Participao e Autonomia nos Espaos

Interculturais de Sade Indgena: reflexes a

partir do sul do Brasil
Participation and Autonomy in the Intercultural Contexts of
Indian Health: reflections from southern Brazil
Esther Jean Langdon
Doutora, Departamento de Antropologia, Centro de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Santa Catarina.
Pesquisadora 1B do CNPq.
Endereo: Caixa Postal 5104, cep. 88040-970, Florianpolis, SC, Brasil
E-mail: estherjeanbr@yahoo.com.br

Eliana E. Diehl
Doutora, Departamento de Cincias Farmacuticas, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina.
E-mail: elianadiehl@hotmail.com

Resumo
A democratizao das aes e servios de sade no
Brasil, expressa no Sistema nico de Sade (SUS) em
1990, tem como base novas relaes entre estado e
sociedade. Idealisticamente, os princpios e as diretrizes do Sistema nico de Sade, forjados ainda no
Movimento de Reforma Sanitria a partir de 1976,
estabelecem o papel central do usurio e deslocam o
eixo do poder das macroestruturas para os nveis locais e regionais, com a ampla participao de todos
os setores que compem o cenrio da sade. No caso
indgena, o Subsistema de Ateno Sade Indgena
no mbito do SUS foi implementado em 1999, face s
histricas desigualdades e iniqidades vividas por
esses povos no Brasil. Desde a implantao do Subsistema, h sete anos, so poucas as reflexes sobre os
conceitos-chaves e sua prxis em contextos interculturais: ateno diferenciada, Agentes Indgenas de
Sade e participao e controle social. Esse artigo traz
uma avaliao do modelo de ateno sade indgena com base nesses aspectos. A partir de pesquisas
realizadas no sul do Brasil, especificamente no Estado
de Santa Catarina e na experincia de participao em
instncias de controle social, buscamos contribuir
para a avaliao, que exgua at o momento.
Palavras-chave: ndios sul-americanos; Poltica de
sade indgena; Ateno diferenciada; Interculturalidade.

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Abstract

Introduo

The democratization of health actions and services

in Brazil, as expressed in the National Health System
(SUS) established in 1990, is based upon new relations between the State and society. Ideally, the principles and directives of SUS, also created in the Health
Care Reform movement from 1976 onwards, establish
the central role of the consumer and shift the axis of
power from macro-institutions to local and regional
levels, with broad participation of all the sectors that
make up the health service field. In view of the historical inequalities and inequities experienced by the
indigenous peoples of Brazil, the Subsystem of Attention to Indian Health as part of SUS was established
in 1999. Since the implementation of the Subsystem
seven years ago, there have been few reflections regarding the praxis of its key concepts in intercultural
contexts: differentiated attention, Indian Health
Agents and participation and social control. Considering these aspects, this article evaluates the model
of attention to Indian health. Based on research from
Southern Brazil, specifically from the State of Santa
Catarina, and on the experience of participation in
situations of social control, the authors hope to contribute to an evaluation of the Subsystem, which is
imperative at this moment.
Keywords: South American Indians; Indian Health Policy; Differentiated Attention; Intercultural Contexts.

A democratizao das aes e dos servios de sade

no Brasil, expressa no Sistema nico de Sade (SUS)
em 1990, tem como base novas relaes entre estado
e sociedade. Idealisticamente, os princpios e as diretrizes do SUS, forjados ainda no Movimento de Reforma Sanitria a partir de 1976, estabelecem o papel
central do usurio e deslocam o eixo do poder das
macroestruturas para os nveis locais e regionais, com
a ampla participao de todos os setores que compem
o cenrio da sade.
No caso indgena, nove anos aps a criao do SUS,
o Decreto n 3.156 (Brasil, 1999a) e a Lei n 9.836 (Brasil, 1999b) determinaram as condies de assistncia
sade dos povos indgenas e o Subsistema de Ateno Sade Indgena no mbito do SUS, respectivamente, tendo em vista as histricas desigualdades e
iniqidades vividas por esses povos no Brasil. Posteriormente, essa legislao regulamentou a Poltica
Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas
(PNASPI), integrante da Poltica Nacional de Sade
(Brasil, 2002).
O Subsistema de Ateno Sade Indgena organizado por meio dos Distritos Sanitrios Especiais
Indgenas (DSEIs), compostos de postos de sade dentro das Terras Indgenas, que contam com o trabalho
dos Agentes Indgenas de Sade (AIS) e dos Agentes
Indgenas de Saneamento (Aisan); pelos plos-base,
que incluem as Equipes Multiprofissionais de Sade
Indgena (EMSI); e pelas Casas do ndio (Casai), que
apiam os servios de mdia e alta complexidade
referenciados na rede do SUS (Brasil, 2004). Em algumas realidades, como no sul do Brasil, h postos de
sade nas aldeias que incluem permanentemente a
EMSI. A Fundao Nacional de Sade (Funasa) o rgo encarregado pela coordenao, normatizao e
execuo das aes de ateno sade indgena e os
estados, municpios, organizaes governamentais e
no-governamentais (ONGs) podem atuar complementarmente na execuo das aes (Brasil, 2004).
Para a realizao das aes e servios de sade aos
povos indgenas, foram definidos recursos financeiros suplementares queles j definidos no SUS, sendo as principais fontes (Diehl e col., 2003): 1- o Fator
de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas,
que um componente do Piso da Ateno Bsica Vari-

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vel, transferido do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade do Distrito Federal e dos Municpios,
mediante a adeso e a implementao das aes a que
se destinam e desde que constantes no respectivo Plano de Sade (Brasil, 1999c; Brasil, 2007); 2- o Fator
de Incentivo para a Assistncia Ambulatorial, Hospitalar e de Apoio Diagnstico a Populao Indgena,
destinado para os estabelecimentos hospitalares que
considerem as especificidades da assistncia sade
das populaes indgenas e que ofeream atendimento a elas, em seu prprio territrio ou regio de referncia (Brasil, 1999c); 3- os convnios celebrados entre a Funasa e estados, municpios e/ou ONGs para a
ateno bsica.
O Subsistema de sade indgena, que deve garantir
a universalidade, a integralidade, a eqidade e a participao comunitria, instituiu ainda o princpio da
ateno diferenciada, que deve levar em conta as especificidades culturais, epidemiolgicas e operacionais desses povos. Assim, dever-se- desenvolver e fazer uso de tecnologias apropriadas por meio da adequao das formas ocidentais convencionais de organizao de servios (Brasil, 2002, p. 6), ou seja, esse
princpio definido como uma diferenciao na qualidade dos servios. Tambm a partir da criao do
Subsistema, o AIS ganha destaque como membro das
comunidades que deve servir como mediador entre os
saberes tradicionais e os conhecimentos e recursos
da medicina ocidental. Outro aspecto relevante trazido pelo novo modelo de ateno a participao indgena, na qual os diversos povos tiveram que se organizar na forma de Conselhos de Sade para o exerccio do controle social.
Desde os sete anos da implantao do subsistema,
so poucas as reflexes sobre a ateno diferenciada,
o papel dos agentes indgenas de sade e a participao e controle social, podendo ser citados os trabalhos
de Garnelo (2001), Erthal (2003), Oliveira (2002 e
2005), Garnelo e Sampaio (2003), Garnelo e col. (2003),
Diehl e col. (2003), Marques (2003), Langdon (2004),
Mendona (2005), Bittencourt e col. (2005), Marinho
(2006) e Langdon e col. (2006).
Esse artigo traz uma reflexo crtica do modelo
de ateno sade indgena implementado no final
de 1999 com base nos aspectos acima citados. A partir de pesquisas realizadas no sul do Brasil, especificamente no Estado de Santa Catarina, e na experin-

cia de participao em instncias de controle social,

buscamos contribuir para a avaliao, que exgua
at o momento.

Conceituao de Ateno
Diferenciada na Poltica de Sade
Indgena
O princpio de ateno diferenciada no qual se refere
a situao multicultural de aes e servios de sade
indgena foi expressa inicialmente na I Conferncia
Nacional de Proteo Sade do ndio, realizada em
1986. A partir da reforma sanitria, a Conferncia
objetivava avaliar a situao de sade dos ndios e
criar uma poltica efetiva para os povos indgenas.
Entre as recomendaes (Krenak e col., 1988) relevantes para pensar a ateno diferenciada, citamos duas:
1) garantir a participao poltica das naes indgenas na formulao, no planejamento, na gesto, na
execuo e na avaliao das aes e dos servios de
sade; 2) assegurar o respeito e o reconhecimento das
formas diferenciadas das naes indgenas no cuidado com a sade. Essas recomendaes vm sendo desde ento incorporadas nas Conferncias de Sade Indgena, bem com na legislao geral para a sade e
na especfica sade indgena.
Em 2000, foi lanada a primeira edio da Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas,
sendo a segunda edio de 2002. Em referncia s
prticas indgenas de auto-ateno sade, o documento reconhece a eficcia de sua medicina e o direito desses povos sua cultura (Brasil, 2002, p. 13.
Grifos das autoras). Adiante afirma: O princpio que
permeia todas as diretrizes da Poltica Nacional de
Ateno Sade dos Povos Indgenas o respeito s
concepes, [aos] valores e [s] prticas relativos ao
processo sade-doena prprios a cada sociedade indgena e a seus diversos especialistas (Brasil, 2002,
p. 18). Em outra parte, a base simblica e a eficcia
dos sistemas tradicionais so ressaltadas:
Os sistemas tradicionais indgenas de sade so baseados em uma abordagem holstica de sade, cujo
princpio a harmonia de indivduos, famlias e comunidades com o universo que os rodeia. As prticas
de cura respondem a uma lgica interna de cada comunidade indgena e so o produto de sua relao

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particular com o mundo espiritual e os seres do ambiente em que vivem. Essas prticas e concepes so,
geralmente, recursos de sade de eficcias emprica e
simblica, de acordo com a definio mais recente de
sade da Organizao Mundial de Sade (Brasil,
2002, p. 17).
Para adequar as aes dos servios de sade, o
documento aponta para trs vertentes: 1) a capacitao dos recursos humanos visando preparao para
a atuao em contextos interculturais, por meio de
cursos de atualizao/aperfeioamento/especializao; 2) a articulao com os sistemas tradicionais indgenas de sade; 3) a formao e a capacitao de Agentes Indgenas de Sade como uma estratgia que visa
favorecer a apropriao, pelos povos indgenas, de
conhecimentos e recursos tcnicos da medicina ocidental, no de modo a substituir, mas de somar ao
acervo de terapias e outras prticas culturais prprias, tradicionais ou no (Brasil, 2002, p. 16. Grifos das
autoras).
Em 2004, a Portaria n 70 reafirma estas trs diretrizes de atuao, utilizando a palavra integrar as aes
da medicina tradicional (Brasil, 2004, p. 2. Grifo das
autoras) em vez de articular. Essa substituio tem
implicaes que sero exploradas posteriormente.

O Papel dos AIS na Ateno

Diferenciada
A incluso dos AIS nas aes e nos servios de ateno
primria sade indgena ocorreu a partir da dcada
de 1980, seguindo a tendncia verificada para a populao no-indgena, conforme recomendou a Organizao Mundial da Sade em 1978, na Declarao de
Alma-Ata. Para maiores detalhes sobre essa insero,
em especial no que se refere definio oficial do papel dos AIS e capacitao, ver Langdon e col. (2006).
O AIS no visto como um mero distribuidor de
medicamentos, mas como o elo de ligao entre as
sociedades indgenas e o sistema de sade diferenciado. Ao AIS tem sido atribuda uma funo estratgica fundamental como agente de transformao, na
busca da melhoria da qualidade de vida e autonomia
de seus respectivos povos (Brasil, 1996, p. 8).

A partir da criao dos Distritos Sanitrios, em

1999, e do aumento significativo no oramento designado para a sade indgena, o nmero de AIS capacitados e contratados para trabalhar com as Equipes
Multiprofissionais de Sade Indgena (EMSIs) nas
Terras Indgenas aumentou, no intuito de desenvolver formas de ateno diferenciada e de incrementar
a participao dos ndios nos servios de sade, bem
como contribuir para a qualidade dos servios em um
contexto intercultural. Com objetivos semelhantes, o
cargo de Agente Indgena de Saneamento (Aisan) foi
criado em 2004. Dos 2.000 AISs estimados em 2000,
o nmero subiu para 5.106 em 20061. No mesmo ano,
1.348 AISANs trabalhavam com as EMSIs.
Para subsidiar uma anlise da qualidade dos servios de sade em contextos interculturais, bem como
o controle social, e avaliar a operacionalidade da ateno diferenciada na ateno primria dos povos indgenas, foi organizada uma equipe no final de 2003
para pesquisar2 o papel do AIS entre os Kaingang da
Terra Indgena (T.I.) Xapec e da T. I. Lakln, Santa
Catarina, no mbito do Distrito Sanitrio Especial
Indgena Interior Sul. O projeto visava ao acompanhamento e anlise do papel do AIS na ateno bsica,
com nfase na sua formao, nas vises dos AISs acerca da ateno diferenciada sade e nas aes delegadas a eles sob as perspectivas da organizao dos
servios e dos prprios AISs, bem como as dificuldades enfrentadas. Os AISANs foram includos na pesquisa quando possvel, porm, devido sua insero
recente na EMSI, a contribuio deles para as discusses foi mnima.
Para fins comparativos com outros contextos,
importante lembrar que a situao dos ndios do sul
do pas, diferente da regio amaznica brasileira,
marginal em termos sociais, espaciais e econmicos.
Podem ser considerados os pobres entre as populaes
mais favorecidas que rodeiam suas Terras Indgenas
e, como conseqncia sofrem de doenas endmicas
e carenciais e suas condies sanitrias so insatisfatrias. No caso de Santa Catarina, seus vizinhos em
geral so colonos de origem alem e italiana e/ou grandes fazendeiros, caracterizados por seus preconceitos em relao s populaes indgenas. Vale ressal-

1 Conforme Departamento de Sade Indgena/Funasa, Comunicao pessoal, 2006.

2 Ver Langdon e col. (2006) para informaes detalhadas da pesquisa.

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tar que muitos dos antepassados dessa vizinhana

eram bugreiros, que caavam os ndios no incio do
sculo XX (Santos, 1997). Os ndios nessa regio tm
contato intenso com a sociedade envolvente e suas
vidas cotidianas manifestam a apropriao de objetos, valores e prticas da cultura popular, incluindo
as de alimentao, de sade e de religio, porm, sua
identidade tnica ainda tem razes na cultura autctone e representa uma viso de mundo altamente diferenciada daquela existente entre os colonos e fazendeiros que os cercam.

O AIS em Santa Catarina

A despeito da importncia e da centralidade delegadas ao papel do AIS nos documentos da Funasa, a pesquisa em Santa Catarina demonstrou que a realidade
bastante diferente, apontando vrias limitaes que
no permitem a realizao de um servio bsico que
poderia ser caracterizado como ateno diferenciada.
Aspectos definidos pelos documentos oficiais como
fundamentais formao e atuao dos AISs esto
sem resoluo na prtica, ou seja, poucos recebem
capacitao, seu papel mal-definido e ambguo, a
seleo dos agentes determinada em grande parte
por processos polticos internos e externos, a relao
com os profissionais de sade hierarquizada e burocratizada, e a noo de ateno diferenciada pouco compreendida tanto pelos AISs como pelos outros
profissionais da EMSI.
Alta rotatividade, seleo e capacitao dos AISs
Nossa pesquisa documental e de campo observou uma
alta rotatividade dos AISs, com poucos que permaneciam no cargo desde a implantao do DSEI Interior
Sul. Essa rotatividade estendeu-se durante todo o perodo de pesquisa de campo em escalas considerreis.
Entre maio e julho de 2004, por exemplo, verificamos
que praticamente 50% das equipes da T. I. Xapec haviam sido mudadas. Tanto os AISs quanto os demais
membros das EMSIs foram constantemente substitudos, ou por questes polticas, ou por no se adequarem ao ritmo, dinmicas e presses que marcam o
cotidiano do exerccio de suas funes.
As causas da alta rotatividade dos AISs estavam
relacionadas em parte s formas de contratao e de
seleo dos AIS, ambas marcadas por processos polticos internos e externos T.I. Os recursos financeiros para a contratao tinham origem no convnio

com a Funasa ou no repasse do Fundo Nacional de

Sade aos Fundos Municipais de Sade. Dessa forma,
a responsabilidade de contratao podia ser do municpio e de uma ONG indgena, caso da T.I. Xapec em
2004: uma parcela dos AISs do mesmo plo-base era
empregada pelo municpio, via Programa Sade da
Famlia (PSF), e a outra pela ONG. Essa situao gerava uma certa diviso entre os AISs em relao s atividades e lealdades. No obstante, em ambos os casos, a seleo dos AISs no passava por um processo
de escolha democrtica, apesar de esforos dos tcnicos locais para garantir o cumprimento das diretrizes que indicam a contratao dos profissionais que
formaro as EMSIs.
No caso das relaes internas da comunidade, a
escolha do AIS dependia das alianas e faces, do
parentesco, da liderana ou da religio. Esses aspectos formam parte da prpria dinmica ligada s particularidades culturais da organizao social e suas
redes de obrigaes e favores (ver Garnelo e col., 2004,
para uma descrio sobre o impacto de processos semelhantes entre os Baniwa do Alto Rio Negro). No caso
de contratao por municpios, ela acabava, muitas
vezes, sendo influenciada por foras polticas locais,
marcadas por clientelismos e faccionalismos partidrios. Pressupomos que essa tendncia no constitui
caracterstica isolada, mas sim advm de um contexto estrutural inerente prpria dinmica poltica nacional, observada especialmente em municpios de
pequeno porte, cujo controle social e presena do poder pblico federal so restritos. Essa caracterstica
agrava-se em municpios limtrofes s terras indgenas por vrios motivos e naturezas diversas.
H de se considerar que 2004 possa ter sido um
ano atpico nas sociedades pesquisadas, por se tratar
de ano de eleies municipais, responsvel, portanto,
pelas turbulncias crticas e crnicas observadas na
esfera de atuao do subsistema. Vrios AISs relataram, por exemplo, ser obrigados a trabalhar como cabos eleitorais dos candidatos a prefeitos e a vereadores, muitas vezes sentindo-se melindrados, pois traam suas fidelidades ideolgicas ou familiares que, em
alguns casos, eram contrrias dos polticos e/ou s
lideranas que mantinham seus empregos.
A alta rotatividade dos profissionais de sade nas
EMSIs no uma particularidade somente desse
DSEI, mas uma realidade nos outros 33 DSEIs do pas

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(Garnelo e col., 2003), e ela tem um impacto preocupante na formao das equipes. A capacitao de forma contnua um pilar da preparao dos membros das
EMSIs para o trabalho. No obstante, observou-se que
at o perodo pesquisado poucos cursos haviam sido
oferecidos pela Funasa para os AISs e para os outros
profissionais. Esse fato, somado alta rotatividade,
resultava em despreparo significativo para o servio.
Especificamente em relao aos AISs em Santa
Catarina, identificamos que a maioria deles no recebeu qualquer curso de formao. Entre 1999 e 2004,
identificou-se que somente dois cursos foram oferecidos pelo gestor e que um nmero mnimo dos AISs
trabalhando em 2004 tinha participado deles. A maioria manifestou que uma orientao ao trabalho era
inexistente no incio da contratao, sendo a necessidade de cursos de formao constantemente observada durante a pesquisa de campo. A sua ausncia era
indicada como motivo de insegurana no exercer cotidiano de suas prticas de ateno sade, assim
como fonte de descrdito na sua eficcia diante da
populao por eles atendida. Por esforo prprio, alguns estavam realizando cursos particulares de tcnico de enfermagem ou concluindo o ensino mdio.
Alm da escassez de cursos de capacitao, pode
ser questionada tambm a contribuio potencial
para a ateno diferenciada dos que tm sido oferecidos pela Funasa. Logicamente, o contedo programtico de sua formao deve ser pensado de forma cautelosa para que no se limite aprendizagem puramente de cunho biomdico, mas sim que incorpore
elementos prprios e pertencentes aos sistemas de
ateno sade encarnados nas culturas e prticas
locais. necessrio sempre ter em vista a neutralizao da construo de novas hierarquias de conhecimentos no campo da ateno sade, j que o modelo biomdico preponderante e hegemnico frente
a outros que podem tambm apresentar grande eficcia. Uma anlise dos Mdulos para Educao Profissional Bsica para Agentes Indgenas de Sade elaborados pela FUNASA (Brasil, 2005a, 2005b, 2005c,
2005d, 2005e, 2005f) indica que o treinamento dos
AISs, quando existe, est orientado basicamente
aprendizagem de prticas biomdicas.
Atividades, competncias e relao com a equipe
As atividades delegadas aos AISs so amplas e podem
ser agrupadas em quatro funes gerais: 1) Visitas

domiciliares; 2) Educao e orientao sobre cuidados de sade e informaes sobre o sistema de sade
e seu funcionamento, incluindo os programas especiais de sade; 3) Preenchimento dos vrios formulrios, como ficha de visitas com assinatura de membro
da famlia, relatrios mensais de suas atividades e
outros solicitados pela equipe; e 4) participao nas
atividades de controle social.
Em Santa Catarina, os cuidados de ateno primria so delegados ao auxiliar ou ao tcnico de enfermagem, sendo os AISs proibidos de realizar tarefas
mnimas, como tomar a temperatura, medir a presso
arterial e aplicar injetveis. Porm, podem recomendar tratamentos considerados fitoteraputicos ou o
uso de soro caseiro, aprendidos com os cursos da Pastoral da Sade. Em algumas tarefas, h ambigidade
de competncias, por exemplo, est prescrito na
agenda de atividades dos AIS fazer o controle mensal de peso e da altura das crianas e das gestantes.
Contudo, esta tarefa quem costumava fazer era a auxiliar de enfermagem. Na lgica da organizao profissional, o AIS membro de uma equipe hierarquizada em conhecimentos e funes.
Espera-se que o AIS, nas suas visitas regulares,
atue como elo de comunicao e educao entre as
famlias e os demais membros da equipe. Assim, ele
deve anotar e comunicar necessidades de consultas e
riscos sade, acompanhar a administrao dos medicamentos, transmitir informaes sobre consultas
e programas de sade e acompanhar os doentes necessitando de servios na rede de referncia do SUS. As
visitas domiciliares e seu registro nos formulrios
tornavam as atividades ambguas e sem justificativa
clara para os agentes. Diante das proibies de realizar cuidados de ateno primria, expressaram o enfrentamento de expectativas contraditrias por parte
da EMSI e da comunidade. Assim, percebiam que eram
cobrados pela comunidade no sentido de tomarem decises que no estavam no rol de suas funes ou para
as quais no foram preparados adequadamente. Como
nos afirmou um AIS, os ndios pensam que somos
mdicos. Tambm, os AIS se perceberam culpabilizados pelos membros da comunidade em relao s falhas dos servios do restante da EMSI ou quando o mdico no aparecia numa consulta marcada pelo agente.
Nossas observaes de campo constataram que
muitas visitas foram realizadas de uma maneira pon-

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tual, s vezes somente para conseguir a assinatura da

famlia e, em alguns casos, as visitas no foram realizadas em todas as casas, apenas aquelas em que se
sabia haver algum doente. Outros fatores que influenciaram a regularidade das visitas foram: o quadro de
faccionalismo poltico existente, que fazia com que o
AIS no visitasse regularmente as famlias rivais; e as
distncias a serem percorridas at as casas ( importante lembrar que os AIS no tinham transporte prprio).
O preenchimento dos formulrios das atividades
realizadas se tornou a atividade principal de superviso e os AIS manifestaram frustrao com os inmeros formulrios e planilhas que precisavam completar. Idealmente, o trabalho dos AISs deve ser acompanhado e supervisionado, com treinamento contnuo.
Na ausncia de acompanhamento, as reunies de superviso tm como foco central os formulrios a serem preenchidos pelos AIS mensalmente, eliminando o tempo dos AISs com seus supervisores que deveria ser dedicado a uma discusso que efetivamente
trataria dos problemas enfrentados pelos agentes no
seu dia-a-dia. Os AISs reclamaram que os outros membros da EMSI no os escutavam e assim no conheciam os problemas da comunidade. Quando questionados diretamente sobre a funo dos formulrios, alguns acreditavam que eles no eram lidos pelo resto
da equipe e que no tinham retorno, prtico ou reflexivo, a respeito dos dados levantados. Por isso, acusaram que, atualmente, ao contrrio do passado, a equipe no sabe lidar com o ndio, no conhece a nossa
realidade. Outros interpretaram os formulrios como
instrumentos de controle por parte do resto da equipe e do gestor, no os visualizando como parte do sistema de informao em sade. Essa interpretao,
porem, no est equivocada: o preenchimento dos formulrios, em certa medida, torna-se um controle burocrtico sobre as atividades dos AISs, sem outras
fontes de avaliao ou acompanhamento.
Houve avaliao por parte dos AIS sobre o exerccio de habilidades especficas de outros profissionais
da equipe. Eles distinguiam, segundo sua percepo,
os profissionais de sade que estavam ao lado dos ndios e os que demonstravam preconceito, por exemplo,
uma AIS citou um enfermeiro que manifestou uma
atitude de moralizao e superioridade quando argumentou contra o uso do fogo de cho nas casas indgenas, acusando-os de sujos: O ndio no sujo; to-

dos ns tm roupa limpa no varal. Nossas observaes das interaes entre os AISs e os profissionais
indicaram momentos de tenso entre eles, nos quais
os agentes foram colocados em papel de subordinado. As relaes hierrquicas e desiguais marcam os
AISs e outros membros da equipe e sua administrao em sua maioria composta de no-indgenas, que
por sua vez esto inseridos em um contexto de relaes histricas de intolerncia tnica. H ainda que
se salientar as especificidades socioculturais indgenas diante dos no-indgenas, marcadamente compostas de colonos de origem germnica e italiana, cujo
ethos fortemente embebido de ideologias que sustentam a austeridade, o trabalho rduo e as famlias
nucleares.
Atrelada a essas acusaes e conflitos, est a presso exercida pelos gestores para que os AISs trabalhem todos os dias, oito horas por dia, impondo uma
agenda, um ritmo e uma relao com o trabalho que
no condizem com o sistema indgena. Por sua vez,
os AISs, que recebem em mdia um salrio mnimo
por ms, sabem que os membros da equipe com maior
formao escolar e acadmica tm salrios infinitamente maiores que os seus e trabalham vertiginosamente menos horas do que eles nos Postos de Sade.
Essa posio desfavorvel dos AISs em relao aos
outros profissionais encontra paralelo na situao
vivenciada pelos Agentes Comunitrios de Sade
(ACSs), como apontaram Nunes e col. (2002). Para esses autores, a discrepncia nos valores dos salrios
entre ACSs, mdicos e enfermeiros e o aumento das
tarefas e responsabilidades quando os ACSs foram
includos nas equipes do PSF, sem aumento salarial,
geraram nos agentes um sentimento de desvalorizao do trabalho, nitidamente presente entre os AISs
participantes desse estudo.
Essa pesquisa confirmou observaes feitas em
outras pesquisas sobre a ambigidade do papel do AIS,
tanto para os agentes quanto para a comunidade e os
profissionais de sade. Apesar de ser definido como
um representante da comunidade que participa dos
servios e das atividades de controle social, eles, como
membros contratados da equipe, percebem que a
Funasa seu chefe, criando uma situao de conflito
de papel. Demonstrou-se ainda que h uma falta de
receptividade por parte da equipe e do gestor para a
contribuio dos AISs nos processos de participao

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e controle social. medida que a falta de comunicao entre os AISs e o resto da equipe aumenta, como
no caso de Santa Catarina, mais surgem ambigidades e conflitos.
Outra ambigidade a ausncia de reconhecimento profissional da categoria de Agente Indgena de
Sade. Os participantes da pesquisa expressaram essa
situao por meio da frustrao pela falta de reconhecimento dos membros da EMSI e ainda mais pelos
profissionais de sade na rede de referncia do SUS.
Oliveira (2002, 2005) e Mendona (2005) apontaram
este problema no Xingu, apesar dos AISs l receberem
cursos de capacitao e sua contribuio na ateno
primria ser reconhecida pelos profissionais. Segundo Oliveira, a insero institucional dos AISs incipiente e conflituosa. Uma soluo para isso tem sido
formar os AISs como auxiliares de enfermagem, categoria profissional que se assemelha mais ao perfil de
AIS (Mendona, 2005). No caso de Santa Catarina, os
AISs realizando ou com esperanas de realizar cursos de Auxiliar de Enfermagem, perceberam nesta
maneira uma forma de garantir seu reconhecimento
institucional e tambm a segurana do emprego.

Mediao entre saberes e ateno diferenciada

Como visto pela anlise acima, o papel do AIS como
mediador entre as prticas indgenas e os servios
biomdicos uma viso pouca realista. O tema da
ateno diferenciada no foi espontaneamente levantado nas nossas entrevistas, nem com os profissionais
de sade nem com os AISs. As respostas dos AISs
quando perguntamos nos grupos focais especificamente sobre o significado da ateno diferenciada,
indicaram que para eles o conceito refere ao aspecto
de acesso universal e igualdade na qualidade de servios. Alguns afirmaram que O ndio no tem que
esperar em fila mais, justificando um status especial diante dos servios de sade. Ao perguntarmos especialmente sobre os saberes tradicionais de sade, a
maior parte dos AISs afirmou ter pouco conhecimento de prticas indgenas e referiu os mais velhos, freqentemente as mulheres, como detentoras desses
segredos. Reclamaram ainda que elas atendem os
doentes, mas no revelam seus segredos.
necessrio ainda apontar que dentro do universo de prticas de ateno e cuidado em sade, encontra-se entre os Kaingang e Xokleng uma forte presen-

a do universo religioso (Veiga, 2004; Wiik, 2001,

2004). Entre os Kaingang, h muitas prticas teraputicas cuja origem est no catolicismo popular, muitas vezes amalgamado ao saber e s prticas xamnicas, assim como prticas teraputicas elencadas
pelo universo cristo Pentecostal, massivamente presente nas ltimas duas dcadas na T.I. Xapec. Entre
os Xokleng, a interface entre sade e religio praticamente se reduz ao universo Pentecostal. Em termos
abstratos e analticos, podemos afirmar que essas
prticas fazem parte do universo de conhecimento e
prticas de cuidado sade tidos como tradicionais
ou alternativos, que so concomitantes ao biomdico.
Pesquisas realizadas ao longo dos anos entre os
povos J do Sul tm apontado para a existncia de vrios tipos de especialistas em cura e que continuam
atuando de forma intensa (Oliveira, 1996, 1997;
Haverroth, 1998; Crpeau, 2002; Rosa, 2005). A diversidade de conhecimento e especialistas bastante
varivel, devido incorporao de conhecimentos
exgenos s prticas de cura. O trabalho desses especialistas e de outras pessoas que tambm tm certa
atuao nas questes de sade reflete uma cosmologia
complexa, que atualmente pode incorporar aspectos
religiosos das igrejas existentes nas T.I., dependendo
da experincia do indivduo. O papel das plantas nesse universo cosmolgico fundamental e o conhecimento sobre elas tambm diversificado, representando uma forte incorporao das plantas da medicina popular brasileira. A diversidade de especialistas
e prticas se interpe, resultando um sincretismo no
qual os valores so reelaborados pelo grupo e identificados como prprio deles.
Como exemplo, por incentivo da Pastoral da Sade local (ligada Conferncia Nacional dos Bispos do
Brasil), as ervas medicinais vinham ganhando fora
entre os Kaingang nas ltimas duas dcadas. Em
2004, o Posto de Sade da Aldeia Sede contava com
uma horta medicinal e um pequeno laboratrio de
processamento de plantas medicinais, sob o comando de uma tcnica-atendente com vrios anos de experincia. Essa atendente indgena, integrante da
EMSI, alm de ser considerada especialista pelos
Kaingang e atender pacientes dentro do Posto, tambm treinava outros indgenas sobre o processamento
de chs, pomadas e infuses. Esse conhecimento era
replicado por toda a comunidade por meio dos AISs e

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agentes de sade voluntrios da Pastoral. Atrelado ao

uso desses produtos, havia toda uma construo ideolgica da sociedade nas quais os mesmos eram instrumentos de resgate da cultura mdica indgena tradicional. Infelizmente, em 2006 encontramos a farmcia do mato praticamente abandonada, o laboratrio desabastecido e a especialista em vias de
retornar sua funo original, a de atendente de dentista do Posto de Sade da aldeia Sede3.

O Controle Social no Subsistema de

Sade Indgena
Nas novas relaes entre a sociedade e o estado, o controle social sobre aes e recursos do estado toma dimenses importantes, configurado na participao
popular. A participao social em sade, definida em
Machado (1986, p. 299) como o conjunto de intervenes que as diferentes foras sociais realizam para
influenciar a formulao, a execuo e a avaliao das
polticas pblicas para o setor sade, est institucionalizada por meio dos conselhos de sade e das
conferncias de sade.
A participao social e os conselhos e conferncias de sade so regulamentados pela Lei n 8.142/
1990 e pela Resoluo n 333/2003 (Brasil, 2003). Segundo a Lei n 8.142/1990, o conselho de sade tem
carter permanente e deliberativo, composto de representantes do governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios, atuando na formulao
de estratgias e no controle da execuo da poltica
de sade na instncia correspondente, inclusive nos
aspectos econmicos e financeiros. A Resoluo n
333/2003 amplia a definio de conselho de sade como o rgo colegiado, deliberativo e permanente do
SUS em cada esfera de governo, salientando que o
processo bem-sucedido de descentralizao tem determinado a ampliao dos conselhos de sade que
ora se estabelecem tambm em conselhos regionais,
conselhos locais, conselhos distritais de sade, incluindo os conselhos distritais sanitrios de sade indgena (Brasil, 2003, p. 4. Grifos das autoras).
Com a criao e a operacionalizao do subsistema
de sade indgena (Lei n 9.836/1999 e Decreto n
3.156/1999), a participao indgena em organismos

colegiados, como Conselhos Municipais, Estaduais e

Nacional de Sade, Conselhos Distritais de Sade Indgena (Condisi) e Conselhos Locais de Sade Indgena, assegurada por direito. Chama a ateno que
segundo o Decreto n 3.156/1999, reiterado pela Portaria n 70/GM/2004, aos Condisi compete somente
aprovar e acompanhar a execuo do Plano Distrital
de Sade Indgena, acompanhar as aes dos conselhos locais de sade indgena e exercer o controle social das atividades de ateno sade indgena, no
especificando o seu papel enquanto proponentes de
polticas de sade para os povos indgenas. Isso contraria a Resoluo n 333/2003, que aponta na sua
terceira diretriz a participao da sociedade organizada, garantida na Legislao, torna os Conselhos de
Sade uma instncia privilegiada na proposio, discusso, acompanhamento, deliberao, avaliao e
fiscalizao da implementao da Poltica de Sade,
inclusive em seus aspectos econmicos e financeiros
(Brasil, 2003, p. 4-5. Grifo das autoras).
Com a criao de 34 Distritos Sanitrios Especiais
Indgenas a partir de 1999, foram estabelecidos os
respectivos Condisi e inmeros Conselhos Locais espalhados pelas Terras Indgenas. Os Condisi, que seguem a lgica de paridade estabelecida para os Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade,
podem ser considerados os novos espaos de construo de identidades sociais e de direitos, (...) vale
dizer, a constituio e dinmica dos novos espaos da
poltica, que no aqueles tradicionalmente reconhecidos (Cohn, 2003, p. 10). Cohn ainda defende que esse
novo fenmeno deveria constituir, de certa forma, a
agenda de preocupao dos cientistas sociais (2003,
p. 10), no sentido de buscar identificar e compreender
esses novos espaos.
A reflexo aqui apresentada sobre o controle social
na sade indgena est baseada na experincia de
participao em um Condisi (Interior Sul), na interpretao de atas de reunies desse Conselho, bem
como na participao como membro na Comisso
Intersetorial de Sade Indgena (CISI), Comisso que
faz parte do Conselho Nacional de Sade.
Vale salientar que muito recentemente (Brasil,
2006a) deixaram de existir os DSEIs Interior Sul (que
abrangia as Terras Indgenas localizadas nas regies

3 Veja Garnelo e col. (2004) para uma anlise das complexidades das experincias em medicina tradicional na regio do Rio Negro.

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mais a oeste dos Estados do Rio Grande do Sul, Santa

Catarina, Paran e So Paulo) e Litoral Sul (que inclua
as Terras Indgenas localizadas no litoral dos Estados
do Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Paran, So
Paulo e Rio de Janeiro), dando lugar aos DSEIs SulSudeste (que compreendem a totalidade das Terras
Indgenas limitadas nos Estados do Rio Grande do Sul,
Santa Catarina, So Paulo e Rio de Janeiro) e DSEI
Paran (que inclui todas as Terras Indgenas do Estado do Paran).
O impacto poltico e operacional/organizacional
dessas mudanas ainda no pode ser medido, e as consideraes aqui feitas a respeito do Condisi Interior
Sul (Condisi Insul) no devem ser apreciadas como um
momento do passado recente na histria indgena,
mas como parte de um processo que vem sendo paulatinamente construdo, independente da constituio
de novos DSEIs e Conselhos Distritais.

O DSEI Interior Sul e o Condisi Insul

O DSEI Interior Sul, com populao indgena estimada em torno de 30 mil pessoas, pertencentes s etnias Kaingang, Guarani, Xokleng, Krenak e Terena, tinha sede nas instalaes da Coordenao Regional/
Funasa-SC, em Florianpolis (o novo DSEI Sul-Sudeste mantm a sede em Florianpolis) e os plos-base
eram localizados em Bauru (SP), Londrina (PR), Guarapuava (PR), Chapec (SC), Jos Boiteux (SC) e Passo
Fundo (RS). Desde a criao desse DSEI at agosto de
2006, cerca de cinco coordenadores foram indicados,
todos no-indgenas.
O Condisi Insul foi institudo em novembro de
2000 e contava, em meados de 2006, oficialmente com
40 membros titulares (20 ndios e 20 membros das
instituies gestoras, prestadoras de servio e profissionais de sade). Nesse perodo, realizou nove reunies ordinrias e uma extraordinria: uma em 2000,
trs em 2001, trs em 2002, sendo uma extraordinria, uma em 2003, uma em 2004, uma em 2005 e nenhuma em 2006. Todas as reunies foram em
Florianpolis.
Representatividade e rotatividade
As reunies do Condisi Insul revelavam os conflitos
gerados por uma ambigidade de papis dos seus
membros, no ficando claro, muitas vezes, quem eles
estavam representando. Alguns indgenas eram contratados pela Funai ou Funasa, mas atuavam no Con-

selho como representantes dos usurios, por exemplo,

em uma reunio, um ndio perguntou: Eu trabalho
para Funai e sou ndio. Quem eu represento? Nesse
sentido, ao mesmo tempo que deveriam trazer para a
discusso as demandas das comunidades que representavam, suas atuaes poderiam ser vigiadas (e cobradas) pelas instituies empregadoras.
Outro dado importante que nem todas as etnias
que faziam parte desse Distrito estavam representadas no Condisi. Em mais de uma reunio, discutiu-se
sobre a falta de vaga para conselheiro Guarani, j que
ndios dessa etnia, mesmo em minoria, viviam nesse
DSEI, em especial em Santa Catarina e Rio Grande do
Sul. Ainda sobre a representatividade indgena, para
outro ndio, que vinha fazendo constantes solicitaes
de melhorias em sua rea, sua representatividade
nada vale diante da comunidade, visto que passa ano
e nada de construir o posto de sade.
Em relao representao no-indgena, embora na composio dos conselhos de sade (Brasil,
2003) esteja garantida a participao de gestores e
prestadores de servios (na proporo de 25%) e de
trabalhadores de sade (25%), no caso desse Conselho
Distrital boa parte do seu conjunto estava diretamente envolvida com a gesto e a operacionalizao do
DSEI. necessrio ainda salientar que entre os trs
conselheiros representando os trabalhadores (em torno de 8 % do total do Condisi), dois eram servidores
da Funai ou da Funasa, ocupando cargos de chefias
administrativas, portanto, a representao no-indgena estava comprometida, pois, sendo a maioria vinculada gesto e prestao de servios no Distrito,
ela se tornava fiscal de si prpria, o que nos faculta
questionar a efetividade do Conselho.
Porquanto o DSEI e o Condisi envolviam quatro
Estados, com as vrias representaes institucionais
(Coordenaes Regionais da Funasa, Administraes
Regionais da Funai e Secretarias de Estado da Sade), muitas vezes as reunies eram marcadas por conflitos de competncias. No incio do funcionamento
do DSEI, os embates entre Secretaria de Estado da
Sade (SES) e Funasa ficaram bastante evidentes, em
especial na questo de recursos humanos (Agente Indgena de Sade versus Agentes Comunitrios de Sade e enfermeiros da SES) e na falta de informaes
sobre sade (Sistema de Informao em Sade Indgena/Siasi versus Bancos de Dados oficiais do SUS).

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O modelo de organizao e funcionamento dos

Condisi, que na teoria deve reproduzir os conselhos
de sade no-indgenas, no condiz com a realidade
dos povos indgenas, pois conforme Garnelo e col.
(2003, p. 80) h incongruncia entre a noo de
representatividade genrica demandada pelo sistema
de sade e os modos tradicionais de legitimidade e
representatividade de lderes indgenas. semelhana do processo de seleo dos AISs, as escolhas dos
conselheiros indgenas tambm se do com um forte
referencial das lideranas e dos processos polticos
locais. Esta situao, que deveria gerar uma multiplicidade de vozes representativas dos membros das
comunidades, acabava na vocalizao de interesses
particulares, por exemplo: um conselheiro indgena
questionou a legitimidade do que havia sido dito em
reunio anterior por outros conselheiros indgenas da
mesma comunidade. Para esse ndio, os conselheiros
que falaram na reunio passada no conhecem a realidade e as dificuldades da rea, reportando-se ao fato
de que eram infundadas as denncias feitas sobre problemas gerados pelos gastos excessivos e sem resultados, uso indevido dos carros da sade e poltica interna marcada pela interferncia das lideranas.
O Condisi Insul era determinado pela dimenso
burocrtico-administrativa em detrimento da dimenso poltica: as questes discutidas eram em sua maioria operacionais, com a vocalizao de denncias e
demandas individualizadas. Isso implicava em baixa
capacidade dessa instncia de influir no processo de
participao e controle social (gesto, programao,
execuo e avaliao) ou mesmo de negociar interesses divergentes. Um conselheiro Kaingang expressou
sua frustrao com essa burocratizao do processo:
ndio tem que respeitar a lei [referindo-se sociedade no-indgena] e o povo sofre. Na prtica diferente.; para ele, parecia no fazer sentido ficar atrs da
mesa vendo a lei e o povo morrendo, concluindo que
o ndio no pensa amanh, pensa bem pertinho.
A dinmica de funcionamento do Condisi, portanto, se traduzia em uma representatividade marcada
pela institucionalizao e pela burocratizao do processo de participao e controle social e pela troca
constante de conselheiros indgenas (tanto locais
quanto distritais), apontada por um ndio como um
problema. Se por um lado, a rotatividade de membros
dos Conselhos pode traduzir um maior exerccio de-

mocrtico no mbito da sociedade, por outro no caso

indgena so poucos os ndios que tm entendimento
e domnio da estrutura burocrtico-administrativa e
das polticas de sade. A troca ocorria sem que os conselheiros indgenas, de modo geral, tivessem a possibilidade de apreender o seu papel e conhecer a dinmica da poltica e das aes em sade.
Processos de centralizao
A institucionalizao e a burocratizao apontadas
acima refletiam em centralizao dos processos decisrios, alijando os conselheiros, em especial os indgenas. A exemplo, o Condisi manifestou-se contra uma
orientao dos coordenadores regionais da Funasa
(orientao com o aval do Departamento de Sade Indgena Desai/Funasa/Braslia), que dizia no existir vnculo hierrquico com a chefia do distrito sediado em Florianpolis. Segundo os conselheiros, isto
repercute em decises centralizadas dos prprios coordenadores sem prvia consulta aos conselhos locais
e distritais.
Outro aspecto que enfatizava a centralizao era
a falta de interlocuo entre o Conselho Distrital e os
Conselhos Locais, citada tanto pelos conselheiros indgenas quanto pelos no-indgenas. Alm da no articulao entre o Condisi e os Conselhos Locais, a falta de interlocuo com a Comisso Intersetorial de
Sade Indgena (CISI), e, por conseqncia, com o
Conselho Nacional de Sade (CNS), tambm foi observada. Embora a CISI tenha como atribuies a anlise de demandas e estratgias polticas para as aes
em sade indgena, bem como o subsdio ao CNS na
tomada de decises, a estrutura do fluxo de controle
social (Garnelo e col., 2003, p.79) no contempla uma
comunicao direta das deliberaes dos Conselhos
Distritais com a CISI e vice-versa. Some-se a isso o
fato de que o sul do pas nunca contou com representante indgena na CISI, explicando em parte, as dificuldades de se fazer chegar ao nvel central solicitaes e decises do Condisi Insul.
A centralizao tambm dizia respeito ao local das
reunies, sempre em Florianpolis. Mais de uma vez
foi solicitado que as reunies do Condisi fossem realizadas em municpios do DSEI que tm ndios, visando aproximar os gestores municipais e melhorar o
controle social; porm, o revezamento dos locais nunca foi respeitado pela Funasa e pela chefia do DSEI.

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As visitas dos conselheiros distritais s reas indgenas e sua aproximao das lideranas indgenas
(vistas como maneiras de descentralizar o poder) foram reivindicadas pelos conselheiros indgenas, para
que os conselheiros conhecessem melhor a realidade
e se sensibilizassem para o papel do Conselho Distrital e do controle social; contudo, isso no aconteceu.
Lanando um olhar mais amplo, importante destacar o papel que vem assumindo o Frum Permanente
de Presidentes de Conselhos Distritais de Sade Indgena. Criado em 2005, mas oficializado em 2006 (Brasil, 2006b), possui competncias que se sobrepem
quelas definidas para os Conselhos indgenas, o que
poder significar o deslocamento do processo de participao e de controle social pelas comunidades, centralizando-o em uma organizao. Alm disso, estando
a assessoria tcnica e logstica ao Frum (Brasil,
2006b, p. 3) a cargo da Coordenao de Apoio Gesto
e Participao Social do Desai/Funasa, pode-se depreender uma maior hegemonia dessa instituio na
participao indgena e no controle social.
Capacitao
O tema capacitao de conselheiros foi motivo de debates e solicitao em mais de uma reunio do Condisi. Como prioridade na capacitao, o conhecimento das leis para no perder o controle. Segundo um
ndio, para ser conselheiro tem que ser poltico. Isso
nos leva a sugerir que a viso dos ndios sobre a participao e o controle social muito mais o exerccio
da poltica do que a realizao de intervenes que
influenciem a formulao, a execuo e a avaliao
das polticas pblicas para o setor sade.
Durante participao na IV Oficina de Sade Indgena, durante o III Congresso Brasileiro de Cincias
Sociais e Humanas em Sade (Florianpolis, 2005),
um representante indgena da CISI salientou que:
Atualmente o movimento indgena reivindica DSEI
autnomos; realizao das capacitaes; seleo dos
profissionais de sade pelos conselheiros; controle
dos recursos repassados e dos incentivos hospitalares; que o Frum Permanente de Presidentes dos Conselhos Distritais seja responsvel pela capacitao
dos conselheiros, visando autonomia do Controle Social. O controle social a base da participao indgena, mas h aparente contradio entre institucionalizao do controle social e sua liberdade de atuao, fato que resulta em menor poder de controle ind-

gena sobre a gesto da sade. Que capacitao oferecida para os Conselheiros Locais? Com base em que
necessidades? Como se ensina protagonismo, j que
protagonismo luta poltica, que est fora das
capacitaes? Atualmente se ensina a percorrer a burocracia, mas no se ensina a question-la. Enquanto
o movimento indgena no tomar para si a responsabilidade pela capacitao dos Conselheiros, no haver controle social.
A contundncia da fala acima no encontra reflexos na realidade. O Desai/Funasa tem sido o responsvel pela capacitao de multiplicadores indgenas
para o controle social. Em 2003, em Curitiba, foi realizado o Seminrio de Avaliao do Controle Social nos
DSEIs, o qual apontou o perfil desses multiplicadores:
entender de poltica de sade pblica e indgena, conhecer a realidade das comunidades que compem o
DSEI, saber ler e escrever, conhecer o movimento indgena de sua regio, ser indicado pelo conselho local
ou distrital, no fazer uso de bebida alcolica, entre
outros. Os contedos compreendiam desde histrico
das polticas de sade no Brasil (SUS, Conferncias
de Sade), funes dos conselhos, at elaborao de
projetos e planejamento de aes. Podemos concluir,
portanto, que a incumbncia da capacitao para o
gestor, definindo o perfil dos conselheiros e a funo
dos conselhos, significa falta de autonomia para a
participao indgena e o controle social.
Ainda avaliando o tema capacitao, os gestores
vm apontando como um dos principais empecilhos
para a realizao de capacitaes (aqui podemos incluir tambm os AISs) a falta de recursos financeiros.
Os conselheiros reforaram que importante que as
capacitaes estejam entre as prioridades dos Planos
Distritais de Sade e, portanto, includas nas metas
oramentrias do Distrito, semelhana da prestao
de servios de sade. importante ressaltar que os
poucos cursos que j haviam sido realizados foram
viabilizados por captao de recursos em outras fontes governamentais, como o Projeto Vigisus.
Para finalizar a discusso sobre a participao e
o controle social na sade indgena, a nova configurao para os DSEIs no sul e sudeste brasileiro (Brasil, 2006a) provavelmente no alterar significativamente alguns dos problemas j verificados em relao ao Condisi Insul, qui poder aprofund-los: a
abrangncia territorial do novo DSEI Sul-Sudeste

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maior do que os antigos DSEI Interior e Litoral Sul

isoladamente; os Guarani, que antes tinham um
Condisi especfico (Condisi Litoral Sul), agora tero
de compartilhar sua representao com outras etnias;
o gestor mantm a centralizao das decises.

Consideraes Finais
As pesquisas demonstram claramente que os princpios
da ateno diferenciada, to bem elaborados nos documentos oficiais, ainda no se tornaram uma realidade,
seja na forma de participao da comunidade e controle
social , seja na formao de equipes multiprofissionais
para trabalhar em situaes multiculturais.
Fica evidente a partir de pesquisas e de discusses
com os gestores que ainda no h um consenso do que
seja ateno diferenciada. Para os AIS significa o
acesso a servios primrios separados e com qualidade, alm da prioridade na ateno secundria e terciria, para os administradores e profissionais de nvel superior trata da questo cultural, porm com
pouca compreenso do que isso implica na prtica. Os
documentos da Funasa, seguindo a poltica da Organizao Mundial da Sade, indicam que o caminho
articular ou integrar as prticas tradicionais de
cuidados sade.
No est claro se os servios de ateno primria
devem articular-se com as prticas tradicionais ou integrar-se s elas. A primeira implica o reconhecimento da legitimidade dessas prticas, e a segunda indica
a instrumentalizao a partir do vis biomdico.
Os discursos que circulam no pas em relao aos
projetos de medicina tradicional indicam vises bastante diferentes ao propor integrar, articular, resgatar ou estimular as prticas de medicina tradicional. Enquanto alguns projetos procuram uma convivncia harmnica com os especialistas tradicionais,
muitos outros procuram identificar e instrumentalizar prticas tradicionais que podem ser testadas e
verificadas pela biomedicina quanto sua eficcia.
Essa idia mantm a biomedicina na posio hegemnica de julgar as terapias que devem ser estimuladas ou eliminadas, bem como a relao assimtrica
entre as prticas e os especialistas.
As noes de cultura e medicina tradicional tendem a ser conceituadas no molde museolgico, procurando traos culturais, homogeneidade e integrida-

de que no existem. Os profissionais no reconhecem

que as fronteiras entre os servios oficiais de sade e
as prticas das medicinas indgenas so permeveis.
As prticas de sade com origem na cultura indgena
e as da biomedicina no so as nicas tradies mdicas no campo social e no operam como entidades
distintas. As pesquisas em Santa Catarina tm indicado que as prticas de auto-ateno entre os povos indgenas so resultados da tomada de decises para a
busca de auxlio diante de uma pluralidade de sistemas teraputicos acessveis. A Igreja de Sade, liderada por um xam Kaingang, uma ndia e uma liderana indgena, atendendo populao indgena e
no-indgena, um bom exemplo de que essas prticas podem ser hbridas (Oliveira, 1996). Esse caso no
o nico e a dinamicidade das prticas de auto-ateno tem sido apontada em vrias outras pesquisas,
entre indgenas e no-indgena (Morgado, 1994;
Garnelo, 2003; Menndez, 2003).
necessrio reconhecer que o campo social da sade permeado por vrias tradies e inovaes nas
prticas de auto-ateno e mais bem conceituado como uma situao de intermedicalidade (Greene,
1998; Follr 2004). Assume-se que os saberes tradicionais so mais bem entendidos como prticas de autoateno inseridas em um contexto dinmico de intermedicalidade, que se refere aos discursos e apropriaes de conhecimentos, aos processos de hegemonia
locais e globais, s negociaes interculturais e produo de medicinas hbridas (Langdon, 2004, p. 48).
No existe uma oposio a priori entre o sistema
tradicional e a biomedicina. Observaes tm demonstrado exatamente o contrrio, ou seja, que os
ndios reinterpretam, re-significam e se apropriam de
elementos e prticas da medicina ocidental (Langdon
e MacLennan, 1979; Langdon e Rojas, 1991; Langdon,
1994; Morgado, 1994; Greene, 1998; Novaes, 1998;
Diehl, 2001; Garnelo e Wright, 2001; Garnelo, 2003). A
situao de intermedicalidade emerge na negociao
de saberes e de foras de poder entre os atores sociais,
sendo melhor pensar, portanto, as prticas de sade nas
comunidades indgenas como resultados de processos
scio-histricos e no de processos biolgicos.
de nosso entendimento que a articulao entre
as prticas de sade est sem possibilidade de realizao no funcionamento atual do subsistema de sade indgena e que freqentemente o discurso mora-

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lizante e revela preconceitos sobre as prticas de autoateno da comunidade, sejam indgenas ou no. Para
ns, a operacionalizao da ateno diferenciada deve
priorizar a garantia da participao poltica das comunidades indgenas em todo o processo de planejamento, execuo, gesto e avaliao dos servios; porm,
nossas pesquisas apontam que a no preparao para
o trabalho em contextos multiculturais, junto com as
tendncias de centralizao, burocratizao e institucionalizao, impedem a efetivao dos processos
participatrios, tanto nas EMSIs quanto nos Conselhos.
A formao ou a capacitao, seja de membros noindgenas das EMSIs ou dos AIS e conselheiros indgenas, insuficiente. Atualmente, o problema maior
a falta de recursos ou de planejamento para a realizao desses cursos, embora haja expressiva demanda para capacitao tanto por parte dos AISs quanto
dos ndios nos Conselhos. difcil julgar a adequao do contedo dos cursos devido escassa realizao, mas uma das poucas avaliaes aponta para estratgias didticas inapropriadas (Garnelo, 2001).
Nosso exame dos mdulos para capacitao dos AISs,
publicados na pgina eletrnica da Funasa (Brasil,
2005a, 2005b, 2005c, 2005d, 2005e, 2005f), indica que
o contedo trata na maior parte de procedimentos e
informaes biomdicas e no de temas orientados
para preparar os ndios com a competncia necessria para a participao no processo de democratizao da sade e ateno diferenciada.
Foi recorrente entre os AIS a falta de comunicao entre as comunidades e as EMSIs e a viso em nvel local e distrital, j que os profissionais de sade
no conhecem a realidade. Esse problema tambm
foi observado entre os conselheiros indgenas. Como
demonstrado por outras anlises sobre a implantao
dos DSEIs (Athias e Machado, 2001; Varga e Adorno,
2001), o estabelecimento de muitos deles a partir de
1999 foi realizado rapidamente, sem a participao
dos ndios. Como apontam Varga e Adorno (2001), a
manuteno da estrutura tradicional da Funasa, evidenciada pela verticalidade de suas tradicionais linhas de mando e tomadas de deciso, significou que
no houve uma transformao do planejamento, da
execuo e da avaliao dos servios de sade.
Nossos dados indicam que de fato a situao estrutural no mudou. A operacionalizao das aes
em sade e a conduo das reunies dos Conselhos

so caracterizadas por processos burocrtico-administrativos, que so pautados por hierarquizao de

papis e hegemonias tradicionais. Os ndios, ocupando somente o cargo de AIS ou de conselheiros e empregados pelas instituies envolvidas, tm papis ambguos entre interesses da comunidade e interesses
de seus empregadores. Freqentemente, as reunies
dos Conselhos pareciam mais uma reunio de trabalho dos funcionrios das instituies gestoras e executoras, e no de um grupo com uma postura crtica.
H problemas srios de representatividade no Conselho, j que nem todas as etnias tinham representao,
as demandas e queixas tinham um carter individualizado e no de interesses coletivos e parte significativa dos conselheiros (indgenas ou no) eram funcionrios das instituies encarregadas das aes e servios de sade.
No caso dos AISs, eles no representam os saberes indgenas e no esto preparados para realizar um
papel de mediao, ocupando um papel ambguo sem
reconhecimento como profissional em uma equipe
hierarquizada, com tarefas bem definidas entre os
membros.
Em ambos os casos, a realidade indica que os profissionais e outros no-indgenas envolvidos nesse
processo continuam operando com uma prxis caracterizada por uma forte centralizao e burocracia, sob
a hegemonia do modelo biomdico, enquanto aos indgenas restam suas interpretaes do que seja necessrio para adequar suas aes e aproveitar as novas
oportunidades oferecidas pelo sistema.
Apesar das consideraes apontadas, o aumento
do nmero de indgenas contratados como Agentes
Indgenas de Sade e a paridade de representao nos
Conselhos so elementos importantes no processo de
implantao do modelo de ateno sade indgena.
O AIS e os conselheiros indgenas fazem parte da reivindicao central das organizaes indgenas na
constituio da poltica de sade indgena, visando a
mais participao nos servios de sade, seja no planejamento, na gesto, na avaliao ou no controle social. H, porm, a necessidade de um olhar crtico sobre a operacionalizao do subsistema e a organizao burocrtica e hierarquizada que permeia todas as
relaes, durante as interaes dos membros (AIS ou
no) da EMSI com os ndios, ou durante as reunies
dos Conselhos.

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Agradecimentos
Agradecemos aos Agentes Indgenas de Sade das
Terras Indgenas Xapec e Lakln, Santa Catarina,
por terem dedicado seu tempo s pesquisas; aos profissionais das Equipes Multiprofissionais de Sade
Indgena de ambas as Terras Indgenas, bem como aos
gestores da Fundao Nacional de Sade e dos municpios de Ipuau e de Entre Rios.
Nossos especiais agradecimentos ao Flvio
Braune Wiik, Raquel Paiva Dias-Scopel, Brbara
F. Bustos e ao Philippe H. A. Oliveira, que participaram em vrias fases da pesquisa realizada em 2004 e
Fundao de Apoio Pesquisa Cientfica e Tecnolgica do Estado de Santa Catarina (Fapesc), pelos recursos financeiros concedidos pesquisa realizada
em 2004, por meio do Edital 003/2003, que contou
ainda com a colaborao da Organizao das Naes
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e do Ministrio da Sade.

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Recebido em: 06/03/2007

Aprovado em: 26/03/2007
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