Imprimir

FICHA DE INSCRIÇÃO EM CURSO*/MÓDULO DE APERFEIÇOAMENTO*

DADOS DO CURSO/MÓDULO DE APERFEIÇOAMENTO

Linha de Formação: Escotista Dirigente Institucional
Módulo de Aperfeiçoamento Foto
Nível (se houver): Preliminar Básico Avançado obrigatória
Ramo (se houver): Lobo Escoteiro Sênior Pioneiro nos Cursos
Módulo de Aperfeiçoamento (C.T./Oficinas/Sem.):
Preliminar,
U
Básico e
N E
Local:
Avançado
I S B
à C R
Data (s): O A
O
T S
APOSTILAS D E I
EM XEROX EM CD O I L
S R
O
DADOS PESSOAIS
S
Nome:
D
Endereço: O
Cidade: Estado: CEP: Reg. Na UEB:
Tel. res.: ( ) Tel. com.: ( ) Tel. Celular: ( )
Data de Nascimento: Idade: Sexo: M F Profissão: Região de
São Paulo
Religião: Grau de Instrução: Estado Civil:

SITUAÇÃO NO GRUPO ESCOTEIRO E

Q
Nome do Grupo Escoteiro: N° U
I
Função no Grupo Escoteiro: Tempo na Função Atual: P
E
Nome do Assessor Pessoal:
R
Formação Escoteira do Assessor Pessoal: E
G
I
FORMAÇÃO ANTERIOR (DE MAIOR NÍVEL) O
N
Linha: Nível: A
L
Ramo: Data: N° Certificado:
Diretor: Local: D
E

EXPERIÊNCIA ESCOTEIRA (ANOS) G

E
Lobinho(a): Escoteiro(a): Sênior/Guia: Pioneiro(a): Escotista: Dirigente: Total: S
T
Ã
CONDIÇÕES FÍSICAS O

Sofre de algum impedimento físico e/ou saúde? SIM NÃO D

E
Especifique:
A
D
ASSINATURAS U
L
T
O
CURSANTE ASSESSOR PESSOAL S

ESCRITÓRIO REGIONAL
Recibo n° Data: Visto:
*PREENCHER TODOS OS CAMPOS DE FORMA LEGÍVEL, DATILOGRAFADO OU LETRA DE FORMA.
ANEXAR: ORIGINAL DO CONTROLE DE ACOMPANHAMENTO DO ASSESSOR PESSOAL (Atualizada Fevereiro/2004)
ATÉ ETAPA I (Tarefas Prévias) DEVIDAMENTE PREENCHIDA . CÓPIA DE: CERTIFICADO NO NÍVEL ANTERIOR (SE HOUVER).
CURSOS BÁSICO E AVANÇADO: ANEXAR CÓPIA DO PPF (PLANO PESSOAL DE FORMAÇÃO)