DECLARAO DE RESPONSABILIDADE

Empresa ___________________________________________________________ ,
com sede e foro nesta cidade de Prudentpolis , no Endereo:
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inscrita no CNPJ sob o n ________________________________________, por seu
representante legal abaixo assinado, DECLARA, para quaisquer finalidades de
direito, que:
a) a venda efetuada ou servio prestado ao emitente do(s) cheque(s) anexado(s) e
constante(s) na ficha de Incluso de Dbito do Servio Central de Proteo ao
Crdito SCPC da ACIAP (anexo), no foi (foram) objeto de qualquer reclamao por
parte do emitente, tornando-se portanto, indevida(s) a(s) sustao(es) do(s)
mesmo(s);
b) no houve "desacordo comercial" no negcio que deu origem ao(s) sobredito(s)
cheque(s) - cuja(s) cpia(s) (frente e verso) encaminho em anexo -, razo pela qual o
carimbo do motivo _______ (21 ou 43), constante no(s) verso(s) do(s) mesmo(s),

(so) totalmente improcedente(s);

c) ASSUME toda e qualquer responsabilidade judicial ou extra judicial pelo(s)

referido(s) registro(s) e EXIME a ASSOCIAO COMERCIAL E EMPRESARIAL DE
PRUDENTPOLIS - ACIAP, de qualquer responsabilidade ou co-responsabilidade, sendo
que, na hiptese da ACIAP vir a ser responsabilizada pelo(s) mesmo(s), assume a

declarante todos os nus decorrentes.

Obs: A incluso da alnea 21/43, no se aplica no caso de cheques de terceiros.

Prudentpolis, _________ de ________________________________ de 200___.

CD. DE ASSOCIADO N. __________

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(Assinatura, nome completo e CPF do representante legal da empresa)
Esse termo refere-se ficha de Incluso de Dbito em nome de:
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CPF:_______________________________n. Cheque (S) _____________________
Banco:____________________________Agncia____________C/C_____________