Requerimento de Inscrio

ILMO. SR. PRESIDENTE DA ASSOCIAO CATARINENSE DE MEDICINA

Dr.(a), ____________________________________________________infra-assinado(a), estando devidamente
inscrito(a) no Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina, sob n ________, vem, de acordo
com o Art.4., Art.12, do Estatuto da Associao Catarinense de Medicina, com todo acatamento, requerer a
V.Sas. que se digne admit-lo(a) no quadro de Scios da Entidade, na Categoria ___________ . E para ter
direito aos descontos concedidos aos associados adimplentes, especificamente aqueles referentes ao uso de
qualquer benefcio ou regalia oferecida nos termos da alnea c do Art. 5 do Estatuto da Associao
Catarinense de Medicina, declaro ser de meu conhecimento as seguintes obrigaes:
1. Ser associado, adimplente, h mais de dois anos.
2. Caso os dois anos contados a partir da data de ingresso como associado ainda no estejam completos na data
da utilizao dos benefcios ou regalias inerentes condio de scio, obrigo-me a permanecer adimplente pelo
prazo mnimo de dois anos.
3. O no atendimento s disposies 1 e 2, torna-me obrigado a pagar Associao Catarinense de Medicina os
valores correspondentes aos descontos concedidos.
4. Estou ciente de que o no atendimento ao item 2 e o uso da faculdade do item 3 me responsabilizam por
eventuais despesas, judiciais ou extrajudiciais, inerentes cobrana dos valores devidos.
Por ocasio de pagamento de mensalidades, autorizo o dbito da mesma.
AUTORIZAO PARA DBITO
Autorizao vlida somente para UNIMED

UNIMED Municpio (selecione abaixo):

Brusque
Concrdia
Jaragu do Sul
Joinville
Laguna
So Jos

Curitibanos
Mafra
So Miguel DOeste

Florianpolis
Lages
Xanxer

CRM__________________
Pelo presente, autorizo que seja debitada mensalmente em minha Conta Corrente, a favor da Associao
Catarinense de Medicina, sito Rodovia SC 401 km 04, 3854 Saco Grande Florianpolis SC, CEP 88032-005, a
importncia referente contribuio, de acordo com os Estatutos Sociais.

Data:_______/ __________/ __________

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Assinatura