Universidade Tecnolgica Federal do Paran

Cmpus Ponta Grossa

Departamento de Registros Acadmicos

Protocolo:____________________________
Atendente:___________________________

REQUERIMENTO PARA CONVALIDAO DE DISCIPLINAS

Aluno:______________________________________________________________________________________________________________________________________ Ano/Semestre de ingresso: 20____/____
R.A:_________________ Fone(s):__________________________________ E-mail:_____________________________________________Curso:___________________________________________________________
CAMPO EXCLUSIVO PARA PREENCHIMENTO DO ALUNO
Disciplina que solicita convalidao
Cdigo

Nome da Disciplina

USO EXCLUSIVO DA ADMINISTRAO

Disciplina(s) cursada(s) na instituio de origem

Cdigo

Nome da Disciplina

Instituio
Origem

Nota

Freqncia
(%)

Deferido (D)
Indeferido (I)

Se indeferido
fundamento legal

Justificativa (Campo para preenchimento do aluno, caso necessrio.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nesses termos, pede deferimento:

Ponta Grossa, _________ de ____________ de 201___
__________________________________________________
Assinatura do aluno

ANEXO 1 - Convalidao
Informo para os devidos fins que
utilizei a pg. ____ e a pg. ____ do
anexo 1 do requerimento.

USO EXCLUSIVO DA ADMINISTRAO

A/Ao_______________________________para anlise e parecer.

Data:____/____/201___ Servidor:__________________________________
Obs:________________________________________________________________

Observaes: (USO EXCLUSIVO DA ADMINISTRAO)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Homologao da DIRGRAD (Regulamento Art.22 6)
P/arquivo em ____/____/201___

Data:___/___/201___
______________________________________

Servidor _______________________________________

Carimbo e Assinatura do Coordenador

Data:______/_____/201___

___________________________________________
Carimbo e assinatura do Diretor