J Vasc Br 2003, Vol.

2, N1 79

SIMPSIO P DIABTICO

Projeto de assistncia ao p
do paciente portador de diabetes melito
The health program for diabetic foot treatment
Ccero Fidelis Lopes*

maioria dos pacientes portadores de DM, a neuropatia

perifrica tem um papel central: mais de 50% dos
pacientes diabticos tipo 2 apresenta neuropatia e ps em
risco.

Com o avano da abordagem geral do indivduo

portador de diabetes melito (DM), houve aumento da
sobrevida do portador da doena e, com isso, as complicaes passaram a ser constatadas com maior freqncia,
destacando-se, entre outras, as leses nos ps, que podem
levar a algum tipo de amputao de membro inferior.
A despeito de todo o avano tecnolgico na medicina, as taxas de amputao em membros inferiores em
pacientes portadores de DM tm sido elevadas, o que
deve nos levar a refletir sobre o assunto e, conseqentemente, buscar novas formas de atuao.
A literatura mdica atualmente oferece dados consistentes que permitem fazer um diagnstico precoce de
leses que precedem a ulcerao e a amputao e, assim,
adotar as respectivas medidas teraputicas e preventivas.
A despeito de a literatura contemplar de forma
muito ampla os mtodos de diagnstico, tratamento e
preveno da neuropatia, angiopatia e infeco (algumas
onerosas e de considervel complexidade), as leses
supracitadas, consideradas como fatores de risco, podem
tambm ser identificadas com avaliaes mais simples,
de forma consistente e com baixo custo, como proposto
no Consenso Internacional sobre P Diabtico realizado
na Holanda, em maio de 1999.
A leso no p do paciente portador de DM resulta da
presena de dois ou mais fatores de risco associados. Na

A neuropatia leva a uma insensibilidade (perda da

sensao protetora) e, subseqentemente, deformidade
do p, com possibilidade de uma marcha anormal. A
neuropatia torna o paciente vulnervel a pequenos traumas (motivados, por exemplo, pelo uso de sapatos
inadequados ou por leses da pele ao caminhar descalo),
que podem precipitar uma lcera.
A deformidade do p e a mobilidade articular limitada podem resultar em carga biomecnica anormal do
p, com formao de hiperqueratose (calo), que culmina
com alterao da integridade da pele (lcera). Com a
ausncia de dor, o paciente continua caminhando, o que
prejudica a cicatrizao.
A doena vascular perifrica associada a pequeno
trauma pode resultar em dor e lcera puramente isqumicas. Entretanto, deve ser lembrado que, em pacientes
com isquemia e neuropatia (lcera neuro-isqumica), os
sintomas podem estar ausentes apesar de isquemia severa. Finalmente, algumas leses podem servir de porta de
entrada para infeces, o que pode agravar ainda mais a
situao do portador de DM.
importante salientar que o Practical guidelines on
the management and prevention of the diabetic foot, de
1999, registra que a meta estabelecida por diversos pases
e organizaes, incluindo a Organizao Mundial de
Sade e a Federao Internacional de Diabetes, alcanar uma reduo de 50% na taxa de amputao. Precisamos nos incluir neste tipo de trabalho; no podemos
mais ignorar esta situao.

* Coordenador da Assistncia ao P Diabtico, Centro de Diabetes da

Secretaria de Sade do Estado da Bahia (CEDEBA).
Artigo baseado no Projeto PRO-P, elaborado pela equipe de assistncia ao p diabtico do Centro de Diabetes da Secretaria de Sade do
Estado da Bahia (CEDEBA).
J Vasc Br 2003;2(1):79-82.
Copyright 2003 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

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Dessa forma, acreditamos que o desenvolvimento de

um programa sem complexidade e de baixo custo para o
cuidado com os ps pode trazer importantes benefcios
aos pacientes portadores de DM.
Objetivos do projeto
Geral
Fortalecer as aes na rede de sade para identificao e classificao de leses em ps de pacientes
portadores de DM, a fim de facilitar a adoo de
medidas preventivas e teraputicas de forma mais
simples (e, portanto, de entendimento mais acessvel
para os profissionais de sade), porm, consistente e
sem custos elevados.
Especficos
Identificar fatores considerados de risco para ulcerao e amputao em membros inferiores de pacientes portadores de DM, utilizando o exame clnico
(inspeo e palpao) e um teste de sensibilidade;
Classificar e categorizar os indivduos nas diversas
faixas ou estgios de risco.
Definir o papel e a responsabilidade das unidades de
sade da rede primria, secundria e terciria.
Alocar os indivduos portadores de DM nas diversas
unidades de sade de acordo com a categoria.
Adotar em cada unidade de sade as medidas de
preveno e tratamento previamente definidas.
Reavaliar o programa temporariamente para possveis avanos ou ajustes necessrios.
Justificativa e aspectos estatsticos
Mais de 120 milhes de pessoas no mundo so
portadoras de DM e muitas dessas tm lcera no p, que
pode levar a uma amputao de membro inferior (AMI),
acarretando prejuzos para o paciente e para o sistema de
sade.
Um estudo realizado pelo Ministrio da Sade revelou uma prevalncia de 7,8% de diabetes na faixa etria
de 30 a 69 anos na populao baiana. A literatura revela
um percentual que varia de 15% a 19% de diagnstico
de diabetes ao tempo da interveno cirrgica.
Nos Estados Unidos e Sucia, 50% e 32% das AMI
no-traumtica so realizadas em pacientes portadores
de diabetes, respectivamente. O risco 15 vezes maior do
que entre indivduos no-diabticos.
O recente Estudo Brasileiro de Monitorizao de
Amputaes de Membros Inferiores revelou que no Rio

Assistncia ao paciente com p diabtico Lopes CF

de Janeiro e na Baixada Fluminense a incidncia de AMI

alcana 180/100.000 diabticos, em relao de 13,8/
100.000 habitantes, portanto, um risco 13 vezes maior
do que o da populao no-diabtica.
A lcera precede 85% das AMI entre diabticos,
documentando-se a presena de gangrena em 50% a
70% dos casos e a presena de infeco em 20% a 50%.
Portanto, na maioria das AMI, h uma combinao de
isquemia e infeco.
Estima-se que mais de 10% dos pacientes portadores
de diabetes desenvolvero lceras nos ps em algum
momento de sua vida. Cerca de 80% a 90% das lceras
so precipitadas por trauma extrnseco (em geral, sapatos
inadequados). Entre 70% e 100% das leses h sinais
evidentes de neuropatia, e apenas 10% das lceras so
puramente vasculares. Uma grande parte das infeces
nos ps de pacientes portadores de diabetes oriunda de
traumas perfurantes e/ou cortantes ou de leses interdigitais ou periungueais.
A angiopatia (doena vascular perifrica) no diabtico tem manifestaes clnicas peculiares, sendo mais
precoce, mais comum e mais difusa. O paciente diabtico portador de doena vascular perifrica tem uma
probabilidade de desenvolver gangrena 17 vezes maior
que um indivduo no-diabtico. A microangiopatia no
deve ser aceita como causa primria de uma lcera.
Em nosso meio h carncia do registro de dados
especficos sobre o assunto, muito embora o dia-a-dia
dos profissionais que lidam com o problema leve-os a
constatar a significante freqncia de pacientes com
complicaes em ps, principalmente em situaes de
urgncia e com quadro irreversveis.
Realizamos um pequeno levantamento das AMI no
perodo de 01 de janeiro a 30 de julho de 1999 em trs
grandes hospitais pblicos de Salvador. Foram obtidos
os seguintes resultados: Hospital Universitrio Professor
Edgar Santos (HUPES) = 12, Hospital Geral do Estado
(HGE) = 48 e Hospital Central Roberto Santos (HCRS)
= 204. No HUPES e no HGE cerca de 50 % dos casos
tinham registro de diabetes; no HCRS, por problemas
com o Servio de Arquivo Mdico e Estatstico (SAME),
no foi possvel fazer essa diferenciao. A maioria das
causas relacionadas com a indicao de amputaes
inclua isquemia e infeco, o que coincide com a literatura mundial.
Em um outro levantamento na unidade de emergncia do HCRS (Secretaria de Sade do Estado da Bahia SESAB), realizado no perodo de 03 de abril a 03 de maio
de 2000, catalogamos 27 pacientes com leses no p, dos

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Assistncia ao paciente com p diabtico Lopes CF

quais 23 eram diabticos. Constatamos que a origem da

leso no p estava relacionada a trauma em 20 pacientes,
sendo cerca de 50% por trauma nico e 50% por trauma
repetitivo; houve registro de isquemia em 16 e infeco
em 11, o que, mais uma vez, coincide com a literatura
mundial.
Em nosso meio h tambm carncia de registro de
custos; no entanto, a literatura revela que a complicao
dos ps uma das mais srias e onerosas complicaes do
DM.
A experincia do dia-a-dia tambm nos revela que o
p diabtico est associado com taxas importantes de
ocupao e permanncia hospitalar, com repetidas intervenes cirrgicas, repetidas hospitalizaes anuais e,
lamentavelmente, com freqncia, culminam em algum
tipo de AMI, acarretando prejuzos para pacientes, familiares e instituies mantenedoras de sade e previdncia.
Entretanto, importante enfatizar que vrios trabalhos
cientficos demonstram que antes da AMI, h situaes
de risco que podem ser tratadas, controladas ou prevenidas.
Pelo exposto, acreditamos que se justifica a discusso
mais profunda do problema e a elaborao de um programa de cuidados dos ps de pacientes diabticos, com uma
conotao inicial essencialmente educativa.
A propsito, o Consenso Internacional sobre P
Diabtico, de maio de 1999, registra que um programa
de cuidados dos ps de pacientes diabticos, incluindo
educao, exame regular do p e categorizao do risco
pode alcanar uma reduo na ocorrncia de leses de p
em mais de 50% dos pacientes. O mesmo documento
registra ainda que uma estratgia que inclui preveno,
educao de pacientes e profissionais de sade, tratamento multidisciplinar de lcera do p e monitorizao pode
reduzir a taxa de amputao de membros inferiores de
49% a 85%.
O Practical guidelines on the management and the
prevention of the diabetic foot, de 1999, sugere a adaptao
de todas as recomendaes s condies socioeconmico-culturais da populao alvo e recomenda uma abordagem com uma equipe multidisciplinar.
Estratgia operacional
A base da estratgia
O referido guidelines registra os cinco pontos considerados mais importantes para abordagem do p diabtico: (1) inspeo e exame regular do p em risco; (2)
identificao do p em risco; (3) educao do paciente,
familiares e profissionais de sade; (4) calados apropri-

ados; (5) tratamento da patologia no-ulcerativa. Observe-se que, de modo geral, em nosso meio, encontra-se
alguma limitao nos itens 4 e 5, mas possvel iniciar
um trabalho com os trs primeiros.
Analisando essas recomendaes, outras fontes da
literatura e a experincia com a realidade da Bahia, uma
equipe do Centro de Diabetes da Secretaria de Sade da
Bahia elaborou um projeto de assistncia ao p diabtico,
brevemente apresentado a seguir.

O mrito da estratgia
Etapa preliminar:
Sensibilizao e conscientizao dos profissionais
responsveis por unidades de sade de atendimento
primrio, secundrio e tercirio.

Etapa I:
Capacitar a equipe multidisciplinar das unidades
bsicas de sade.
Criar um sistema de referncia e contra-referncia
entre a rede primria e a rede secundria, mantendo
a rede terciria exclusiva para o atendimento de mais
alta complexidade.
Elaborar materiais educativos (cartazes, cartilhas,
etc.) referentes ao p diabtico, fortalecendo, assim,
aes desenvolvidas na rede bsica de sade.
Prestar assessoria tcnica para implantao e desenvolvimento das aes relacionadas ao p, como parte
de um projeto de ateno ao paciente diabtico.

Esta etapa direcionada essencialmente para rede

primria e caracteriza-se por:
Identificao do indivduo diabtico;
Exame e classificao do p em risco;
Educao do paciente, familiares e profissionais de
sade.
1.
1.1

Atuao na rede primria (bsica)

Estratgia de sensibilizao e capacitao:
Sensibilizao geral.
Curso terico-prtico.
Distribuio de material educativo.
Incluso das enfermeiras supervisoras dos agentes de
sade.
Capacitao dos agentes de sade pela equipe dos
distritos sanitrios.

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1.2 Critrios de incluso preferencial:

Profissionais previamente habilitados em DM e
devidamente envolvidos nas aes.
Unidades bsicas de sade com aes de DM previamente implantadas.
Coordenadores dos distritos sanitrios e gerentes das
unidades devidamente responsabilizados e comprometidos.
Capacidade fsica instalada centro de sade.
Envolvimento do Programa do Agente Comunitrio de Sade (PACS).
Capacidade de distribuio dos materiais didticos.

Assistncia ao paciente com p diabtico Lopes CF

Esta abordagem inclui procedimentos cirrgicos

como drenagens, debridamentos, amputaes e revascularizaes. Inclui tambm a oferta de calados especiais e,
se possvel, cirurgias steo-articulares eletivas ou no.
Monitorizao
Uma vez examinados e categorizados por risco,
todos os pacientes devem ser includos em um agendamento de reavaliaes, de acordo com seu respectivo
risco. Veja na Figura 1 abaixo todos os passos do operacionalizao do projeto.

1.3 Estratgia de monitoramento das unidades de sade

envolvidas:
Visitas peridicas nas respectivas unidades.
Envio de ficha de atendimento mensal.
Treinamento no ambulatrio de p diabtico do
centro de referncia.
Atividades educativas implementadas (pacientes,
familiares e agentes de sade).
Participao dos integrantes do projeto na atualizao cientfica em DM.
1.4 Recursos materiais:
Garantia de materiais educativos para o paciente e
familiares.
Garantia de materiais didticos para as unidades de
sade.
1.5 Avaliao das unidades pilotos (se for o caso):
Seminrio de avaliao.
2. Atuao na rede secundria
Definio do papel dos ambulatrios que atendem o
p diabtico inseridos ou no em hospitais.
3. Atuao na rede terciria
Definio do papel dos hospitais que realizam procedimentos importantes para o projeto (tais como drenagem, debridamento, amputao, arteriografia/revascularizao), seja em situao de urgncia ou eletiva, principalmente a relao desses com o centro de referncia.
Etapa II (realizao simultnea ou seqencial):
Direcionada para a rede secundria e terciria tendo
como objetivo definir, de acordo com a capacidade de
resoluo, a realizao do tratamento e preveno da
patologia no-ulcerativa e ulcerativa.

Figura 1 -

Algoritmo para operacionalizao do projeto.

Consideraes finais
Temos conscincia da complexidade de uma assistncia integral ao p do indivduo portador de DM,
assim como temos plena conscincia de que se pode
trabalhar nesta rea iniciando com o que est ao nosso
alcance, de forma simples, mas com bases consistentes e
com a esperana de sensibilizar todas as pessoas direta ou
indiretamente ligadas com o referido trabalho e alcanar
um dia a to sonhada reduo na taxa de amputaes de
membros inferiores em nosso meio.

Correspondncia:
Dr. Ccero Fidelis Lopes
Rua Mons. Gaspar Sadoc, 40/104
CEP 41760-200 - Salvador - BA
Tel.: (71) 343.5754