FORMULRIO DE CADASTRAMENTO DE USURIO SUS

Nmero de Pronturio

Nome Completo do Usurio

Nome Completo da Me (Na ausncia da me, colocar o nome do pai ou responsvel)

Cidade de Nascimento (Cidade / UF)

Raa/Cor

CNS Carto Nacional de Sade

Data de Nascimento

Sexo
Feminino

Branca
10

Casado(a)

Permite contato *
[ 1] sim [ 2] no

13

Endereo

14

Bairro

12

Vivo(a)

Tipo do telefone:
Residencial
Observao

21

Tipo do telefone:
Residencial

27

Divorciado(a)

Separado(a) Judicialmente

Unio Estvel

_______________________________________________________________________________________________________
(assinatura)

15

18

20

Desquitado (a)

Tipo de contato

Cidade de Residncia (Cidade / UF)

24

Ignorada

Indgena

[ 1] Telefone [ 3] e-mail
[ 5] Contato com terceiros
[ 2] Correio [ 4] Visita Domiciliar [9] outros ________________

16

23

Parda

Estado Civil
Solteiro(a)

11

Amarela

Preta

Masculino

CPF

17

Celular

Comercial

Celular

E-mail para contato

Telefone para Contato (DDD + Nmero)

19

Comercial

CEP

22

Telefone para Contato (DDD + Nmero)

Observao
Escolaridade
De 1 a 3 anos
De 4 a 7 anos
De 8 a 11 anos
Ao Cautelar?
Sim

28

Acompanhamento mdico

No

Exames que motivaram o inicio da TARV

25 1 CD4
26 1 Carga Viral

No informada
Nenhuma

De 12 e mais anos
Ignorado

Pblico

29

Ano de incio do Tratamento

Privado

Pessoas Autorizadas a retirar o medicamento

Nome Completo da pessoa autorizada 1
Nome Completo da pessoa autorizada 2
Nome Completo da pessoa autorizada 3

Responsvel pelo Preenchimento

Data: _____/_____/_____

______________________________
(carimbo e assinatura)

Usurio SUS
Data: _____/_____/_____

______________________________
(assinatura)

ORIENTAES GERAIS
1.

2.
3.

Preencher o formulrio a caneta azul e em letra de forma legvel, dentro do espao das lacunas. Os campos sombreados(hachurados) so de
preenchimento obrigatrio.
O local de cadastramento determina o local de retirada dos medicamentos pelo Usurio SUS. O Usurio no poder, portanto, retirar medicamentos em
outras unidades dispensadoras.
ATENO: Cada usurio pode cadastrar-se em apenas uma unidade de sade. Escolha a que for mais conveniente para voc. O
CADASTRAMENTO EM MAIS DE UMA UNIDADE SER DETECTADO PELO SISTEMA E PODER RESULTAR NA INTERRUPO DO
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS".
Maio-2010
DETALHAMENTO DOS CAMPOS

01 - Nmero de Pronturio: Nmero do Pronturio do Usurio SUS.

02 - CNS Carto Nacional de Sade: Caso o usurio SUS seja cadastrado no SISCEL Sistema de Controle de Exames Laboratoriais,
03 - Nome Completo do Usurio: Nome completo do usurio SUS, sem qualquer abreviao.
04 - Nome Completo da Me (Na ausncia da me, colocar o nome do pai ou responsvel): Nome Completo da Me sem qualquer abreviao. Na ausncia da
me, colocar o nome do pai ou responsvel legal.
05 - Cidade de Nascimento (cidade/UF): Nome da cidade de nascimento e Unidade da Federao. Para os estrangeiros, informar neste campo o pas de
nascimento.
06 - Data de Nascimento: Informar a data de nascimento do Usurio SUS.
07 - Sexo: Marque com X sobre o sexo do Usurio SUS.
08 - Raa / Cor:
09 - CPF: Informar o nmero do CPF corretamente.
10 - Estado Civil:
11 - Permite contato:

12 - Tipo de contato:
Campo Assinatura:
13 - Endereo:
14 - Bairro:
15 - CEP:
16 - Cidade de Residncia:
17 - E-mail:
16 e 19 - Tipo do telefone: Informar se o telefone residencial, comercial ou celular.
19 e 22 - Telefone para contato (DDD + nmero): N do telefone precedido sempre pelo n do DDD.
20 e 23 Observao: Observaes referentes ao telefone informado que facilitem o contato, tais como nome do contato, horrio para contato, n do BIP etc.
24 Escolaridade:

25 - 1 CD4: Valor do CD4 em clulas/mm3, conforme cpia do exame que motivou o incio da TARV.
26 1 Carga Viral: Valor da carga viral em cpias/ml, conforme cpia do exame que motivou o incio da TARV.
27 Ao Cautelar: A ao cautelar uma deciso emanada do Poder Judicirio determinando o fornecimento obrigatrio dos medicamentos nela discriminados ao
usurio que a moveu. As dispensas dos usurios com ao cautelar no gerar o impedimento de consenso.
27 Acompanhamento Mdico: Para os Usurio SUSs atendidos na rede pblica, marque um X em pblica, para aqueles Usurio SUSs atendidos por mdicos
particulares, indique privada.
28 Ano de incio de Terapia: Marcar em qual ano o usurio SUS comeou a terapia com ARV.
Pessoas autorizadas a Retirar o Medicamento: O Usurio SUS, no ato do seu cadastramento, poder indicar pessoas autorizadas a retirar medicamentos em seu
nome, quando for necessrio (no mximo 3 nomes).