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Municpio: Faixa Etria <1a 1a4 5a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 + IGN TOTAL N de Casos Diarria com sangue <1a 1a4 5a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 + IGN TOTAL
Procedncia
N de Casos
3) Houve mudanas na faixa etria? Se sim, para qual? O que sugere esta mudana?
Sim
No
Sim
No
TOTAL
OUTROS MUNICPIOS NOME DO MUNICPIO N de casos
Se C, por qu?
7) Houve a ocorrncia de surto(s)? Total de surtos 8) Colheu material para exame? Qual?
No
No
CONSOLIDADO PELA U.S. E ENCAMINHADO SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE. CONSOLIDADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE E ENCAMINHADO A GRS. Unidade de Sade que atendem Diarria: Unidades de Sade que monitorizam Diarria: U.S. que notificaram Diarria positiva ou negativamente nesta semana: Data: ____/_____/_______ Nome: N N N Assinatura:
Visto da Chefia: