empatia;
escuta refexiva.
Preparao
Que o indivduo
verbalize o desejo
de mudana;
ajudar a eleger a
melhor estratgia
e um plano de
ao.
Empatia;
perguntas
ativadoras.
Ao
Aumentar a
autoefccia;
informar sobre
planos que
tiveram xito.
Empatia;
apoio narrativo;
perguntas
ativadoras.
Manuteno
Prevenir recadas;
aumentar a
autoefccia.
Empatia;
identifcao de
situaes de risco
e elaborao de
planos para evit-
las.
Recada
Reconstruir
positivamente o
processo;
estimular a
autoefccia e
automotivao.
Empatia;
acolhimento;
apoio emocional;
reestruturao
positiva.
Fonte: adaptado de AYARRA M, LIZARRAGA S Malas noticias y apoio emocional. http://
www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/suple24_2.html, acessado em 23 de junho de 2009
22
Como concluso, a primeira estratgia da entrevista motivacional
vincular-se ao indivduo a fm de lhe permitir posicionar-se no que diz
respeito aos hbitos que precisa mudar. Coloc-lo no processo de mudana
e usar estratgias de comunicao adaptadas a cada necessidade.
Posteriormente, promover-lhe a conscincia para seu comportamento,
aumentando os nveis de contradio entre suas crenas e suas aes e, por
conseguinte, aumentando os nveis de confito. Trabalhar a ambivalncia,
a autoefccia e apoi-lo por meio de ajuda ativa.
Referncias
AYARRA M, LIZARRAGA S. Malas noticias y apoio emocional. http://
www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/suple24_2.html, acesso em 23 de
junho de 2009
JUNGERMAN, F. S. LARANJEIRA, R. Entrevista motivacional: bases
tericas e prticas. So Paulo: CD UNIAD UNIFESP, 1999.
MILLER, W.R., ROLLNICK, S. Entrevista motivacional: Preparando as
pessoas para a mudana de comportamentos adictivos. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 2001.
PROCHASKA, J. O.; DiCLEMENTE, C. Transtheorical therapy: toward a
more integrative model of change. Psycotherapy: Theory, Research and
Practice, v. 20, p. 161-173, 1982.
PROCHASKA, J. O.; DiCLEMENTE, C. C.; NORCROSS, J. C. In search
of how people change: applications to addictive behaviour. American
Psychologist, Washington, v. 47, p. 1102-1114, 1992.
_________. Changing for Good. New York: Paperback, 1994.
ROGERS, C. R. Grupos de encontro. 2. ed. So Paulo: Martins Fontes,
1987.
ROGERS, C.R. Terapia centrada no cliente. So Paulo: Martins Fontes;
1992.
Seo 2
Diretrizes de abordagem psicoterpica na
ateno primria
24
Aspectos gerais
Os profssionais que atuam em servios de ateno primria de
sade frequentemente interagem com uma clientela que procura a unidade
com queixas fsicas sem, no entanto, apresentarem uma condio orgnica
que justifque essas queixas. Uma escuta cuidadosa dessa clientela revela
que essa sintomatologia est simbolizando, na maioria dos casos, uma
questo de ordem social, psicolgica, econmica ou familiar com a qual o
cliente no est conseguindo lidar no momento, necessitando de auxlio
profssional para o manejo da crise que se instala a partir de sensao
de incapacidade de tratar seus problemas. O fato de sentir-se ouvido,
compreendido e respeitado em suas necessidades psicossociais cria o
sentimento de autoconfana, estimulando a autocompetncia do cliente
para a explorao de seus problemas e para encontrar possveis solues
para eles. Estamos falando da atuao do profssional de sade como
instrumento teraputico. Sabemos que a relao profssional de sade-
cliente constitui-se em um poderoso instrumento de interveno clnica que
pode promover mudanas. O relacionamento teraputico fundamenta-
se no respeito mtuo, na aceitao das diferenas, num acolher o outro
como ele , sem rotul-lo, considerando sua individualidade e ajudando-o
a perceber a realidade para caminhar numa direo mais positiva. A
seguir descreveremos duas tcnicas bastante simples de interveno
psicoterpica que podem ser aplicadas por qualquer profssional de sade,
sem muitas difculdades.
Tratamento de apoio crise

Quando os pacientes esto consumidos por eventos estressantes
ou circunstncias adversas, fala-se que esto em crise e a ajuda fornecida
a eles comumente chamada de interveno de crise. Esse tipo de
interveno geralmente utilizado para aliviar o sofrimento durante um
curto episdio de doena ou desgraa pessoal ou nos estgios iniciais do
tratamento, antes que medidas especfcas possam ser institudas, por
exemplo, o perodo em que o paciente aguarda o atendimento em um
servio de sade mental ou o efeito mais consistente de um medicamento
psiquitrico (ex. antidepressivo). A terapia de apoio utilizada tambm para
dar suporte a algum que tenha uma condio mdica ou psiquitrica que
no pode ser tratada ou problemas de vida que no podem ser resolvidos
totalmente. Os procedimentos bsicos do tratamento de apoio consistem
em:
25
Promover um relacionamento teraputico de confana;
ouvir as preocupaes dos pacientes;
promover a recordao de eventos traumticos;
encorajar a expresso das emoes;
identifcar e estimular qualidades no desenvolvidas;
melhorar o estado de esprito;
encorajar a autoajuda;
dar informaes e explicaes teis;
avaliar a necessidade de introduzir uma medicao por
perodo curto para reduzir a ansiedade e promover o sono.
As sesses de terapia de apoio geralmente so breves, duram
aproximadamente 15 minutos e inicialmente so de frequncia semanal.
Com o passar do tempo, as sesses podero ser espaadas e uma
proposta de alta do atendimento poder ser combinada com o paciente,
deixando retornos em aberto, quando necessrio.
O encaminhamento para servios de sade mental pode ser
considerado caso no se observe melhora do paciente aps as medidas de
apoio terem sido institudas na unidade bsica de sade. muito comum
que profssionais de sade encaminhem pacientes para a psicologia por no
se sentirem preparados para ouvir seu pacientes e instituir as orientaes
descritas ou por puro comodismo, justifcando que no h tempo para esse
tipo de atendimento no nvel primrio de ateno. Observamos, na prtica,
que profssionais legitimamente interessados em ajudar seus pacientes
organizam o processo de trabalho e a demanda da clientela assistida para
planejar uma escuta humanizada. Defcincias na formao profssional
ou mesmo difculdades pessoais podem ser superadas se houver uma
superviso regular de profssionais de sade mental no nvel primrio
de ateno, por exemplo, pelo matriciamento. Encaminhamentos para a
psicologia devem ser restritos aos casos mais graves, de difcil manejo
da relao profssional de sade-paciente, por exemplo, pacientes que
apresentam atuao repetitiva de condutas de risco para si e terceiros.
Outras situaes se referem a pacientes que burlam constantemente
as ofertas de tratamento ou que apresentem algum confito de natureza
subjetiva evidente e cujo contedo tenha que ser aprofundado por mais
tempo e em maior profundidade, por exemplo, na situao de abuso
sexual ou ideao persistente de autoextermnio. Assim, pense sempre
duas vezes antes de encaminhar casos para atendimento psicolgico!
26
Tcnicas de resoluo de problemas
O objetivo desse tratamento ajudar os pacientes a resolver
problemas estressantes e a fazer mudanas em suas vidas. Podem ser
utilizados para problemas que precisem de uma deciso, por exemplo,
se um casamento deve ser interrompido, se uma mudana de trabalho
deve ser realizada. Tambm usada para situaes que necessitem de
ajustamento a novas circunstncias como luto ou descoberta de uma
doena terminal. Pode tambm ser utilizada para ajudar a pessoa a
mudar, desistindo de uma maneira de viver insatisfatria e adotando outra
mais saudvel, por exemplo, como parte do tratamento da dependncia
qumica. Os procedimentos bsicos da tcnica de resoluo de problemas
consistem em:
1 Uma lista de problemas feita pelo paciente com a ajuda
do terapeuta, que ajuda o primeiro a defnir o problema e a separar seus
vrios aspectos;
2 o paciente escolhe um desses problemas para resolver;
3 o paciente auxiliado a relacionar meios alternativos de ao
que poderiam solucionar ou reduzir o problema. Os cursos de ao devem
ser especifcados, indicando o que deve ser feito e como o sucesso ser
avaliado;
4 o paciente estimulado a avaliar os prs e os contras de
cada plano de ao e escolher o mais promissor;
5 o paciente tenta colocar em prtica o curso de ao escolhido
para o problema selecionado;
6 os resultados da experincia so avaliados. Se tiverem sido
bem-sucedidos, outro problema escolhido para ser resolvido. Se o
plano no tiver caminhado bem, a tentativa revista construtivamente
pelo paciente e pelo terapeuta para decidir como aumentar as chances de
sucesso da prxima vez. A falta de sucesso no vista como um fracasso
pessoal, mas como uma oportunidade de aprender mais.
Sesses desse tipo duram cerca de 30 minutos e o nmero
geralmente varia de quatro a oito, de acordo com a complexidade do
problema, devendo ser conduzidas semanalmente. O importante, na
aplicao clnica dessa tcnica, que os pacientes sejam encorajados
a buscar uma soluo para seus prprios problemas e no ajam a partir
de conselhos oferecidos pelos profssionais de sade. Afnal de contas,
as repercusses das decises tomadas devem ser de responsabilidade
27
dos prprios pacientes. Nosso objetivo, como profssionais de sade,
estimular a autorrefexo e a tomada de decises de forma mais consciente
por parte do paciente na direo da mais autonomia possvel. Afnal de
contas, no somos ns quem deve resolver os problemas dos outros,
mas podemos colaborar no sentido de facilitar o processo de mudana
das pessoas!
Referncias
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classifcao de transtornos
mentais e de comportamento da CID-10. Descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Porto Alegre: Artes mdicas, 1993.
GELDER, M. et al. Psiquiatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RIBEIRO, M. S. (Org.). Ferramentas para descomplicar a ateno bsica
em sade mental. Juiz de Fora : Editora UFJF, 2007. 294 p.
28
29
Seo 3
Diretrizes gerais de abordagem das
somatizaes, sndromes ansiosas e
depressivas
30
As doenas psiquitricas mais prevalentes na ateno bsica,
so:
Somatizaes
Transtornos depressivos
Transtornos ansiosos
Somatizaes
Alguns sintomas fsicos ocorrem sem qualquer causa fsica e, nes-
ses casos, suspeita-se de uma causa psicolgica. A maioria deles breve
e est relacionada a situaes de estresse, havendo remisso espontnea
ou aps uma explicao de sua origem efetuada pelo profssional de sa-
de. Na minoria dos casos, esses sintomas persistem e podem compro-
meter bastante a qualidade de vida das pessoas. Transtornos ansiosos e
depressivos podem estar presentes e por isso devem ser sempre pesqui-
sados. Veja no fuxograma a seguir a abordagem das somatizaes:
31
Fluxograma de abordagem das somatizaes
Descarte uma doena orgnica
com base em: histria clnica, exame fsico e exames complementares
Se no for identifcada doena orgnica ou no houver melhora aps tratamento usual,
pergunte sobre problemas de vida e situaes de estresse:
- Famlia: houve perdas recentes por morte ou afastamento, trmino de relaes, incio de
relaes, crises familiares de qualquer natureza?
- Vida profssional: houve perda ou ameaa de perda do emprego, incio de novo emprego,
mudana das atribuies profssionais, queda ou expectativa de queda nos rendimentos,
questes afetivas de qualquer natureza no ambiente profssional?
- Social: mudana de grupos sociais, mudana de endereo, queda ou ascenso no nvel
social?
- Sade: houve o surgimento de doenas, a realizao ou expectativa de cirurgia no paciente
ou em algum familiar, acidentes, ocorrncias traumticas de qualquer natureza?
Pesquise sintomas tpicos de depresso (humor deprimido persistente, baixa energia, perda
de interesse pelas coisas que antes davam prazer, inibio psicomotora, ideao suicida) e
ansiedade (tenso, preocupaes excessivas, sudorese frequente, palpitaes, aperto no
peito, vertigens, insnia, medos infundados de coisas ou lugares)
Nunca diga que o paciente no tem nada!
Se ele no apresenta doena orgnica evidente, ele deve estar com algum sofrimento
emocional.
Tranquilize-o esclarecendo que sintomas somticos so frequentes e podem ser a expresso
de um problema emocional.
Estabelea possveis ligaes entre aspectos de vida recente e a presena dos sintomas
somticos. Nos casos mais complicados, agende consultas regulares para este fm.
Prescreva atividade fsica regular, exerccios de relaxamento respiratrio (em ambiente
calmo, executar inspiraes e expiraes profundas por cerca de 10 minutos duas ou trs
vezes ao dia).
Quando presentes, trate da depresso e da ansiedade e prescreva antidepressivos se os
sintomas forem graves e incapacitantes.
No prescreva benzodiazepnicos por prazo superior a duas semanas (esse grupo de
medicamentos a primeira escolha nos casos de ansiedade aguda e deve ser usado apenas
por poucos dias h risco de dependncia qumica).
32
Critrios para uso de antidepressivos nos casos
de depresso e ansiedade:
Depresso
Humor deprimido / perda de interesse e prazer / fatiga-
bilidade aumentada (dois desses sintomas e pelo menos mais dois
sintomas acessrios);
pelo perodo mnimo de duas semanas;
gravidade: apresentando difculdade considervel em con-
tinuar com atividades sociais / laborativas / domsticas e sofrimento
subjetivo intenso;
Considerar abordagens psicossociais para os quadros de-
pressivos leves e de incio recente.
Ansiedade
Presena de sintomas ansiosos graves: que gerem sofri-
mento intenso e/ou difculdade considervel em continuar com ativi-
dades sociais, laborativas ou domsticas;
por um perodo mnimo de quatro semanas;
os quadros ansiosos com evidncia de resposta medica-
o: ansiedade generalizada, trasntorno de pnico, fobia social, trans-
torno obsessivocompulsivo;
quadros com baixa evidncia de resposta medicamento-
sa: fobia simples.
Abordagem farmacolgica dos transtornos de-
pressivos e anciosos
1 Antidepressivos usualmente padronizados na rede pblica:
Tricclicos (TC):
Amitriptilina
25 e 75 mg
Imipramina
25 e 75 mg
Clomipramina
10, 25 e 75 mg
Nortriptilina
10, 25 e 50 mg
33
2 Opes recomendadas em caso de contraindicao dos TCs
(principalmente devido a problemas cardiovasculares), intolerncia aos
efeitos colaterais ou baixa resposta aos TCs. Podem ser manipulados e
usualmente no disponveis na rede pblica:
Inibidores de recaptura de serotonina (IRS):
Fluoxetina
20 mg (pacientes jovens, sem comorbidade clnica

ou uso de outras medicaes)
Sertralina
25, 50, 100 mg (pacientes idosos)

Citalopram
20 mg (pacientes hepatopatas ou em uso de vrias

medicaes clnicas)
3 Antidepressivos de outras classes farmacolgicas:
Bupropiona
150 mg (pacientes com intolerncia aos efeitos co-

laterais do IRS)
Mirtazapina
30 mg (cardiopatas e idosos com quadros de an-

siedade e insnia)
Orientaes gerais para o uso de antidepres-
sivos:
1 Geralmente a monoterapia com antidepressivos a nica me-
dicao necessria;
2 todos os antidepressivos apresentam efccia similar, o que os
diferencia basicamente o perfl dos efeitos colaterais e segurana;
3 para a seleo da droga, avalie histria prvia do uso de antide-
pressivos e utilize aquele do qual o paciente obteve boa resposta;
4 caso j tenha usado um grupo farmacolgico sem boa respos-
ta (ex. tricclico), prescreva um antidepressivo de outro grupo farmacolgi-
co (ex. inibidor de recaptura de serotonina);
5 realizar avaliao cardiolgica de todos os pacientes com 50
anos ou mais e todos que tenham alguma suspeita de cardiopatia;
6 lembrar que todos os antidepressivos possuem tambm algu-
ma ao ansioltica. O tratamento dos quadros ansiosos geralmente exige
doses mais baixas que para o tratamento dos quadros depressivos;
34
7 doses teraputicas para tratamento dos quadros de depres-
so: amitriptilina
, imipramina
e clomipramina
(75 mg/dia - 225 mg/dia);

nortriptilina
(50 a 150 mg/dia); fuoxetina
(20 a 80 mg/dia), sertralina
(50
a 200 mg/dia) e citalopram
(20 a 60 mg/dia); bupropiona (150 a 300 mg/

dia; mirtazapina (30 a 45 mg/dia). Considere dose mnima para o incio do
tratamento dos quadros ansiosos: TC (25 mg/dia); IRS (fuoxetina
10 mg/
dia e sertralina
25 mg/dia);
8 concentrem as doses dos TCs noite e dos IRS pela manh;
9 os efeitos clnicos signifcativos da ao dos antidepressivos
costumam ser mais evidentes a partir da terceira ou quarta semanas aps
o incio do tratamento;
10 no troque de medicao a cada visita, oriente o cliente so-
bre o mecanismo de funcionamento da droga e, se necessrio, reveja a
posologia a cada quatro semanas at melhora signifcativa dos sintomas;
11 aps reduo signifcativa dos sintomas:
Se primeiro episdio - mantenha a prescrio por pelo
menos seis meses
Se segundo episdio - mantenha a medicao por dois
anos
Se terceiro episdio - considerar o uso para a vida toda
(nestes casos solicite parecer do psiquiatra)
Referncias
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classifcao de transtornos
mentais e de comportamento da CID-10. Descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Porto Alegre: Artes mdicas, 1993.
Patel, V. Where There Is No Psychiatrist. London: Gaskell, 2003.
RIBEIRO M. S. (Org.). Ferramentas para descomplicar a ateno bsica
em sade mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2007, 294 p.
35
Seo 4
Diretrizes para abordagem da abstinncia
alcolica
36
Conceito
A cessao da ingesto crnica de lcool ou sua reduo pode
levar ao aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto
defnidos como sndrome de abstinncia do lcool (SAA).
Sndrome de abstinncia alcolica nvel I
As manifestaes so de grau leve e moderado e a sndrome pode
ser tratada em nvel ambulatorial (quadro 1):
Quadro 1 - Correlao entre sinais de sintomas na sindrome de
abstinncia alcolica e tratamento nvel I
Sintomas Tratamento
Orientado no tempo e
no espao;
juzo crtico da realidade
preservado;
ansiedade leve;
agitao psicomotora
discreta;
tremores fnos de
extremidades;
sudorese discreta;
nuseas sem vmitos;
sem complicaes
clnicas ou psiquitricas.
Cuidados gerais:
Esclarecer o paciente e familiares sobre
sindrome de abstinncia alcolica;
monitoramento por quatro semanas a cada
trs ou cinco dias;
contraindicar conduo de veculo;
dieta leve e hidratao adequada via oral;
repouso relativo;
superviso familiar;
encaminhar para emergncia hospitalar
se houver rebaixamento do nvel de
conscincia e/ou desorientao no tempo e
no espao.
Farmacoterapia:
Tiamina
/ dia: 100 mg IM nos primeiros

trs dias e tiamina
300 mg VO nas quatro

semanas seguintes
Diazepam
: 20 a 40 mg dia/oral divididos
em trs tomadas ou
Lorazepam
(se hepatopatia): 4 a 8 mg dia/

oral divididos em trs tomadas por sete
dias;
a partir da segunda semana, reduzir
gradativamente os sedativos .
37
Sndrome de abstinncia alcolica nvel II
Trata-se de situao (delirium tremens) que pode ser
potencialmente letal. O tratamento dever ser efetuado, preferencialmente,
em mbito hospitalar (quadro 2).
Quadro 2 - Correlao entre sinais de sintomas na sindrome de
abstinncia alcolica e tratamento nvel II
Sintomas Tratamento
Rebaixamento do nvel
de conscincia;
desorientao tempo e
espao;
comprometimento
do juzo crtico da
realidade ideao
delirante;
alucinaes auditivas,
visuais e tteis;
ansiedade intensa;
agitao psicomotora
grave;
tremores grosseiros de
extremidades;
sudorese profusa;
vmitos;
pode haver
complicaes clnicas
ou neurolgicas
(investigar).
Cuidados gerais:
Esclarecer os familiares sobre sindrome de
abstinncia alcolica;
dieta leve (se nvel de conscincia
preservado) ou jejum (confuso mental);
repouso absoluto;
realizar conteno no leito se agitao
intensa;
reduo do estmulo audiovisual;
manter luzes acesas;
monitorizao rigorosa dos dados vitais,
glicemia, eletrlitos, enzimas hepticas e
hidratao parenteral .
Farmacoterapia:
Tiamina
/ dia: 300 mg IM nos primeiros

sete dias e tiamina
300 mg VO nas quatro

semanas seguintes. Dobrar a dose se
houver suspeita de sndrome de Wernicke:
confuso mental, ataxia e nistgmo
Diazepam
: 10 a 20 mg oral de hora em hora

at sedao leve ou
lorazepam
(se hepatopatia): 2 a 4 mg oral

de hora em hora at sedao leve
Aps o perodo agudo, estabelecer posologia
dos sedativos como no nvel I
Caso haja intensa vivncia delirante-
alucinatria, utilizar haloperidol
5 mg / dia
VO ou IM por at sete dias.
38
Cuidados com a Sindrome de abstinncia
alcolica
O que no fazer:
1 Administrar glicose antes da aplicao da tiamina
IM;
Nos casos de intoxicao alcolica em pacientes usurios crnicos de
lcool, a administrao de tiamina
IM 30 minutos antes da infuso de

glicose tambm deve ser realizada. As clulas nervosas utilizam a tiamina

na metabolizao da glicose. A ausncia da vitamina em usurios crnicos
pode desencadear a encefalopatia de Wernicke.
2 hidratar indiscriminadamente;
3 administrar clorpromazina
ou hidantona

4 administrar diazepam
por via IM ou associado ao soro

fsiolgico/glicosado
Se a via oral no for possvel, aplicar injeo direta e lenta do diazepam

(2 mL; 10 mg) + ABD, em dois minutos a fm de evitar o risco de parada
respiratria
Referncias
BOTEGA, N. J. (Org.). Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e
emergncia. Porto Alegre: Artmed, 2006.
CORDIOLI, A. V. (Org.). Psicofrmacos: consulta Rpida. Porto Alegre:
Artmed, 2000.
LARANJEIRA, R. et al. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia
Alcolica (SAA) e o seu tratamento. Revista Brasileira de Psiquiatria. v. 22,
n. 2, p. 62-71, 2000.
39
Seo 5
Diretrizes gerais para o uso de conteno
qumica
40
A conteno qumica deve obedecer s seguintes orientaes
gerais:
1 desnecessria a utilizao da via endovenosa para os
procedimentos de sedao em psiquiatria. A via oral deve ser empregada
sempre que houver cooperao do paciente. A via intramuscular deve
ser a escolhida sempre que for necessria ao farmacolgica rpida em
pacientes no-cooperativos. Os seguintes esquemas de medicao (VO
e IM) so usualmente utilizados para pacientes adultos e podero ser
repetidos aps 30 minutos da primeira aplicao, caso no tenha havido
sedao adequada:
Medicao VO
Clonazepam
gotas: 2,5 mg / mL (01

gota = 0,1 mg) Fazer 40 a 60 gotas VO
associado a
Haloperidol
gotas: 2,0 mg / mL (01

gota = 0,1 mg) Fazer 50 a 100 gotas VO

Medicao IM
Haloperidol
01 ampola IM (1 mL; 5 mg) +

Prometazina
01 ampola IM (2 mL; 50 mg)

ou
Haloperidol
01 ampola IM (1 mL; 5mg) +

Midazolam
01 ampola IM (3 mL; 15 mg).

2 Em pacientes com quadro de intoxicao alcolica h risco mais
alto de depresso respiratria, j que o lcool exerce ao depressiva sobre
o sistema nervoso central. Nesses casos, a adoo de benzodiazepnicos,
como o midazolam
, e outros agentes com perfl de sedao deve ser

evitada. Um esquema seguro para esses casos seria:
Haloperidol
01 ampola IM (1 mL; 5mg) com

repetio da dose em 30 minutos, se necessrio.
3 So necessrios cuidados redobrados ao medicar pacientes
idosos, pois so mais vulnerveis aos efeitos adversos dos antipsicticos
tradicionais. Assim, metade da dose utilizada em adultos jovens
geralmente sufciente.
41
4 Em crianas com quadro de agitao psicomotora grave,
apenas a conteno fsica geralmente sufciente. O haloperidol
deve
ser evitado em pacientes com epilepsia, depresso de medula e leses
subcorticais, pelo risco aumentado de sndrome neurolptica maligna. Se
houver necessidade de conteno qumica em crianas e adolescentes
(seis a 12 anos):
Haloperidol
0,1 a 0,5 mg/kg/dia

(mximo de 1,0 mg/kg/dia) VO ou IM.
Referncias
BOTEGA, N. J. (Org.). Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e
emergncia. Porto Alegre: Artmed, 2006.
CORDIOLI, A. V. (Org.). Psicofrmacos:consulta Rpida. Porto Alegre:
Artmed, 2000.
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Diretrizes Clínicas Saude Mental AB

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Diretrizes clnicas

20 mg (pacientes jovens, sem comorbidade clnica

25, 50, 100 mg (pacientes idosos)

20 mg (pacientes hepatopatas ou em uso de vrias

150 mg (pacientes com intolerncia aos efeitos co-

30 mg (cardiopatas e idosos com quadros de an-

(75 mg/dia - 225 mg/dia);

(50 a 150 mg/dia); fuoxetina

(20 a 80 mg/dia), sertralina

(20 a 60 mg/dia); bupropiona (150 a 300 mg/

/ dia: 100 mg IM nos primeiros

300 mg VO nas quatro

(se hepatopatia): 4 a 8 mg dia/

/ dia: 300 mg IM nos primeiros

300 mg VO nas quatro

: 10 a 20 mg oral de hora em hora

(se hepatopatia): 2 a 4 mg oral

IM 30 minutos antes da infuso de

por via IM ou associado ao soro

gotas: 2,5 mg / mL (01

gotas: 2,0 mg / mL (01

01 ampola IM (1 mL; 5 mg) +

01 ampola IM (2 mL; 50 mg)

01 ampola IM (1 mL; 5mg) +

01 ampola IM (3 mL; 15 mg).

, e outros agentes com perfl de sedao deve ser

01 ampola IM (1 mL; 5mg) com

0,1 a 0,5 mg/kg/dia

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