Pedido de Pagamento a

Prestaes
Identificao do Auto de contraordenao
N. _

_ _ _ _ _ _ _ _ .(9 dgitos)

Exmo. Senhor Presidente

da Autoridade Nacional de Segurana Rodoviria

Nome/Denominao Social:___________________________________________________________
Nmero de documento legal de identificao pessoal: ______________________________________
Nmero do ttulo de conduo: ________________________________________________________
Nmero de identificao fiscal: ________________________________________________________

Vem apresentar: Requerimento de pagamento da coima em prestaes:

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Junta: ____________________________________________________________________________
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Assinatura:
Arguido: _________________________________________________________________________
Mandatrio:_______________________________________________________________________
F_2.5.2-Formulrio de Pedido de Pagamento a Prestaes / V_03

(identificao e juno de procurao)

Representante Legal: _______________________________________________________________

(identificao e documento comprovativo/cdigo de acesso a certido permanente)

Autoridade Nacional de Segurana Rodoviria

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