Modalidades de tratamento e encaminhamento

MINISTRIO DA JUSTIA
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas
Mdulo 6
Modalidades de tratamento e encaminhamento
6 Edio
Braslia
2014
Mdulo 6
Presidenta da Repblica
Dilma Rousseff
Vice-Presidente da Repblica
Michel Temer
Ministro da Justia
Jos Eduardo Cardozo
Secretrio Nacional de Polticas sobre Drogas
Vitore Andre Zilio Maximiano
MINISTRIO DA JUSTIA
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas
Mdulo 6
6 Edio
Braslia
2014
SUPERA - Sistema para deteco do Uso abusivo

e dependncia de substncias Psicoativas:
Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e
Acompanhamento
Desenvolvimento do projeto original: Paulina do Carmo
Arruda Vieira Duarte e Maria Lucia Oliveira de Souza
Formigoni
2014 Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas
SENAD | Departamento de Psicobiologia | Departamento
de Informtica em Sade | Universidade Federal de So
Paulo - UNIFESP
Qualquer parte desta publicao pode ser reproduzida,
desde que citada a fonte.
Disponvel em: CD-ROM
Disponvel tambm em: www.supera.senad.gov.br
Tiragem desta edio: 33.000 exemplares
Impresso no Brasil/ Printed in Brazil
Edio: 2014
Elaborao, distribuio e informaes:
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD
Esplanada dos Ministrios, Bloco T, Anexo II, 2 andar, sala
213 Braslia/DF CEP 70604-900
www.senad.gov.br
Unidade de Dependncia de Drogas (UDED) |

Departamento de Psicobiologia | Universidade Federal de
So Paulo (UNIFESP)
Rua Napoleo de Barros, 1038 | Vila Clementino |
CEP 04024-003 | So Paulo - SP
Equipe Editorial
Coordenao 6 edio
Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni
Superviso Tcnica e Cientfica
Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni
Reviso de Contedo
Equipe Tcnica - SENAD
Diretoria de Articulao e Coordenao de Polticas sobre
Drogas
Coordenao Geral de Polticas de Preveno, Tratamento
e Reinsero Social
Equipe Tcnica - UNIFESP
Keith Machado Soares
Monica Parente Ramos
Yone G. Moura
Desenvolvimento da Tecnologia de Educao a Distncia
Departamento de Informtica em Sade da UNIFESP
Coordenao de TI: Fabrcio Landi de Moraes
Projeto Grfico
Silvia Cabral
Diagramao e Design
Marcia Omori
Reviso Gramatical e Ortogrfico
Tatiana Frana
Linha direta SUPERA

0800 771 3787
Stio: www.supera.senad.gov.br
E-mail: faleconosco.supera6@supera.org.br
M689
Modalidades de tratamento e encaminhamento: mdulo 6. 6. ed. Braslia :

Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas, 2014.
152 p. (SUPERA: Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de
substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e
Acompanhamento / coordenao [da] 6. ed. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni)
ISBN 978-85-85820-66-4
1. Drogas Uso Abuso I. Formigoni, Maria Lucia Oliveira de Souza II. Brasil.
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas III. Srie.
CDD 613.8
Mdulo
Sumrio
Introduo do mdulo9
Objetivos de ensino10
Captulo 1: A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos 11
Criando uma rede integrada12
O papel dos CAPS22
O que so os CAPS-AD?26
Atividades33
Bibliografia35
Captulo 2: O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e os do PSF na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e
outras drogas 37
A rede de ateno integral 39
A Lgica Matricial: incluso das aes de sade mental na ateno bsica40
Atividades46
Bibliografia48
Captulo 3: Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de
substncias 49
lcool50
Nicotina53
Opioides55
Cocana e crack56
Atividades58
Bibliografia60
Captulo 4: Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento? 63
Medicamentos so...64
Cuidados com os medicamentos65
O que automedicao?67
Medicalizao da sociedade69
Uso Racional de Medicamentos (URM)70
Mdulo
Propaganda de medicamentos70
Normas para a propaganda de medicamentos74
Atividades76
Bibliografia79
Captulo 5: Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de
substncias psicotrpicas 81
Por que tratar pessoas dependentes de substncias?82
Como definir psicoterapia?83
Principais tipos de psicoterapia84
Atividades94
Bibliografia96
Captulo 6: Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas 99
Comorbidade100
Epidemiologia100
Uso de drogas em indivduos com transtornos mentais101
Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade102
Diagnstico107
Tratamento109
Atividades112
Bibliografia114
Captulo 7: Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades
Teraputicas 117
Movimento das Comunidades Teraputicas (CTs)118
Comunidades Teraputicas no Brasil122
Comunidades Teraputicas e dependncia qumica127
A famlia do indivduo em tratamento na CT144
Consideraes finais145
Atividades147
Bibliografia149
Mdulo
Introduo do mdulo
Neste mdulo voc entender como se define a rede de sade de ateno integral e como
o seu funcionamento na assistncia de pessoas dependentes de lcool e outras drogas.
No captulo 2 voc compreender a lgica do apoio matricial na assistncia, que tambm
exemplificado por meio de dois casos de pessoas dependentes e como foi realizada a
assistncia a eles.
O restante dos captulos deste mdulo so destinados descrio das modalidades de
tratamento para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas e com comorbidades
associadas dependncia, dentre as quais o tratamento farmacolgico, ressaltando a
importncia do uso racional dos medicamentos, e o tratamento psicoterpico.
O ltimo captulo deste mdulo discute a filosofia e propostas dos profissionais que
atuam com diferentes tipos de abordagem de tratamento, como o tratamento de pessoas
dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas.
Nota dos organizadores

Alguns conceitos expressos nos textos deste mdulo podem ser diferentes dos que voc viu em mdulos
anteriores. O objetivo destes captulos apresentar a filosofia e proposta dos profissionais que atuam com
diferentes tipos de abordagem. O conhecimento dos conceitos bsicos destas diferentes modalidades
importante para que voc tenha elementos para decidir se o seu paciente tem um perfil que provavelmente se
adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
Mdulo
Objetivos de ensino
Ao final do mdulo, voc ser capaz de:
99 Enumerar as caractersticas, a forma de atuao e as vantagens da utilizao

da rede de sade na assistncia a usurios de drogas;
99 Reconhecer a importncia da construo conjunta e contnua da rede de
ateno integral aos problemas relacionados ao uso de lcool e outras
drogas;
99 Descrever o tratamento farmacolgico utilizado para pessoas dependentes
de substncias;
99 Entender o uso racional dos medicamentos;
99 Reconhecer a psicoterapia como alternativa de tratamento de dependentes
de substncias psicoativas;
99 Conceituar comorbidade e descrever suas formas mais frequentes;
99 Caracterizar Comunidades Teraputicas e seu papel no tratamento das
dependncias.
Captulos
1. A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool
e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais
psiquitricos
2. O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e os
do PSF na construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas
relacionados ao uso de lcool e outras drogas
3. Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas
dependentes de substncias
4. Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?
5. Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes
de substncias psicotrpicas
6. Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas
7. Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em
Comunidades Teraputicas
Mdulo
Captulo
A rede de sade na assistncia para

pessoas com dependncia de lcool e
outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
Tpicos
99 Criando uma rede integrada
99 O papel dos CAPS
99 O que so os CAPS-AD?
99 Atividades
99 Bibliografia
Captulo
A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras

drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos
Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira
Criando uma rede integrada

No Brasil, desde os anos setenta, uma grande reforma da assistncia sade
mental foi colocada em marcha, com a participao de profissionais de sade
e de gestores pblicos dos setores federais, estaduais e municipais, pacientes
e membros das comunidades. Isso foi necessrio porque, at ento, pessoas
com problemas psquicos (transtornos mentais) eram atendidas em servios
pblicos apenas quando internadas em hospitais psiquitricos. Da mesma forma,
a populao que apresentava problemas com lcool ou outras drogas s tinha
como opo a internao psiquitrica.
Porm, o tempo e a experincia demonstraram que a internao

em hospitais psiquitricos no adequada para grande parte
dessas pessoas porque:
99 Pessoas com problemas com lcool e outras drogas
necessitam de projetos teraputicos especficos,
diferentes dos projetos para outros transtornos mentais;
99 O tratamento no hospital no prepara os pacientes para
lidarem com as situaes difceis do seu dia a dia fora do
hospital;
99 O modelo centrado no hospital (hospitalocntrico)
muito mais caro e no coloca em ao os recursos dos
servios extra-hospitalares;
99 Os problemas relacionados ao uso de lcool e outras
drogas no tm origem s na biologia (os efeitos no
crebro, a gentica) de cada pessoa, mas tambm em sua
histria de vida, em sua estrutura psicolgica e no seu
contexto econmico, social e cultural.
O problema das drogas transcende uma dimenso estritamente clnica, portando

implicaes que devem incluir todo o corpo social nas estratgias desenvolvidas
no cuidado (Delgado, 2001). Por isso, os pacientes precisam de uma abordagem
multidisciplinar, ou seja, de muitos profissionais com formaes diferentes, alm
da assistncia mdica, como psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais etc.
12
SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Captulo

Como voc j viu, esses pacientes precisam tambm de reinsero social, o que
s poder ser alcanado com a participao e o compromisso de profissionais de
diferentes formaes, e no apenas do mdico.
Alm de todos esses motivos, sabe-se que os hospitais psiquitricos muitas
vezes so construdos de forma a conter e manter pessoas em espaos restritos,
enquanto pessoas que tm problemas com drogas podem e devem circular e
desenvolver atividades teraputicas.
A internao no hospital psiquitrico refora o estigma e o preconceito contra
pessoas que tm problemas com lcool e outras drogas, contribuindo para o
desrespeito aos direitos de cidadania e dificultando a reinsero dos dependentes
de lcool e outras drogas em sua famlia, em seu trabalho, em seu grupo social.
Assim, o modelo anterior de assistncia a usurios de lcool e outras drogas com
internaes em hospitais psiquitricos foi rejeitado por ser:
99 Hospitalocntrico - sem contato estreito com outros recursos da sade
e da comunidade;
99 Centrado no mdico;
99 Inadequado para execuo de projetos teraputicos especficos;
99 Inadequado com relao estrutura fsica (fechada) do hospital;
99 Um incentivo ao preconceito e estigmatizao.
Por esses motivos, a reforma psiquitrica
brasileira tem substitudo os grandes
hospitais psiquitricos por uma rede de
assistncia sade mental que procura
garantir os direitos e maior acesso
circulao social dos usurios. No caso da
assistncia a usurios de drogas, costurar
essa rede significa enfrentar muitos desafios.
Entre esses desafios encontra-se a distribuio heterognea (no uniforme,
desigual) dos problemas com lcool e outras drogas, entre as pessoas que as
utilizam (Delgado, 2005).
Como mostra a figura a seguir, isso significa que h muitas pessoas que usam
substncias sem nunca desenvolverem problemas; h algumas que apresentam
problemas, mas ainda no perderam o controle; e uma minoria que tem problemas
e no consegue controlar o uso (dependncia).
Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
13
Captulo

Distribuio dos problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas e

complexidade de recursos necessrios
Nveis de
ateno
Baixa
(Dependentes)
Terciria
Mdia
(Usurios de Risco)
Secundria
Alta
(Usurios de
Baixo Risco)
Primria
Complexidade dos
recursos necessrios
Gravidade dos
problemas
Prevalncia
Essa forma de distribuio mostra que a complexidade dos recursos deve ser
maior para os que tm mais problemas, mas que grandes esforos com recursos
menos complexos devem ser feitos tambm para acolher as pessoas que no
tm problemas (preveno) ou que tm problemas, mas podem controlar. Entre
esses recursos menos complexos, mas com grande alcance, encontram-se as
estratgias desenvolvidas pelas Unidades Bsicas de Sade (UBS), as Estratgias
de Sade da Famlia (ESF) e os Agentes Comunitrios de Sade (ACS).
Dessa forma, h necessidade de aes que sejam efetivas para o conjunto de
pacientes e, ao mesmo tempo, atendam s necessidades particulares das
pessoas que tm diferentes formas de consumo e histrias de vida, que vivem de
diferentes formas, inseridas em diferentes culturas e em diferentes locais do pas,
objetivando a construo de uma rede de ateno adequada s pessoas que tm
problemas com lcool e outras drogas.
Alm disso, uma rede de ateno s pessoas que usam lcool e outras drogas
deve tambm levar em considerao:
99 A heterogeneidade brasileira;
99 A relao entre o uso de lcool e outras drogas e a cultura;
99 As implicaes ocupacionais, familiares e para a sociabilidade;
99 As questes ticas e legais;
99 A multiplicidade, a particularidade e a subjetividade dos usurios;
99 A qualificao permanente das equipes multiprofissionais.
14
Captulo

Pensando nisso, em dezembro de 2001, entre as deliberaes da III Conferncia

Nacional de Sade Mental destaca-se:
... o atendimento s pessoas usurias de lcool e outras drogas e seus
familiares seja integral e humanizado, realizado por equipe multidisciplinar, na
rede de servios pblicos (UBS, CS, PSF, NAPS, CAPS, hospital-dia e unidade mista
para tratamento de farmacodependncia, servio ambulatorial especializado,
atendimento 24 horas), de acordo com a realidade local.
(MS/SUS/CNS, 2002: 61)
Como resposta tanto quela Conferncia quanto s deliberaes da ento Poltica

Nacional Antidrogas, o Ministrio da Sade editou, em abril de 2002, uma portaria
tcnica implantando o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada a
Usurios de lcool e outras Drogas (BRASIL, 2004a), programa a ser desenvolvido
de forma articulada pelo Ministrio da Sade e pelas Secretarias de Sade dos
estados, Distrito Federal e municpios.
Orientado pelas diretrizes do Sistema nico de Sade e da Reforma Psiquitrica,
esse programa tem como princpios:
99 A nfase em servios no hospitalares;
99 A noo de rede;
99 A comunicabilidade e a acessibilidade;
99 O papel dos CAPS-AD;
99 A insero comunitria (ESF, PAC);
99 O controle social;
99 A abordagem multidisciplinar;
99 O apoio s estratgias de reduo de danos;
99 A noo de territrio;
99 A articulao entre Tratamento/Preveno/Educao;
99 A incluso social;
99 A defesa da integralidade e da intersetorialidade na construo do
cuidado.
15
Captulo

Como voc deve lembrar, vimos no mdulo 1, captulo 6, a Poltica Nacional sobre
Drogas PNAD (BRASIL, 2005 coordenada pela Secretaria Nacional de Polticas
Sobre Drogas SENAD), que em seu, captulo sobre: Tratamento, recuperao e
reinsero social, tambm prope que:
O acesso s diferentes modalidades de tratamento e recuperao, reinsero
social e ocupacional deve ser identificado, qualificado e garantido como um
processo contnuo de esforos disponibilizados de forma permanente para os
usurios, dependentes e seus familiares, com investimentos tcnico e financeiro
de forma descentralizada.
(Brasil, 2005)
A PNAD:
99 Refora a necessidade de aes de reinsero familiar, social
e ocupacional por meio de parcerias e convnios com rgos
governamentais e organizaes no governamentais, assegurando a
distribuio descentralizada de recursos tcnicos e financeiros;
99 Prope a integrao das intervenes para tratamento,
recuperao;
99 Lista os componentes da rede, incluindo entre estes o corpo de
bombeiros, as clnicas especializadas, as casas de apoio e convvio e as
moradias assistidas;
99 Destaca a integrao com o SUS e o Sistema nico de Assistncia
Social;
99 Orienta para que sejam contempladas as estratgias de reduo de
danos e a necessidade de reinsero social e ocupacional.
A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool
e outras Drogas tambm destacava a heterogeneidade das pessoas (Brasil,
2004a), demonstrando que existem mltiplos programas adaptados s diferentes
necessidades. Alm disso, o Ministrio da Sade assume de modo integral e
articulado o desafio de prevenir, tratar, reabilitar usurios de lcool e outras
drogas como um problema de sade pblica.
Assim, vemos que a necessidade de integrao e articulao de diferentes setores
e atores do corpo social reconhecida por rgos como a SENAD e o Ministrio da
16
Captulo

Sade, confirmando que a ateno e o cuidado em uma rede dirigida s pessoas

que apresentam diferentes problemas com lcool e outras drogas devem ser
diversificados e amplos, para atender s suas diferentes necessidades.
O cuidado integral, um dos princpios do SUS, e que no poder ser alcanado
apenas por um servio ou profissional, mas por meio de uma rede de ateno:
um cuidado integral, ou o mais prximo possvel disso, para atender s
diferentes necessidades das diferentes pessoas, que usam de forma mais ou
menos controlada, tm alguns problemas, ou j apresentam quadros graves de
dependncia de lcool e outras drogas.
Para construir uma rede de ateno integral para essa populao e suas famlias,
que tambm apresentam, muitas vezes, prejuzos em maior ou menor grau,
relacionados ao uso abusivo ou dependncia de lcool e outras drogas, os
profissionais de sade devem se reunir e trabalhar juntos, de forma complementar.
Essa rede dever tambm ser igualmente integrada a outros setores, uma rede
intersetorial, com o propsito de atender s pessoas de forma efetiva em seu
tratamento e em seu processo de reconstruo, em sua reabilitao social.
A rede tem por objetivo aumentar o acesso e o acolhimento,

considerando que os locais de aes de sade podem ser tanto
os diferentes locais por onde circulam os usurios de lcool
e outras drogas como os equipamentos de sade flexveis,
abertos, articulados com outros pontos da rede de sade, mas
tambm das de educao, de trabalho, de promoo social. Isto
necessrio para que a promoo, preveno, o tratamento e
a reabilitao sejam contnuos e se deem de forma associada
(BRASIL, 2004a). Essa viso prope que a rede no inclua apenas
profissionais e servios de sade, mas tambm (...) familiares,
(...) organizaes governamentais e no governamentais em
interao constante, cada um com seu ncleo especfico de ao,
mas apoiando-se mutuamente... (Brasil, 2004a).
Assim como dissemos, a necessidade de integrao da rede de ateno s pessoas

com problemas com lcool e outras drogas dentro da rede de sade mental com
17
Captulo

a rede mais ampla de sade em geral e com as redes de setores, como a Justia, a
Educao e outros setores com atuao comunitria, que constitui o princpio da
Intersetorialidade. E tambm esse princpio de Intersetorialidade que far com
que a Integralidade mais ampla seja alcanada.
Em resumo, a Reforma Psiquitrica em curso no Brasil tem

entre seus objetivos garantir na comunidade e para os servios
extra-hospitalares a assistncia s pessoas com problemas
mentais, considerando entre essas pessoas aquelas usurias e/
ou dependentes de lcool e outras drogas.
Como j demonstramos, essa mudana significa um avano em relao ao modo

como a assistncia ocorria antes da Reforma, quando era feita basicamente nos
hospitais psiquitricos. A partir das diretrizes do movimento da Reforma
Psiquitrica, os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so considerados os
servios estratgicos de sade mental, entre outros motivos, por se organizarem
em equipes multidisciplinares e complementares, e procurarem atender s
diferentes necessidades das pessoas em seu processo de tratamento e reabilitao.
Mas importante ressaltar que a assistncia no ocorre apenas nos CAPS. Ao
contrrio, como as pessoas que usam lcool e outras drogas tm padres de
uso e de dependncia diferentes e, portanto, de gravidade tambm diferente,
a maioria pode e deve ser atendida pela rede bsica de sade, reservando o
atendimento nos CAPs apenas para os pacientes graves.
Conforme a orientao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004b), a rede bsica de
sade inclui os centros ou unidades de sade locais e/ou regionais, as Estratgias
de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade.
As equipes da rede bsica de sade devem manter contato e integrao
permanente com os CAPS.
18
Captulo

Rede de Ateno Psicossocial RAPS
Muitos so os dispositivos de sade/sade mental inseridos no territrio e

articulados aos CAPS, constituindo com estes e a partir destes uma Rede de
Ateno Psicossocial RAPS (Brasil, 2011).
Entre os princpios da rede encontra-se a ideia de que a cobertura dos servios de
sade contemple a noo de territrio. O territrio no apenas a rea geogrfica,
mas tambm o espao em que circulam as pessoas, com seus sofrimentos e
alegrias, suas instituies e os locais que elas frequentam (igrejas, cultos, escola,
trabalho, bares etc.). O territrio compreende um sentido mais subjetivo, prprio
a cada pessoa, em particular, influenciado pelas diferentes culturas presentes em
diferentes pessoas de um mesmo bairro, cidade ou famlia.
Distinguir territrio de rea geogrfica talvez seja o primeiro e um importante
passo para que governos, equipes, profissionais possam tomar para si a
responsabilidade de tratar.
(Pitta, 2001)
19
Captulo

Assim, desde 2002-2003, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004) j indicava que, na

constituio de rede, devem participar todos os recursos afetivos (relaes
pessoais, familiares, amigos etc.), sanitrios (rede de sade), sociais (moradia,
trabalho, escola, esportes etc.), econmicos (dinheiro, previdncia etc.), culturais,
religiosos e de sade nos esforos de
cuidado e reabilitao psicossocial.
Acerca da importncia das estratgias
de incluso de mltiplos atores e
setores na construo de uma rede de
ateno territorial para essa populao,
concordamos com Rama (2009) quando
esta ressalta que:
Nos ltimos anos, a cena pblica vem apresentando evidncias da disseminao
do mercado e do uso do crack, consumido por adultos, adolescentes e crianas,
trazendo impactos sociais e sade da populao. Em relao a essas formas de
uso, dificilmente podemos falar de um uso menos nocivo ou controlado.
O baixo custo da pedra, os efeitos imediatos tanto quanto deletrios , o
fcil acesso, entre outros motivos, vm contribuindo para o aumento do nmero
de dependentes, especialmente identificados entre a populao em situao de
maior vulnerabilidade econmica e social, jovens e adultos em situao de rua e,
em maior nmero, entre crianas e adolescentes.
Para a infncia e adolescncia importante as abordagens de cuidado em redes
intersetoriais. Como pensar em uma rede de proteo, cuidado e ateno sade
de uma criana ou um adolescente que no conjugue educao, rede de amigos
e comunidade, o lazer, o acesso informao e cultura, enfim, a produo de
iniciativas articuladas e abrangentes?
Para essa populao, em especial, a construo, expanso e fortalecimento de
redes constituem uma estratgia metodolgica essencial (Fernandes, 2009).
Dessa forma, atualmente, acompanhando a direo tomada para a construo das
novas redes, a partir especialmente de uma maior identificao dos problemas
para sua constituio aqueles relacionados ao aumento progressivo do uso de
crack entre a populao vulnervel e em situao de rua podemos destacar
a importncia de novos movimentos polticos que a partir de 2009-2010 vm
confirmando o compromisso com a reviso e ampliao das aes de qualificao
de uma rede dirigida para a populao dependente de drogas.
20
Captulo

Entre eles, podemos destacar:

99 O PEAD - Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e
Preveno em lcool e Outras Drogas no Sistema nico de Sade, em
2009-2010;
99 O PIEC - Plano Integrado de Enfrentamento do Crack e outras Drogas
Decreto da Presidncia da Repblica - Casa Civil. Subchefia para
Assuntos Jurdicos, PIEC/2010, Decreto n 7.179, 20 de maio de 2010;
99 A IV Conferncia de Sade Mental-Intersetorial, em junho/julho 2010;
99 A instituio da Rede de Ateno Psicossocial RAPS, no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS), atravs da Portaria GM n 3.088, de 23
de dezembro de 2011.
Em sequncia e de forma complementar, tanto o PEAD quanto o PIEC visaram
ampliao das aes e um novo direcionamento das aes, em funo do
reconhecimento das fragilidades encontradas.
O baixo ndice da procura e de acesso aos servios da rede pblica,
principalmente pela populao usuria de lcool e outras drogas em situao
de extrema vulnerabilidade e riscos, justifica a implementao de intervenes
biopsicossociais mais efetivas e integradas in loco.
(Brasil, 2010)
O PEAD, publicado em 2009, teve como principais diretrizes: o direito de acesso

ao tratamento, a reduo da lacuna assistencial, o enfrentamento do estigma, a
qualificao das redes de sade, a adoo da estratgia de reduo de danos e o
reconhecimento de determinantes sociais de vulnerabilidade, risco e padres de
consumo.
O PEAD teve como principal objetivo a ampliao do acesso dos usurios de lcool
e outras drogas rede de servios, implementando estratgias e intervenes em
contexto de rua, tendo como principal populao-alvo crianas, adolescentes e
jovens moradores de rua em situao de vulnerabilidade e risco.
Em 2010, em conjunto com outras polticas sociais, o Gabinete Presidencial
props o PIEC, tambm buscando atravs de suas determinaes intervir nas
causas e efeitos, visando prioritariamente a populao mais vulnervel e
dependente de crack, atravs de investimentos e estmulos s redes assistenciais
21
Captulo

e s estratgias de reduo de danos nos cuidados integrais voltados para o uso

abusivo de lcool e outras drogas, como os Projetos de Consultrios na Rua, no
mbito do SUS. Tambm em 2010 realizou-se a IV Conferncia de Sade Mental
Intersetorial, que se props a avaliar a poltica e as aes em curso, a partir das
recomendaes da poltica implementada em 2003 (Brasil, 2004; 2010). O
reconhecimento da direo de uma construo de trabalho em rede
necessariamente intersetorial j se destaca
desde o ttulo da conferncia: ampliava-se a
problemtica de lcool e outras drogas como
desafio no apenas para a sade, mas tambm
para as polticas intersetoriais, confirmando-se
assim a responsabilidade do estado na
construo de efetivas redes de cuidado.
Finalmente, como reconhecimento das necessidades impostas ao cuidado com
essa populao, a implementao de uma Rede de Ateno PsicossocialRAPS,
especialmente dirigida a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do
SUS, vem ampliar os recursos e qualificar as estratgias intersetoriais, a partir da
implementao/articulao de antigos, mas tambm novos, atores e dispositivos:
ateno bsica de sade, ateno psicossocial especializada, ateno de urgncia
e emergncia, ateno hospitalar, estratgias de desinstitucionalizao e
reabilitao psicossocial, incluindo tambm o recurso de ateno residencial
de carter transitrio, que viro a ser reconhecidos como as UAs Unidades
de Acolhimento. Destas ltimas, e tambm dos Consultrios na Rua outro
importante recurso da RAPS - falaremos mais especialmente logo adiante (Brasil,
2001).
O papel dos CAPS

Os CAPS tm um papel estratgico na articulao, assistncia e regulao da rede
de sade. Os CAPS devem desenvolver projetos teraputicos e comunitrios,
dispensar medicamentos, encaminhar e acompanhar pacientes que moram
em residncias teraputicas, apoiar e dar retaguarda ao trabalho dos Agentes
Comunitrios de Sade e equipes de sade da famlia.
22
SAIBA MAIS:
Os termos Ateno
Bsica e Ateno
Primria Sade
podem ser utilizados
como sinnimos na
maioria das vezes,
sem que se torne um
problema conceitual,
porm existem
algumas crticas
quanto origem e
diferenas conceituais.
Na literatura nacional
e internacional h
produes cientificas
em que os dois termos
aparecem. Porm, o
termo Ateno Bsica
no contexto do Sistema
nico de Sade SUS
mais utilizado nos
documentos oficiais do
Ministrio da Sade.
(Mello GA; Fontanella
BJB; Demarzo MMP.
Ateno Bsica e
Ateno Primria
Sade: Origens e
diferenas conceituais.
(artigo de reviso).
Rev. APS. V12, n 2,
p. 204-13. abrjun, 2009.
Captulo

O CAPS um lugar de referncia comunitrio para pessoas com transtornos

mentais, psicoses, neuroses graves e quadros com gravidade e/ou persistncia
que justifique sua permanncia num dispositivo de cuidado intensivo, comunitrio,
personalizado e promotor de vida (Brasil, 2004b).
A partir da funo que cumprem, de dispositivos estratgicos

em sade mental, os CAPS tm por objetivo (Ministrio da Sade
- Brasil, 2004b):
99 Prestar atendimento em regime de ateno diria;
99 Construir junto ao usurio e gerenciar projetos
teraputicos individualizados, oferecendo cuidados
clnicos, eficientes e personalizados;
99 Promover a insero social dos usurios por meio de
aes intersetoriais que envolvam educao, trabalho,
esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas
de enfrentamento dos problemas;
99 Organizar a rede de servios de sade mental de seu
territrio;
99 Dar suporte e supervisionar a ateno sade mental na
rede bsica, PSF (Programa de Sade da Famlia), PACS
(Programa de Agentes Comunitrios de Sade);
99 Regular a porta de entrada da rede de assistncia em
sade mental de sua rea;
99 Coordenar, junto com o gestor local, as atividades de
superviso de unidades hospitalares psiquitricas que
atuem no seu territrio;
NOTA
Os termos "singular"
e "individualizado"
so utilizados como
sinnimo, porm
cabe ressaltar que
atualmente se utiliza
com maior frequncia
o denominao
"projeto teraputico
singular (PTS).
99 Manter atualizada a listagem dos pacientes de sua regio

que utilizam medicamentos para tratamentos de sua
sade mental.
Nos CAPS, os pacientes devem ser atendidos com projetos teraputicos individualizados, ou seja, cada paciente deve ter um projeto teraputico, planejado de
acordo com as necessidades identificadas, com a colaborao de uma equipe
multidisciplinar - de forma a contemplar o maior nmero possvel daquelas ne-
23
Captulo

cessidades - e contando com a participao e o compromisso permanente do

prprio paciente nas decises tomadas.
Esse projeto teraputico individualizado deve levar em conta o que possa existir
em comum entre os pacientes (como o diagnstico, uma comorbidade lembrese do mdulo anterior , o tipo e padro de uso de drogas) e tambm o que
existe de pessoal (sua histria, suas capacidades, seu apoio familiar e social, sua
insero ou no no trabalho, suas escolhas, etc). Cada paciente pode, e deve, ser
atendido segundo a intensidade de ateno necessria, em uma de trs possveis
modalidades: intensiva, semi-intensiva e no intensiva.
Algumas atividades no CAPS so feitas em grupo, outras so individuais, algumas
destinadas s famlias e outras envolvem a comunidade.
Quando uma pessoa atendida em um CAPS, ela tem acesso a

vrios recursos teraputicos:
99 Atendimento individual: mdico, psicoterpico,
orientao;
99 Atendimento em grupo em vrias modalidades de
oficinas teraputicas expressivas, geradoras de renda,
alfabetizao, culturais , grupos teraputicos, atividades
esportivas, atividades de suporte social, grupos de leitura
e debates, grupos de confeco de jornal;
99 Atendimento para a famlia/comunidade incluindo,
visitas domiciliares, atividades desenvolvidas
em conjunto com associaes de bairro e outras
instituies existentes na comunidade que tm como
objetivo ampliar as trocas sociais (festas comunitrias,
caminhadas com grupos da comunidade, participao
em eventos e grupos dos centros comunitrios, etc);
assembleias e reunies do servio.
24
Captulo

A assembleia um instrumento importante para o efetivo funcionamento dos

CAPS. uma atividade, preferencialmente semanal, que rene tcnicos, usurios,
familiares e outros convidados, que juntos discutem, avaliam e propem melhorias
e mudanas para o funcionamento do servio. So analisados os problemas e as
sugestes sobre a convivncia, as atividades e a organizao do CAPS, ajudando a
melhorar o atendimento oferecido.
Os CAPS podem se organizar das seguintes formas:

99 CAPS I Em municpios com populao entre 20.000
e 70.000 habitantes. Funciona das 8 s 18h, de 2 a 6
feira.
99 CAPS II Em municipos com populao entre 70.000 e
200.000 habitantes. Funciona das 8 s 18h, de 2 a 6
feira, e pode ter um terceiro perodo, funcionando at
21h.
99 CAPS III Em municipos com populao acima de
200.000 habitantes. Funciona 24h, diariamente, tambm
nos feriados e fins de semana.
99 CAPS i (para a infncia e adolescncia) Em municpios
com populao acima de 150.000 habitantes. Funciona
das 8 s 18h, de 2 a 6 feira, e pode ter um terceiro
perodo, funcionando at 21h.
99 CAPS-AD Em municpios com populao acima de
70.000 habitantes. Funciona das 8 s 18h, de 2 a 6
feira, e pode ter um terceiro perodo, funcionando at
21h.
25
Captulo

O que so os CAPS-AD?
So CAPS especficos para usurios de lcool e outras drogas, denominados
Centros de Ateno Psicossocial para lcool e outras drogas. Seu objetivo o
atendimento dirio populao que apresenta graves transtornos decorrentes
do uso e dependncia de substncias psicoativas, como lcool e outras drogas.
Esse tipo de CAPS, possui leitos de repouso com a finalidade de cuidado, como
por exemplo, para desintoxicaes e outras condies clnicas que necessitam
de intervenes mdicas e de enfermagem e que possam ser acompanhadas
ambulatorialmente.
Na construo da rede de ateno a usurios de lcool e outras drogas, a
implantao de CAPS-AD pelo Brasil afora inclui no apenas a designao ou
construo de um espao para o CAPS, mas tambm a montagem e capacitao
da equipe multidisciplinar e a articulao com os demais atores da rede.
Quando esto funcionando adequadamente, o Ministrio da Sade os cadastra e
ento passa a financiar seu funcionamento, o que acontece por meio do repasse,
aos municpios, dos gastos realizados com os tratamentos, pagos s Secretarias de
Sade por APACs, que so Autorizaes por Procedimentos de Alta Complexidade
e pelo RAAS - Registro de Aes Ambulatoriais em Sade, institudo com o objetivo
de incluir as necessidades relacionadas ao monitoramento das aes e servios
de sade conformados em Redes de Ateno Sade e definida a utilizao do
instrumento de registro da Ateno Psicossocial, que tem por objetivo registrar
mensalmente as aes de sade realizadas durante o perodo de atendimento ao
usurio do SUS.
O RAAS est em fase de implementao na ateno psicossocial e dever extinguir
a APAC. (Portaria n 276, de 30 de maro de 2012 e portaria n 854 de 22 de
agosto de 2012).
De fato, importante sempre lembrar que os CAPS-AD devem ficar responsveis
somente pelos casos mais graves e complexos identificados na comunidade,
ou seja, aqueles casos que apresentam um padro de dependncia, ou grave
comprometimento sciofamiliar, e no por toda e qualquer pessoa que tenha
problemas com lcool e outras drogas.
Essas pessoas, que constituem a maior parcela da populao, podem e devem ser
atendidas nos servios de ateno bsica de sade, contando com o apoio dos
CAPS-AD, e devem atuar de forma articulada com o restante da rede de sade e
dos outros servios necessrios ao cuidado.
26
Captulo

Nos ltimos anos, o crescimento dos problemas especialmente aqueles

relacionados s problemticas envolvidas na dependncia do crack , assim como
a preocupao com o uso de drogas por pessoas que vivem na rua, motivaram a
insero nas polticas sobre drogas de novos dispositivos e estratgias, como as
Unidades de Acolhimento, atravs da publicao da Portaria GM/MS n 121, e
dos Consultrios na Rua, implementados pela Portaria GM/MS n 122, ambas de
25 de janeiro de 2012.
As Unidades de Acolhimento (Uas)
As Unidades de Acolhimento para pessoas com necessidades decorrentes do uso
de crack, lcool e outras drogas oferecem ateno residencial de carter transitrio
sendo parte da Rede de Ateno Psicossocial (Brasil, 2012). Se constituram bem
recentemente, e a partir do reconhecimento clnico-poltico da necessidade de
acolhimento e ampliao do acesso ao tratamento de uma parcela importante da
populao dependente de drogas.
Essas unidades tm como funo receber e acolher transitoriamente, em
acolhimento voluntrio e cuidados contnuos, pessoas com necessidades
decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, em situao de vulnerabilidade
social e familiar e que demandem acompanhamento teraputico e protetivo.
As UAs se classificam como:
I. Unidade de Acolhimento Adulto - destinada s pessoas maiores de
18 (dezoito) anos, de ambos os sexos;
II. Unidade de Acolhimento Infanto-Juvenil - destinada s crianas e
aos adolescentes, entre 10 (dez) e 18 (dezoito) anos incompletos,
de ambos os sexos.
As UAs constituem-se em um dos pontos da Rede de Ateno Psicossocial, com
funcionamento 24 horas por dia e por 7 dias da semana, representando espao
de acolhimento de carter residencial transitrio, e portanto, espao e tempo
de suspenso do uso abusivo, de proteo, de ateno a situaes de crise que
no envolvem alta complexidade de cuidado clnico mas que podem representar
recurso de fundamental importncia em certos momentos do cuidado a esta
populao. A proposta de indicao de acolhimento em uma UA deve partir do
CAPS e ser acompanhada por ele, que responsvel pelo projeto teraputico
singular a ser desenvolvido em conjunto com o usurio, definindo-se neste
tambm o tempo de permanncia na UA.
27
Captulo

A proposta da UA, buscando acolher e proteger temporariamente uma pessoa

adulto ou criana e/ou adolescente em situao de agravo em funo do uso
abusivo de drogas , deve garantir os direitos de moradia, educao e convivncia
familiar e social.
Dessa forma, essas unidades preservaro sua articulao com a rede
intersetorial, especialmente com o CAPS, a assistncia social, educao, justia
e direitos humanos, visando ao desenvolvimento de aes que favoream a
reinsero social, familiar e laboral, a articulao
com programas culturais, educacionais e
profissionalizantes, de moradia e de gerao de
trabalho e renda. Especialmente, essas unidades
devem, atravs do projeto teraputico singular
PTS, construdo e acompanhado, para cada sujeito
visar articulao territorial, a sada programada
e voltada completa reinsero do usurio, de
acordo com suas necessidades e possibilidades.
DOs Consultrios de Rua aos consultrios na rua
Os consultrios de rua do SUS
Em 2010, apoiado em experincias exitosas com dependentes de drogas, em curso
na Bahia desde os anos mil novecentos e noventa, um documento divulgado pela
Coordenao de Sade Mental/Ministrio da Sade propunha que:
Os Consultrios na Rua constituem uma modalidade de atendimento extramuros
dirigida aos usurios de drogas que vivem em condies de maior vulnerabilidade
social e distanciados da rede de servios de sade e intersetorial. So dispositivos
clnico-comunitrios que ofertam cuidados em sade aos usurios em seus
prprios contextos de vida, adaptados para as especificidades de uma populao
complexa. Promovem a acessibilidade a servios da rede institucionalizada, a
assistncia integral e a promoo de laos sociais para os usurios em situao
de excluso social, possibilitando um espao concreto do exerccio de direitos e
cidadania. (Brasil, 2010)
O Consultrio de Rua uma experincia surgida em 1999, em Salvador, na

Bahia, realizada pelo Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas CETAD,
instituio ligada Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia
28
Captulo

(UFBA), como uma resposta dirigida ao problema das crianas em situao de rua
e uso de drogas (Nery Filho, A., 2001).
A estratgia clnica dos Consultrios toma, a partir do reconhecimento de sua
potncia com relao ampliao do acesso populao dependente de drogas,
lugar privilegiado na RAPS. Tendo como caracterstica singular a possibilidade da
oferta de cuidados no prprio espao da rua, essas estratgias procuram preservar
o respeito e a vinculao ao contexto sociocultural da populao em sofrimento
pelo uso abusivo de drogas, buscando articular o cuidado s outras dimenses de
necessidades em sade.
Muitos trabalhos e experincias foram, ao longo de seu desenvolvimento,
apresentando resultados satisfatrios, com relevante produo de assistncia
primria, de preveno, de melhoria do acesso aos servios de sade e de
promoo de qualidade de vida. Foi justamente o xito dessas experincias, em
mbito nacional, que orientou a intensificao, ampliao e diversificao das
aes no baseadas exclusivamente na abstinncia dessa populao desassistida
e vulnervel, especialmente por permitir maiores movimentos de aproximao
entre ela e os servios de sade.
A radicalidade do contexto atual, assim como a vulnerabilidade de grupos
populacionais especficos, em especial crianas, adolescentes e adultos jovens,
levou a um olhar mais crtico no sentido de ampliar as aes de enfrentamento
do grave cenrio do uso de lcool e outras drogas por parte de uma populao
historicamente excluda, que tem a rua como seu lugar de existncia em vrias
fases de sua vida (Brasil, 2010).
OS CONSULTRIOS NA RUA A ATENO BSICA
Na esteira das aes de avaliao cientfica e superviso, acompanhando portanto
o desenvolvimento dessas estratgias, em janeiro de 2012, o Ministrio da Sade
publicou duas portarias com as formas de funcionamento dos Consultrios na
Rua: portarias n 122 e n 123, ambas em 25 de janeiro (Brasil, 2012b/2012c).
Dessa forma, atualmente, existem ambos, os Consultrios de Rua e os
Consultrios na Rua, porm com a indicativa de substituio do Consultrio de
Rua pelo Consultrio na Rua. Estes se encontram vinculados necessariamente as
UBS (Unidades Bsicas de Sade), integrados portanto Ateno Bsica, sendo
especialmente responsveis pela integralidade do cuidado, princpio norteador
do SUS,tendo como uma das aes e no especificamente, a busca ativa e o
29
Captulo

cuidado aos usurios de lcool, crack e outras drogas. (Portaria 122, de 25 de

janeiro de 2012).
A partir desse momento, ampliou-se e qualificou-se essa estratgia, passando
a existir trs modalidades de equipes, atuando junto populao em situao
de rua, ao menos por 30h semanais e de forma itinerante, prestando ateno e
cuidados em sade mental e adotando a Estratgia de Reduo de Danos, sempre
em parceria com outros servios da rede pblica de ateno a usurios de lcool
e outras drogas.
Elementos da rede de ateno populao com problemas

decorrentes do uso abusivo de lcool e outras drogas:
99 Consultrios na Rua;
99 Leitos em Hospitais Gerais;
99 Unidades de Acolhimento Transitrias;
99 Leitos de Ateno Integral nos CAPS-AD III;
99 Casas de Passagem;
IMPORTANTE!
Localize o CAPS-AD
mais prximo do seu
local de trabalho e
v conhec-lo para
discutir os casos
que voc atende
e encaminhar os
casos graves com
conhecimento das
condies reais desse
tipo de servio.
99 Recursos da Comunidade - Comunidades Teraputicas,

Grupos de Ajuda Mtua (AA, NA);
99 CAPS-AD;
99 Servios especializados conveniados ou no ao SUS.
Os recursos da rede de ateno e cuidado para pessoas em situao de uso

abusivo ou dependncia de lcool e outras drogas devem contar tambm com os
Hospitais Gerais, espaos importantes de acolhimento s situaes de crise, e que
muitas vezes podem constituir tambm a porta de entrada de um tratamento.
A habitao e as necessidades bsicas de vida podem tambm ser atendidas pela
implementao de Casas de Passagem ou Abrigos, que podem ser constitudos
a partir da iniciativa das Secretarias de Assistncia Social. So tambm
complementares ao cuidado os Grupos de Ajuda Mtua, de orientao religiosa
ou no, as Comunidades Teraputicas, os Centros Culturais e de Convivncia, as
Oficinas Teraputicas, entre outros.
Durante o ano de 2005 (Brasil, 2004c), visando ampliao e diversificao da
rede de sade dirigida ao cuidado com a populao com problemas mais ou
30
Captulo

menos graves provocados pelo uso de drogas, o Ministrio da Sade publicou

Portaria com normas para a utilizao de leitos de hospitais gerais para o
atendimento de usurios de lcool e outras drogas. Esse fato foi uma resposta
sensvel e importante percepo da necessidade de assistncia com recursos
mais complexos para os casos em que os pacientes apresentassem situaes mais
graves que aquelas possveis de serem atendidas nos CAPS-AD. Nesses casos, o
papel dos Hospitais Gerais na rede de assistncia a usurios de lcool e outras
drogas o de realizar internaes breves, para as situaes de tratamento de
desintoxicao ou abstinncia e atendimentos de intercorrncias e emergncias
clnicas, gerais e cirrgicas.
Em 2012 foi identificada tambm a necessidade dos Leitos de Ateno Integral.
Esses leitos so dispositivos de hospitalidade e de acolhimento noturno do CAPSAD III e devem estar articulados rede de ateno sade mental: leitos de
Hospitais Gerais, de CAPS III, das emergncias gerais, dos Servios Hospitalares
de Referncia para lcool e Drogas.
Alm dos pacientes que so encaminhados para os Hospitais Gerais por
apresentarem problemas com o uso de substncias claramente identificados,
muitas pessoas com os mesmos problemas (no-identificados) so atendidas
quando procuram assistncia para outras queixas de sade. Nesses casos, a
assistncia no Hospital Geral fornece uma importante oportunidade para a
identificao precoce de pessoas com problemas com lcool e outras drogas.
Isso ocorre porque muitas vezes pessoas que usam lcool e outras drogas
procuram os Hospitais Gerais devido a danos relacionados ao uso de lcool
ou outras drogas (por exemplo: acidentes, intoxicao, abstinncia, doenas
associadas etc.), muito tempo antes de procurar os servios especializados no
tratamento de dependncia de lcool ou outras drogas.
Identificar na assistncia s pessoas com problemas decorrentes de drogas quais
os locais mais indicados para acolhimento e atendimento na rede de cuidados
no tarefa fcil mesmo para um profissional experiente, mesmo no trabalho
multidisciplinar de construo do cuidado: um adulto, jovem ou criana, em
situao de uso abusivo e/ou dependncia de drogas; agrava, melhora, avana,
se articula, se recolhe... ou evade, e por vezes desaparece.
Dessa forma, cabe lembrar que a questo clnica do abuso ou dependncia de
drogas no ser jamais esttica, porque so vivos os sujeitos que se utilizam de
drogas e movimentam-se traando caminhos prprios, muitas vezes indicando-nos
nesses movimentos as possibilidades de construo das redes que necessitam.
31
Captulo

Assim como seus agravos clnicos, que se modificam e se alteram muitas vezes
muito rapidamente, impondo a necessidade de alterao na estratgia clnica
anteriormente traada, tambm seus frgeis ou mesmos bruscos movimentos
podem auxiliar no desenho da rede que melhor poder acolh-los e vincullos, construindo por vezes sadas singulares para a vida e seus possveis novos
movimentos (Cerqueira et al, 2010).
Por essa razo, importante utilizar tanto os espaos urbanos, atravs

das equipes dos consultrios na rua quanto as equipes dos Hospitais
Gerais, para identificar situaes de risco e oportunidades para realizar
intervenes. de fundamental importncia que os profissionais sejam
capacitados para fazer a identificao precoce, podendo nessas situaes
realizar internaes breves e muitas vezes resolutivas, que levem em
considerao o respeito s escolhas individuais, os princpios de reduo
de danos e uma postura no estigmatizadora.
Muitos so os desafios que ainda persistem para a construo da rede de

ateno aos problemas relacionados ao uso problemtico ou dependncia de
lcool e outras drogas:
99 Dificuldades locais para a estruturao, ampliao e articulao da rede;
99 Necessidade de potencializar a capacitao dos profissionais que trabalham em todos os pontos da rede;
99 Aperfeioamento da assistncia, que se dar certamente e apenas
pela prtica, no cotidiano compartilhado do trabalho e do cuidado,
pela participao responsvel dos diversos profissionais e usurios
comprometidos na construo desse cuidado, e pela contribuio das
atividades de pesquisa e avaliao permanente sobre a produo de
cuidado em curso nessa rede;
99 Potencializao e articulao das diversas polticas, de sade, trabalho,
assistncia social, educao, habitao, segurana pblica, cultura e lazer,
desportos, etc., visando consolidao das diretrizes em curso, assim
como construo compartilhada de novas alternativas de cuidado.
32
Captulo

Atividades
Reflexo
De acordo com o contedo aprendido neste captulo, descreva como na
sua regio podem se organizar as diferentes formas de assistncia em rede,
envolvendo o CAPS-AD.
Teste seu conhecimento

1. Anteriormente aos instrumentos polticos - leis, decretos, portarias
publicados em nosso pas a partir dos movimentos decorrentes da Reforma
Psiquitrica, a ateno dirigida s pessoas com problemas com drogas tinha
como diretriz principal:
a) O atendimento em Hospitais Gerais.
b) O encarceramento em presdios.
c) A medicalizao.
d) Os tratamentos em Hospitais Psiquitricos.
2. No cenrio recente da construo clnico-poltica das redes de ateno para
a populao dependente de drogas, o PEAD representou um importante
instrumento no sentido do reconhecimento de algumas especificidades e
fragilidades sociais. Os grupos que mais se beneficiaram das iniciativas ali
propostas foram:
a) As crianas, os adolescentes e os jovens moradores de rua em
situao de vulnerabilidade e risco.
b) Os adultos jovens.
c) Os profissionais de sade trabalhadores dos CAPS-AD.
d) Os moradores das comunidades de baixa renda.
33
Captulo

3. Quando um adulto jovem se encontra em situao de uso abusivo de drogas

e vulnerabilidade social e familiar, indicando a necessidade de um cuidado
clnico mais prximo e intensivo, mesmo que transitrio, o local mais
adequado da rede de cuidados para receb-lo ser:
a) O CAPS-AD.
b) O Hospital Geral.
c) A Unidade de Acolhimento.
d) O Leito de Observao.
4. Assinale a alternativa incorreta: O tempo e a experincia demonstraram
que a internao em Hospitais Psiquitricos no adequada para grande
parte dessas pessoas porque:
a) Pessoas com problemas com lcool e outras drogas necessitam de
projetos teraputicos especficos, diferentes dos projetos para outros
transtornos mentais.
b) O tratamento no hospital no prepara os pacientes para lidarem com
as situaes difceis do seu dia a dia fora do hospital.
c) O modelo centrado no hospital (hospitalocntrico) muito mais caro
e no coloca em ao os recursos dos servios extra-hospitalares.
d) A internao no causa estigma ao indivduo e deve ser solicitada pelo
mdico da ateno primria.
34
Captulo

Bibliografia
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para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do
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Ministrio da Sade; 2004b.
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35
Captulo

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36
Mdulo
Captulo
O vnculo necessrio entre os

equipamentos da rea de sade mental
e os do PSF na construo da rede de
ateno integral a pessoas com problemas
relacionados ao uso de lcool e outras
drogas
Tpicos
99 A rede de ateno integral
99 A Lgica Matricial: incluso das aes de sade
mental na ateno bsica
99 Atividades
99 Bibliografia
Captulo
O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e os do PSF

na construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados
ao uso de lcool e outras drogas
Como voc viu no decorrer do curso, os problemas relacionados ao uso abusivo

e/ou dependncia de lcool e outras drogas tm mobilizado, cada vez mais,
os profissionais de sade das mais diversas especialidades e reas de atuao.
Todos se sentem convocados pela necessidade de construo de estratgias mais
contnuas e integradas de cuidado, para o alcance da integralidade na assistncia
no mbito do Sistema nico de SadeSUS (Ceclio, 2001).
As situaes de cuidado em sade, relacionadas aos problemas do uso abusivo
ou dependncia de lcool e outras drogas, podem e devem ser acolhidas pelo
Sistema nico de Sade de forma integral, respeitando-se os diversos nveis
de gravidade e as formas como ocorrem para cada indivduo, famlia, grupo e
comunidade. Tratar e respeitar as singularidades pessoais e socioculturais dessas
relaes problemticas com o lcool e outras drogas tem sido um importante
e constante desafio para as equipes de ateno bsica e para os profissionais
de sade da famlia, que devem constituir equipes multidisciplinares, fazendo
conviver prticas e saberes diversos sobre uma mesma situao-problema, o que
pode promover um cuidado mais amplo e integral.
Tambm importante estar claro que, nessa empreitada, essas equipes multidisciplinares no podem, nem devem, estar sozinhas. Para uma ateno integral
quelas famlias, devem ser construdas, permanentemente, importantes parcerias, respeitando-se os princpios do SUS e as necessidades que aquelas situaes
clnicas impem. As parcerias construdas devem ser complementares e as instituies e profissionais se constituem no apenas em parceiros, mas em pessoas
comprometidas com as configuraes e movimentos da rede em construo.
importante ressaltar que os recursos e servios com que contamos para a
construo de uma rede de ateno clientela em situao de dependncia de
lcool e outras drogas variam e se apresentam em nveis diversificados. Esses
recursos vo do uso da mais leve das tecnologias de cuidado (Merhy et al, 2004),
do acolhimento e do vnculo, construdos no bom uso da palavra, ao recurso
ltimo da internao hospitalar.
Muitos e variados podem ser os desenhos da rede, mas uma dimenso est
sempre presente. Esse elemento comum que, segundo Antonio Lancetti (1994),
marca a especificidade de um trabalho em sade mental nos programas de sade
da famlia a ideia de que a inveno deve fazer parte do mtodo de trabalho.
Ou seja, no haver frmulas ou prescries que sirvam para ser aplicadas a todas
as situaes. Alm disso, a complexidade dos problemas enfrentados permitir a
criao de novas solues e alternativas, adequadas s caractersticas e recursos
locais.
38
Captulo

A rede de ateno integral

Essas aes de identificao, construo e preservao de parcerias visam ao
de cuidado, alm de tornarem possvel a restaurao de laos afetados ou mesmo
rompidos, em funo do uso contnuo do lcool e outras drogas. A clientela
dependente do lcool e outras drogas apresenta, em geral, quadros graves de
rompimento de laos sociais e de trabalho, o que poder, progressivamente, se
agravar ainda mais, em funo das situaes clnicas a envolvidas. Cabe aqui
o redimensionamento da noo da clnica, uma vez que aquelas dimenses,
familiares, sociais e de trabalho, tambm iro se apresentar como clnicas, na
perspectiva de uma clnica ampliada de cuidados em sade mental.
Essas dimenses so responsveis, muitas vezes, pelo agravamento dos
problemas de sade mental, e portanto pelas questes relativas ao uso abusivo
ou dependncia de lcool e outras drogas. Na Estratgia de Sade da Famlia,
as redes so organizadas em torno das comunidades e das famlias, de seus
problemas e dificuldades. Uma das atribuies da equipe, a partir do vinculo de
cuidado resgatar e reinstaurar laos familiares e de apoio social perdidos, ou
constru-los de forma nova, com os sujeitos, levando em conta a comunidade em
que vivem, com suas possibilidades e limitaes.
Entre as dificuldades encontradas para que essas reconstrues sejam possveis,
uma das que mais afligem os profissionais de sade da ESF construir e garantir
o acesso dessa clientela rede de cuidados. De incio, cabe chamar ateno ao
fato de que uma rede no est pronta em algum lugar, embora existam servios
em diferentes nveis de complexidade, dirigidos s diferentes situaes clnicas
encontradas na dependncia de lcool e outras drogas. A rede ser identificada
como um tecido de possibilidades, em permanente movimento, sensvel s
necessidades das mudanas e s dinmicas ali apresentadas. Para tal ela depende
do fator mais importante nas aes de cuidado: ela depende das pessoas.
Falando de uma rede de cuidados em sade comprometida com a vida, Ceccim
e Ferla propem que a cada encontro imprescindvel ao profissional da sade
aproximar-se das pessoas e tentar conhec-las: suas condies de vida e de
trabalho; as concepes que tm acerca da sade, da doena, dos fatores que
beneficiam a sade, dos fatores que prejudicam a sade e dos recursos que
buscam em caso de doena ou abalo sade (...)(Ceccim e Ferla, 2006: 166).
Seguindo essas premissas, reconhecemos aqui a potncia contida no trabalho
39
Captulo

territorial e comunitrio dos profissionais da Estratgia de Sade da Famlia e

dos Agentes Comunitrios de Sade, estes ltimos eles mesmos integrantes da
comunidade, ocupantes do territrio sob seus cuidados. Muitas vezes, apenas
por serem aqueles que escutam as dores cotidianas e acolhem impresses acerca
dos problemas de vida e de sade que podem os ACS conhecer e identificar
situaes de uso comprometedor de alguma droga, seja ela lcita ou ilcita.
Prximos s pessoas cuja condio de vida apresenta um acmulo de problemas
e necessidades como acontece entre determinados grupos sociais mais
vulnerveis e menos favorecidos os profissionais vinculados Estratgia de
Sade da Famlia e os Agentes Comunitrios de Sade podem reconhecer mais
fcil e brevemente as heterogeneidades e/ou semelhanas dos problemas e
dificuldades da populao local. Isto amplia a possibilidade de acesso das pessoas
que apresentem problemas com drogas aos diferentes pontos da rede de cuidado,
em funo das diferentes situaes identificadas.
Conforme a orientao do Ministrio da Sade (2004a, 2004b), a rede bsica de
sade inclui os centros ou unidades de sade locais e/ou regionais, a Estratgia
de Sade da Famlia (ESF) e os Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Sabemos
tambm que, de acordo com a poltica do Ministrio da Sade para ateno integral
a usurios de lcool e outras drogas, as equipes da rede bsica de sade devem
manter contato e integrao permanente com os Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS). Como possvel essa integrao entre as pessoas que formam a rede?
A Lgica Matricial: incluso das aes

de sade mental na ateno bsica
Uma das formas importantes dessa integrao o APOIO MATRICIAL, que tem
uma lgica diferente do encaminhamento ou da referncia e contrarreferncia.
Embora estratgico, o CAPS no o nico, mas um dos vrios servios e espaos
possveis de cuidado, em sade mental, para os problemas relacionados ao uso
ou dependncia de lcool e outras drogas. no CAPS que podem se concentrar
os encontros, as decises sobre o tratamento dos casos graves, os manejos das
dificuldades encontradas e a reviso dos projetos teraputicos, construdos pelas
diferentes equipes de cuidado.
40
Captulo

Para os casos graves em que a ateno da rede bsica no seja resolutiva, pela
Lgica Matricial, as equipes dos CAPS devem fornecer apoio s equipes da ateno
bsica, incluindo na programao de sua carga horria encontros semanais com
os tcnicos das equipes bsicas.
Nesses encontros, esses casos graves so discutidos e, portanto, compartilhados.
Com isso, a responsabilidade dos casos distribuda por todos, comprometendo
ambas as equipes e construindo a ateno de forma complementar. Est excluda
assim a antiga lgica do encaminhamento, da referncia e contrarreferncia,
responsabilizando todos os envolvidos no acolhimento e/ou nas aes de cuidado
continuado.
Alm das discusses de casos, as equipes podem atender conjuntamente os
pacientes ou seus familiares e realizar intervenes conjuntas nas comunidades.
Assim, o apoio matricial significa uma nova proposta, modificando a lgica
anterior do encaminhamento de todos os casos que determinado servio no
conseguisse resolver. De fato, a proposta de um trabalho em rede supe que
nenhum servio poder resolver todas as necessidades de cuidado em sade
de todas as pessoas de um dado territrio. Isso verdade, principalmente, se
a necessidade de sade estiver relacionada ao tratamento para dependncia ou
uso abusivo de lcool e outras drogas, ou mesmo situao em que a preveno
a esse uso seja identificada como necessria.
Vejamos o caso apresentado:
Um profissional do CAPS de Guadalupe agenda, por telefone, com os profissionais
de um CAPS-AD (Centro de Ateno Psicossocial para lcool e drogas) uma
reunio para discutir a situao difcil de um paciente. Na reunio, este e outros
profissionais do CAPS de Guadalupe relatam que um paciente de 38 anos, do sexo
masculino, foi atendido em casa, em visita domiciliar. Isso foi necessrio, pois a
me do paciente procurara o CAPS relatando que o paciente estava havia vrios
meses sem sair de casa, gravemente delirante e recusando a medicao. Aps 3
visitas, o paciente aceitou ser medicado em casa e apresentou progressiva melhora,
passando a frequentar o CAPS assiduamente. No entanto, voltou a fazer uso de
cocana, como fazia antes do incio do atendimento. Apesar do bom vnculo com
a equipe do CAPS, as aes do projeto teraputico no tinham sucesso em ajudar
o paciente a interromper o uso da droga. Com isso, o paciente, continuamente,
colocava-se em situaes de muito risco. Na discusso com a equipe do CAPSAD, ficou decidida a indicao de uma internao curta para ajudar o paciente
a interromper o uso abusivo. Durante a internao, a equipe do CAPS manteve
41
Captulo

o contato com o paciente e a alta foi seguida do retorno deste ao CAPS, alm da
sua frequncia, acompanhado por tcnico do CAPS, a grupos de mtua ajuda.
Tambm foi proposto o estreitamento do contato com a me e outros familiares
do paciente. Essas medidas permitiram importante melhora da situao do
paciente. Alm disso, evitou-se o encaminhamento do caso para outro servio (o
CAPS-AD), mantendo o bom vnculo do paciente com o CAPS do seu territrio.
A proximidade da ESF do dia a dia das comunidades confere um privilgio no
alcance das suas equipes e no seu potencial de abordagem dos problemas com
lcool e outras drogas. Para isso, a capacitao dessas equipes deve incorporar as
tcnicas de identificao precoce e Interveno Breve. No entanto, importante
que os profissionais da ESF saibam que nem toda pessoa identificada como tendo
problemas com drogas deve ser encaminhada para os CAPS-AD ou outros servios
especializados. Os profissionais da ESF tm resolutividade na ateno a essas
pessoas e o Apoio Matricial dado pelos CAPS-AD pode contribuir para a discusso
dos casos mais difceis. Em todos os casos, no se deve perder de vista que a
postura diante das pessoas que usam drogas deve ser de acolhimento e reflexo,
e no de imposio e exigncia.
Tanto quanto nas outras dimenses de cuidado, desenvolvidas pelos profissionais
da ESF, o foco do trabalho e do tratamento das questes relativas dependncia
ou abuso de lcool e outras drogas deve tambm ser a famlia e a comunidade
onde ela se insere, contemplando assim suas diversidades e suas peculiares
formas de relao. Para os profissionais da ESF, est claro que existem formas
diversas de funcionamento de cada famlia, em particular, que pode apresentar
um de seus membros como o bode expiatrio ou sintoma de suas dificuldades
relacionais. Muitas vezes, esse sintoma familiar ou social se apresenta sob a forma
da dependncia de lcool e outras drogas, atrelando-se a ela situaes mais ou
menos relacionadas violncia domstica e/ou envolvimento com o trfico.
Assim, para desenvolver aes integrais aos dependentes de drogas, os Agentes
Comunitrios de Sade e os profissionais das Estratgias de Sade da Famlia
devem atender e entender no apenas os sujeitos dependentes, mas tambm
precisam estar atentos s situaes que envolvem aquelas formas de uso. H
necessidade de um campo de articulao intersetorial com os servios assistenciais
que no se inserem no campo da sade, mas que tambm representam o cuidado
necessrio em uma rede de ateno. Tomamos aqui a definio de rede como um
sistema capaz de reunir e organizar pessoas e instituies de forma democrtica,
visando construo de novos compromissos e em torno de interesses comuns,
fortalecendo atores sociais na defesa e implementao de seus projetos, e na
42
Captulo

promoo da melhoria da qualidade de vida de suas comunidades (Projeto

Casulo,2006).
Assim, alm dos servios mais tradicionais ambulatrio, oficinas de sade
mental, Grupos de Ajuda Mtua, leitos em Hospitais Gerais, CAPS, CAPS-AD, CAPS
III, residncias teraputicas e de outros de desenvolvimento mais recente, como
os Consultrios na Rua e as Unidades de Acolhimento a rede que se prope tem
como articuladores privilegiados os ACSs (Agentes Comunitrios de Sade) e os
profissionais de ESF (Estratgia de Sade da Famlia), mas poder e dever ser
composta pela comunidade em geral, e por outros atores e setores, tais como: a
Assistncia ou Promoo Social abrigos, albergues e Casas de Passagem, etc.;
a Justia, por meio de seus representantes, por exemplo: o Ministrio Pblico
e as Promotorias; a Educao, formal e informal, com escolas e Secretarias de
Educao, de Cultura, Esporte e Lazer; a Segurana Pblica, e a polcia - muitas
vezes, importantes parceiros da sade nas aes pblicas; as ONGs (Organizaes
No Governamentais) e a iniciativa privada, tanto e sempre que possvel; e os
muitos e importantes Conselhos, que cumprem a funo de controle social, tais
como os Conselhos de Sade, os Conselhos Tutelares, os Conselhos Municipais
sobre Drogas etc.
Estas afirmaes de Toro (1999, apud Lancetti 1994) so relevantes lembretes ao
trabalho dos ACSs e ESFs com pessoas dependentes de lcool e outras drogas,
seja com relao s dificuldades de relacionamentos interfamiliares enfrentados,
seja com relao aos limites da ao dos profissionais.
Jos Bernardo Toro, cientista social colombiano, discutindo as

formas possveis de vida e convivncia social na modernidade,
prope quatro pressupostos bsicos de Aprendizados para a
Convivncia: Toro (1999, apud Lancetti 1994)
99 Aprender a no se agredir;
99 Aprender a cuidar de si;
99 Aprender a dar valor s realizaes e saberes coletivos;
99 Aprender a conhecer e aceitar as pessoas da maneira
como elas so.
43
Captulo

A seguir, como exemplo, os impasses enfrentados no caso de Fabiana, usuria

de crack (apresentado por Lancetti (1994); experincia vivida pelo PSF (atual
ESF) no municpio de Santos, e semelhante a tantos outros).
Fabiana morava com o companheiro e uma filha do casal, de dez anos de idade,
sendo procurada pelo PSF aps ter sido atendida no hospital local, em funo de
um aborto provocado. O marido de Fabiana, Marco, tambm era dependente de
crack, tendo vendido todos os mveis e utenslios da casa para comprar o produto.
Os familiares de Fabiana se afastaram do casal, saindo da casa localizada em um
terreno comum, indo residir em outro bairro. A partir do atendimento realizado
no hospital, identificada a problemtica da famlia, a equipe foi informada
e organizou uma visita residncia do casal. Marco e Fabiana no tiveram,
inicialmente, boa receptividade aos visitantes. Fabiana, inclusive, recusou-se
a falar com os profissionais na presena do marido, o que mostrou importante
dado sobre o relacionamento do casal. Na ausncia do marido, queixou-se de que
Marco queimava pedra e tinha vendido tudo que tinham, e disse: Ele se mete
embaixo da cama, fica olhando revista de sacanagem e me obriga a transar.
Ele no pode saber que estou com AIDS, porque me mata. A equipe conversou
calmamente com Fabiana, insistindo em ajud-la. Na manh seguinte, Fabiana
acordou, fumou um baseado e apareceu na casa da agente comunitria de banho
tomado. Fazia trs meses que Fabiana no tomava banho. A partir da, foi iniciado
o tratamento e Fabiana substituiu, progressivamente, o crack pela maconha,
embora ela diga no gostar mais de maconha. O processo continuou nos
meses seguintes, com perodos alternados de recadas, substituio e abstinncia,
acompanhados pelas equipes de sade dos servios locais e pelos ACSs. Depois de
algum tempo, embora sem registro de mudanas nos hbitos de Marco, a famlia
de Fabiana voltou a morar no terreno onde se encontram as duas casas, e a filha
de dez anos passou a frequentar assiduamente a escola.
Lancetti (1994) lembra nesse trabalho a importncia da abordagem sensvel dos
profissionais das equipes dos ento PSFs, o que no caso do dependente e de suas
famlias de fundamental importncia. Acessados pelo hospital, que havia cuidado
de Fabiana quando de seu aborto, quando foi identificada a AIDS e o uso abusivo
de crack, os amigos qualificados dos PSFs (nome inicialmente atribudo aos
acompanhantes teraputicos) souberam tambm acolher e acompanhar Fabiana
nas suas condies particulares de insero em um tratamento de substituio,
sem desistir de ajud-la nos diferentes momentos que se apresentaram e de
diferentes formas, inclusive no cuidado com sua filha e no respeito em sua relao
com o marido. Mas, principalmente, sem desistir de Fabiana.
44
Captulo

A integralidade e a acessibilidade so dois princpios importantes do Sistema nico

de Sade, especialmente por apresentarem a dimenso de uma tica de cuidados
que deve estar presente nas aes desenvolvidas pelas pessoas e servios que
constroem uma rede de ateno integral. Na construo e consolidao dessa
rede, as equipes da Estratgia de Sade da Famlia so fundamentais para que
sejam identificadas e cuidadas inmeras famlias que, de outra forma, no teriam
como acessar e ser atendidas pelos servios de sade.
Isso especialmente verdadeiro nas situaes em que so necessrias delicadeza
e complexidade nas aes de cuidado, como o caso daquelas que envolvem o
uso abusivo ou a dependncia de lcool e outras drogas. Dessa forma, podero
ser criadas as condies mnimas para que sejam contempladas as direes
apontadas pelas polticas em curso, estabelecendo-se, na interseco entre
sade mental e ESFs, o vnculo necessrio ao alcance da integralidade do cuidado
s situaes de uso abusivo e dependncia de lcool e outras drogas.
45
Captulo

Atividades
Reflexo
Qual a importncia da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) na ateno em
rede dos usurios com abuso ou dependncia de drogas?

1. Entre os princpios que pautam os desenhos da rede de ateno, qual
elemento deve sempre estar presente?
a) A concentrao do atendimento deve se dar em um ambiente nico.
b) A inveno deve fazer parte do mtodo de trabalho.
c) Deve-se seguir frmulas gerais que se aplicam a todas as situaes.
d) As informaes devem estar concentradas em um grupo de
profissionais especializados.
2. Por que as redes de ateno podem ser entendidas como clnicas ampliadas?
a) Seu objetivo trabalhar de maneira geral a sade do paciente,
levando em considerao aspectos sociais, familiares e de trabalho.
b) Por envolver diversas esferas de atendimento e instituies que se
complementam em relao ao atendimento do paciente.
c) Por serem organizadas em grandes centros especializados em fornecer
esse tipo de ateno em sade.
d) As alternativas a e b esto corretas.
46
Captulo

3. Sobre as redes de ateno, assinale a alternativa INCORRETA:

a) Na ESF, as redes so organizadas em torno das comunidades.
b) Reunem e organizam pessoas e instituies de forma democrtica,
visando construo de novos compromissos e em torno de
interesses comuns.
c) A rede, uma vez estabelecida, deve permanecer imutvel.
d) No formada por um nico servio capaz de resolver todas as
necessidades de cuidado em sade das pessoas de um dado territrio.
4. As redes de ateno envolvem uma srie de instituies que so previstas
nas orientaes do Ministrio da Sade. Entre essas instituies esto:
a) Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).
b) Centros ou unidades locais ou regionais como abrigos, albergues,
escolas e Organizaes No Governamentais.
c) Unidades Bsicas de Sade (UBS).
d) Todas as alternativas anteriores esto corretas.
47
Captulo

Bibliografia
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48
Mdulo
Captulo
Tratamentos farmacolgicos utilizados no

tratamento de pessoas dependentes de
substncias
Tpicos
99 lcool
99 Nicotina
99 Opioides
99 Cocana e crack
99 Atividades
99 Bibliografia

Alguns conceitos expressos nos textos deste captulo podem ser diferentes dos que voc viu em
mdulos anteriores. O objetivo destes captulos apresentar a filosofia e proposta dos profissionais
que atuam com diferentes tipos de abordagem. O conhecimento dos conceitos bsicos destas
diferentes modalidades importante para que voc tenha elementos para decidir se o seu paciente
tem um perfil que provavelmente se adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
Captulo
Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas

Flvio Pechansky, Lisia Von Diemen, Anne Orgle Sordi, Thiago Pianca
Os medicamentos utilizados no tratamento dos problemas com lcool e outras

drogas visam tratar a intoxicao, a sndrome de abstinncia ou a sndrome de
dependncia das substncias psicoativas. Este captulo abordar o tratamento
farmacolgico somente para o uso de lcool, nicotina e opioides, porque so
substncias para as quais existe tratamento com medicaes especficas, alm
da cocana e crack, devido relevncia desse tipo de dependncia na atualidade.
lcool
O objetivo do tratamento da Sndrome de Abstinncia ao lcool (SAA) prevenir
a ocorrncia de:
99 Convulses;
99 Delirium tremens;
99 Morte por complicaes da SAA.
O tratamento farmacolgico da SAA inclui os seguintes medicamentos:
99 Benzodiazepnicos (tranquilizantes, calmantes): Os benzodiazepnicos
de longa ao (diazepam e clordiazepxido) so as medicaes de
escolha para o tratamento da SAA, pois so seguros e efetivos para
prevenir e tratar convulses e delrios. Os benzodiazepnicos no
devem ser utilizados enquanto o paciente estiver intoxicado por
lcool.
99 Haloperidol: uma medicao antipsictica que pode ser utilizada
para tratar agitao e alucinao. No entanto, pode aumentar o risco
de convulses, por isso deve ser utilizada aps a administrao de
benzodiazepnicos que so anticonvulsivantes.
99 Tiamina (vitamina B1): A suplementao de tiamina importante para
a preveno da Sndrome de Wernicke - Korsakoff, principalmente
em pacientes desnutridos. Apesar de muitos no apresentarem
deficincia de tiamina, ela deve ser prescrita regularmente para
todos os pacientes em SAA, pois no apresenta efeitos adversos
ou contraindicaes. A dose utilizada 300 mg/dia, via oral, sendo
que nos primeiros trs a cinco dias deve ser utilizada de forma
intramuscular.
50
ATENO!
Para pacientes
idosos e indivduos
com problemas
hepticos, recomendase a utilizao de
benzodiazepnicos
de ao mais curta,
como o lorazepam,
por exemplo. Sua
dose varia de acordo
com a intensidade
dos sintomas
apresentados.
Captulo

Dependncia de lcool
ATENO!
O paciente sempre
deve ser informado
sobre as reaes
provocadas
pela medicao
(dissulfiram) e deve
ser orientado a no
consumir lcool em
hiptese alguma (para
alguns pacientes,
vinagre, perfume
e desodorante
podem ocasionar
reaes leves).
99 Dissulfiram: Essa medicao foi aprovada para uso no tratamento da

dependncia de lcool na dcada de quarenta e, desde ento, tem
sido muito utilizada, apesar de sua eficcia no estar comprovada.
O dissulfiram inibe a metabolizao do lcool, causando reaes
desagradveis quando o paciente consome lcool. Essas reaes
vo desde rubor facial, suor, nuseas e palpitaes at reaes mais
intensas, como falta de ar, diminuio da presso arterial, tontura
e convulses. Reaes graves podem ocorrer, como infarto do
miocrdio, perda da conscincia, insuficincia cardaca e respiratria e
morte. A intensidade das reaes ir depender da dose da medicao,
da quantidade de lcool consumida e da vulnerabilidade individual. O
efeito perdura por at sete dias.
A dose usual de 1 a 2 comprimidos de 250 mg, ao dia, e esse
medicamento pode ser utilizado regularmente ou apenas em situaes
de risco, apresentando custo baixo. Sugere-se que seu uso ocorra
em um programa de tratamento para dependncia de lcool sob
superviso mdica.
99 Naltrexone: Essa medicao foi aprovada para tratamento da
dependncia de lcool, em conjunto com intervenes psicossociais
(ex: psicoterapia, orientao individual e familiar). Os estudos iniciais
mostraram que a medicao diminua os efeitos prazerosos do lcool
e, com isso, tambm diminua a vontade de beber. Os resultados dos
testes em pacientes alcoolistas mostraram que o naltrexone, quando
combinado com intervenes psicossociais, diminua em 50% a chance
de recada, diminua a vontade de beber e o nmero de dias bebendo.
A medicao geralmente bem tolerada e os efeitos adversos mais
comuns so nuseas, dor de cabea, ansiedade e sonolncia. Utilizase o naltrexone na dose de 50 mg, uma vez ao dia. Entretanto,
uma medicao com custo mensal relativamente alto (em torno de
duzentos e quarenta reais por ocasio da redao deste texto).
99 Acamprosato: uma das medicaes recentemente aprovadas para
tratamento do alcoolismo, sendo efetiva na reduo da recada de
pacientes, alm de aumentar o nmero de dias de abstinncia de
lcool. vendida em comprimidos de 333 mg e, em adultos com mais
Aca
dev
em
prob
ou
51
Captulo

de 60 kg, a dose indicada de dois comprimidos, 3 vezes ao dia, com

um custo mensal de cerca de cento e sessenta reais. Os efeitos
adversos mais comuns so diarreia, dor de cabea, nusea, vmito e
azia. O acamprosato no interage com lcool e pode ser utilizado
mesmo que o paciente tenha recado.
Outros dois medicamentos tem sido utilizados, de modo experimental,
principalmente em outros pases, no tratamento do alcoolismo:
99 Topiramato e Baclofeno: Demonstraram promissores resultados
clnicos para o tratamento do alcoolismo, porm ambos podem induzir
a tolerncia (baclofeno) e perfil de efeitos colaterais (topiramato), o
que pode limitar a sua utilizao.
O topiramato um anticonvulsivante que tem demonstrado
resultados interessantes no tratamento do alcoolismo. Um estudo
refere que seu uso aumenta a chance de um paciente se manter
em abstinncia por mais tempo, e diminui a quantidade de bebida
em caso de lapsos. Parece ter eficcia superior naltrexona, mas
inferior da bupropiona. utilizado em doses que variam de 150 a
300 mg por dia. O maior limitador de seu uso a alta incidncia de
efeitos colaterais, principalmente parestesias, diminuio do apetite
e piora da ateno (Arbaizar, 2010). Da mesma forma, o baclofeno
demonstrou alguns resultados clnicos promissores em dois estudos,
porm h outro com resultados negativos. No h consenso em que
o seu uso traga benefcios no tratamento do alcoolismo (Garbutt,
2010) e nem que seu uso seguro, pelo risco de danos ao fgado.
importante enfatizarmos que nenhuma dessas medicaes foi
aprovada pelo FDA (rgo americano regulador da comercializao de
medicaes) para uso no alcoolismo.
52
Captulo

Nicotina
LEMBRE-SE:
A reposio de nicotina
no indicada para
mulheres grvidas,
para menores de 18
anos e para pacientes
com problemas
cardiovasculares
graves. Vrios
medicamentos tm
sido estudados com o
objetivo de verificar
seus efeitos de manter
a abstinncia de
nicotina, no entanto,
comprovadamente
eficazes foram
a bupropiona e
vareniclina.
O tratamento farmacolgico da dependncia de nicotina pode ser realizado pela

reposio de nicotina ou pelo uso de determinados medicamentos.
A reposio de nicotina feita com goma de mascar ou adesivo de nicotina
(patch), sendo considerado um mtodo seguro no tratamento da dependncia,
alm de ser popular e econmico.
A terapia de reposio de nicotina alivia os sintomas de abstinncia e diminui
a chance de recada, principalmente se estiver associada com medicao,
aconselhamento e/ou medicao, exceto vareniclina.
99 Goma de mascar: Recomenda-se utilizar uma goma de 2 mg ou
de 4 mg por hora, para dependentes mais graves, embora possa
ser utilizada tambm nos intervalos, caso apaream sintomas de
abstinncia. O paciente deve ser orientado a mastig-la devagar e,
para evitar intoxicao, suspender o cigarro. recomendado evitar
o uso de caf, suco e refrigerante imediatamente antes e depois de
utilizar a goma, pois eles diminuem sua absoro.
O tratamento para a dependncia da nicotina pode associar
diferentes estratgias de tratamento simultaneamente (por
exemplo: uso de vareniclina e goma de mascar), dependendo da
gravidade da dependncia.
99 Adesivos de nicotina: Esto disponveis em formulaes de 7, 14

e 21 mg, que devem ser prescritas de acordo com a gravidade da
dependncia, considerando que cada 1 mg equivale a cerca de 1
cigarro. A dose inicial preconizada de 14-21 mg/dia para quem
fuma at 20 cigarros/dia, de 21-35 mg/dia para fumantes de 2040 cigarros por dia e de 35-44 mg/dia para quem fuma mais de 40
cigarros/dia. Devem ser aplicados pela manh, uma vez ao dia, em
regies musculares sem plos, variando o local de aplicao, que
pode ser repetido a cada 3 ou 4 dias. A reduo da dosagem deve
ocorrer lentamente, com durao de 6 a 8 semanas de tratamento,
53
Captulo

mas podendo durar at um ano em casos mais graves. Em pacientes

com problema de insnia, recomendvel retirar o adesivo durante
a noite. importante escolher sempre uma nova rea da pele para
colocar o novo adesivo. Os mesmos locais da pele no devem ser
reutilizados por pelo menos sete dias.
99 Bupropriona: um antidepressivo que se mostrou eficaz em aumentar
o tempo de abstinncia e reduzir o aumento de peso, devendo ser
prescrito cerca de uma a duas semanas antes de o paciente parar
completamente com o uso do cigarro. A dose pode ser iniciada com
150 mg, uma vez ao dia, e passar para duas vezes ao dia, aps alguns
dias. Quando o indivduo parar completamente o uso do cigarro, a
reposio de nicotina pode ser iniciada.
99 Vareniclina: Atua no crebro no local afetado pela nicotina e pode
ajudar as pessoas a pararem de fumar, aliviando os sintomas de
abstinncia e bloqueando os efeitos da nicotina. A vareniclina tem sido
testada em vrios ensaios clnicos duplo-cegos e os resultados indicam
um significativo efeito nas taxas de cessao do tabagismo, alm de
estar se mostrando eficaz na preveno de recada. A dose inicial de
0,5 mg via oral, uma vez ao dia, por trs dias; depois, 0,5 mg via oral,
duas vezes ao dia, por quatro dias, e passar para 1 mg via oral, duas
vezes ao dia, a partir do oitavo dia de tratamento. Preconiza-se iniciar
uma semana antes da data prevista para cessar o uso de tabaco.
Pacientes que no tolerarem os efeitos adversos podem necessitar de
reduo temporria da dose. Se o paciente parar de fumar durante
doze semanas de tratamento, pode continuar por outras doze
semanas, para ajudar no processo de manuteno da abstinncia. Se
no parou em doze semanas de tratamento, ento a medicao
suspensa e reavalidados os fatores que podem estar contribuindo para
a manuteno do hbito.
54
ATENO!
A vareniclina
necessita de ajuste
medicamentoso
no caso de
insuficincia renal:
- ClCr < 30 ml/minuto:
iniciar 0,5 mg por dia
e dose mxima de 0,5
mg duas vezes ao dia,
e em hemodilise:
dose mxima de
0,5 mg por dia.
Captulo

Opioides
Os opioides apresentam um grande potencial de abuso e dependncia, tanto
os lcitos (morfina, meperidina, codena) quanto os ilcitos (herona). Algumas
medicaes podem ser utilizadas para tratar a abstinncia ou a dependncia
dessas substncias.
99 Metadona: um opioide sinttico de meia-vida longa, utilizado
para eliminar os sintomas de abstinncia e como tratamento de
manuteno. A dose inicial de 15 a 30 mg via oral ao dia, podendo
ser aumentada conforme os sintomas do paciente. Ela deve ser
calculada por equivalncia, a partir do opioide que o paciente estava
utilizando. Essa substncia pode ser utilizada por perodos longos; em
conjunto com intervenes psicossociais (ex: psicoterapia, orientao
individual e familiar) e deve ser retirada lentamente.
A metadona tambm causa dependncia, mas a desintoxicao

mais fcil, pois causa menos sintomas de abstinncia. Estudos
mostram que o uso de metadona pouco interfere na vida diria
dos pacientes, considerando-se que sua administrao oral,
uma vez ao dia, e tem custo baixo. Os resultados obtidos com o
uso da metadona para o tratamento da abstinncia de opioides
mostram reduo importante da gravidade dos sintomas de
abstinncia, principalmente quando usada como parte de um
programa de tratamento (apoio psicossocial).
Equivalncia de doses entre opiceos:
99 Metadona: 1 mg;
99 Herona: 1-2 mg;
99 Morfina: 3-4 mg;
99 Codena: 30 mg;
99 Meperidina: 20 mg.
55
Captulo

99 Buprenorfina: Vrios trabalhos demonstraram a eficcia desse

medicamento no enfrentamento da sndrome de abstinncia e
na manuteno do tratamento. Alguns estudos sugerem que a
buprenorfina pode causar menos sintomas de abstinncia do que a
metadona, apresentando tambm menor potencial para abuso.
Cocana e crack
Ao contrrio das substncias acima referidas, no existe um tratamento especfico
para a abstinncia ou dependncia de cocana e crack. O tratamento focado na
diminuio dos sintomas de fissura, agitao psicomotora, tratamento de delrios
ou alucinaes e alteraes de humor causados pelo uso dessa substncia:
99 Antipsicticos e Benzodiazepnicos: Apesar de no haver estudos
consistentes mostrando a eficcia desses medicamentos no uso de
cocana e crack, essas medicaes acabam sendo o recurso utilizado
para o manejo da agitao psicomotora e em momento de fissura
pela substncia, por provocarem sedao e diminuio da ansiedade.
Os antipsicticos tambm podem atuar nos sintomas de delrio e
alucinaes, que so comuns em quem usa crack ou cocana. muito
importante cuidar do risco de convulses quando se administram
antipsicticos para esses pacientes, principalmente em pacientes
intoxicados pela substncia ou com comorbidades com dependncia
de lcool.
99 Dissulfiram: Essa medicao age inibindo a converso da dopamina
em noradrenalina, aumentando a disponibilidade de dopamina no
crebro, e podendo reduzir o desejo de consumo dessa droga. Alm
disso, por dificultar o consumo de lcool, acaba reduzindo tambm
as chances de o paciente acabar utilizando cocana ou crack. A dose
preconizada de dissulfiram de 250 a 500 mg ao dia.
99 Topiramato: Alguns estudos mostram a eficcia dessa medicao
agindo no sistema de recompensa cerebral e diminuindo o efeito
euforizante da droga, reduzindo a magnitude de busca pela
substncia. Porm esses achados ainda so inconclusivos, sendo
necessrios mais estudos para comprovar a eficcia do topiramato
para esse propsito.
56
Captulo

Muitos pacientes usurios de crack ficam muito desnutridos, aumentando o risco

para deficincia de tiamina e Sndrome de Wernicke-Korsakoff, mesmo que no
sejam alcoolistas. Alm disso, a presena de comorbidade do alcoolismo em
usurios de crack bastante alta, sendo recomendvel nesses casos o tratamento
com tiamina.
57
Captulo

Atividades
Reflexo
Em que situaes deve ser administrada a vitamina B1 (tiamina) em pacientes
que realizam tratamento para dependncia qumica?
1. Podem ser sintomas da Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA):
a) Convulses.
b) Tremores.
c) Aumento da presso arterial.
d) Todas as acima.
2. So drogas recomendadas para o tratamento da Sndrome de Abstinncia
de lcool (SAA), da dependncia de lcool, da dependncia de tabaco e da
dependncia de opioides, respectivamente:
a) Diazepam, naltrexone, topiramato, buprenorfina.
b) Dissulfiram, acamprosato, topiramato, metadona.
c) Clordiazepxido, naltrexone, bupropiona, buprenorfina.
d) Naltrexone, acamprosato, vareniclina, metadona.
58
Captulo

3. Assinale a alternativa INCORRETA:

a) Estudos com topiramato apontam que essa medicao pode ser uma
alternativa para o tratamento da dependncia de cocana, apesar de
alguns estudos serem inconclusivos.
b) No existem medicaes que comprovadamente sejam eficazes no
tratamento da dependncia de crack e cocana.
c) Antipsicticos podem ser usados indiscriminadamente no manejo da
abstinncia de crack e cocana.
d) importante atentar para a desnutrio em usurios de crack, sendo
necessria muitas vezes a reposio de tiamina para prevenir a
ocorrncia da Sndrome de Wernicke-Korsakoff.
4. Qual dos medicamentos abaixo NO indicado para tratamento da
abstinncia de crack?
a) Dissulfiram.
b) Benzodiazepnicos.
c) Antipsicticos.
d) Meperidina.
59
Captulo

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61
Captulo

62
Mdulo
Captulo
Medicamentos: protagonistas ou
coadjuvantes do tratamento?
Tpicos
99 Medicamentos so...
99 Cuidados com os medicamentos
99 O que automedicao?
99 Medicalizao da sociedade
99 Uso Racional de Medicamentos (URM)
99 Propaganda de medicamentos
99 Normas para a propaganda de medicamentos
99 Atividades
99 Bibliografia
Captulo
Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?
Alice Alves de Souza, Cladia Passos Guimares, Maria Jos Delgado Fagundes, Renata Regina Leite de Assis, Rosaura Hexsel
Medicamentos so...
Essenciais, quando receitados e usados adequadamente para diagnosticar,
prevenir ou curar doenas. So frmulas elaboradas em farmcias, hospitais ou
empresas farmacuticas e devem atender s especificaes tcnicas e legais da
legislao brasileira de vigilncia sanitria.
No entanto, quando se fala em remdio, considera-se um grupo bem maior de
aes, que alm dos medicamentos abrange qualquer cuidado e recurso
teraputico com a mesma finalidade, como: um banho quente, massagem,
repouso, psicoterapia, acupuntura.
Desde a antiguidade, sabe-se que toda substncia pode curar ou tornar-se um
veneno; a diferena est na dose e nas condies de uso da substncia.
Em relao sade humana, o sucesso do tratamento depende da administrao
de determinada substncia na hora certa, na dosagem certa e por quem tem
competncia para a prescrio: o mdico ou o dentista.
O farmacutico, nesse caso, exerce a assistncia farmacutica com segurana,
tcnica e cincia, considerando o seu conhecimento sobre as patologias, os
medicamentos e seus mecanismos de aes, interaes e efeitos colaterais.
Saiba que:
Todo medicamento
remdio, mas
nem todo remdio
medicamento.
Utilizados de maneira incorreta ou consumidos sem orientao mdica os

medicamentos podem causar efeitos indesejveis e oferecer srios riscos sade.
Atualmente, esses produtos tm se tornado um problema de

sade pblica, devido:
99 Ao alto custo, o que dificulta o acesso de boa parte da
populao;
99 ocorrncia de grande nmero de efeitos indesejveis,
previstos ou no pelo fabricante;
99 Principalmente, aos riscos da prtica da automedicao.
64
Captulo
Cuidados com os medicamentos

Na compra
A regulamentao da venda dos medicamentos necessria devido s
caractersticas do produto.
No Brasil, alguns medicamentos podem ser comprados sem receita mdica: so os
medicamentos de venda isenta de prescrio. Outros medicamentos s podem
ser vendidos com prescrio (receita) mdica e possuem na sua embalagem uma
tarja vermelha.
H ainda alguns medicamentos com tarja vermelha ou preta, que tm a sua
venda controlada pelo governo, sendo obrigatria a apresentao da receita
acompanhada de um formulrio azul, amarelo ou branco, que, no momento
da compra, fica retido na farmcia ou drogaria. Para adquirir esse tipo de
medicamento obrigatria a identificao do comprador nome completo,
nmero da identidade, endereo e telefone.
A partir de 2011, os medicamentos que possuem antibiticos em sua composio
passaram a ser vendidos com reteno da receita mdica. Essa medida foi
necessria, devido ao aumento dos casos de resistncia bacteriana.
Na hora de comprar, o consumidor deve ficar atento

embalagem, que:
99 Deve estar lacrada, com a caixa ou tampa colada;
99 No deve apresentar partes amassadas, borradas ou
rasgadas.
65
Captulo
Por determinao do Ministrio da Sade, toda embalagem de medicamento

precisa ter:
99 A data de validade e o nmero do lote de fabricao, que tambm
devem estar impressos na cartela interna ou no frasco que contm o
medicamento;
99 O nome do produto bem impresso e de fcil leitura;
99 Uma rea especial que, ao ser raspada com metal, revela o nome do
laboratrio e a palavra qualidade;
99 O nome do farmacutico responsvel pela fabricao e seu nmero de
inscrio no Conselho Regional de Farmcia (CRF);
99 O nmero de registro do medicamento no Ministrio da Sade/
ANVISA.
importante que mesmo os medicamentos sem tarja sejam

comprados com a orientao de um farmacutico. Ele o
profissional de sade com quem voc deve contar para auxililo no momento da aquisio do medicamento. O farmacutico
o nico responsvel por substituir o medicamento genrico
correspondente, salvo restries expressas do profissional
prescritor.
Antes de consumir o medicamento preciso ler a bula
com cuidado.
Na conservao
Os medicamentos devem ser guardados fora do alcance das crianas, ao abrigo
da luz, longe do calor e da umidade. As orientaes do fabricante quanto s
condies de conservao do medicamento esto descritas na embalagem e
devem ser seguidas corretamente. Medicamentos vencidos no podem ser
consumidos, especialmente os antibiticos.
66
Captulo
CUIDADO!
Medicamentos que no possuem o registro (obrigatrio) no
Ministrio da Sade/ANVISA representam grande risco para a
sade. Nunca devem ser consumidos. Quando encontrados,
devem ser levados ao conhecimento do servio local de vigilncia
sanitria.
Em caso de dvida em relao ao medicamento,
converse com o farmacutico.
O que automedicao?
A automedicao o termo usado para designar a ao de medicar-se por
conta prpria. Lamentavelmente, uma prtica largamente difundida no Brasil
e no mundo. As consequncias desse ato podem ser desastrosas, gerar efeitos
indesejados e imprevistos, causando danos:
99 sade, por conta do risco presente em qualquer medicamento;
99 Prejuzo financeiro aos usurios, pois, geralmente, so produtos de
custo alto e em muitos casos adquiridos sem necessidade.
Vrias so as razes pelas quais os indivduos se automedicam. A principal delas
pode ser atribuda dificuldade de acesso orientao mdica por grande
parte da populao ou, ainda, ao hbito de resolver os problemas de sade,
considerados rotineiros, da sua prpria maneira, alegando falta de tempo.
A prtica da automedicao pode ser influenciada pelas mensagens publicitrias
veiculadas pelos diversos meios de comunicao. Como boa parte dos
medicamentos vendida sem a necessidade da receita mdica (medicamentos
de venda isenta de prescrio), comprar medicamento por conta prpria, na
farmcia mais prxima, tornou-se a mais cmoda e a primeira opo da maioria
da populao brasileira para tratar os sintomas de doenas comuns.
67
Captulo
Os medicamentos devem ser vistos como coadjuvantes (auxiliares) e no

protagonistas do tratamento, o que significa dizer que eles no so o nico recurso
teraputico disponvel. Alm disso, s tero o efeito desejado se forem tomados
corretamente (com indicao mdica/orientao do farmacutico, na hora certa,
na dose certa e pelo tempo determinado).
Os perigos da automedicao
Nenhum medicamento totalmente livre de risco. Em maior ou menor grau,
o risco est sempre presente. Os medicamentos no devem ser usados sem a
devida orientao de um especialista (mdico, dentista ou farmacutico). Muitas
vezes, um tratamento que deu certo com um vizinho, colega ou irmo pode no
ser o mais indicado para a sua situao de sade. No caso de medicamento, o que
bom para uma pessoa pode ser ruim para a outra.
Medicar-se por conta prpria ou por sugesto de outra pessoa, que no o
profissional habilitado a faz-lo, pode:
99 No surtir efeito nenhum ou agravar a doena;
ATENO!
Mesmo os
medicamentos que
tm a venda isenta
de prescrio mdica
podem causar efeitos
indesejveis ao
organismo. Por isso,
o uso de qualquer
medicamento exige
a orientao de um
mdico, dentista ou
de um farmacutico.
99 Mascarar os sintomas (a dor passa, mas a infeco continua, por

exemplo);
99 Tornar mais difcil o diagnstico correto da enfermidade; ou
99 Causar danos srios ao organismo, atingindo rgos que no esto
doentes.
Mesmo em doses teraputicas habituais os medicamentos podem causar, por si
s, efeitos nocivos no intencionais e indesejados, que so as chamadas reaes
adversas. As principais reaes so intoxicaes e alergias.
A automedicao pode causar, tambm, a interao medicamentosa, ou seja,
ao combinarmos dois ou mais produtos, um pode interferir na ao do outro,
potencializando seu efeito ou mesmo anulando-o. Algo parecido pode ocorrer
com o uso de medicamentos ingeridos com alguns alimentos. Por isso, qualquer
medicao deve ser tomada com gua e no com suco, leite ou refrigerante, salvo
recomendao expressa do prescritor.
68
Captulo
O consumo de vitaminas em excesso, um modismo influenciado pela mdia, pode

causar doenas, e isso est comprovado por pesquisa cientfica.
99 A vitamina C, em excesso, pode provocar distrbios gastrointestinais e
clculo renal;
99 A vitamina A, quando consumida em altas doses e por um longo
perodo de tempo, pode causar distrbios neurolgicos e, se usada por
crianas, pode provocar hipertenso craniana, por exemplo.
por isso que a avaliao de um profissional importante. Ela serve para
identificar a doena, indicar o medicamento adequado e a dosagem necessria
quantidade, horrio, frequncia. Todas essas informaes devem constar,
claramente, na receita, mas s o especialista, mdico, dentista ou farmacutico
poder orientar o paciente, em caso de dvida.
No Brasil, grande o nmero de vtimas por intoxicao de medicamentos. O
Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (SINITOX) registrou, em
2010, 89.375 casos de intoxicao humana no pas, sendo que os medicamentos,
com um percentual de 26,91%, lideram a lista dos principais agentes txicos
causadores dessas intoxicaes.
A forma mais comum de intoxicao acidental (34% dos casos registrados) e a
faixa etria mais atingida a das crianas menores de cinco anos, que representam
30,64% dos casos. De acordo com a Associao Brasileira de Indstrias
Farmacuticas (ABRIFARMA), todo ano, cerca de 20 mil pessoas morrem vtimas
de automedicao no Brasil.
Medicalizao da sociedade
A vida moderna impe um cotidiano apressado e desregrado, que interfere no
modo de viver das pessoas. O tempo voa e as atividades so muitas. A falta de
tempo no deixa espao para uma alimentao saudvel. As brincadeiras de rua
e as atividades fsicas cederam lugar para a televiso, para o videogame ou para
o computador.
Nas ltimas dcadas, esses hbitos sedentrios geraram muitos problemas de
sade associados m alimentao e ao estresse, como a depresso, o diabetes,
69
Captulo
a hipertenso, entre outras doenas. Por sua vez, a indstria farmacutica segue
desenvolvendo novos medicamentos para doenas que poderiam ser evitadas,
simplesmente adotando modos de vida mais saudveis.
Uso Racional de Medicamentos (URM)

De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), h Uso Racional de
Medicamentos quando os pacientes recebem medicamentos apropriados para
as suas condies clnicas, em doses adequadas s suas necessidades individuais,
por um perodo adequado e ao menor custo para eles e para a sua comunidade.
Isso significa dizer que os medicamentos, quando indicados e administrados
corretamente, em doses e vias adequadas, respeitando o horrio e tempo
necessrio para o tratamento, tm grande valor para a sade. Por outro lado,
quando utilizados de forma incorreta, podem resultar em reaes adversas
graves, exigindo a interrupo do tratamento e, em alguns casos, a hospitalizao
do paciente.
O uso de
medicamentos
no deve substituir
medidas e hbitos
que evitam doenas
e contribuem para
uma vida saudvel,
como a reeducao
alimentar, a atividade
fsica regular e o
lazer, dentre outros.
Propaganda de medicamentos
A propaganda desperta desejos, cria novas necessidades e associa bemestar e felicidade a coisas tangveis, que podem ser compradas nas lojas, nos
supermercados e, at mesmo, em farmcias. As peas publicitrias apresentam
mensagens e imagens de alegria, felicidade, divertimento, bom posicionamento
social, status, sucesso, entre outras.
Essa mdia, multifacetada e produtora de expectativas, sentidos e valores capazes
de serem compreendidos em diferentes contextos socioculturais e geogrficos,
tem uma imensa capacidade de diversificar-se e infiltrar-se em diferentes
segmentos e linguagens.
Todo esse vigor da mdia tambm desperta o interesse da indstria farmacutica,
que se vale da diversidade dos meios de comunicao e das tecnologias cada
vez mais avanadas, permitindo novas e ousadas abordagens em termos de
propaganda, para intensificar o mercado de produtos farmacuticos.
70
Captulo
A indstria farmacutica tornou-se um dos negcios mais rentveis do mundo.

Muito dinheiro investido pelos grandes laboratrios em pesquisa e na fabricao
de novos medicamentos. Mas a maior parte desse dinheiro destinada
publicidade, em campanhas globais, largamente divulgadas pela mdia.
Os medicamentos tm sido anunciados como qualquer outro objeto de consumo.
Suas propagandas esto associadas normalmente imagem de pessoas saudveis,
felizes, realizadas, como se o estado de esprito pudesse estar contido nas plulas
e nos frascos de medicamentos, que passam a ser vistos como sinnimo de sade
e de realizao pessoal.
Muitas peas publicitrias estimulam o uso indiscriminado de medicamentos,
exagerando a qualidade desses produtos e omitindo suas contraindicaes.
Nem sempre as propagandas alertam para os riscos envolvidos no consumo
inadequado e nem para o fato de que todo medicamento deve ser consumido
com responsabilidade e, sobretudo, mediante prescrio do mdico, dentista ou
orientao do farmacutico.
A propaganda estimula, muitas vezes, o uso de medicamentos

inapropriados, pois nem sempre o produto de maior divulgao
o que apresenta maior eficcia e menores riscos, ou adequado
para aquela pessoa, naquele momento. frequente acontecer
o oposto: produtos com vantagens teraputicas discutveis tm
campanha publicitria apenas para se manter no mercado.
Muitas peas publicitrias estimulam o uso indiscriminado de
medicamentos e exageram a qualidade dos produtos, omitem
os seus riscos. Um exemplo clssico: beber ou comer em excesso,
considerando a existncia de um medicamento que declara ser
capaz de aliviar os sintomas dessas atitudes inadequadas.
71
Captulo
Quem regulamenta a propaganda de medicamentos?

Os laboratrios e a indstria de medicamentos tm lanado mo de tcnicas e
estratgias promocionais para influenciar as vendas de produtos farmacuticos.
Como no se trata de um bem de consumo comum, impe-se ao Estado a
necessidade de criao de um conjunto de instrumentos de regulao das
propagandas de medicamentos. A Constituio Federal define como atribuio
do Sistema nico de Sade (SUS) o controle e a fiscalizao de procedimentos,
produtos e substncias de interesse para a sade.
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), criada em 1999 e vinculada
ao Ministrio da Sade, uma agncia reguladora que estabelece normas,
regulamentando produtos e servios que envolvam riscos sade pblica. A
ANVISA promove a proteo da sade da populao por intermdio do controle
sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos
vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e
das tecnologias a eles relacionados, e exerce o controle de portos, aeroportos e
fronteiras.
Desde 2000, a ANVISA regulamenta, fiscaliza e monitora a publicidade e
propaganda de medicamentos e demais produtos sujeitos vigilncia sanitria,
verificando se esto de acordo com a lei. A legislao rigorosa com os veculos
de comunicao, que podem ser responsabilizados por divulgarem propaganda
irregular. Diante do descumprimento das regras, a ANVISA poder multar e, at
mesmo, suspender a pea publicitria.
Aes no campo de regulao da propaganda
A regulamentao da publicidade foi uma das recomendaes do relatrio da
Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) dos Medicamentos, que funcionou
de novembro de 1999 a junho de 2000. Alm disso, o avano tecnolgico,
particularmente aquele relacionado aos meios de comunicao, provocou
um desenvolvimento acelerado na rea de propaganda, em especial a de
medicamentos, o foco de interesse da vigilncia sanitria. Esses fatores
concorreram fortemente para a criao de uma legislao especfica para
regulamentar a publicidade e a propaganda de medicamentos no Brasil.
72
Captulo
A RDC n 96 de 2008, a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC n

96/2008), que substituiu a RDC n 102/2000, atualizou as regras para
a prtica de propagandas de medicamentos no Brasil, objetivando que
essas propagandas no sejam fontes de riscos sade da populao.
Segundo a RDC, a propaganda:

99 Pode ser enganosa, quando emite alguma informao de carter falso,
que induza o consumidor ao erro em relao ao produto, mesmo que
por omisso de informao;
99 Pode ser abusiva, quando incita discriminao ou violncia de
qualquer natureza, explora o medo ou supersties, se aproveita
da deficincia de julgamento das crianas, desrespeita valores
ambientais, ou que seja capaz de induzir o usurio a se comportar
de forma prejudicial ou perigosa sua sade ou segurana.
explicitamente vedada a propaganda de medicamentos direcionada s
crianas.
A RDC n 96/2008 estabelece proibies para a propaganda ou publicidade de
medicamentos, como as destacadas a seguir. vedado:
99 Estimular e/ou induzir o uso indiscriminado de medicamentos;
99 Sugerir ou estimular diagnsticos ao pblico em geral;
99 Incluir imagens de pessoas fazendo uso de medicamentos;
99 Sugerir que o medicamento possui caractersticas organolpticas
agradveis, tais como: saboroso, gostoso, delicioso ou
expresses equivalentes; bem como a incluso de imagens ou figuras
que remetam indicao do sabor do medicamento;
99 Empregar imperativos que induzam diretamente ao consumo de
medicamentos, tais como: tenha, tome, use, experimente;
99 Usar expresses ou imagens que possam sugerir que a sade de uma
pessoa poder ser afetada por no usar o medicamento.
73
Captulo
Normas para a propaganda de

medicamentos
Venda isenta de prescrio mdica
Somente medicamentos de venda isenta de prescrio podem ser anunciados ao
pblico leigo, em meios de comunicao de massa, como por exemplo: rdio; TV;
Internet; revistas e jornais que tm circulao em territrio nacional. As peas
publicitrias devem, obrigatoriamente, apresentar:
99 Nome comercial do medicamento;
99 Nome da substncia ativa;
99 Nmero de registro na ANVISA/Ministrio da Sade (com exceo das
peas publicitrias veiculadas em rdio, quando a norma dispensa a
locuo, mas define que as rdios devem ter a informao sobre o
nmero de registro disponvel para consulta);
99 Indicaes do medicamento;
99 Data de impresso das peas publicitrias;
99 A advertncia em relao substncia ativa (frase especfica conforme
a substncia ativa, como por exemplo: Cnfora. No use este
medicamento em crianas menores de dois anos de idade);
99 A advertncia: SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER
SER CONSULTADO.
Os medicamentos de venda sob prescrio mdica e com reteno de receita
somente podem ser anunciados em revistas especializadas, ou por meio de
impressos, cartazes, flderes e panfletos destinados ao pblico habilitado a
prescrever (mdicos ou dentistas) ou dispensar medicamentos (farmacuticos).
Os investimentos em marketing e em promoo de vendas das empresas
farmacuticas absorvem de 15 a 20% do seu faturamento e representam o dobro
do que investido em pesquisa para a produo de novos frmacos. Alm disso,
todos esses custos so embutidos nos preos dos produtos finais ao consumidor.
Portanto, o pblico no pode confiar somente na propaganda, pois esta favorece
74
Captulo
a crena de que os medicamentos so a nica soluo. Muitas peas publicitrias

estimulam o uso indiscriminado dos medicamentos. Deve-se levar em conta que
a finalidade da propaganda vender, e no informar. importante, antes de
consumir, definir a real necessidade do produto anunciado.
99 Os medicamentos devem ser vistos como coadjuvantes

e no protagonistas do tratamento, ou seja, eles tero
o efeito desejado se forem tomados com a indicao
mdica ou orientao do farmacutico, na hora certa,
na dose certa e pelo tempo determinado.
99 Nenhum medicamento totalmente livre de risco.
Portanto, se utilizados de maneira incorreta ou
consumidos sem orientao do profissional de sade,
podem causar efeitos indesejveis no organismo.
99 No comprar medicamento com o lacre violado, tampa
descolada, embalagem amassada, borrada ou rasgada.
Saiba mais
ANVISA: http://
www.anvisa.gov.br
SINITOX: http://www.
fiocruz.br/sinitox/
99 A RDC da ANVISA exige que a propaganda de

medicamentos de venda isenta de prescrio para o
pblico em geral apresente, obrigatoriamente, o nome
comercial do medicamento, o nome da substncia
ativa, o nmero de registro na ANVISA/Ministrio
da Sade, as indicaes do medicamento, a data de
impresso das peas publicitrias, a advertncia em
relao substncia ativa (frase especfica conforme a
substncia ativa) e a advertncia: SE PERSISTIREM OS
SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
99 vedada a propaganda de medicamentos direcionada
s crianas.
99 A propaganda de medicamentos de venda sob
prescrio mdica somente pode ser realizada para os
profissionais prescritores ou dispensadores.
75
Captulo
Atividades
Reflexo
Por que necessrio regulamentar e fiscalizar a propaganda de medicamentos?
1. Carla uma linda adolescente de 16 anos e, como boa parte da populao
brasileira, est acima do peso. Para resolver o problema, Carla resolveu
tomar um medicamento que sua prima, um pouco mais velha, est usando
para o tratamento da obesidade. Analisando essa situao, assinale a
alternativa CORRETA:
a) O que Carla pretende fazer se automedicar. Nenhum medicamento
est isento de risco; em maior ou menor grau, este est presente,
porm a prtica da automedicao no perigosa, desde que Carla
tome o medicamento de acordo com o que diz a bula.
b) A atitude de Carla correta e vem sendo tomada por vrias pessoas
que esto acima do peso no mundo, pois com o ritmo de vida atual
praticamente impossvel que um indivduo consiga se alimentar
adequadamente e se exercitar a fim de evitar o excesso de peso.
c) Mesmo utilizando o medicamento de acordo com o que est
estipulado na bula, a prtica da automedicao torna-se perigosa por
causa das chamadas reaes adversas, cujas principais manifestaes
so intoxicaes, alergias e interaes medicamentosas.
d) Medicar-se por conta prpria ou por sugesto de terceiros pode
causar srios riscos sade do indivduo, como: agravar doena,
mascarar sintomas ou causar danos a rgos saudveis. Porm,
quando se trata das vitaminas e/ou suplementos alimentares no h
necessidade de se tomar cuidados, pois fazem muito bem sade.
76
Captulo
2. Considere as alternativas abaixo e assinale a nica INCORRETA:

a) A posologia especifica a quantidade, quantas vezes por dia e por
quanto tempo o medicamento deve ser utilizado.
b) Caso o farmacutico no esteja presente na farmcia, o balconista no
pode orientar o consumidor quanto ao consumo de medicamentos.
c) A alimentao inadequada considerada, juntamente com o hbito
de fumar e a falta de atividade fsica, como uma das principais causas
de doenas crnicas no-transmissveis.
d) Todo remdio um medicamento.
3. Marcos sofre com fortes dores de cabea. Na ltima vez em que passou mal,
procurou a Unidade de Pronto Atendimento UPA, prxima sua residncia,
e iniciou um tratamento que envolvia: uma alimentao adequada, uma
rotina de exerccios fsicos e o uso do medicamento Prador, a ser utilizado
de acordo com a prescrio do mdico. Marcos sabe que, na compra do
medicamento, importante verificar alguns itens na sua embalagem.
Assinale, nos itens abaixo, o nico que NO est em conformidade com as
recomendaes do Ministrio da Sade:
a) O nome do produto bem impresso e de fcil leitura.
b) A data de validade e o nmero do lote de fabricao, que no so
obrigatrios na embalagem interna do produto.
c) O nome do farmacutico responsvel pela fabricao e seu nmero de
inscrio no Conselho Regional de Farmcia (CRF).
d) O lacre da embalagem no estar rompido.
77
Captulo
4. A ANVISA o rgo responsvel pela fiscalizao das propagandas de

produtos sujeitos vigilncia sanitria, incluindo os medicamentos. A norma
a ser aplicada a Resoluo da Diretoria Colegiada, RDC n 96 de 2008. A
respeito da propaganda de medicamentos no Brasil, CORRETO afirmar:
a) Os medicamentos podem ser anunciados ao pblico leigo, em meios
de comunicao de massa, como por exemplo: rdio; TV; Internet;
revistas e jornais de difuso e circulao em territrio nacional.
b) vedado, pela RDC n 96/2008, o estmulo ou a induo ao uso
indiscriminado de medicamentos e a sugesto de diagnsticos ao
pblico. Porm permitida a imagem de pessoas tomando o
medicamento.
c) Os medicamentos de venda sob prescrio mdica e/ou com reteno
de receita somente podem ser anunciados em revistas especializadas,
ou por meio de impressos, cartazes, flderes e panfletos destinados
ao pblico habilitado a prescrever (mdicos ou dentistas) ou dispensar
medicamentos (farmacuticos).
d) A RDC da ANVISA exige que a propaganda de medicamentos de venda
isenta de prescrio para o pblico em geral apresente,
obrigatoriamente, o nome comercial do medicamento, o nome da
substncia ativa,o nmero de registro na ANVISA/Ministrio da Sade,
as indicaes do medicamento, a data de impresso das peas
publicitrias. Porm, no se exige mais a advertncia: SE
PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
78
Captulo
Bibliografia
Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo da
Diretoria Colegiada RDC n 96, de 17 de dezembro 2008. Braslia.
Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Cartilha: A
informao o melhor remdio. Braslia: ANVISA; 2008.
Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Textos de apoio da
campanha: A informao o melhor remdio. Braslia: ANVISA; 2007.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
O trabalho dos agentes comunitrios de sade na promoo do uso correto de
medicamento. 2 ed. rev. Braslia: Editora do Ministrio da Sade; 2006.
Fagundes MJD, Santos MR, Hexsel R. Regulao da propaganda de medicamentos
na perspectiva de proteo da sade pblica (baseado em texto original intitulado:
Medicamentos e meios de comunicao: Poltica Nacional de regulao na perspectiva
de proteo da sade pblica, produzido para o mdulo do Curso para Policiais
promovido pela Secretaria Nacional Antidrogas - SENAD, da Presidncia da Repblica,
em dezembro de 2006).
79
Captulo
80
MduloMdulo
Modalidades
modalidadesde
detratamento
tratamentoe eencaminhamento
encaminhamento
Captulo
Tratamentos psicoterpicos utilizados no

tratamento de pessoas dependentes de
substncias psicotrpicas
Tpicos
99 Por que tratar pessoas dependentes de substncias?
99 Como definir psicoterapia?
99 Os principais tipos de psicoterapia
99 Atividades
99 Bibliografia

mdulos anteriores. O objetivo destes captulos apresentar a proposta dos profissionais que
atuam com diferentes tipos de abordagem. O conhecimento dos conceitos bsicos destas diferentes
modalidades importante para que voc tenha elementos para decidir se o seu paciente tem um
perfil que provavelmente se adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
Captulo
Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas

dependentes de substncias psicotrpicas
Flvio Pechansky, Carmen Florina Pinto Baldisserotto
Por que tratar pessoas dependentes de

substncias?
Muitos profissionais de sade pensam que no vale a pena investir na identificao,
abordagem e tratamento de dependentes de substncias psicoativas, acreditando
que estes seriam arrogantes, negadores, desafiadores e pouco cooperativos.
Na verdade, como em qualquer modalidade de tratamento, h indicaes,
contraindicaes e formas especficas de abordagem que podem favorecer o
sucesso ou o fracasso de uma psicoterapia para pacientes usurios de drogas.
Um dos objetivos deste captulo mostrar que o atendimento a esses pacientes
possvel, funciona e pode ter seus resultados avaliados, alm de ser satisfatrio,
quando se utilizam as tcnicas adequadas.
Pacientes em uso abusivo ou em dependncia de substncias psicoativas so alvo
de preconceito. Entretanto, do ponto de vista clnico, a realizao do tratamento
em psicoterapia de um dependente de drogas possvel, desde que sejam seguidas
determinadas regras. Neste captulo, discutiremos algumas das caractersticas
das psicoterapias indicadas para pacientes dependentes de drogas.
Uma boa forma de compreender o tratamento para dependncia qumica
considerar a psicoterapia como uma mistura de psicoterapia de apoio com um
foco especfico, associada a tcnicas cognitivo-comportamentais. Como voc
ver, a capacidade de usar vrias tcnicas combinadas e uma boa dose de
criatividade fundamental para o correto atendimento desses pacientes, alm
de um conhecimento terico slido.
O resultado do tratamento est diretamente relacionado escolha

correta da tcnica utilizada.
82
Captulo

Como definir psicoterapia?

Psicoterapia um tratamento psicolgico que tem por objetivo modificar
pensamentos, sentimentos e comportamentos-problema, criando um novo
entendimento dos pensamentos e sensaes responsveis pela dificuldade ou
problema observado. O clima de apoio e respeito pelo paciente permitem ao
terapeuta executar, com a participao deste, as mudanas necessrias para
um reequilibrio de sua vida sem a necessidade de utilizar drogas.
Woody (2003)
Qual a melhor atitude de um psicoterapeuta ao abordar dependentes qumicos?

Os psiquiatras que preservaram seu conhecimento mdico e se consideram
clnicos em primeiro lugar podem ser os terapeutas mais efetivos no campo da
dependncia qumica. Zimberg (1978)
Vale ressaltar que a psicoterapia deve ser realizada por Psiquiatras, Psiclogos ou
profissionais com a devida formao em tratamentos psicoterpicos. No entanto,
existem tcnicas com enfoque cognitivo-comportamental que podem ser
utilizadas por profissionais de sade e que tenham sido devidamente treinados.
Por exemplo, a Entrevista Motivacional e Preveno de Recada, que possuem
alguns componentes comuns a um tratamento psicoterpico, mas so abordagens
focadas em questes pontuais.
De uma forma geral, um bom psicoterapeuta para dependncia

de substncias psicoativas deve ser capaz de:
99 Lidar com as frustraes prprias ao tratamento de uma
doena crnica;
99 Conhecer um pouco de psicofarmacoterapia;
99 Ter uma certa dose de objetividade e persistncia; e
99 Ser muito afetivo.
83
Captulo

O quadro abaixo enumera alguns elementos que fazem com que os terapeutas
tenham mais sucesso com a psicoterapia para dependentes de drogas:
Caractersticas que auxiliam a estruturar uma psicoterapia de

dependncia qumica
1. Conhecer a farmacologia das drogas abusadas, a subcultura da
dependncia e programas de autoajuda;
2. Estar aberto para trabalhar com pacientes com caractersticas
crnicas e aceitar seus problemas. Estabelecer com o paciente uma
relao positiva e de apoio;
3. Estabelecer objetivos claros no tratamento e estar constantemente
informado sobre o sucesso do paciente com a abstinncia e outros
aspectos do tratamento. Deixar o paciente saber que o terapeuta
reconhece seu progresso na terapia;
4. Considerar outros recursos de tratamento alm da psicoterapia,
estruturando ao mximo um programa de tratamento. Tomar a
responsabilidade de associar o paciente a outros servios, conforme
necessrio;
5. Envolver membros importantes da famlia do paciente no processo
de tratamento;
6. Direcionar (ou adaptar) a psicoterapia dos pacientes com mais
comprometimento psiquitrico. esse subgrupo que pode se
beneficiar mais dos recursos adicionais.
Principais tipos de psicoterapia

Quais os principais tipos de psicoterapia aplicveis dependncia de substncias
psicoativas?
Existem dezenas de formatos de psicoterapia, muitos deles desenvolvidos para
dependentes de substncias. A seguir sero apresentados os principais modelos,
de forma a compar-los entre si, alm de compar-los com o primeiro modelo
(AA), que no definido como um modelo de psicoterapia.
84
Captulo

Principais tipos de abordagem para dependentes de drogas

99 12 passos (AA, Al-Anon, AlATeen, NA, DQA)
Caractersticas e pressupostos: conduzido por pessoal no
mdico (leigo); grupo de autoajuda; utiliza o conceito de
doena irreversvel.
Vantagens: custo baixo; muito acessvel; apoio grupal por
dependentes j recuperados.
Desvantagens: conceito moral; grupo como nica modalidade
de tratamento.
Indicaes: dependentes com baixa autoestima; pacientes que
respondem a abordagens sociais e de grupo; pacientes que no
questionam o modelo.
99 Entrevista motivacional
Caractersticas e pressupostos: no utiliza o conceito de
doena; aplicada nas fases iniciais de tratamento; centrada
no paciente e na empatia do terapeuta; inclui 3 princpios:
colaborao, evocao da motivao e autonomia do paciente.
Vantagens: no gera resistncias e, sim, busca contorn-las;
abrangente; aborda ambivalncias, proporciona mudana na
fala e inteno do paciente.
Desvantagens: h necessidade de treinamento especfico por
parte do terapeuta.
Indicaes: pacientes com grande nvel de negao sobre seus
problemas e que tenham boa capacidade de verbalizao.
99 Interveno Breve e tcnicas de moderao
Caractersticas e pressupostos: abordagem no estigmatizante
(por exemplo, no lida com a expresso alcoolismo); a meta
abordar os problemas objetivamente.
Vantagens: custo e tempo reduzidos; centrado em metas
parciais; boa adeso; sem estigma.
Desvantagens: necessita alto ndice de motivao; no aborda
outros componentes emocionais; no til para pacientes que
no aceitam a proposta de registrar comportamentos.
85
Captulo

Indicaes: usurios de risco e dependentes em grau leve/

moderado (pessoas que desejam beber controladamente);
dependentes sem complicaes clnicas.
99 Preveno de recada
Caractersticas e pressupostos: estimula aumento da
autoconfiana; caracterstica preventiva; encara a recada
como parte do processo.
Vantagens: custo e tempo reduzidos; objetivos visveis; boa
adeso.
Desvantagens: necessita de alto ndice de motivao; no
aborda outros componentes emocionais.
Indicaes: dependentes em grau moderado; dependentes
sem complicaes clnicas.
99 Terapia de famlia
Caractersticas e pressupostos: centra o problema e
sua resoluo no mbito familiar (a famlia que tem o
problema); pode utilizar o conceito de codependncia.
Vantagens: aborda sistematicamente diversos aspectos do
uso de substncias, centrando-os nos vrios componentes
familiares.
Desvantagens: no permite foco individualizado no
dependente; pode necessitar mais de um terapeuta.
Indicaes: famlias gravemente disfuncionais; famlias com
mais de um dependente; famlias com prejuzos importantes
causados pelo uso de substncias e com impacto nos filhos.
99 Psicoterapia dinmica
Caractersticas e pressupostos: centrada no estilo de
relacionamento interpessoal do dependente atravs da
utilizao de drogas; busca compreender conflitos psicolgicos
que levam ao uso de drogas.
Vantagens: profunda; permite grande autoconhecimento por
parte do paciente.
86
Captulo

Desvantagens: necessita maior tempo de durao para

obteno dos resultados; pode necessitar de outros
tratamentos auxiliares; necessita grande treinamento por parte
do terapeuta.
Indicaes: pacientes em abstinncia; contraindicada para
dependentes graves, com muita dificuldade de controlar
consumo; pacientes com condies de compreenso
psicolgica (capacidade de insight).
Nas fases iniciais do tratamento de dependentes qumicos, devemos usar as
seguintes modalidades teraputicas: terapia de apoio e psicofrmacos no
perodo de desintoxicao e abordagens cognitivo-comportamentais (como a
Entrevista Motivacional e a Preveno da Recada) assim que o paciente estiver
desintoxicado, bem como a psicoterapia de grupo e a terapia de famlia. Estudos
demonstram que a psicoterapia dinmica est indicada somente aps dois anos
de abstinncia da droga, em pacientes que tenham capacidade de insight.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM)
A EM uma abordagem que visa motivar o paciente a desenvolver um
comprometimento e a tomar a deciso de mudar seu comportamento.
Tem como objetivo ajudar as pessoas a reconhecer e fazer algo a respeito

de seus problemas, portanto, pode ser utilizada em qualquer fase do
tratamento (com pacientes que buscaram e com os que no buscaram
ajuda).
particularmente til com pessoas que apresentam mais resistncia em mudar

ou esto ambivalentes quanto mudana.
Estilo do terapeuta na EM:
O estilo pessoal do terapeuta pode ter efeitos dramticos ou estimulantes na
motivao para a mudana dos clientes. A EM requer um estilo clnico habilidoso,
que tem como objetivo evocar as motivaes internas do paciente para promover
87
Captulo

mudanas comportamentais para a melhoria de sua sade. indicado que o

terapeuta seja:
99 Diretivo, mas no confrontativo;
99 Emptico e centrado no cliente;
99 Flexvel e com alta tolerncia frustrao;
99 Colaborativo;
99 Evocativo (evocar do cliente suas prprias razes e argumentos para a
mudana);
99 Respeitoso (informar, aconselhar, advertir, mas o cliente quem
decidir o que, como e quando fazer).
Cinco princpios da EM:

1.
2.
3.
4.
5.
Expressar empatia;
Desenvolver a discrepncia;
Evitar a argumentao;
Acompanhar a resistncia;
Promover a autoeficcia.
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COMO MODALIDADE

PARA O TRATAMENTO PSICOTERPICO DA DEPENDNCIA
QUMICA
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem sido indicada como uma ferramenta
importante no tratamento de dependentes qumicos, ajudando na manuteno
da abstinncia, bem como na reestruturao de toda a vida do indivduo. Ela tem
razes tanto na terapia cognitiva como na terapia comportamental, mas no
simplesmente uma combinao entre ambas.
88
Captulo

A TCC parte do pressuposto de que as cognies, ou seja, os contedos dos

pensamentos e os processos envolvidos no ato de pensar, esto entre os fatores
precipitadores e/ou mantenedores do comportamento de usar a substncia
psicoativa, levando ao uso abusivo e dependncia da droga.
Portanto, uma das premissas bsicas da terapia cognitiva que a cognio tem
primazia sobre a emoo e o comportamento, ou seja, mais importante do que a
situao que o indivduo est vivendo em um determinado momento da sua vida
so as cognies e interpretaes associadas a ela, que iro determinar o tipo de
emoo e comportamento a serem sentidos e realizados consequentemente.
Assim, na TCC, um sentimento mediado anteriormente por um pensamento,
bem como as reaes ao evento e o comportamento resultante. Desse modo, uma
determinada situao pode ser interpretada de diversas formas, pois depender
das idiossincrasias de cada indivduo. Cada um atribui o seu significado para aquilo
que est vivendo.
A TCC uma abordagem de tratamento psicoterpico personalizada, noconfrontativa, em que cada paciente considerado nico, ou seja, com fatores
de risco e habilidades de enfrentamento diferentes. O paciente aprende que
h diversos caminhos para a mudana do comportamento e que o terapeuta
poder ajud-lo a encontrar esses caminhos por intermdio de um conjunto de
intervenes semiestruturadas, objetivas e orientadas para metas bem definidas,
de forma colaborativa entre o prprio paciente e seu terapeuta.
Aaron Beck, psiquiatra americano, foi o primeiro a desenvolver teorias e
mtodos aplicados a intervenes cognitivas e comportamentais nos transtornos
emocionais. Ele defendeu a incluso de tcnicas comportamentais desde o incio
de seus estudos, pois reconhecia que essas ferramentas eram eficazes para reduzir
sintomas, contextualizando um estreito relacionamento entre pensamento e
comportamento.
Segundo Beck, pessoas com transtornos emocionais tendem a ter um estilo de
pensar que interpreta ou antecipa os eventos de forma negativa. Uma mudana
no pensamento e sistema de crenas do paciente se d atravs do tratamento
com TCC e visa promover uma mudana emocional e comportamental duradoura.
Modelo Cognitivo de Beck na Dependncia Qumica
Em 1977, Beck desenvolveu um manual para explicar o abuso de substncias;
no entanto, seu modelo mais completo surgiu em 1993. Ele ratifica o modelo
89
Captulo

elaborado por Marlatt e Gordon, agregando quele modelo conceitos da terapia

cognitiva.
No modelo de Beck para o uso de substncias psicoativas enfatizado o papel
das crenas no desenvolvimento, na manuteno e no tratamento do abuso e
dependncia de substncias. No seu conceito central, o uso da substncia (inicial
ou recada) envolve um processo ativo de tomada de deciso, sobre o qual o
indivduo exerce uma forma de controle.
O modelo explica o uso de qualquer substncia e analisa indivduos em vrios dos
estgios de tratamento ou gravidade de dependncia. Segundo Beck, existem trs
tipos de crenas envolvidas no abuso de substncias: crenas centrais/esquemas,
crenas relativas s drogas e pensamentos automticos. Estes dois ltimos so
moldados e influenciados conforme a personalidade do indivduo.
As crenas so cruciais para o tratamento e a recuperao. De acordo com Beck,
o indivduo est mais propenso a usar substncias quando diante de certos
gatilhos (fatores desencadeantes), os quais podem estar relacionados a estados
emocionais internos (raiva, depresso ou angstia), estados fsicos negativos
(sintomas de abstinncia, dor) ou circunstncias externas (lugares, situaes ou
pessoas associadas com o uso de drogas). Esses gatilhos ativam crenas que se
transformam em armadilhas para o uso de drogas.
Estmulos eliciadores
Gatilhos internos
Gatilhos externos
Ativao de crenas
Crenas centrais
Crenas sobre as
substncias
Pensamento
automtico
Craving
(fissura)
Uso contnuo
Recada
90
Foco em estratgias
de ao
Figura 1:
O Modelo Cognitivo
de Beck (Beck e
colaboradores; 1993)
Crenas
permissivas
Captulo

Exemplos de crenas mantenedoras do uso de substncias que devem ser

avaliadas durante o tratamento com TCC:
1. A droga necessria para eu manter meu equilbrio emocional;
2. No posso continuar me sentindo desse jeito (ansioso ou deprimido),
preciso usar!
3. Eu no serei/sou feliz, a menos que eu use;
4. Eu posso controlar o meu uso, paro quando quero;
5. Os sintomas da falta da droga sero to intensos que no poderei
suportar ficar sem usar;
6. A droga melhora meu funcionamento social e/ou intelectual;
7. A droga me d prazer e excitao, ficar sem a droga far com que eu
fique para baixo;
8. Sem o uso da droga, no vou suportar a fissura. Precisarei usar!
Preveno da recada de Marlatt e Gordon
Em 1985, Marlatt e Gordon propem um modelo integrativo de Preveno de
Recada (PR), considerando implicaes de vrios aspectos que contribuiriam
para o processo de recada, no focando apenas na recada em si. Os autores
entendem que a meta principal do tratamento deve ser: tratar o problema de recair
(a recada) atravs do desenvolvimento, junto ao paciente, de tcnicas eficazes
para o seu manejo. Essas tcnicas so desenvolvidas a partir de um referencial
cognitivo-comportamental, isto , a partir da identificao das situaes de risco,
o paciente treina estratgias de enfrentamento com o objetivo de aumentar a
autoeficcia para lidar com situaes similares no futuro e aprende a evitar uma
recada.
Os objetivos principais do tratamento de Preveno da Recada so: a) auxiliar
o paciente a recuperar-se de um lapso e retomar a abstinncia e outras metas
estabelecidas durante o tratamento e b) desenvolver habilidades para o manejo
do lapso, objetivando a Preveno da Recada propriamente dita. A abordagem
do tratamento de PR foca fundamentalmente em: conscientizao do problema;
treinamento de habilidades e enfrentamento e modificao do estilo de vida.
A aplicabilidade eficaz do modelo de Preveno da Recada prev que o paciente
faa uma reestruturao cognitiva de suas crenas a respeito do uso de substncias,
91
Captulo

bem como a respeito de si prprio, permitindo o desenvolvimento da autoeficcia,

visando manter a mudana de comportamento (abstinncia).
Estudos tm mostrado que a TCC um mtodo eficaz no tratamento da
Resposta de
enfrentamento
eficaz
Aumento da
autoeficcia
Figura 2:
Modelo cognitivocomportamental do
processo de recada.
(Fonte: Marlatt e
Gordon; 1985)
Menor
probabilidade
de recada
Situao de
alto risco
Resposta de
enfrentamento
ineficaz ou
ausente
Diminuio da
autoeficcia
associada
expectativa
de resultados
relativos ao uso
da substncia
Incio do
uso (lapso)
Efeitos da violao da
abstinncia associados
aos efeitos do uso da
substncia
Maior
probabilidade
de recada
dependncia de vrias substncias psicoativas, principalmente do lcool, tabaco

e cocana. O seu objetivo a reestruturao das cognies disfuncionais e,
consequentemente, dos comportamentos mal-adaptativos diante de situaes
reais vividas pelo dependente qumico. A TCC fornece instrumentos e tcnicas
para melhorar e manter a motivao para a abstinncia, o enfrentamento da
fissura, a resoluo de problemas e o manejo dos pensamentos, sentimentos e
comportamentos, bem como melhorar o estilo de vida, tornando o paciente
equilibrado.
A TCC para abuso de substncias focada em crenas negativas sobre o EU
e crenas facilitadoras ou permissivas em relao ao uso da substncia. Na
dependncia qumica, a TCC se distingue, pois no necessariamente existia uma
estrutura cognitiva disfuncional anterior ao desenvolvimento da dependncia
da substncia psicoativa. Geralmente, os pensamentos automticos ativadores
permissivos para o uso se tornam frequentes aps a instalao da sndrome de
dependncia e devem ser trabalhados em terapia, a fim de alcanar a abstinncia.
92
Captulo

No desista na
primeira tentativa.
Dependentes qumicos
so extremamente
mal-compreendidos
em suas necessidades.
O processo de ouvilos com ateno
seguramente lhes trar
bem-estar e conforto
no seu processo de
recuperao, e voc
ter contribudo
um pouco para
que o quadro de
dependncia se
modifique.
A TCC tem se mostrado promissora no tratamento de dependentes de cocana e

outros estimulantes, especialmente se combinada farmacoterapia. No existem
estudos especficos com usurios de crack, mas estudos realizados na Inglaterra
mostraram que a TCC a mais usada entre os servios dedicados exclusivamente
a dependentes de crack. Muitos desses pacientes apresentam algum grau de
comprometimento cognitivo relacionado ao uso crnico da cocana, o que pode
aumentar a refratariedade aos efeitos da TCC e maior risco de abandono do
tratamento.
O Projeto MATCH testou o rendimento da TCC em uma amostra de 1.726 usurios
de lcool nos Estados Unidos, comprovando a eficcia dessa abordagem como
tratamento psicoterpico para dependentes de lcool.
A TCC foi considerada eficaz para tratar pacientes dependentes de maconha,
quando comparada ao grupo-controle que no recebeu tratamento, em uma
metanlise que examinou 53 ensaios clnicos controlados, com pacientes
dependentes do lcool ou de drogas ilcitas.
Outra metanlise examinou 2.340 pacientes em 34 ensaios clnicos (5 para
usurios de maconha, 9 para dependentes de cocana, 7 para usurios de opioides
e 13 para poliusurios) e concluiu que dependentes de maconha e de cocana
tendem a se beneficiar da TCC. Entre os poliusurios a eficcia foi menor, talvez
por eles apresentarem maiores taxas de comorbidades psiquitricas, o que acaba
interferindo na motivao para fazer o tratamento.
Segundo Penberthy e colaboradores, usurios de cocana se beneficiam de TCC
e tratamento farmacolgico associados, j que a TCC aumentou a habilidade de
enfrentamento desses pacientes.
93
Captulo

Atividades
Reflexo
Em relao terapia de Preveno de Recada, explique como o

desenvolvimento de estratgias de enfrentamento auxilia na manuteno da
mudana do comportamento.

1. No que se refere s fases iniciais do tratamento de dependentes qumicos, a
combinao de vrias abordagens pode ser til, exceto:
a) Grupo de AA.
b) Psicofarmacoterapia.
c) Terapia de Preveno de Recada.
d) Psicanlise.
2. O estilo pessoal do terapeuta importante na mudana do paciente.
preciso que ele tenha as seguintes caractersticas, exceto ser:
a) Colaborativo.
b) Confrontativo.
c) Emptico.
d) Afetivo.
3. O objetivo da terapia de Preveno de Recada :
a) A reestruturao cognitiva.
b) Evitar uma recada.
c) Saber como enfrentar um lapso, para que no se transforme em uma
recada.
d) Todas esto corretas.
94
Captulo

4. Assinale verdadeiro (V) ou falso (F) com relao ao tratamento de

dependncia qumica:
( ) A combinao de TCC e psicofarmacoterapia importante no
tratamento do dependente qumico.
( ) A Entrevista Motivacional somente usada em pacientes que j esto
motivados para o tratamento.
( ) A terapia de Preveno de Recada acredita que o foco do tratamento
est em aprender estratgias cognitivas e comportamentais para
desenvolver autoeficcia para evitar uma recada.
( ) A terapia dos 12 Passos tem um foco moral e espiritual na sua
abordagem.
( ) Sempre que possvel, a terapia de famlia deve ser realizada.
A alternativa CORRETA :
a) V;F;V;V;V
b) V;F;V;F;F
c) F;V;F;F;V
d) V;F;F;V;V
95
Captulo

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Captulo

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97
Captulo

98
Mdulo
Captulo
Tratamento de comorbidades associadas

dependncia de drogas
Tpicos
99 Comorbidade
99 Epidemiologia
99 Uso de drogas em indivduos com transtornos mentais
99 Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
99 Diagnstico
99 Tratamento
99 Atividades
99 Bibliografia

mdulos anteriores. O objetivo destes captulos apresentar a proposta dos profissionais que
atuam com diferentes tipos de abordagem. O conhecimento dos conceitos bsicos destas diferentes
modalidades importante para que voc tenha elementos para decidir se o seu paciente tem um
perfil que provavelmente se adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
Captulo
Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas
Flix Kessler, Flvio Pechansky, Carmen Florina Pinto Baldisserotto
Comorbidade
Comorbidade pode ser definida como a co-ocorrncia de duas ou mais
enfermidades ou transtornos, em uma mesma pessoa, num determinado perodo
de tempo (ou por tempo indeterminado).
A manifestao de transtornos mentais e de comportamento, decorrentes do uso
de drogas e de outros transtornos psiquitricos, vem sendo bastante estudada
desde os anos oitenta. Pode-se dizer que o abuso de substncias psicoativas
o transtorno coexistente mais frequente entre os portadores de transtornos
mentais, sendo fundamental o correto diagnstico das doenas envolvidas.
Os transtornos mais comuns incluem os transtornos de humor, como a depresso
e bipolaridade, os transtornos de ansiedade, os transtornos de conduta, o
dficit de ateno e hiperatividade e a esquizofrenia. Transtornos alimentares
e transtornos da personalidade tambm esto relacionados com o abuso de
substncias psicoativas.
Muitas vezes, a comorbidade subestimada e subdiagnosticada, fazendo com
que os sintomas referentes a um outro transtorno mental sejam atribudos ao uso
agudo ou sndrome de abstinncia de uma determinada substncia. O contrrio
tambm observado: sintomas de intoxicao ou abstinncia so tomados como
sintomas de outras patologias psiquitricas.
Epidemiologia
Muitos pacientes apresentam mltiplos transtornos psiquitricos, usam mais de
uma substncia psicoativa e apresentam doenas clnicas associadas.
Estudos epidemiolgicos brasileiros e internacionais tm mostrado que usurios
de substncias psicoativas tm uma alta prevalncia de transtornos psiquitricos
como comorbidade. Cerca de 30 a 60% dos usurios de cocana sofrem de um
transtorno psiquitrico, alm do abuso da substncia psicoativa. consenso
geral que o diagnstico de comorbidade psiquitrica em dependentes qumicos
est associado com um curso mais grave de transtornos do eixo I pelo DSM-IV
(Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Americana de Psiquiatria), o
que dificulta mais ainda o tratamento da dependncia qumica.
100
Captulo
Um estudo que utilizou a Escala de Entrevista Diagnstica do DSM-IV em 313

usurios de crack que no estavam em tratamento detectou que 37,7% tambm
tinham um diagnstico de dependncia do lcool, 24% tambm tinham diagnstico
de Transtorno de Personalidade Antissocial, 17,8% de depresso, 12,1% de
dependncia de maconha e 11,8% tambm tinham o diagnstico de Transtorno
do Estresse Ps-Traumtico, concomitantemente dependncia do crack. A taxa
de abstinncia aps seis meses de follow-up nesses pacientes foi de 19,9%.
Um estudo brasileiro encontrou uma alta prevalncia de sintomas psiquitricos
em usurios de cocana, com taxas que oscilaram entre 27,4% a 53,4%. Esses
achados sugerem que sintomas psiquitricos devem ser devidamente avaliados
para que o tratamento desses pacientes possa ser melhor planejado.
Pesquisas do Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) mostraram que cerca de
metade dos indivduos diagnosticados com abuso ou dependncia de lcool ou
outras drogas apresenta tambm algum diagnstico psiquitrico: 26% apresentam
transtornos do humor, 28%, transtorno de ansiedade, 18%, transtorno de
personalidade antissocial e 7%, esquizofrenia. A presena de depresso maior
entre dependentes qumicos varia de 30% a 50%.
Uso de drogas em indivduos com

transtornos mentais
Ansiedade
Em pacientes ansiosos, os ataques de pnico e as fobias costumam estar
associados ao aumento da gravidade do alcoolismo. O abuso e dependncia de
lcool so mais frequentes em homens com pnico e agorafobia, que usam o
lcool para controlar os sintomas de ansiedade. Em estudos com pacientes com
transtorno de ansiedade, 20 a 45% relatam histrias de dependncia de lcool. O
lcool a substncia mais utilizada para diminuir sintomas de ansiedade.
Existe a hiptese de que os indivduos ansiosos usem o lcool como uma forma
de automedicao, o que acaba por agravar ainda mais o transtorno ansioso, uma
vez que tanto pelo julgamento pobre quanto pela impulsividade associados com
101
Captulo
o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) ocorre um maior

risco de dependncia.
Portanto, transtornos ansiosos so considerados fatores de risco para o
desenvolvimento de abuso e dependncia de substncias psicoativas, assim
como a ansiedade um sintoma que faz parte da sndrome de abstinncia e da
intoxicao crnica por essas substncias.
A prevalncia do tabagismo em transtornos ansiosos de 47%. O cigarro tambm
acaba sendo usado para aliviar a ansiedade provocada por sintomas de abstinncia
da prpria nicotina.
Indivduos ansiosos utilizam a maconha para produzir relaxamento, podendo
causar consequente sndrome de dependncia dessa substncia, alm de
desencadear crises de pnico em indivduos com maior vulnerabilidade.
Transtorno de Dficit de Ateno e

Hiperatividade
A ocorrncia de comorbidade com Transtorno de Dficit de Ateno e
Hiperatividade (TDAH) e transtorno de conduta, que apresenta elevada incidncia
entre adolescentes dependentes qumicos, maior entre adolescentes do sexo
masculino do que do sexo feminino. Adultos com TDAH tm maiores chances de
apresentarem transtornos do uso de substncias psicoativas: aproximadamente
33% dos adultos com TDAH apresentam antecedentes de abuso ou dependncia
de lcool, e 20% deles tm histria de abuso ou dependncia de outras substncias
psicoativas. O uso de lcool o mais frequente entre adultos com TDAH, seguido
pela maconha, estimulantes e cocana.
Transtorno Depressivo
Diversos trabalhos demonstram que a presena de depresso entre usurios de
lcool e outras drogas mais comum em mulheres do que em homens. Entre as
mulheres com abuso de lcool e outras drogas, 19% tiveram depresso em algum
momento na vida, enquanto que na populao geral de mulheres essa prevalncia
de 7%. Nos homens com uso de lcool e outras drogas, 78% apresentaram
102
Captulo
primeiro o abuso do uso de lcool e outras drogas e depois depresso; entre

as mulheres com abuso do uso de lcool e outras drogas, 66% apresentaram
primeiro a depresso.
Em um estudo com 298 abusadores de cocana que buscaram tratamento,
30,5% tiveram pelo menos um episdio de depresso maior na vida. Outro
estudo americano com 430 usurios de crack, que no estavam em tratamento
psiquitrico, observou que 80% deles apresentavam algum grau de depresso
e 55% tinham diagnstico de depresso maior, moderada ou grave. Segundo
esse estudo, a associao entre o consumo de crack e a presena de problemas
mdicos, legais, familiares/sociais ou relacionados ao consumo de lcool aumenta
a vulnerabilidade para depresso. O risco de desenvolvimento da depresso
est diretamente relacionado intensidade do consumo do crack. Um aumento
do risco de ideao suicida ou tentativa de suicdio tambm foi observado em
usurios de crack. Praticamente todos os usurios de crack que consomem lcool
e esto infectados pelo HIV desenvolvem depresso.
Indivduos com transtorno depressivo maior associado com dependncia de
lcool e drogas tm um risco maior de suicdio.
Estudos tm mostrado uma importante relao entre tabagismo e depresso;
talvez ambos tenham um fator comum com provvel determinao gentica.
Estudos demonstram que indivduos portadores de depresso moderada fazem
mais uso de tabaco do que indivduos com depresso grave. Sintomas depressivos
tambm so comuns durante episdios de abstinncia do tabaco, principalmente
em pacientes com histria prvia de depresso.
Transtorno Bipolar
Pacientes com transtorno bipolar tm altos ndices de uso de substncias, com
uma prevalncia durante a vida de cerca de 50% a 60%. Um estudo com 112
pessoas que apresentaram pela primeira vez um episdio de mania ou de quadro
misto de bipolaridade comparou resultados entre pacientes com dependncia
de maconha. Os que eram dependentes de maconha passavam mais tempo em
mania e, os dependentes de lcool, mais tempo em depresso do que os pacientes
que no eram dependentes de substncias.
Hendrick e cols. (2000) tambm encontraram diferenas entre homens e
mulheres no que se refere ao consumo de substncias psicoativas, em amostra
103
Captulo
clnica composta por 131 bipolares (63 mulheres e 68 homens). Nesse estudo
retrospectivo, os autores descreveram que homens com transtorno bipolar
apresentavam comorbidade com abuso/dependncia de substncias psicoativas
mais frequentemente do que mulheres com transtorno bipolar, sendo que
estas, por sua vez, apresentavam problemas relacionados ao uso de lcool e de
substncias psicoativas com maior frequncia do que as mulheres da comunidade
em geral (com frequncias 4 e 7 vezes maiores, respectivamente).
Em um estudo com 298 abusadores de cocana que buscaram tratamento, 11,1%
tiveram pelo menos um episdio de mania ou hipomania na vida.
Transtorno de Conduta
Uma reviso de estudos comunitrios sobre o uso de lcool e outras drogas e
comorbidade psiquitrica revelou que 60% dos jovens usurios de lcool e outras
drogas tinham uma comorbidade, sendo o transtorno de conduta e o transtorno
desafiador de oposio os mais comuns, seguidos pela depresso.
Transtorno de Personalidade
Estudos indicam que grande parte dos indivduos que apresentam dependncia
de lcool tambm possuem algum transtorno da personalidade. Abusos de uma
ou mais substncias psicoativas foram relatados por 76% dos pacientes com
Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) e por 95% dos pacientes com
Transtorno da Personalidade Antissocial (TPAS) em adultos jovens internados em
um servio psiquitrico em Hospital Geral.
Os Transtornos de Personalidade Antissocial e Borderline esto entre os mais
frequentemente associados ao consumo de crack (50% a 90%), seguidos pelos
transtornos afetivos (depresso, transtorno bipolar e distimia, 20% a 60%) e
pelos transtornos psicticos (esquizofrenia, transtorno delirante e transtornos
esquizofreniformes, 20%). De 10% a 50% dos dependentes de crack apresentam
mais de um transtorno mental simultneo, alm da dependncia e do uso
nocivo de substncias psicoativas. Quanto maior a gravidade do transtorno de
personalidade em dependentes de crack, piores so o prognstico e a adeso ao
tratamento.
104
Captulo
Estudos tm mostrado que dependentes de crack apresentam maior envolvimento

em atividades ilegais, provavelmente devido ao seu estilo de vida ou devido ao
consumo do crack em si, ou talvez pelo uso concomitante de mltiplas substncias
psicoativas ou pela maior prevalncia de comorbidades psiquitricas associadas.
Um estudo brasileiro com 350 pacientes que estavam internados para tratamento
do uso de drogas mostrou que usurios de crack apresentavam altos nveis de
violncia e envolvimento com trfico de drogas. O mesmo estudo mostrou uma
alta frequncia de envolvimento criminal (prises) na histria pregressa desses
pacientes. Outros estudos tambm investigaram a relao existente entre
usurios de crack e envolvimento criminal, e evidncias sugerem uma associao
entre histria pregressa de envolvimento legal com altos nveis de ansiedade,
depresso e craving (fissura).
Esquizofrenia
O consumo de substncias psicoativas a comorbidade mais comum em pacientes
que sofrem de esquizofrenia, o que implica em internaes mais frequentes e por
perodos mais longos, maiores taxas de recada e de baixa adeso ao tratamento,
maiores riscos de violncia, desemprego, infeco por HIV e suicdio.
O tabaco a substncia lcita mais utilizada por pacientes portadores de
esquizofrenia. Estima-se que 80% dessa populao faa uso de cigarro, o que
representa um ndice trs vezes maior do que o da populao geral. Muitos
desses pacientes acabam morrendo de consequncias clnicas decorrentes
da dependncia do tabaco, como enfisema pulmonar, cncer de pulmo ou
problemas cardiovasculares.
A maconha a droga ilcita mais utilizada por essa populao, alm de tambm
estar relacionada ao desenvolvimento da prpria esquizofrenia em usurios
sadios. As chances de usurios de maconha virem a ter esquizofrenia so 2,8 vezes
maior, especialmente naqueles com maiores vulnerabilidades. Estudos relatam
que 42% dos esquizofrnicos fizeram uso de maconha na vida e que cerca de 23%
fazem uso atual.
Recentemente, um estudo de coorte conduzido por pesquisadores da rea da
sade demonstrou um aumento da chance de os indivduos desenvolverem
esquizofrenia aps o uso crnico de maconha, por exemplo.
105
Captulo
Transtorno Alimentar
Em estudos de prevalncia, com amostras clnicas de mulheres portadoras de
algum tipo de transtorno alimentar, a associao com abuso ou dependncia de
lcool, presente ou passado, variou de 12% a 39%, com uma mdia de 26%. A
associao entre bulimia e comportamentos bulmicos e quadros de dependncia
mais forte do que em relao anorexia. A porcentagem de bulmicas que
relataram abuso ou dependncia de lcool variou de 2,9% a 48,6%, com uma
mdia de 22,9%. Em um estudo realizado na Universidade de So Paulo, por
Negro e Cords (1996), 37,5% das pacientes que procuravam o ambulatrio de
transtornos alimentares faziam abuso de anfetaminas.
Em 2005, um estudo mostrou que no Brasil cerca de 33% dos pacientes usurios
de substncias psicoativas apresentaram transtorno alimentar clnico e, 21%,
subclnico. A compulso alimentar peridica, tambm conhecida como comer
compulsivo (binge eating) foi o transtorno alimentar mais prevalente, sendo que
63% das pacientes eram dependentes de lcool e 36%, de outras drogas.
Alcoolismo e Tabagismo
Pesquisas demonstram que a maioria dos pacientes alcoolistas e tabagistas
(consumidores de ambas as substncias) morre de causas relacionadas ao
tabagismo, o que revela a importncia do tratamento dessa comorbidade.
Inmeros estudos comprovam a associao de depresso maior com tabagismo,
com taxas de prevalncia entre 35% e 41%.
Relevncia Clnica
A existncia de dois transtornos mentais concomitantes acarreta outros prejuzos,
como:
99 Piora dos sintomas psiquitricos, dos dficits na cognio e nas
funes interpessoais, afetivas e biolgicas, dificultando o tratamento
de cada um deles;
99 Habituais usos de servios de emergncia, aumento da vulnerabilidade
a exploraes sociais e abusos (fsicos e sexuais), menor adeso
medicao, aumento dos custos do tratamento, agressividade e risco
maior de suicdio;
106
Captulo
99 Piora dos indicadores sociais, como trabalho e vida em famlia;

99 Maior contato com o sistema criminal.
A incidncia de comorbidade com transtornos mentais graves parece estar
aumentando. Tal fenmeno tem sido atribudo a uma maior disponibilidade de
lcool e outras drogas na populao em geral. Alguns autores sugerem que
importante diferenciar pacientes com transtornos mentais graves, que abusam
de drogas psicoativas, daqueles que apresentam quadros de dependncia dessas
drogas, uma vez que parece ser bastante diferente a evoluo desses indivduos.
Parece haver uma tendncia maior ao abandono do uso de lcool e outras drogas
entre os pacientes que somente abusam delas do que naqueles que apresentam
quadros de dependncia. Isso observado, mesmo apesar das evidncias de que
a prevalncia de transtornos mentais por uso de substncias psicoativas no
muito varivel em uma populao geral de pacientes.
Diagnstico
Relevncia Clnica
Uma das maiores dificuldades na abordagem do paciente com comorbidade
est no diagnstico diferencial, pois ocorre uma superposio de sintomas. Um
transtorno pode aumentar ou mascarar o outro, intoxicao por abuso de lcool
ou estimulantes, por exemplo, pode produzir sintomas de mania ou hipomania,
enquanto abstinncia de substncias, com frequncia, manifesta-se com sintomas
de disforia e depresso. No fcil, no incio, estabelecer diferenas entre a
presena de comorbidade psiquitrica e abuso de substncias psicoativas.
Por outro lado, tambm ainda no claro o efeito dessas substncias na
apresentao dos sintomas em pacientes com transtornos mentais graves,
no sendo possvel estabelecer a real influncia das drogas psicoativas sobre a
psicopatologia: alucinaes experimentadas por dependentes de lcool podem
no diferir significativamente das alucinaes experimentadas por pacientes
esquizofrnicos. Aspectos envolvendo gnero, etnia e status socioeconmico
tambm no devem ser esquecidos.
107
Captulo
Muitos autores concordam que tais fatores podem levar a pistas de

situaes ambientais traumticas ou dificuldades variadas que influenciam o
desenvolvimento e/ou o agravamento, tanto das questes relacionadas ao abuso
de substncias psicoativas quanto das relacionadas comorbidade psiquitrica.
Em razo do elevado ndice de comorbidade com o uso de lcool e outras drogas
entre mulheres que apresentam diagnstico psiquitrico, em relao aos homens,
uma ateno especial deve ser dada para o acesso ao uso de lcool e outras drogas
para o sexo feminino.
Mdicos, psiquiatras e profissionais da sade tendem a no detectar o abuso
de substncias psicoativas em pacientes com doena psiquitrica grave, como
esquizofrenia e depresso. Alm disso, no sentido oposto, em programas de
tratamento para abuso de substncias foi encontrado que metade dos pacientes
que apresentavam comorbidade psiquitrica nunca havia recebido tratamento
para esse problema. O tempo necessrio de abstinncia de lcool ou outras
drogas para se firmar o diagnstico do transtorno primrio ainda no foi definido
na literatura mdica, podendo variar de semanas a meses.
O correto diagnstico por meio das entrevistas iniciais ou da observao da
evoluo clnica pode facilitar a abordagem teraputica e as estratgias de
Preveno de Recada.
O que investigar?
99 Histria dos sintomas psiquitricos;
99 Tratamentos anteriores (hospitalizaes, terapias,
medicaes);
99 Ideaes suicidas ou atos de violncia;
99 Histria do uso de lcool e outras drogas (tabaco);
99 Avaliao com a famlia.
Elementos do Diagnstico Diferencial:

99 Identificar as queixas isoladas e as sndromes incompletas;
99 Observar a sequncia do aparecimento dos transtornos;
108
Captulo
99 Valorizar a histria pessoal ou familiar de transtorno psiquitrico;

99 Avaliar a ocorrncia dos sintomas psiquitricos durante perodos de
remisso do transtorno de uso de substncias psicoativas;
99 A melhora rpida ps-desintoxicao sugere que o transtorno tenha
sido causado por AOD;
99 Utilizar questionrios padronizados (Instrumentos de Pesquisa);
99 Reviso de pronturio;
99 Exame fsico;
99 Realizar exames laboratoriais, de urina e etilmetro.
Tratamento
Tratamento integrado e organizao de servio: Vrios sintomas atribudos a uma
comorbidade so muitas vezes sintomas associados ao perodo de intoxicao ou
de abstinncia de uma ou mais substncias psicoativas.
Osher & Kofoed (1989) propuseram abordagem integrada para pacientes
comrbidos, que inclui os seguintes fatores:
99 Estratgias para aumentar a adeso ao tratamento;
99 Convico acerca da relao entre abuso de substncias psicoativas e
transtorno psiquitrico;
99 Tratamento concomitante dos dois distrbios para aliviar qualquer
conflito entre as duas modalidades de tratamento.
Outros autores tambm sugerem que o tratamento integrado de pacientes com
comorbidade psiquitrica tem melhor resultado do que o tratamento sequencial
ou o paralelo, com uma abordagem abrangente, incluindo maneiras para lidar
com a crise aguda, por equipe multidisciplinar e por terapeuta individual,
aguardando a desintoxicao com abstinncia por, no mnimo, duas semanas.
A pior evoluo dos pacientes dependentes de drogas que apresentam
comorbidade psiquitrica pode ser atribuda, em grande parte, abordagem
tradicional, que trata a dependncia em um servio e o transtorno psiquitrico
associado em outro.
109
Captulo
Servios voltados ao atendimento de pacientes dependentes tm pouca segurana

e experincia em trabalhar com pacientes psicticos, pacientes bipolares ou com
graves transtornos de personalidade, e acreditam que seu tratamento est alm
de suas possibilidades.
Por essa razo, existem propostas para programas especficos, que permitam s
equipes de sade mental desenvolver formas efetivas de lidar com tais pacientes,
visando conscientiz-los da necessidade de se tornarem abstinentes, melhorar
sua adeso ao tratamento e reorganizar suas redes sociais. Alguns autores
enfatizam a necessidade de incluir tambm no tratamento, alm dos itens aqui
citados, programas psicoeducacionais (exemplo: orientao ou aconselhamento)
para atendimento familiar.
Pacientes com dependncia qumica necessitam de maiores esforos, por parte
do terapeuta, para estabelecer uma aliana capaz de promover mudanas em seu
comportamento e aumentar as possibilidades de aderncia terapia proposta.
As psicoterapias tm se mostrado atualmente consistentes, quando avaliadas em
pesquisas clnicas para o uso de lcool e outras drogas e transtornos de ansiedade
e do humor, tanto depressivo quanto bipolar, alm de fortalecer a aliana
teraputica nos portadores de demais transtornos.
Essa aliana tem importncia especial para os portadores de transtorno
da personalidade, que apresentam dificuldades para mudanas de estgio
motivacional, reduo da adeso e altas taxas de abandono de tratamento.
Vrios tipos de interveno so propostos, entre eles tem sido dada preferncia
terapia cognitivo-comportamental (TCC) e outras modalidades relacionadas, na
forma de Preveno de Recada, tanto individual como em grupo.
Em relao ao tratamento farmacolgico, a regra geral aguardar o perodo
de desintoxicao para iniciar o tratamento da comorbidade. Consideraes
especficas na escolha do agente farmacolgico para o uso em pacientes com
dependncia de substncias incluem: segurana, toxicidade e potencial de abuso.
Obviamente, se um paciente est em crise psictica, agressivo ou suicida, a
interveno imediata especfica deve ser realizada, ainda que se considere o
transtorno afetivo relacionado dependncia qumica (ou seja, farmacoterapia,
proteo ambiental, orientao familiar, psicoterapia de apoio).
110
Captulo
Os seguintes itens devem ser considerados, centrados em estratgias de manejo

biopsicossocial:
99 Considerar a combinao especfica da comorbidade e o estgio de
motivao, ao escolher o melhor mtodo de tratamento;
99 Considerar o uso de farmacoterapia para o tratamento do transtorno
psiquitrico, desintoxicao e fase inicial de recuperao e Preveno
de Recada;
99 Usar tcnicas psicossociais para aumentar a motivao, auxiliar na
resoluo de problemas ambientais e em maneiras de lidar com
situaes difceis;
99 Fornecer apoio familiar e informao sobre tratamento adicional de
apoio, como grupos baseados nos 12 passos de Alcolicos Annimos e
outros grupos de autoajuda;
99 Apoio psiquitrico para o controle de sintomas psicticos, manacos e
depressivos, com ou sem risco de suicdio.
111
Captulo
Atividades
Reflexo
Por que importante investigarmos a existncia de comorbidades psiquitricas

em dependentes de substncias psicoativas?

1. Em se tratando de comorbidades entre dependncia qumica e outra doena
psiquitrica, correto dizer que:
a) Profissionais da rea da sade tendem a detectar o abuso de
substncias psicoativas em pacientes com doena mental grave.
b) Como so duas doenas diferentes, fcil tratar cada uma delas.
c) O diagnstico diferencial difcil, pois h uma superposio de
sintomas.
d) O tratamento paralelo de cada uma das doenas tem um melhor
resultado.
2. Com relao ao consumo de crack, pode-se dizer que:
a) O uso concomitante de lcool, por ser uma substncia depressora do
Sistema Nervoso Central, acalma os dependentes de crack e no causa
problemas mais graves.
b) O crack, por se tratar de uma substncia estimulante do Sistema
Nervoso Central, no costuma causar depresso.
c) Usurios de crack com certa frequncia so pessoas com o diagnstico
de Transtorno de Personalidade Antissocial e Borderline.
d) O uso do crack no pode desencadear episdios de mania ou
hipomania em pacientes bipolares, somente o uso de cocana.
112
Captulo
3. A presena de comorbidades em usurios de substncias psicoativas pode

ocasionar vrios problemas sociais e de sade, como:
a) Aumento do uso de servios de sade.
b) Piora da adeso ao tratamento.
c) Mais problemas profissionais e familiares.
d) Todas esto corretas.
4. Escreva verdadeiro (V) ou falso (F):
( ) A dependncia qumica mais prevalente em pacientes portadores de
esquizofrenia o tabagismo.
( ) Os Transtornos de Personalidade Antissocial e Borderline so os mais
frequentes em dependentes de crack.
( ) Nos transtornos alimentares, comum o abuso ou dependncia de
lcool e anfetaminas.
( ) Pacientes portadores de transtorno bipolar no costumam fazer uso
de substncias psicoativas.
A alternativa correta :
a) F;F;V;F
b) V;F;V;V
c) V;V;V;F
d) F;F;V;V
113
Captulo
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Captulo
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116
Mdulo
Captulo
Tratamento de pessoas dependentes de

substncias psicoativas em Comunidades
Teraputicas
Tpicos
99 Movimento das Comunidades Teraputicas (CTs)
99 Comunidades Teraputicas no Brasil
99 Comunidades Teraputicas e dependncia qumica
99 A famlia do indivduo em tratamento na CT
99 Consideraes finais
99 Atividades
99 Bibliografia
Captulo
Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em

Laura Fracasso
Movimento das Comunidades

Teraputicas (CTs)
Um pouco de histria...
Na segunda dcada do sculo XX foi fundada uma organizao religiosa, grupo
Oxford (por vezes chamado de movimento), por Frank Buchman, ministro
evanglico luterano. Em seu primeiro nome, First Century Christian Fellowship,
transmitia sua mensagem essencial um retorno pureza e inocncia dos
primrdios da Igreja Crist. A misso de Oxford para o renascimento espiritual
dos cristos acomodava de modo amplo todas as formas de sofrimento humano.
Os transtornos mentais e o alcoolismo, embora no fossem o foco principal, eram
contemplados pelas preocupaes do movimento por serem sinais de destruio
espiritual.
Parte das ideias e prticas inclua a tica do trabalho, o cuidado mtuo, a orientao
partilhada e os valores evanglicos da honestidade, da pureza, do altrusmo e do
amor, o autoexame, a reparao e o trabalho conjunto (Ray, 1999; Wilson, 1957).
No final de 1934, Ebby T., um dos convertidos pelo grupo Oxford, tentou ajudar Bill
W., um antigo amigo que bebia, falando de religio e das ideias do grupo Oxford.
Mas, Bill W. s passou por um verdadeiro despertar espiritual para manter a
sobriedade aps uma hospitalizao por desidratao, ao que parece influenciado
pelo livro de Williams James, as Variedades da Experincia Religiosa.
Numa posterior viagem de negcios a Akron (Ohio - USA), Bill W. sentiu um forte
desejo de beber, e Henrietta Sieberling, associada ao grupo Oxford, indicou a
Bill W. o nome de Bob S., outro dependente de lcool. A conversa entre os dois
homens marca a fundao da irmandade AA, pois a troca de suas experincias
desencadeou a prpria misso de ajudar outros dependentes de lcool. Em 1935,
em Akron, Ohio, foi fundada a irmandade Alcolicos Annimos (AA) por dois
dependentes de lcool em recuperao, Bill Wilson, corretor de Nova York, e o
mdico Bob Smith.
Entre os princpios de AA, diretamente provenientes do grupo Oxford, esto: a
noo de confessar-se aos outros, de reparar males feitos e a convico de que a
mudana individual envolve a converso crena do grupo. Porm, na irmandade
118
Captulo

Laura Fracasso
AA, o membro individual pode envolver-se privadamente com seu prprio

conceito de poder superior, ao passo que o membro do Oxford se relaciona
especificamente com o Deus cristo. Mas h, nas duas orientaes, a nfase num
poder superior ao eu, como a fonte espiritual de mudana pessoal.
No campo psiquitrico acontecia uma outra revoluo a experincia da
comunidade teraputico-democrtica para distrbios mentais.
O modelo da CT psiquitrica foi primeiramente desenvolvido na unidade de
reabilitao social do Belmont Hospital (mais tarde chamado de Henderson), na
Inglaterra, na metade da dcada de 1940. Tratava-se de uma unidade de 100
leitos voltada para o tratamento de pacientes com problemas psiquitricos que
apresentassem distrbios de personalidade duradouros. Maxwell Jones e seus
colegas (Rapaport, 1960; Salasnck e Amini, 1971) estudaram em profundidade
as vrias caractersticas da CT psiquitrica. Abaixo, breve resumo dessas
caractersticas (adaptado por Kennard, 2003):
99 Considerava-se a organizao como um todo responsvel pelo
resultado teraputico;
99 A organizao social til para criar um ambiente que maximize os
efeitos teraputicos, em vez de constituir mero apoio administrativo
ao tratamento;
99 Um elemento central a democratizao: o ambiente social
proporciona oportunidades para que os pacientes participem
ativamente dos assuntos da instituio;
99 Todos os relacionamentos so potencialmente teraputicos;
99 A atmosfera qualitativa do ambiente social teraputica no sentido de
estar fundada numa combinao equilibrada de aceitao, controle e
tolerncia com respeito a comportamentos disruptivos;
99 Atribui-se um alto valor comunicao;
99 O grupo se orienta para o trabalho produtivo e para o rpido retorno
sociedade;
99 Usam-se tcnicas educativas e a presso para propsitos construtivos;
99 A autoridade se difunde entre os funcionrios e responsveis e os
pacientes.
119
Captulo

Laura Fracasso
A natureza teraputica do ambiente total (motivao geral das CTs de Maxwell

Jones) precursora do conceito fundamental de comunidade como mtodo na
CT de tratamento de substncias psicoativas que surgiria mais tarde.
Em agosto de 1959, em Santa Monica, na Califrnia, a fora fundadora da Synanon
(primeira Comunidade Teraputica) foi Charles (Chuck) Dederich, um dependente
de lcool em recuperao que uniu suas experincias de AA a outras influncias
filosficas, pragmticas e psicolgicas a fim de lanar e desenvolver o programa
da Synanon.
As influncias de AA sobre a Synanon foram fundamentais: as duas organizaes
seguiam a premissa da recuperao por meio da autoajuda, a crena de que a
capacidade de mudana e recuperao est no indivduo, e de que a sobriedade
ocorre, primordialmente, por meio de relacionamentos teraputicos com outros
indivduos em situaes similares (Anglin, Nugent e NG, 1976).
As diferenas vitais na CT Synanon, que tanto a distinguem da irmandade AA,
so os aspectos relativos ao ambiente residencial do programa (incluindo-se
todas as atividades da vida cotidiana, do trabalho, dos relacionamentos e da
recreao, alm de grupos teraputicos e reunies comunitrias), a sua estrutura
organizacional (organizao hierrquica de alto grau de estruturao), o perfil dos
participantes (mudana do atendimento exclusivo aos dependentes de lcool para
a incluso de dependentes de opiceos e de usurios abusivos de todos os tipos
de substncias), bem como suas metas (mudana psicolgica e de estilo de vida),
sua filosofia e orientao psicolgica (o poder da mudana reside essencialmente
na pessoa, sendo estimulado por sua plena participao na comunidade dos
pares). Os grupos semanais de livre associao refletiam parte das influncias
psicanalticas a que estiveram sujeitos Dederich e os primeiros participantes da
Comunidade Teraputica.
O objetivo do processo grupal era ajudar a pessoa a descobrir e alterar atitudes
e comportamentos caractersticos associados dependncia de substncias
psicoativas. A interao grupal era utilizada para aumentar a autoconscincia
individual desses aspectos negativos da personalidade por meio de seu impacto
nas outras pessoas, sendo a persuaso grupal um recurso destinado a levar total
honestidade pessoal, completa autoexposio e ao compromisso absoluto com
a mudana de si mesmo.
A CT Synanon herdou elementos morais e espirituais do grupo Oxford e AA (parte
dos 12 Passos e 12 Tradies). Integrou a esses elementos outras influncias
120
Captulo

Laura Fracasso
sociais, psicolgicas e filosficas da poca (por exemplo, o existencialismo e a

psicanlise), tudo com o objetivo no s de manter a sobriedade, como tambm
de mudar a personalidade e os estilos de vida. Num ambiente residencial de 24
horas, os indivduos ficavam afastados dos elementos sociais, circunstanciais e
interpessoais da comunidade mais ampla, que poderiam influenciar seu uso de
substncias.
Esse tipo de alternativa teraputica se firmou e deu origem a outras CTs que,
conservando os conceitos bsicos, aperfeioaram o modelo proposto pela
Synanon.
A CT DAYTOP VILLAGE o exemplo mais significativo desse tipo de abordagem. Foi
fundada em 1963 pelo monsenhor William OBrien e por David Deitch, tornandose um programa teraputico muito integrado.
Com a multiplicao das iniciativas desse modelo de abordagem teraputica
na Amrica do Norte, a experincia atravessou o Oceano Atlntico e deu incio
a programas teraputicos no norte da Europa, principalmente na Inglaterra,
Holanda, Blgica, Sucia e Alemanha.
No incio de 1979, a experincia chegou Itlia, onde foi fundada uma Escola de
Formao para Educadores de CTs. Esses educadores deram um novo impulso ao
processo na Espanha, Amrica Latina, sia e frica.
A maioria dos programas que seguiram a Synanon foi desenvolvida com a ajuda e
participao de lderes cvicos, de membros do clero, de polticos e profissionais
de sade e assistncia social.
Embora os dependentes de lcool e outras drogas tenham sido os pioneiros
no tratamento da dependncia de substncias psicoativas em CTs, a evoluo
recente dessa abordagem apresenta significativa influncia da educao,
medicina, direito, religio e cincias sociais. Os programas exibem diferenas de
linguagem (por exemplo, termos psicolgicos), de servios especiais (por exemplo,
grupos familiares) e de variedade de temas teraputicos e sociais abordados (por
exemplo, questes de violncia domstica, abuso sexual, de gnero e de cunho
cultural).
As geraes subsequentes de CTs conservaram muito dos elementos do prottipo
da Synanon, porm vrias influncias intervenientes levaram a algumas alteraes
que se evidenciaram de imediato, e outras foram evolues mais graduais.
121
Captulo

Laura Fracasso
Comunidades Teraputicas no Brasil

No Brasil, o marco que deu incio expanso das Comunidades Teraputicas nos
estados de So Paulo, Minas Gerais, Gois, Rio Grande do Sul, entre outros, foi a
fundao da Fazenda do Senhor Jesus, por Pe. Haroldo J. Rahm, em 1978, na
cidade de Campinas (SP). Algum tempo depois, percebendo que o
comprometimento de alguns dependentes ultrapassava a compreenso e a fora
teraputica proveniente dos recursos das Comunidades Teraputicas, o mesmo
padre introduziu abordagens psicossociais no quadro de sua equipe de
profissionais.
A partir desse momento, o nmero de comunidades pelo Brasil cresceu
rapidamente, porm, sem o conhecimento e o treinamento necessrios desse
modelo, gerando uma srie de movimentos e metodologias regionais tanto para
a utilizao das tcnicas quanto para o desenvolvimento dos programas. Segundo
Rahm (2001): H organizaes que, denominando-se Comunidades Teraputicas,
na verdade so simples centros de acolhimento, apontando tal indistino como
uma das causas do baixo ndice de recuperao demonstrado por alguns estudos,
alm do uso indevido da abordagem, o que dificultava o reconhecimento das
Comunidades Teraputicas.
Em 2001, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), considerando a
necessidade de normatizao do funcionamento de servios pblicos e privados de
ateno s pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias
psicoativas, adotou a Resoluo da Diretoria Colegiada RDC no 101/01 que
estabeleceu o Regulamento Tcnico para o Funcionamento das Comunidades
Teraputicas servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do
uso ou abuso de Substncias Psicoativas (SPA), conforme modelo psicossocial.
122
Captulo

Laura Fracasso
O regulamento oferecia a seguinte conceituao sobre

Comunidade Teraputica:
Conhea este
regulamento em:
http://www.ee.usp.
br/departamento/
nucleo/CComs/doc/
exigencias_minimas_
para_funcionamento_
servicos_de_atenc.pdf
So servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes

do uso ou abuso de Substncias Psicoativas (SPA), em regime
de residncia ou outros vnculos de um ou dois turnos, segundo
modelo psicossocial; so unidades que tm por funo a oferta
de um ambiente protegido, tcnica e esteticamente orientado,
que fornea suporte e tratamento aos usurios abusivos e/
ou dependentes de substncias psicoativas, durante perodo
estabelecido de acordo com programa teraputico adaptado s
necessidades de cada caso. um lugar cujo principal instrumento
teraputico a convivncia entre os pares. Oferece uma rede
de ajuda no processo de recuperao das pessoas, resgatando
a cidadania, buscando encontrar novas possibilidades de
reabilitao fsica e psicolgica, e de reinsero social. Tais
servios, urbanos ou rurais, so tambm conhecidos como
Comunidades Teraputicas.
Na perspectiva da Federao Brasileira de Comunidades Teraputicas (FEBRACT),

Federao Evanglica de Comunidades Teraputicas (FETEB), Cruz Azul do Brasil
e Federao Norte e Nordeste de Comunidades Teraputicas (FENNOCT), os
elementos essenciais que compem o tratamento residencial, voltado para a
abstinncia e praticado nas Comunidades Teraputicas so os seguintes:
99 Prtica da espiritualidade sem a imposio de crenas religiosas;
99 Internao e permanncia voluntrias, entendidas como um episdio
que objetive auxiliar o dependente de Substncias Psicoativas (spa)
a reinserir-se e reintegrar-se na sociedade, assumindo suas funes
como cidado, membro de uma famlia e trabalhador e/ou estudante;
99 Ambiente residencial com caractersticas de relaes familiares,
saudvel e protegido tcnica e eticamente, livre de drogas e violncia,
assim como de prticas sexuais (temporariamente, neste ltimo caso);
123
Captulo

Laura Fracasso
99 Convivncia entre os pares, participando ativamente na vida e nas

atividades da Comunidade Teraputica;
99 Critrios de admisso, permanncia e alta definidos com o
conhecimento antecipado por parte do dependente de SPA candidato
e de seus familiares/responsvel;
99 Aceitao e participao ativa no programa teraputico definido e
oferecido pela Comunidade Teraputica, tanto pelos dependentes de
SPA como pelos familiares/responsvel;
99 Utilizao do trabalho como valor educativo e teraputico no processo
de tratamento na Comunidade Teraputica e na recuperao do
dependente de SPA;
99 Acompanhamento Ps-Tratamento de, no mnimo, um ano aps o
episdio da internao.
Em 2011, a ANVISA revogou a RDC n 101/01 e criou a RDC n 29/11,
com o intuito de se aproximar do Modelo de Comunidade Teraputica
proposto pela FEBRACT. Assim, as comunidades deixaram de se adequar
s normas gerais de um servio de sade, tal qual um hospital ou centro
de tratamento, em favor de seu carter residencial e de convvio familiar
124
VEJA EM:
http://www.
slideshare.net/
oficinamkt/paulinaduarte-apresentaocomunidadesteraputicas
uma apresentao da
SENAD sobre como
as comunidades
teraputicas se
inserem na Poltica
sobre drogas
Captulo

Laura Fracasso
Quadro 1: Pontos-chave do novo Regulamento Tcnico para

o Funcionamento das Comunidades Teraputicas servios
de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou
abuso de Substncias Psicoativas (SPA)
1. Da organizao do servio
a. Condies organizacionais: Licena sanitria segundo a
legislao local, descrio das atividades, responsvel tcnico
com nvel superior e ficha individual de cada residente,
atualizada periodicamente de acordo com os critrios
estabelecidos pela RDC n 29/11.
b. Gesto de pessoal: Recursos humanos em perodo integral,
em nmero compatvel com as atividades desenvolvidas;
capacitao profissional.
c. Gesto de infraestrutura: Instalaes regularizadas junto
ao Poder Pblico local, em boas condies de conservao,
segurana e higiene. Os ambientes considerados obrigatrios,
tais como o alojamento, os espaos de recuperao e
convivncia, o setor administrativo e o de apoio logstico,
encontram-se descritos nessa seo.
2. Do processo assistencial
a. Admisso: Avaliao diagnstica prvia e problemas clnicos que
requeiram prestao de servios de sade no disponibilizados
pela instituio so critrios de excluso internao; apenas
internaes voluntrias e consentidas.
b. Permanncia: Garantia ao bem-estar fsico e psquico, ambiente
livre de substncias psicoativas, proibio de castigos fsicos.
c. Normas de conduta claras para as seguintes situaes: Alta
teraputica,
(Quadro
1). desistncia (alta a pedido), desligamento (alta
administrativa), desligamento em caso de mandado judicial e
evaso (fuga).
Fica revogada a Resoluo da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC n
101, de 31 de maio de 2001.
125
Captulo

Laura Fracasso
Desafios posteriores regulamentao das

comunidades teraputicas brasileiras
Nos ltimos dez anos, as Comunidades Teraputicas tm recebido regulamentaes
dos rgos sanitrios brasileiros, cujo marco regulatrio foi a publicao das
normas mnimas de funcionamento para esse ambiente de tratamento. O I
Mapeamento das instituies governamentais e no-governamentais de ateno
s questes relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas no Brasil
2006/2007 cadastrou 9.503 servios de tratamento para dependncia qumica
e enviou questionrios a uma amostra representativa de abrangncia nacional,
conseguindo um ndice de resposta de 82% (n=1256). Nessa amostra, 38%
dos servios governamentais e no-governamentais pesquisados, ou 65% dos
servios no-governamentais, eram compostos por Comunidades Teraputicas
(n=596), as quais responderam por 75% das internaes realizadas no perodo do
levantamento.
No entanto, ainda existe um desconhecimento no modelo preconizado pelas
comunidades terapeuticas, mesmo diante do fato delas estarem contempladas
no eixo tratamento da Poltica Nacional sobre Drogas da Secretaria Nacional sobre
Drogas, revisada e construda coletivamente atravs de cinco fruns regionais,
em 2005.
Esse desconhecimento deve-se ao fato de grande parte das Comunidades
Teraputicas, at agora, no estarem adequada s normas mnimas de
funcionamento, nem ter acesso a recursos financeiros, capacitao e informaes
sobre o tratamento das dependncias, deixando a desejar quanto aos resultados
possveis e esperados. Tambm importante ressaltar que muitos centros de
recuperao e clnicas utilizam algumas tcnicas e caractersticas de Comunidades
Teraputicas e se intitulam comunidades, porm no tm os elementos essenciais
nem as caractersticas necessrias para serem reconhecidos como tal.
Conceituao
As Comunidades Teraputicas so ambientes de internao especializados,
presentes em mais de sessenta pases, que oferecem programas de tratamento
estruturados e intensivos, visando o alcance e manuteno da abstinncia,
inicialmente em ambiente protegido, com encaminhamento posterior para
internao parcial e/ou para o ambulatrio, conforme as necessidades do
paciente.
126
Captulo

Laura Fracasso
Numa comunidade teraputica aprende-se a abordar as pequenas crises

surgidas em toda a vida de grupo, no como empecilhos que se devem desprezar
ou sumariamente resolver, mas antes como situaes de aprendizagem ao vivo
um termo predileto de Maxwell Jones que muito nos pode ensinar sobre a
dinmica, das interaes pessoais, tanto benficas quanto prejudiciais.
(Jones, M.)
Esse modelo, fundamentado desde os primeiros tempos como uma abordagem

de autoajuda, que acontece por intermdio da convivncia entre os pares,
provocando e promovendo mudanas e desenvolvimento de hbitos e valores
importantes para uma vida saudvel, manteve sua caracterstica essencial e
diversificou-se, englobando e combinando com eficcia outros modelos
psicossociais, tais como a Preveno da Recada e tcnicas motivacionais, alm de
inmeros servios adicionais relacionados famlia, educao ou trabalho e
sade fsica e mental. Dessa forma, ampliou seu leque de possibilidades e tornouse um ambiente mais eficaz para o tratamento de usurios com comorbidades.
Comunidades Teraputicas e
dependncia qumica
Filosofia do tratamento
A Comunidade Teraputica considera o uso de drogas um sintoma do
comprometimento daquele que faz uso nocivo ou dependente. O seu modo de
ser e agir geram prejuzos em todas as dimenses de sua vida, incapaz de manterse abstinente, seriamente disfuncional dos pontos de vista social e interpessoal,
tomando atitudes prejudiciais a si e aos que esto ao seu redor. As Comunidades
Teraputicas utilizam a comunidade como agente-chave do processo de mudana
eis o seu mtodo e diferencial maior em relao s demais modalidades de
tratamento. Nesse contexto, a cultura da recuperao, baseada na filosofia e na
linguagem da comunidade, na transmisso do patrimnio, nas celebraes, regras,
atividades e rituais desenvolvidos no cronograma da comunidade, promove
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a aprendizagem e a recuperao. Os indivduos recebem ajuda ajudando os

demais, responsabilizando-se tanto pela prpria recuperao quanto, ao menos
em parte, pela recuperao de seus companheiros. As mensagens de mudana,
de recuperao, de bem-viver e de transformao so reiteradas e ampliadas por
meio da intensidade e da intimidade da vida comunitria.
Os 12 Passos e as 12 Tradies dos Alcolicos Annimos (AA) so a base dos
programas de recuperao oferecidos pelas Comunidades Teraputicas em
grande parte do mundo e na maioria das comunidades no Brasil. Programas
com referencial na espiritualidade e/ou na religio tambm podem compor as
abordagens nesse ambiente de tratamento, em graus variados de combinao
entre si e com outros modelos. Alguns modelos igualmente baseados na filosofia
dos 12 passos, como o Modelo de Minnesota, so aplicados pelas comunidades,
com o intuito de provocar no s a interrupo do consumo, mas uma mudana
mais profunda no estilo de vida e no modo de o indivduo se relacionar com seus
pares. Neste ltimo caso, a combinao de tcnicos, corpo clnico, medicao e
perodos mais curtos de internao para auxiliar no processo de construo da
conscincia e adeso ao programa e recuperao so os grandes diferenciais
da Comunidade Teraputica Clssica.
Objetivos
O objetivo especfico das Comunidades Teraputicas tratar o transtorno
do indivduo como um todo, objetivando em sua recuperao transformar
positivamente o estilo de vida e sua identidade pessoal. Para isso, uma srie de
programas e metas oferecida aos pacientes em recuperao (Quadro 2).
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Laura Fracasso
Quadro 2: Objetivos e metas do tratamento oferecido pelas

1. Manuteno da abstinncia de substncias psicoativas em um
ambiente teraputico controlado ou semicontrolado;
2. Vida comunitria com outros usurios em recuperao;
3. nfase na diviso de responsabilidades com companheiros de
recuperao e conselheiros;
4. Aconselhamento de suporte baseado em Preveno da Recada;
5. Apoio individual, promoo da educao, treinamento e
experincias vocacionais;
6. Preocupao com as condies de moradia e o processo de
reabilitao psicossocial do paciente;
7. Apoio e cuidados ps-alta.
Fonte: De Leon G. A Comunidade Teraputica. So Paulo: Loyola; 2003.
Dimenses comportamentais
H quatro dimenses comportamentais visadas para que o indivduo opere a
ressocializao terapeuticamente objetivada:
99 O desenvolvimento individual, marcado pela aquisio de atitudes
mais maduras, melhor habilidade para lidar com a emoo e
construo da identidade;
99 A mudana de aspectos subjetivos do comportamento, relacionada
s experincias e percepes do indivduo quanto s circunstncias
externas que fomentem o consumo de drogas, as motivaes internas
para a mudana, a prontido para o tratamento, a identificao com o
mtodo teraputico e a percepo crtica da mudana obtida ao longo
do processo;
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Laura Fracasso
99 A incorporao de princpios comportamentais e sociais, tais como a

autoeficcia, o entendimento do papel social e da necessidade de se
colocar no lugar do outro; e
99 A integrao social, possvel apenas se pautada por cooperao,
conformidade e comprometimento.
As quatro dimenses podem ser avaliadas qualitativamente por observao
dos funcionrios e residentes, membros da CT, e quantitativamente atravs de
avaliaes de evoluo ao longo de uma escala de indicadores em seu plano de
tratamento individualizado. Esses indicadores reportam aos comportamentos e
atitudes dos residentes observados pelos membros da CT na vida cotidiana da
comunidade.
No processo de mudana, essas quatro dimenses esto inter-relacionadas
e alguns indicadores comportamentais so comuns a todos, j que esto
diretamente relacionados vivncia da cultura no dia-a-dia da comunidade.
Para facilitar a compreenso e avaliao das quatro dimenses, sero apresentados
separadamente o conceito de indicadores e exemplos do cotidiano da CT.
Desenvolvimento Individual
Refere-se evoluo do indivduo em relao ao crescimento pessoal e pode ser
descrito por dois domnios relacionados:
1a. Maturidade: processo de crescimento ao longo dos estgios de
tratamento.
Indicadores tpicos:
99 Lidar com desejos e impulsos com bom-senso e moderao;
99 Deixar para trs comportamentos infantis e reduzir a conduta de
agir por impulso;
99 Lidar com autoridade e crticas de maneira assertiva;
99 Deixar de lado atitudes de rebeldia e utilizar conduta socialmente
aceitvel como forma de afirmar a individualidade, a identidade e
de obter satisfao das prprias necessidades;
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99 Definir metas realistas de curto, mdio ou longo prazo, tendo

pacincia para executar cada passo necessrio, compreendendo o
tempo, o esforo e as habilidades necessrias;
99 Demonstrar maior tolerncia em relao a todos os tipos de
desconforto (frustrao, irritao, demora para a gratificao, etc.);
99 Demonstrar autocontrole emocional (conseguir administrar
impulsos e sentimentos que poderiam atrapalhar os passos
planejados).
1b. Responsabilidade: conscincia e responsabilidade perante os outros
com relao a obrigaes e relaes interpessoais.
Indicadores tpicos:
99 Atender s necessidades de sade e autoestima;
99 Conservar o quarto limpo, usar roupas adequadas;
99 Admitir erros, minimizar a culpa atribuda a outros ou a
circunstncias externas e procurar corrigir os erros pessoais;
99 Abandonar padres de manipulao;
99 Manter esforos em tarefas apesar dos reveses, interrupes e
distraes;
99 Oferecer avaliaes honestas de como desempenhar suas
obrigaes;
99 Monitorar comportamentos e atitudes de outros e da comunidade.
2. Mudana de aspectos subjetivos do comportamento: avaliao do
indivduo de acordo com suas funes mentais e emocionais, constituda
por trs domnios, a saber:
2a. Habilidades cognitivas: padres caractersticos de pensamento em
termos de conscientizao, soluo de problemas, tomada de decises,
pensar de forma realista e uso de bom-senso.
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Indicadores tpicos:
Tem conscincia do:
99 Impacto do comportamento de outras pessoas sobre si;
99 Impacto de seu prprio comportamento e atitudes sobre os
outros;
99 Seu ambiente fsico que o cerca.
Discernimento:
99 Identificar estmulos externos que desencadeiam pensamentos
negativos, aes impulsivas e uso de drogas;
99 Identificar estmulos internos desencadeantes de pensamentos e
sentimentos negativos, aes impulsivas e uso de drogas;
99 Compreender os sentimentos, comportamentos e pensamentos
atuais em relao condies, eventos e relacionamentos
passados.
Defesas:
99 Reduzir o uso de justificativas e defesas tpicas de negao,
racionalizao, projeo, externalizao e somatizao;
99 Abandonar imagens, mscaras.
Realidade:
99 Ver eventos, pessoas e a si mesmo como realmente so e
mostrar-se disposto a confrontar em vez de evitar ou fugir deles;
99 Demonstrar contato com a realidade ao relacionar-se com outros
para distinguir entre: sentimentos e fatos; pensamentos e fatos;
desejos, vontades e necessidades; iluso, desiluso e decepo;
99 Demonstrar autoavaliao precisa em termos de recursos e
aspiraes;
99 Expressar pensamentos particulares em palavras.
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2b. Habilidades emocionais: caractersticas comuns de comunicao e

administrao de estados de sentimentos. o aprendizado de como
identificar, administrar estados afetivos e comunicar as emoes com
transparncia e assertividade (inclui tolerncia, admisso de estados
emocionais sem agir de forma autodestrutiva e controle, conteno ou
interrupo de expresses emocionais impulsivas).
Indicadores tpicos:
Exposio e entendimentos emocionais:
99 Revelar uma variedade de estados emocionais;
99 Mudar de nveis de baixa exposio por exemplo, indiferena,
negao, retraimento para nveis de intensidade mais alta,
como catarse, manifestao de emoes;
99 Identificar adequadamente os seus prprios sentimentos,
experincias, e os dos outros;
99 Exibir expresses comportamentais de emoes, que
so aceitveis, efetivas e produzem alvio (por exemplo:
compartilhar, confrontar);
99 Poder identificar estimuladores ou determinantes de
experincias afetivas, conseguindo encontrar as relaes
situacionais e cognitivo-emocionais.
Comunicao:
99 Renunciar violncia colocar-se em palavras e no em atos;
99 Demonstrar expresso afetiva usar palavras emocionais
e gestos no verbais, refletindo experincias sinceramente
sentidas;
99 Trabalhar com as culpas: expor, confessar e tentar corrigir os
erros;
99 Receber abertamente as expresses afetivas dos outros.
2c. Sade mental e emocional: os residentes sentem-se perturbados
quando entram em tratamento, e isso se evidencia numa variedade de
sintomas fsicos, emocionais e mentais cuja ausncia indica melhora na
sade mental.
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Indicadores tpicos:
99 Disforia;
99 Anedonia;
99 Ansiedade;
99 Depresso;
99 Hostilidade, irritao;
99 Dores somticas.
3. Incorporao de princpios comportamentais e sociais: refere-se
evoluo do indivduo como um membro pr-social da sociedade mais
ampla. Pode ser descrito por trs domnios:
3a. Desvio social: como inicialmente o indivduo est orientado para
atitudes voltados ao confronto em sua conduta, valores e relaes sociais
mudanas nestes aspectos so sinal de progresso.
Indicadores tpicos:
99 Modificar as formas de comportamento antissocial, em particular
violncia e intimidao;
99 Renunciar a atitudes de rebelio, cinismo;
99 Modificar pensamentos antissociais e modos desviantes de lidar
com a vida (explorao, manipulao, mentira, passar por cima,
etc.);
99 Abandonar imagens sociais negativas (agressividade, mscara de
bandido), que transmitem invulnerabilidade ou indiferena;
99 Demonstrar respeito pela autoridade, pelas pessoas e
propriedades;
99 Apresentar distanciamento do estilo de vida, amigos, vizinhanas,
linguagem e atitudes indicadoras de envolvimento com drogas.
3b. Capacitao: desenvolvimento do indivduo no que se refere s
habilidades educacionais e profissionais e ser socialmente efetivo em
relao conduta social e s habilidades interpessoais.
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Indicadores tpicos:
Desempenho social
99 Demonstrar hbitos positivos de trabalho e estudo
(pontualidade, frequncia, modo de se vestir);
99 Reverter atitudes ruins em relao a tarefas (negativismo,
cinismo), a autoridades (atitudes de rebelio, no-aceitao de
crticas) ou a subordinados (falta de cooperao);
99 Demonstrar padres eficazes de trabalho, estudo (diligncia, cem
por cento de esforo, busca de excelncia);
99 Demonstrar prontido e habilidades de trabalho, estudo.
Efetividade Social
99 Demonstrar boas maneiras (polidez, discurso e tom de
voz respeitosos em todas as situaes sociais) ao jantar,
cumprimentar companheiros, funcionrios e visitantes, atender
o telefone e falar durante seminrios; no gritar na sala de estar;
ouvir msica em volume agradvel.
3c. Valores: compreender, aceitar e praticar os ensinamentos do bem-viver
da CT.
Indicadores tpicos:
99 Honestidade;
99 Autoconfiana;
99 Ateno responsvel;
99 Responsabilidade em relao comunidade;
99 tica no trabalho.
4. Integrao social: evoluo do indivduo como membro da Comunidade
Teraputica, podendo ser descrita por dois domnios, a saber:
4a. Agregao: vnculo do indivduo com a comunidade de companheiros.
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Indicadores tpicos:
Compreende a comunidade como mtodo:
99 Conhece a filosofia e a perspectiva da CT;
99 Sabe como usar o ambiente;
99 Usa as ferramentas;
99 Segue as regras;
99 Conhece a linguagem e os conceitos da CT;
99 Segue o cdigo de vesturio da CT (sem objetos de valor, roupas
simples, limpeza pessoal).
Expressa pertencimento
99 Mantm a limpeza e o cuidado com objetos, mveis e a imagem
do programa, tanto interiormente quanto externamente;
99 Oferece-se como voluntrio para falar, conduzir visitas de
apresentao.
4b. Modelo de atuao: o membro individual um exemplo de algum que
atende s expectativas comportamentais da comunidade.
Indicadores tpicos:
99 D advertncia a indivduos e comunidade;
99 Usa o agir como se como um modo de aprendizagem;
99 Demonstra status pessoal adquirido;
99 Oferece ateno responsvel;
99 Oferece feedback positivo aos companheiros;
99 Inicia por conta prpria novas tarefas e reas de
responsabilidade;
99 Demonstra conscincia de comportamento, atitudes que deveria
mudar e define uma estratgia pessoal para lidar com essas
mudanas;
99 Mostra-se responsvel com os companheiros;
99 Relaciona-se com os outros em ambientes formais e informais;
99 Demonstra um alto nvel de energia em atividades comunitrias.
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Concluso
As dimenses, os domnios e os indicadores so inter-relacionados
(associados a mudanas em outras dimenses) e interativos de diversas
maneiras (facilitam ou aceleram diretamente a mudana nos domnios
de outras dimenses).
importante compreender as diferenas individuais porque os residentes
no comeam no mesmo lugar numa dimenso e nem progridem
de maneira uniforme. Uma viso dimensional da mudana evidencia
diferenas entre indivduos, e essas diferenas enfatizam a necessidade
de flexibilidade no programa para tornar as mensagens de recuperao
relevantes para indivduos que se encontram em diferentes pontos do
processo de mudana.
Mudar a pessoa inteira, porm, inclui a forma como os indivduos
percebem e experimentam o programa, o tratamento e a si mesmos no
processo.
Mudana Individual: experincias essenciais

Uma mudana duradoura no indivduo s possvel se ele trabalhar ativamente
nos comportamentos a serem mudados, sentir os sentimentos associados a esse
trabalho e compreender o significado ou valor da mudana, a fim de ver a si
mesmo, aos outros e ao mundo de um modo diferente.
Experincias essenciais no processo da CT:
1. Autoconhecimento emocional: refere-se moderao de dores
fsicas, psicolgicas e sociais que os residentes experimentam em
sua vida, direta ou indiretamente relacionadas ao uso de substncias
psicoativas, a saber:
Nutrio-amparo: assegurar a proviso das necessidades
bsicas da manuteno cotidiana: refeies, moradia, roupas,
acessrios de higiene e perfumaria, alm de servios mdicos,
dentrios, sociais e jurdicos;
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Laura Fracasso
Segurana fsica: manter a segurana do ambiente social

essencial para preservar a segurana psicolgica no
processo de mudana. O cdigo da CT a segurana coletiva,
administrada pela prpria CT;
Segurana psicolgica: as experincias de f incondicional
(atender s exigncias do programa sem questionar),
confiana (conseguir se revelar completamente aos outros),
compreenso e aceitao pelos outros (residentes definem,
com frequncia, a experincia em CT como a primeira vez em
que outros os compreendem e se importam com eles pelo que
realmente so e no os rejeitam pelo que foram ou fizeram no
passado) aliviam temores intrapessoais e interpessoais velados.
2. Relacionamento social e ateno: as experincias de relacionamento
social essenciais para a recuperao incluem:
Identificao: percepo de similaridades entre si prprios
e outros comportamentos, sentimentos, experincias e
eventos de vida. Cabe dizer que a identificao limitada por
diferenas individuais de idade, sexo, classe social e raa-etnia
ou caractersticas culturais;
Empatia e compaixo: essas experincias indicam que o
indivduo emocionalmente tocado pelos sentimentos
dos outros, superando as caractersticas de autocentrismo,
evitao de desconforto, busca de gratificao, impulsividade
geral e pouca tolerncia para com emoes em geral e culpas
em particular;
Vnculo: as histrias de vnculos de usurios abusivos e
dependentes de SPA em CTs so variadas e constituem um
aspecto especial de seus problemas com relacionamentos
em geral, a saber: dissoluo de defesas e imagens;
vulnerabilidade emocional; riscos mtuos.
3. Aprendizagem subjetiva: experincias associadas a vrias
consequncias positivas e negativas durante o processo de
aprendizagem social. Estas esto centradas no tema da autoeficcia e
da autoestima.
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Laura Fracasso
Indicaes
Em relao s demais modalidades e ambientes de tratamento, a Comunidade
Teraputica apropriada e eficaz para qualquer perfil que possua condies
clnicas estveis e no apresentam quadros psiquitricos agudos de usurio com
diagnstico de uso nocivo ou dependncia de substncias psicoativas. Apesar disso,
o perfil do paciente que escolhe essa modalidade de atendimento habitualmente
tem maior envolvimento com o consumo de lcool e drogas, fracassos
consecutivos em alcanar um padro estvel de abstinncia ambulatorialmente
e mais problemas sociais, educacionais, vocacionais, comunitrios e familiares
relacionados ao consumo de substncias psicoativas. Para esses indivduos, a
abordagem das Comunidades Teraputicas possui especificidades capazes de
auxiliar seu processo de recuperao (Quadro 3).
Quadro 3: Indicaes para internao em Comunidades

Teraputicas
1. Fracasso em atingir e manter um padro estvel de abstinncia
ambulatorialmente;
2. Desejo expresso e voluntrio de chegar abstinncia a partir de
programas de reabilitao;
3. Dependncia grave, de difcil manejo ambulatorial e incompatvel
com a abstinncia;
4. Necessidade de programas de apoio e reabilitao social que
requerem programas residenciais;
5. Vida em ambientes desfavorveis, como privao social, moradias
instveis e caticas, que representam uma constante ameaa
motivao para a mudana ou para a manuteno da abstinncia;
6. Envolvimento com ambientes e pessoas que representem uma
ameaa constante de recada.
Fonte: NHS National Treatment Agency for Substance Misuse.
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Laura Fracasso
A admisso nas Comunidades Teraputicas voluntria. Alguns servios tm

a abstinncia como um critrio de entrada, mas para outros a prontido para
o tratamento suficiente, ficando a desintoxicao integrada proposta de
recuperao. Casos de intoxicao que requeiram acompanhamento mdico
so encaminhados para atendimentos de desintoxicao especializada, e
posteriormente iniciam o processo dentro das Comunidades Teraputicas.
Equipe de atendimento
As Comunidades Teraputicas possuem um corpo de funcionrios diversificado,
que combina profissionais tradicionais e no-tradicionais. Pode ser composto
por psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, enfermeiros e
educadores, dependendo do tamanho e da complexidade da organizao. Por
vezes, mdicos integram o corpo clnico ou se associam organizao como
prestadores de servio ou voluntrios.
A figura diferencial, porm, a do ex-usurio, que ao longo de seu processo de
recuperao assume papis cada vez mais complexos na administrao e nos
cuidados da comunidade, at tornar-se um funcionrio da comunidade. Isso lhe
confere um papel sui generis, com impacto norteador para os residentes em
recuperao: todos esto igualmente envolvidos no processo de recuperao,
mas diferentemente nele posicionados. Partindo dessa realidade, que combina
experincia, empatia e responsabilidade pelo conquistado, o funcionrio
recuperado exerce diversas funes, dedicando-se ao tratamento como educador,
conselheiro e supervisor comunitrio (Quadro 4).
Em algumas Comunidades Teraputicas h investimento educacional em relao
a esses funcionrios, estimulando-os a voltar aos estudos, e muitos deles
chegam a concluir o curso superior, tornando-se psiclogos, assistentes sociais,
enfermeiros, etc. Aliar o conceito tcnico histria de vida tem feito desses
funcionrios, profissionais com grande diferencial de atuao nas CTs.
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Captulo

Laura Fracasso
Quadro 4: Papis do funcionrio de Comunidade Teraputica

99 Educadores: Assistem e auxiliam os residentes em seus processos
individuais de recuperao, especialmente na aquisio de novas
habilidades e modos assertivos de lidar com conflitos oriundos de
sua interao com a vida comunitria;
99 Conselheiros: Acompanham o processo de recuperao dos
residentes, de modo individual ou grupal estimulam conversas,
so referncia para todos os momentos;
99 Supervisores: Acompanham todas as atividades das instalaes
da Comunidade Teraputica, cuidam das questes operacionais,
administrativas e logsticas, alm de supervisionar os programas
clnicos.
Fonte: DE LEON, op. cit., 2003.
Alguns exemplos reais da CT saudvel e CT doente:

99 CT saudvel
Ao propor uma experincia educativa, a equipe considera o
indivduo que praticou o ato e procura, pela experincia, fazer
com que ele reflita sobre seu comportamento. Exemplo: um
residente que atrasa para acordar poder, por uma semana,
ser o despertador de toda a CT;
Sempre que possvel, as experincias educativas devem ser
individualizadas;
A equipe, quando comete erros ou injustias, pratica os
12 Passos de Alcolicos Annimos e oferece exemplo de
humildade concreta aos residentes. Na prtica, essa postura
faz com que o residente respeite ainda mais o trabalho da
equipe. Diferentemente do que pensam algumas equipes, na
forma de: no podemos porque seno perdemos o respeito de
todos;
141
Captulo

Laura Fracasso
Postura da equipe com autoridade e no-autoritarismo;

Exemplo: Uma residente que no sabia nem fritar um ovo, ao
ser escalada para trabalhar na cozinha e receber o apoio da
equipe para uma aprendizagem social, no s aprendeu a fazer
muito bem o seu trabalho na cozinha como deixou para outras
pessoas, como ela, um livro especial de receitas: com todas as
dicas que no so encontradas nos livros;
Quando algum familiar insiste, por gratido, em dar um
presente, orientado a presentear a CT, e no algum da
equipe em especial;
A equipe trata os residentes de maneira igualitria, sem
distino de raa, credo religioso, condio social, econmica e
cultural;
A equipe fala a mesma linguagem e demonstra postura
em harmonia com os princpios da CT. Princpios acima das
personalidades;
A equipe tem uma carga horria compatvel (40h), assim como
folgas;
99 CT doente
Diante de um comportamento inadequado, o residente fica
o dia todo na enxada. Muitas vezes, h residentes que se
escondem no trabalho, e deix-los o dia todo na enxada s
refora esse mecanismo;
Por preguia da equipe em observar quem est com
comportamento inadequado, a experincia educativa
coletiva. Ex: perda de atividades de lazer e at de direitos
bsicos, como a carne da refeio;
Cobrar valor extra para trabalhar a sexualidade dos residentes.
Como? Levando-os a casas de prostituio;
Residente no tem direito a questionamentos, pois a palavrachave aceitao. Algumas equipes produzem situaes para
testar a aceitao do residente. Animal a gente adestra, ser
humano a gente educa (Paulo Freire). A equipe jamais comete
erros (sinal de onipotncia!);
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Captulo

Laura Fracasso
Posturas autoritrias da equipe, por medo de perder o

controle;
Um residente tem uma determinada habilidade e a equipe
explora isso, prejudicando o tratamento como um todo;
O residente utilizado para trabalhos particulares para a
equipe (infrao ao Cdigo de tica da Federao Brasileira de
CTs);
A equipe faz distino entre os residentes, principalmente na
questo econmica. Se a famlia do residente paga um valor
alto, ele ter direitos especiais (outra infrao);
Equipe recebe presentes dos residentes e de familiares e,
muitas vezes, privilegia esses residentes (outra infrao ao
Cdigo de tica);
Equipe com pessoas inseguras que, para demonstrar poder,
desautorizam orientaes dadas por outros, deixando os
residentes confusos;
Equipe trabalha 21 dias e folga 7. Isso prejudica a sade mental
da equipe e a relao com os residentes;
Durao
As Comunidades Teraputicas possuem programas estruturados de tratamento,
organizados em perodos de trs a nove meses, podendo haver variaes para
mais ou para menos. Independentemente da durao, nas fases iniciais do tratamento o paciente busca aceitao e esperana. Mais tarde, vem o aprendizado
com as aes interpessoais e o autoconhecimento.
Desse modo, perodos so divididos em duas etapas ou dois momentos principais:
a etapa do acolhimento, da desintoxicao e da conscientizao, e a etapa da
reinsero social, quando os indivduos iniciam seus primeiros contatos com
a sociedade e os agentes sociais, para que, atravs de visitas e sadas, possam
iniciar o processo de reintegrao junto s suas famlias, trabalho/escola, grupos
sociais, lazer, etc.
Quanto mais a Comunidade Teraputica proporcionar momentos para que
o indivduo possa experienciar o retorno sociedade gradativamente, com
143
Captulo

Laura Fracasso
autonomia conquistada progressivamente, e cuidados atravs da mudana de

hbitos e valores para uma vida saudvel, de grupos de Preveno de Recada
e de um projeto de vida que tambm contemple a construo de ambientes,
pessoas e situaes protetoras, mais eficaz ser o resultado do programa e do
processo de recuperao.
A famlia do indivduo em tratamento na

CT
A participao da famlia no tratamento est diretamente relacionada ao grau de
necessidade de mudana por parte do usurio, de manuteno da abstinncia e
da continuidade do processo de recuperao. Uma famlia com funcionamento
saudvel tem mais chance de sucesso no processo de reorganizao e manuteno
da recuperao do indivduo do que aquelas que no aderem ao programa ou
que no se incluem nos problemas dos indivduos que apresentam dependncia.
Nesse sentido, deve haver participao em Grupos de ajuda mtua para familiares,
como Alanon, Nar-Anon e Amor Exigente, Pastoral da Sobriedade, entre outros,
com nomenclaturas diferentes, porm o mesmo objetivo, que do suporte e
preparam a famlia para lidar com as adversidades e crises que viro ao longo da
caminhada do indivduo no processo de recuperao.
Algumas Comunidades Teraputicas incluram a terapia familiar sistmica no
atendimento s famlias. Receber a famlia no estgio inicial da internao; ajudla a reelaborar sua histria; seguir com a famlia; sair da conversa da droga e
poder estar junto para entender o que se passa; significar a experincia de cada
um e tentar construir uma maneira mais produtiva de seguir a vida tm sido o
desafio dos terapeutas familiares, que tm o papel de agir como facilitadores,
tradutores, mediadores. Devem estar preparados para acolher, ouvir, sintonizar,
significar, traduzir, e no desafiar, no confrontar, no julgar, mas sim cooperar e
no querer controlar a vida do outro.
144
Captulo

Laura Fracasso
Consideraes finais
As Comunidades Teraputicas oferecem abordagens eficazes para o tratamento
da dependncia qumica, especialmente para pacientes graves, com dependncia
severa, refratrios a abordagens ambulatoriais e a comprometimentos
psicossociais.
As Comunidades Teraputicas contemporneas vm paulatinamente associando
sua experincia de recuperao, baseada na espiritualidade e na filosofia dos
12 Passos, com modelos psicolgicos de orientao cognitivo-comportamental,
como a Preveno de Recada ou a psicodinmica. Profissionais especializados,
entre eles mdicos, psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais e terapeutas
ocupacionais vm sendo absorvidos pelo modelo.
Novas tcnicas, tais como o aprendizado social e o treinamento de habilidades,
foram institudas em alguns lugares. Houve, igualmente, uma maior investigao
cientfica acerca de sua eficcia, dos pacientes mais indicados para esse ambiente
de tratamento, do papel dos profissionais envolvidos, entre outras coisas. Na
verdade, tornou-se um modelo, diversificado, eficaz e livre de esteretipos para
o tratamento dos transtornos relacionados ao uso de substncias psicoativas.
Lembre-se:
Ao indicar uma
COMUNIDADE
TERAPUTICA,
certifique-se de que a
CT filiada FEBRACT
e cumpre as exigncias
de funcionamento
da RDC n 29/11.
No omita e no seja cmplice de trabalhos realizados inadequadamente. Procure

ter muita habilidade para propor mudanas e acredite que elas so possveis.
Vamos finalizar com a histria do beija-flor:
Uma floresta estava em chamas e todos os animais correndo

do fogo, quando um beija-flor foi visto jogando uma gotinha
de gua no incndio. O elefante, vendo aquilo, ficou perplexo e
disse:
Beija flor, porque voc que pode voar no vai para bem longe
deste fogo, ao invs de tentar apag-lo com essas gotinhas
insignificantes?
O beija-flor respondeu:
Se todos os animais, ao invs de correrem, comeassem a me
ajudar, principalmente voc, elefante, com essa tromba, talvez
pudssemos salvar a floresta, salvar a nossa casa.
145
Captulo

Laura Fracasso
Isso nos lembra que as Comunidades Teraputicas precisam de muitos beija-flores

que fiscalizem o trabalho das prprias Comunidades Teraputicas, assim como
dos servios que se propem a tratar pessoas com dependncia de drogas, para
que propostas de trabalho srias sejam valorizadas e que iniciativas inadequadas
sejam coibidas.
146
Captulo

Laura Fracasso
Atividades
Reflexo
Indique como poderia ser um servio de uma Comunidade Teraputica,

considerando a concepo da pessoa como um ser social e psicolgico, a
concepo do transtorno e a concepo da recuperao adotadas pelas CTs.

1. Com relao s principais caractersticas das primeiras Comunidades
Teraputicas (CTs), marque a alternativa incorreta:
a) A comunicao e os relacionamentos so importantes fatores
teraputicos.
b) Os pacientes tm pequena participao nas discusses que envolvem
a instituio.
c) Alm da funo administrativa, a organizao da CT importante para
melhores resultados do tratamento.
d) Tem a inteno de ressocializar os pacientes, atravs do trabalho
produtivo.
2. Assinale a alternativa que se refere ao ponto comum entre a primeira

Comunidade Teraputica (Synanon) e a irmandade Alcolicos Annimos:
a) Tratamento em ambiente residencial.
b) Objetivo de mudar a personalidade e o estilo de vida dos
participantes.
c) Perfil dos participantes acolhidos.
d) O relacionamento com outros dependentes teraputico.
147
Captulo

Laura Fracasso
3. No caracterstica importante para o bom funcionamento das CTs

contemporneas:
a) Atuar proporcionando ao paciente uma rotina distante e diferente da
realidade exterior, para que aprenda uma nova forma de viver em
comunidade.
b) Utilizar dos exemplos dos pares para a noo de consequncias sociais dos
prprios atos.
c) O tratamento residencial tem uma durao e um plano de tratamento
estruturados.
d) Oferecer reunies em grupo para que o residente explique sobre o seu
problema a seus pares.
4. Para que a equipe da CT seja eficaz, necessrio que:
a) Os cargos sejam bem definidos, no havendo troca de papis e/ou
responsabilidades entre os profissionais.
b) Haja uma distncia clara entre os profissionais e residentes.
c) Ela favorea a interao e a reflexo de valores, por parte dos residentes.
d) Ela desenvolva um modelo de tratamento no estruturado, que ser
construdo a partir das demandas existentes naquele grupo especfico de
residentes.
148
Captulo

Laura Fracasso
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Captulo

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Alcoholics Anonymous World Services;
151
O VIVAVOZ agora se chama Ligue 132!

O Ligue 132 um servio gratuito, annimo e confidencial. O atendimento funciona 24 horas por dia e
fornece orientaes e informaes sobre drogas por telefone, atendendo todas as regies do Brasil.
Alm de orientar e informar sobre drogas, o servio tambm presta aconselhamento aos familiares
que possuem parentes em sofrimento em decorrncia do uso ou do abuso de drogas, alm de prestar
assistncia sade via telefone, fazer acompanhamento de casos e informar locais de tratamento
conforme a convenincia da pessoa que procura o servio. Uma das estratgias para a conduo
do atendimento o mtodo da Interveno Breve Motivacional (IBM), por isso cada atendimento
personalizado, e cada ligao um caso diferente.
Os consultores do servio so profissionais de sade, educao e assistncia social. A diversidade das
reas de atuao importante pelo fato de o tema drogas envolver diferentes aspectos da vida dos
dependentes e dos seus familiares. Profissionais com nvel de mestrado e de doutorado em temas
relacionados s drogas so responsveis por supervisionar e monitorar as ligaes e podem auxiliar em
qualquer dvida mais especfica que possa surgir.
Objetivos:
99 Prestar informaes sobre drogas com base em dados cientficos e estudos
epidemiolgicos atualizados.
99 Oferecer aconselhamento telefnico personalizado (IBM) a usurios de drogas e
familiares.
99 Prestar assistncia sade a distncia (acesso fcil, gratuito).
99 Informar locais de tratamento, conforme convenincia do indivduo que liga para o
call center.
99 Viabilizar recursos humanos, preparando-os para prestar informaes e orientaes
sobre drogas.
99 Produzir pesquisa cientfica e aperfeioar mtodos de interveno apropriados
realidade brasileira.

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