_ ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO POLITRAUMATIZADO Nadia Maria da Concei¢ao Duarte Marcio Augusto Lacerda Marcos Guilherme Cunha Cruvinel116 Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia INTRODUGAO © trauma continua a ser um dos mais caros problemas de satide piiblica em nosso pais. Sua ori- gem é multifatorial, incluindo aspectos sazonais, geograficos, epidémicos, sociais e econémicos’. Ele demanda uma complexa organizagao do Estado e da sociedade para sua prevencdo, deteccao @ atendimento adequados, além de gerar uma populagao de individuos com redugao temporaria ou permanente de sua capacidade produtiva e interagao social. Esta organizagao, mesmo que adequa- da, é geralmente insuficiente, j4 que, com a evolugao tecnoldgica, as lesées se tornam mais graves, necessitando cada vez mais de alocagao de recursos e pessoal para este atendimento. Até 0 final dos anos 1960, a abordagem do trauma era focada para o atendimento dentro do pron- to-socorro. A medicina pré-hospitalar sé existia nos campos de batalha, baseada no conceito de que 0 rapido atendimento no local da injtiria, além da remogao adequada, permitia mais rapida recuperagao @ retorno precoce do soldado ao combate. Esta situacéo mudou, principalmente apés a Guerra do Vietna, quando varios médicos e enfermeiros (que Id haviam servido) transportaram esses conceitos para o atendimento ao trauma do dia-a-dia, e comegou-se, entdo, a discutir o impacto dos custos do atendimento e da recuperacao das vitimas nos sistemas de satide**. Neste periodo, comegaram a ser implantados os primeiros sistemas de atendimento pré-hospitalar nos Estados Unidos e na Europa, em especial na Franga, e desenvolvidos os primeiros protocolos e al- goritmos de atendimento. No Brasil, o primeiro sistema de atendimento pré-hospitalar surgiu em 1985, no Rio de Janeiro. Desde entao, varios outros foram implantados utiizando-se modelos e padrées diversos, 0 que gerou sistemas de atendimento e doutrinas dispares, de acordo com a regido de atua- 40. Atualmente, a maioria dos Estados adota o ‘modelo americano”, baseado na figura do técnico de emergéncias médicas, ou paramédico, por ser de mais facil implantacdo, permitir maior abrangéncia de area de atuagao, ser de menor custo e exigir menor tempo de treinamento dos profissionais** ORGANIZAGAO E SISTEMATIZAGAO DO ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR NO BRASIL Atendimento pré-hospitalar é 0 conjunto de procedimentos técnicos realizados no local da emergén- cia e durante o transporte da vitima. O objetivo é manté-la com vida e em situagao a mais préxima possivel da normalidade até sua chegada & unidade hospitalar. Alguns exemplos sao as agées liga das ao socorro: controlar hemorragia, manter livres as vias aéreas e imobilizar fraturas” Resgate € 0 grupo de providéncias técnicas para a retirada de vitimas de locais de onde nao conseguem se retirar sem risco. Exemplos: vitima libertada das ferragens de um carro, de um edificio em chamas, de um pogo etc. Por vezes, o atendimento pré-hospitalar e 0 resgate sao praticados ao mesmo tempo, o que causa certa confusdo entre os termos*. No Brasil, devido & prépria caracteristica de organizacao politico-geografica como federagao, os varios sistemas de atendimento pré-hospitalar foram criados de forma independente, seguindo carac- teristicas regionais, e gerando, portanto, diferengas conceituais de responsabilidade civil e de doutri- na de atendimento. Esse quadro perdurou até 2001, quando o Ministério da Satide emitiu a Portaria n? 814/GM. Nela, so descritas as bases e diretrizes para criagdo de um modelo tinico nacional de atendimento pré-hospitalar baseado em sistemas regionalizados. Também se procurou regulamentar 08 varios componentes que compéem o sistema, como a regulagéo médica e as competéncias e re- quisitos minimos de formagao e treinamento de cada profissional, a atuagao dos servicos auxiliares € 6rgaos de seguranga puiblica e a hierarquia resolutiva, responsabilidade civil e sanitaria de cada elemento. Suas principais diretrizes serao resumidas a seguir.Atendimento pré-hospitalar ao politraumatizado 117 Médico regulador E 0 elemento ordenador ¢ orientador do sistema de atendimento pré-hospitalar. A ele cabe: discernir © grau presumido de urgéncia e prioridade de cada ocorréncia segundo as informagdes disponi- veis; julgar e decidir sobre a gravidade de um caso que Ihe esta sendo comunicado por radio ou telefone, estabelecendo uma gravidade presumida; enviar os recursos necessarios ao atendimento, considerando necessidades e ofertas disponiveis; monitorar e orientar o atendimento feito por outro profissional de satide habilitado (médico intervencionista, enfermeiro, técnico ou auxiliar de enferma- gem), por profissional da area de seguranga ou bombeiro militar (no limite das competéncias desses profissionais), ou ainda por leigo que se encontre no local da situagao de urgéncia; definir e acionar © servigo de destino do paciente, informando sobre as condigées e a previsdo de chegada do socor- rido, sugerindo os meios necessarios ao seu acolhimento; ¢ julgar a necessidade ou nao do envio de meios méveis de apoio. Gestores ‘S40 os elementos do poder puiblico que atuam no sistema. Cabe a eles instituir programas e protoco- los de atendimento que regularizem tanto o sistema quanto o hospital de destino do trauma de acor- do com sua proximidade e complexidade, a disponibilidade de vagas ¢ a transferéncia de pacientes graves para centros quaternarios apés o atendimento inicial Setor privado Aqui sao incluidas, por exemplo, as concessionarias de rodovias. Devem contar, obrigatoriamente, com centrais de regulagao médica, médicos reguladores e de intervengao, equipe de enfermagem e assisténcia técnica farmacéutica Organizacées da area de seguranga piiblica ‘S40 aqui incluidas aquelas organizagées que prestam efetivamente atendimento pré-hospitalar na rea de sua jurisdic4o. Os Corpos de Bombeiros Militares foram as instituigdes pioneiras no atendi- mento ao trauma pré-hospitalar, sendo, ainda hoje em dia, seu principal gestor. A Policia Rodovidria Federal, segundo diretriz da Agéncia Nacional de Transporte Terrestre, possui servico de atendimento pré-hospitalar nas rodovias federais onde nao ha viabilidade econémica para concessao de explora- 40 pelo setor privado; e alguns servigos policiais desenvolveram equipes de atendimento pré-hospi- talar e resgate para vitimas em area de grande risco, como, por exemplo, a Policia Militar do Estado do Rio de Janeiro, A NORMATIZAGAO DOS SERVICOS DE ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR Os servigos de atendimento pré-hospitalar mével devem ter uma equipe de satide composta por um coordenador operacional, um médico responsavel técnico pelas atividades médicas do servigo, um enfermeiro responsavel técnico pelas atividades de enfermagem, médicos reguladores, médicos in- tervencionistas, responsaveis pelo atendimento necessério para a reanimacao e estabilizacao do pa- ciente no local do evento e durante o transporte, auxiliares e técnicos de enfermagem sob supervisao imediata do profissional enfermeiro, e enfermeiros assistenciais. Todos deverdo possuir habilitacao para tal e devem ser reciclados periodicamente por curso e processo de certificagao. Devem existir Centrais de Regulacdo Médica das urgéncias com facil acesso ao piiblico por via telefénica, em sistema gratuito (192 como niimero nacional de urgéncias médicas, ou outro ntimero118 Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia exclusivo da satide se 0 192 néo for tecnicamente possivel no local), em que o médico regulador define a resposta mais adequada apés julgar cada caso, seja um conselho médico, o envio de uma equipe de atendimento ao local da ocorréncia ou o acionamento de miltiplos meios. O atendimento no local é monitorado via radio pelo médico regulador, que orienta a equipe de intervencao quanto aos procedimentos necessarios & condugao do caso. Deve existir uma rede de comunicagao entre a central, as ambulncias e todos os servigos que recebem os pacientes, e Esses ntimeros devem ser amplamente divulgados junto & comunidade. RESPONSABILIDADE E ATRIBUICAO DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS Talvez o maior avango da criagao do sistema unificado de atendimento pré-hospitalar tenha sido a re- gulamentagao de competéncias e, principalmente, de formago, treinamento e responsabilidade civil de cada profissional que dele faz parte. Até entdo, eram observados em diversas cidades do Brasil profissionais de formagao diversas atuando no sistema sob a bandeira do poder piblico ou até como voluntarios, com ou sem controle de médicos e outros profissionais com responsabilidade legal por esses atos. O resultado era 0 caos do sistema, o atendimento de baixa qualidade e até a real possi- bilidade de processos na rea civel e penal. Tais profissionais foram assim definidos: Condutores de veiculos de urgéncia — Profissional de nivel basico, habilitado a conduzir veiculos de urgéncia padronizados pelo cédigo sanitario e pela presente portatia do Ministério da Satide como ambulancia; Profissionais da drea de seguranga — Atuam na identificagao de situagdes de risco, exercendo a protecdo das vitimas e dos profissionais envolvidos no atendimento, Fazem resgate de vitimas de locais ou situagdes que impossibilitem o acesso da equipe de satide. Podem realizar suporte basi- co de vida, com ages ndo-invasivas, sob supervisao médica direta ou a disténcia (telemedicina) sempre que a vitima estiver em situagdo que impossibilite 0 acesso e manuseio pela equipe de saiide; Bombeiros militares — Atuam na identificagao de situagées de risco e comando das agées de pro- tecao ambiental, da vitima e dos profissionais envolvidos no seu atendimento e fazem o resgate de vitimas de locais ou situagdes que impossibilitem o acesso da equipe de satide. Podem realizar suporte basico de vida, com agdes nao-invasivas, sob supervisao médica direta ou a distancia; Enfermeiros— Devidamente habilitados para agées de enfermagem no atendimento pré-hospitalar mével, devendo, além das agées assistenciais, prestar servicos administrativos e operacionais em sistemas de atendimento pré-hospitalar; Técnico de enfermagem em emergéncias médicas — Titular do certificado ou diploma de Técnico de Enfermagem devidamente registrado no Conselho Regional de Enfermagem de sua jurisdigao. Exerce atividades auxiliares, de nivel técnico, sendo habilitado para o atendimento pré-hospitalar mével. Além da intervengao conservadora no atendimento do paciente, é habilitado a realizar pro- cedimentos a ele delegados, sob supervisdo do profissional enfermeiro, dentro do mbito de sua qualificagao profissional; Auxiliar de emergéncia médica — Titular do certiticado de Auxiliar de Enfermagem com especia- lizagao em urgéncias, devidamente registrado no Conselho Regional de Enfermagem de sua ju- risdigao. Exerce atividades auxiliares basicas, de nivel médio, habilitado a realizar procedimentos a ele delegados, sob supervisao do profissional enfermeiro, dentro do Ambito de sua qualificagao profissional; Médico — Habilitado ao exercicio da medicina pré-hospitalar, atuando nas reas de regulago mé- dica e suporte avangado de vida, em todos os cendrios de atuagao do atendimento pré-hospitalar e nas ambuldncias, assim como na geréncia do sistemaAtendimento pré-hospitalar ao politraumatizado 119. VEICULOS DE ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR Define-se ambulancia como um veiculo (terrestre, aéreo ou hidrovidrio) que se destine exclusivamen- te ao transporte de enfermos. Estas sao classificadas em: Tipo A) Ambuléncia de transporte — Veiculo destinado ao transporte em deciibito horizontal de pacientes que nao apresentam risco de vida/ serve para remogées simples e de carater eletivo; Tipo B) Ambulncia de suporte bésico—Veiculo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com isco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida des- conhecido, nao classificado com potencial de necessitar de intervengao médica local e/ou durante transporte até 0 servigo de destino. Quando utilizado no atendimento pré-hospitalar de vitimas de ac dentes, devera conter todos os materiais e equipamentos necessatios a imobilizagdo de pacientes; Tipo C) Ambuléncia de resgate - Veiculo de atendimento de emergéncias pré-hospitalares de pacientes vitimas de acidentes ou pacientes em locais de dificil acesso, com equipamentos espe- cificos de imobilizagao e suporte basico, além de equipamentos de salvamento (terrestre, aquatico e em alturas). Essas ambulancias mistas deverdo ter uma configuragao que garanta uma sala de atendimento as vitimas de no minimo 8 m, além do compartimento isolado para guardar os equi- pamentos de salvamento; Tipo D) Ambuldncia de suporte avangado — Vetculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergéncias pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos neces- sérios para esta fungao; Tipo E) Aeronave de transporte médico— Aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para agées de resgate, dotada de tripula- ¢40 e equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviacdo Civil (DAC); Tipo F) Nave de transporte médico — Veiculo motorizado hidrovidtio, destinado ao transporte por via maritima ou fluvial. Deve possuir tripulagdo habilitada pela Marinha e equipamentos médicos necessarios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade™" Os servigos de atendimento pré-hospitalar que utiizarem somente vefculos do tipo B para atendi- mento de acidentados ou de pacientes em local de dificil acesso deverao possuir um outro veiculo con- tendo todo o material minimo necessério para a realizagao de resgate terrestre, aquatico e em altura. MECANISMOS DE INJURIA Segundo 0 Diciondrio Houaiss, “injuria” é 0 termo médico para trauma. Podemos também conceitué-la como o produto da interacao, por transmissao de energia, entre o hospedeiro, ou vitima, e o agente de injuria em um determinado ambiente. Essa transmissdo pode ser feita de cinco formas: mecanica ou cinética, termal, quimica, elétrica e radiante. A injuria mecénica, que ocorre pelo movimento de corpos, 6, de longe, a mais freqtiente causa de trauma em nosso meio. Ela pode ser gerada por coli- sdes de veiculos, quedas, lesdes penetrantes e explosées. Mecanismos de injuiria pelo movimento Baseando-se nas leis da fisica do movimento e utilizando-se a vasta biblioteca de dados sobre essas lesées (acumulada pela experiéncia dos varios sistemas de atendimento ao redor do mundo), foram desenvolvidos “perfis” dos varios tipos de trauma secundarios ao movimento com o objetivo de rapi- damente pesquisar e permitir 0 reconhecimento pelo agente de resgate das lesdes mais freqiientes120 Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia © graves. Isso é particularmente importante no ambiente pré-hospitalar, onde o diagnéstico precoce e a rdpida intervengdo e transporte podem significar a diferenga entre vida e morte, ou recuperagao e invalidez. Fatores que aqui sao utlizados incluem a quantidade de energia envolvida, a direcdo e a ve~ locidade do movimento, a cinética e a constituigao corporal da vitima e a avaliagao de sinais indiretos, na cena do trauma, de grande liberagao de energia, como danos do veiculo e da cena”. Sao considerados trés mecanismos de injiria pelo movimento: rdpida desaceleragao horizontal, rapida desaceleragao vertical e penetracao de projéteis. 1. Répida desaceleragao horizontal — E 0 mecanismo tipico das lesdes secundérias a colisées de veiculos automotores, sendo causada pela répida absorcdo, pelo anteparo, da energia cinética do mo- vimento do veiculo. Isso é baseado na Segunda Lei de Newton, que diz que “um corpo em movimento permanece nele até que uma forga contraria o altere”. Esta “forca contraria’ seria a energia potencial absorvida pelo anteparo e que seré transmitida, em seqiiéncia, para o vefculo, para 0 corpo da vitima e para seus érgaos internos, gerando os trés tipos de injdria seqtienciais cujos sinais podemos observar pesquisar na cena do trauma: a “colisao da maquina’, visualizada pelos danos observados no veiculo ena cena, que fornecem dados sobre o montante de energia envolvida, a direco do movimento e as seqiléncias de colisées; a “colis4o do corpo”, observada pelos danos ao veiculo causado por este, como 08 observados no volante e painel do veiculo durante colisées frontais, além das lesdes superficiais observadas na vitima; e, finalmente, a “colisao organica’, causada pela desaceleracdo de érgaos inter- nos, como visceras abdominais, tordcicas e cérebro, pesquisada por sinais e sintomas das principais lesdes esperadas'®, Podemos perceber aqui, portanto, que o movimento de colisao, a posicao da vitima @ a localizagao do impacto sao fundamentais na detecgao de lesdes potencialmente fatais na cena do trauma. Dessa forma, existem quatro perfis de colisées, com suas respectivas caracteristicas: colisAo frontal, colisao lateral, desaceleragao retrégrada ou lesdo por “chicote” e capotagem (Tabela 1); 2. Répida desaceleracao vertical — E o principal mecanismo envolvido nas quedas. Neste caso, devem-se avaliar os seguintes aspectos: * altura de queda: na maioria dos casos, quanto maior a altura, maior o potencial de lesdes; * rea anatémica de impacto: criangas menores de 5 anos de idade preferencialmente apre- sentam leses cefélicas, jé que esta é a area primaria de impacto, devido ao seu peso em relagao ao restante do corpo; conseqiientemente, os traumas cranioencefalico e cervical sao as principais lesdes encontradas. Ja em adultos, o impacto primario ocorre em membros inferiores, gerando fraturas diversas, incluindo acetabulo, pelve e femur; * caracteristicas da estrutura onde houve a queda: pesquisa-se neste caso a dureza e a irre- gularidade da superficie e se houve anteparos que atenuassem a queda ou a agravassem; 3. Penetragao de projéteis — Inclui varios tipos de trauma que estao se tornando cada vez mais comum no meio urbano. Estes incluem desde residuos industriais, leses por armas de fogo, armas brancas e até estilhacos gerados por explosées. Dentre estes, o trauma por arma de fogo ¢ 0 tipo que esta cada vez mais presente nas emergéncias dos grandes centros brasileiros. Antes visto somente em periodos de guerras, atualmente origina-se da escalada quase incontrolavel da violéncia urbana, em que armas de grosso calibre e alta letalidade sao utilizadas cada vez mais por elementos do po- der publico e por marginais. Tal fenémeno obrigou os varios sistemas de atendimento pré-hospitalar a desenvolverem rotinas operacionais e de atendimento a essas vitimas, que resultou na reducao do niimero de ébitos a elas relacionados e no maior numero de vitimas vivas atendidas nas emergén- cias, mas também no alto indice de ébitos e incapacidade fisica permanente no ambiente intra-hos- pitalar. Este ultimo, devido ao grau de letalidade dessas armas, que originalmente foram projetadas para gerar incapacidade definitiva nos soldados, infligindo pesados encargos logisticos, sociais e econémicos a seu exército e, por conseguinte, ao pais.Atendimento pré-hospitalar ao politraumatizado 121 Tabela 1. Avaliacao do paciente no ambiente pré-hospitalar Colisao frontal Colisdo da maquina Colisdo do corpo Colisao organica Para-brisas Dano frontal Dano localizado ao para- brisa (em “aranha”) Lesao de “contragolpe” cerebral, hematomas/ equimoses em face e pescogo, trauma de coluna ("chicote”) Volante Dano frontal Deformagao do volante Trauma da caixa tordcica, representada por tatuagem (equimose) em térax anterior Paine! Dano frontal Deformidade do painel Trauma facial, leso cerebral de contragolpe, “chicote" cervical, lesoes de joetho, acetabulo e cotovelos Colisao lateral Dano lateral (checar local de impacto) Deformidade da lateral, deformidade interna contra-lateral Les6es de coluna, lateral de trax, pelve Colisao traseira Dano traseiro Deformidade do painel ou do volante Lesao de contragolpe & “chicote” cervical Capotagem Miltiplos danos - Neste caso, mais, Necesséria avaliagao deformidade do teto | importantecomo os _| global implica gravidade debris do carro podem gorar lesoes Ejesao Distancia do corpo Sinais de ejecao 25 vezes mais fatal (para-brisas quebrados) Para o adequado atendimento a essas vitimas, a pesquisa sobre o tipo de arma e munig¢aéo em- pregados, bem como conhecimentos basicos de balistica, s4o essenciais. Fatores como calibre, tipo de munigao, de projétil e raiamento podem modificar os tipos de lesdes infligidas nas vitimas. Além disso, a letalidade de um projétil disparado por uma arma de fogo depende da energia cinética trans- mitida a ele pela arma, e o que ele transmite como energia potencial a vitima, Esta energia cinética é representada pela velocidade produzida no projétil pela arma de fogo. Assim, podemos classificar as lesdes aqui geradas como oriundas de projéteis de baixa velocidade e alta velocidade”: + projéteis de baixa velocidade: sao incluldos aqueles com velocidade menor que 1.500 m/segun- do, Basicamente sao oriundos de armas de uso pessoal e portatil, como revélveres, pistolas ¢ alguns rifles e espingardas. A sua letalidade dependera da area corporal atingida e do trajeto do projéti; * projéteis de alta velocidade: neste caso, a alta velocidade do projétil, maior que 1.500 m/segun- do, implica maior letalidade. Sao rifles de assalto, espingardas de preciso e alguns outros tipos de armas automdticas e semi-automaticas, Sao armas capazes de gerar extensas lesdes, quase ‘sempre permanentes ¢ incapacitantes, mesmo a distancia do trajeto primario.122 Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia Quando o projétil penetra na vitima, ele gera uma ferida de entrada, uma ferida de trajeto e, em alguns casos, uma ferida de saida que costuma ser maior que a de entrada. Em projéteis de alta velocidade, um fator adicional se torna determinante na avaliacao das possiveis lesdes: a cavidade virtual gerada pela passagem do projétil, oriunda das ondas de choque geradas por este movimento. Esta, em municdo de 5,56 mm, por exemplo, costuma ser 40 vezes maior que o didmetro do projétil. A formagao de tal cavidade aumenta a pressao sobre os tecidos adjacentes, gerando lesdes a distancia do trajeto original, como as lesées de visceras macicas subdiafragmaticas intraperitoneais, observa- das em trauma por arma de fogo em térax 4. Explosées ~ Sao classificadas como um tipo especial de injuiria pelo movimento, jé que com- portam componentes de todas as outras. Quando ocorre uma explosae, inicialmente ha uma grande onda de choque que atinge a vitima, gerando um abrupto aumento de pressao nas visceras e estru- turas que contenham ar, como intestinos, pulmées e timpano, suficiente para rompé-las. Logo apés, a vitima 6 atingida por estilhagos oriundos do local da explosao, gerando miiltiplos traumas penetrantes. e, finalmente, um grande deslocamento de ar pode arremessé-la a distancia’. SISTEMATICA E PROTOCOLOS DO ATENDIMENTO AO TRAUMA PRE-HOSPITALAR “Ahora de ouro”, Coneeito criado por Adams Cowley, que verificou que havia uma reducdo da letalidade do trauma em cerca de 85% quando as vitimas tinham acesso ao tratamento definitivo de suas lesdes com menos de uma hora apés 0 momento da injiria. Desta forma, as ages empregadas no atendimento pré- hospitalar se constituem em uma seqiiéncia de eventos que visam acelerar 0 acesso do paciente ao hospital de trauma de forma segura, sem agravar mais suas lesdes e interferindo somente quando um fator de alta letalidade ocorra’. 0 tempo-resposta “Ahora de ouro” se inicia com a injiria ¢ nao com a chegada do socorto ao local, Portanto, no aten- dimento de emergéncia, o tempo ¢ fator crucial. A cada minuto em que se abrevia 0 inicio do socorro, vidas serdo salvas, seqiielas reduzidas e o custo final do atendimento hospitalar ¢ do tratamento do paciente serao menores. © tempo que o socorro leva para chegar até a vitima é uma das variaveis mais importantes no atendimento pré-hospitalar. Esse espaco de tempo, conhecide como tempo-resposta, mesmo sem ser interpretado de forma semelhante em diversos paises, é um dos principais indicadores da eficién- cia de um servigo de atendimento pré-hospitalar, de estratégia administrativa, da mais simples as extremamente complexas, e néo uma mera questo de velocidade da ambulancia. A analise criteriosa do tempo-resposta tem fornecido ao administrador os melhores instrumentos para a tomada de deci- so na busca de um sistema cada vez mais eficiente™. Para a maioria dos servicos de atendimento pré-hospitalar, o tempo-resposta 6 o intervalo de tem- po entre o momento em que a central de comunicagao recebe a informagao e a chegada da equipe de socorto ao local da emergéncia. Sob a ética da fisiopatologia e evolugdo das lesées, o tempo que mais importa é 0 transcorrido entre a instalagao do agravo a satide e 0 inicio das agées de socorro junto a vitima. Esta soma é que define se a assisténcia foi prestada em um tempo suficiente para permitir seu real socorro. Em uma emergéncia traumética, o momento de instalacao do agravo ¢ facilmente identificado, mas em uma clinica, por vezes a instalagao é lenta, dificultando qualquer afirmagao sobre o momento em que a ‘emergéncia se iniciou.Atendimento pré-hospitalar ao politraumatizado 123 Portanto, o tempo-resposta é constituido por uma seqtiéncia de eventos em que todas as partes do sistema de atendimento pré-hospitalar estdo envolvidas e interagindo entre si. Esta sequéncia pode ser, resumidamente, descrita com as seguintes fases: Fase 1) Da identificacdo do trauma ao contato com os érgaos competentes — E uma fase crucial, jd que depende principalmente da capacidade de preparo, informacdo, treinamento, nocdo de cidadania e solidariedade da populagao envolvida, que identificara o evento, e do poder ptiblico, que proverd meios de contato, como telefones puiblicos disponiveis e funcionantes e ntimeros unificados de contato. Os paises da Europa e os da América do Norte, por exemplo, ja unificaram seus telefones: 112 ¢ 911, respectivamente; 0 Mercosul j possui uma regulamentacdo a este respeito; Fase 2) Da recepedo do alerta ao acionamento da equipe de resgate — Inclui nesta fase a recep- ¢&0 do chamado, a anotagao de dados e a localizago do evento, Uma triagem é feita com os dados disponiveis, e a equipe de resgate mais préxima e disponivel 6 acionada, além de meios de auxilio, caso sejam necessarios; Fase 3) Do inicio do desiocamento (e saida da base) 4 chegada ao local da emergéncia— Este 6 © verdadeiro tempo de deslocamento — da saida da base até a chegada ao local. A comunidade deve investir em programas de orientagao da populagao de como proceder ao ouvir ou ver uma ambulancia, como dar passagem e como facilitar 0 melhor deslocamento do vefculo. Igualmen- te, os motoristas das ambulancias devem ser orientados. Chegar ao local da emergéncia pode ocorrer em uma mao oposta, nao permitindo a equipe cruzar a via a pé. Assim, também o lado de aproximagao deve ser previamente estabelecido; Fase 4) Atendimento na cena do trauma — A chegada ao local nem sempre significa acessar a vitima, Chegar em uma favela, estacionar a ambulancia e deslocar-se, carregando equipamento até encontrar a vitima, certamente demoraré preciosos minutos. Em um acidente, muitas vezes, a vitima permanece inacessivel por algum tempo e isso pode the custar a vida. Acessada a vitima, inicia-se o atendimento propriamente dito, que pode ser totalmente realizado no local ou parte aie depois dentro da ambulancia estacionada. Este tempo depende da complexidade da situagao, do tipo de agravo a satide que a vitima estiver sofrendo, da qualificagao da equipe que a socorre, do niimero de socortistas, das condiges ambientais e dos protocolos do sistema; Fase 5) Tiansporte ao hospital de referéncia— Realizados os procedimentos no local e definido 0 hospital de destino, a equipe estard pronta para o transporte. Este tempo dependerd da distdncia a ser percorrida e da fluidez do tréfego para a ambulancia. Novamente, ndo uma questéo de velocidade. Com a vitima na ambulancia, a situagao de seguranga da equipe tende a ser mais critica, Posigdes, necessidade de movimentagdo, tudo faz com que a ambulancia deva se deslocar em menor velocidade. Se houver necessidade de procedimentos durante o transporte, como RCP, a velocidade serd ainda menor. Um acesso venoso que se perde ou a necessidade de entubagao poderé requerer a parada completa do vefculo. Nas ambulancias bem dimensionadas, os pro- fissionais ficam em posigées adequadas para as manobras, facil comunicagao com o motorista para que altere a velocidade, distribui¢ao racional dos materiais e equipamentos e, acima de tudo, muito treinamento sobre os procedimentos durante a movimentagao. Talvez tudo isso nao altere 0 tempo-resposta, mas eleve a eficiéncia do socorro prestado; Fase 6) Da chegada ao hospital até a passagem da vitima para a equipe médica — Em um sistema organizado, as vitimas sdo removidas para hospitais de referéncia conforme programa previamen- te estabelecido. Mesmo assim, quando a central informa por telefone que uma vitima esta sendo transferida para la, a recepgao tende a ser mais répida, Essa passagem implica explicagdes sobre a ocorréncia, situagao em que a vitima foi encontrada, procedimentos realizados e também o forneci- mento de uma via do relatério sobre o atendimento, que, na maioria das vezes, nao esta pronta no momento da chegada ao hospital. Mesmo assim, a vitima é entregue com explicagdes verbais e em124 Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia alguns minutos a ficha podera ser passada, Naturalmente, se houver condicées de ela estar pronta no momento da entrega da vitima, melhor, embora nao podera haver atraso no transporte nem na entrega da vitima por conta da necessidade de preenchimento da ficha, exceto quando a equipe que socorre é médica e tem seguranga de que a situagao esta sob controle enquanto a preenche. Terminados esses procedimentos, a equipe de socorro deve ser liberada o mais rapidamente pos- sivel. Normaimente, esse procedimento deve ser automdtico, ou seja, sendo entregue a vitima com 0 relat6rio e as explicagdes necessérias, a equipe da ambulancia esta dispensada; Fase 7) Reposigdo dos materiais e higienizagdo— Uma prancha e outros equipamentos nao podem faltar na ambulncia. Para a equipe restam poucas alternativas: aguardar a liberacao do que esta com a vitima; utilizar o de reserva, se existir, ou retornar a base para obter outros equipamentos. A inexis- téncia de equipamento reserva no hospital obriga, por vezes, a longa espera, aumentando o tempo de comprometimento da ambulancia. Apés o atendimento, deve-se organizar e higienizar tudo 0 que foi utilizado e tocado durante o atendimento. Algum hospital também mantém area para limpeza de am- buldncias. Na realidade brasileira, a equipe devera retomar para sua base e la proceder a limpeza; Fase 8) Comunicagao de disponibilidade — Depois de totalmente higienizada ¢ com todos 0s itens re- postos e no lugar, a central deverd ser informada de que a equipe esta pronta para outra emergéncia®. AVALIAGAO DO PACIENTE NO AMBIENTE PRE-HOSPITALAR™ Até pouco tempo atrés, a avaliagdo do paciente era realizada em duas etapas: a avaliacao primaria © a avaliacao secundaria. A primeira abordava a identificagao @ os cuidados prestados a vitima nas situagées de risco de vida iminente. A segunda constituia-se na identificagao de outras alteragdes de risco ou agravos na condigao do paciente e era dividida em trés etapas: entrevista, aferigao dos sinais vitais e exame padronizado da cabega aos pés. Atualmente, a maioria dos programas de capacitacao em primeiros-socortos ou atendimento pré-hospitalar esta sofrendo alteragdes e passando a abordar © processo de avaliagao geral do paciente em, pelo menos, cinco fases distintas (Tabela 2). Dimensionamento (avalia¢ao) da cena E 0 estudo rapido dos diferentes fatores relacionados a ocorréncia ¢ indispensdveis para a tomada Tabela 2. Avaliagao geral do paciente Avaliagao da cena do trauma Avaliagao inicial do paciente Avaliagao dirigida ao trauma ou aos problemas médicos Avaliagao fisica detalhada Avaliagao continuada de decisao, Para que 0 socorro siga de forma segura, antes mesmo de se examinar a vitima, o local deve ser cuidadosa e sistematicamente avaliado. A chamada cena do trauma é 0 ambiente onde o socottista deverd ter mais atencdo. Ter o dominio de suas caracteristicas e do préprio evento é parte fundamental do atendimento inicial. O primeiro passo ¢ a observagao: avaliar o posicionamento da ambulancia, a localizagao e conta- gem do ntimero de vitimas e se hd seguranga para a equipe de socorro se aproximar delas, j4 que emAtendimento pré-hospitalar ao politraumatizado 125 nenhuma hipétese esta devera correr riscos, E necessério evitarem-se ou eliminarem-se os provaveis agentes causadores de lesdes ou agravos a satide, como fogo, explosao, eletricidade, fumaga, agua, gas téxico, trdfego (colisdo ou atropelamento), queda de estruturas, ferragens cortantes, materiais perigosos etc. Somente com esta avaliagao pode-se identificar rapidamente a gravidade do trauma, pelos sinais indicativos do tipo de trauma e do montante de cinética envolvida, se ha necessidade de retirada rapida da vitima, se a vitima esta confinada, se ha necessidade de equipamentos especiais para retiré-la (extricagao) e, principalmente, se hd necessidade de recursos adicionais no local, Lo- calizar e identificar testemunhas do trauma permite colher informagées adicionais sobre a magnitude da ocorréncia, sua causa e até direcionar o socorro. A avaliagao deve ser constante e nao apenas no primeiro momento, pois os fatores podem alterar-se com facilidade e rapidez. Avaliagao inicial do paciente* No atendimento pré-hospitalar, existem situagdes que, quando identificadas nas vitimas, exigem uma rapida intervengo para corrigi-las. S4o as chamadas lesdes com risco iminente de vida, que so, por ordem de importancia, a perviedade de vias aéreas e trauma cervical, a insuficiéncia respiratoria e 0 choque. Assim, ao contrario de outros protocolos de reanimagao, aqui a avaliacdo inicial deve ser feita concomitantemente com manobras para corrigi-las de imediato, no préprio local Apés avaliar a cena e certificar-se de que ha seguranga para realizar 0 atendimento, o socorrista posiciona-se ao lado da vitima e executa a avaliacao rapidamente, geralmente em um prazo inferior 45 segundos, na seguinte seqiiéncia (Tabela 3). Ao término da avaliagao inicial, o socorrista deverd classificar o paciente de acordo com a gravida- de de suas lesdes ou doencas, sendo a escala CIPE a mais utilizada (Tabela 4). Cada letra da palavra representa uma situagao ou classificagao de gravidade (paciente Critico, Instavel, Potencialmente instavel ou Estavel), mas, principalmente, uma conduta a ser seguida (Figura 1). Tabela 3, Impressao geral do paciente Avaliagéo do nivel de consciéncia Avaliagao da permeabilidade das vias aéreas/coluna cervical Avaliagao da respiragao Avaliagao da circulagao (presenga de pulso carotideo palpavel e hemorragias graves) Decisao da prioridade para o transporte Tabela 4. Escala CIPE Critico Paciente em parada respiratéria ou parada cardiorrespiratéria Instavel Paciente inconsciente, com choque descompensado e/ou dificuldade respiratoria severa, lesao grave de cabega ou térax Potencialmente instavel Paciente vitima de mecanismo agressor importante, em choque compensado, portador de lesao isolada importante ou lesao de extremidade com prejuizo circulatério ou neurolégico Estavel Paciente portador de lesdes menores, sem problemas respiratérios e com sinais vitais normais126 Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia Deambulando? sim Nao Verde Respira? Nao sim [ Respira depois de abrir vias ‘areas? Nao sim <30RPM, >30 RPM Estabilizagao vrfusao Estabilizagao no local + Pert ” no local + Transport Transporte jenchimento eapilar ou pulso radial RC>2seg RC>2 seg ou pulso ou pulso ausente presente T Controle Estado de Hemorragia consciéncia I Cumpre Estabilizagéo compre no local + sates Transporte Nao sim Estabilizagéo no local = Transporte Figura 1. Classificagao START (Simple Tage And Rapid Treatment) para avaliagao de acidentes com muitiplas vitimasAtendimento pré-hospitalar ao politraumatizado 127 Os pacientes criticos ou instaveis devem ser transportados de imediato (load and go), porque pos- suem lesdes potencialmente letais que nao sao passiveis de tratamento no ambiente pré-hospitalar. Nesses casos, a avaliagao dirigida e a avaliagao fisica detalhada poderdo ser realizadas durante 0 transporte para o hospital, no interior da sala da ambulancia, simultaneamente com as medidas de suporte basico de vida (Tabela 5). JA no caso dos pacientes potencialmente instaveis ou estaveis, que s4o aqueles que possuem lesdes passiveis de tratamento no ambiente pré-hospitalar, 0 socorrista devera continuar a avaliagao © as possiveis intervengdes ainda na cena da emergéncia ¢ transportar o paciente somente apds sua estabilizaco. Recomenda-se também que o socorro pré-hospitalar seja realizado num prazo maximo de 10 minutos, para garantir 0 atendimento integral do paciente dentro da chamada hora de ouro do trauma (60 minutos) Tabela 5. Situacées load and go Alteragao progressiva do nivel de consciéncia Parada cardiorrespiratéria traumética Insuficiéncia respiratéria Obstrugao de via aérea que nao possa ser resolvida na cena Ferida torécica aberta volumosa com succao Torax instavel Pneumotérax hipertensivo Trauma tordcico fechado macigo Choque Quadro sugestivo de evolugao ao choque: abdome distendido e doloroso, Fratura bilateral de femur \stabilidade pélvica Apés decidir sobre a prioridade de transporte, a equipe de socorristas realiza um rapido exame fisico na regido posterior e anterior do pescogo e, em seguida, mensura e aplica um colar cervical de tamanho apropriado para imobilizar a cabega € 0 pescogo da vitima. Caso haja necessidade de realizar manobras de desobstrugao da via aérea, a mais recomendada é a manobra modificada de Safar, que consiste simplesmente no posicionamento dos dedos bilateralmente por detrés dos angu- los da mandibula do paciente, seguido do deslocamento destes para frente, mantendo a cabeca e 0 pescogo em uma posigao neutra. Examina-se o nariz, a boca e a mandibula e, por meio do emprego de uma mascara facial com reservatério de oxigénio (nonrebreather mask), inicia-se a oxigenoterapia. Deve-se sempre ofertar oxigénio para o paciente e imobilizé-lo para o transporte em prancha longa rigida com fixadores de cabega e pelo menos trés tirantes de contengao do corpo. Avaliacéo dirigida®* Tem por objetivo a identificacdo e o tratamento de lesées @ problemas médicos apresentados pelo paciente. Essa etapa do atendimento visa obter os componentes necessérios para que o socorrista possa fazer a decisdo correta sobre os cuidados necessarios pelo paciente. Podemos conceitud-la como sendo um processo ordenado para obter informagées, descobrir lesdes ou problemas médicos que, se nao tratados, poderéo ameacar a vida do paciente. Ela é realizada logo apés o término da avaliacao inicial e ¢ dividida em entrevista, avaliagdo de sinais vitais e exame fisico dirigido. Na entre- vista, 0 socorrista conversa com o paciente buscando obter informagées dele préprio, de familiares128 Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia ou de testemunhas sobre o tipo de lesao ou enfermidade existente e outros dados relevantes. Se 0 paciente for incapaz de responder, estiver inconsciente ou for uma crianga, o socorrista devera buscar as informages sobre o que aconteceu entrevistando as pessoas presentes no local da emergéncia. A entrevista deve ser répida e objetiva, e na maioria dos sistemas de atendimento utiliza-se 0 processo mneuménico SAMPLE (Tabela 6). Segue-se entdo a avaliagao de sinais vitais e o exame fisico dirigido, que pode ser limitado a uma lesao ou problema médico, ou realizado de forma completa. Tabela 6, SAMPLE + Sinais e sintomas (O que esté errado?) + Alergias (Vocé ¢ alérgico a algum tipo de substancia ou alimento?) Medicagdes (Vocé toma algum tipo de remédio?) + Passado médico (Vocé esta realizando algum tratamento médico?) + Liquidos e alimentos (Vocé ingeriu alguma coisa recentemente?) Eventos relacionados com o trauma ou a doenga (0 que aconteceu?) Avaliacao fisica detalhada®* exame fisico detalhado deve ser realizado pelo socorrista em cerca de 2 a 3 minutos. Embora completo, deve ser dirigido, objetivo e sistemdtico, sempre com o objetivo de se identificarem sinais e sintomas que sugiram lesées ainda ocultas. Recomenda-se o seguinte algoritmo, baseado em dez pontos (Tabela 7). Avaliacao continuada Aavaliacao ou assisténcia continuada é usualmente utilizada pelas equipes de socorro pré-hospitalar durante o transporte do paciente até a unidade hospitalar mais adequada ao seu tratamento definitivo. ‘Apés 0 término da avaliagao fisica detalhada, o socorrista deverd verificar periodicamente os sinais vitais e manter uma constante observagao do aspecto geral do paciente. SITUAGOES ESPECIAIS NO AMBIENTE PRE-HOSPITALAR Parada cardiorrespiratéria no ambiente pré-hospitalar**** Observa-se que as principais causas de parada cardiorrespiratéria (PCR) no trauma nao se relacio- nam a cardiopatias primarias, mas ao préprio evento em si e a suas lesdes. Conseqtientemente, seu atendimento visa ndo somente ao suporte basico de vida, mas também a identificagao de causas que possam ser abordadas imediatamente durante a avaliagao primaria (Tabela 8). Na abordagem de uma vitima em patada cardiorrespirat6ria no ambiente pré-hospitalar, a verifica- 40 da cena ¢ fundamental nao somente para observacao de indicios da causa da parada cardiorres- piratoria, mas principalmente para identificar riscos 4 equipe de socorro e ao préprio paciente, como corrente elétrica, gases e vapores t6xicos. Nenhuma abordagem deve ser realizada até que o local seja considerado seguro para a equipe de socorro ou quando uma equipe especializada de resgate tenha providenciado a remogao da vitima para local mais seguro. Nesta sitagao, freqtientemente os pacientes em PCR sao jovens sem antecedentes de cardiopa- tias, e a causa da parada se relaciona diretamente ao evento. Portanto, as manobras de reanimacao devem ser iniciadas 0 mais precocemente possivel e mantidas até a recuperacdo da circulagao ouAtendimento pré-hospitalar ao politraumatizado 129 Tabela 7. Pontos da avaliagao fisica detalhada 1. Regiao posterior ¢ anterior do pescogo (regido cervical), procurando identificar deformidades ou pontos dolorosos; cabeca (couro cabeludo}, procurando identificar deformidades, ferimentos, contu- s6es, edemas ou hemorragias 2, Face, procurando identificar deformidades, ferimentos, descoloragées ou qualquer sinal indicativo de trauma de cran 3. Olhos e palpebras, verificando o diémetro, a simetria ¢ a reagao das pupilas a luz. Identificar a pre- senga de sangue ou liquor no nariz e orelhas Boca, observando sinais de obstrugao das vias aéreas, presenca de sangue ¢ alteragées no halito; 5. Ombros, apalpando a clavicula ¢ a escépula bilateralmente, procurando deformidades, ferimentos, hemorragias ou edemas 6 Regides anterior e lateral do térax, avaliando os movimentos respiratérios, ¢ procurando deformida- des, fraturas, areas de contusao ou edemas 7. Quatro quadrantes abdominais, procurando identificar dor, presenca de rigidez, contusées, ferimen- tos, hemorragias, evisceragées. Verificar a sensibilidade e 0 ténus/rigidez em cada um dos quadran- tes separadamente 8. Regides anterior, lateral e posterior da pelve, pesquisando instabilidade, dor, ferimentos ou hemorra- gias. Procurar identificar lesdes na regiao dos genitais e priapismo nos homens; extremidades infe- riores (uma de cada vez), pesquisando ferimentos, deformidades, hemorragias ou edemas. Verificar a presenga de pulso distal, a capacidade de movimentagao, a perfusao ¢ a sensibilidade 9. Extremidades superiores (uma de cada vez), pesquisando ferimentos, deformidades, hemorragias ou edemas. Verificar a presenga de pulso distal, a capacidade de movimentagao, a perfusao e a sensibilidade 10. Realizar 0 rolamento em monobloco ¢ inspecionar a regido dorsal. Apalpar e pesquisar visualmente as costas, coluna vertebral e as nadegas. Procurar deformidades, reas de contusdo, ferimentos & hemorragias. Rolar o paciente sobre uma maca rigida ¢ imobilizé-lo para, em seguida, iniciar seu transporte Tabela 8. Causas de PCR no trauma pré-hospitalar + Obstrugao de vias aéreas: corpo estranho, queda de lingua, depressao do SNC, isquemia cerebrovascular + Insuficiéncia respiratéria: pneumotérax hipertensivo, ferida tordcica aberta, térax instavel, trauma raquimedular, inalagéo de monéxido de carbono, inalagao de fumaga, aspiragao + Insuficiéncia circulatéria: pneumotérax hipertensivo, choque hemorragico, tamponamento pericardico, acidente elétrico e cardiopatia interrompidas somente quando se identifica uma lesdo incompativel com a vida. Quando a causa nao esté definida, deve-se sempre considerar o paciente passivel de reanimagao, classificéto, utilizando a CIPE, como critico, e providenciar a remogao imediata para o hospital de referéncia, realizando os procedimentos que julgar necessdrios no percurso. © ABCD primétio é modificado para que sejam realizadas concomitantemente a avaliacao inicial, a identificagao de eventos que necessitem de rdpida intervengdo, a intervengao subseqiente e o imediato transporte. Isso sé é possivel se 0 paciente for abordado por trés socorristas, sendo um des- tinado apenas para a estabilizagdo cervical e a ventilacao, um segundo para realizar as compressées toracicas e o ultimo para examinar o paciente e realizar as intervengdes (Figura 2)130 _Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia Sequrane Conscente solicits ajuda Sim respira “Rana ste, L ~N ae —_ ‘Senko respira WWeompressdere 2 ineflada x Figura 2. Algoritmo da parada cardiaca, socorro prestado eada 5 segundos por 1 02 socorristasAtendimento pré-hospitalar ao politraumatizado 131 Sinais de circulagao para leigos: respiragao, tose e movimentos (exclua 0 pulso carotideo). Sinais de circulagao para profissionais: pulso carotideo, respiragdo, tosse e movimentos. Leigos ou profissio- nais: refere-se apenas a habilidade de palpar pulso e nao a um diploma ou profissao. Choque e reposi¢ao volémica Mais do que o controle do choque no ambiente pré-hospitalar, 0 socortista atua no controle da hemor- ragia, seja externa ou aparente, interna ou compartimentalizada. Podemos classificar 0 choque no ambiente pré-hospitalar de acordo com sua etiologia, 0 que de- terminard 0 tipo de tratamento proposto. Choques hipovolémico, cardiogénico e obstrutivo s4o mani- festagdes de sindromes hipodinamicas nas quais a perfusao tecidual est comprometida por reducdes graves no débito cardiaco, relacionadas ao retorno venoso inadequado, fungao cardiaca deprimida ou obstrugao da funcionalidade dos vasos principais, respectivamente. O choque hipovolémico mais co- mumente resulta de hemorragia, enquanto o cardiogénico geralmente é encontrado com 0 infarto agu- do do miocérdio. A embolia pulmonar, a disseccao de aorta e o tamponamento cardiaco séo exemplos de choque obstrutivo. O distributivo é caracterizado por sindromes hiperdinamicas nas quais a hipoper- fusdo tecidual existe devido a ma distribuicdo do fluxo ou do volume sangilineo, o que limita a perfusdo organica eficaz. Uma caracteristica do choque distributive é a incapacidade de extrair oxigénio em niveis maximos. O choque séptico e o choque medular sao dois exemplos de choque distributivo. Em relacdo a hemorragia, pode-se avalié-la utilizando-se a classificacéo do American College of ‘Surgeons, baseada na estimativa do volume de sangue perdido (Tabela 9) Tabela 9. Causas de choque + Hemorragia classe I: perda de até 15% do volume sangilineo. Neste caso, os sintomas e sinais sao minimos. Nas situacdes menos complicadas pode ocorrer discreta taquicardia, pressées arterial e de pulso (diferenca entre a pressao arterial sist6lica e a diastdlica) e freqiéncia respiratéria inalteradas. + Hemorragia classe Il: perda de 15% a 30% do volume sangilineo. Em um adulto de 70 kg corresponde a perda de 750 a 1.500 mL de sangue. Ocorre taquicardia (freqiiéncia cardiaca acima de 100 batimen- tos/min, em adulto), aumento da freqiiéncia respiratoria e reducdo da pressao de pulso pela elevagao da diastélica. Ha, também, alteragdes do SNC como ansiedade, freqiientemente caracterizada como hostilidade. + Hemorragia classe Ill: perda de 30% a 40% do volume sangliineo. Corresponde & perda de aproxima- damente 2 L de sangue em adultos. Nesses casos, existem sinais e sintomas de uma insuficiente per- fusao tecidual. Assim, verifica-se acentuado aumento das freqiiéncias cardiaca e respiratdria, queda da pressao sistélica e intensificagao das alteracdes mentais. + Hemorragia classe IV: perda de mais de 40% do volume sangiiineo. Requer imediata reposi¢ao san- gilinea e pode causar a morte. Hé acentuado aumento das freqiiéncias cardiaca e respiratoria, queda intensa da pressao sistélica e muita dificuldade na deteccao da diastélica Abordagem do paciente com hemorragi Baseia-se em trés acdes imediatas: o controle da hemorragia, a oxigenoterapia e o transporte, j que pela classificagao CIPE este paciente é considerado instavel. O controle da hemorragia pode ser feito Por varias manobras: compressao direta sobre a lesdo, que é a forma mais simples, mais eficiente e a que sempre deve ser tentada primeiramente; elevagao do membro lesado, desde que nao haja ne- nhum impedimento para movimentar a regido (ratura, por exemplo), e deve ser aplicada juntamente com a primeira técnica (compressao direta); compressao dos pontos arteriais; 0 uso de torniquete, téc- nica que esta cada vez mais abandonada; e a imobilizagao e o resfriamento, métodos coadjuvantes.132_Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia Agées secundarias incluem o posicionamento da vitima em dectbito dorsal, de preferéncia em prancha longa e rigida, acesso venoso calibroso (preferencialmente em veia antecubital), monitora- 40 e reposicao volémica com cristaldides Abordagem do paciente com hemorragia interna Os mais recentes consensos sobre medicina pré-hospitalar determinam que 0 tinico tratamento defi- nitivo para a hemorragia interna ¢ 0 cirtirgico, portanto, somente realizado no hospital de referéncia. Assim, esses pacientes devem ser classificados como instaveis, iniciada oxigenoterapia e transpor- tados imediatamente. As ades coadjuvantes aqui também podem ser realizadas. Em somente duas situagdes podem ocorrer intervengdes no local do socorro, mas mesmo nelas nao ha como controlar a hemorragia: o hemotérax hipertensivo, em que a descompressao visa reinstituir a ventilacdo, eo tamponamento pericérdico, no qual se procura permitir 0 bombeamento cardiaco™ CRIANGAS Mecanismo de injuria em criangas® Devido a sua constituigao fisica, como pélo cefélico maior e mais pesado, maior percentagem de flui- dos corporais e presenga de ossos mais finos ¢ freqtientemente nao totalmente formados, as crian- gas so suscetiveis a determinadas lesdes diferentes das dos adultos em um mesmo mecanismo de trauma (Tabela 10) © volumoso pélo cefalico 6 causa freqtiente, por exemplo, de traumatismo cranioencefélico em acidentes como queda de altura e ejegao (Tabela 11). Essas caracteristicas, associadas a pequena estatura, séo a causa das lesdes descritas como triade de Wadell (fratura femoral, ruptura de bago & trauma cranioencefélico) tipica em atropelamentos*. ‘A abordagem do paciente pediatrico deve levar em conta o relacionamento e as informacées obti- das com os pais ou responsaveis. Procurar manter um relacionamento de confianga com eles e com a vitima é fundamental para a rapida realizagao do atendimento. O exame fisico deve ser prontamente realizado, jA que as informagées prestadas pela vitima nem sempre sao fceis de ser obtidas. Na viti ma inconsciente, deve-se rapidamente procutar sinais de obstrugao de via aérea, ja que a hipoxemia 6 uma das causas mais freqiientes de inconsciéncia e PCR nesta faixa etaria, e a reversao do quadro pode ser rdpida e satisfatéria quando a ventilagdo pulmonar é restituida (Figura 3)" Tabela 10. Causas mais fregiientes de trauma em criancas + Quedas e atropelamentos + Colisées de veiculos automotivos + Queimaduras e obstrucao da via aérea + Violéncia doméstica Tabela 11. Principais lesdes associadas ao trauma em criancas + Trauma cranicencefalico + Ruptura de visceras macigas intra-abdominais + Fraturas ésseasAtendimento pré-hospitalar ao politraumatizado 133 Vi eonseiénla “ No ead emeor Solate aja 4 vine ara Verfiue 3 respragio ~ +7 eabia ss ving adveas 1 = 2 ineuadae (aria bocrecnae ' ‘Cheque o puto ‘raqual < “ — antenha t 5 compressoes respiagao 3 ° a3 Vinsuada (208) soguncos ~T Cheque o pauls bras Wantenha trespragio a ada 3 segundos 1 nau (20) Figura 3. Algoritmo da parada cardiaca em lactentes: socorro prestado por 1 ou 2 socorristas134 Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia A tabela 12 apresenta um sistema de escores no trauma em pediatria, de acordo com algumas caracteristicas observadas na situagao. Tabela 12. Escore de trauma pediatrico +2 #1 Peso >20kg 10-20 kg < 10 kg Via aérea Normal Uso de dispositive para _| Entubagao orotraqueal permeabilizagao ou cricotireostomia Pressao arterial Pulso “cheio” | Somente palpavelem | Sem pulso grandes vaso Nivel de consciéncia_| Acordado Obnubiladojtorporoso__[ Inconsciente Ferida aberta Nao Pequena Grande ou penetrante Fratura Nao Fechada Exposta Choque em criangas no ambiente pré-hospitalar A avaliagao dos estados de choque em criangas de baixa idade pode ser extremamente dificil. Em geral, os sinais tradicionais, como freqiiéncia cardiaca, pressao arterial, coloragao e enchimento ca- pilar podem ndo estar alterados ou serem de dificil avaliagdo. Como regra geral, procura-se avaliar 0 estado de consciéncia, a relacdo com os pais, o choro e a atividade. Causas de hemorragias graves ¢ ocultas nesta faixa etéria incluem ruptura de visceras abdomi- nais macigas e fratura de ossos longos, especialmente o fémur®. © tratamento do choque em criangas no ambiente pré-hospitalar deve ser iniciado imediatamen- te, j4 que, devide ao maior contetido corporal de fluidos e ao seu menor peso, as criangas podem evoluir rapidamente as fases Ill ou IV. A contengao local da hemorragia segue 0 estipulado para os adultos, porém a reposigao volémica deve seguir as tabelas por idade, peso e superficie corporal. Um importante tépico que deve ser observado é a utilizagao da via intra-6ssea para reposi¢ao vo- lémica de emergéncia. Indicada inicialmente para criangas menores de 6 anos de idade depois de falhar por trés tentativas ou 90 segundos (0 que ocorrer primeiro) na busca de um acesso venoso, atualmente sua indicagao é estendida a todas as criangas, nao havendo mais limite maximo de idade. Nela, utiliza-se uma agulha calibrosa na superficie medial plana da tibia, 1 a 3 cm abaixo da tuberosidade. E indicada para vitimas inconscientes, e, devido A grande incidéncia de complicagées, seu uso deve ser o mais breve possivel, obtendo-se outro acesso venoso apés a estabilizagao do paciente (Tabela 13). Quando transportar a crianea para avaliacao de um especialista™“ Um dos mais freqiientes e controvertidos problemas encontrados pelas equipes de atendimento pré- hospitalar 6 a decisao de transportar uma crianga vitima de trauma, aparentemente estavel, para avaliaco por um especialista no hospital de referéncia. Decisdes de transporte podem causar attitos entre as equipe e os pais e criar medo e apreensao na vitima. Embora varios especialistas ja tenham opinado sobre 0 assunto, os varios sistemas de atendimento pré-hospitalar no Brasil utiizam o bom senso: criangas vitimas de trauma devem ser avaliadas por especialistas no hospital de referéncia. O PALS (Pediatric Advanced Life Support) utiliza as seguintes indicagées (Tabela 14)Atendimento pré-hospitalar ao politraumatizado 135 Tabela 13, Técnica para pungao intra-dssea Coloque o paciente em dectibito dorsal Selecione um membro inferior nao lesado Eleve ligeiramente o joetho (até 30*) usando um travesseiro ou equivalente Selecione o local da pungao e faga assepsia Puncione a pele em um angulo de 90° até a agulha tocar 0 osso Incline a agulha 10° a 15° caudalmente e entao a introduza, girando-a e avangando na diregéo da medula éssea Quando a resisténcia diminuir, a agulha tera ultrapassado 0 osso e estaré na medula Remova 0 mandrit 9. Conecte uma seringa de 10 mL com parte de seu volume em solugao salina 10. Aspire delicadamente (a presenga de tecido da medula éssea confirma a correta posi¢ao na cavidade medular) 11. Injete a solugao salina, removendo qualquer fragmento que possa obstruir a agulha 12, Conecte o equipo e inicie a administracao dos fluidos e drogas, que devem correr facilmente sem produzir edema no local 13, Refaga assepsia local e proteja a agulha com gaze estéril 14, Prossiga no atendimento da emergéncia e busque acesso venoso logo que possivel 15. Desfaca a puncao intra-6ssea tao logo seja obtido acesso venoso Tabela 14. Decisées no transporte da crianga + Vitima inconsciente + Pupilas dilatadas + Alteragao do nivel de consciéncia + Escore de trauma pediatrico menor que 8 + Queda vertical de mais de 5m + Acidente com vitima fatal + Acidente com vitima ejetada + Acidente em que o motor foi impulsionado em diregdo ao compartimento de passageiros + Atropelamento + Presenga de fraturas + Sinais de trauma em mais de um segmento corporal GESTANTES desafio de ter como paciente uma gestante é o de tratarmos, na verdade, de duas vidas: 0 binémio mae-feto. Aqui, serdo abordadas duas vitimas intimamente relacionadas, mas que apresentam ne- cessidades diferentes. Outro fator que deve ser lembrado sao as alteragées fisiolégicas da gestante ao longo de sua gravidez. Hiperventilagao, elevagao da cuipula diafragmatica, compressao gastrica, aumento da cinética e volume circulante, edemas, ganho de peso, hipo e hipertensao arterial e alte-136 Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia rages na via aérea séo exemplos de modificagées fisiolégicas que podem agravar lesdes causadas pelo trauma. Mecanismo de injuria em gestantes Em geral, a gestante possui o mesmo risco de injiria por trauma que mulheres adultas nao-gravidas. Po- rém, 0 tipo de lesao gerado pode ser diferente devido a presenga do titero gravidico e ocorre de acordo com a idade gestacional..O trauma fechado do utero, especialmente em gestante de terceito trimestre, & a lesdo mais comum em colisdes veiculares, especialmente em relacdo a um anteparo frontal. Seguem- se 0 trauma cranioencefélico e fraturas diversas. Porém, contrariamente do que se imagina, a causa mais freqtiente de morte materna, nesta situagao, é 0 trauma encefélico, e a do feto, o dbito materno. As quedas, especialmente da prépria altura, sao mais freqiientes no terceiro trimestre e estdo as- sociadas ao ganho de peso e ao relaxamento de alguns ligamentos pélvicos, sendo a principal causa de hemorragia intra-uterina ¢ indugo do trabalho de parto prematuro. Entre as lesdes penetrantes, as causadas por atma de fogo ainda sao as mais comuns em gestantes. Abordagem pré-hospitalar de gestantes*? A abordagem inicial nao difere daquela utilizada em mulheres adultas néo-grévidas. Porém, deve-se lembrar da necessidade de, sempre que possivel, deslocar o titero para a esquerda a fim de reduzir a compressao sobre a veia cava. Isso pode ser feito manualmente ou por lateralizagao de todo 0 corpo, quando a vitima esta imobilizada em prancha longa, com colar cervical ¢ fixador de cabega. Devido a re- dugao da capacidade residual funcional nessas pacientes, a administragdo de oxigénio deve ser inicia- da o mais rapidamente possivel. Quando ha suspeita de lesdes passiveis de sangramentos volumosos, reposi¢ao volémica deve ser inciada imediatamente, sem esperar a evolucao para as fases Il Ill. Parada cardiorrespiratéria e morte materna Uma vez diagnosticada a parada cardiorrespiratéria, iniciam-se as manobras de reanimagao, que nada diferem daquelas preconizadas nas mulheres nao-gravidas. Como este é um paciente critico, de acordo com a escala CIPE, deve-se rapidamente agilizar o transporte ao hospital de referéncia, man- tendo-se as manobras de reanimagao. Em hipétese nenhuma elas devem ser interrompidas, mesmo que haja suspeita de dbito materno: a prioridade ¢ manter a circulagao e a oxigenagao cerebral e placentéria. O hospital de referéncia deve ser contatado para que uma equipe de obstetricia esteja preparada para realizar uma cesariana de emergéncia®, Parto no ambiente pré-hospitalar“* Visto pelos érgaos de imprensa como um evento herdico e belo, o parto em via puiblica 6 um proce- dimento de risco, néo sé pela falta de condigdes de higiene e assepsia do ambiente, mas também pela falta de recursos em caso de complicagdes com a mae ou o recém-nato. Recomenda-se que a gestante seja transportada rapidamente ao hospital de referéncia. Quando isso nao é possivel, alguns procedimentos podem ser feitos (Tabela 15). TRAUMA RAQUIMEDULAR E um das mais dramaticas lesdes observadas no ambiente pré-hospitalar e também aquela que exige um dos mais altos graus de experiéncia e treinamento para aborda-la. Seus principais mecanismosAtendimento pré-hospitalar ao politraumatizado 137 Tabe 15, Parto no ambiente pré-hospitalar + Colocar a parturiente em posigao de litotomia avangada * Cobrir a regiao anal da parturiente com um pano limpo para diminuir a possibilidade de conta- minagao com 0 material fecal + Apés a saida do recém-nato, examinar ¢ limpar a sua via aérea com uma gaze ou pedago de ano limpo e assegurar-se de que esta esta pérvia e ha esforgo respiratorio, Se a crianga nao chorar ou respirar, deve-se estimuld-la + Caso 0 recém-nato mantenha-se em apnéia, iniciar a ventilagéo mecanica com mascara e balao auto-insuflavel, se possivel com suplementagao de oxigénio + Cortar 0 cordao umbilical. Deve-se deitar a crianga de costas e com um clipe plastico realizar 0 procedimento a aproximadamente 25 cm do abdome da crianga, Em seguida, cortar 0 excesso ‘com tesoura e realizar 0 curative + Aquecer o recém-nato + O delivramento da placenta deve ser feito, se possivel, no hospital de injdria incluem: hiperextensao, como o “mecanismo de chicote’, relacionado as colisées frontais @ de ré; hiperfiexao e compressao, tipicas dos acidentes nos quais a vitima mergulha e bate com a cabega no fundo de um reservatério; e rotagao, comum em quedas de moto. A dor local e o espasmo. muscular sao sintomas relativamente comuns, mas nao presentes em todos os casos; freqiiente- mente estéo mascarados por outros mais evidentes, como dispnéia, outras sindromes dolorosas ¢ hemorragias. Sintomas tipicos de compressao medular $6 ocorrem em 14% dos casos (Figura 4). Por definicao, considera-se que toda a vitima de trauma possui uma lesao raquimedular em poten- cial até que esta seja descartada por avaliagao clinica ou de imagem; conseqientemente, a regiao cervical deve ser sempre imobilizada de forma adequada®, Figura 4. Establizagao e transporte de vitima em prancha longa Métodos de imobilizacao cervical Embora existam varios dispositives para imobilizagao cervical, considera-se ainda o manual o mais eficiente. Este é realizado por um socortista, que s6 se atém a este procedimento com as maos ou com os joelhos.138_Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia Colares cervicais sao utilizados com mais freqiiéncia, j4 que permitem que 0 socortista esteja dis- ponivel para realizar outros procedimentos, Caracteristicas de um colete cervical para tornd-lo mais eficiente: possuir barras de imobilizagao lateral que impecam o movimento antero-posterior; formato anatémico; orificio de acesso ao pescogo, para uma eventual via aérea cirlirgica; ser de facil instala- 40 e retirada; e que possa ser utilizado conjuntamente com prancha rigida longa e bloqueadores de cabega, jA que nao impedem a flexao lateral da cabeca'*“* (Tabela 16 e Figuras 5 e 6) Tabela 16. Colocacao do colar cervical + 0 primeito socorrista mantém tracdo, alinhamento e imobilizacao da coluna cervical, utlizando sempre a chave polegar-indicador e apoios nas regides malares ¢ na regiao occipital, conforme a posigao da vitima e de acordo com a situagao, deixando livre 0 pescogo, para que seja mais facil sua aplicagao + O segundo socorrista, seguindo a regra pratica de aplicagao de cada tipo de colar, faz primeiramente o ajuste da frente do colar ao pescogo da vitima, Em seguida, coloca a parte de trés do colar (base), ajustando-a + Este segundo socorrista completara o ajuste ¢ fixagao do colar, utilizando as fitas existentes + O primeiro socorrista manteré sempre o alinhamento e a imobilizagao segundo o eixo nariz, umbigo, pés durante os movimentos que forem necessdrios realizar Figura 5. Colocagao do colar cervical Figura 6, Colar cervical e fixagao manual da caboga,Atendimento pré-hospitalar ao politraumatizado 139 OKED (Kendrick Extrication Device) é um dispositivo rigido que permite a imobilizagao do torax da coluna cervical em um Ginico bloco, sendo especialmente uit em pacientes confinados em peque- nos espagos nos quais a prancha longa nao possa ser colocada. Exige, entretanto, amplo treinamen- to para sua utilizagao"” (Figura 7). iS Ez Figura 7, KED (Kendick Exticaton Devic) Paciente com compressao medular ‘Sua abordagem objetiva determinar a causa do trauma, que podera indicar o risco de lesao medu- lar, a avaliagao neurolégica e o tratamento do choque distributivo, caracterizado por vasoplegia das arteriolas aferentes e veias de capacitancia, gerando grave hipotensao sem compensagao por hipe- rativagao simpatica © quadro tipico 0 do paciente jovem que caiu de uma laje e foi encontrado com dor intensa e espasmo muscular, ansiedade, dispnéia, hipotensdo, pele com temperatura e coloracéo normal e freqiéncia cardiaca normal. Fazem-se imobilizagao cervical, rolamento em prancha longa, oxige- noterapia e transporte ao hospital, pois é um quadro classificado como instavel. O transporte deve ‘ocorrer na menor velocidade posstvel, evitando-se trepidagdes causadas por manobras bruscas ou irregularidades do terreno. Um acesso venoso calibroso em fossa antecubital deve ser instalado, com reposigao de cristaldides, enquanto procede-se a reavaliacao periddica do exame neurolégico do choque****, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Beaglehole R, Irwin A, Prentice T. World Health Report 2003. Geneva: World Heatth Organization 2, Bissel RA, Conover J, Ferguson M. International EMS is called to action. J Emerg Med Serv 1989; 14: 46-47, 49-51, 53. 3, VanRooyen MJ, Thomas TL, Clem KJ. International emergency medical services: assessment of developing prehospital systems abroad. J Emerg Med 1999; 17: 691-696. 4, Hodgetts Ty, Smith J. Essential role of prehospital care in the optimal outcome from major trauma. Emerg Med 2000; 12: 103-111. 5. Mock CN, Jurkovich GJ, Amon D et al. Tauma mortality patterns in three nations at different economic levels: implications for global trauma system development. J Trauma 1998; 44: 804-814,140 Curso de Educagao a Distancia em Anestesiologia 6. 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