Concurso Pblico de Provas e Ttulos para Professor da UEA

EDITAL N 04, de 17 de maio de 2012

REQUERIMENTO DE INSCRIO

____________________________________________________________________________ ,
estado civil ________________________, nascido em ____/____/______, natural de
_________________________, estado __ _______________________________________,
RG_______________________, rgo expedidor __________________________ UF_______
nacionalidade___________________________________
CPF__________________,
escolaridade _______________________________________________________,
residente na ______________________________________________________, Bairro
__________________________, na c i da de de _____________________________,
Estado ______________, CEP ________________, telefone residencial ( )__________,
telefone celular (
)__________________, e-mail __________________________________,
apresentando documentao anexa, vem respeitosamente requerer o deferimento da sua
inscrio no Concurso Pblico de provas e ttulos para preenchimento de vagas de professor
da carreira do magistrio superior da Universidade do Estado do Amazonas, na rea de
Conhecimento ______________________________________________________ , cdigo
_________________ de acordo com as normas vigentes desta Universidade e do Edital do
concurso.
Termos em que pede deferimento.
Manaus, ____ de ______________ de 2012.
_________________________________
Assinatura do(a) Candidato(a)
Portador de deficincia?
( )SIM
( )NO
Necessita de tratamento diferenciado nos dias do concurso?
( )SIM
( )NO
Se sim, especificar:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Necessita de tempo adicional para realizao das provas?
( )SIM
( )NO
Justifique:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________