A Physis da Sade Coletiva

A Physis da Sade Coletiva1

JOEL BIRMAN2

A constituio da medicina cientfica na aurora do sculo XIX delineou

a problemtica da sade nos registros individual e social. O saber mdico
configura-se, assim, como clnica3 e como prtica mdica4, discurso sobre o
corpo singular e discurso sanitrio sobre o espao social. Com a emergncia
da sociedade industrial, a sade das individualidades passa a incluir
necessariamente as condies coletivas de salubridade, no sendo mais possvel
conceber a existncia da sade dos sujeitos na exterioridade das condies
sanitrias do espao social.
Nesse contexto, porm, o que se entende por sade pblica? O que se
pretende dizer com a expresso sade coletiva? Essas expresses constituem
enunciados diversos do mesmo conceito e recobrem, portanto, um mesmo campo
de prticas sociais? Ou, ao contrrio, esses significantes denotam campos
diferenciados, com superposies regionais e rupturas importantes? Indicaes
talvez inquietantes, j que temos naturalizada a idia de sade pblica como
sinnimo de sade coletiva. Seus objetos tericos seriam, portanto, idnticos.
Temos, no entanto, boas razes para pensar que essas expresses no
se superpem, principalmente se examinarmos a constituio das noes de
sade pblica e sade coletiva nos registros histrico e conceitual. Trata-se de
campos no homogneos, na medida em que se referem a diferentes
modalidades de discurso, com fundamentos epistemolgicos diversos e com
origens histricas particulares.
O campo da Sade Pblica se constituiu com a medicina moderna no
final do sculo XVIII, como polcia mdica e com a medicina social, marcando
o investimento poltico da medicina e a dimenso social das enfermidades. A

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sade pblica foi uma das responsveis pela construo de uma nova estrutura
urbana, pela produo de estratgias preventivas. Mas inegvel que seus
diferentes discursos se fundam no naturalismo mdico, que, invocando
cientificidade, legitimou a crescente medicalizao do espao social. Combater
as epidemias e as endemias, esquadrinhando o espao urbano com dispositivos
sanitrios, constituiu-se como estratgia dominante da sade pblica. As razes
do Estado, enfim, que tomou as condies de sade de sua populao como sua
riqueza maior5, constituram-se como o grande suporte para a construo dos
dispositivos da sade pblica.
As epidemias representaram o campo privilegiado para a produo,
reproduo e diversificao da medicalizao do campo social, com o
fortalecimento correlato do poder da medicina5. Entretanto, a cauo cientfica
do discurso naturalista da medicina sempre colocou entre parnteses a dimenso
poltica das prticas sanitrias. A recente epidemia de AIDS revela mais uma
vez esse processo, que se repete desde o sculo XIX no Ocidente: em nome do
discurso da cincia, legitimam-se prticas de marginalizao de diferentes
segmentos sociais7.
As descobertas biolgicas multiplicam o poder social da medicina,
conferindo perspectiva universalizante, presente no discurso naturalista, uma
legitimidade que silencia qualquer considerao de ordem simblica e histrica
na leitura das condies das populaes a que se destinam as prticas sanitrias.
Nesta perspectiva, as descobertas bacteriolgicas de Pasteur, que representaram
um avano fundamental no conhecimento biolgico das infeces, contriburam
para apagar qualquer significao diferencial dos corpos, nos quais se realizaram
as prticas de assepsia. A leitura naturalista se imps como razo triunfante,
legitimando com sua universalidade as prticas de medicalizao. Enfim, a Sade
Pblica encontrou definitivamente seu solo fundador na Biologia, perdendo assim
qualquer medida que relativizasse seus dispositivos e que permitisse considerar
a especificidade social das comunidades sobre as quais incide.
A concepo de Sade Coletiva, bem ao contrrio, se constituiu atravs
da crtica sistemtica do universalismo naturalista do saber mdico. Seu postulado
fundamental afirma que a problemtica da sade mais abrangente e complexa
que a leitura realizada pela medicina. A partir da dcada de 1920, as Cincias
Humanas comearam a se introduzir no territrio da sade e, de modo cada
vez mais enftico, passaram a problematizar categorias como normal, anormal,
patolgico. Nelas haveria valores. Por isso, a instituio dessa problemtica

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atravs da medicina produziu necessariamente uma srie de efeitos nos planos

poltico e social. O discurso da Sade Coletiva, em suma, pretende ser uma
leitura crtica desse projeto mdico-naturalista, estabelecido historicamente com
o advento da sociedade industrial.
Desde que se sublinhe que as relaes do sujeito com o seu corpo, com
os outros, com as coisas, com as instituies e com as prticas sociais so
mediadas pela linguagem, pelos cdigos culturais estabelecidos numa tradio
histrica e lingstica, torna-se necessrio repensar o modelo naturalista da
medicina. Introduzem-se aqui, inevitavelmente, consideraes acerca dos valores
e das relaes de fora presentes nas relaes sociais. A sade marcada
num corpo que simblico, onde est inscrita uma regulao cultural sobre o
prazer e a dor, bem como ideais estticos e religiosos. Destacando assim, nas
diversas sociedades, o corpo simblico, as representaes da vida e da morte,
do normal e do anormal, as prticas sanitrias no podem silenciar sobre o
tecido social, marcado pelas diferenas. O reconhecimento do carter simblico
do corpo impede sua representao como apenas uma mquina antomofuncional, constituda por mecanismos bioqumicos e imunolgicos.
Os diversos recursos das cincias naturais so irrefutavelmente
fundamentais para a investigao e as prticas sanitrias. Mas possuem alcance
limitado, pois a problemtica da sade no se restringe ao registro biolgico.
Por isso, a constituio do discurso terico da Sade Coletiva, com a introduo
das Cincias Humanas no campo da Sade, reestrutura as coordenadas desse
campo, destacando as dimenses simblica, tica e poltica, de forma a relativizar
o discurso biolgico. As transformaes recentes no campo da Epidemiologia,
no sentido de demarcar certas regies de sua racionalidade terica como
Epidemiologia Social, assim como as novas proposies tericas nos campos
da Economia e do Planejamento em Sade, revelam que esses discursos, h
muito existentes, j sofreram transformaes no sentido de relativizar a
hegemonia atribuda aos saberes biolgicos. Na mesma direo, as pesquisas
recentes sobre os sistemas humanos de reproduo nas quais se destacam a
nfase nas concepes de prazer na reproduo biolgica, assim como as leituras
diferenciadas a respeito da sexualidade humana e da ordenao do corpo
sublinham nitidamente a relativizao do universalismo naturalista e a
conseqente valorizao de modelos tericos fundados no reconhecimento dos
valores e diferenas produzidos no plano simblico.

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Nessa perspectiva, a noo de sade coletiva representa uma inflexo

decisiva para o conceito de sade. Um de seus efeitos certamente o de
reestruturar o campo da Sade Pblica, pela nfase que atribui dimenso
histrica e aos valores investidos nos discursos sobre o normal, o anormal, o
patolgico, a vida e a morte. De fato, o campo terico da Sade Coletiva
representa uma ruptura com a concepo de sade pblica, ao negar que os
discursos biolgicos detenham o monoplio do campo da sade.
Essa interpretao tem srias conseqncias para o conceito de sade
e para a gesto poltica das prticas sanitrias, o que nos leva a sublinhar os
pressupostos dessa troca de significantes: em lugar de pblico, temos o
significante coletivo. A troca desses significantes tem como desdobramento um
deslocamento da problemtica da sade de seu antigo e exclusivo centro, o
Estado, visto como espao hegemnico para a regulao da vida e da morte na
sociedade. Retira-se deste a condio de instncia nica na gesto do poder e
dos valores, e se reconhece o poder instituinte da vida social, nos seus vrios
planos e instituies. no descentramento do lugar do Estado e na relativizao
de seu poder que a problemtica do reconhecimento das diferenas no registro
epistemolgico encontra historicamente seu plo fundador e suas condies de
possibilidade. O limite imposto ao universalismo naturalista e a abertura do
campo da sade para outras leituras possveis, centradas no reconhecimento
das diferenas, o efeito terico primordial nesse descentramento.
A multidisciplinaridade a marca do campo da Sade Coletiva, j que
sua problemtica demanda diferentes leituras e permite a construo de
diferentes objetos tericos. Que problemtica esta? Em suma, quais as suas
coordenadas e o que delineia suas fronteiras e seu territrio?
Podemos enunci-la como relativa s relaes entre a natureza e a
cultura. Desde o final do sculo XVIII, estas delineiam o campo da sade e
regulam a produo epistemolgica de seus discursos tericos e o agenciamento
das prticas sanitrias. Desde ento, a medicina cientfica se constituiu no seu
duplo registro, construindo o campo da sade como mediao possvel para
regular as relaes complexas entre a natureza e sociedade. Nos dois ltimos
sculos, novas prticas sanitrias foram inventadas e reinventadas, tendo como
objetivo realizar a gesto dessas relaes, com base na racionalidade naturalista.
Mas o que est em questo no discurso crtico da Sade Coletiva sobre a
Sade Pblica a explicitao da problemtica que se encontra em pauta, para
promover uma leitura diferenciada das relaes estabelecidas entre natureza e

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sociedade por outros saberes, j que, quando isolado, o discurso naturalista

encontra limites para realizar este trabalho.
O campo da Sade Coletiva , pois, fundamentalmente multidisciplinar
e admite no seu territrio uma diversidade de objetos e de discursos tericos,
sem reconhecer em relao a eles qualquer perspectiva hierrquica e valorativa.
evidente que os diferentes discursos biolgicos tm um lugar fundamental no
campo da sade, o que no deve implicar uma posio hegemnica em relao
aos outros.
Por tudo isso, a multidisciplinaridade pretende ser a marca simblica
desta publicao semestral que agora se inicia. Pretendemos reunir trabalhos
de pesquisa oriundos de diferentes reas de conhecimento, dando lugar tanto
aos que circulam em campos de objetividade j constitudos, quanto queles
que promovam a abertura de novos espaos de investigao.
Este nmero inaugural de Physis pretende realizar o que vimos
prometendo ao longo desta apresentao, afirmando os princpios terico e
metodolgico que nortearam a leitura aqui apresentada do campo da Sade
Coletiva. A questo da poltica no campo da Sade Coletiva se destaca como a
problemtica que unifica os diversos artigos. A escolha desse eixo se justifica
no somente em funo de sua importncia na conjuntura brasileira, como
tambm em funo dos impasses tericos contemporneos, que marcam as
polticas sociais, o que exige um trabalho de reflexo.
Neste primeiro nmero, reunimos leituras de diferentes reas das
Cincias Humanas Sociologia, Cincia Poltica, Histria dos Saberes e Filosofia
Poltica que permitem interpretaes dessa problemtica mediante diferentes
objetos tericos. Os trabalhos aqui reunidos expressam esses diferentes registros:
na perspectiva da Filosofia Poltica, busca-se realizar a articulao entre as
categorias de corpo, norma e sade; na Histria da Medicina Social no Brasil,
empreende-se uma anlise de discurso sobre a instaurao do corpo feminino
no sculo XIX; atravs da Sociologia e da Cincia Poltica, desenvolvem-se
diferentes leituras sobre as recentes polticas de sade no Brasil, entre as quais
se destacam as transformaes empreendidas pelo Estado e sua insero nas
polticas sociais; a perspectiva sociolgica informa ainda uma anlise sobre a
apropriao do sangue no Brasil, buscando traar as vias de sua circulao na
sociedade.

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NOTAS

Publicado originalmente em Physis nmero 1, volume 1, 1991.

Professor adjunto do Departamento de Polticas e Instituies de Sade do Instituto de

Medicina Social da UERJ.

FOUCAULT, M. Naissance de la clinique. Une archologie du regard mdical. Paris: Presses

Universitaires de France, 1963.

4

Ver FOUCAULT M. La politique de la sant au XVIIIeme sicle. In: FOUCAULT M. et al. Les
machines gurir. Paris: Institut de lenvironnement, 1976; ROSEN, E. The evolution of
social medicine. In: FREEMAN, M. E.; LEVINE, S.; REEDER, L. G. Handbook of Medical
Sociology. New York: Prentice-Hall, 1963; ROSEN, G. Da polcia mdica medicina social.
Rio de Janeiro: Graal, 1978.

FOUCAULT M. La volont de savoir. Histoire de la sexualit. V. 1, cap. 5. Paris: Gallimard,

1976.
6

FOUCAULT M. La naissance de la clinique, Paris: Presses Universitaires de France, 1963.

cap. 2 e 3.
7

Sobre esta questo no campo da AIDS, ver POLLAK, M. Les homosexuels et le SlDA.
Sociologie dune pidmie. Paris: Mtaili, 1988.

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