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Protocolo Ulcera Por Pressão Ms
Protocolo Ulcera Por Pressão Ms
Cuidados de longa permanncia: as taxas de prevalncia variam entre 2,3% a 28% e as taxas
de incidncia entre 2,2 % a 23,9%.4
5. Intervenes
A maioria dos casos de UPP pode ser evitada por meio da identificao dos pacientes em
risco e da implantao de estratgias de preveno confiveis para todos os pacientes
identificados como de risco 5.
As seis etapas essenciais de uma estratgia de preveno de UPP so 5:
ETAPA 1
5.1. Avaliao de lcera por presso na admisso de todos os pacientes
A avaliao de admisso dos pacientes apresenta dois componentes:
5.1.1. A avaliao do risco de desenvolvimento de UPP e;
5.1.2. A avaliao da pele para detectar a existncia de UPP ou leses de pele j
instaladas.
A pronta identificao de pacientes em risco para o desenvolvimento de UPP, por meio
da utilizao de ferramenta validada, permite a adoo imediata de medidas preventivas. A
avaliao de risco deve contemplar os seguintes fatores:
a) mobilidade;
b) incontinncia;
c) dficit sensitivo e;
d) estado nutricional (incluindo desidratao).
Obs. A escala de Braden a ferramenta mais amplamente utilizada dentre as vrias
disponveis. Em casos de pacientes peditricos, deve-se utilizar uma ferramenta apropriada,
como por exemplo, a escala de Braden Q.
ETAPA 2
5.2. Reavaliao diria de risco de desenvolvimento de UPP de todos os pacientes
internados
A complexidade e a gravidade dos pacientes internados resultam na necessidade de
reavaliao diria do potencial e do risco de desenvolvimento de UPP. A reavaliao diria
permite aos profissionais de sade ajustar sua estratgia de preveno conforme as necessidades
3
As medidas preventivas para UPP descritas a seguir devem ser institudas pelo
enfermeiro aps a identificao dos fatores preditivos para o risco por meio de cuidados
A identificao das leses da pele, como lcera por presso, deve ser feita de
acordo com a definio e classificao internacional10 .
5.3.1. Procedimento operacional da inspeo da pele (Etapa 3).
Recomendao: Examine a pele do paciente cuidadosamente para identificar a existncia de
UPP (Nvel de Evidncia C) 6.
Durante a admisso ou a readmisso, examine a pele do paciente cuidadosamente para
identificar alteraes da integridade cutnea e lceras por presso existentes. Para uma
apropriada inspeo da pele, deve-se ter especial ateno s reas corporais de maior risco para
UPP, como as regies anatmicas sacral, calcneo, squio, trocanter, occipital, escapular,
maleolar e regies corporais submetidas presso por dispositivos como a presena de cateteres,
tubos e drenos 9 .
A realizao de diagnstico diferencial para a distino entre os tipos de leses (lcera
por presso, lcera arterial, lcera venosa, lcera neuroptica e dermatites) melhora o
tratamento e gerenciamento do cuidado 9.
A inspeo da pele deve ocorrer em intervalos pr-definidos, cuja periodicidade
proporcional ao risco identificado. necessrio o registro apropriado e pontual das alteraes
encontradas.
Obs. Pode ser necessrio o aumento da frequncia da inspeo em razo da piora do estado
clnico do paciente (Nvel de evidncia B)6.
5
ETAPA 4
5.4. Manejo da Umidade: manuteno do paciente seco e com a pele hidratada
Pele mida mais vulnervel, propcia ao desenvolvimento de leses cutneas, e tende
a se romper mais facilmente. A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em
intervalos regulares. O processo de limpeza deve incluir a utilizao cuidadosa de um agente de
limpeza suave que minimize a irritao e a secura da pele.
Deve-se tomar cuidado para minimizar a exposio cutnea umidade decorrente de
incontinncia, transpirao ou exsudato de feridas. Quando estas fontes de umidade no
puderem ser controladas, a utilizao de fraldas e absorventes recomendada, com o objetivo de
minimizar o contato da pele com a umidade. Agentes tpicos que atuam como barreiras contra a
umidade e hidratam a pele tambm podem ser utilizados.
O tratamento da pele ressecada com hidratantes tem se mostrado especialmente efetivo
na preveno de UPP.
5.4.1. Procedimento Operacional das medidas preventivas para higiene, hidratao e
manejo da umidade da pele (Etapa 4).
a)
b)
Manejo da umidade
Observao: Alm da incontinncia urinria e fecal, a equipe de enfermagem deve ter ateno a
outras fontes de umidade, como extravasamento de drenos sobre a pele, exsudato de feridas,
suor e extravasamento de linfa em pacientes com anasarca que so potencialmente irritantes
para a pele.
ETAPA 5
5.5. Otimizao da nutrio e da hidratao
A avaliao de pacientes com possvel risco de desenvolvimento de UPP deve incluir a
reviso de fatores nutricionais e de hidratao. Pacientes com dficit nutricional ou desidratao
podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e a
deambulao mais difcil.
Edema e menor fluxo sanguneo cutneo geralmente acompanham os dficits
nutricionais e hdricos, resultando em leses isqumicas que contribuem para as leses na pele.
Pacientes mal nutridos podem apresentar uma probabilidade duas vezes maior de leses
cutneas.
Lquidos, protenas e ingesta calrica so importantes aspectos para a manuteno de
um estado nutricional adequado. Suplementos nutricionais podem ser necessrios caso a ingesta
no seja suficiente. recomendado que nutricionistas sejam consultados nos casos de pacientes
com desnutrio a fim de avaliar e propor intervenes mais apropriadas.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
b)
10
ii.
iv.
ii.
Observao: A hiperextenso do joelho pode causar obstruo da veia popltea, que pode
predispor a uma Trombose Venosa Profunda TVP6.
iii.
12
5.7. Medidas preventivas para lcera por presso conforme classificao de risco
Os fatores de risco identificados na fase de avaliao fornecem informaes para o
desenvolvimento do plano de cuidados. Segue as recomendaes das medidas preventivas
conforme a classificao do risco: 11,12
5.7.1. Risco baixo (15 a 18 pontos na escala de Braden).
5.7.2.
Manejo da dor.
13
Moore Zena EH, Cowman Seamus. Risk assessment tools for the prevention of
pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library,
Issue 3, 2009, Art.
2.
Benbow, M et all. Pressure ulcer risk assessment and prevention. Clinical Practice
Guidelines. Royal College of Nursing: April, 2001.
3.
Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre a incidncia de lceras por presso em
um hospital universitrio.Rev Latino-am Enfermagem 2005 julho-agosto; 13(4):47480.
4.
Cuddigan, J., Ayello, E. A., & Sussman, C. (Eds.) (2001). Pressure ulcers in America:
Prevalence, incidence, and implications for the future. Reston, VA: National Pressure
Ulcer Advisory Panel. Evidence Level I: Systematic Review/Meta-Analysis apud
Preventing pressure ulcers and skin tears. In: Evidence-based geriatric nursing
protocols for best practice [online]. National Guideline Clearinghouse. December
2009. Disponvel em:
5.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=12262&nbr=00634
6&string=pressure+AND+ulcer
6.
Institute
for
Healthcare
Improvement.
How-to-Guide:
Prevent
Pressure
14
7.
.European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.
Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC:
National Pressure Ulcer Advisory Panel;2009.
8.
http://c.ymcdn.com/sites/www.wocn.org/resource/collection/E3050C1A-
FBF0-44ED-B28B-C41E24551CCC/Position_Statement__Pressure_Ulcer_Staging_(2011).pdf
9.
10. American Medical Directors Association. Pressure Ulcers in Long-Term Care Setting
Clinical Guideline. Columbia, MD: AMDA 2008.
11. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Stages Revised by NPUAP
[on-line]; 2007. Disponvelem : http://www.npuap.org/pr2.htm
12. Preventing pressure ulcers and skin tears. In: Evidence-based geriatric nursing
protocols for best practice [online]. National Guideline Clearinghouse. December
2009. Disponvel em:
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=12262&nbr=00634
6&string=pressure+AND+ulcer
13. Virani, T et all. Risk Assessment and Prevention of Pressure Ulcers. RNAO, Toronto:
2005.
14. Ferreira, ABH. Novo Aurlio.1999. Editora Nova Fronteira
15
APENDICE I
Estadiamento de Ulceras Por Presso UPP
Estgio I: eritema no branquevel6
Pele intacta, com rubor no branquevel, numa rea localizada, normalmente
sobre uma proeminncia ssea.
O estgio I pode ser difcil de identificar em indivduos com tons de pele escuros,
visto que nestes o branqueamento pode no ser visvel, a sua cor, porm, pode ser diferente
da pele ao redor. A rea pode estar dolorida, endurecida, mole, mais quente ou mais fria
comparativamente ao tecido adjacente. Este estgio pode ser indicativo de pessoas em
risco.
Estgio II: perda parcial da espessura da pele 6
Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida
superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem esfacelo. Pode tambm se apresentar
como flictena fechada ou aberta, preenchida por lquido seroso ou sero-hemtico.
Apresenta-se ainda, como uma lcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose (um
indicador de leso profunda).
As caractersticas deste estgio no devem ser confundidas com fissuras de pele,
queimaduras por abraso, dermatite associada incontinncia, macerao ou escoriaes.
Estgio III: Perda total da espessura da pele6
Perda total da espessura tecidual. Neste caso, o tecido adiposo subcutneo pode
ser visvel, mas no esto expostos os ossos, tendes ou msculos. Pode estar presente
algum tecido desvitalizado (fibrina mida), mas este no oculta a profundidade da perda
tecidual. Pode incluir leso cavitria e encapsulamento.
A profundidade de uma lcera de estgio III varia de acordo com a localizao
anatmica. A asa do nariz, orelhas, regio occipital e malolos no tm tecido subcutneo
(adiposo) e uma lcera de estgio III pode ser superficial.
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APENDICE II
alto).
Estudos no aleatrios com controles concorrentes ou contemporneos.
humanos (ou em humanos em risco de lcera por presso), que fornecem resultados
estatsticos que sustentam de forma consistente a recomendao (so exigidos estudos de
nvel 1).
A recomendao tem por base evidncia cientfica direta de estudos clnicos,
peritos.
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III
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