DocumentodeDiretrizes

D
t d Di t i
paraoCuidadodasPessoas
comDoenasCrnicas
D
C i
nasRedesdeAteno
Sade e nas Linhas de
SadeenasLinhasde
CuidadoPrioritrias

MINISTRIODASADE

Documentodediretrizesparaocuidadodaspessoas
comdoenascrnicasnasRedesdeAtenoSadee
naslinhasdecuidadoprioritrias

BrasliaDF
2012

MINISTRIODASADE
SecretariadeAtenoSade
DepartamentodeAtenoBsica

Documentodediretrizesparaocuidadodaspessoas
comdoenascrnicasnasRedesdeAtenoSadee
naslinhasdecuidadoprioritrias

SrieB.TextosBsicosdeSade

BrasliaDF
2012

2012MinistriodaSade.
Todososdireitosreservados.permitidaareproduoparcialoutotaldestaobra,desdequecitadaafonteeque
no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens
desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na
BibliotecaVirtualemSadedoMinistriodaSade:http://www.saude.gov.br/bvs.

Elaborao,distribuioeInformaes:
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SecretariadeAtenoSade
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Ediogeral:
HiderAurlioPinto

Coordenaotcnica:
PatrciaSampaioChueiri

Autoria:
ComitExecutivodaRededePessoascomDoenas
Crnicas
AnaCarolinaFeldenheimerCGAN/DAB
AndreiaPereiraSilvaOliveiraCGMAC/DAE
AngelaPintosdosSantosDAPES
CarolinaDantasLucenaCGSI/DRAC
CathanaOliveiraDAPES/PNH
CinthiaSampaioCristoDARAS
CrispimFranciscodosSantosCGSI/DRAC
DanusaSantosBrandoCGAT/DAB

DiegodosSantosArajoCGHOSP/DAE
FernandaFerreiraMarcolinoCGAT/DAB
FernandoHenriquedeAlbuquerqueMaia
CGAT/DAB
GabrielaMariaReisGonalvesCGMAC/DAE
GiseleBortoliniCGAN/DAB
HeideGaucheCGAT/DAB
IsabelCristinaMoutinhoDiefenthlerCGMAC/DAE
JaquelineSilvaSousaCGAT/DAB
JosEduardoFogolinPassosCGMAC/DAE
JosEudesBarrosoVieiraCGAN/DAB
KellyPolianydeSouzaAlvesCGAN/DAB
LucianaMoraisRochaCGMAC/DAE
PatrciaConstanteJaimeCGAN/DAB
PatrciaSampaioChueiriCGAT/DAB
SabrinaFerreiraLemosCGMAC/DAE
VivianeReisCoutoCGMAC/DAE

ColaboraoConsultoresexternosna
CoordenaoGeraldeMdiaeAltaComplexidade
AntonioLuizPinhoRibeiro
JoseLuizdosSantosNogueira
GalzuindaMariaFigueiredoReis

Coordenaoeditorial:
MarcoAurlioSantanadaSilva

Normalizao:
MarjorieFernandesGonalves

ImpressonoBrasil/PrintedinBrazil

FichaCatalogrfica
_____________________________________________________________________________________
Brasil.MinistriodaSade.SecretariadeAtenoSade.DepartamentodeAtenoBsica.
Documento de diretrizes para o cuidado das pessoas com doenas crnicas nas Redes de Ateno
Sade e nas linhas de cuidado prioritrias / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
DepartamentodeAtenoBsica.Braslia:MinistriodaSade,2012.
34p.:il.(SrieB.TextosBsicosdeSade)

ISBN

1.AtenoSade.2.Doenascrnicas.3.Linhasdecuidado.Ttulo.II.Srie.
CDU616036
_____________________________________________________________________________________
CatalogaonafonteCoordenaoGeraldeDocumentaoeInformaoEditoraMSOS2012/

Ttulosparaindexao:
Emingls:
Emespanhol:

SUMRIO

APRESENTAO.............................................................................................................................6

1OQUESODOENASCRNICAS?.............................................................................................7

2PORQUEORGANIZARAATENOSPESSOASCOMDOENAS

CRNICASNOSUS?.......................................................................................................................8

3PORQUEORGANIZARAATENOSDOENASCRNICASEMREDE

ELINHASDECUIDADOPRIORITRIAS?.......................................................................................11

4ORGANIZAODAREDEDEATENOSPESSOASCOMDOENASCRNICAS...................13

4.1OMODELODEATENO........................................................................................................13

4.2PONTOSDEATENOESUASFUNESNAREDEDEATENOSDOENAS

CRNICAS....................................................................................................................................16

4.2.1AtenoBsicaSade:OrdenadoradaRedeeCoordenadoradoCuidado..................16

4.2.2PontosdeAtenoAmbulatorialEspecializadaedeAteno

Hospitalar(AtenoComplementar).........................................................................................19

4.2.3SistemasLogsticos.............................................................................................................21

4.3AORGANIZAODOPROCESSODETRABALHO....................................................................21

4.3.1Acolhimento.......................................................................................................................22

4.3.2AtenoCentradanaPessoaenaFamlia.........................................................................22

4.3.3CuidadoContinuado/AtenoProgramada......................................................................23

4.3.4AtenoMultiprofissional.................................................................................................23

4.3.5ProjetoTeraputicoSingular(PTS)....................................................................................24

4.3.6RegulaodaRededeAteno.........................................................................................24

4.3.7ApoioMatricial...................................................................................................................25

4.3.8AcompanhamentoNoPresencial....................................................................................25

4.3.9AtendimentoColetivo........................................................................................................26

4.3.10Autocuidado.....................................................................................................................27

4.3.11LinhasdeCuidadoeDiretrizesClnicas...........................................................................27

4.3.12EstratificaodeRisco.....................................................................................................29

4.3.13EducaoPermanente.....................................................................................................30

5CONSIDERAESFINAIS...........................................................................................................31

REFERNCIAS...............................................................................................................................32

APRESENTAO

Estedocumentovisaaestabelecerasdiretrizesparaocuidadospessoascom

doenascrnicasnaRededeAtenosPessoascomDoenasCrnicas,assimcomoa
subsidiar a organizao dessa rede e a definir conceitos importantes para essa
organizao.

1OQUESODOENASCRNICAS?
As doenas crnicas compem o conjunto de condies crnicas1. Em geral,
esto relacionadas a causas mltiplas, so caracterizadas por incio gradual, de
prognsticousualmenteincerto,comlongaouindefinidadurao.Apresentamcurso
clnicoquemudaaolongodotempo,compossveisperodosdeagudizao,podendo
gerar incapacidades. Requerem intervenes com o uso de tecnologias leves, leve
duraseduras,associadasamudanasdeestilodevida,emumprocessodecuidado
contnuoquenemsemprelevacura.

Condies crnicas no incorporam apenas doenas crnicas, incluem outras

situaes no campo da sade. Neste documento, vamos tratar apenas de doenas
crnicasquefazempartedoconjuntodecondiescrnicas.
7

2 POR
P
QUE ORGANIIZAR A ATENO
A
S PESSSOAS CO
OM DOEN
NAS
CR
NICASNO
OSUS?
As doen
nas crnicaas constituem problema de sa
de de grande magnitude,
correespondendo
oa72%dasscausasdemortes.Ho
oje,soresponsveisp
por60%detodo
onusdecorren
ntededoen
nasnomun
ndo.Noano
o2020,seroresponsveispor80
0%da
cargaa de doen
na dos paases em desenvolvim
d
mento. Atuaalmente, n
nesses pases, a
adernciaaostrratamentosschegaaserapenasde
e20%(OMSS,2003).

Figurra1MortaalidadenoB
Brasilem20
009

Fontee:(BRASIL,2011a)

Dados reecentes do Ministrio

o da Sade (BRASIL, 2011a) apon
ntam que 52,6%
5
dosh
homense4
44,7%dasm
mulheresco
ommaisde18anosesstoacima dopesoide
eal.A
Orgaanizao Mundial da Sade (WHO, 2003) estimou que
q
o exceesso de pe
eso
respo
onsvel porr 58% da caarga dedoeena relativva ao diabeetes tipo II, 39% da do
oena
8

hipertensiva, 21% do infarto do miocrdio, 12% do cncer de clon e reto e 8% do

cncerdemamaerespondediretamenteporparcelasignificativadocustodosistema
de sade nos pases. Diabetes melittus (DM) e hipertenso arterial (HA) atingem,
respectivamente,6,3%e23,3%dosadultosbrasileiros(BRASIL,2011a).NoBrasil,essas
doenas representam a primeira causa de mortalidade e de hospitalizaes, sendo
apontadas como responsveis por mais da metade dos diagnsticos primrios em
pessoas com insuficincia renal crnica submetidas dilise no Sistema nico de
Sade(SUS)brasileiro(OPAS,2010).
Emrelaosneoplasias,ostiposdecncerquecausarammaismortesentre
asmulheresforamosdemama15,2%,seguidopelocncerdatraqueia,brnquiose
pulmes9,7%ecolodetero6,4%.Entreoshomens,aprimeiracausafoiocncer
de traqueia, brnquios e pulmes 15%, seguido pelo de prstata 13,4% e o de
estmago9,8%(BRASIL,2011d).
Alm da mortalidade, as doenas crnicas apresentam forte carga de
morbidades relacionadas. Elas so responsveis por grande nmero de internaes,
bemcomoestoentreasprincipaiscausasdeamputaesedeperdasdemobilidade
edeoutrasfunesneurolgicas.Envolvemtambmperdasignificativadaqualidade
devida,queseaprofundamedidaqueadoenaseagrava.
Os determinantes sociais tambm impactam fortemente na prevalncia das
doenas crnicas. As desigualdades sociais, diferenas no acesso aos bens e aos
servios,baixaescolaridadeedesigualdadesnoacessoinformaodeterminam,de
modo geral, maior prevalncia das doenas crnicas e dos agravos decorrentes da
evoluodessasdoenas(SCHMIDTetal.2011).
Alm dos determinantes sociais, importante lembrar, por outro lado, o
impactoeconmicoqueasdoenascrnicastmparaoPas.Esteestprincipalmente
relacionado no s com os gastos por meio do SUS, mas tambm com as despesas
geradas em funo do absentesmo, das aposentadorias e da morte da populao
economicamenteativa.Segundoestimativas,em2025,oBrasiltermaisde30milhes
deindivduoscom60anosoumais,eamaioriadeles,cercade85%,apresentarpelo
menosumadoena(IBGE,2010).
9

Entre essas doenas, as cardiovasculares constituem a grande maioria delas,

sendoaHASamaisprevalente,aumentandoprogressivamentecomaidade(PASSOS;
ASSIS; BARRETO, 2006). A HAS apresentase como um dos problemas de sade de
maiorprevalncianaatualidadee,emespecial,nosmaisidosos(ZAITUNEetal.2006).
Diante dessa realidade, o Brasil elaborou, em 2011, o Plano de Aes
Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT),
quetemcomoobjetivopromoverodesenvolvimentoeaimplementaodepolticas
pblicasefetivas,integradas,sustentveisebaseadasemevidnciasparaapreveno,
ocontroleeocuidadodasDCNTeseusfatoresderisco.Esseplanotemcomoterceiro
eixoocuidadointegral.
Nesse sentido, a Secretaria de Ateno Sade (SAS) prope, em 2012, a
construodaRededeAtenosPessoascomDoenasCrnicas,aqualcorresponde
ao terceiro eixo do plano. Este documento , portanto, o incio dessa construo.
Dessaforma,elenotemapretensodecriarumarede,massimdedardiretrizese
de alinhavar aes e servios j existentes no cotidiano das equipes de sade e das
gestes para que, durante essa construo,seja possvel reconhecer uma rede de
cuidado s pessoas com doenas crnicas. Este documento tambm servir de guia
para a formulao de polticas federais relacionadas ao cuidado das pessoas com
doenascrnicas.

10

3PORQUEORGANIZARAATENOSDOENASCRNICASEMREDEE
LINHASDECUIDADOPRIORITRIAS?
A organizao da ateno e da gesto do SUS ainda hoje se caracteriza por
intensa fragmentao de servios, de programas, de aes e de prticas clnicas,
existindo incoerncia entre a oferta de servios e as necessidades de ateno. O
modelo de ateno no tem acompanhado a mudana no perfil epidemiolgico da
populao,naqualhascensodasdoenascrnicas,mostrandoseinadequadopara
enfrentar os desafios postos por essa situao de sade (MENDES, 2011; BRASIL,
2010a).
Ocuidadodeusurioscomdoenascrnicasdevesedardeformaintegral.O
modelovigente,queutilizapropostasdecuidadoformatadasapriori,notemobtido
sucesso em suas condutas por no conseguir chegar ao singular de cada indivduo e
por impor olhares e fazeres que nada tm a ver com o usurio real, que est
necessitandodeatenoedecuidado(MALTA;MERHY,2010).
Essaatenointegralspossvelseocuidadofororganizadoemrede.Cada
servio deve ser repensado como um componente fundamental da integralidade do
cuidado, como uma estao no circuito que cada indivduo percorre para obter a
integralidadedequenecessita(MALTA;MERHY,2010).
A formao de redes integradas e regionalizadas de ateno sade tem se
mostrado como forma de organizao de sistemas de sade eficaz para responder a
alguns desses desafios estruturais e epidemiolgicos, trazendo melhores resultados
paraosindicadoresdesade(OPAS;OMS,2008;MENDES,2008).
Nesse modelo de ateno, assumese o desafio de efetivar uma modelagem
organizacional que revigora os compromissos de uma gesto democrtica,
participativaeticopoliticamentecomprometida,semdeixarcorreremparalelotodo
oprocessodeproduodocuidadoquedefineaqualidadeeomodelodeatenoao
usurio(PINTO,2009).
Avanarnaqualificaodaatenoedagestoemsaderequerfortedeciso
dosgestoresdoSUS,enquantoprotagonistasdoprocessoinstituidoreorganizadordo
11

sistema de sade. Uma das principais iniciativas que direcionaram as aes do

Ministrio da Sade nesse sentido foi a publicao da Portaria n 4.279, de 30 de
dezembrode2010,queestabelecediretrizesparaaestruturaodaRededeAteno
Sade (RAS) como estratgia para superar a fragmentao da ateno e da gesto
nasregiesdesadeeaperfeioarofuncionamentopolticoinstitucionaldoSUS,com
vistas a assegurar ao usurio o conjunto deaese servios que necessita com
efetividadeeeficincia.
AsRASconstituemseemarranjosorganizativosformadosporaeseservios
de sade, com diferentes configuraes tecnolgicas e misses assistenciais,
articulados de forma complementar e com base territorial, e tm diversos atributos,
entreeles,destacase:aatenobsicaestruturadacomoprimeiropontodeateno
e principal porta de entrada do sistema, constituda de equipe multidisciplinar que
cobre toda a populao, integrando, coordenando o cuidado e atendendo s suas
necessidadesdesade(BRASIL,2011c).
Alm da portaria sobre as RAS, em 2011, o Departamento de Ateno Bsica
(DAB) lana o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade, que, pela
primeira vez, atrela o financiamento das equipes de ateno bsica a padres de
qualidade da gesto e do cuidado. Essa estratgia inclui parmetros importantes
ligados ateno s pessoas com doenas crnicas e fortalece a organizao dessa
redetemtica(PINTO;SOUSA;FLORNCIO,noprelo).

12

4 ORGANIZAO DA REDE DE ATENO S PESSOAS COM DOENAS

CRNICAS
Diantedoexposto,aorganizaodaRededeAtenosPessoascomDoenas
Crnicastemporobjetivosgerais:
1. Fomentaramudanadomodelodeatenosade,fortalecendoocuidados

pessoascomdoenascrnicas;
2. Garantirocuidadointegralspessoascomdoenascrnicas;
3. Impactarpositivamentenosindicadoresrelacionadossdoenascrnicas;
4. Contribuir para a promoo da sade da populao e prevenir o

desenvolvimentodasdoenascrnicasesuascomplicaes.

A partir do quadro epidemiolgico apresentado, neste momento, sero

priorizados na organizao da rede os seguintes eixos temticos, dentro dos quais
sero desenvolvidas as linhas de cuidado para as doenas/fatores de risco mais
prevalentes:
o
o
o
o
o

Doenasrenocardiovasculares;
Diabetes;
Obesidade;
Doenasrespiratriascrnicas;
Cncer(demamaecolodetero).

4.1OMODELODEATENO
AorganizaodaRASpassapeladefiniodomodelodeatenosade,ou
seja,
o modelo de ateno sade um sistema lgico que organiza o
funcionamento da RAS, articulando, de forma singular, as relaes
entreapopulaoesuassubpopulaesestratificadasporriscos,os
focosdasintervenesdosistemadeatenosadeeosdiferentes
tipos de intervenes sanitrias, definido em funo da viso
prevalecentedasade,dassituaesdemogrficaseepidemiolgicas
e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado
tempoeemdeterminadasociedade(BRASIL,2010a).

Omodelodeatenosadefundamentalparaaestruturaodarede.Ele

define a forma como a ateno realizada na rede e como os diversos pontos se

13

comunicamesearticulam.DeacordocomasdiretrizesparaaimplementaodaRAS,
necessriaumamudananomodelohegemniconoSUS,quecentradonadoena
e,emespecial,noatendimentodemandaespontneaenaagudizaodasdoenas
crnicas.Ouseja,aimplantaodaRASexigeumaintervenoconcomitantesobreas
doenas agudas e crnicas, em uma organizao que construa a intersetorialidade
para a promoo da sade, contemple a integralidade dos saberes com o
fortalecimento do apoio matricial, considere as vulnerabilidades de grupos ou
populaes e suas necessidades, qualificando e fortalecendo as aes sobre as
doenascrnicas(BRASIL,2010a).
O Chronic Care Model, inicialmente apresentado em 1998 pelo MacColl
Institute for Health Care Innovation, a partir de estudos da literatura internacional,
prope um modelo para ateno s condies crnicas que foi implantado, com
diversasadaptaes,numasriedepases.Eletemcomoprincpios:
o
o
o
o
o
o

Organizaodaatenosade;
Recursosdacomunidade;
Autocuidadoapoiado;
Desenhodalinhadecuidado;
Suportesdecisesclnicas;
Sistemadeinformaesclnicas.

A partir desse modelo, das experincias internacionais e dos modelos de

determinao social da sade e de pirmide de riscos, Mendes (2011) prope o
Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC). Esse modelo estruturase pela
estratificao de cinco nveis de intervenes de sade sobre seus determinantes e
suaspopulaesapartirdaqualsedefinemaeseprticasdaequipedesademais
adequadasacadagrupoestrato,conformeFigura2.

14

Figura2Modelodeatenoscondiescrnicas

Nonvel1doMACC,operasecomapopulaototaldeumarededeateno
sade com foco nos determinantes sociais intermedirios, ou seja, os
macrodeterminantes,condiesdevidaedetrabalho,oacessoaosserviosessenciais
e as redes sociais e comunitrias. Nesse nvel se propem as intervenes de
promoo da sade para a populao total, realizadas por meio de aes
intersetoriais.
Nonvel2doMACC,operasecomsubpopulaesestratificadasporfatoresde
risco,comfoconosdeterminantesproximaisligadosaoscomportamentoseaosestilos
devida,pormeiodeintervenesdeprevenodedoenas,voltadasparaindivduos
e subpopulaes. A preveno se d com a modificao de fatores de risco
comportamentais,taiscomoaalimentaoinadequada,osedentarismo,otabagismo,
oexcessodepesoeousoexcessivodelcool.
Nessesentido,podemoscitarosprogramasSadenaEscolaeAcademiada
Sade como iniciativas deste ministrio, aprovadas em tripartite, para incentivar
aes concretas nos determinantes sociais da sade e na preveno de doenas
crnicas.Essesprogramassorealidadeemmuitosmunicpiosbrasileirose,portanto,
jconstituempartedaRededeCuidadosPessoascomDoenasCrnicas.
15

Apartirdonvel3doMACC,trabalhasecomsubpopulaesquejapresentam
doenacrnicaestabelecida.Neleascondiescrnicassodebaixooumdiorisco
ouasubpopulaoapresentafatoresderiscobiopsicolgicos.Nessenvel,aateno
sadefortementeancoradaemaesdeautocuidadoapoiado,masexistetambma
atenoclnicaaoindivduorealizada,demaneirageral,pelaatenobsica.
Nonvel4,operasecomsubpopulaescomcondiocrnicadealtooumuito
altorisco.Nessenvel,almdoautocuidadoapoiado,observaseanecessidademais
significativadecuidadosprofissionais,incluindooespecializado.
No nvel 5, operase com subpopulaes que apresentam condio de sade
muitocomplexaequechegamaconsumiramaiorpartedosrecursosglobaisdeum
sistema de ateno sade. Nesse nvel, as intervenes podem ser realizadas pela
tecnologiadagestodecasoe,emgeral,exigemplanosdecuidadomaissingulares.
Essemodelodeatenosubsidiarospassosseguintesdeconstituiodarede,
como elencar os pontos de ateno e definir suas atribuies, instituir fluxos e
diretrizesclnicasquenorteiemaprticadosprofissionaisnessespontos,entreoutros.

4.2 PONTOS DE ATENO E SUAS FUNES NA REDE DE ATENO S

DOENASCRNICAS
4.2.1 Ateno Bsica Sade: Ordenadora da Rede e Coordenadora do
Cuidado
NaestruturadaRededeAtenosPessoascomDoenasCrnicas,aAteno
Bsica Sade (ABS) tem carterestratgico por ser o ponto de ateno commaior
capilaridade e potencial para identificar as necessidades de sade da populao e
realizaraestratificaoderiscosquesubsidiaraorganizaodocuidadoemtodaa
rede.responsveltambmporrealizaraesdepromooedeproteodasade,
preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao, reduo de danos e
manutenodasadeparaamaiorpartedapopulao(BRASIL,2011c).
Desse modo, o desenvolvimento do cuidado integral sade que impacte na
situaodesade,naautonomiadaspessoasenosdeterminantesecondicionantesde
16

sadedascoletividadespassaporumpapelcentraldaABS,demodoarticuladocom
osdemaispontosdeatenodarede.ParaqueaABSdesempenheefetivamenteseu
papeldeordenadoradaredeecoordenadoradocuidado,fundamentalgarantirsua
expansoequalificaoemtodooterritrionacional.
Nesse sentido, a Estratgia Sade da Famlia a principal estratgia de
organizao e expanso da ABS; o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidadeoprincipalindutordaampliaodoacessoedaqualidadedocuidado;eo
Programa de Requalificao das Unidades Bsicas de Sade possibilita a qualificao
dainfraestruturadaABS.
As aes para a qualificao da ABS, sejam relacionadas infraestrutura dos
servios,ofertadiagnsticaeteraputica,aoprocessodetrabalhodosprofissionaise
outras, precisam ser desenvolvidas de forma coerente com a atuao em rede,
respondendodeformaefetivasnecessidadesdesadedapopulaoadscrita.
Nesse sentido, destacase a ABS forte e robusta, com boa cobertura
populacional, enquanto item essencial para a constituio da Rede de Ateno s
Pessoas com Doenas Crnicas. Tambm assume importncia a implantao dos
servios de ABS para populaes especficas (equipes de Sade da Famlia para
populaesribeirinhas,UnidadesBsicasdeSadeFluviais,equipesdeConsultriona
Rua) e a expanso e aprimoramento do apoio matricial s equipes de referncia da
ABSpormeiodosNcleosdeApoioSadedaFamlia(NASF).
Para ter sucesso, a ABS precisa de profissionais qualificados para atender, de
maneira integral, aos principais problemas de sade daquela populao. Isso exige
processos de educao permanente voltados para a realidade de trabalho daqueles
profissionais.
Para que a ABS seja realmente resolutiva, em especial no cuidado s pessoas
comdoenascrnicas,fundamentalqueaRASdisponhadefortessistemasdeapoio
diagnstico e teraputico. Os sistemas de teleconsultoria so instrumentos
importantes para qualificao da ateno e podem ser tambm incorporados
enquantoelementospararegulaonaRAS.

17

Outro importante apoio para a ABS so os equipamentos de telediagnstico,

que podem ampliar a oferta de servios atualmente sobrecarregados ou que se
concentramempoucosmunicpios,muitasvezesdistantesdosusuriosedasequipes
da ateno bsica. Nesse sentido, o programa Telessade Brasil Redes vem apoiar a
integraodospontosdeatenopormeiodeapoiodiagnsticoedasegundaopinio
formativa.
Os sistemas de informao, como o uso do pronturio eletrnico, fornecem
subsdios precisos para a estratificao de risco da populao, planejamento e
acompanhamento do cuidado na RAS, favorecendo tambm a comunicao entre a
ABSeosdiferentespontosdeateno.
No tocante ao apoio teraputico, a garantia da assistncia farmacutica para
ateno s doenas crnicas, tanto dos medicamentos da farmcia bsica quanto
daquelesdafarmciaespecializada/estratgica,fundamental.Mastambmpreciso
garantir outras ofertas teraputicas na RAS, como as prticas integrativas e
complementares (homeopatia, acupuntura, entre outras) e as prticas corporais.
Nesse sentindo, os polos do programa Academia da Sade tornamse espaos
privilegiadosparaessasatividades.
O apoio ao autocuidado tambm deve ser ofertado, a exemplos de outros
pasesqueutilizamcomsucessoferramentascomoocallcenterparamantercontato
com os usurios que precisam de acompanhamento diferenciado, como aps a alta
hospitalardecorrentedoprocessodeagudizaodeumacondiocrnica,oucomo
formadeacompanharapessoaqueestcomdificuldadeempraticaroautocuidado.A
estrutura de callcenter flexvel, podendo ser um servio mais estruturado ou uma
ao mais simples, caracterizada apenas por uma ligao telefnica da equipe de
atenobsicaparasabercomoestapessoa,suasdificuldades,conquistasenovas
solues.
No mbito da ABS, a promoo da sade deve ser considerada como ao
estratgica.Paraisso,aarticulaointersetorialcomosdemaisequipamentossociais
doterritrio(escolas,associaesdemoradores,igrejas)easlideranascomunitrias
essencial para o desenvolvimento de estratgias conjuntas que impactem
positivamentenascondiesdeterminantesdasadedapopulao.
18

4.2.2 Pontos de Ateno Ambulatorial Especializada e de Ateno

Hospitalar(AtenoComplementar)

ObomfuncionamentodasRASdependeprimordialmentedaexistnciadeum

trabalho compartilhado entre os profissionais da ateno bsica e os especialistas

focais. Adicionalmente, devese ressaltar que, por especialistas focais, entendemos
nosomenteosmdicos,masoutrosprofissionais,comoosenfermeiros,cujaatuao
sabidamenteefetivaeeficiente(MENDES,2012).
O papel dos pontos de ateno ambulatorial especializada (AAE) e ateno
hospitalar no cuidado s pessoas com doenas crnicas deve ser complementar e
integradoatenobsica,superandoaatuaofragmentadaeisoladaqueocorrena
maioria das localidades hoje. Para tanto, necessrio que a oferta de servios por
essespontosdeatenosejaplanejadaapartirdoordenamentodaRASpelaABS.No
caso da relao entre os profissionais da ateno bsica e os especialistas focais,
fundamentalqueocuidadosejacoordenadopelosprofissionaisdaatenobsica.
OquadroabaixomostraasformasderelaopossveisentreaABSeaAAE:

Quadro1FormasderelaopossveisentreaABSeaAAE
1Refernciaecontrarreferncia
2Relaodevisitasperidicasdeespecialistasageneralistas
3Relaomediadaporgestordecaso
4Coordenaodocuidado
Fonte:(MENDES,2012)

A forma mais efetiva e eficiente de relao entre a ABS e a AAE a

coordenaodocuidadoemqueatarefadocuidadoresponsabilidadesolidriade
profissionaisdaABSedeespecialistas.Acoordenaodocuidadodefinidacomoa
organizao deliberada do cuidado entre dois ou mais participantes envolvidos na
atenospessoasparafacilitaraprestaodeserviosdesadeeficientes,efetivose
dequalidade.Nesseprocesso,essencialestabelecerenegociarresponsabilidadese
19

garantiracomunicaoetransfernciaseguradocuidado.Paraqueacoordenaodo
cuidadoalcanceopatamardesejadodeatenocompartilhada,hdesecompartilhar
planos de cuidados entre a ABS e a AAE, e discutilos em algumas circunstncias. A
funodoplanodecuidadocompartilhadogarantirqueosprofissionaisdaABSeda
AAEestejambuscandoosmesmosobjetivos.
A partir da estratificao de risco da populao adscrita pela ABS, devem ser
construdos processos regulatrios que empoderem asequipes deateno bsica na
coordenaodocuidadodosusurioscomdoenascrnicas.Issopodeserotimizado
por meio de protocolos e diretrizes clnicas, estruturados a partir da construo de
uma linha de cuidado. Assim, qualificase a demanda aos servios especializados e
garanteseaequidade,conformediretrizesdispostasnaPolticaNacionaldeRegulao
doSistemanicodeSade(BRASIL,2008).
tambmnecessrioreorganizarosprocessosdetrabalhonessesservios,de
modoapropiciarumcuidadointegral.Elesdevemterpopulaoeequipesdeateno
bsicaadscritas,bemcomotrabalharcomequipesmultiprofissionais.Arelaocomas
equipes da ABS deve ser fortalecida e os processos de matriciamento so
fundamentaisnaestruturaodoprocessodetrabalhodessasequipes.
As RAS tambm apontam como caracterstica organizacional a definio das
regies de sade, com estabelecimento de limites geogrficos, populao, aes e
servios ofertados em cada ponto de ateno, com pactuaes entre o Estado e o
municpioparaqueocuidadointegraleoacessoaousuriocomdoenacrnicasejam
garantidos (BRASIL, 2010a). A partir desse conceito, preciso qualificar e
redimensionarosserviosexistentes,almdeestruturarnovosserviosemlocaisde
vazio assistencial, de acordo com a demanda identificada pela ABS nas regies de
sade. Devem ser pensados parmetros mnimos e mximos para cobertura
populacionaldeumserviodeatenoespecializada,levandoseemcontadensidade
populacional, necessidades de sade e provimento de profissionais, entre outras
dimenses.
Os pontos de ateno hospitalar, junto s unidades de prontoatendimento
(UPA) e aoServio deAtendimento Mvel de Urgncia(SAMU), faro a interlocuo
entre a Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas e a Rede de Ateno s
20

Urgncias e Emergncias. Essa interface fundamental no intuito de promover a

assistncia integral aos casos de agudizao das doenas crnicas. Nos ambientes
hospitalares, so realizados tambm os procedimentos de alta complexidade,
relacionadosatenoespecializadahospitalaresujeitosregulaoespecfica.

4.2.3SistemasLogsticos
Para subsidiar o trabalho em rede, fundamental a estruturao de sistema
logsticoquepermitaascondiesnecessriasparaarticularospontosdeateno.
essencial garantir o transporte sanitrio, permitindo o fluxoadequado dos usurios
entreospontosdeateno,tantonaurgnciaquantonasaesprogramadas.
Almdisso,sistemasdeinformaoclnica,apartirdeidentificaonicados
usurios,sotambmestruturantesparaaatenoefetivaaosusurioscomdoenas
crnicas. A utilizao de sistemas de registro eletrnico de sade (RES) deve ser
ampliada, pois possibilitam a qualificao do acompanhamento dos usurios com
doenas crnicas. Sistemas de pronturio eletrnico permitem a identificao de
subpopulaes de maior risco, bem como a elaborao dos planos de cuidado. A
interoperabilidadeentreosdiversossistemaspossibilitaofluxodainformaodentro
darede,eoacessodosdiversospontosdeatenoadeterminadasinformaesdos
usurios. Isso proporciona uma ateno mais adequada e impede a duplicidade
desnecessriadeexamesecondutas(MENDES,2012).

4.3AORGANIZAODOPROCESSODETRABALHO
A implantao da Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas tem o
objetivo de promover mudanas na ateno sade em uma srie de dimenses. A
seguir, sero elencadas algumas delas, que so crticas e esto mais ligadas s
modificaesnecessrias no processo de trabalho das equipes, que devem acontecer
emtodosospontosdecuidado,desdeaABS,passandopelaAAE,pelaurgnciaepelo
cuidadohospitalaredomiciliar.

21

4.3.1Acolhimento
O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de
formaaatenderatodosqueprocuramosserviosdesade,ouvindoseuspedidose
assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas adequadas aos
usurios.Ouseja,requerexercitarumaescutacomresponsabilizaoeresolutividade
e,quandoforocasodeorientarousurioeafamliaparacontinuidadedaassistncia
emoutrosservios,requeroestabelecimentodearticulaescomessesserviospara
garantiraeficciadessesencaminhamentos.
importante acentuar que todos os profissionais de sade podem fazer
acolhimento ao escutar a queixa, os medos e as expectativas, identificar risco e
vulnerabilidade,eacolhertambmaavaliaodoprpriousurio.Responsabilizarse
pela resposta ao usurio vai necessariamente colocar em ao uma rede
multidisciplinar de compromisso com essa resoluo. Assim, o acolhimento em rede
deixadeserumatoisoladoparaserumdispositivodeacionamentoderedesinternas,
externasemultidisciplinares(BRASIL,2010d).
Oacolhimentoumadiretrizquecompreendeoscomponentesdoacesso,da
assistncia e da resolutividade das necessidades e demandas do usurio dentro da
perspectivadasRAS.

4.3.2AtenoCentradanaPessoaenaFamlia
Tudo o que no se quer com as redes de ateno e com a implantao das
linhas de cuidado reduzir os sujeitos s suas doenas para da projetar o
comportamento destas numa srie de sujeitos e, com isso, programar um elenco de
procedimentos,compostosporatosprotocoladosdeprofissionaisdesade,realizados
numpredeterminadoitinerriodelugares,conformeumconjuntofixodecritriosde
movimentaoeacesso(PINTO,2009).
A ateno colaborativa e centrada na pessoa e na famlia, em substituio
atenoprescritivaecentradanadoena,transformaarelaoentreosusurioseos
profissionais de sade, porque aqueles deixam de ser pacientes e se tornam os
principaisprodutoressociaisdesuasade(OMS,2003).
22

Aatenocentradanapessoaenafamliasebaseiaemdignidadeerespeito;
compartilhamento de informaes completas entre os envolvidos (usurio, famlia e
profissionais); participao e colaborao de todos nas decises; implementao e
monitoramentosobreaatenosadeprestada(JOHNSONetal.2008).
A incorporao desse conceito possibilita aliana teraputica entre os
profissionais de sade, a famlia e o usurio, com relao de respeito, confiana e
empatia, com evidncia de maior adeso ao tratamento e melhores resultados
(BODENHEIMEetal.2002).

4.3.3CuidadoContinuado/AtenoProgramada
Aequipedeatenobsicadeveorganizarasuaagendademodoacontemplar
a diversidade das necessidades de sade da sua populao. Deve ser garantido o
acesso em casos de urgncia, de demanda espontnea nourgente e de cuidado
continuado/programado. Entendese por cuidado continuado/programado aquele
ofertado a usurios que apresentam condies que exigem o seu acompanhamento
pela equipe de ateno bsica. As ofertas, como consultas, exames, procedimentos,
soprogramadascomcertaperiodicidade,deacordocomaestratificaoderiscoeas
necessidades

individuais

daquele

usurio.

So

exemplos

de

cuidado

continuado/programado o prnatal, a puericultura, o acompanhamento de usurios

comdoenascrnicasoucomproblemasdesademental.

Ateno programada referese a um programa especfico que define

diretrizesessenciais para o cuidado continuado daquele paciente, por exemplo, o

programa da criana com asma, programa de prnatal, entre outros, mas que deve
sempresersingularizadoparacadaindivduo.

4.3.4AtenoMultiprofissional
Aatenoparaaspessoascomdoenascrnicasenvolve,necessariamente,a
ateno multiprofissional. A equipe deve ser entendida enquanto agrupamento de
profissionaisqueatendeumadeterminadapopulaoequesereneperiodicamente
ediscuteosproblemasdesadedessapopulaoedosindivduos.Nessesentido,o
23

trabalhosetornaefetivonaarticulaodeprofissionaisdedistintosncleos,comseus
saberes e prticas especficos, no campo nico de atuao para construo de
estratgiasconjuntasdeinterveno.
A ateno multiprofissional deve produzir novas sistemticas de cuidado, a
partirdearranjosnotrabalhoemequipe,taiscomoreuniodeequipe,discussode
caso,atendimentoscompartilhados,entreoutros,deacordocomasrealidadeslocais.

4.3.5ProjetoTeraputicoSingular(PTS)
OProjetoTeraputicoSingularumaferramentaparaqualificaroatendimento
pessoa com doena crnica, favorecendo a discusso de um sujeito singular em
situao de maior vulnerabilidade e complexidade. Consiste em um conjunto de
propostasdecondutasteraputicasarticuladas,construdasapartirdomovimentode
coproduoedecogestodoprocessoteraputico,resultadodadiscussocoletivada
equipemultiprofissionalcomousurioesuarededesuportesocial(OLIVEIRA,2008;
BRASIL, 2010c). O PTS objetiva a realizao de uma reviso do diagnstico, nova
avaliao de riscos e uma redefinio das linhas de interveno teraputica,
redefinindo tarefas e encargos dos vrios profissionais envolvidos no cuidado e das
pessoas (CAMPOS; AMARAL, 2007). Como ele pode ser desenvolvido em diferentes
pontosdeateno,fundamentalqueasequipesdosdiversosservioscompartilhem
asinformaeseosplanosestabelecidos.

4.3.6RegulaodaRededeAteno
A regulao da Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas envolve,
necessariamente,acapacidadedaABSdeordenarosdemaisnveisdarede.Odilogo
entreosserviosdeatenoespecializadaeasequipesdevesergarantidoefacilitado,
comdestaqueparaomatriciamento.
Os fluxos e condies para encaminhamentos devem ser definidos dentro da
construo das linhas de cuidado. Mesmo enquanto persistir o acompanhamento na
ateno especializada, a ABS deve continuar informada da situao de sade do
usurio,bemcomoacompanharodesenvolvimentodoplanodecuidado.Oscritrios
24

para a alta devem ser pactuados, bem como as condies para o seguimento desse
usurionaABS.

4.3.7ApoioMatricial
O apoio matricial deve ser parte fundamental do processo de trabalho das
equipes de ateno especializada. A discusso dos casos clnicos, presencial ou a
distnciapormeiodoTelessadeBrasilRedes,bemcomomomentosperidicospara
abordagenstemticas,atendimentoconjunto,entreoutros,devesergarantidadentro
da agenda desses profissionais. Salientando que o apoio matricial pode ser uma
ferramenta para aproximao entre os diferentes pontos de ateno da rede e os
profissionais,favorecendoumatendimentomaisintegraldosujeito.
O suporte tcnico pedaggico oferecido pelo apoio matricial sinrgico ao
conceito de educao permanentee devecompor o plano de educao permanente
local para a construo da Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas.O
apoiadormatricialumespecialistacomumncleodeconhecimentodistintodaquele
dos profissionais de referncia, mas que pode agregar saber e contribuir com
intervenesqueaumentemacapacidadederesolverproblemasdesadedaequipe
primariamente responsvel pelo caso. Assim, o apoio matricial procura construir e
ativar espao para comunicao ativa e personalizar os sistemas de referncia e
contrarreferncia, ao estimular e facilitar o contato direto entre referncia
encarregadadocasoeespecialistadeapoio(CAMPOS;DOMITTI,2007).

4.3.8AcompanhamentoNoPresencial
As interaes entre as equipes de sade e os usurios podem se tornar mais
produtivas com um equilbrio entre atendimentos profissionais presenciais e no
presenciaispormeiodetelefoneoudecorreioeletrnico(MENDES,2011).
O servio de CallCenter voltado para o acompanhamento de pacientes com
doenascrnicasjumarealidadeemalgunspases.Elepodeterdiversosformatos,
ativos ou receptivos, de acordo com as prioridades estabelecidas pelo sistema de
sade.
25

Aabordagemdousurioapsaaltahospitalaroualgumeventosentinelapode
trazer informaes acerca da qualidade do servio realizado. Alm disso, pode ser
abordado o seguimento desse paciente psalta, avaliando o acesso a consultas,
exames, medicaes, entre outras aes, assim como a continuidade do cuidado. A
ligao telefnica age enquanto potente instrumento para educao em sade e
acompanhamentodeplanosdeautocuidadoePTS.
Outraaoquesedestacaoacompanhamentodeusurioscomcasosmais
complexos.Essesusurios,quenecessitamdeumaabordagemmaisintensiva,podem
ter a necessidade de consultas diminuda se for possvel o uso de outras formas de
contato(telefone,email).

4.3.9AtendimentoColetivo
Alm dos atendimentos profissionais individuais, os atendimentos em grupo
devem fazer parte da ateno sade. Os grupos so um dispositivo potente de
educao em sade, trocas entre os usurios e destes com a equipe de sade. Essa
abordagem deve estimular a reflexo sobre o adoecimento e os fatores envolvidos
nesse processo para, a partir disso, estimular formas de autocuidado e mudana de
atitude.
Os grupos podem ser organizados de diversas formas, de acordo com as
necessidades da populao, respeitando as tcnicas para o seu manejo e a sua
organizao. As dimenses a serem abordadas devem ser adequadas ao objetivo
proposto e ao perfil dos usurios. Devem ser privilegiadas abordagens criativas que
envolvamaparticipaocoletiva.
A organizao dos grupos possibilita integrao e discusses, favorecendo a
criao de redes de cuidado para almdo grupo. Isso gera sujeitos ativos e espao
onde as pessoas podem superar suas dificuldades e obter maior autonomia e,
tambm,estreitararelaoentreaequipemultiprofissionaleusurio,fortalecendoa
alianateraputica(ALMEIDA;SOARES,2010;BRASIL,2010b).

26

4.3.10Autocuidado
Nas doenas crnicas, o sucesso do tratamento depende fortemente da
participaoedoenvolvimentodousurioenquantosujeitoativodeseutratamento.
Umaatitudedeautocuidadoqueleveaestiloseprticasdevidamaissaudveis,assim
como a adeso ao tratamento, no depende apenas de uma prescrio profissional,
masdeumaconscientizaodousuriosobresuacondiodesadeearelaodela
comsuasprticas.
O autocuidado apoiado significa uma colaborao estreita entre a equipe de
sade e os usurios, os quais trabalham em conjunto para definir o problema,
estabelecer as metas, monitorlas, instituir os planos de cuidado e resolver os
problemas que apaream ao longo do processo de manejo. Para aplicao dessa
estratgia,importante:treinarosprofissionaisdesadeparaquecolaboremcomos
usuriosnoestabelecimentodemetasparaoautocuidado,jqueimplicamudanade
prtica; instrumentos de autocuidado baseados em evidncias clnicas; utilizar
estratgias grupais; procurarapoio por meio de aes educacionais, informaes e
meios fsicos; e buscar recursos da comunidade para que as metas de
autogerenciamentosejamobtidas(HEALTHDISPARITIESCOLLABORATIVES,2004apud
MENDES,2011).
O autocuidado no equivalente atividade prescritora do profissional de
sade,quedizaousuriooqueeledevefazer.Significareconheceropapelcentraldo
usurioemrelaoasuasade,desenvolvendoumsentindodeautorresponsabilidade
sanitria e transformando o profissional de sade em parceiro do usurio (MENDES,
2012).
O apoio da famlia, dos amigos, das organizaes comunitrias e da equipe
multiprofissionaldesadeessencialparaqueoautocuidadosedcomefetividade.

4.3.11LinhasdeCuidadoeDiretrizesClnicas
As linhas de cuidado expressam os fluxos assistenciais que devem ser
garantidosaousurio,nosentidodeatenderssuasnecessidadesdesade.Aslinhas
definemasaeseosserviosquedevemserdesenvolvidosnosdiferentespontosde
27

atenodeumarede(nvelprimrio,secundrioetercirio)enossistemasdeapoio,
bemcomoutilizamaestratificaoparadefiniraesemcadaestratoderisco.Dessa
forma, a linha de cuidado desenha o itinerrio teraputico dos usurios na rede. Ela
nofuncionaapenasporprotocolosestabelecidos,mastambmpeloreconhecimento
de que os gestores dos servios podem pactuar fluxos, reorganizando o processo de
trabalho, a fim de facilitar o acesso do usurio s unidades e servios dos quais
necessita.Aslinhasdecuidadonormatizamtodooprocessodacondiodesadeao
longo da sua histria natural, incluindo aes promocionais, preventivas, curativas,
cuidadoras, reabilitadoras e paliativas relativas determinada doena (FRANCO;
FRANCO,2012;MENDES,2011).
Diretrizes clnicas so recomendaes especficas para cada nvel de ateno,
elaboradascom o objetivo de orientar o cuidado, a partir da compreenso ampliada
do processo sadedoena, com foco na integralidade, incorporando as melhores
evidncias da clnica, da sade coletiva, da gesto em sade e da produo de
autonomia.Emgeral,definemcritriosparaodiagnsticodadoenaoudoagravo
sade; o tratamento preconizado, com os medicamentos, as posologias
recomendadas; os mecanismos de controle clnico; e o acompanhamento e a
verificaodosresultadosteraputicos,aseremseguidospelosgestoresdoSUS.So
definidas com a participao dos diversos atores envolvidos no processo de cuidado
daspessoascomcondiesdesadederelevnciaepidemiolgica.Orientamaslinhas
decuidadoeviabilizamaprogramaodeaeseacomunicaoentreasequipese
servios(BRASIL,2010a;BRASIL,2011).
Considerando que os servios de sade devem estar organizados
regionalmente, essencial que as regies de sade estabeleam as suas linhas de
cuidado e as suas diretrizes clnicas prprias. Estas servem para qualificar a ateno
nosdiversospontosnaredeeenquantorefernciaparaoprocessoderegulao.Para
essaconstruo,fundamentalaparticipaodeprofissionaisdosdiversospontosde
atenodaRASecategoriasprofissionais.

28

4.3.12EstratificaodeRisco
O conhecimento profundo da populao usuria de um servio elemento
essencial para a organizao da ateno. Isso possibilita romper com a ateno
baseada na oferta de consultas e procedimentos desorganizada, caracterstica dos
sistemasfragmentados.
Cadadoenapodeterumaestratificaoderiscodiferenciada.fundamental
construla de acordo com as especificidades da enfermidade, levandose em conta
no s os aspectos orgnicos, mas valorizando a capacidade de autocuidado,
vulnerabilidadesocial,contextolocal(gesto,equipe,apoiodiagnstico),entreoutros.
AABStemumatarefaessencialnaestratificao,realizandoocadastramento
de todos os usurios e de suas famlias. importante cadastrar cada pessoa como
membro de uma famlia, classificar cada famlia por risco sociossanitrio e ter um
registro com informaes de todos os portadores de cada condio de sade,
estratificadosporriscos.
Afinalidadedaestratificaoderiscoclassificarosusuriosdedeterminado
serviodeacordocomagravidadedaenfermidade.Essaclassificaodevepermitira
definiodeumasriedeofertasqueseroprogramadasdeacordocomonvelem
queseencontraousurio.Elaserveparaavaliar,organizaregarantiroatendimentoa
cadausurio,conformeanecessidade.
Valedestacarqueoprotocolodeestratificaoderiscoumaferramentatile
necessria, porm no suficiente para definir o risco ou a vulnerabilidade de
determinada pessoa. Ele nem sempre privilegia os aspectos subjetivos, afetivos,
sociais,culturais(enemteriacomo,poisessasdimensesabrangemgrandenmero
de variveis que, muitas vezes, no tm como ser objetivadas), cuja compreenso
fundamentalparaaefetivaavaliaodoriscoedavulnerabilidadedecadapessoaque
procuraoserviodesade.Oprotocolonosubstituiainterao,odilogo,aescuta,
orespeito,enfim,oacolhimentodocidadoedesuaqueixaparaaavaliaodoseu
potencialdeagravamento.

29

4.3.13EducaoPermanente
Tendo em vista que a implantao da Rede de Ateno s Pessoas com
Doenas Crnicas implica mudanas nos processos de trabalho, fundamental uma
educao permanente que supere os modelos tradicionais de educao dos
profissionais e caminhe no sentido de estratgias educacionais que valorizam o
trabalhador, seu conhecimento prvio e sua experincia profissional. Deve ser
realizada com base naaprendizagem por problemas, na aprendizagem significativa e
organizadaempequenosgrupos,sempretendocomorefernciaepontodepartidaas
questesdomundodotrabalhoqueincidemsobreaproduodocuidado.
O processo educacional eficaz essencial para a implantao das diretrizes
clnicas, pois apenas tlas publicadas no suficiente para a boa gesto da clnica
(MENDES, 2011). As diretrizes clnicas so um elemento norteador do que se espera
das mudanas de prticas, mas que, sem um processo dialgico com profissionais e
usurios,podesignificarperdadetempoerecursos.

30

5CONSIDERAESFINAIS
Afragmentaodosistemadesadeaindaumgrandedesafioasersuperado.
Amudananoparadigmadosistemadesadepormeiodaconstruoderedesvem
ao encontro deste desafio, visto que o trabalho em rede busca o fortalecimento da
atenobsicacomocoordenadoradocuidado.Aocoordenarocuidado,pretendese
queaatenobsicasejacapazdegarantirocuidadocontnuoaousuriodoSistema
nico de Sade, fortalecendo vnculos entre a populao e os pontos de ateno, o
quefundamentalparaaatenosadeintegraldapessoacomdoenacrnica.
Essa construo requer os esforos de todos os atores envolvidos,
principalmente quando se trata da articulao e da comunicao entre os
componentes da Rede. Esperase que este Documento de Diretrizes para o Cuidado
das Pessoas com Doenas Crnicas nas Redes de Ateno Sade e nas Linhas de
Cuidado Prioritrias seja utilizado como ferramenta de apoio para o gestor,
contribuindo assim para a construo, organizao e fortalecimento das Redes de
AtenoSade.

31

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