CENTRO UNIVERSITRIO DE MARING CESUMAR ILKA AMORIM NUNES

FISIOTERAPIA NO PS-OPERATRIA DO LCA

CURITIBA 2007

ILKA AMORIM NUNES

FISIOTERAPIA NO PS-OPERATRIO DO LCA

Artigo apresentado ao Centro Universitrio de Maring Cesumar e Inspirar como requisito parcial a obteno do ttulo de especialista em Fisioterapia Hospitalar. Orientador: Prof. Msc. Marcelo Mrcio Xavier.

CURITIBA 2007

FISIOTERAPIA NO PS-OPERATRIO DO LCA

*AUTORA: ILKA AMORIM NUNES **ORIENTADOR: MARCELO MRCIO XAVIER *GRADUADA EM FISIOTERAPIA ** MESTRE EM ERGONOMIA RESUMO
Segundo Hebert et al. (2003), o joelho a articulao do corpo humano que tem a maior incidncia de leses, 1/3.000 habitantes, sendo que 70% dessas leses ocorrem na prtica de atividades esportivas. A leso do LCA, principal contensor contra a translao anterior da tbia em relao ao fmur, o que mais contribui para essa incidncia. O tratamento agudo da leso do LCA realizado atravs da reconstruo ligamentar e da fisioterapia. Ao longo deste trabalho foi observado que tanto a escolha da tcnica cirrgica quanto a reabilitao fisioterpica so essncias para o sucesso pscirrgico promovendo um retorno precoce do paciente as suas atividades laborais e esportivas. O objetivo da reabilitao fisioterpica a estabilidade articular com a restaurao da funo muscular e da ADM. Esta pesquisa foi realizada atravs da reviso da literatura onde foram pesquisando vrios autores devido necessidade de obter um maior conhecimento sobre o tratamento agudo e da reabilitao da reconstruo do LCA, teve como principio identificar os objetivos do tratamento fisioterpico na reabilitao do LCA, analisar o protocolo de reabilitao, observar as causas da leso do LCA. Ao termino deste trabalho espera-se contribuir para esclarecer melhor sobre a reabilitao da reconstruo do LCA e que possa ser til como sugesto de protocolo de tratamento.

PALAVRAS-CHAVE: LCA, Reconstruo, Enxerto, Fisioterapia, Protocolo acelerado. ABSTRACT Second Hebert et al. (2003), the knee is the articulation body's humane that you have the biggest incidence as of injuries, 1/3.000 inhabitants, being than it is to 70% of that injuries occurred in practice as of activities sporting. THE ONE injury from the LCA, central I contain against it the one translation anterior from the tibia regarding femur, is the one to more contribute about to that incidence. The handling acute from the injury from the LCA is paid-up via the reconstruction ligament AND from the physiotherapy. To the long of this I work he went observed than it is to so much the choice from the know-how surgical as for rehabilitation fisioterapeutico they are bases for its success post - surgical promoting um recurrence precocious from the patient their activities you labor AND sporting. THE ONE objective from the rehabilitation fisioterapeutico is the stability articular with the restoration from the feature muscular AND from the ADM. This research he went paid-up via the amendment from the literature where have been research several authors due at the must of getting um greater knowledge above the handling acute AND from the rehabilitation from the reconstruction from the LCA, he had as a beginner detect the objectives from the handling fisioterapeutico at the rehabilitation from the LCA, analyze the protocol as of rehabilitation, look at the causes from the injury from the LCA. To the terminates of this I work he waits - in case that add up about to justify best above the rehabilitation from the reconstruction from the LCA and that pose being helpful as a cue as of protocol as of handling.

KEY-WORDS: LCA, Reconstruction, Graft, Physiotherapy, sped up Protocol.

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INTRODUO

Descrito por ANDREWS et al. (2005), Leses do LCA (ligamento cruzado anterior) so freqentes, principalmente, em indivduos que praticam atividades esportivas como o futebol. Nos ltimos anos houve um grande avano tecnolgico nas cirurgias da reconstruo do LCA, menos invasiva, enxertos mais fortes e materiais cirrgicos mais seguros. Graas a isso a reabilitao fisioterpica pode ser mais precoce e agressiva, durava em media um ano e hoje realizada em cinco a seis meses promovendo um retorno timo a funo com menos complicaes. Desta forma, Esta pesquisa foi realizada atravs da reviso da literatura onde foram pesquisando vrios autores devido necessidade de obter um maior conhecimento sobre o tratamento cirrgico e fisioterpico na reabilitao da reconstruo do LCA, teve como principio identificar os objetivos do tratamento fisioterpico na reabilitao do LCA, analisar o protocolo de reabilitao, observar as causas da leso do LCA. Sendo assim, o objetivo desta pesquisa contribuir como referencia atualizada sobre reabilitao da reconstruo do LCA, que possa ser utilizado como recurso ao planejar um protocolo de tratamento possibilitando o retorno do paciente s suas atividades laborais e esportivas mais precoce possvel.

2 MATERIAL E METODO

Esse estudo consistiu em uma reviso bibliogrfica, onde foram pesquisados vrios autores entre artigos de revistas, livros de biblioteca particular e Internet. Foram usados livros na rea ortopdica, fisioterapia ortopdica e revistas de artigos ortopdicos e pesquisa na Internet com os sites: www.bireme.br e www.sbot.com.br utilizando como palavra chave: reabilitao do LCA, no perodo de maio a outubro de 2007.

3 REVISO DA LITERATURA

Segundo Tria (2002), o LCA responsvel por 85% da estabilizao anterior do joelho evitando que a tbia se desloque anteriormente em relao ao fmur. Este ligamento origina-se na face posterior da superfcie medial do cndilo femoral lateral e inseri-se na tbia, possui 38 mm de comprimento comeando 15 mm posterior superfcie tibial anterior numa fossa em frente e lateral a espinha tibial anterior. Para Vilard (2004), o mecanismo da leso do LCA pode ser ocasionado por um trauma direto, atravs de uma fora externa em varo com rotao interna com o joelho fletido, ou indireto, com uma fora rotacional externa em valgo com o p apoiado. Tambm pode ocorrer por uma hiperextenso do joelho sem apoio, decorrente de um chute no ar promovendo uma leso isolada do LCA. Segundo Macnicol (2002), a leso do LCA quase sempre relatada pelo paciente como um estalido. Essa sintomatologia seguida por uma hemartrose, incapacidade profunda; intensa e limitao dolorosa do movimento do joelho, principalmente para flexo e/ou extenso do joelho. O diagnostico realizado por um exame clnico onde objetivo encontrar a gravidade e o tipo de leso. Observa-se o trofismo muscular, o tamanho do edema, a presena de hemartrose, os desvios angulares, a marcha do paciente, desvio do joelho em varo, pontos dolorosos, exame da integridade neurovascular e ligamentar. Em seguida so realizados os testes especficos da funo ligamentar. Segundo Barreto et al. (2005), os testes especficos para a integridade ligamentar so vrios porem os mais fidedignos nas leses de LCA so os de Lachman que podem ser realizados mesmo na fase aguda da leso. Comentado por Barreto et al. (2005), a escolha do tipo de tratamento cirrgico para reconstruo do LCA depender mais da instabilidade clnica, do estilo de vida e da idade biolgica do paciente do que da sua idade cronolgica. Para Hebert et al. (2003), o tratamento cirrgico tem como objetivo estabilizar o joelho e prevenir alteraes degenerativas atravs da reconstruo do LCA e preservao dos meniscos. A reconstruo do LCA realizada atravs de enxerto tendinoso que pode ser conseguido utilizando o tero mdio do tendo patelar com fraguimento sseo da tbia e da patela ou tendes flexores (grcil e semitendineo ou semitendineo triplo).

Estudos realizados comparando os enxertos do tero mdio do tendo patelar com os tendes dos msculos flexores mediais do joelho demonstraram que no existem diferenas significativas quanto evoluo no programa de reabilitao, porem os pacientes submetidos tcnica tendo patelar apresentaram maior incidncia de intercorrncias como: dor na face anterior do joelho, contratura em flexo do joelho, ruptura do aparelho extensor e fratura da patela (Caminho; Andrade,1999, Balsini;Sardinha, 2000). Descrito por Hebert et al. (2003), o processo cirrgico pode ser realizado por artroscopia ou via aberta, porem a artroscopia padro ouro na prtica cirrgica de reconstruo do LCA por ser considerado menos invasivo e de pouca morbidade. O enxerto tendinoso inserindo em tneis sseos que so perfurados na insero do LCA na tbia e no fmur. A cirurgia deve acontecer, no mximo, entre 15 a 21 dias aps o trauma para no evoluir para uma artrofibrose. A fixao do enxerto pode ser realizada por parafusos de interferncia no fmur ou por amarria do fragmento sseo a um parafuso na tbia. Segundo um estudo realizado por Gali et al (2005), para que se tenha um menor estresse sobre o enxerto o seu posicionamento deve ser o mais prximo dos centros anatmicos de origem e insero do LCA, tanto no fmur como na tbia. De acordo com o autor, enxertos mal posicionados facilmente evoluem para uma tenso excessiva, impacto ou frouxido ligamentar. O erro mais comum observado no seu estudo foi o mal posicionamento do tnel femoral. De acordo com Hebert et al. (2003), os programas de reabilitao no tratamento da reconstruo do LCA tiveram uma mudana significativa. Nos anos 80 a reabilitao durava mais de um ano e hoje realizada em cinco a seis meses, perodo de integrao do enxerto. A abordagem teraputica era realizada com imobilizao gessada que durava cerca de oito semanas, denominada fase de imobilizao. Porem, esse tipo de abordagem facilmente evoluo para uma artrose no joelho e atrofia muscular; que se instalava em 7 a 14 dias aps-cirurgia. Alguns pacientes apresentavam mais complicaes como: aderncias, reabsoro e ulceras de cartilagem, contratura capsular, enfraquecimento da insero ligamentar, osteoporose e proliferao fibroadiposa no interior da articulao. Devido a todos estes fatores incapacitantes para o joelho teve-se uma necessidade de um maior conhecimento da biomecnica do joelho, maior habilidade na tcnica cirrgica, enxertos e materiais cirrgicos mais fortes. Desta forma foi

possvel realizar uma fisioterapia mais agressiva sem sobrecarregar o enxerto denominado protocolo acelerado de reabilitao do LCA. As principais evolues ocorridas em relao reabilitao da reconstruo do LCA, descrita pela literatura, parecem girar em torno da mobilizao precoce tanto passiva, quanto ativa do joelho e fortalecimento do quadrceps. Sendo responsveis pela restaurao da amplitude de movimento e uma melhor estabilidade clnica. Segundo Lesh (2005), o fisioterapeuta deve realizar um exame fsico verificando as reais condies do paciente observando: o estado da pele e inciso cirrgica, sinais de inflamao, condio da articulao que deve ser medida para avaliao do edema e da ADM, fora de ambos os membros inferiores, avaliao do estado funcional do paciente observando a capacidade para sustentao de peso, tipo de marcha que o paciente est realizando e habilidades de transferncias. Hebert et al. (2003) sugere que, ao planejar um protocolo acelerado para a reabilitao do LCA o fisioterapeuta deve apenas basear-se na literatura utilizado-o como guia e no como receita de bolo. Deve ser coerente, ter uma seqncia lgica e, principalmente, usar o seu bom senso para no realizar um tratamento agressivo demais causando um rompimento no processo de cicatrizao, pois isso levaria a reaes dolorosas constantes prolongando ou aumentando o edema promovendo um retardo da reabilitao. A progresso do tratamento deve ser individualizada, pois cada paciente apresentar uma resposta de cicatrizao, capacidade fsica e emocional diferente. Segundo Lesh (2005), o objetivo da reabilitao do paciente ps-reconstruo de LCA promover o seu retorno funo total. O protocolo fisioterpico deve ser direcionado para o ganho de ADM, fora normal e estabilidade do joelho. Esse programa de tratamento deve ser elaborado em torno da cicatrizao, proteo do enxerto e preveno de atrofia por desuso. A primeira providencia a ser tomada pelo fisioterapeuta promover a cicatrizao dos tecidos, diminuir o quadro lgico e o edema utilizando a crioterapia, elevao, compresso e estimulao eltrica porque a inflamao e a dor, devido cirurgia, vo interferir com o movimento funcional e no processo de reabilitao do joelho. A MP tambm pode ajudar a prevenir uma rigidez articular, diminuir o quadro lgico e a obter uma extenso completa sem forar o enxerto do LCA.

Descrito por Hebert et al. (2003), A marca registrada do protocolo acelerado a mobilizao precoce. Os objetivos principais para ganho de ADM so: extenso completa do joelho em duais h trs semanas ps-cirrgico e flexo completa em oito semanas. Na primeira semana de reabilitao devem ser realizados exerccios progressivos para ganho de ADM passiva, ativa-assistida e ativa. Quando o paciente apresentar melhora nos exerccios ativos e da dor pode ser realizado exerccios passivos para ganho de ADM mais agressivos. A marcha deve ser estimulada imediatamente com ajuda de muletas nas primeiras trs semanas ou at que o paciente sinta-se seguro para deambular. Discutido por Andrews et al. (2005), os exerccios de cadeia fechada na posio de p com o joelho flexionado em 30 com agachamento e investidas laterais promovem ganhos de fora muscular, co-contrao dos isquiotibiais e quadrceps, propriocepo, funo e estabilidade da articulao sem aumentar a fora de cisalhamento no LCA. Esses exerccios evitam a irritao patelar que comum no procedimento cirrgico com enxerto do tero central do tendo patelar. So exemplos seguros de exerccios de cadeia fechada: deslizamentos na parede, bicicleta estacionaria e empurrar com a perna. Outros exerccios que no agridem o LCA e fortalecem o quadrceps so exerccios isomtricos e elevao da perna estendida em flexo, extenso, abduo e aduo. Devem ser iniciados precocemente a medida da tolerncia do paciente. A progresso funcional do paciente deve incluir exerccios de coordenao. Para Tria (2005), deve-se colocar o paciente na bicicleta ergomtrica na terceira semana aps-cirurgia ou assim que completar 110 de flexo de joelho. Pouca carga, aumentando progressivamente e, com o banco alto para prevenir o cisalhamento tibiofemoral. O treinamento de fora inicia-se com exerccios isomtricos 30, 60, 90 e contrao concntrica dos squios. Os exerccios para fortalecimento de quadrceps devem ser mantidos at o final do programa de reabilitao com exerccios isotnicos. As atividades que minimizem o deslocamento da tbia anteriormente e suavizem as foras patelofemorais devem ser preferidas. Por isso so institudos exerccios de cadeia cintica fechada como leg press, agachamento do joelho, esteira e bicicleta.

A propriocepo deve ser iniciada no momento que o paciente liberado das muletas. Pode-se usar para essa modalidade o agachamento suave, elevao dos calcanhares e a prancha de equilbrio. Com base na literatura, apresenta-se a seguir um protocolo acelerado para reabilitao da reconstruo do LCA:
FASE I: PS-OPERATRIO IMEDIATO - 1 DIA Gelo 30 minutos 3 a 5x, compresso e elevao da perna, MPC (0 a 50), Imobilizador aplicado ao joelho travado em extenso durante a marcha e apoiar o peso corporal, com duas muletas (o critrio descontinuar o uso das muletas 10 a 14 dias aps-cirurgia), Extenso passiva do joelho at 0, AMP 0 a 90, Mobilizao patelar, Contrao isomtrica do quadrceps, Flexo plantar e dorsoflexo em posio de drenagem com o joelho em extenso, Elevao ativa da perna em linha reta (flexo, extenso, abduo e aduo), Estimulao eltrica dos msculos (6 horas dirias). FASE II: Da 2 A 6 SEMANA: Manter a fase I e incluir: MPC conforme o tolerado evoluindo para 100, Flexo ativa e passiva do joelho (90 at os cinco dias) ou at liberar os cuidados agudos, Exerccios de cadeia fechada: agachamentos curtos (0 a 40), ADMP para promover extenso e flexo at 90 evoluindo para 105, ADMA para extenso do joelho de 90 a 40 apenas com pesos baixos, Deslizamento na parede e deslizamento do calcanhar para flexo do joelho, Contrao dos squios tibiais, Alongamento dos squiostbiais e trceps sural. Na 3 a 4 semana: Manter a fase II e Incluir: Pode evoluir AMP 0 a 115, Bicicleta estacionria, Leg Press (0 a 60), Treinamento proprioceptivo. FASE III: 6 A 9 SEMANA: Manter a fase II e Incluir: Continuar o programa de exerccios para manter a extenso plena do joelho e gradualmente promover a flexo plena, Programa de exerccios excntricos do quadrceps de 40 a 100 (somente isotnicos) aumentando a carga conforme o tolerado, Abordagem lateral no step,Descida do step com abordagem anterior, Leg press (0 a 60) pode evoluir na 4 semana para 100, Passadas Frontais e Laterais, AMP 0 a 130, Iniciar programas de hidroterapia, Manter os mesmos exerccios da fase II. FASE IV: 9 A 14 SEMANAS - Manter a Fase III e Incluir: Continuar com os exerccios de cadeia fechada, step-ups, leg presses, Continuar com exerccios de extenso do joelho de 90 a 40 graus, Abduo e aduo do quadril, Alongamento e contrao do isquiotibial, Fortalecimento dos quadrceps, Bicicleta ergomtrica, Programa de caminhada e esteira. FASE V: 3 A 4 MESES Manter a Fase IV e Incluir: Iniciar programa de corrida, Iniciar exerccios de agilidade, Continuar exerccios de alongamento, Iniciar programa pliomtrico, Treinamento e exerccios especficos para esportes. RETORNO A FASE DE ATIVIDADES: 5 A 6 MSES Continuar programa de fortalecimento de quadrceps, Continuar alongamento de isquiotibiais, Continuar programa pliomtrico, Continuar programa de corrida com deslocamento laterais, em zigue-zague e em oito, corrida frente/costa e agilidade.

4 CONCLUSO

Aps a reviso da literatura foi observado que o bom resultado da reconstruo do LCA deve-se ao avano do tratamento cirrgico, a utilizao de materiais de fixao e enxertos tendinosos mais fortes e de uma maior compreenso da anatomia e da biomecnica do joelho. Porem, a fisioterapia mostrou-se essencial para o sucesso ps-cirrgico do LCA utilizando-se de um protocolo de reabilitao acelerado mais agressivo atravs de uma mobilizao precoce e fortalecimento muscular mais rigoroso promovendo um menor tempo de reabilitao e um retorno precoce as atividades laborais e esportivas. O retorno funcional total do joelho o principal objetivo aps a reconstruo do LCA tanto para o mdico, quanto para o fisioterapeuta.

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