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Nome da Empresa: Tarefa a ser executada:

ANALISE PRELIMINAR DE RISCO


DATA___ /___/____ N de funcionrios: APR (Anlise preliminar de risco Pag.1/1 Resp.rea/dep. do servio Nome Ass.

Resp. pela atividade(Contratante) Nome

Nome do responsvel pela elaborao:

Assinatura:

Assinatura:

FASES DA OPERAO

RISCOS POTENCIAIS

CAUSAS

EFEITO

CAT.RISCO

AO PREVENTIVA

NOME DA EMPRESA:

DATA___/___/___

APR(Anlise preliminar de risco) Pag. 1/1

Declaramos que recebemos orientaes sobre os riscos e as medidas preventivas inerentes as atividades contempladas nesta APR, conforme a NR1 da portaria 3.214 de 8 de junho de 1978. NOME DO FUNCIONRIO ASSINATURA

Reavaliar em: ___/___/_____ Responsvel da rea:__________________________________________________

Reavaliado em: ___/___/_____ Responsvel da rea:_______________________________________________

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