PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA
ROTEIRO DE ANAMNESE PARA O ADULTO
1. DATA DO HISTRICO
2. DADOS DE IDENTIFICAO: idade, sexo, cor, naturalidade, estado civil, ocupao, fonte de
encaminhamento.
3. QUEIXA PRINCIPAL: (quando possvel, com as prprias palavras do paciente).
4. HISTRIA DA DOENA ATUAL: desenvolver a queixa principal. uma narrativa clara com
problemas pelos quais o paciente est necessitando de atendimento. Deve ser feita
preferencialmente empregando termos tcnicos e deve ser organizada cronologicamente. Relatar
o incio do problema, a maneira como vem se desenvolvendo, suas manifestaes, investigaes
e tratamentos j realizados. Os principais sintomas devem ser descritos quanto: a localizao, a
qualidade (tipo), a intensidade, o tempo (incio), durao e freqncia, a evoluo, aos fatores
que agravam ou atenuam as manifestaes associadas ao problema. Relatar tambm, a negativa
de certos sintomas que poderiam auxiliar no diagnstico diferencial
5. REVISO DOS SISTEMAS:
GERAL: peso habitual, mudanas recentes de peso, fraqueza, cansao e febre
PELE: exantema, ndulos, prurido, pele seca, alteraes de cor, surgimento de leses, alteraes
nos cabelos e unhas
CABEA: dor de cabea e traumatismos
OLHOS: qualidade da viso, uso de culos ou lentes de contato, ltimo exame oftalmolgico, dor,
vermelhido, lacrimejamento, escotomas, viso dupla outras alteraes de viso, histria de
glaucoma ou catarata.
ORELHAS: qualidade da audio, zumbidos, vertigens, dor de ouvido, secreo.
NARIZ E SEIOS PARANASAIS: resfriados freqentes, obstruo nasal, coriza, crises de
espirros, epistaxe.
BOCA E GARGANTA: problemas nos dentes e gengivas, uso de prteses dentrias, hemorragias
de gengivas, ltima reviso odontolgica, histria de leses na lngua, alteraes da gustao,
dor de garganta freqente, rouquido, afonia.
PESCOO: surgimento de tumoraes no pescoo, aumento de volume dos gnglios, bcio, dor
no pescoo.
MAMAS: surgimento de ndulos, dor, secreo mamilar, alteraes percebidas no auto-exame.
CARDIOVASCULAR: dispnia (dispnia paroxstica noturna, ortopnia, dispnia aos esforos);
dor retroesternal e precordial (descrever caractersticas), tosse, palpitaes.
RESPIRATRIO: tosse, escarro (cor, quantidade), dispnia, cianose, dor torcica, chiado no
peito, hemoptise, baqueteamento digital. Contato com tuberculose reao de Mantoux, ltimo Rx
de trax.
GASTROINTESTINAL: problemas de salivao, alteraes do apetite, dor abdominal, pirose,
nuseas,vmitos, hematmese, freqncia de evacuaes, alteraes do hbito intestinal,
constipao, diarria, enterorragia, melena, intolerncia alimentar, flatulncia, histria de
hemorridas, de ictercia e de hepatite.
URINRIO: freqncia miccional, noctria, alteraes do aspecto da urina, urina turva,
hematria, colria), poliria, oligria, disria, polaciria, enurese, urgncia miccional,
incontinncia, dor lombar, edema, alteraes do jato urinrio, histria de infeces urinrias e/ou
clculos no passado.

GENITAL:
HOMEM: secreo uretral ou leses no pnis, histria de doenas venreas e seu tratamento,
hrnias, dor ou massas testiculares, freqncia da atividade sexual, libido, dificuldades sexuais.
MULHER: idade da menarca, ciclos menstruais, quantidade de sangramento fora do perodo
menstrual e aps o coito, data da ltima menstruao, dismenorria, nmero de gestaes,
nmero de partos, nmero de abortamentos (espontneos ou induzidos), complicaes das
gestaes, mtodos contraceptivos usados, sintomas do climatrio, idade da menopausa,
sangramentos ps-menopausa, corrimento vaginal, prurido, doenas venreas e seu tratamento,
ltima reviso ginecolgica, freqncia da atividade sexual, libido, dificuldades sexuais.
MSCULO ESQUELTICO: rigidez articular, histria de sinais inflamatrios articulares
(dor,vermelhido, inchume)-se presentes pesquisar carter migratrio, limitao dos movimentos
articulares ou da atividade, dores musculares, cimbras.
VASCULAR PERIFRICO: claudicao intermitente, cimbras, veias aricosas, tromboflebites.
NEUROLGICO: tonturas, vertigens, desequilbrio, lipotmia, alteraes da viso, cefalia,
nuseas, vmitos em jato, convulses, paralisias, paresias, alteraes da sensibilidade,
parestesias, zumbidos, tremores, distrbios do comportamento, alteraes do sensrio e da
memria.
PSIQUITRICO: O exame psiquitrico do paciente feito durante a entrevista, observando-se
as funes do Ego, a saber:
-Funes simples: conscincia, ateno, memria, orientao, inteligncia, linguagem, afeto,
pensamento, sensopercepo, conao.
-Funes defensivas: negao, introjeo, projeo, dissociao, represso
-Funes integradoras
ENDCRINO: bcio, intolerncia ao calor ou ao frio, agitao, tremores, sudorese excessiva,
histria de diabetes, sede excesiva (polidipsia), aumento do apetite (polifagia), diurese
aumentada (poliria).
HEMATOLGICO: histria de anemia, equimoses, hematomas,
sangramentos anormais, passado de transfuses e possveis reaes.

petquias,

prpura,

6. HISTRIA MDICA PREGRESSA

-Doenas da infncia: sarampo, rubola, parotidite, coqueluche, varicela, febre reumtica, plio.
-Imunizaes realizadas: ttano, pertussis, difteria, plio, sarampo
-Doenas da vida adulta
-Doenas psiquitricas
-Cirurgias realizadas
-Traumatismos
-Hospitalizaes ainda no descritas
-Medicamentos em uso, inclusive remdios caseiros (nome, freqncia, tempo de uso).
-Alergias
-Hbitos: padres dietticos; padres de sono; prtica de exerccios; uso de caf, lcool, outras
drogas e fumo

7. HISTRIA FAMILIAR
-Idade e sade, ou idade e causa da morte dos pais, irmos e filhos. Dados de parentes mais
distantes (tios, avs, netos) algumas vezes podem ser importantes.
-Ocorrncia na famlia de qualquer uma das seguintes condies: diabetes, cardiopatia isqumica,
hipertenso arterial sistmica, doenas renais, cncer, artrites, anemias, cefalia, doenas
mentais ou sintomas semelhantes ao do paciente. Tuberculose ou outras doenas infectocontagiosas saber se houve contato com o portador.
8. HISTRIA PSICOSSOCIAL
Deve-se captar e transcrever as informaes importantes sobre o paciente como pessoa:
-Estilo de vida, situao domstica, sistemas de apoio;
-Um dia tpico como ele passa seu tempo desde que levanta at deitar-se;
-Experincias importantes incluindo: educao, escolaridade, servio militar, trabalho, situao
financeira, casamento, recreao, aposentadoria;
-Crenas religiosas importantes para percepo da sade, doena e tratamento;
-Sua viso do presente e suas perspectivas para o futuro.
9. IMPRESSO DO PACIENTE
-Descrever qual sua impresso sobre o paciente
-Relatar qual o impacto da doena sobre a vida do paciente e como ele interpreta essa doena.