Artrite reumatóide

Autor(es)
1
Rozana Ciconelli
Out-2007

1 - O que é artrite reumatóide?

A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica que afeta principalmente a
membrana sinovial das articulações.
2 - Quais os principais características epidemiológicas desta doença?
A artrite reumatóide (AR) tem uma distribuição mundial e afeta todos os grupos étnicos. Pode
ocorrer em qualquer faixa etária, mas sua prevalência aumenta com a idade. O pico de
incidência é entre os 30 e 70 anos.
3 - Qual é a etiopatogenia da artrite reumatóide?
A artrite reumatóide é uma doença caracterizada por anormalidade imunológica em indivíduos
geneticamente predispostos que leva à sinovite crônica e progressiva e à destruição da
arquitetura articular.
4 - Quais são as mudanças pelas quais a membrana sinovial passa em resposta à
inflamação?
Ocorre hiperplasia do revestimento sinovial, com neoangiogênese abundante, ativação de
células endoteliais, que são estimuladas a produzir moléculas de adesão e quimiotaxinas que
facilitam o influxo de células inflamatórias adicionais.
5 - Quais são as alterações que levam à destruição da membrana sinovial?
A produção de metaloproteinases, outras proteinases e os proteoglicanos são capazes de
destruir o colágeno. Fibroblastos sinoviais e monócitos na membrana sinovial são os maiores
produtores de metaloproteinases.
6 - Quais os critérios de classificação para a artrite reumatóide do Colégio Americano de
Reumatologia (ACR)-1987?
São eles:
• rigidez matinal maior que uma hora,
• artrite de três ou mais articulações,
• artrite de articulações das mãos,
• artrite simétrica,
• nódulos reumatóides,
• fator reumatóide,
• alterações radiográficas (cistos e erosões).
A artrite deve ter pelo menos seis semanas de duração. São necessários quatro critérios para
classificação como artrite reumatóide.
7 - Qual o algoritmo proposto para promover um diagnóstico mais precoce de artrite
reumatóide (AR)?
O diagnóstico deve ser levantado na presença de:
• edema de 3 ou mais articulações,
• comprometimento de articulações metacarpofalangeanas/metatarsofalangeanas,
• rigidez matinal de 30 minutos ou mais.
8 - Quais são as formas de apresentação da artrite reumatóide?
Tem início com acometimento predominantemente articular, porém, pode vir associada a
sintomas extra-articulares como fraqueza, anorexia, perda de peso ou febre. Pode também
iniciar com bursite, tenossinovite ou ter apresentação sistêmica, com poliartralgia difusa ou
polimialgia.

1
Professora Afiliada da Disciplina de Reumatologia;
Chefe do Ambulatório de Artrite Reumatóide e Espondiloartropatias da Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina.
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A AR pode manifestar-se inicialmente de forma gradual, como monoartrite insidiosa, como
poliartrite aguda, como monoartrite aguda, como reumatismo palindrômico, com manifestações
locais extra-articulares ou com manifestações sistêmicas extra-articulares.
9 - Quais as manifestações da artrite reumatóide de início gradual?
Afeta as articulações periféricas dos punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas
proximais, tornozelos ou metatarsofalangeanas, simetricamente, com rigidez matinal que pode
variar de minutos a horas.
10 - Quais as manifestações da monoartrite insidiosa na artrite reumatóide?
Ela afeta grandes articulações como ombros ou joelhos. Os sintomas permanecem limitados a
uma, às vezes, a duas articulações, porém após dias ou semanas acomete outras articulações,
como punhos, dedos das mãos, tornozelos ou pés.
11 - Quais as manifestações da poliartrite aguda na artrite reumatóide?
Ela se apresenta como poliartrite aguda de ombros, cotovelos, punhos, mãos, quadril, joelhos,
tornozelos e pés, com dor articular intensa, edema difuso com limitação articular e
incapacidade, podendo afetar pacientes em qualquer idade, mas, particularmente,
predominante em indivíduos idosos.
12 - Quais as manifestações da monoartrite aguda na artrite reumatóide?
Ela pode acometer joelho, ombro ou quadril sugerindo uma artrite séptica, gota ou pseudogota.
13 - Quais as manifestações do reumatismo palindrômico na artrite reumatóide?
São vários episódios de artrite súbita afetando uma ou mais articulações periféricas ou grandes
articulações, com duração de poucas horas ou dias e desaparecendo completamente e
espontaneamente.
14 - Quais são as manifestações locais extra-articulares da artrite reumatóide?
Algumas vezes a manifestação mais precoce da artrite reumatóide pode ser a compressão do
nervo mediano (síndrome do túnel do carpo) por uma tenossinovite volar do punho ou outra
manifestação local extra-articular.
15 - Quais são as manifestações sistêmicas extra-articulares da artrite reumatóide?
Pacientes idosos, particularmente, podem apresentar poliartralgias e polimialgias, afetando
pescoço e ombros ou quadril e joelhos com profunda fadiga, às vezes dificultando o
diagnóstico diferencial com a polimialgia reumática.
16 - Quais as principais deformidades da mão de pacientes com artrite reumatóide?
São elas:
• Dedos em pescoço de cisne: hiperextensão das interfalangeanas proximais (IFP) com
flexão das interfalangeanas distais (IFD).
• Dedos em botoeira: flexão das IFP com hiperextensão das IFD.
• Comprometimento da articulação metacarpofalangeana: subluxação volar e desvio
ulnar.
17 - Quais as manifestações extra-articulares da artrite reumatóide?
Várias são as manifestações extra-articulares possíveis, sendo as mais comuns: vasculite,
neuropatia, pericardite, pleurite, síndrome de Felty, manifestações oftalmológicas,
glomerulonefrite, doença pulmonar reumatóide, amiloidose e nódulos reumatóides.
18 - De quais formas o pulmão pode ser comprometido na artrite reumatóide?
O pulmão pode ser acometido de várias formas: pleurite com derrame pleural, fibrose
intersticial, doença pulmonar nodular, bronquiolite obliterante, arterite pulmonar, doença das
pequenas vias aéreas e por conseqüência do efeito colateral de algumas drogas usadas para
tratamento da artrite reumatóide
19 - O que é síndrome de Felty?
Ela é definida como artrite reumatóide em combinação com leucopenia e esplenomegalia;
caracteristicamente ocorre em pacientes com doença de longa duração nodular, soropositivos
e com artrite deformante.

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20 - Quais os diagnósticos diferenciais importantes na avaliação de artrite reumatóide?
Pela diversidade das apresentações clínicas, a lista de diagnósticos diferenciais de artrite
reumatóide é grande, com destaque para:
• artrite pós-infecção viral;
• espondiloartropatias: artrite psoriática, enteroartropatias;
• doenças difusas do tecido conjuntivo: lúpus, esclerose sistêmica, doença mista do
tecido conjuntivo;
• osteoartrite;
• artrite por cristal;
• miscelânea: sarcoidose, endocardite bacteriana, doenças da tireóide, doenças
neoplásticas
21 - O que é o fator reumatóide?
É um auto-anticorpo contra a porção Fc da imunoglobulina G (IgG). É uma anormalidade
imunológica freqüente na artrite reumatóide. Outras imunoglobulinas (IgM, IgA) também podem
ser alvo dos auto-anticorpos, mas a anti-IgG é mais facilmente detectada no soro.
22 - O fator reumatóide é um exame específico para a artrite reumatóide?
Não, ele pode estar presente em infecções bacterianas crônicas, transplantados, algumas
doenças inflamatórias crônicas (ex. fibrose pulmonar idiopática) e mesmo em indivíduos
saudáveis (fenômeno que aumenta com a idade).
23 - A progressão radiográfica da artrite reumatóide está classicamente ligada ao dano
articular. Quais as medidas quantitativas mais utilizadas?
As medidas mais utilizadas são:
• Método de Sharp: envolve escores separados de erosões e diminuição do espaço
articular, com uma escala de 0 a 5 para média ou número total de articulações.
• Método de Larsen: baseado em um escore global para cada articulação.
24 - Qual o papel do ultra-som comparado com a radiografia convencional na artrite
reumatóide precoce?
A radiografia convencional de mãos e pés apresenta uma sensibilidade para detectar
alterações radiográficas sugestivas de artrite reumatóide que varia de 5% a 50%. A ultra-
sonografia é uma técnica reprodutível e capaz de detectar 3,5 vezes mais erosões que a
radiografia tradicional.
25 - Quais são as medidas utilizadas para avaliação da artrite reumatóide?
A avaliação da artrite reumatóide pode ser feita de várias maneiras, por meio de:
• medidas de atividade da doença,
• medidas de dano a articulações e outros órgãos,
• questionários,
• medidas funcionais.
• medidas de resultados de longo prazo.
26 - Quais as medidas funcionais mais utilizadas na avaliação da artrite reumatóide?
As principais medidas de avaliação funcional são:
Força de preensão
Insufla-se um manguito até 30 mmHg e pede-se ao paciente para apertá-lo três vezes com
cada mão, registrando-se o valor da média das medidas.

Questionário de avaliação da capacidade funcional (HAQ - Health Assessment Questionnaire

Avalia as atividades de vida diária, com um escore variando de 0 (sem incapacidade) a 3
(máxima incapacidade).

27 - Qual a importância do uso de drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) no

tratamento da artrite reumatóide?
A instituição do tratamento mais precoce e agressivo, com o uso de DMCD, reduz a velocidade
da progressão radiográfica, melhora a evolução da doença e a qualidade de vida de pacientes
com AR.
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28 - Quais as conseqüências de um controle inadequado da artrite reumatóide?
Um controle inadequado leva a destruição articular maior e piora progressiva da capacidade
funcional. Além disso, o dano articular ocorre precocemente e persiste ao longo do tempo.
29 - Quais os medicamentos usados para o tratamento da artrite reumatóide?
Os medicamentos usados no tratamento da artrite reumatóide são:
• antiinflamatórios não hormonais,
• corticóides,
• drogas modificadoras de atividade de doença (DMCD), divididas em:
o sintéticas,
o biológicas.
Podemos definir as drogas classificadas como modificadoras da doença, como as que parecem
promover a remissão da atividade de doença, o que pode ser mensurado pelo retardo da
progressão radiográfica. Entre elas, o metotrexato é considerado como primeira opção, caso o
paciente não tenha nenhuma contra-indicação ao medicamento.
30 - Qual o mecanismo de ação do metotrexato (MTX)?
Ele bloqueia a síntese de DNA, pela inibição da diidrofolato-redutase. Sua eficácia terapêutica
é atribuída à supressão da proliferação linfocitária e, provavelmente, à sua natureza
antiinflamatória e seus efeitos na produção, no nível sérico e na atividade das citocinas.
31 - Qual a dose indicada de metotrexato no tratamento da artrite reumatóide?
A dose inicial deve ser de 10 mg a 15 mg por semana, por via oral, com aumento progressivo
de 2,5 mg a 5 mg, a cada 4 a 8 semanas, conforme rigorosa monitoração laboratorial. Para a
artrite reumatóide a dose pode chegar a 25 mg semanais, respeitando-se a tolerância do
paciente.
32 - Quais são as principais contra-indicações do metotrexato?
O metotrexato é contra-indicado na presença de insuficiências renal e hepática e infecção não
controlada. Também é contra-indicado em gestantes, lactantes, alcoólatras crônicos e
pneumopatas.
33 - Qual o mecanismo de ação da sulfassalazina no tratamento da artrite reumatóide?
Seu metabólito ativo é a sulfapiridina, cuja ação imunomoduladora ocorre pela redução dos
níveis de citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina-1 e o fator de necrose tumoral.
34 - Qual a dose indicada de sulfassalazina no tratamento da artrite reumatóide?
Em adultos, a dose média é de 2 g diários, devendo ser escalonada a partir de 500 mg, a fim
de minimizar os efeitos tóxicos.
35 - Qual o mecanismo de ação do leflunomida no tratamento da artrite reumatóide?
O leflunomida tem ação imunomoduladora pela inibição da diidrato-desidrogenase, impedindo
a síntese de novo das pirimidinas, com subseqüente inibição da síntese de DNA e RNA. Possui
significativo efeito inibitório na proliferação e ativação dos linfócitos.
36 - Qual a importância dos antimaláricos no tratamento da artrite reumatóide?
Embora os antimaláricos não sejam a medicação mais efetiva, continuam a ser empregados
em associação com outras medicações e auxiliam na redução das doses de cortisona.
Apresentam um bom perfil de segurança e baixo custo. É importante a avaliação oftalmológica
no acompanhamento do paciente.
37 - Qual o mecanismo de ação da ciclosporina no tratamento da artrite reumatóide?
Os principais mecanismos estão relacionados à inibição da produção de receptores de
interleucina-2 e interleucina-1; inibição da interação macrófagos-células T e da responsividade
das células T.
38 - Qual a dose indicada de ciclosporina no tratamento da artrite reumatóide?
A dose usual é de 2,5 mg/kg/dia, podendo ser aumentada em 0,5 a 0,75 mg/kg/dia se não
houver resposta adequada em oito semanas de tratamento. Novo aumento da dose pode ser
realizado a partir da 12ª semana, se necessário, até a dose máxima.

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39 - Quais são as principais contra-indicações da ciclosporina?
A ciclosporina está contra-indicada em pacientes com alteração da função renal, hipertensão
não controlada e malignidade. Sua toxidade, entretanto, limita sua utilização em pacientes com
doença não responsiva a outras drogas modificadoras do curso da doença.
40 - Qual o mecanismo de ação do etanercepte no tratamento da artrite reumatóide?
O etanercepte é uma proteína de fusão solúvel composta por dois dímeros, um extra-celular,
cuja porção de maior afinidade é o receptor tipo 2 que se liga a porção Fc da IgG1 humana.
41 - Qual o mecanismo de ação do infliximabe no tratamento da artrite reumatóide?
É um anticorpo quimérico anti-IgG1, cuja região de ligação ao antígeno é um anticorpo
murínico e a região constante, um anticorpo humano.
42 - Qual o mecanismo de ação do adalimumabe no tratamento da artrite reumatóide?
É um anticorpo monoclonal humano recombinante IgG1 que se liga ao TNF humano com alta
afinidade, comprometendo a ligação dessa citocina ao seu receptor e promovendo a lise de
células que a expressam em sua superfície.
43 - Quais são as principais contra-indicações dos bloqueadores de TNF?
As principais contra-indicações são:
• mulheres grávidas ou que estejam amamentando,
• insuficiência cardíaca congestiva classe III e IV, devendo ser utilizado com cautela em
classe I e II,
• vigência de infecção ativa ou em pacientes com alto risco para desenvolvimento de
infecções (úlcera crônica de membros inferiores, artrite séptica nos últimos 12 meses),
• infecções pulmonares recorrentes,
• esclerose múltipla,
• pacientes com doenças malignas atuais ou passada (menos de 10 anos).
44 - Em virtude da alta prevalência de tuberculose em nosso meio, quais as orientações
preventivas em relação ao uso de agentes biológicos no tratamento da artrite
reumatóide?
Deve-se proceder a avaliação de história prévia de tuberculose, contato familiar, exame
radiográfico e PPD. Caso o valor do PPD seja maior ou igual a 5 mm, iniciar terapia profilática
com isoniazida por 6 meses. O paciente poderá iniciar o uso dos agentes biológicos após 45 a
60 dias de profilaxia.
45 - Em relação à terapia combinada de drogas modificadoras de curso da doença
(DMCD), quais são os quatro aspectos que devem ser considerados para um tomada de
decisão eficaz?
Combinar duas ou mais DMCD, adicionar uma segunda droga a um esquema monoterápico
vigente, associar DMCD a um agente biológico.
46 - Quais as diretrizes sugeridas pelo consenso brasileiro para o tratamento inicial da
artrite reumatóide ?
Para a terapêutica inicial recomenda-se:
• educação do paciente,
• terapia física e ocupacional,
• antiinflamatórios para controle da dor e da inflamação,
• corticosteróides em doses baixas e/ou intra-articular,
• uso de drogas modificadoras do curso da doença.
47 - Caso o paciente não responda à terapêutica inicial, quais são os próximos passos?
Apos três meses de artrite reumatóide e em uso de droga modificadora do curso da doença
(DMCD), o paciente deve ser avaliado quanto à falta de resposta ou resposta parcial a DMCD
e, caso isso ocorra, a conduta orientada é a associação do metotrexato com cloroquina ou
sulfassalazina ou com as duas drogas simultaneamente. Em caso de falta de resposta,
associar metotrexato com leflunomida ou metotrexato com ciclosporina. Caso haja intolerância
ao metotrexato, substituir por leflunomida ou azatioprina ou ciclosporina.

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48 - Em relação às drogas modificadoras de curso de doença (DMCD) biológicas, quais
as diretrizes indicadas pelo consenso brasileiro para o tratamento da artrite reumatóide?
Devem ser indicadas para pacientes que persistam com atividade da doença, apesar do
tratamento com, pelo menos, dois dos esquemas propostos para o tratamento da AR.
49 - Quais são os critérios utilizados para a troca de agentes biológicos anti-TNF?
A troca de um agente biológico por outro pode ser feita nas seguintes condições:
• ausência na resposta ao tratamento inicial,
• perda da resposta obtida no decorrer do tempo,
• presença de eventos adversos.
50 - Quais são as novas opções para o tratamento da artrite reumatóide?
Duas novas drogas já estão sendo utilizadas no tratamento da artrite reumatóide: rituximabe e
abatacepte. Essas duas drogas estão indicadas na falha ao tratamento com drogas
modificadoras de curso da doença e agentes anti-TNF.
51 - Considerando que a artrite reumatóide é uma doença com significativas implicações
econômicas, que tipo de abordagem deve ser tomada no seu tratamento
medicamentoso?
Os esforços do tratamento medicamentoso devem ser voltados para uma abordagem mais
agressiva que visem:
• a remissão precoce da atividade da doença,
• a manutenção ou a melhora da qualidade de vida,
• o controle das co-morbidades relacionadas.
52 - Quais as possibilidades de tratamento cirúrgico para pacientes com artrite
reumatóide?
As principais cirurgias realizadas são: sinovectomias, correção de tendões e sinovectomia,
desbridamento articular e ressecção artroplática, artrodese e artroplastias totais.
53 - Leitura recomendada
Bertolo MB, Brenol CV, Schaingerg CG et al. Atualização do consenso brasileiro no diagnóstico
e tratamento da artrite reumatóide. Rev Bras Reumatologia 2007;47:151-159.

Ciconelli, RM. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Unifesp/Escola Paulista de

Medicina. Capítulo 6, pág 85-97, 2006.

Ciconelli RM. Artrite Reumatóide. Atualização Terapêutica-23ª edição., 2007. Ed. Arte Médica,
pág: 1856-1860.

De Barros S, Silva, Costa, Pereira, Ciconelli RM, Ferraz MB: Prevalence of rheumatic diseases
in Brazil. J Rheumatol 2004;31:594-597.

Louzada-Júnior P, Souza BDB, Toledo RA, Ciconelli RM. Análise descritiva das características
demográficas e clínicas de pacientes com artrite reumatóide no estado de São Paulo. Rev Bras
Reumatologia 2007;47:84-90.

Pincus T, Sokka T. Quantitative measures and índices to assess rheumatoid arthritis in clinical
trials and clinical care. Rheum Dis Clin North Am 2004;30:725-751.

Sato EI, Pinheiro MM, Szejnfeld V. Drogas em reumatologia. Atualização Terapêutica-23ª

edição., 2007. Ed. Arte Médica, pág. 1801-1809.

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