CADERNOS DE

ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
DIABETES MELLITUS
Cadernos de Ateno Bsica - n. 16
Braslia - DF
2006
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
DIABETES MELLITUS
Cadernos de Ateno Bsica - n. 16
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia - DF
2006
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2006 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Cadernos de Ateno Bsica, n. 16
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio - 2006 - 20.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
SEPN 511, bloco C, Edifcio Bittar IV, 4. andar
CEP: 70058-900, Braslia - DF
Tels.: (61) 3315-3302 / 3225-6388
Fax.: (61) 3325-6388
Homepage: www.saude.gov.br/dab
Superviso Geral:
Luis Fernando Rolim Sampaio
Equipe de elaborao:
Antnio Luiz Pinho Ribeiro
Carisi Anne Polanczyk
Carlos Armando Lopes do Nascimento
Jos Luiz Dos Santos Nogueira
Rosa Sampaio Vila Nova de Carvalho
Equipe tcnica:
Adelaide Borges Costa de Oliveira - DAB/MS
Ana Cristina Santana de Arajo - DAB/MS
Antnio Luiz Pinho Ribeiro - DAE/MS
Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS
Carlos Armando Lopes do Nascimento - DAE/MS
Jos Luiz Dos Santos Nogueira - DAE/MS
Maria das Mercs Aquino Arajo - DAB/MS
Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners - DAB/MS
Rosa Maria Sampaio Vila Nova de Carvalho (Coordenao)
Snia Maria Dantas de Souza - DAB/MS
Reviso tcnica:
Bruce Bartholow Duncan - UFRGS
Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS
Erno Harzheim - UFRGS
Maria Ins Schmidt - UFRGS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
_____________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Diabetes Mellitus / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006.
64 p. il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-1183-9
1. Diabetes Mellitus. 2. Dieta para Diabticos. 3. Glicemia. I. Ttulo. II. Srie.
WK 810
____________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0635
Ttulos para indexao:
Em ingls: Diabetes Mellitus
Em espanhol: Diabetes Mellitus
Equipe de apoio administrativo:
Alexandre Hauser Gonalves - DAB/MS
Isabel Constana P. M. de Andrade - DAB/MS
Marcio Carapeba Jnior - DAB/MS
Colaboradores:
Alexandre Jos MontAlverne Silva - CONASEMS
Amncio Paulino de Carvalho - DAE/MS
Ana Mrcia Messeder S. Fernandes - DAF/MS
Antnio Luiz Brasileiro - INCL/MS
Augusto Pimazoni Netto - Consultor Mdico/SP
Carmem de Simone - DAB/MS
Dbora Malta - CGDANT/MS
Denizar Vianna Arajo - INCL/MS
Dillian Adelaine da Silva Goulart - DAB/MS
Dirceu Brs Aparecido Barbano - DAF/MS
Edson Aguilar Perez - SMS/So Bernardo do Campo-SP
Flvio Danni Fuchs - UFRGS
Lenildo de Moura - CGDANT/MS
Mrio Maia Bracco - CELAFISC
Newton Srgio Lopes Lemos - DAB/MS
Regina Maria Aquino Xavier - INCL/MS
Renata F. Cachapuz - ANS/MS
Rubens Wagner Bressanim - DAB/MS
Victor Matsudo - CELAFISCS
Sociedades cientficas:
Jos Pricles Steves - SBC
Augusto D Marco Martins - SBC/DF
lvaro Avezum - FUNCOR/SBC
Hlio Pena Guimares - FUNCOR/SBC
Marcos Antnio Tambasci - SBD
Adriana Costa Forti - SBD
Robson Augusto Souza dos Santos - SBH
Pedro Alejandro Gordan - SBN
Patrcia Ferreira Abreu - SBN
Jos Nery Praxedes - SBN
Mariza Helena Csar Coral - SBEM
Srgio Alberto Cunha Vncio - SBEM
Maria Ins Padula Anderson - SBMFC
Hamilton Lima Wagner - SBMFC
Fadlo Fraige Filho - FENAD
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APRESENTAO............................................................................................................................... 7
1. CONCEITO DO DIABETES MELLITUS.................................................................................... 9
2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES ............................................................................................. 9
3. CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM DIABETES E SUA FAMLIA ............................. 10
4. CLASSIFICAO DO DIABETES ............................................................................................ 11
4.1 Tipos de Diabetes ............................................................................................................ 12
4.2 Estgios de Desenvolvimento do Diabetes ....................................................................... 13
5. RASTREAMENTO E PREVENO DO DIABETES ................................................................. 14
5.1 Rastreamento do diabetes tipo 2...................................................................................... 14
5.2 Preveno ........................................................................................................................ 15
6. DIAGNSTICO DE DIABETES E DE REGULAO GLICMICA ALTERADA...................... 15
6.1 Principais Sintomas ........................................................................................................... 15
6.2 Confirmao Laboratorial ................................................................................................ 15
6.3 Critrios Diagnsticos...................................................................................................... 16
7. AVALIAO INICIAL............................................................................................................... 17
8. PLANO TERAPUTICO .......................................................................................................... 20
9. MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2 .................................................. 22
9.1 Alimentao ..................................................................................................................... 22
9.2 Atividade Fsica ................................................................................................................ 23
10. TRATAMENTO FARMACOLGICO DO DIABETES TIPO 2 ................................................. 25
10.1 Metformina ....................................................................................................................... 27
10.2 Sulfunilurias ..................................................................................................................... 28
10.3 Insulinoterapia .................................................................................................................. 28
SUMRIO
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11. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES TIPO 2............. 29
11.1 Descompensao Hiperglicmica Aguda ......................................................................... 29
11.1.1 Preveno da Cetose e Cetoacidose ..................................................................... 29
11.1.2 Preveno da Sndrome Hiperosmolar No-Cettica ........................................... 32
11.2 Hipoglicemia .................................................................................................................... 32
12. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES DO DIABETES TIPO 2............................... 34
12.1 Doena Cardiovascular .................................................................................................... 35
12.1.1 Controle da Hipertenso Arterial .......................................................................... 35
12.1.2 Controle da Dislipidemia ....................................................................................... 36
12.1.3 Uso de Agentes Antiplaquetrios ........................................................................... 36
12.1.4 Controle do Tabagismo.......................................................................................... 36
12.2 Retinopatia Diabtica ....................................................................................................... 37
12.3 Nefropatia Diabtica........................................................................................................ 38
12.4 Neuropatia Diabtica ....................................................................................................... 39
12.5 P Diabtico..................................................................................................................... 41
12.6 Sade Bucal ...................................................................................................................... 43
12.7 Vacinas Recomendadas para Portadores do Diabetes tipo 2........................................... 43
13. ATRIBUIES E COMPETNCIAS DA EQUIPE DE SADE ................................................. 44
13.1 Recursos Necessrios ....................................................................................................... 54
13.2 Estimativa do nmero de pessoas com diabetes na comunidade ..................................... 45
13.3 Atribuies dos diversos membros da equipe da Estratgia Sude da Famlia ................ 45
14. CRITRIOS DE ENCAMINHAMENTOS PARA REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA ...... 50
15. ANEXOS .................................................................................................................................. 50
Anexo 1. CONSERVAO E TRANSPORTE DE INSULINAS ................................................. 50
Anexo 2. TCNICA DE APLICAO DE INSULINA .............................................................. 51
16. BIBLIOGRAFIA......................................................................................................................... 56
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APRESENTAO
O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo-
se em grande desafio para os sistemas de sade de todo o mundo. O envelhecimento
da populao, a urbanizao crescente e a adoo de estilos de vida pouco saudveis
como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade so os grandes responsveis pelo
aumento da incidncia e prevalncia do diabetes em todo o mundo.
Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade, o nmero de
portadores da doena em todo o mundo era de 177 milhes em 2000, com expectativa
de alcanar 350 milhes de pessoas em 2025. No Brasil so cerca de seis milhes de
portadores, a nmeros de hoje, e deve alcanar 10 milhes de pessoas em 2010.
Um indicador macroeconmico a ser considerado que o diabetes cresce mais
rapidamente em pases pobres e em desenvolvimento e isso impacta de forma muito
negativa devido morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida
produtiva, onera a previdncia social e contribui para a continuidade do ciclo vicioso
da pobreza e da excluso social.
As conseqncias humanas, sociais e econmicas so devastadoras: so 4 milhes
de mortes por ano relativas ao diabetes e suas complicaes ( com muitas ocorrncias
prematuras), o que representa 9% da mortalidade mundial total. O grande impacto
econmico ocorre notadamente nos servios de sade, como conseqncia dos
crescentes custos do tratamento da doena e, sobretudo das complicaes, como a
doena cardiovascular, a dilise por insuficincia renal crnica e as cirurgias para
amputaes de membros inferiores.
O maior custo, entretanto recai sobre os portadores, suas famlias, seus amigos
e comunidade: o impacto na reduo de expectativa e qualidade de vida considervel.
A expectativa de vida reduzida em mdia em 15 anos para o diabetes tipo 1 e em
5 a 7 anos na do tipo 2; os adultos com diabetes tm risco 2 a 4 vezes maior de
doena cardiovascular e acidente vascular cerebral ; a causa mais comum de
amputaes de membros inferiores no traumtica, cegueira irreversvel e doena
renal crnica terminal. Em mulheres, responsvel por maior nmero de partos
prematuros e mortalidade materna.
No Brasil, o diabetes junto com a hipertenso arterial, responsvel pela primeira
causa de mortalidade e de hospitalizaes, de amputaes de membros inferiores e
representa ainda 62,1% dos diagnsticos primrios em pacientes com insuficincia renal
crnica submetidos dilise. importante observar que j existem informaes e
evidncias cientficas suficientes para prevenir e/ou retardar o aparecimento do diabetes
e de suas complicaes e que pessoas e comunidades progressivamente tm acesso a
esses cuidados.
Neste contexto, imperativo que os governos orientem seus sistemas de saude
para lidar com os problemas educativos, de comportamento, nutricionais e de assistncia
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que esto impulsionando a epidemia de diabetes, sobretudo no sentido de reduzir a
iniqidade de acesso a servios de qualidade. Por sua vez, o Ministrio da Sade
implementa diversas estratgias de sade pblica, economicamente eficazes, para
prevenir o Diabetes e suas complicaes, por meio do cuidado integral a esse agravo
de forma resolutiva e com qualidade.
Este Caderno de Ateno Bsica traz o protocolo atualizado baseado em
evidncias cientficas mundiais, dirigido aos profissionais de sade da Ateno Bsica,
sobretudo os das equipes Sade da Famlia, que podero, com aes comunitrias e
individuais, informar a comunidade sobre como prevenir a doena, identificar grupos
de risco, fazer o diagnstico precoce e a abordagem teraputica inclusive a
medicamentosa, manter o cuidado continuado, educar e preparar portadores e famlias
a terem autonomia no auto-cuidado, monitorar o controle, prevenir complicaes e
gerenciar o cuidado nos diferentes nveis de complexidade, buscando a melhoria de
qualidade de vida da populao.
Joo Gomes Temporo
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1. CONCEITO DE DIABETES MELLITUS
O di abetes um grupo de doenas metabl i cas caracteri zadas por
hiperglicemia e associadas a complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos,
especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sangneos. Pode resultar
de defeitos de secreo e/ou ao da insulina envolvendo processos patognicos
especficos, por exemplo, destruio das clulas beta do pncreas (produtoras de
insulina), resistncia ao da insulina, distrbios da secreo da insulina, entre
outros.
2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES
O diabetes comum e de incidncia crescente. Estima-se que, em 1995,
atingia 4,0% da populao adulta mundial e que, em 2025, alcanar a cifra de
5,4%. A maior parte desse aumento se dar em pases em desenvolvimento,
acentuando-se, nesses pases, o padro atual de concentrao de casos na faixa
etria de 45-64 anos.
No Brasil, no final da dcada de 1980, estimou-se que o diabetes ocorria em
cerca de 8% da populao, de 30 a 69 anos de idade, residente em reas metropolitanas
brasileiras. Essa prevalncia variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69
anos. A prevalncia da tolerncia glicose diminuda era igualmente de 8%, variando
de 6 a 11% entre as mesmas faixas etrias.
Hoje estima-se 11% da populao igual ou superior a 40 anos,o que representa
cerca de 5 milhes e meio de portadores (populao estimada IBGE 2005).
O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na
qualidade de vida. uma das principais causas de mortalidade, insuficincia renal,
amputao de membros inferiores, cegueira e doena cardiovascular. A Organizao
Mundial da Sade (OMS) estimou em 1997 que, aps 15 anos de doena, 2% dos
indivduos acometidos estaro cegos e 10% tero deficincia visual grave. Alm
disso, estimou que, no mesmo perodo de doena, 30 a 45% tero algum grau de
retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% tero
desenvolvido doena cardiovascular.
Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao diabetes variam de
2,5% a 15% dos gastos nacionais em sade, dependendo da prevalncia local de
diabetes e da complexidade do tratamento disponvel. Alm dos custos financeiros,
o diabetes acarreta tambm outros custos associados dor, ansiedade, inconvenincia
e menor qualidade de vida que afeta doentes e suas famlias. O diabetes representa
tambm carga adicional sociedade, em decorrncia da perda de produtividade no
trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura.
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3. CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM
DIABETES E SUA FAMLIA
Considerando a elevada carga de morbi-mortalidade associada, a preveno do diabetes
e de suas complicaes hoje prioridade de sade pblica. Na ateno bsica, ela pode ser
efetuada por meio da preveno de fatores de risco para diabetes como sedentarismo, obesidade
e hbitos alimentares no saudavis; da identificao e tratamento de indivduos de alto risco
para diabetes (preveno primria); da identificao de casos no diagnosticados de diabetes
(preveno secundria) para tratamento; e intensificao do controle de pacientes j
diagnosticados visando prevenir complicaes agudas e crnicas (preveno terciria).
O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua famlia um desafio para a
equipe de sade, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de
viver, o que estar diretamente ligado vida de seus familiares e amigos. Aos poucos,
ele dever aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo que vise
qualidade de vida e autonomia.
Este manual apresenta recomendaes especficas para o cuidado integral do
paciente com diabetes para os vrios profissionais da equipe de sade. No processo, a
equipe deve manter papel de coordenador do cuidado dentro do sistema, assegurando o
vnculo paciente-equipe de sade e implementando atividades de educao em sade
para efetividade e adeso do paciente e efetividade das aes propostas s intervenes
propostas. Alm disso, deve procurar reforar aes governamentais e comunitrias que
incentivam uma cultura que promove estilos de vida saudveis.
Abaixo encontram-se algumas aes e condutas que devem fazer parte do
trabalho de toda a equipe a fim de garantir o fortalecimento do vnculo, a garantia da
efetividade do cuidado, a adeso aos protocolos e a autonomia do paciente:
Oferecer cuidado a todos os pacientes, com sensibilidade para aspectos culturais
e desejos pessoais, na viso de cuidado integral centrado na pessoa.
Encorajar relao paciente-equipe colaborativa, com participao ativa do
paciente na consulta; criar oportunidades para que o paciente expresse suas
dvidas e preocupaes; respeitar o papel central que o paciente tem no seu
prprio cuidado, reconhecendo os aspectos familiares, econmicos, sociais e
culturais que podem prejudicar ou facilitar o cuidado.
Assegurar-se de que contedos-chave para seu auto-cuidado tenham sido
abordados.
Avaliar periodicamente o estado psicolgico dos pacientes e sua sensao de
bem-estar, levando em considerao a carga de portar uma doena crnica,
respeitando as crenas e atitudes dos pacientes. Explicitar os objetivos e abordar
as implicaes de um tratamento longo e continuado.
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Negociar com o paciente um plano individualizado de cuidado, revisando-o
periodicamente e mudando-o de acordo com as circunstncias, condies de
sade e desejos do paciente.
Discutir e explicar o plano de cuidado do paciente com os seus familiares, com
a concordncia prvia do paciente.
Incentivar e promover atividades multidisciplinares de educao em sade para
pacientes e seus familiares, em grupos ou individualmente, levando em considerao
aspectos culturais e psicossociais, com nfase no empoderamento e na autonomia
do paciente para seu auto-cuidado. Lembrar que educar no s informar.
Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mtua, como, por exemplo,
grupos de caminhada, trocas de receitas, tcnicas de auto-cuidado, entre outros.
Envolver os pacientes nas discusses sobre planejamento de aes dirigidas ao
diabetes na unidade, aumentando a autonomia e o poder dos pacientes sobre
suas prprias condies. No esquecer que o especialista em diabetes para
cada paciente o prprio paciente.
Promover a educao profissional permanente sobre diabetes na equipe de
sade a fim de estimular e qualificar o cuidado.
Definir dentro da equipe de sade formas de assegurar a continuidade do
cuidado e orientar os pacientes sobre a forma de prestao desse cuidado
continuado.
Agendar as revises necessrias e fazer a busca ativa dos faltosos. Providenciar,
se possvel, contato telefnico ou visitas domiciliares por membros da equipe
entre as consultas agendadas.
Possibilitar pronto acesso ao servio no caso de intercorrncias.
Cadastrar todos os pacientes a fim de favorecer aes de vigilncia e busca de faltosos.
Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para
avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou
reformular as aes em sade (p.ex., proporo de pacientes diabticos que
realizam hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes/ano.
Divulgar o contedo deste manual entre os outros membros da equipe e entre
os pacientes com diabetes que manifestarem interesse.
4. CLASSIFICAO DO DIABETES
H duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificao em tipos de diabetes
(etiolgica), definidos de acordo com defeitos ou processos especficos, e a classificao
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em estgios de desenvolvimento, incluindo estgios pr-clnicos e clnicos, este ltimo
incluindo estgios avanados em que a insulina necessria para controle ou
sobrevivncia.
4.1 Tipos de diabetes (classificao etiolgica)
Os tipos de diabetes mais freqentes so o diabetes tipo 1, anteriormente
conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e
o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende
cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior
freqncia e cuja etiologia ainda no est esclarecida o diabetes gestacional, que,
em geral, um estgio pr-clnico de diabetes, detectado no rastreamento pr-natal.
Outros tipos especficos de diabetes menos freqentes podem resultar de
defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos da ao da insulina,
doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos,
infeces e outras sndromes genticas associadas ao diabetes.
Diabetes tipo 1
O termo tipo 1 indica destruio da clula beta que eventualmente leva ao estgio
de deficincia absoluta de insulina, quando a administrao de insulina necessria
para prevenir cetoacidose, coma e morte.
A destruio das clulas beta geralmente causada por processo auto-imune, que
pode se detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do cido glutmico
(anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e, algumas vezes, est associado a outras doenas
auto-imunes como a tireoidite de Hashimoto, a doena de Addison e a miastenia gravis. Em
menor proporo, a causa da destruio das clulas beta desconhecida (tipo 1 idioptico).
O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente progressiva,
principalmente, em crianas e adolescentes (pico de incidncia entre 10 e 14 anos), ou de
forma lentamente progressiva, geralmente em adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes
in adults; doena auto-imune latente em adultos). Esse ltimo tipo de diabetes, embora
assemelhando-se clinicamente ao diabetes tipo 1 auto-imune, muitas vezes erroneamente
classificado como tipo 2 pelo seu aparecimento tardio. Estima-se que 5-10% dos pacientes
inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2 podem, de fato, ter LADA.
Diabetes tipo 2
O termo tipo 2 usado para designar uma deficincia relativa de insulina. A
administrao de insulina nesses casos, quando efetuada, no visa evitar cetoacidose,
mas alcanar controle do quadro hiperglicmico. A cetoacidose rara e, quando
presente, acompanhada de infeco ou estresse muito grave.
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A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposio central de gordura.
Em geral, mostram evidncias de resistncia ao da insulina e o defeito na secreo
de insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistncia. Em alguns
indivduos, no entanto, a ao da insulina normal, e o defeito secretor mais intenso.
Diabetes gestacional
a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se
resolvendo no perodo ps-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos.
Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda detect-lo com os mesmos
procedimentos diagnsticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes
gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de tolerncia
glicose diminuda.
Cerca de 80% dos casos de di abetes ti po 2 podem ser atendi dos
predominantemente na ateno bsica, enquanto que os casos de diabetes tipo 1
requerem maior colaborao com especialistas em funo da complexidade de seu
acompanhamento. Em ambos os casos, a coordenao do cuidado dentro e fora do
sistema de sade responsabilidade da equipe de ateno bsica.
4.2 Estgios de desenvolvimento do diabetes
reconhecido que o diabetes passa por estgios em seu desenvolvimento, como
ilustrado na Figura 1. importante ao clnico perceber que os vrios tipos de diabetes podem
progredir para estgios avanados de doena, em que necessrio o uso de insulina para o
controle glicmico. Alm disso, antes do diabetes ser diagnosticado, j possvel observar
alteraes na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda e glicemia de jejum aterada),
e o seu reconhecimento pelo clnico permite a orientao de intervenes preventivas.
Estgio Normoglicemia Hiperglicemia
Diabetes Mellitus
Tipo No requer Requer insulina Requer insulina
insulina para controle para sobreviver
Tipo 1
Tipo 2
Outros tipos
Diabetes
gestacional
Regulao glicmica alterada (Tolerncia glicose
diminuda e/ou glicemia de jejum alterada)
Regulao glicmica
normal
Figura 1. Estgios do desenvolvimento do diabetes.
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5. RASTREAMENTO E PREVENO DO DIABETES
5.1 Rastreamento do diabetes tipo 2
Cerca de 50% da populao com diabetes no sabe que so portadores da
doena, algumas vezes permanecendo no diagnosticados at que se manifestem
sinais de complicaes. Por isso, testes de rastreamento so indicados em indivduos
assintomticos que apresentem maior risco da doena, apesar de no haver ensaios
clnicos que documentem o benefcio resultante e a relao custo-efetividade ser
questionvel. Fatores indicativos de maior risco so listados a seguir:
Idade >45 anos.
Sobrepeso (ndice de Massa Corporal IMC >25).
Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para
mulheres, medida na altura das cristas ilacas).
Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes.
Hipertenso arterial (> 140/90 mmHg).
Colesterol HDL d35 mg/dL e/ou triglicerdeos e150 mg/dL.
Histria de macrossomia ou diabetes gestacional.
Diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos.
Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica definida.
Indivduos de alto risco requerem investigao diagnstica laboratorial com glicemia
de jejum e/ou teste de tolerncia glicose, como discutido na prxima seo. Alguns
casos sero confirmados como portadores de diabetes, outros apresentaro alterao
na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda ou glicemia de jejum alterada), o
que confere maior risco de desenvolver diabetes.
A caracterizao do grau de risco no est padronizada. Para merecer avaliao
laboratorial e colocar um paciente assintomtico sob suspeita, alguns sugerem a
presena de vrios dos fatores de risco acima. A tendncia crescente a de se usar
um escore de fatores de risco, semelhante aos empregados na avaliao do risco
cardiovascular. bem provvel que no prximo manual j esteja definido qual o escore
a ser adotado.
Casos em que a investigao laboratorial for normal devero ser investigados a
cada 3-7 anos, dependendo do grau de suspeita clnica.
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5.2 Preveno
Est bem demonstrado hoje que indivduos em alto risco (com tolerncia
glicose diminuda), podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do
diabetes tipo 2.
Por exemplo, mudanas de estilo de vida reduziram 58% da incidncia de diabetes
em 3 anos. Essas mudanas visavam discreta reduo de peso (5-10% do peso), manunteno
do peso perdido, aumento da ingesto de fibras, restrio energtica moderada, restrio de
gorduras, especialmente as saturadas, e aumento de atividade fsica regular. Intervenes
farmacolgicas, p.ex., alguns medicamentos utilizados no tratamento do diabetes, como a
metformina, tambm foram eficazes, reduzindo em 31% a incidncia de diabetes em 3
anos. Esse efeito foi mais acentuado em pacientes com IMC > 35 kg/m
2
.
Casos com alto risco de desenvolver diabetes, incluindo mulheres que tiveram
diabetes gestacional, devem fazer investigao laboratorial peridica para avaliar
sua regulao glicmica. A caracterizao do risco feita de modo semelhante quela
feita para suspeita de diabetes assintomtico discutida acima.
6. DIAGNSTICO DE DIABETES E DA
HIPERGLICEMIA INTERMEDIRIA
6.1 Principais sintomas de diabetes
Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda
involuntria de peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so:
fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de repetio.
Algumas vezes o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia,
retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica.
Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo significativa
dos casos, a suspeita clnica ocorrendo ento a partir de fatores de risco para o diabetes.
6.2 Exames laboratoriais para o diagnstico de diabetes e de
regulao glicmica alterada
Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita
de diabetes ou regulao glicmica alterada so:
Glicemia de jejum Glicemia de jejum Glicemia de jejum Glicemia de jejum Glicemia de jejum: nvel de glicose sangnea aps um jejum de 8 a 12 horas;
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T TT TTeste oral de tolerncia glicose (TTG este oral de tolerncia glicose (TTG este oral de tolerncia glicose (TTG este oral de tolerncia glicose (TTG este oral de tolerncia glicose (TTG-75g) -75g) -75g) -75g) -75g): O paciente recebe uma carga de
75 g de glicose, em jejum, e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto;
Glicemia casual: Glicemia casual: Glicemia casual: Glicemia casual: Glicemia casual: tomada sem padronizao do tempo desde a ltima refeio.
Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum
alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliao
por TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL),
pacientes com alto risco para diabetes ou doena cardiovascular podem merecer avaliao
por TTG.
6.3 Critrios para o diagnstico de diabetes e de regulao
glicmica alterada
Os critrios clnicos e laboratoriais para o diagnstico de diabetes so resumidos
no Quadro 1. A interpretao dos resultados dos exames diagnsticos para o diabetes
e para a regulao glicmica alterada apresentada no Quadro 2.
Quadro 1. Critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes.
Sintomas de diabetes(poliria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada)
+ glicemia casual e>200 mg/dL (realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies);
= OU =
Glicemia de jejum e>126 mg/dL*;
= OU =
Glicemia de 2 horas e>200 mg/dL no teste de tolerncia glicose*.
* Devem ser confirmados com nova glicemia.
Quadro 2. Interpretao dos resultados da glicemia de jejum e do teste de tolerncia
glicose.
Classificao Glicemia em jejum (mg/dL) Glicemia 2h aps TTG-75g (mg/dL)
Normal <110 <140
Hiperglicemia intermediria
Glicemia de jejum alterada 110-125
Tolerncia glicose diminuda 140-199
Diabetes mellitus e126 >200
Quando os nveis glicmicos de um indivduo esto acima dos parmetros
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considerados normais, mas no esto suficientemente elevados para caracterizar
um diagnstico de diabetes, os indvduos so classificados como portadores de
hi pergl i cemi a i ntermedi ri a hi pergl i cemi a i ntermedi ri a hi pergl i cemi a i ntermedi ri a hi pergl i cemi a i ntermedi ri a hi pergl i cemi a i ntermedi ri a. Como apresentado no Quadro 2, quando a
glicemia de jejum estiver entre 110-125 mg/dL, a classificao ser de glicemia
de jejum alterada; quando a glicemia de 2h no TTG-75g estiver entre 140-199 mg/
dL, a classificao ser de tolerncia glicose diminuda.
Indivduos com hiperglicemia intermediria hiperglicemia intermediria hiperglicemia intermediria hiperglicemia intermediria hiperglicemia intermediria apresentam alto risco para o
desenvol vi mento do di abetes. So tambm fatores de ri sco para doenas
cardiovasculares, fazendo parte da assim chamada sndrome metablica, um
conjunto de fatores de risco para diabetes e doena cardiovascular. Um momento
do ciclo vital em que a investigao da regulao glicmica alterada est bem
padronizada na gravidez, em que a tolerncia glicose diminuda considerada
uma entidade clnica denominada diabetes gestacional. O emprego do termo
diabetes nessa situao transitria da gravidez justificado pelos efeitos adversos
me e concepto, que podem ser preveni dos/atenuados com tratamento
imediato, s vezes insulnicos.
7. AVALIAO INICIAL
Feito o diagnstico de diabetes, antes de mais nada importante determinar
se existe um problema associado que requeira tratamento imediato ou investigao
mais detalhada (p.ex., infeco). Uma lista-lembrete sobre o que incluir nessa
avaliao inicial apresentada no Quadro 3. No Quadro 4 apresentada lista de
exames laboratoriais iniciais. A hemoglobina glicada, tambm conhecida como
glicohemoglobina e pelas siglas A1C e HbA1C, um teste muito importante para
avaliar o controle glicmico de mdio prazo. Como a glicose circulante liga-se a
algumas protenas do organismo, numa mdia que diretamente proporcional aos
nveis de glicemia (glicao); quanto maiores forem os nveis de glicose circulante,
maior ser o percentual de ligao dessa glicose com a hemoglobina. O resultado
do teste expresso em porcentagem, indicando o percentual de hemoglobina que
se encontra ligada glicose. No entanto, como ele reflete os nveis mdios de
glicemia ocorridos nos ltimos 2 a 3 meses, est havendo um esforo internacional
para que os valores sejam expressos em termos de glicemia mdia, o que poder
ocorrer de forma padronizada nos prximos 2 a 3 anos.
Na consulta inicial necessrio classificar o tipo de diabetes, o que feito,
via de regra, pela histria clnica. Para classificar o diabetes tipo 1, o trao clnico
mais relevante a tendncia hiperglicemia grave e cetoacidose. Casos suspeitos
devem ser monitorarados de perto ou encaminhados prontamente ao especialista.
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Em geral, o incio abrupto, acometendo, principalmente, crianas e adolescentes
sem excesso de peso. Pode evoluir rapidamente para hiperglicemia grave ou
cetoacidose na presena de infeco ou outra forma de estresse. Muitas vezes
paci entes com di abetes ti po 1 em fase i ni ci al apresentam um per odo de
estabilidade metablica transitria, referida como lua de mel.
Alguns pacientes jovens apresentam um quadro metablico mais brando que
a maioria dos casos de diabetes tipo 1, no requerendo em geral insulina, e com
forte histria familiar em vrias geraes; nesses casos, suspeita-se de um tipo de
diabetes chamado Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). Por serem mais
estveis, so em geral manejados como diabetes tipo 2.
Para classificar o diabetes tipo 2, um dos traos mais marcantes a ocorrncia
em adulto com longa histria de excesso de peso. No entanto, como a epidemia
de obesidade est atingindo crianas, possvel observar casos em jovens, at
mesmo em crianas e adolescentes. O incio em geral insidioso e os sintomas
clssicos mais brandos. Pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina
para controle. Quando a necessidade de insulina em paciente adulto for mais
precoce, especialmente com perda de peso, suspeita-se de Latent Autoimmune
Diabetes in Adults (LADA). O manejo desses casos semelhante ao do diabetes
tipo 1.
Para avaliar a presena de complicaes crnicas e o risco de desenvolver doena
cardiovascular, o Quadro 5 lista os procedimentos adotados nas avaliaes iniciais e
que sero repetidos periodicamente, em geral, anualmente, como abordado na
prxima seo.
Grande parte dos pacientes com diabetes apresenta alto risco cardiovascular
(risco de doena coronariana e 20% em 10 anos), mas, outros, podem apresentar
riscos menores. Para avaliar o grau de risco, empregam-se regras de predio
cl ni ca baseadas na presena de f atores de ri sco, de f orma semel hante
estratificao feita para pacientes sem diabetes (Ver Manual Preveno Clnica de
Doenas Cardiovasculares). Quando possvel, deve se utilizar a equao preditiva
conhecida como UKPDS Risk Engine, que analisa no apenas os fatores tradicionais
(idade, sexo, tabagismo, presso sistlica e lipdeos), mas tambm o valor da
hemoglobina glicada e a presena de fibrilao atrial. Essa ferramenta est
disponvel pela Internet, devendo ser baixada para um microcomputador ou
computador de mo no seguinte endereo: (http://www.dtu.ox.ac.uk/Clique na
barra lateral - Software em Risk engine)
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Histria
Resultados de exames relacionados ao diagnstico de diabetes ou do controle metablico.
Sintomas de diabetes (apresentao inicial, evoluo, estado atual).
Freqncia, gravidade e causa de cetose e cetoacidose.
Histria ponderal, padres alimentares, estado nutricional atual; em criana e adolescente, crescimento e desenvolvimento.
Tratamentos prvios, incluindo dieta e auto-medicao, e tratamento atual.
Histria familiar de diabetes (pais, irmos).
Infeces prvias e atuais; ateno especial pele, ps, dentes e trato urinrio.
Uso de medicamentos que alteram a glicemia.
Histria de atividade fsica.
Fatores de risco para aterosclerose.
Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes.
Histria obsttrica.
Presena de complicaes crnicas do diabetes.
Exame Fsico
Peso, altura e cintura.
Maturao sexual (diabetes tipo 1).
Presso arterial.
Fundo de olho (diabetes tipo 2).
Tireide.
Corao.
Pulsos perifricos.
Ps (tipo 2).
Pele (acantose nigricans).
Quadro 3. Avaliao clnica inicial de pacientes com diabetes.
Quadro 4. Avaliao laboratorial de pacientes com diabetes recm-diagnosticado.
Glicemia de jejum.
Hemoglobina glicada. (A1C)
Colesterol total, HDL-C e (para avaliar risco Framingham)
Triglicerdeos.
Creatinina srica em adultos.
Exame de urina.
Infeco urinria.
Proteinria.
Corpos cetnicos.
Sedimento.
Microalbuminria (diabetes tipo 2, se proteinria negativa).
TSH (diabetes tipo 1).
ECG em adultos.
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Alvo
Classificao de risco cardiovascular (escore
de Framingham ou UKPDS Risk Engine,
quando possvel).
Deteco de complicaes crnicas.
Neuropatia/P diabtico.
Retinopatia.Nefropatia.
Mtodo de avaliao
Anamnese (idade, sexo, fumo).
Presso arterial.ECG.
Hemoglobina glicada.Colesterol total, HDL-C e triglicerdeos.
Pulsos perifricos.
Exame dos ps (monofilamento, diapaso).
Mapaemento de retina por oftalmologista)
Microalbuminria (Ver Quadro 14).
Clearance de Creatinina (Ver CAB n 14 Preveno Clnica de Doenas
Cardiovasculares e Renal Crnica)
8. PLANO TERAPUTICO
Diabetes Tipo 1
Pel a mai or compl exi dade do cui dado, esses paci entes so em geral
acompanhados por especialista endocrinologista. O encaminhamento deve ser
imediato, com o cuidado de evitar demora no atendimento, pois, eles apresentam
risco elevado de descompensao metablica.
Hiperglicemia Intermediria
Pacientes classificados como portadores de hiperglicemia Intermediria devem
ser informados sobre seu maior risco para o desenvolvimento de diabetes e doena
aterosclertica e orientados sobre hbitos saudveis para sua preveno. Programas de
intensificao de mudanas de estilo de vida devem ser oportunizados, especialmente,
queles mais motivados ou sob maior risco. Pacientes com glicemia de jejum alterada,
por apresentaram maior risco de desenvolver diabetes, devem receber tambm
orientao preventiva.
Diabetes Tipo 2
A Figura 2 ilustra os dois planos bsicos do tratamento clnico do paciente com
diabetes tipo 2, o controle glicmico com a preveno das complicaes agudas (abordados
detalhadamente nas prximas trs sees) e a preveno das complicaes crnicas.
As metas para as intervenes preventivas principais e a periodicidade de seu
monitoramento so apresentadas no Quadro 6. Essas intervenes so descritas na
seo Preveno e Manejo das Complicaes Crnicas.
Quadro 5. Avaliao clnica inicial de complicaes do diabetes tipo 2.
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Figura 2. Plano teraputico do diabetes tipo
Alm disso, deve ser ressaltado que a avaliao da presena de complicaes
crnicas feita na avaliao inicial (Quadro 5) deve ser repetida periodicamente.
Quadro 6. Metas de controle glicmico, metablico e cardiovascular, e a periodicidade
do monitoramento.
PARMETRO META PERIODICIDADE
Plano alimentar Alimentao saudvel Verificar e orientar a cada consulta
18,5<IMC<25kg/m
2
ou perda de peso
Atividade fsica > 30 min/d ou Verificar e orientar a cada consulta
> 1h/dia (perda/manuteno de peso)
Fumo No fumar Verificar e orientar a cada consulta
Hemoglobina glicada (A1C) <7% A cada 3 meses at alcanar controle; depois, a cada 6 meses
Glicemia de jejum 90-130 mg/dL Mensal
Colesterol LDL <100 mg/dL Anual
Colesterol HDL >40 mg/dL Anual
Triglicerdeos <150 mg/dL Anual
Presso arterial <130/80 mmHg A cada consulta
Vacinao* Influenza Vacinao anual
* Vacina pneomoccica: Uma vez, depois reforo aps 65 anos.
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9. MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES
TIPO 2
As causas modificveis do diabetes tipo 2 so alimentao inadequada (qualidade
e quantidade) e inatividade fsica. Portanto, no de surpreender que mudanas positivas
no estilo de vida, quando realizadas, sejam to efetivas na preveno e controle do
diabetes tipo 2. A seguir so descritos os aspectos principais das orientaes a serem
dadas aos pacientes sobre alimentao e atividade fsica.
9.1 Alimentao
A terapia nutricional parte fundamental do plano teraputico do diabetes,
podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%. Baseia-se nos mesmos princpios
bsicos de uma alimentao saudvel (Ver as diretrizes para profissionais de sade e
para famlias no Guia Alimentar Para a Populao Brasileira Promovendo a Alimentao
Saudvel), quais sejam:
A quantidade energtica ingerida deve ser adequada atividade fsica e ser
fracionada em 5 a 6 refeies/lanches dirios.
A ingesto diria deve conter de 50 a 60% de caboidratos, a maior parte em
forma complexa. Para tanto, os pacientes devem ser encorajados a comer alimentos
ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijes e cereais integrais.
A ingesto diria deve conter no mximo 30% de gorduras, sendo no mais de
um tero sob a forma de cidos graxos saturados; no exceder a 300 mg/dia de
colesterol.
Alimentos que contm sacarose (acar comum) devem ser evitados para
prevenir oscilaes acentuadas da glicemia. Quando consumidos, o limite de
20 a 30g por dia de acar de forma fracionada e substituindo outro carboidrato
para evitar o aumento calrico. A recomendao no encoraj-los a comer
doces, mas, auxili-los a, quando usar esses alimentos, faz-lo de modo que
no os prejudique.
A ingesto de lcool, quando consumido, deve ser moderada e de preferncia com
as refeies. O limite dirio de uma a duas doses, isto , 10-20g de lcool/dia. Um
copo (90ml) de vinho contm 1,1 doses, uma lata de cerveja (350ml) 1,7 doses, e
uma dose (35ml) de destilados 2 doses de lcool. Pacientes com hipertrigliceridemia
ou mau controle metablico no devem ingerir bebidas alcolicas.
O uso moderado de adoantes no-calricos (ciclamato, sucralose, sacarina,
aspartame, acesulfame, e stvia) seguro quando consumido em quantidades
adequadas. Os alimentos dietticos podem ser recomen-dados, mas, preciso
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ficar atento sobre seu contedo calrico e de nutrientes. Alimentos diet so isentos
de sacarose, quando destinados a indivduos diab-ticos, mas, podem ter valor
calrico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes). Alimentos
light so de valor calrico reduzido em relao aos alimentos convencionais. Os
refrigerantes e as gelatinas diet-ticas tm valor calrico prximo de zero e podem
ser consumidos. Por outro lado, cho-colate, sorvete, alimentos com glten (po,
ma-carro, biscoitos), mesmo quando diet, so calricos e seu uso no deve ser
encorajado. Adoantes calricos como a frutose (p.ex., o mel), devem ser usados
com restrio, respeitando as limitaes indicadas na orientao diettica.
Cerca de 80% dos pacientes recm-diagnosticados so obesos. Para esses, as
medidas para o controle de peso adquirem uma importncia ainda maior. (Ver o Caderno
de Ateno Bsica n 12 Obesidade). Alguns aspectos merecem destaque:
A perda de peso recomendada para todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade.
A abordagem primria para alcanar a perda de peso mudanas de estilo de
vida, incluindo no apenas a reduo da ingesto calrica, mas, tambm, o aumento
da atividade fsica. importante salientar que perdas modestas de peso da ordem
de 5% a 10% trazem benefcios metablicos significativos.
A dieta dever apresentar reduo de 500kcal a 1.000kcal do valor energtico
di-rio previsto, que permitem per-das ponderais de 0,5kg a 1kg por semana.
Para a maioria dos pacientes, a perda de peso pode ser alcanada com uma dieta
com 1.000-1200kcal/dia (mulheres) e 1.200-1.600kcal/dia (ho-mens).
Pacientes que no conseguem emagrecer podem estar precisando de maior
suporte emocional ou orientao nutricional mais individualizada para vencer o
desafio da mudana de estilo de vida.
Pacientes que utilizam insulina devem procurar manter seu padro alimentar mais
ou menos constante a cada dia, incluindo o valor energtico total, a quantidade de
carboidratos e a distribuio nas diferentes refeies.
9.2 Atividade Fsica
A prtica regular de atividade fsica indicada a todos os pacientes com diabetes,
pois, melhora o controle metablico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda
a promover o emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos de doena
cardiovascular e melhora a qualidade de vida. Assim, a promoo da atividade fsica
considerada prioritria. Maiores detalhes sobre questes prticas na prescrio de
atividade fsica podem ser obtidos do captulo A Prtica do Exerccio Fsico do livro
Medicina Ambulatorial e das recomendaes da Associao Americana de Diabetes.
(ver Bibliografia).
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As orientaes de exerccios seguem as recomendaes para adultos saudveis
observando, no entanto, algumas especificidades:
O exerccio deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min
em terreno plano, aumentando semanalmente at alcanar 30 a 60 min dirios, 5
a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de atividade fsica deve
ser valorizado como um ganho de sade e no como uma meta final no alcanada.
Os calados devem ser confortveis, evitando bolhas e calosidades.
A intensidade de atividade fsica deve ser aumentada progressivamente, tendo
como objetivo atingir intensidade moderada (60 e 80% da freqncia cardaca
mxima). Na prtica, a mudana progressiva da intensidade pode ser orientada
pelo teste da fala da seguinte maneira: a intensidade leve quando ainda possvel
cantar, moderada quando ainda possvel conversar confortavelmente, e intensa
quando a pessoa fica ofegante, limitando a conversao.
Indivduos com perda significativa de sensibilidade nos ps devem evitar caminhar em
esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exerccios mais recomendados so
natao, ciclismo, remo e exerccios realizados na posio sentada. Casos com retinopatia
proliferativa no tratada ou tratada recentemente devem evitar exerccios que aumentam
a presso intra-abdominal, que tm efeito semelhante manobra de Valsalva, que
englobam movimentos rpidos da cabea ou que envolvem risco de traumatismo ocular.
Antes de iniciar um exerccio vigoroso, necessrio afastar complicaes como retinopatia
proliferativa, neuropatia autonmica e doena cardaca importante. Indivduos com
risco cardiovascular >10% em 10 anos ou com sintomas de neuropatia autonmica
que desejam praticar exerccio vigoroso, se eram anteriormente sedentrios, devem
ser encaminhados ao cardiologista para orientao.
As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e danar, devem ser incentivadas,
especialmente quando programas estruturados no esto disponveis.
Um programa estruturado de atividade fsica em pacientes com diabetes deve partir
de uma prescrio individualizada de exerccios, de preferncia acompanhada de
demonstraes prticas, em sesses formais (recomenda-se pelo menos duas) de
condicionamento fsico, nas quais sejam contempladas todas as etapas que compem
uma sesso padro de exerccio, incluindo aquecimento, parte principal e desaquecimento-
relaxamento (volta calma). Na ausncia de contra-indicaes, deve ser encorajada tambm
a prtica de exerccio de resistncia 3 vezes por semana, nos principais grupos musculares.
As seguintes informaes so importantes para pacientes com diabetes menos
estvel, especialmente casos de diabetes tipo 1:
Evitar aplicar insulina em local que ser muito exercitado (p.ex., quando faz trabalho
de fortalecimento de quadrceps, caminhada e corrida evitar aplicao na perna,
fazendo-a no abdmen), pois pode afetar sua velocidade de absoro.
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Se possvel, realizar controle metablico (glicemia capilar) antes da atividade.
Postergar o incio do exerccio com glicemia > 250 mg/dL no tipo 1.
Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dL.
Ingerir carboidratos de fcil digesto antes, durante e depois de exerccio
prolongado.
Diminuir a dose de insulina ou aumentar a ingesta de carboidrato (para cada 30
minutos de exerccio, 10 a 15g) quando for praticar exerccio.
Evitar exercitar-se no pico de ao da insulina.
Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao (mais que 60 minutos).
Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado em eventual
hipoglicemia.
Estar alerta para sintomas de hipoglicemia durante e aps o exerccio.
10. TRATAMENTO FARMACOLGICO DA
HIPERGLICEMIA NO DIABETES TIPO 2
Como o diabetes uma doena evolutiva, com o decorrer dos anos, quase todos
os pacientes requerem tratamento farmacolgico, muitos deles com insulina, uma vez
que as clulas beta do pncreas tendem a progridir para um estado de falncia parcial
ou total ao longo dos anos. Entretanto, mudanas positivas no estilo de vida - alimentares
e de atividade fsica - so de fundamental importncia no alcance dos objetivos do
tratamento quais sejam o alvio dos sintomas e a preveno de complicaes agudas e
crnicas.
Embora no existam regras rgidas para a escolha do hipoglicemiante, algumas
recomendaes podem auxiliar o mdico a definir a abordagem inicial e as mudanas
progressivas com o avano da doena:
Se a glicemia de jejum estiver muito alta (acima de 270 mg/dL) e ou na presena de
infeco, provavelmente o paciente necessitar de um tratamento com insulina.
Isso poder ser necessrio por curto perodo de tempo, at atingir nveis de glicemia
que possam ser controlados com hipoglicemiantes orais, ou com o tratamento
definitivo.
Pacientes obesos (IMC >30kg/m
2
) requerem maior apoio da equipe para perda
e manuteno de peso perdido, e a prescrio de metformina j no incio pode
ajudar o paciente a alcanar as metas teraputicas. Pacientes muito obesos
(IMC >35kg/m
2
) podem se beneficiar de cirurgia baritrica. Reviso sistemtica
de ensaios no randomizados mostram que essa cirurgia capaz de reduzir 61%
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do excesso de peso, com resoluo ou melhora do diabetes, hipertenso,
dislipidemia e apnia do sono em 86%, 78%, 70% e 84% dos casos,
respectivamente. A mortalidade cirurgica varia de 0,1% a 1,1% dependendo do
procedimento empregado.
Os frmacos disponveis para o tratamento oral do diabetes tipo 2 so apresentados
no Quadro 7. A Figura 3 apresenta um fluxograma para orientar as escolhas dos frmacos.
Quadro 7. Frmacos para o tratamento da hiperglicemia do diabetes tipo 2.
FRMACO POSOLOGIA
Metformina 500mg a 2,550gr, fracionada em 1 a 3 vezes ao dia, nas refeies.
Sulfonilurias
Glibenclamida 2,5mg a 20mg, 1 a 2 vezes ao dia, nas refeies.
2,5mg a 20mg, 1 a 3 vezes ao dia, nas refeies.
Glicazida 40mg a 320 mg, 1 a 2 vexes ao dia, nas refeies.
Insulina
NPH 10 U NPH ao deitar (ou 0,2 U/kg), aumento gradual de 2U; reduzir em 4U quando houver hipoglicemia.
Se necessrio, adicionar 1 a 2 injees dirias, ver texto.
Regular Em situaes de descompensao aguda ou em esquemas de injees mltiplas, ver texto.
A metformina o medicamento de escolha para a maioria dos pacientes com
diabetes tipo 2. Primeiro porque o United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) demonstrou que o tratamento intensificado pela metformina reduz 29% das
complicaes microvasculares e 32% dos desfechos combinados do diabetes, enquanto
que pela insulina e sulfonilurias, apenas 25% e 12%, respectivamente; quanto
reduo de eventos cardiovasculares e mortalidade, apenas o tratamento intensivo
com a metformina e o controle intensivo da hipertenso mostraram-se efetivos.
Segundo, porque a metformina no leva hipoglicemia, no promove ganho de peso,
e metanlise recente da colaborao Cochrane sugere ser um medicamento seguro
no longo prazo, mesmo quando utilizada em situaes clnicas tradicionalmente vistas
como contra-indicadas pelo seu alto risco de acidose ltica (ver mais adiante).
A monoterapia com metformina no ser suficiente para alcanar controle glicmico
em proporo significatica dos pacientes (mudanas de estilo de vida podem reduzir em
mdia 1 a 2% da A1C e a metformina reduz 1,5%), sendo necessrio adicionar uma
sulforniluria ou insulina noturna. As vantagens e desvantagens dessas duas opes
precisam ser julgadas caso a caso e discutidas com o paciente: a insulina mais efetiva
na reduo de metas glicmicas (reduo de 1,5 a 2,5%) que as sulfonilurias (reduo
de 1,5%); embora o tema ainda seja controverso, as sulfonilurias parecem aumentar a
incidncia de eventos cardiovasculares. Ambas podem levar hipoglicemia e ao ganho
de peso, mas esses efeitos so mais acentuados com a insulina.
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10.1 Metformina
A metformina deve ser iniciada com dose baixa (500mg) em dose nica ou fracionada
2 vezes ao dia com as refeies para evitar intolerncia gastrointestinal. Aps 5 a 7 dias, de
acordo com a tolerncia do paciente, a dose pode ser aumentada para 850 a 1000 mg/dia,
fracionada antes do caf da manh e jantar. Havendo intolerncia, retornar a dose prvia
e considerar aumento de dose mais tarde. A dose efetiva em geral de 850 mg duas
Se IMC > Diagnstico de DM2
Se Hiperglicemia
severa (>
Mudana efetiva de estilo de vida
(por 1 a 3 meses)
No
A1c >
Sim
Manter a
prescrio
anterior
A1c >
Sim
+ Metformina
(por 2 a 3 meses)
Reduzem
em mdia 1
a 2% da
A1c
No
+ Sulfonilureia
ou (por 6 a 12
meses)
+ Insulina
Reduz
em mdia
1,5% da
A1c
Reduz
em mdia
1,5 a
2,5% da
A1c A1c >
No Sim
Insulina intensificada +
Metformina
+ Sulfonilureia (ou
outro frmaco)
Figura 3. Fluxograma de escolhas medicamentosas no tratamento farmacolgico.
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vezes ao dia, mas aumentos at 2,5g por dia, quando tolerados pelo pacientes, podem
alcanar pequeno benefcio adicional. A metformina melhora os nveis glicmicos, mas no
leva hipoglicemia. A reduo glicmica semelhante das sulfonilurias. Alm disso,
reduz os nveis de triglicerdeos de 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentando o HDL.
No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio
de dois a trs quilos, durante os primeiros seis meses de tratamento.
Est contraindicada no diabetes tipo 1, na histria prvia de acidose lctica e na
insuficincia renal (creatinina >1,5 mg/dl, em homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres). Contra-
indicaes adicionais como gravidez e situaes com possvel elevao de cido ltico (p. ex.,
doena heptica, insuficincia cardaca) esto gradativamente sendo abolidas de diretrizes
internacionais na medida em que seu maior uso vem possibilitando estudos mais amplos e
mais longos que demonstram sua segurana nessas condies. Na insuficincia cardca
congestiva, por exemplo, estudo observacional demonstrou menor mortalidade em pacientes
tratados com metfomina do que em pacientes tratados com sulfoniluria.
10.2 Sulfonilurias
O efeito das sulfonilurias na reduo de eventos cardiovasculares no foi
demonstrado at o presente momento, mas elas podem complementar a metformina no
controle glicmico (reduo de 1,5 pontos percentuais). So contra-indicadas nas seguintes
situaes: diabetes tipo 1; gravidez; grandes cirurgias, infeces severas, estresse, trauma;
histria de reaes adversas graves s sulfonilurias ou similares (sulfonamidas);
predisposio a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes com
diminuio da funo heptica ou renal; acidose ou estado pr-acidtico.
10.3 Insulina
Iniciar com uma dose de 10 unidades de insulina de ao intermediria (NPH) ao
deitar, mantendo a metformina. Essa dose poder ser aumentada, de duas em duas
unidades, conforme o resultado da glicemia de jejum. Quando a dose de insulina ao
deitar for superior a 30 U/dia, ou quando no se obtm o controle adequado com
metformina/insulina, esquema de insulinizao plena deve ser utilizado. Indivduos com
diabetes tipo 2, com vrios anos de durao, e aqueles com acentuada hiperglicemia
podem apresentar resistncia insulnica e necessitar de doses maiores de insulina (> 1
U/kg/dia) para o controle metablico. O uso de mistura de insulina, na mesma aplicao,
por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode produzir melhor controle,
particularmente no esquema com duas injees dirias.
Os ajustes de dose so baseados nas medidas de glicemias. O monitoramento da
glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo
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ideal de controle. Os ajustes de dose, tanto para mais como para menos, devem levar em
conta o padro glicmico observado em pelo menos trs dias, alm de alteraes da atividade
fsica e dos hbitos alimentares no perodo. O efeito da insulina NPH da manh avaliado
pela glicemia antes do jantar; o da insulina noturna, pela glicemia antes do caf-da-manh do
dia seguinte (10 a 12 horas aps injeo). O efeito das insulinas de ao rpida avaliado
antes da prxima refeio principal (em torno de 4 horas aps cada injeo).
Nas seguintes condies clnicas recomendado o tratamento imediato com insulina
sem necessidade de passar pela etapa inicial com metformina:
Emagrecimento rpido e inexplicado.
Hiperglicemia grave (> 270 mg/dL), cetonria e cetonemia.
Doena renal.
Infeco.
Cirurgia.
Fase aguda de acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, pacientes
criticamente enfermos.
11. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES
AGUDAS DO DIABETES TIPO 2
O controle glicmico estvel satisfatrio pressupe variaes ao longo do dia
na faixa de 80 a 160 mg/dL. Pequenos desvios podem ocorrer para mais ou para menos,
sendo facilmente controlados com ajustes de dieta, atividade fsica, ou medicaes. Em
algumas situaes, no entanto, esses desvios so mais acentuados, caracterizando a
descompensao hiperglicmica aguda e a hipoglicemia, respectivamente. As duas
situaes requerem ao efetiva do paciente famlia ou amigos e do servio de
sade. O automonitoramento do controle glicmico e a disponibilidade de um servio
de pronto atendimento telefnico ou no servio so fundamentais para auxiliar o
paciente a impedir que pequenos desvios evoluam para complicaes mais graves.
11.1 Descompensao Hiperglicmica Aguda
11.1.1 Preveno da Cetose e Cetoacidose
A cetoacidose uma complicao potencialmente letal, com ndices de mortalidade
entre 5 e 15%. Estima-se que 50% dos casos possam ser evitados com medidas simples
de ateno. Os principais fatores precipitantes so: infeco, omisso da aplicao de
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insulina, abuso alimentar, uso de medicaes hiperglicemiantes e outras intercorrncias
graves como AVC, infarto ou trauma. Indivduos em mau controle hiperglicmicos
ou instveis so particularmente vulnerveis a essa complicao.
A cetoacidose ocorre particularmente em pacientes com diabetes tipo 1, sendo
algumas vezes a primeira manifestao da doena. O diabetes tipo 2, que mantm uma
reserva pancretica de insulina, raramente desenvolve essa complicao, mas isso pode
ocorrer em intercorrncias como infarto, AVC ou infeco grave, em que h elevada
produo de hormnios contra-reguladores.
O quadro clnico consiste em polidipsia, poliria, enurese, hlito cetnico,
fadiga, viso turva, nuseas e dor abdominal, alm de vmitos, desidratao,
hiperventilao e alteraes do estado mental. Esse quadro pode se agravar, levando
a complicaes como choque, distrbio hidro-eletroltico, insuficincia renal,
pneumonia de aspirao, sndrome de angstia respiratria do adulto e edema
cerebral em crianas.
A cetose, que antecede a cetoacidose, pode ser manejada em casa, desde que o
paciente esteja habituado com o automonitoramento da glicemia. J a cetoacidose em
evoluo com presena dos sintomas acima requer tratamento imediato no local de
atendimento usual ou em servio de emergncia.
Embora a maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 ser acompanhada por
especialista, a unidade poder prestar pronto atendimento de intercorrncias, evitando
descompensaes agudas. Dentre as causas de descompensao destacam-se: infeces
como tuberculose, infeco urinria, p diabtico, abcesso dentrio, mais freqentes
nos pacientes em mau controle glicmico, assim como em condies higinicas
desfavorveis. O Quadro 8 lista pontos fundamentais para um programa preventivo de
cetoacidose.
Quadro 8. Condies mnimas para um programa de preveno da cetoacidose.
Garantir a disponibilidade de insulina para todos que dela necessitem.
Incluir no programa educativo aspectos preventivos das complicaes agudas.
Garantir materiais para automonitoramento da glicemia (e da cetonria no diabetes tipo 1).
Planejar servios de pronto-atendimento da descompensao aguda (contato telefnico ou no servio).
Vigiar casos recidivantes, de controle insatisfatrio, ou com dificuldades emocionais ou de aprendizagem.
Como no possvel assegurar um controle metablico estvel do diabetes tipo
1 em todos os pacientes, a preveno da cetoacidose deve ser complementada com
sua deteco e tratamento precoces, evitando sua evoluo e necessidade de
hospitalizao. Para tanto, pacientes, familiares e equipe de sade devem integrar
esforos, como sumarizado nos de Quadros 9 a 11.
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Quadro 9. Deteco precoce da cetoacidose diabtica.
Os pacientes com diabetes tipo 1 e sua famlia devem estar alertas para os efeitos de doenas agudas mesmo uma gripe
sobre o diabetes.
Os pacientes com diabetes e sua famlia devem conhecer os sintomas da descompensao da doena, distinguindo aqueles
sinais indicativos de gravidade para a procura de servio de emergncia.
Quadro inicial: polidipsia, poliria, enurese, viso turva, fadiga, nuseas.
Sinais de gravidade: desidratao, perda acentuada de peso, hiperventilao, vmitos, dor abdominal, alterao do
estado mental.
Os indivduos com diabetes e sua famlia devem ser instrudos sobre como proceder em caso de intercorrncias (ver Quadro 12).
O servio de sade que maneja o diabetes deve desenvolver um sistema de pronto-atendimento (telefnico ou no local),
com rotinas definidas para as intercorrncias (ver Quadro 12).
Quadro 10. Instrues para o paciente como diabetes tipo 1 Como Proceder Quando
Estiver Doente (gripe, resfriado, diarria, ressaca de festa).
Tirar a temperatura axilar. Se febre, tomar 1 copo de gua ou ch a cada 1-2 horas.
Revisar temperatura de 4 em 4 horas.
No parar insulina nem alimentao. Se enjoado, ingerir alimentos lquidos caseiros de sua preferncia (caldo de galinha,
mingau de arroz, mingau de farinha, suco de frutas).
Medir glicemia (e cetonria no diabetes tipo 1) de 4 em 4 horas.
Se as duas ltimas glicemias forem > 250 mg/dL, ou os dois ltimos testes de cetonria forem positivos, procurar seu mdico ou
servio de pronto-atendimento.
Se, alm dessas alteraes, voc vomitar, apresentar dificuldade respiratria ou sonolncia excessiva, procurar logo o
servio de emergncia indicado por seu clnico.
Quadro 11. Avaliao e tratamento da descompensao aguda do diabetes tipo 1
(pronto-atendimento pela equipe de sade).
Avaliao Diagnstica
Histria: causa da descompensao (mudana no esquema de insulina, doenas e medicaes intercorrentes, abuso alimentar).
Exame fsico: presso arterial, freqncia cardaca e respiratria, temperatura axilar, avaliao do estado mental, hlito
cetnico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratria, exame abdominal, gnglios linfticos, pele, exame neurolgico.
Exames complementares: glicemia capilar, cetonria; se sintomas de infeco urinria: exame comum de urina.
Conduta
Hidratao oral e tratamento da doena intercorrente.
Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, cetonria e hlito cetnico, desidratao ou vmitos: encaminhar para servio de
emergncia prontamente.
Pacientes com glicemia > 250 mg/dL e cetonria, mas sem os agravantes acima: administrar 20% da dose de insulina
diria sob a forma de insulina regular e revisar em 4 horas. Repetir a dose se glicemia > 250 mg/dL. Se no melhorar no
prximo teste ou mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao servio de emergncia.
Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, sem cetonria, mas com manifestaes clnicas, administrar 10% da dose total de
insulina e observar de 4 em 4 horas at estabilizao. Havendo piora do quadro, encaminhar para servio de emergncia.
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11.1.2 Preveno da Sndrome Hiperosmolar No-Cettica
A sndrome hiperosmolar um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/
dL), desidratao e alterao do estado mental na ausncia de cetose. Ocorre apenas
no diabetes tipo 2, porque um mnimo de ao insulnica preservada nesse tipo de
diabetes pode prevenir a cetognese. A mortalidade muito elevada devido idade e
gravidade dos fatores precipitantes.
A preveno da descompensao aguda que leva sndrome hiperosmolar
semelhante quela apresentada em relao cetoacidose diabtica. No entanto,
importante dar-se conta de que casos assintomticos de diabetes tipo 2 no diagnosticados
podem, frente s intercorrncias acima, evoluir para a sndrome hiperosmolar. Suspeitar
de diabetes, em tais casos, pode evitar a morte do paciente.
Os indivduos de maior risco so os idosos (> 60 anos), cronicamente doentes,
debilitados ou institucionalizados, com mecanismos de sede ou acesso gua
prejudicados. Fatores precipitantes so doenas agudas (acidente vascular cerebral, infarto
do miocrdio ou infeces, particularmente pneumonia), uso de glicocorticides ou
diurticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (nutrio enteral ou parenteral ou,
ainda, dilise peritoneal).
11.2 Hipoglicemia
Hipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para
valores abaixo de 60 a 70 mg/dL. Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopnicos
(fome, tontura, fraqueza, dor de cabea, confuso, coma, convulso) e a manifestaes de
liberao do sistema simptico (sudorese, taquicardia, apreenso, tremor).
Pode ocorrer em pacientes que utilizam sulfonilurias, repaglinida, nateglinida ou
insulina. Com a busca crescente do controle metablico estrito, a ocorrncia de
hipoglicemia vem aumentando. Os indivduos que variam muito seu padro de dieta e
exerccio fsico, que tm longa durao do diabetes, ou que apresentam neuropatia
diabtica grave tm um maior risco de hipoglicemia, alm daqueles que apresentaram
uma ou mais hipoglicemias graves recentemente. As situaes de risco so: atraso ou
omisso de refeies, exerccio vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na
administrao de insulina ou de hipoglicemiante oral.
A grande maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pelo prprio
paciente. A hipoglicemia pode ser grave quando o paciente ignora ou trata
inadequadamente suas manifestaes precoces, quando no reconhece ou no
apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de hormnios contra-reguladores
deficiente o que pode ocorrer com a evoluo da doena. Todo esforo deve ser
feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou trat-las prontamente.
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Controle dos Fatores de Risco
Deve-se:
Educar o paciente sobre como balancear dieta, exerccio e agente hipoglicemiante
oral ou insulina.
Evitar consumo de lcool em doses maiores do que o permitido na dieta (> 2 doses
de lcool/dia); ver especificaes para cada bebida na seo 9.1 Alimentao).
Pacientes que no enxergam bem devem receber orientao especial para evitar
erros de dose de insulina.
Pacientes suscetveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que
no reconhecem sintomatologia precoce, no atendem aos princpios bsicos
do tratamento ou tm padres de vida incompatveis com as normas
preventivas).
Muitas vezes, mesmo quando em busca de controle estrito, pode ser
necessrio revisar as metas de controle para a glicemia de jejum e para a
glicemia ao deitar, tolerando nveis de at 140 a 150 mg/dL. Outro aspecto
importante na preveno da hipoglicemia noturna prescrever um lanche
antes de dormir que contenha carboidratos, protenas e gorduras, por exemplo,
um copo de leite (300 mL).
Deteco Precoce
O objetivo sustar o desenvolvimento da hipoglicemia leve para evitar seu
agravamento. Para tanto necessrio:
Identificar os sinais precoces como sudorese, cefalia, palpitao, tremores ou
uma sensao desagradvel de apreenso.
Quando isso no ocorre, a cooperao da famlia, amigos, colegas e
professores fundamental; eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia
quando esta ainda no foi conscientizada pelo paciente (agir estranhamente,
sudorese).
O tratamento deve ser imediato, mas com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato
simples, repetindo-a em 15 minutos, se necessrio (Quadro 12). Em geral, 10 g
de carboidrato simples esto presentes em: 2 colheres de ch de acar, 100 ml
de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas.
Dois erros comuns so retardar o tratamento para poder terminar uma
determinada tarefa em andamento o que pode levar a uma hipoglicemia grave ou
exagerar na dose inicial de acar o que pode ser sucedido por uma descompensao
hiperglicmica.
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Quadro 12. Instrues para tratamento da hipoglicemia.
Paciente Ingerir 10 a 20g de carboidrato de absoro rpida; repetir em 10 a 15 minutos se necessrio.
Amigo ou Se o paciente no conseguir engolir, no forar: injetar glucagon 1mg SC ou IM (crianas <3 anos, dar dose).
Se no for disponvel, colocar acar ou mel embaixo da lngua ou entre a gengiva e a bochecha e levar o paciente
imediatamente a um servio de sade.
Servio de Se sinais de hipoglicemia grave, administrar glucagon SC ou IM ou 20 mL de glicose a 50% e manter veia com
glicose a 10% at recuperar plenamente a conscincia ou glicemia >60 mg/dL; manter ento esquema oral,
observando o paciente enquanto perdurar o pico da insulina; pacientes que recebem sulfonilurias (especialmente
clorpropamida e glibenclamida) devem ser observados por 48 a 72h para detectar possvel recorrncia.
Os quesitos mnimos para um programa educativo sobre a preveno de
complicaes hipoglicmicas esto listados no Quadro 13.
Quadro 13. Contedo de programa educativo sobre hipoglicemia.
Pacientes tratados com sulfonilurias ou insulina devem ser instrudos sobre a sintomatologia da hipoglicemia e a necessidade de
deteco e tratamento precoce para evitar complicao. Devem carregar consigo carboidratos de absoro rpida (tabletes de
glicose, gel de glicose, balas, bombons).
Pacientes que recebem insulina, se possvel tambm os que recebem sulfonilurias, devem ser treinados no automonitoramento
da glicemia capilar.
Pacientes com risco para hipoglicemia devem ser instrudos a usar um bracelete e/ou portar uma carteira informando que
tm diabetes.
Pacientes com alto risco para hipoglicemia devem ter glucagon disponvel em casa e planejar com a famlia e/ou amigos
um esquema de ao em caso de hipoglicemia grave.
familiar
sade
12. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES
CRNICAS DO DIABETES TIPO 2
A histria natural do diabetes marcada pelo aparecimento de complicaes
crnicas, geralmente classificadas como microvasculares retinopatia, nefropatia e
neuropatia e macrovasculares doena arterial coronariana, doena cerebrovascular
e vascular perifrica. Todas so responsveis por expressiva morbimortalidade, com
taxas de mortalidade cardiovascular e renal, cegueira, amputao de membros e perda
de funo e qualidade de vida muito superior a indivduos sem diabetes.
Os mecanismos do aparecimento destas complicaes ainda no esto
completamente esclarecidos, mas a durao do diabetes e seu controle interagem com
outros fatores de risco, como hipertenso arterial, fumo e dislipidemia determinando o
curso da micro e macroangiopatia. O controle intensivo desses fatores atravs de medidas
no-farmacolgicas e farmacolgicas pode reduzir quase todas as complicaes em pelo
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menos metade. Parte expressiva do acompanhamento do indivduo com diabetes deve
ser dedicada preveno, identificao e manejo destas complicaes. O manejo requer
uma equipe de ateno bsica treinada com tarefas especficas, incluindo a coordenao
do plano teraputico e das referncias e contra-referncias dentro do sistema de sade.
12.1 Doena cardiovascular
a complicao de maior morbimortalidade. Por exemplo, no ensaio clnico UKPDS,
aproximadamente 70% dos desfechos clinicamente relevantes eram cardiovasculares.
As doenas isqumicas cardiovasculares so mais freqentes e mais precoces
em indivduos com diabetes, comparativamente aos demais. Em mulheres com
diabetes, o efeito protetor tipicamente reconhecido para o gnero feminino
desaparece.
A sintomatologia das trs grandes manifestaes cardiovasculares doena
coronariana, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica em geral semelhante
de pacientes sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem destaque:
Angina de peito e infarto do miocrdio podem ocorrer de forma atpica na
apresentao e na caracterizao da dor devida presena de neuropatia
autonmica cardaca do diabetes.
Manifestaes cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isqumicos transitrios.
A evoluo ps infarto pior nos pacientes com diabetes.
A preveno e o tratamento da doena cardiovascular no diabetes seguem
diretrizes semelhantes s para pessoas sem diabetes, isto , so orientadas a partir
da avaliao do risco cardiovascular pelo escore de Framingham (ver o Caderno de
Ateno Bsica n 14 Preveno Clnica das Doenas Cardiovasculares e Renal
Crnica) . Sero destacadas abaixo apenas as especificidades relativas ao cuidado de
pacientes com diabetes.
12.1.1 Controle da hipertenso arterial
A hipertenso arterial sistmica afeta a maioria dos portadores de diabetes.
fator de risco importante para a doena coronariana e para as complicaes
microvasculares como a retinopatia e a nefropatia. A recomendao atual intensificar
seu controle na presena de diabetes, de modo, a alcanar nveis inferiores a 130/80 nveis inferiores a 130/80 nveis inferiores a 130/80 nveis inferiores a 130/80 nveis inferiores a 130/80
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg. (ver Quadro 8)
As estratgias no farmacolgicas recomendadas para o controle da presso
arterial (dieta adequada, atividade fsica, etc.) tambm apresentam impacto positivo
sobre a glicemia e o controle de lpides sangneos. Diurticos tiazdicos so altamente
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efetivos em baixar a presso e evitar eventos cardiovasculares. Vrios estudos sugerem
que os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) podem ser superiores
aos inibidores do canal de clcio na reduo de eventos cardiovasculares. Os efeitos
positivos dos inibidores da ECA em pacientes com albuminria ou insuficincia renal
proporcionam evidncia adicional para a sua utilizao. A melhor combinao
farmacolgica para pacientes diabticos com hipertenso o uso de diurticos em
combinao com inibidores da ECA. Alguns estudos sugerem que inibidores da ECA
previnem doena cardiovascular por mecanismos que vo alm de sua capacidade de
baixar presso arterial, sugerindo at o seu uso em pacientes diabticos de maior
risco cardiovascular independente de nvel pressrico (ver o Caderno de Ateno
Bsica n 15 Hiperteno Arterial).
12.1.2 Controle da dislipidemia
Paci entes com di abetes ti po 2 tm uma preval nci a aumentada de
anormalidades lipdicas que contribuem para taxas mais elevadas de doena arterial
coronariana (DAC). Por isso, todo paciente com risco de doena arterial coronariana
acima de 20% deve receber um estatina, independente do nvel de colesterol LDL.
O monitoramento do controle (colesterol LDL, triglicerdeos e colesterol HDL) pode
ser visto no Quadro 6.
comum encontrar nveis elevados de triglicerdeos e baixos de colesterol HDL
em indivduos com diabetes. A primeira medida deve ser afastar causas secundrias
comuns nestes casos: hipotireoidismo, controle glicmico insatisfatrio, alimentao
inadequada (excesso de consumo de acares e alimentos com carboidratos de rpida
absoro), lcool em excesso.
12.1.3 Uso de agentes antiplaquetrios
Em pacientes com diabetes j portadores de doena cardiovascular clnica, o
benefcio da terapia anti-plaquetria evidente. Nos demais, a evidncia de benefcio
menos clara, como mostra metanlise recente que demonstrou uma reduo
relativa de risco de apenas 7%. A dose de aspirina de 75-150 mg/dia.
12.1.4 Controle do tabagismo
O ri sco de morbi mortal i dade prematura para compl i caes mi cro e
macrovasculares associado ao fumo bem documentado. Como recomendao
geral, a orientao para abandono do tabagismo com ou sem uso de terapia
farmacolgica especfica deve fazer parte da rotina dos cuidados com pacientes
portadores de diabetes (ver o Caderno de Ateno Bsica n 14 Preveno Clnica
de Doena Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal Crnica).
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12.2 Retinopatia diabtica
A retinopatia diabtica a principal forma de cegueira irreversvel no Brasil. Ela
assintomtica nas suas fases iniciais, mas evolui ao longo do tempo, acometendo a maioria
dos portadores de diabetes aps 20 anos de doena. Os fatores de risco so semelhantes
aos descritos para doena macrovascular, embora para complicaes microvasculares, o
controle da glicemia assume importncia maior. A presena de nefropatia e gravidez
tambm contribuem para sua evoluo.
A presena de retinopatia um marcador precoce de incio das complicaes
microvasculares e do risco de comprometimento renal. (na presena de retinopatia
deve-se avaliar e acompanhar sempre a funo renal).
Para estabelecimento de prognstico e indicao teraputica, a retinopatia
graduada em:
1: no-proliferativa: leve, moderada, severa e proliferativa.
2: Presena de edema macular clinicamente significativo.
A retinopatia no proliferativa nos graus severa, proliferativa e com edema macular
clinicamente significativo so as de maior risco para cegueira; o rastreamento tem como
objetivo o diagnstico precoce para preveno de cegueira atravs da fotocoagulao.
Para diagnosticar, rastrear e monitorar a retinopatia diabtica assim como avaliar a
necessidade oportuna de fotocoagulao, deve-se solicitar o exame de mapeamento mapeamento mapeamento mapeamento mapeamento
de retina de retina de retina de retina de retina, que feito por oftalmologista com um oftalmoscpio indireto e com pupila
dilatada; este exame permite a anlise de todas as estruturas da retina, nervo ptico e
vtreo.
Um exame que vem mostrando alto grau de acuidade diagnstica permitindo
deteco mais eficiente e ampliao do acesso a retinografia digital, coletada localmente,
na rede bsica, e classificada distncia por oftalmologista; sua implementao ainda
pouco difundida no Brasil.
Na presena de exame normal, a reavaliao deve ser feita a cada 1-2 anos.
O controle agressivo da glicemia e da presso arterial medida comprovadamente
efetiva na reduo da progresso da retinopatia diabtica. Indivduos com caractersticas
de alto risco (proliferativa, no-proliferativa severa e com edema macular) ou baixa na
acuidade visual devem ser encaminhados prontamente para acompanhamento em
centros oftalmolgicos especializados.
O controle glicmico e da presso arterial so efetivos na preveno e progresso
da retinopatia diabtica.
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Alm disso, deve-se avaliar o clearance de creatinina(ClCr ml/in) usando-se a
frmula de Cockcroft-Gault:
ClCr ml/in= (140 idade) x Peso em Kg *
72 x (Cr srica ( mg/dl)
* Multiplicar o resultado por 0,85 para mulheres
Quadro 14. Valores de excreo urinra de albumina.
RASTREAMENTO CONFIRMAO
Categorias Amostra de urina Urina de 12h diurna ou Urina 24h (mg/24h)
casual (mg/l) noturna (mg/min)
Normal < 17* < 20 <30
Nefropatia incipiente
Microalbuminria 17 a 174
Nefropatia clnica
Macroalbuminria > 174 >
Proteinria > 430
* Equivalente a razo urinria albumina/creatinina de 30 mg/g
12.3 Nefropatia diabtica
A nefropatia diabtica tambm uma complicao comum e devastadora em
paci entes com di abetes, com uma freqnci a pouco i nferi or a reti nopati a.
Tradicionalmente inicia por um estgio de nefropatia incipiente, com aumento da excreo
urinria de albumina, chamada de microalbuminria, em geral, aps 5 anos da doena.
Em indivduos propensos existe uma evoluo da doena para proteinria clnica,
geralmente acompanhada de hipertenso. Nos prximos cinco a dez anos surge a
sndrome nefrtica, com queda da funo renal e evoluo para insuficincia renal
terminal. Estima-se que, terapia apropriada pode dobrar o tempo entre a deteco de
proteinria e nefropatia terminal.
A microalbuminria o melhor marcador disponvel para identificar indivduos
em risco de desenvolverem insuficincia renal. Deve ser dosada em conjunto com
creatinina em todos pacientes com diabetes tipo 2 no momento do diagnstico. Pode
ser dosada em amostra casual, com ou sem creatinina urinria ou em urina de 24 horas.
Os valores para definio de nefropatia variam um pouco de acordo com o mtodo
(Quadro 14). Deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no perodo de 6 meses, para
caracterizar a presena de nefropatia incipiente ou nefropatia clnica. Situaes que
precisam ser descartadas antes do diagnstico de nefropatia que podem elevar a excreo
urinria de albumina incluem exerccio fsico intenso, febre, infeco, insuficincia cardaca,
piria, hematria, glicemia muito alta e aumento da presso arterial.
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30-
200
500
>
> 300
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As medidas mais efetivas em reduzir o risco e retardar a progresso da nefropatia
so o controle glicmico e da presso arterial. No tratamento da micro e
macronefropatia recomenda-se o uso de inibidores da ECA, exceto durante a gestao.
Em pacientes com nefropatia estabelecida importante monitorar funo renal e
potssio srico e prescrever restrio da ingesto de protenas a < 0.8 kg/peso/dia
(~10% calorias dirias). Indivduos com doena renal estabelecida (clearance de
creatinina < 60 ml/min/1,73m) ou dificuldade de controle da presso arterial, edema
ou hiperpotassemia, devem ser acompanhados tambm por nefrologista. Outras
terapias renoprotetoras (parar de fumar, inibidores da ECA, outros frmacos anti-
hipertensivos, AAS, estatinas) devem ser maximizadas.
12.4 Neuropatia diabtica
a complicao mais comum do diabetes, compreendendo um conjunto de
sndromes clnicas que afetam o sistema nervoso perifrico sensitivo, motor e autonmico,
de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de instalao aguda ou
crnica, de carter reversvel ou irreversvel, manifestando-se silenciosamente ou com
quadros sintomticos dramticos. A forma mais comum a neuropatia simtrica sensitivo-
motora distal. Pode se manifestar por sensao de queimao, choques, agulhadas,
formigamentos, dor a estmulos no-dolorosos, cmbras, fraqueza ou alterao de
percepo da temperatura, pode ser em repouso, com exacerbao noite e melhora
com movimentos.
Outras causas de neuropatia devem ser consideradas e, com forte suspeita,
excludas com testes de Vit. B12, HIV, funo tireiodiana e renal, e investigao de
hansenase, alcoolismo e paraefeitos de frmacos.
Pacientes com diabetes devem ser avaliados, anualmente, para presena de
neuropatia perifrica distal, usando testes simples conforme listado no Quadro 15.
Quadro 15. Testes neurolgicos bsicos quantitativos.
Tipo de sensao Teste
Dolorosa Com pino, agulha ou palito
Tctil Com chumao de algodo
Trmica Com cabo de diapaso 128 Hz
Vibratria Com diapaso 128 Hz
Motora Com martelo
Limiar percepo cutnea (Ver Figura 4) Monofilamento 10-g
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Sintomas da neuropatia autonmica devem ser pesquisados, periodicamente, durante
avaliao clnica. As principais manifestaes incluem taquicardia em repouso, intolerncia
ao exerccio, hipotenso ortosttica, constipao, e sintomas de gastroparesia, disfuno
ertil, disfuno sudomotora, bexiga neurognica, hipoglicemia despercebida, entre outros.
O dignstico da neuropatia autonmica cardiovascular feito pela taquicardia em
repouso ou por teste provocativo (levantar-se do decbito, manobra de Valsalva, respirao
profunda), e por hipotenso postural medida por reduo de presso sistlica (> 30 mmHg)
e/ou da diastlica (> 10 mmHg), 1 minuto aps a mudana da posio deitada para em p.
O diagnstico de gastroparesia pode ser feito pela histria (dispepsia, plenitude
gstrica, nusea, vmito) ou por teste teraputico com frmaco procintico
(metoclopramida, domperidona). Casos mais graves, incluindo emagrecimento
devem ser encaminhados ao especialista.
O diagnstico da disfuno ertil feito pela histria (incluindo histria de
medicamentos que causam a disfuno). Excluir doenas endcrinas (medir prolactina
e testostrona) e fazer teste teraputico com inibidor da enzima fosfodiesterase 5
(contra-indicado quando paciente faz uso de nitratos).
O reconhecimento precoce e o manejo da neuropatia diabtica so importantes,
pois, permitem, o incio de um tratamento especfico em casos sintomticos,
reconhecimento e orientao adequada de pacientes em risco de leses em membros
inferiores no percebidas e acompanhamento da disautonomia autonmica relacionada
com maior morbimortalidade. No existe tratamento especfico para leso neural, alm,
do controle glicmico que pode retardar a progresso da doena.
O tratamento sintomtico da neuropatia perifrica e da neuropatia autonmica
requer controle glicmico, analgesia simples, e, se necessrio, antidepressivos tricclicos
(ex: amitriptilina ou imipramina 25 mg ao deitar at a dose mxima de 150-200mg).
Aplicao do Monofilamento A e B
1, 3 e 5 dedo e metatrso
Locais de teste
Figura 4. Avaliao do limiar de percepo cutnea no p.
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Os sintomas muitas vezes levam a complicaes psicolgicas, especialmente,
quando prejudicam o sono, o que pode prejudicar o controle geral da doena.
Sensibilidade e apoio so muito importantes nesses casos.
12.5 P diabtico
lceras de ps e amputao de extremidades so as complicaes mais graves. Sua
preveno primria visa prevenir neuropatia e vasculopatia. Aqui abordado o monitoramento
de um conjunto de fatores que eleva o risco de lcera e amputao de extremidades, tornando
sua preveno mais custo-efetiva. Para tanto, os seguintes pontos so fundamentais:
1. Avaliar os ps dos pacientes anualmente quanto a:
Histria de lcera ou amputao prvia, sintomas de doena arterial
perifrica, dificuldades fsicas ou visuais no cuidados dos ps.
Deformidades dos ps (p em martelo ou dedos em garra, proeminncias sseas)
e adequao dos calados; evidncia visual de neuropatia (pele seca, calosidade,
veias dilatadas) ou isquemia incipiente; deformidades ou danos de unhas.
Deteco de neuropatia por monofilamento de 10g (ou diapaso de
128Hz); sensao ttil ou dolorosa (ver Quadro 15).
Palpao de pulsos perifricos (pediosa e tibial posterior); tempo de enchimento
venoso superior a 20 segundos e razo tornozelo braquial por Doppler <0.9
permitem quantificar a anormalidade quando os pulsos estiverem diminudos.
2. Discutir a importncia dos cuidados dos ps como parte de programa
educativo para preveno de lcera e amputao.
3. Negociar um plano de cuidado baseado nos achados clnicos e da avaliao de risco.
4. Oferecer apoio educativo para cuidados dos ps de acordo com as
necessidades individuais e o risco de lcera e amputao.
5. Avaliar o risco do paciente de acordo com os achados clnicos (Quadro 16).
6. Planejar intervenes baseadas nas categorias de risco (Quadro 17).
7. No amputar, exceto quando:
Uma avaliao vascular detalhada tiver sido feita por cirurgio vascular.
A dor isqumica no repouso no puder ser manejada por analgesia ou
revascularizao.
Uma infeco no p potencialmente fatal no puder ser tratada por outras medidas.
Uma lcera no-cicatrizante for acompanhada por uma maior carga de doena
do que resultaria da amputao.
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Quadro 16. Classificao de risco do p diabtico.
Classificao Achados
Sem risco adicional sem perda de sensibilidade
sem sinais de doena arterial perifrica
sem outros fatores de risco
Em risco presena de neuropatia
um nico outro fator de risco
Alto risco diminuio da sensibilidade associada deformidade nos ps ou evidncia de doena
arterial perifrica.
ulcerao ou amputao prvia (risco muito elevado)
Com presena de ulcerao ou infeco ulcerao presente.
Quadro 17. Manejo do p diabtico de acordo com nvel de risco.
* Uma equipe treinada para prover cuidados com o p diabtico deve incluir mdicos com um interesse especial em p diabtico, profissionais
capacitados para educao em sade e indivduos com treinamento formal em cuidados com os ps (geralmente podlogos ou enfermeiras treinadas).
Classificao
Sem risco adicional
Em risco
Alto risco
Com presena de
ulcerao ou
infeco (incluindo
emergncias do p
diabtico)
Manejo
Elaborar um plano individualizado de manejo que inclua orientaes sobre cuidados com os ps.
Agendar consultas de reviso a cada 6 meses com uma equipe multidisciplinar* capacitada para
manejar o p diabtico. Em cada consulta deve-se:
Inspecionar ambos os ps-assegurar cuidado de problemas identificados quando indicado.
Avaliar os calados que o paciente usa- fornecer orientaes adequadas.
Aprimorar os conhecimentos do paciente sobre como cuidar do seu p diabtico.
Agendar consultas de reviso a cada 3-6 meses com uma equipe multidisciplinar capacitada para
manejar o p diabtico. Em cada consulta deve-se:
Inspecionar ambos os ps - assegurar cuidado dos problemas identificados quando indicado.
Avaliar os calados que o paciente usa - fornecer orientaes adequadas e, quando possvel,
palmiljas e sapatos especiais quando indicado.
Considerar a necessidade de avaliao vascular ou encaminhamento para especialista.Avaliar e
assegurar o fornecimento de uma orientao mais intensiva sobre cuidados com o p diabtico.
Encaminhar para uma equipe multidisciplinar de ateno ao p diabtico em um prazo de 24 horas
para manejar adequadamente os ferimentos, com curativo e desbridamento conforme indicado:
Avaliar a indicao de antibioticoterapia sistmica (frequentemente a longo prazo) para celulite ou
infeco ssea; o tratamento de primeira linha consiste em penicilinas genricas, macroldeos,
clindamicina e/ou metronidazol, conforme indicado, e ciprofloxacina ou amoxicilina-clavulanato
como antibiticos de segunda linha.
Otimizar a distribuio da presso (imobilizao se indicado e no contra-indicado), investigao
e tratamento (referncia) para insuficincia vascular.
Sondar o comprometimento do osso para a suspeita de osteomielite, includo radiologia e imagens,
ressonncia magntica e bipsia quando indicados.
Assegurar um controle adequado de glicemia.
Encaminhar para cuidados especiais (podlogo e sapatos ortopdicos), e uma discusso
individualizada sobre a preveno de recorrncias, aps a lcera ter cicatrizado.
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As orientaes educativas bsicas para cuidados dos ps so apresentadas no
Quadro 18.
Quadro 18. Orientaes educacionais bsicas para cuidados dos ps.
Examinar os ps diariamente. Se necessrio, pedir ajuda a familiar ou usar espelho.
Avisar o mdico se tiver calos, rachaduras, alteraes de cor ou lceras.
Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de l, algodo, sem elstico.
Calar sapatos que no apertem, de couro macio ou tecido. No usar sapatos sem meias.
Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar inicialmente, em casa, por algumas horas por dia.
Nunca andar descalo, mesmo em casa.
Lavar os ps diariamente, com gua morna e sabo neutro. Evitar gua quente. Secar bem os ps, especialmente entre os dedos.
Aps lavar os ps, usar um creme hidratante base de lanolina, vaselina liquida ou glicerina. No usar entre os dedos
Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente.
No remover calos ou unhas encravadas em casa; procurar equipe de sade para orientao.
12.6 Sade Bucal
Doena Periodontal, a complicao mais comum no paciente com Diabetes,
trata-se da infeco localizada da gengiva e dos tecidos de sustentao dos dentes,
manifestando-se atravs de gengivas edemaciadas, hiperemiadas, dolorosas e sangrantes,
como tambm halitose e amolecimento e perda dos dentes.
As medidas bsicas para prevenir essa doena so:
manuteno de controle glicmico adequado,
higiene oral por escovao + fio dental ao menos duas vezes ao dia
particularmente e mais prolongada noite,
acompanhamento constante para que no haja perda dental e hemorragias gengivais
O tratamento odontolgico indicado :
tartarectomia
antibioticoterapia (gram-positivos / anaerbicos)
cirurgia (resseco das bordas gengivais)
Enfatizamos a necessiade de avaliao anual com o cirurgio-dentista
12.7 Vacinas recomendadas para portadores de diabetes tipo 2
A influenza e a pneumonia bacteriana por pneumococo so doenas infecciosas comuns e
passveis de preveno por vacinas e que esto associadas alta mortalidade e morbidade em
indivduos idosos e portadores de doenas crnicas, inclusive diabetes. A vacina contra influenza
mostrou reduzir as internaes hospitalares relacionadas ao diabetes em 79% durante as epidemias
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13. ATRIBUIES, COMPETNCIAS E RECURSOS
NECESSRIOS DA EQUIPE DE SADE
13.1 Recursos Necessrios
Ao planejar o atendimento ao diabetes em um servio de ateno bsica, deve-
se estabelecer at que grau de complexidade se dar o controle glicmico apenas
com tratamento com hipoglicemiante oral ou, alm deste, tambm com insulina, pois, o
grau de treinamento da equipe e os recursos necessrios no servio aumentam com a
complexidade do manejo. O Quadro 19 identifica condies mnimas para atendimento
ao diabetes tipo 2 em um cenrio que inclui o uso de hipoglicemiantes orais e insulina,
bem como a preveno de complicaes agudas e crnicas.
Quadro 19. Condies mnimas para atendimento ambulatorial do paciente com
diabetes tipo 2:
Itens para a Unidade de Sade:
Metformina, sulfoniluria.
Insulinas de ao rpida e intermediria.
Capacidade de medir corpos cetnicos na urina.Balana.Glicosmetros e fitas reagentes.
Glicose hipertnica (50%) e seringas apropriadas (20-50ml); glucagon.
Materiais educativos.
Arquivos para pronturios e sistema de registro de informao, de preferncia, articulado com os servios de maior complexidade.
Equipe multidisciplinar treinada.
Materiais mnimos para manejo bsico do p diabtico.
Itens para o autocuidado de paciente insulinizados:
Materiais para monitoramento da glicemia capilar (glicosmetro e fitas reagentes).
Caderneta para registro de glicemia capilar, metas alimentares e de atividade fsica e instrues de como proceder quando est doente.
Tabletes de glicose ou gel (bala ou outra forma prtica de consumo de carboidratos rapidamente absorvveis).
Seringa especfica (U100) e agulha.
de gripe. Os portadores de diabetes tambm apresentam risco aumentado de bacteremia por
infeces pneumoccicas, o que pode produzir uma taxa de mortalidade de at 50%. Vacinas
seguras e eficazes esto disponveis e podem reduzir significativamente o risco de complicaes
srias em pacientes diabticos de qualquer idade. A vacina contra gripe deve ser administrada
anualmente a todos os pacientes diabticos com idades a partir dos 6 meses. Os portadores
adultos de diabetes devem receber pelo menos uma vacina antipneumoccica e, pelo menos,
um reforo da vacina deve ser aplicado em indivduos com mais de 64 anos previamente
imunizados. Outras indicaes para o reforo dessa vacina incluem: sndrome nefrtica, doena
renal crnica e outros estados imunocomprometidos, como no perodo ps-transplantes.
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13.2 Estimativa do nmero de pessoas com diabetes na comunidade
Uma equipe tem sob sua competncia uma populao estimada de 4.000 pessoas;
considerando os dados do Censo 2000 do IBGE que apontam que 27% da populao
brasileira so de adultos com 40 anos ou mais de idade, podemos estimar o nmero de
pessoas com diabetes na comunidade. A Portaria n 493 de 13 de maro de 2006 do
Ministrio da Sade considera 11% a prevalncia de diabetes na populao acima de 40
anos. A partir desses dados, cerca de 119 portadores de diabetes (4000 * 0,27 * 0,11)
poderiam ser encontrados na populao adscrita. claro que nem todo este contingente de
pessoas com diabetes estaro utilizando a equipe do PSF como sua fonte habitual de cuidado
mdico. A proporo de utilizao do PSF como fonte habitual de cuidado varivel entre as
equipes, dependendo do perfil socioeconmico e cultural da populao, e deve ser levado
em conta por cada uma das equipes ao realizarem seu planejamento, sendo importante, no
entanto, ter esse nmero como meta ideal da cobertura que deve ser identificada.
13.3 Atribuies dos diversos membros da equipe da Estratgia
Sude da Famlia
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito
individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno
de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.
A portaria n 648, de 28 de maro de 2006 aprova a Poltica Nacional de Ateno
Bsica, estabelecendo normas para sua organizao assim como as responsabilidades dos
gestores e as atribuies especficas dos profissionais que atuam nesse nvel de ateno que
devero constar de normatizao do municpio e do Distrito Federal, de acordo com as
prioridades definidas pela respectiva gesto e as prioridades nacionais e estaduais pactuadas.
Sade da Famlia a estratgia priorizada pelo Ministrio da Sade para organizar
a Ateno Bsica e tem como principal desafio promover a reorientao das prticas e
aes de sade de forma integral e contnua, levando-as para mais perto da famlia e,
com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. Incorpora e reafirma os princpios
bsicos do SUS - universalizao, descentralizao, integralidade e participao da
comunidade - mediante o cadastramento e a vinculao dos usurios.
O atendimento prestado pelos profissionais das equipes (mdicos, enfermeiros,
auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios de sade, dentistas e auxiliares de consultrio
dentrio) na unidade de sade ou nos domiclios. Essa equipe e a populao acompanhada
criam vnculos de co-responsabilidade, o que facilita a identificao, o atendimento e o
acompanhamento dos agravos sade dos indivduos e famlias na comunidade.
A equipe mnima de Sade da Famlia deve atuar, de forma integrada e com nveis de
competncia bem estabelecidos, na abordagem do diabetes. A definio das atribuies da
equipe no cuidado integral a Diabetes deve responder s peculiaridades locais, tanto do perfil
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da populao sob cuidado como do perfil da prpria equipe de sade. A definio especfica das
responsabilidades para cada profissional depender do grau de capacitao de cada um dos
membros da equipe. Caso seja identificada a necessidade de capacitao de um ou mais
membros da equipe na aquisio de conhecimentos e habilidades para desempenho destas
atribuies, a equipe deve articular-se junto ao gestor municipal na busca da capacitao especfica.
Abaixo, so descritas atribuies sugeridas a cada um dos membros da equipe do
PSF no cuidado aos pacientes com diabetes.
Agente Comunitrio de Sade
1) Esclarecer a comunidade, por meio, de aes individuais e/ou coletivas, sobre os
fatores de risco para diabetes e as doenas cardiovasculares, orientando-a sobre
as medidas de preveno.
2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida,
ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira.
3) Identificar, na populao adscrita, a partir dos fatores de risco descritos acima,
membros da comunidade com maior risco para diabetes tipo 2, orientando-os a
procurar a unidade de sade para definio do risco pelo enfermeiro e/ou mdico
4) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de diabetes de cada
membro da famlia.
5) Encorajar uma relao paciente-equipe colaborativa, com participao ativa do
paciente e, dentro desse contexto, ajudar o paciente seguir as orientaes
alimentares, de atividade fsica e de no fumar, bem como de tomar os
medicamentos de maneira regular.
6) Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mtua, como, por exemplo,
grupos de caminhada, trocas de receitas, tcnicas de auto-cuidado, entre outros.
7) Questionar a presena de sintomas de elevao e/ou queda do acar no sangue
aos pacientes com diabetes identificado, e encaminhar para consulta extra.
8) Verificar o comparecimento dos pacientes com diabetes s consultas agendadas
na unidade de sade (busca ativa de faltosos).
Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em
indivduos da demanda espontnea da unidade de sade.
2) Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles
ligados ao diabetes, como hbitos de vida ligados alimentao e atividade fsica.
3) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados.
4) Proceder s anotaes devidas em ficha clnica.
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5) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua
manuteno, quando necessria.
6) Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia.
7) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as
orientaes do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico.
8) Orientar pacientes sobre automonitorizao (glicemia capilar) e tcnica de aplicao
de insulina.
9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade
do farmacutico.
Enfermeiro
1) Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas,
de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver
atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabticos.
2) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar,
de forma permanente, suas atividades.
3) Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes
tipo 2 identificadas pelos agentes comunitrios, definindo claramente a presena
do risco e encaminhado ao mdico da unidade para rastreamento com glicemia
de jejum quando necessrio.
4) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, estratificando risco
cardiovascular, orientando mudanas no estilo de vida e tratamento no-
medicamentoso, verficando adeso e possveis intercorrncias ao tratamento,
encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio.
5) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos
de pacientes diabticos).
6) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente.
7) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames de rotina definidos como
necessrios pelo mdico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas
tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal.
8) Orientar pacientes sobre automonitorizao (glicemia capilar) e tcnica de aplicao
de insulina.
9) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias.
10) Encaminhar os pacientes portadores de diabetes, seguindo a periodicidade descrita
neste manual, de acordo com a especificidade de cada caso (com maior freqncia
para indivduos no-aderentes, de difcil controle, portadores de leses em rgos-
alvo ou com co-morbidades) para consultas com o mdico da equipe.
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11) Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para
identificao do p em risco. Realizar, tambm, cuidados especficos nos ps
acometidos e nos ps em risco.
12) Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto
ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida
saudvel, nveis pressricos, hemoglobina glicada e peso).
13) Organizar junto ao mdico, e com a participao de toda a equipe de sade, a distribuio
das tarefas necessrias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes.
14) Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para
avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou
reformular as aes em sade.
Mdico
1) Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas,
de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver
atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabticos.
2) Realizar consulta com pessoas com maior risco para diabetes tipo 2, a fim de
definir necessidade de rastreamento com glicemia de jejum.
3) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco,
identificao de possveis co-morbidades, visando estratificao do risco
cardiovascular do portador de diabetes.
4) Solicitar exames complementares, quando necessrio.
5) Orientar sobre mudanas no estilo de vida e prescrever tratamento no-
medicamentoso.
6) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso.
7) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente.
8) Encaminhar unidade de referncia secundria, de acordo com a periodicidade
estabelecida neste manual, todos os pacientes com diabetes, para rastreamento
de complicaes crnicas, quando da impossibilidade de realiz-lo na unidade
bsica.
9) Encaminhar unidade de referncia secundria os pacientes portadores de
diabetes com dificuldade de controle metablico, aps frustradas as tentativas
de obteno de controle pela equipe local.
10) Encaminhar unidade de referncia secundria os casos de diabetes gestacional,
gestantes com diabetes e os que necessitam de uma consulta especializada
(cardiologia, oftalmologia, etc).
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11) Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto
ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida
saudvel, nveis pressricos, hemoglobina glicada e peso).
12) Organizar junto ao enfermeiro, e com a participao de toda a equipe de sade,
a distribuio das tarefas necessrias para o cuidado integral dos pacientes
portadores de diabetes.
13) Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular
as aes em sade.
Cirurgio Dentista
1) Desenvolver aes voltadas para a promoo e preveno em sade bucal do
portador de diabetes.
2) Traar o perfil de sade bucal dos pacientes com diabetes na comunidade.
3) Realizar procedimentos clnicos com ateno especial doena periodontal, pelo
seu papel no controle glicmico.
Tcnico em Sade Bucal ou Tcnico de Higiene Dental
1) Realizar atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas,
especialmente para minimizar doena periodontal.
2) Realizar procedimentos preventivos, por exemplo, escovao supervisionada e raspagem.
3) Acompanhar e apoiar o desenvolvimento dos trabalhos da equipe no tocante
sade bucal do portador de diabetes.
Atendente de Consultrio Dentrio
1) Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas,
aos usurios como evidenciao de placa bacteriana, escovao supervisionada,
orientaes de escovao, uso de fio dental.
2) Agendar o paciente com diabetes e orient-lo quanto ao retorno e preservao
do tratamento.
3) Acompanhar e desenvolver trabalhos com a equipe no tocante sade bucal.
Equipe multiprofissional
A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, professores de
educao fsica, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, e at portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais, vista como bastante
enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno
do diabetes e suas complicaes.
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14. CRITRIOS PARA REFERNCIA E CONTRA-
REFERNCIA
Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de diabetes, haver
necessidade, em algumas situaes, de uma consulta especializada em unidades
de referncia secundria ou terciria. Nesses casos, deve ser estabelecida uma
rede de referncia e contra-referncia que conte com efetiva comunicao entre
seus membros. As indicaes bsicas para encaminhamento foram citados ao longo
das diversas sees deste manual, mas dependero da especificidade de cada caso.
15. ANEXOS
Anexo 1.
CONSERVAO E TRANSPORTE DE INSULINAS
Destinatrios
rgos pblicos e privados da rea de sade.
Associaes de diabticos.
Populao diabtica em geral.
Empresas que comercializam insulina.
Conservao - Como guardar os frascos de insulina
Insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira adequada, para que sejam
garantidas as suas propriedades farmacolgicas. Estejam atentos, portanto, s seguintes orientaes:
Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados NUNCA devem ser congelados NUNCA devem ser congelados NUNCA devem ser congelados NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2).
Evite expor os frascos luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao.
Evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro,
perto do fogo ou forno eltrico, etc.
As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na porta ou parte inferior.
A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15C
a 30C), por at um ms. Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da
casa, como, por exemplo, perto do filtro de gua.
No usar a insulina se notar mudana na cor e presena de grnulos.
Em caso de viagens
Colocar os frascos de insulina em bolsatrmica ou caixa de isopor. No precisa
colocar gelo. Caso no tenha bolsa trmica ou isopor, leve o frasco em bolsa comum,
junto a voc, onde no receba a luz do sol, diretamente.
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Locais onde no existe geladeira
1. Deve ser evitada a armazenagem em locais que no tenham geladeiras. Contudo,
em situaes especiais, os frascos de insulina devero ser mantidos no local mais
fresco da casa ou edifcio. A insulina guardada nestas condies deve ser usada no
prazo mximo de seis meses.
2. Caso a armazenagem seja de um estoque maior, o responsvel pelo controle de
distribuio deve estar atento para que os frascos sejam distribudos, seguindo o
sistema PEPS (primeiro a entrar, primeiro a sair).
3. Uma vez aberto o frasco de insulina e o refil das canetas, s utilizar no mximo
noperodo de 30 dias.
Transporte
Por um perodo de curta durao (at sete dias) permitido transportar a insulina em
condies no-refrigeradas. Para tanto, devem ser seguidas as seguintes recomendaes:
1. Evitar exposio dos frascos ao calor excessivo (acima de 40C).
2. Usar sempre veculo com isolamento trmico.
3. Nunca expor a insulina ao sol, diretamente.
4. Preferir o transporte noturno.
5. No congelar o produto.
6. No transportar a insulina com gelo seco.
7. No deixar o veculo estacionado ao sol se o mesmo no tiver ventilao ou
isolamento trmico.
8. Colocar a insulina na geladeira, logo que chegar ao seu destino.
9. Em viagem de avio, no despachar os frascos com a bagagem, pois a baixa
temperatura do compartimento de cargas pode congelar a insulina.
Anexo 2.
TCNICA DE APLICAO DE INSULINA
A aplicao de insulina deve seguir rigorosa padronizao, observando-se
atentamente cada etapa para que erros tcnicos, com conseqente prejuzo no controle
do paciente, sejam evitados.
Preparo da injeo de insulina
Material necessrio
Seringa e agulhas estreis.
Insulina.
Chumao de algodo.
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Reutilizao de seringas descartveis
De acordo com a orientao dos fabricantes, as seringas/agulhas descartveis
para a aplicao de insulina no devem ser reutilizadas.
Na prtica, entretanto, a bibliografia internacional sobre o assunto considera como
segura a reutilizao limitada do conjunto seringa/agulha, desde que respeitadas as
orientaes sobre armazenamento em geladeira ou em lugar adequado, com a devida
proteo da agulha por sua capa protetora plstica. A higiene das mos e dos locais de
aplicao fundamental para proporcionar a necessria segurana quanto reutilizao
do conjunto seringa/agulha. Com base nessas consideraes, consideramos adequada
sua reutilizao por at 08 aplicaes reutilizao por at 08 aplicaes reutilizao por at 08 aplicaes reutilizao por at 08 aplicaes reutilizao por at 08 aplicaes, sempre pela mesma pessoa.
Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser retampada e guardada, em
temperatura ambiente ou sob refrigerao (na gaveta ou porta da geladeira). Para a
reutilizao, devem ainda ser considerados os seguintes aspectos:
ausncia de ferida aberta nas mos e de infeces de pele no local de aplicao;
o diabtico deve ter destreza manual, ausncia de tremores e boa acuidade visual,
sendo capaz de reencapar a agulha com segurana.
A limpeza da agulha no deve ser feita com lcool, porque capaz de remover o
silicone que a reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As seringas reutilizadas devem
ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contato com alguma
superfcie diferente da pele e logo que a aplicao se torne muito mais dolorosa.
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SERINGA DE 1cc
CADA SUBDIVISO = 2 UNIDADES
Protetor de
agulha
mbolo
SERINGA DE 0,5 cc
CADA SUBDIVISO = 1 UNIDADES
Protetor de
agulha
Protetor de
mbolo
Corpo da seringa
Cnula
Bisel
Retirar o protetor e evitar
encostar os dedos na agulha
para que no ocorra
conatminao.
Lavar as bem as mos com gua e sabo
Rolar o frasco entre
as mos para
misturar a insulina.
No agitar o frasco.
Limpar a tampa do
frasco usando
algodo com lcool.
Verificar se existem bolhas de
ar. Para tir-las, bater com o
dedo na parte da seringa onde
elas esto ou injetar a insulina
de volta para o frasco. Em
seguida, retirar a dose de
insulina que voc vai usar.
Virar o frasco e a seringa para baixo.
Puxar o mbolo lentamente, para
aspirar a insulina para dentro da
seringa.
Injetar o ar de dentro
da insulina, isto
permite que a insulina
seja facilmente
retirada do frasco.
Puxar o mbolo da
seringa at a marca da
quantidade de insulina
que voc usa.
COMO PREPARAR A INSULINA
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Escolher o local para aplicar a insulina. Limpar a pele
usando algodo com lcool e deixar secar. Manter uma
distncia de mais ou menos 2 cm do local onde voc tomou a
injeo anterior, se a rea do corpo for a mesma.
Ao iniciar a aplicao da insulina, se for encontrada a presena
de sangue na seringa, seguir as seguintes orientaes:
1) Sangue em pequena quantidade: continuar a aplicao
2) Sangue em grande quantidade: parar a aplicao. Jogue
fora a seringa com a insulina e prepare outra dose.
Fazer uma prega na pele onde voc vai aplicar a insulina.
Pegar na seringa como se fosse um lpis. Introduzir a
agulha na pele, num ngulo de 90, soltar a prega cutnea.
Obs.: em pessoas muito magras ou crianas menores, a
injeo poder ser feita num ngulo de 45 para evitar que
seja aplicada no msculo.
Injetar insulina, empurrando o mbolo at o final. Retirar
a seringa e fazer uma leve presso no local, usando o
algodo com lcool.
COMO APLICAR A INSULINA
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LOCAIS PARA A APLICAO DA INSULINA
(Embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutneo)
BRAOS
(parte externa e superior)
COXAS
(parte anterior e lateral)
REGIO ABDOMINAL
REGIO GLTEA
Voc deve fazer o rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes
tais como hipertrofia ou atrofia no local.
Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha
mdia do abdmem.
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