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Guia Prático de Normas e Procedimentos de Vacinação
Guia Prático de Normas e Procedimentos de Vacinação
SMSDC
2013
SUMRIO
PCRJ 2013
Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro
Eduardo Paes
Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil
Hans Fernando Rocha Dohmann
Chefe de Gabinete
Rita Weiler
Subsecretaria Geral
Anamaria Carvalho Schneider
Subsecretaria de Gesto
Flvio Carneiro Guedes Alcoforado
Subsecretaria de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo da Sade
Daniel Ricardo Soranz Pinto
Subsecretaria de Ateno Hospitalar, Urgncia e Emergncia
Joo Luiz Ferreira Costa
Subsecretaria de Defesa Civil
Mrcio Moura Motta
Subsecretaria de Vigilncia, Fiscalizao Sanitria e Controle de Zoonoses
Arnaldo Levy Lassance
Superintendncia de Vigilncia em Sade
Marcio Henrique de Oliveira Garcia
Coordenao do Programa de Imunizaes
Maria Cristina Lemos
Equipe Coordenao do Programa de Imunizaes
Adlia Maria dos Santos
Camila Rosas Neves
Denise Bastos Arduini
Elen Lcia Pedroso de S Borges
Luciana Nogueira Faria
Nadja Gree
Assistente Administrativo
Mrcia Paixo de Oliveira Castro
Cntia Ferreira Hott
Normatizao e Reviso Bibliogrfica
Ercilia Mendona Ncleo de Publicaes e Memria
Projeto Grfico
Assessoria de Comunicao Social SMSDC/RJ
Rio de Janeiro. Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil. Superintendncia de Vigilncia em Sade. Coordenao
do Programa de Imunizaes.
Guia Prtico de Normas e Procedimentos de Vacinao. Superintendncia de Vigilncia em Sade. Coordenao do
Programa de Imunizaes Rio de Janeiro: SMSDC, 2013 - Edio revisada (Srie B. Normas e Manuais Tcnicos)
48 p.
ISBN 978-85-86074-24-0
1. Imunizao. 2. Vacina Conceito. 3. Vacina Procedimento. I. Ttulo. II. Srie.
Catalogao na fonte Ncleo de Publicaes e Memria
1. Apresentao........................................................................................... 4
2. Conceitos Fundamentais......................................................................... 5
3. Contraindicaes: Falsas e Verdadeiras................................................. 6
4. Vacinao Simultnea e Combinada...................................................... 9
5. Rede de Frio ......................................................................................... 10
6. Situaes de Emergncia..................................................................... 11
7. Eventos Adversos em Imunizao...................................................... 12
8. Evento Inusitado ou Erro Programtico em Imunizao.................. 15
9. Tcnicas de Aplicao........................................................................... 15
10. Vacina BCG.......................................................................................... 17
11. Vacina contra Hepatite B.................................................................... 18
12. Vacina Pentavalente........................................................................... 20
13. Vacina Inativada Poliomielite VIP................................................... 22
14. Vacina oral contra Poliomielite VOP................................................ 24
15. Vacina contra Rotavrus Humano (VORH)........................................ 25
16. Vacina contra Pneumococos 10-Valente........................................... 26
17. Vacina contra Meningococos C Conjugada....................................... 28
18. Vacina Trplice Viral (Sarampo, Caxumba e Rubola)...................... 29
19. Vacina Trplice Bacteriana (DTP/Difteria, Ttano e Coqueluche)... 32
20. Vacina Dupla Bacteriana (dT/Difteria e Ttano)............................... 32
21. Vacina contra Febre Amarela............................................................. 34
22. Vacina contra Influenza Sazonal........................................................ 34
23. Vacina contra Raiva Humana............................................................. 35
REFERNCIA BIBLIOGRFICA................................................................. 35
ANEXOS .................................................................................................... 37
Anexo I Calendrio de Vacinao
Anexo II Prazo mximo para utilizao de vacinas aps abertura/reconstituio
Anexo III Polos de 1 Atendimento Profilaxia da Raiva
Anexo IV Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais CRIE
Anexo V Rotina da Sala de Vacina
Anexo VI Fluxo de investigao e conduta para eventos adversos ps-vacinao
1. Apresentao
2. Conceitos Fundamentais
A Coordenao do Programa de Imunizaes (CPI) da Superintendncia de Vigilncia em Sade da Secretaria Municipal de Sade e
Defesa Civil do Rio de Janeiro elaborou este Guia Prtico com o propsito de auxiliar os profissionais envolvidos nas atividades do programa. Trata-se de uma fonte de consulta rpida, de fcil manuseio,
que contm informaes concisas e objetivas. A ideia que este
material contribua com as atividades dirias das salas de vacinas,
fazendo com que as aes do Programa Nacional de Imunizaes
(PNI) sejam replicadas pelas equipes.
Agentes imunizantes (antgenos): so produtos que compem as vacinas. Podem ser vrus vivo atenuado, bactria viva atenuada, vrus inativado, bactria inativada, toxides ou componentes de estrutura bacteriana
ou viral. No caso de agentes vivos atenuados, a resposta mais eficiente e,
portanto, so necessrias menos doses do produto para garantir a resposta. No caso dos inativados, a resposta menos eficiente, sendo necessrias
mais doses, e h utilizao de adjuvante na composio.
Anticorpo: o que o organismo produz aps receber uma vacina/antgeno.
Adjuvantes: so substncias utilizadas para aumentar e prolongar o poder imunognico das vacinas. Ex.: Sais de alumnio.
Conservantes: so representados por pequenas quantidades de substncias necessrias para evitar o crescimento de bactrias e fungos, como
o timerosal e antibiticos. Nunca estaro em vacinas VIVAS.
Estabilizantes: so substncias que auxiliam a proteger as vacinas de
condies adversas, como congelamento, calor, alteraes de pH. So utilizados tambm para formar volume quando a quantidade de antgenos
mnima. Os mais utilizados so acares, protenas derivadas de animais
ou de humanos, tampes (fosfato) e sais (NaCl).
Imunoglobulinas: so solues concentradas contendo anticorpos,
principalmente da classe IgG. Podem ser de uso IM ou EV, dependendo
das especificaes do produtor.
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Soros: so produtos farmacolgicos constitudos de anticorpos heterlogos obtidos atravs do plasma de animais previamente imunizados.
Vacina Combinada: a que contm vrios antgenos diferentes em uma
nica apresentao. Ex.: DTP, Tetra.
Vacina Conjugada: a que usa uma protena ligada ao antgeno. Ex.:
Hib, Meningo C, Pneumo 10.
Vacinao Simultnea: a administrao de duas ou mais vacinas em
diferentes locais ou vias. No intensifica eventos adversos locais ou sistmicos e no prejudica a resposta.
galinha; reaes graves seguindo-se aplicao da dose anterior; aplicao da vacina trplice viral ou varicela nos 15 dias antecedentes. Avaliar
mulheres que esto amamentando devido possibilidade de transmisso
do vrus vacinal pelo leite materno (NT n 05/2010/CGPNI/DEVEP/SVS/MS).
Aleitamento materno;
Vacina Trplice Viral (Sarampo, Caxumba e Rubola): contraindicaes gerais para vacinas de vrus vivo atenuado; gravidez (orientar as mulheres em idade frtil para evitar a gravidez nos 30 dias seguintes vacinao); reaes graves
seguindo-se aplicao da dose anterior; aplicao das vacinas febre amarela e
varicela nos 15 dias antecedentes; ocorrncia de Meningite/Encefalite.
Vacina Oral contra Rotavrus Humano: contraindicaes gerais para vacinas de vrus vivo atenuado; reao alrgica grave a um dos componentes
da vacina ou dose anterior; histria de doena gastrointestinal crnica; malformao congnita do trato digestivo e histria prvia de intussuscepo.
As falsas contraindicaes so:
Doenas benignas comuns, tais como afeces recorrentes infecciosas
ou alrgicas das vias respiratrias superiores, com tosse e/ou coriza, diarreia leve ou moderada, doenas da pele (impetigo, escabiose etc.);
Doena neurolgica estvel (sndrome convulsiva controlada) ou pregressa com sequela presente;
Desnutrio;
Tratamento antirrbico, em andamento;
Antecedente familiar de convulso ou morte sbita;
Alergias (exceto as relacionadas com componentes da vacina);
Tratamento sistmico com corticosteride em doses dirias no elevadas
durante curto perodo (< 1 semana) ou tratamento prolongado com doses
baixas ou moderado em dias alternados ou uso de corticides inalatrios;
Prematuridade ou baixo peso ao nascimento (as vacinas devem ser administradas na idade cronolgica recomendada, no se justifica adiar o
incio da vacinao, excetuando o BCG, que deve ser aplicado somente
em crianas a partir de 2kg);
Internao hospitalar (crianas hospitalizadas podem ser vacinadas antes da alta ou aps a admisso);
Contato domiciliar com gestante;
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INTERVALO
Inativado / Inativado
Atenuado / Inativado
Atenuado / Atenuado
Vacinao simultnea
Mnimo: 15 dias / Ideal: 30 dias
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5. Rede de Frio
A Rede ou Cadeia de Frio o processo de armazenamento, conservao,
manuseio, distribuio e transporte dos imunobiolgicos, e deve ter as
condies adequadas de refrigerao, desde o laboratrio produtor at o
momento de sua administrao.
Para o licenciamento de um imunobiolgico necessrio muito estudo,
que garanta a segurana e demonstre a eficcia do produto. Por esta razo, os produtos disponveis atualmente so, de forma geral, bastante seguros e eficazes.
necessrio, portanto, manter os imunobiolgicos constantemente refrigerados. Para isso, instalaes e equipamentos adequados em todas as
instncias (nacional, estadual, regional ou distrital e municipal/local) so
fundamentais. Um manuseio inadequado, um equipamento com defeito,
ou falta de energia eltrica podem interromper o processo de refrigerao, comprometendo a potncia e a eficcia dos imunobiolgicos.
6. Situaes de Emergncia
Falta de energia eltrica ou falha no equipamento: manter o equipamento fechado e monitorar rigorosamente a temperatura interna com termmetro de cabo extensor, no prazo mximo de 2 horas ou se a temperatura estiver prxima a +8C;
Quando for necessrio, elaborar relatrio de falha de Rede de Frio e encaminhar Coordenao do Programa de Imunizaes para definio da
conduta a ser adotada usar o impresso padronizado para esse relatrio;
Moderados
Quando necessita de avaliao mdica e exames complementares e/ou
tratamento mdico, no se incluindo na categoria grave.
Preencher todos os campos e encaminhar com cpia do mapa de controle de temperatura no est autorizado o descarte de qualquer produto
sem orientao por escrito da Coordenao do Programa de Imunizaes.
Leves
Quando no necessita de exames complementares e tratamento mdico.
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9. Tcnicas de Aplicao
As vacinas so aplicadas pelas vias intramuscular, subcutnea, intradrmica e oral, sendo as mais utilizadas as parenterais intramuscular e subcutnea. Para realizar uma aplicao correta necessrio observar alguns aspectos, entre eles a composio, a apresentao da vacina, a via e o local de
administrao adequado e o material para cada tipo de imunobiolgico.
importante preparar a criana, o adolescente ou o adulto antes da aplicao de uma vacina. No caso das crianas, principalmente aquelas de at 2
anos que possuem um esquema vacinal extenso, uma orientao adequada aos pais pode contribuir para o sucesso na realizao do procedimento
de vacinao. A orientao aos pais deve incluir: a importncia da vacina,
as doenas prevenidas atravs do produto a ser usado e os possveis eventos adversos. Deve-se, tambm, encorajar as crianas evitando mentir
para elas, possvel a utilizao de tcnicas de distrao (brinquedos etc.).
Sncope aps a vacinao: pode ocorrer particularmente em adolescentes
e adultos jovens. O profissional de sade deve estar ciente das manifestaes pr-sncope e atento para prevenir quedas e leses se ocorrerem fraquezas, tonturas ou perda conscincia.
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Observao: No utilizada a vacinao por via intravenosa, exceto em soros heterlogos e imunoglobulinas devidamente purificadas.
Administrao Oral (para as vacinas contra a Poliomielite e Rotavrus Humano vrus vivo atenuado): Na utilizao de produtos com apresentao
unidose, administrar diretamente na boca da criana, e quando a apresentao for multidose, ter cuidado para no contaminar atravs do contato com a
mucosa oral. Realizar a vacinao contra o Rotavrus lentamente, para que haja
contato do vrus vacinal com a mucosa e diminua a possibilidade de regurgitao.
Administrao Intramuscular (para as vacinas Pentavalente, VIP, DTP, Dupla adulto dT, Hepatite B, Pneumoccica 10 e Meningoccica C): Stios de
aplicao: vasto lateral da coxa com agulhas de 20x5,5 ou 25x6 e deltide com
agulhas 25x6/25x7 em crianas e 25x7 ou 30x7 em adultos. Administrar lentamente cerca de 10 segundos por ml, esperando 10 segundos antes de retirar a
agulha. Em crianas menores de 2 anos recomendado o uso do vasto lateral
da coxa. A Tcnica de Aplicao em Z consiste em realizar uma trao aplicada
pele e aos tecidos subcutneos antes da insero da agulha e depois liberar aps a retirada da agulha. Aspirar antes de introduzir a vacina no msculo,
assegurando que no atingiu algum vaso. Caso isso ocorra, retirar a agulha,
preparar nova dose e realizar nova aplicao. Aplicar as vacinas antirrbica e
hepatite B preferencialmente no deltide, uma vez que o tecido adiposo da
regio gltea pode interferir na absoro das mesmas. Antes de cada aplicao importante a avaliao do local escolhido, pois poder haver variao,
por exemplo, da massa muscular, que indique a utilizao de insumos mais
adequados ao procedimento.
Administrao Subcutnea (para as vacinas Trplice viral e Febre Amarela):
Evitar locais com protuberncias sseas. A regio posterior do brao a mais
utilizada. Agulha curta de 13x4,5 em ngulo de 90 para adultos e 45 e 60
para crianas. Para a aplicao, realizar uma prega com dois dedos levantando a camada subcutnea.
Administrao Intradrmica (para a vacina BCG): Seringa de 1,0ml/volume de 0,1ml. Agulha de bisel curto, introduzido voltado para cima, paralelo
superfcie da pele. O local padronizado para aplicao da vacina BCG no Brasil
a regio da insero inferior do msculo deltide direito. Na aplicao, estender levemente a regio a ser utilizada para aplicao com o dedo indicador e
polegar da mo no dominante. Introduzir o bisel voltado para cima at que
o mesmo desaparea, injetar o lquido devagar e observar a formao de uma
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Produto
A vacina BCG (bacilo de Calmette e Guerin) preparada com bacilos vivos, a
partir de cepas atenuadas do Mycobacterium bovis com glutamato de sdio.
A subcepa utilizada no Brasil a Moreau. Sua eficcia foi avaliada em vrios
estudos e, de forma geral, os melhores resultados com relao proteo foram nas formas graves da doena: tuberculose miliar, meningite tuberculosa e
formas disseminadas.
Apresentao
Apresentada sob a forma liofilizada em ampola multidoses, acompanhada da
ampola do diluente especfico para a vacina, correspondendo a 10, 20 ou 50
doses (Fundao Ataulfo de Paiva).
Conservao
Manter sob refrigerao com temperatura entre +2C e +8C. distribuda em
frascos de cor mbar, necessita ser protegida da luz solar direta e, aps a reconstituio, sua validade de seis horas.
Contraindicaes
Seguir recomendaes das contraindicaes gerais: RN com peso inferior a
2.000g e afeces dermatolgicas extensas em atividade.
Obs.: Recm-nascidos filhos de mes HIV-positivas e crianas soropositivas
para HIV podero ser vacinados, desde que no apresentem sinais e sintomas
de Aids. Nas gestantes comunicantes de hansenase, o MS recomenda transferir a aplicao da vacina para depois de terminada a gestao.
Dose e Esquema
Seu uso est indicado rotineiramente a partir do nascimento. Quanto mais
precoce, melhor a proteo conferida. A dose recomendada de 0,1ml. Aps
6 meses da aplicao da vacina BCG-ID, se a criana no desenvolver cicatriz
vacinal, recomenda-se uma nica revacinao.
Via de Administrao
A vacina BCG-ID administrada por via intradrmica, na insero inferior do
msculo deltide direito. O uso do brao direito tem por finalidade facilitar a
identificao da cicatriz em avaliaes da atividade de vacinao. Quando essa
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ESQUEMA
DOSE
3 doses:
2, 4 e 6 meses (na penta)
0,5ml
sem reforo
3 doses:
0, 1 e 6 meses
0,5ml
sem reforo
3 doses:
3 doses de:
0, 1 e 6 meses
0,5ml (12,5mg) < de 20 anos
sem reforo
1,0ml (25mg) > de 20 anos
* O RN poder receber uma dose de Hepatite B monovalente na maternidade ou na Unidade Bsica de Sade, at 30 dias de vida.
** Testar Anti-HBs 1 a 2 meses depois, repetir esquema uma nica vez para os sem resposta.
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Situaes Especiais
IDADE
ESQUEMA
RN com
menos
de 33
semanas
4 doses:
0, 2, 4 e 6
meses
Renais
Crnicos e
Imunodeprimidos
4 doses:
0, 1, 2 e 6
meses
Vtimas
de Abuso
Sexual
3 doses:
0, 1 e 6 meses
(iniciar ou
completar as
doses)
PESO
DOSE
OBSERVAO
< de 2kg
0,5ml
Indiferente
< de 20 anos:
1,0ml
> de 20 anos:
2,0ml
Indiferente
< de 20 anos:
0,5ml
> de 20 anos:
1,0ml
Utilizar imunoglobulina
se a vtima for suscetvel
e o agressor for HBsAg
positivo, aplicar at 14
dias da exposio.
Importante
1. O intervalo entre a 2 e a 3 doses deve ser de, no mnimo, 2 meses.
Ttulos protetores para Anti-HBs = 10mUI/ml
2. Caso o intervalo entre as doses tenha sido ultrapassado, no h necessidade de recomear o esquema, apenas complet-lo.
Via de Administrao
Intramuscular (IM), no vasto lateral da coxa em crianas menores de 2
anos e deltide em crianas com mais de 2 anos. No administrar em regio gltea (absoro inadequada da vacina). Est padronizado o uso do
vasto lateral direito para essa vacina.
Recomendaes para Vacinao
Aps o nascimento: o mais precoce possvel independente do peso ao
nascer, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida, para impedir a
transmisso vertical (me-filho) da Hepatite B.
Em grupos de maior vulnerabilidade: profissionais de sade, profissionais
do sexo, manicures, podlogos, tatuadores, doadores regulares de sangue,
portadores DST, gestantes aps 1 trimestre, policiais, militares, carcereiros,
coletadores de lixo hospitalar e domiciliar, comunicantes sexuais de por19
tadores, LGBT, pessoas reclusas, populao de assentamentos e acampamentos, indgenas, politransfundidos, usurios de drogas, caminhoneiros.
Indicaes do CRIE: infectados HIV, pessoas com Aids, asplenia anatmica
e funcional, convvio domiciliar com portador, doadores de rgos slidos
ou medula ssea, imunodeficincia congnita ou adquirida, doena autoimune, doenas sanguneas, fibrose cstica, hemoflicos, hepatopatias,
renais crnicos, portadores de neoplasias, transplantados.
Observaes
Dor e febre baixa so os eventos mais comuns, aparecendo em 1% a 6% de
crianas e adultos vacinados. Reaes alrgicas so raras. Proteo de 90%
a 95% em crianas e adultos suscetveis, aps esquema completo, sendo a
resposta melhor em crianas do que em adultos.
Devido excelente imunogenicidade da vacina, no est indicada sorologia aps a vacinao, exceto para os grupos de risco, tais como: profissionais da sade, pacientes em dilise e recm-nascidos de mes portadoras do AgHBs. Nesse caso, o teste sorolgico deve ser realizado 1 a 3 meses
aps completar o esquema vacinal. Os ttulos de anti-HBs considerados
protetores so superiores a 10mUI/ml. Com o tempo, os ttulos de anticorpos podem cair e at se tornar indetectveis. Porm, a proteo contra doena sintomtica e infeco crnica persiste. As pessoas que responderam
vacina apresentam resposta anamnstica quando em contato com o vrus, demonstrando que as vacinas induzem memria imunolgica. Por isso,
at o momento, no se recomenda revacinao de pessoas imunocompetentes. (Rev. Assoc. Med. Bras. vol. 52 n 5 So Paulo Sept./Oct. 2006).
Contraindicaes
Existem poucas contraindicaes para a administrao da primeira dose
da vacina DTP/HB/Hib, exceto nos casos de relato de convulses ou anormalidades neurolgicas graves no perodo neonatal que so contraindicaes para o componente pertussis. A vacina no prejudica indivduos
previamente infectados com o vrus da hepatite B.
No administrar em crianas:
com 7 anos de idade ou mais, por conta do componente pertussis (P);
com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da vacina ou
ter manifestado sinais de hipersensibilidade aps administrao prvia
das vacinas difteria, ttano, coqueluche, hepatite B ou Hib;
com quadro neurolgico em atividade;
que tenham apresentado, aps aplicao de dose anterior, qualquer das
seguintes manifestaes:
- Convulses at 72 horas aps administrao da vacina;
- Colapso circulatrio, com estado tipo choque ou com episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH), at 48 horas aps a administrao de
vacina prvia;
- Encefalopatia nos primeiros sete dias aps a administrao da vacina
prvia;
- Prpura trombocitopnica ps-vacinal.
Dose e Esquema
Cada dose de 0,5ml. A vacinao bsica consiste na aplicao de 3 doses,
com intervalo de 60 dias (mnimo de 30 dias), a partir de 2 meses de idade.
Os dois reforos necessrios sero realizados com a vacina DTP (difteria,
ttano e pertussis). O primeiro reforo aos 15 meses e o segundo reforo
entre 4 a 6 anos.
A idade mxima para aplicao da DTP de 6 anos 11 meses e 29 dias. Ressalta-se tambm que far parte deste esquema, para os recm-nascidos, a
primeira dose nas primeiras 24 horas, preferencialmente nas primeiras 12
horas, com a vacina hepatite B monovalente (recombinante).
Via de Administrao
Administrar dose de 0,5mL da vacina DTP/HB/Hib por via INTRAMUSCULAR, no vasto lateral da coxa esquerda, em crianas menores de 2 anos de
idade e na regio deltide nas crianas acima de dois anos de idade.
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Composio
Cada dose de 0,5 mL da vacina contm:
Observaes
A vacina DTP/HB/Hib pode ser administrada com segurana e eficcia, ao
mesmo tempo com todas as demais vacinas do Calendrio.
Aps abertura do frasco, poder ser utilizada por at sete dias se mantida
em condies asspticas e em temperatura recomendada( de +2 a +8C).
Contraindicaes
Qualquer pessoa que j apresentou quadro de reao alrgica grave a
uma vacinao anterior com VIP ou indivduo portador de alergia grave
(anafilaxia) a qualquer componente da vacina.
Dose e Esquema
Uma dose de 0,5ml da vacina a partir de 2 meses a menores de 1 ano de
idade que estiverem iniciando esquema vacinal.
O esquema vacinal ser sequencial (VIP/VOP) de quatro doses para crianas menores de 1 ano de idade que estiverem iniciando o esquema vacinal.
A VIP dever ser administrada aos 2 meses (1 dose) e 4 meses (2 dose) de
idade, e a VOP aos 6 meses (3 dose) e 15 meses de idade (reforo). A preferncia para a administrao da VIP aos 2 e 4 meses de idade tem a finalidade de evitar o risco, que rarssimo, de evento adverso ps-vacinao.
O intervalo entre as doses de 60 dias, podendo ser de 30 dias, sendo
que nos primeiros 6 meses de idade o intervalo mnimo de 30 dias s
recomendado se o indivduo estiver sob risco iminente de exposio
circulao viral, como, por exemplo, pessoas que se deslocaro a regies
endmicas ou em situaes de surto da doena.
Se a criana tiver recebido como 1 dose, na rotina de vacinao, a VOP, o
esquema ser completado com VOP;
Se a criana tiver recebido a 1 dose e/ou 2 dose de VIP, dever seguir
esquema sequencial;
Se a criana receber VIP aos 2 meses e por algum motivo receber VOP aos
4 meses, o esquema ser completado com VOP.
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IDADE
VACINA
2 meses
4 meses
VIP
6 meses
15 meses
VOP
Via de Administrao:
A via de administrao preferencial da VIP a intramuscular. Entretanto,
a via subcutnea tambm pode ser usada, mas em situaes especiais,
casos de discrasias sanguneas, por exemplo.
Dose e Esquema
OPV: 3 doses de 2 gotas, a partir de 2 meses (aos 2, 4 e 6 meses de idade)
com intervalos de 2 meses (mnimo de 30 dias).
O local de aplicao preferencial para injeo intramuscular em bebs o msculo vasto-lateral da coxa direita, e para crianas maiores o msculo deltide.
O uso exclusivo de IPV obrigatrio para imunodeprimidos e seus contactantes domiciliares, mas pode ser utilizado em crianas normais para
se evitar o pequeno risco de reao paraltica ps-vacinal com a OPV. O
uso sequencial de duas doses de IPV seguida por doses de OPV pode ser
utilizado para reduzir o pequeno risco de reao paraltica ps-vacinal.
Reforo: o reforo aplicado aos 15 meses de idade.
Observaes:
A VIP pode ser administrada simultaneamente com qualquer outra vacina
recomendada pelo Programa Nacional de Imunizaes. Em caso de administrao concomitante, utilizar diferentes stios, seringas e agulhas.
Via de Administrao
Oral (cavidade oral) com 2 gotas. No h necessidade de jejum prvio.
Caso a criana regurgite, imediatamente aps a dose, uma nova dose
pode ser aplicada at uma hora aps a administrao.
Composio
Plio oral (OPV): vrus vivo atenuado vacina composta por 3 tipos de
vrus da poliomielite.
Observaes
A vacina pode ser oferecida junto com todas as vacinas do calendrio bsico. Quando isso no acontecer, o MS recomenda um intervalo de 15 dias
para a vacinao com rotavrus. Nas demais vacinas de vrus vivo atenuado, nenhum intervalo. O principal risco o associado com a vacina OPV:
a poliomielite paraltica associada vacina (PPAV), que se constitui na paralisia infantil associada vacina. O risco desta eventualidade de 1 para 2,4
milhes de doses oferecidas. O risco aumenta na primeira dose da vacina,
quando atinge 1 para 750.000 doses. Em imunodeprimidos, o risco muito
maior (cerca de 3.000 vezes maior).
Apresentao
Forma lquida (bisnagas multidoses).
Conservao
A vacina plio oral ser mantida entre +2C e +8C. A validade registrada
no frasco deve ser respeitada rigorosamente. Aps a abertura do frasco, o
mesmo poder ser usado por 5 dias, desde que mantida a temperatura e
o acondicionamento adequados.
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Contraindicaes
A principal contraindicao a imunodepresso. Nesse caso, dar preferncia para a vacina inativada injetvel. Na rotina, recomenda-se adiar a vacinao nos casos de doenas agudas, diarreias graves e/ou vmitos intensos.
Composio
Vacina oral monovalente (sorotipo G1[P8]) com vrus vivo atenuado, contendo cepa humana de rotavrus, RIX4414.
Apresentao
Dose lquida seringada.
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Conservao
Conservar em geladeira entre +2C e +8C.
Contraindicaes
Imunodeficincia primria ou secundria, uso de medicamentos supressores, alergia grave a algum componente da vacina, doena do aparelho
gastrointestinal, malformao congnita do trato digestivo e idade fora
dos prazos recomendados pelo Ministrio da Sade. Nos casos de doena
febril, devemos adiar a vacinao. Criana filha de me soropositiva pode
ser vacinada, desde que assintomtica.
Dose e Esquema
Duas doses sendo: a primeira aos 2 meses, com idade mnima de 1 ms
e 15 dias e mxima de at 3 meses e 15 dias; a segunda aos 4 meses com
idade mnima de 3 meses e 15 dias e mxima de at 7 meses e 29 dias.
Via de Administrao
Vacina oral, apresentao unidose.
Observaes
A vacina para rotavrus pode ser aplicada simultaneamente com as outras
vacinas do calendrio. Para a plio oral, se no for utilizada no mesmo dia,
deve-se respeitar o intervalo de 15 dias. No repetir dose se houve administrao inadvertida de alguma dose fora do prazo ou fora da validade.
Os eventos mais comuns nos primeiros dias so diarreia e vmitos. Atentar para suspeita de invaginao intestinal (distenso abdominal, clicas,
fezes com sangue e constipao) at 30 dias aps a vacinao. A proteo
para todas as diarreias de 70%, para as formas graves de 86% a 98%, e
para hospitalizao por diarreia pelo rotavrus de 80% a 95%.
Apresentao
A embalagem possui 10 frascos-ampola de vidro, apresentados em unidose, com 0,5ml. O laboratrio GSK Glaxo Smith Kline.
Conservao
uma suspenso branca turva devendo ser observada, antes e depois de agitar
o frasco-ampola. Conservar na embalagem original, para ser protegida da luz,
e sob refrigerao entre +2C e +8C, no podendo ser congelada. Respeitar
rigorosamente o prazo de validade indicado pelo fabricante na embalagem.
Contraindicaes
A vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) no deve ser administrada em indivduos com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da vacina, e adiar a vacinao nos casos de doenas agudas.
Dose e Esquema
O esquema varia de acordo com a idade de incio da vacinao que pode
ocorrer a partir de 2 meses, segundo o Ministrio da Sade. No MRJ, ficou
definido que o esquema inicia-se com 3 meses.
De 3 a 6 meses: 3 doses de 0,5ml com intervalo de 2 meses e 1 reforo
6 meses aps a ltima dose do esquema, preferencialmente entre 13 e
15 meses;
De 7 a 9 meses: 2 doses de 0,5ml com intervalo de 2 meses e 1 reforo
no 2 ano de vida com intervalo de no mnimo 2 meses da ltima dose;
De 10 e 11 meses: 2 doses de 0,5ml com intervalo de 2 meses, no h
necessidade de reforo, pois a segunda dose ser com 1 ano de idade
ou mais;
Crianas de 12 a 23 meses: dose nica.
Via de Administrao
Em crianas menores de 2 anos de idade, o local mais adequado para aplicao o vasto lateral da coxa, por ser mais desenvolvido, menos vascularizado
e inervado. Est padronizado no MRJ o uso da coxa esquerda para essa vacina.
Observaes
A vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) pode ser administrada
concomitantemente com as vacinas do calendrio bsico de vacinao,
exceo da febre amarela que deve ser priorizada em reas endmicas.
Aps o esquema completo, a soroconverso para todos os 10 sorotipos
27
maior que 90% em crianas hgidas. A durao da proteo aps vacinao ainda no conhecida.
Reconstituio
Agitar suavemente o diluente, aspirar 0,6ml e usar para reconstituir o frasco
da vacina;
Agitar suavemente o frasco com o produto at que esteja dissolvido;
Aspirar 0,5ml do produto diludo, evitando a formao de bolha de ar;
Aps diluio, a vacina uma suspenso homognea, levemente opaca, incolor ou levemente amarelada e livre de partculas estranhas;
Apresentao
apresentada em embalagem unidose, contendo 2 frascos-ampola: um contm um p liofilizado branco (antgeno) e outro com 0,8ml de um lquido branco (diluente).
Conservao
Conservar na embalagem original, para ser protegida da luz, e sob refrigerao
entre +2C e +8C, no pode ser congelada.
Contraindicaes
A vacina meningoccica C (conjugada) no deve ser administrada em indivduos com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da vacina.
Adiar a vacinao nos casos de doenas agudas.
Dose e Esquema
O esquema vacinal ser definido pela idade da criana no incio da vacinao.
O recomendado pelo MS a partir de 2 meses. No MRJ, a idade para o incio da
vacinao ficou definida preferencialmente aos 3 meses.
De 3 a 9 meses de idade: 2 doses com intervalo de 2 meses, 1 dose de reforo,
preferencialmente entre 12 e 15 meses.
28
Via de Administrao
Em crianas menores de 2 anos, o local mais adequado para aplicao o vasto lateral da coxa, por ser mais desenvolvido, menos vascularizado e inervado.
Est padronizado no MRJ o uso da coxa direita para essa vacina.
Observaes
Os eventos mais comuns observados aps a vacinao so rubor, edema, endurecimento e dor no local da aplicao. Cabe ressaltar que a vacina meningoccica C apresenta elevada eficcia, proteo prolongada e boa resposta nos
menores de 1 ano. Protege contra o sorogrupo C e, apesar de conter a protena
diftrica CRM 197, no eficaz contra a difteria. Pode ser administrada concomitantemente com as vacinas do calendrio bsico de vacinao, pois no interfere na resposta de vacinas inativadas ou atenuadas quando administradas
simultaneamente ou com qualquer intervalo entre elas.
Apresentao
Apresenta-se sob a forma liofilizada em frasco-ampola, acompanhado de
uma ampola contendo o diluente estril, claro e incolor de 5ml. Cada frasco-ampola contm 10 doses de 0,5ml cada. Aps a reconstituio, a vacina
tem cor que pode variar de amarelo claro a vermelho prpura.
Conservao
Conservar a vacina trplice viral LIOFILIZADA em geladeira, entre +2C e
+8C, protegida da luz solar direta. O diluente deve estar na mesma temperatura da vacina no momento da diluio. Aps reconstituio da vacina aplicar imediatamente ou conservar em geladeira entre +2C e +8C
por um perodo que varia conforme o laboratrio dos produtos (ver tabela
em anexo II). Respeitar o prazo de validade especificado pelo fabricante.
Contraindicaes
Histria de manifestaes anafilticas dose anterior da vacina ou a um
dos seus componentes; ocorrncia de meningite/encefalite.
Conservao
Conservar entre +2C e +8C. O congelamento estritamente contraindicado, pois inativa os componentes da vacina. Depois de aberto o frasco-ampola de mltiplas doses, a vacina poder ser utilizada por 15 (quinze) dias, desde que tenha sido manipulada com tcnicas corretas de assepsia. O prazo
de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.
Contraindicaes
Crianas com doena neurolgica em atividade e as que tenham apresentado, aps aplicao da dose anterior, algum dos seguintes eventos:
Convulso nas primeiras 72 horas;
Encefalopatia nos primeiros 7 dias;
Dose e Esquema
So recomendadas pelo MS 2 doses, sendo a primeira aos 12 meses e a
segunda aos 15 meses. O intervalo mnimo entre as doses de 4 semanas.
Cada dose de 0,5ml.
Via de Administrao
Administrar a vacina exclusivamente por via subcutnea em deltide.
Dose e Esquema
Em crianas previamente vacinadas com Tetravalente, segue-se a vacinao com DTP o recomendado uma dose aos 15 meses (primeiro reforo)
e outra entre 4 e 6 anos de idade (segundo reforo). A idade mxima de 6
anos, 11 meses e 29 dias. O intervalo entre as doses idealmente de 60 dias
e mnimo de 30 dias. Aps esquema completo, os reforos so necessrios
a cada 10 anos, mas podem ser antecipados em situaes especiais. Os reforos aps 7 anos so feitos com a vacina dT (dupla bacteriana) sempre
considerar as doses administradas anteriormente, de qualquer vacina (dT,
DTP ou DT); no necessrio reiniciar esquema em pacientes com dose anterior. Na gestante ou acidentado com esquema completo de vacinao h
mais de 5 anos, administrar apenas 1 dose de reforo. Cada dose de 0,5ml.
Observaes
A eficcia da vacina para sarampo e rubola de 95% a 99% aps esquema
completo. Para caxumba de 75% a 90%. Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendrio atual, desde que em stios
separados. Os eventos mais comuns aps a vacinao (entre o 5 e 12 dia)
so febre e rash, podendo perdurar por 2 a 3 dias. Aps o uso de sangue ou
hemoderivados, postergar a vacinao por, pelo menos, 3 meses.
Apresentao
Apresentada sob a forma lquida em frasco-ampola com mltiplas doses.
Importante: agitar o frasco da vacina para homogeneizar a suspenso.
Via de Administrao
Administrar por via intramuscular profunda no vasto lateral da coxa. Em crianas com mais de dois anos de idade pode ser aplicada na regio deltide.
Observaes
Os eventos adversos mais comuns so locais. Podem ocorrer dor, eritema,
31
Observaes
Pessoas com esquema vacinal incompleto: dar continuidade ao esquema
completando as 3 doses, lembrar que intervalo superior ao preconizado
no invalida as doses anteriores e nem exige que se reinicie esquema.
Composio
A vacina dupla bacteriana composta pelos toxides tetnico e diftrico
adsorvidos em hidrxido de alumnio, tendo o timerosal como conservante.
Apresentao
So apresentadas sob a forma lquida em frasco-ampola com mltiplas doses.
Importante: antes do uso, agitar suavemente o frasco da vacina para homogeneizar a suspenso.
Conservao
Deve ser conservada entre +2C e + 8C. O congelamento estritamente
contraindicado, pois inativa os componentes da vacina. Depois de aberto
o frasco-ampola de mltiplas doses, a vacina poder ser utilizada por um
perodo de 15 (quinze) dias, desde que mantidas as condies de biossegurana do frasco. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve
ser respeitado rigorosamente.
Contraindicaes
A ocorrncia de reao anafiltica ou eventos neurolgicos associados
temporalmente aplicao da vacina dupla bacteriana constitui contraindicao absoluta para administrao de outras doses dessa vacina.
Dose e Esquema
Ao indicar a vacina dT considerar as doses anteriores vacina trplice DTP
ou da vacina dupla do tipo infantil DT. Indivduos com idade acima de
sete anos nunca vacinados, que no completaram o esquema bsico com
uma dessas vacinas, ou ainda cujo estado vacinal seja desconhecido: administrar trs doses da vacina com intervalo de dois meses, mnimo de um
ms (esquema 0, 2, 4 meses). Aps esquema completo, ser necessria
uma dose de reforo a cada dez anos.
Via de Administrao
Administrar por via intramuscular, preferencialmente na regio do deltoide.
32
Gestante no-vacinada: Trs doses, de dois em dois meses (intervalos mnimos de um ms), aplicando-se a primeira dose o mais precocemente possvel.
Gestante vacinada: Na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra o ttano (DTP, DT, dT) devero ser aplicadas mais duas ou uma
dose, respectivamente, da vacina dupla tipo adulto (dT), para se completar o esquema bsico de trs doses.
Importante: Antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gravidez a partir
de cinco anos da aplicao da ltima dose. As doses da gestante devem
ser feitas at vinte dias antes da data provvel do parto.
Imunizao contra ttano em caso de ferimento
O uso da vacina e do soro contra o ttano deve ser orientado pela histria
de vacinao antitetnica relatada pelo paciente e pelo tipo de ferimento
que apresenta.
HISTRIA DE VACINAO
CONTRA TTANO
FERIMENTO LIMPO
OU SUPERFICIAL
OUTROS TIPOS DE
FERIMENTO
Vacina*
SAT ou
IGHAT
Vacina*
SAT ou
IGHAT
Sim
No
Sim
Sim
No
No
No
No
No
No
Sim
No
Sim
No
Sim
No
* Para crianas com menos de sete anos: vacina trplice DTP ou dupla do tipo infantil (DT); para crianas com sete anos ou mais: vacina dupla do tipo adulto (dT).
33
34
DOSE (ml)
N DE DOSES
6 - 35 meses
0,25
1-2
3 - 8 anos
0,5
1-2
9 anos
0,5
Composio
Vrus inativados, com 2 subtipos de vrus da influenza A e 1 subtipo de
Composio
Vacinas de cultivo celular so mais potentes e seguras. So produzidas em
35
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
SO PAULO. Secretaria Municipal de Sade. Manual de Normas de Rotina
de Sala para a Enfermagem. 1 ed. Campinas: Secretaria Municipal de Sade de Campinas - So Paulo, 2009, 15p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de Procedimentos para Vacinao. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2001, 316p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de
Normas de Vacinao. 3 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2001, 72p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Capacitao
de Pessoal em Sala de Vacinao Manual do Treinando. 2 ed. rev e amp.
Braslia: Ministrio da Sade, 2001, 154p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de
Rede de Frio. 3 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2001, 80p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento
de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-vacinao. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008, 184p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais. 3 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006, 188p.
EINSTEIN A.I.H. Centro de Imunizaes Hospital Israelita Albert Einstein.
Manual de Imunizaes. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, 76p.: il.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Vacina contra hepatite B. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 2006, vol.52, n.5, pp. 288-289.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica.
7 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2009, 816p.
VRANJAC. A. Governo do Estado de So Paulo. Secretaria de Estado da Sade.
Coordenadoria de Controle de Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiolgica.
Norma Tcnica do Programa de Imunizao. So Paulo: CVE, 2008, 68p.: il.
36
37
ANEXO I
Calendrio de Vacinao
IDADE
Ao nascer
2 meses
VACINA
BCG
DOSE
DOENAS EVITADAS
nica
Contra Hepatite B
1 dose
Hepatite B
Vacina Pentavalente
1 dose
Antipoliomielite
Inativada (VIP)
1 dose
1 dose
Pneumo 10
1 dose
Meningo C
1 dose
Vacina Pentavalente
2 dose
Antipoliomielite
Inativada (VIP)
2 dose
2 dose
Pneumo 10
2 dose
Meningo C
2 dose
Vacina Pentavalente
3 dose
Antipoliomielite Oral
(VOP)
3 dose
Pneumo 10
3 dose
3 meses
ANEXOS
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
A partir de
9 meses
Febre Amarela
(viajantes para
rea de risco)
1 dose (reforo
Febre Amarela
de 10/10 anos)
Pneumo 10
Reforo
Trplice Viral
1 dose
12 meses
38
39
IDADE
VACINA
DTP
15 meses
4 a 6 anos
DOSE
1 reforo
Meningo C
Reforo
Antipoliomielite Oral
(VOP)
Reforo
Trplice Viral
2 dose
2 reforo
DTP
14 a 16 anos
(com ltima
Dupla Adulto (dT)
dose de DTP
entre 4 e 6 anos)
Reforo (repetir
Difteria e Ttano
de 10 em 10 anos)
2 doses com intervalo
de 4 semanas
1 dose
Difteria e Ttano
3 doses
(2/2 meses)
Difteria e Ttano
Influenza Sazonal
(campanha)
nica (anual)
Gripe sazonal
3 doses
(2/2 meses
ou 1/1ms)
Hepatite B
40
DURAO
BCG
6 horas
ANTIPLIO (VOP)
ANTIPLIO (VIP)
5 dias
7 dias
TRPLICE VIRAL
8 horas
FEBRE AMARELA
At 15 dias
3 doses
(2/2 meses)
Gestantes
(nunca
vacinadas)
20 a 59 anos
Dupla Adulto (dT)
(nunca vacinados)
60 anos
e mais
ANEXO II
DOENAS EVITADAS
3 doses (0,1,6)
ATENO:
As vacinas anti-hepatite B e anti-influenza, aps abertura do frasco, recomenda-se o uso de todo contedo existente desde que conservadas as
condies biossegurana e rede de frio.
Proceder todos os cuidados de biossegurana quanto manipulao
dos frascos abertos, para que no haja contaminao, comprometendo
assim a qualidade dos imunobiolgicos.
As vacinas monodose, devem ser utilizadas imediatamente aps abertura e/ou reconstituio.
Atualizado em 2012.
Hepatite B
41
ANEXO III
42
UNIDADE
ENDEREO
II
VI
VIII
CF Zilda Arns
XI
CF Felippe Cardoso
XIII
XIV
XVI
XVII
XVIII
XIX
XX
XXI
XXII
XVII
XIX
XIX
43
ANEXO IV
44
45
ANEXO V
No incio ou final de cada planto, de acordo com a organizao do servio, suprir a sala com os materiais necessrios ao atendimento;
Conferir a quantidade, a validade e condies de materiais secos a serem
utilizados no dia.
Recepo e triagem dos clientes:
Conferir, separar e repor todos os impressos que sero utilizados no dia
de trabalho, como por exemplo: registro dirio de doses aplicadas, mapa
ou livro de registro do quantitativo, validade e lote dos frascos armazenados na geladeira da sala;
Manter em local visvel um calendrio bsico de vacinao atualizado
alm de um calendrio do ms corrente;
Receber o usurio de maneira acolhedora e respeitosa;
Pedir o Carto de Sade da Criana, perguntar sobre possveis reaes s
doses anteriores de vacinas e verificar aprazamentos.
Na sala de administrao de vacinas:
Perguntar ao responsvel (ou ao prprio indivduo) se a criana est
bem, e confirmar o nome que consta no carto, se for o caso confirmar o
nome da me;
Colocar na caixa trmica a quantidade aproximada para a jornada de trabalho, a fim de evitar a abertura da geladeira mais vezes do que o necessrio;
O profissional deve estar atento a possveis informaes que o responsvel possa mencionar, mesmo sem ser questionado, bem como estar apto a
responder questionamentos relacionados aos produtos utilizados;
Posicionar a criana (ou o indivduo), verificar a vacina, a validade, a via e o local de aplicao, em seguida preparar a dose e administrar o imunobiolgico;
Manter um kit de atendimento s EMERGNCIAS e s REAES ANAFILTICAS, com o esquema de tratamento preconizado, em local de fcil
acesso e visualizao;
Realizar a administrao de vacinas segundo as normas tcnicas preconizadas pelo Ministrio da Sade. As vacinas podem ser administradas por
via oral, intramuscular, subcutnea e intradrmica. O esquema vacinal atual composto por vrias vacinas, resultando em, no mnimo, 20 aplicaes
de injees at os 2 anos de vida, gerando ansiedade e desconforto em
crianas e seus pais, adolescentes e adultos.
Solicitar ao funcionrio de servios gerais que realize a limpeza quinzenalmente e a limpeza terminal da sala (sempre sob superviso do responsvel da sala);
Repor material de uso dirio para garantir o incio dos trabalhos na manh seguinte;
Guardar todo o material que possa ser utilizado no dia seguinte em armrio prprio;
Verificar se a tomada do equipamento est conectada e/ou porta da geladeira fechada, antes de se retirar da sala.
48
ANEXO VI
O responsvel pela limpeza da Sala de Vacinas faz, tambm, a identificao e a separao dos resduos, alm do tratamento dos resduos perfurantes e infectantes.
A unidade responsvel por garantir, conforme determina a Resoluo
da ANVISA, RDC 306/2004, que os resduos resultantes de atividades de
vacinao com micro-organismos vivos ou atenuados, incluindo frascos
de vacinas com expirao do prazo de validade, com contedo inutilizado,
vazios ou com restos do produto, sejam submetidos a tratamento antes
da disposio final.
50
Hipersensibilidade:
choque anafiltico
(na 1 hora), urticria
generalizada,
exantema pruriginoso,
angioedema,
laringoespasmo,
taquicardia, dispineia.
Observaes:
O resduo perigoso, por conta de sua composio, recebe cuidados especiais na separao, no acondicionamento, na coleta, no tratamento e no
destino final.
Notificar e investigar
Neurolgicos:
paralisia flcida simtrica,
ascendente, sbita e
progressiva, fraqueza
muscular, perda de
reflexos profundos,
alterao da conscincia,
parestesias, em geral at
4 semanas da vacinao.
Notificar e investigar
Realizar atendimento neurolgico
para avaliao especializada (ver com
Coordenao de Imunizaes)
Coletar liquor e realizar Eletroneuromiografia
e Ressonncia Magntica
51