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ACESSO VENOSO POR PUNO
Guilherme Pitta

INTRODUO
A puno venosa percutnea constitui uma prtica importante nos pacientes traumatizados, em emergncias cirrgicas e doentes crticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitao1. Aubaniac2, em 1952, foi quem primeiro descreveu o acesso percutneo infraclavicular para a veia subclvia. Dudrick3 utilizou esta via de acesso para nutrio parenteral. As principais indicaes de acesso percutneo venoso incluem monitorizao da presso venosa central, rpida infuso de drogas, lquidos e componentes do sangue, nutrio parenteral total, implante de marca passo e via de acesso para hemodilise . As punes venosas profundas de subclvia e jugular interna devem ser evitadas em casos de traumatizados graves, em situaes de emergncia, quando no se tem experincia suficiente, pelo risco de complicaes4. Trataremos neste captulo do acesso venoso superficial(perifrico) e profundo(central), por puno.

MATERIAIS DE ACESSO VASCULAR

Vrios materiais tm sido utilizados para as punes venosas superficiais, desde agulhas de metal a cnulas de plstico (fig. 22-1). so empregados no acesso venoso percutneo central. Catteres especiais

ENTRA FIG. 22-1 ANATOMIA DAS VEIAS SUPERFICIAIS Membro superior

As principais veias de puno para o acesso venoso percutneo superficial, so as veias da fossa antecubital, mediana do antebrao, mediana do cotovelo, baslica e ceflica, fig. 22-2.I. As veias baslica e ceflica so formadas no arco venoso superficial do dorso da mo, e se prolongam nas bordas medial e lateral do antebrao, respectivamente. Ao nvel da fossa antecubital recebem a drenagem das veias medianas do cotovelo. A veia ceflica continua na borda lateral do brao, atingindo o sulco deltopeitoral, indo desembocar na veia axilar. A veia baslica continua na face medial do brao, indo desembocar atravs do sulco braquial, ao nvel do tero mdio na veia braquial.

ENTRA FIG. 22-2.I Regio Cervical Veia jugular externa

A veia jugular externa se extende do ngulo da mandbula, cruzando por sobre o esterno- cleidomastideo e ao nvel do tero mdio da clavcula desemboca na juno da veia subclvia com a veia jugular interna .

ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS Veia jugular interna

3 A veia jugular interna situa-se ntero-lateralmente artria cartida interna, na sua metade proximal sob o msculo esternocleidomastideo e sua metade distal no tringulo formado pelas pores clavicular e esternal do msculo esternocleidomastideo, e pela clavcula. Une-se com a veia subclvia sob o tero proximal da clavcula , fig. 22-2.II. ENTRA FIG. 22-2.II

Veia subclvia
A veia subclvia a continuao da veia axilar. Encontra-se inferiomente no tringulo escaleno-costoclavicular, formado anteriomente pelo tero medial da clavcula, posteriormente pelo msculo escaleno anterior e inferiormente pela primeira costela. A artria subclvia e o plexo braquial encontram-se respectivamente superior e posterior a veia, sendo porm separados pelo escaleno anterior. Na metade inferior direita do manbrio esternal, o tronco braquioceflico direito formado pela juno da veia jugular interna e subclvia direitas. Juntam-se ao tronco braquioceflico contra-lateral para formar a veia cava superior (fig. 22-2.II).

VIAS DE ACESSO VENOSO PERCUTNEO

As principais vias de acesso superficial por puno percutnea, so atravs das veias perifricas do antebrao e brao (veia mediana do antebrao, mediana do cotovelo, baslica, ceflica). O acesso profundo feito atravs das veias subclvia, jugular interna e femoral. Krantz4 preconiza no atendimento inicial ao traumatizado inicialmente as veias perifricas do membro superior (fossa antecubital) e veia safena magna na regio ntero-superior ao malolo medial da tbia. Seguindo-se das veias profundas subclvia, jugular e femoral.

TCNICA DE ACESSO S VEIAS SUPERFICIAIS

4 - Paciente em decbito dorsal, membro superior em extenso com rotao lateral (veias mediana do antebrao e cotovelo, baslica e ceflica). Paciente em posio de Trendelemburg, rotao da cabea para o externa). - Uso de garrote ou torniquete em poro proximal do local da puno no membro superior. - Remove-se a gordura com resina ou ter. - Antissepsia com lcool iodado ou iodopovidine no local da puno. - Pode-se realizar anestesia local com xylocana 1% sem vasoconstrictor. - Introduo da agulha de puno percutnea formando com a pele um ngulo aproximado de 30 graus. Aps puncionar-se a veia, prossegue-se introduzindo o cateter plstico no interior da veia e retirando-se progressivamente a agulha de puno (fig. 22-1). - Aps a verificao do retorno sanguneo no interior do cateter, fixamos o mesmo com fita adesiva e conectamos o equipo de soro. lado contralateral da puno e leve presso digital sobre a veia acima da clavcula (veia jugular

Cuidados gerais
- Evitar o uso de substncias hipertnicas (nutrio parenteral, cloreto de potssio e glicose). - Em caso de hematoma no local de puno, retirar a mesma e compresso local por 05 a 10 minutos. - Retirar a puno em caso de extravasamento de substncia no subcutneo, flebite e celulite.

Complicaes
- Hematoma - Extravasamento de substncias no subcutneo - Flebite

5 - Celulite

VIAS DE ACESSO VENOSO PROFUNDO

Puno percutnea da veia subclvia - acesso infra-clavicular As indicaes e contra-indicaes do acesso veia subclvia esto nos quadros 22-1 e 22-2.

TCNICA
- Colocar o paciente em posio de Trendelemburg. - Hiperextenso do pescoo, colocando coxins por sob os ombros. - Rotao contra-lateral da cabea ao lado da puno. - Remove-se a gordura com resina ou ter. - Antissepsia com lcool iodado ou iodopovidine. - Colocao de campos estreis. - Vestir mscara, gorro, avental e luvas estreis. - Anestesia local com xylocana 1% sem vasoconstrictor. - Puno infra-clavicular na juno do tero proximal com o tero mdio da clavcula, em direo a frcula esternal (fig.22-3.I e II). - Introduzir lentamente a agulha de puno, exercendo discreta aspirao, at o momento do refluxo de sangue. - Desconectar a seringa da agulha de puno e introduzir o cateter at ao nvel do trio direito. - Retirar a agulha de puno da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro. - Fixao do cateter na pele com fio inabsorvvel. - Curativo.

ENTRA FIG. 22-3.I e II

Cuidados gerais ps-procedimento

- Auscultar ambos os pulmes, verificando se os rudos respiratrios so simtricos. - Exame radiolgico do trax, para a confirmao da posio do cateter e para excluir alteraes pulmonares. - Examinar e trocar diariamente o curativo.

COMPLICAES
Oscilam de 0,4 a 22%5,6,7. O domnio da tcnica reduz para nveis mnimos7. As complicaes esto relacionadas no quadro 22-3 e discriminadas a seguir.

Especficas da cateterizao
- Pneumo/ ou hemotrax O pneumotrax incide entre 0,5% e 10% 6,7,8, nas punes de subclvia e sua complicao mais frequente. Igualmente na puno de jugular interna, segundo algumas casusticas7. Punes infra-claviculares em direo frcula esternal com direo ascendente, costumam evit-la. Em ambos, pneumo ou hemotrax, realiza-se drenagem torcica fechada. - Puno arterial Retira-se a agulha de puno e realiza-se compresso digital por 10 minutos. - Arritmia cardaca

7 Evitar a progresso rpida do cateter atravs da veia cava superior, trio direito e ventrculo direito pois pode haver estimulao cardaca. - Leso do ducto torcico Pouco frequente, ocorre quando realiza-se a puno na subclvia esquerda.

ENTRA QUADRO 22-3

Inespecficas da cateterizao
- Infeco A infeco decorrente de contaminao durante a puno venosa. Ferro e cols.9 obtiveram um ndice global de infeco de 34%, sendo os Estafilococus e as Pseudomonas os germes mais frequentes, resultados que se superpem literatura7,8. Novos tipos de catteres tm sido propostos na tentativa de prevenir esta complicao10. - Trombose venosa profunda A ocorrncia de trombose venosa profunda de veia subclvia no comum, havendo trombose retira-se o cateter e realiza-se heparinizao sistmica. - Embolia gasosa

8 De incidncia rara, previni-se colocando-se o paciente em posio de trendelemburg e evitando-se a aspirao de ar atravs da agulha de puno. - Seco do cateter Nestes tipos de cateter que so introduzidos atravs da agulha de puno, evita-se a retirada do cateter atravs da agulha, pelo risco de seco do mesmo. Se necessrio, retira-se todo o conjunto, cateter e agulha.

PUNO PERCUTNEA DA VEIA JUGULAR INTERNA

Indicaes - Semelhantes ao acesso de veia subclvia infra-clavicular, quadro 22-1. - Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica.

Contra-indicaes
- Semelhantes ao acesso da veia subclvia infra-clavicular, quadro 22-3. - Leses traumticas e queimaduras cervicais.

TCNICA
- Colocar o paciente em posio de Trendelemburg - Hiperextenso do pescoo, colocando coxins sob os ombros - Rotao contra-lateral da cabea ao lado da puno - Remove-se a gordura com resina ou ter - Antissepsia com lcool iodado ou iodopolvidine - Colocao de campos estreis - Vestir mscara, gorro, avental e luvas estreis

9 - Anestesia local com xylocana 1% sem vasoconstrictor - Palpar e desviar medialmente a artria cartida comum - Puncionar a veia jugular interna, no pice do tringulo formado pelas pores esternal e clavicular do esternocleidomastoideo, tendo como base a clavcula (fig.22-4) - Introduzir lentamente a agulha de puno, excendo discreta aspirao, at o momento do refluxo de sangue - Desconectar a seringa da agulha de puno e introduzir o cateter at ao nvel do trio direito - Retirar a agulha de puno da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro - Fixao do cateter na pele com fio inabsorvvel - Curativo O auxlio com ultra-som, tem sido empregado para facilitar esse tipo de puno11.

ENTRA FIG. 22-4 COMPLICAES

Especficas da cateterizao - Puno arterial a puno da artria cartida comum a complicao mais frequente, retira-se a puno e realiza-se compresso digital por 10 minutos. - Puno de outras estruturas Puno de traquia, tireide e timo, realiza-se a retirada da puno sem maiores consequncias - Hematomas cervicais

10 Principalmente em pacientes com distrbios de coagulao e renais crnicos, devemos ter mais cuidado com puno inadvertida de artrias, retirando-se a agulha de puno e compresso digital mais demorada e controle adequado da presso arterial.

Inespecficas da cateterizao Semelhantes as do acesso veia subclvia, quadro 22-3.

PUNO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL

Indicao Impossibilidade de acesso subclvio e jugular interno.

Contra-indicaes Semelhante ao acesso da veia jugular interna. TCNICA - Colocar o paciente em posio de decbito dorsal. - Remove-se a gordura com resina ou ter. - Antissepsia com lcool iodado ou iodopolvidine. - Colocao de campos estreis. - Vestir mscara, gorro, avental e luvas estreis. - Anestesia local com xylocana 1% sem vasoconstrictor. - Palpar e desviar medialmente a artria femoral comum.

11 - Puncionar a veia femoral comum, lateramente a artria femoral comum a 1 centmetro abaixo do ligamento inguinal. - Introduzir lentamente a agulha de puno, exercendo discreta aspirao, at o momento do refluxo de sangue. - Desconectar a seringa da agulha de puno e introduzir o cateter at ao nvel do trio direito. - Retirar a agulha de puno da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro. - Fixao do cateter na pele com fio inabsorvvel. - Curativo.

COMPLICAES
Especficas da cateterizao Puno de artria femoral comum. Retira-se a agulha de puno e compresso digital por 10 minutos. Inespecficas da cateterizao Semelhante ao acesso da veia jugular interna

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
01. Johnson CL, Hiatt JR. Vascular Access for Trauma, Emergency Surgery, and Critical Care . In: Wilson SE. Vascular access - Principles and Practice. Third edition. Chicago: Year Book, Inc., 1996.

12 02. Aubaniac R. Linjection intravenuse sous claviculare: Advantage et techique. Press Med 1952; 60:1956. 03. Dudrick SJ. , et al - long term Parenteral Nutrition with growth, revelopment, and positive nitrogem balance. Surgery, 64:134, 1962. 03. Scott WL. Complications associated with central venous catheters. A survey. Chest 1988; 94:1221-4. 04. Krantz BE. Initial assessment. In: Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL. Trauma 3rd ed. Stamford: Appleton & Lange, 1996: 123-39. 05. Pareja JC, Amorim Filho J, Lima AR, Onishi I, Carrilho FJ, Uratani JK. O cateterismo percutneo da veia subclvia: Indicao, mtodo e resultados. Rev Ass Med Bras 1974; 20(3): 114-116. 06. Borja AR, Masri Z, Shruck L, Pejo S. Unusual and lethal complications of infraclavicular subclavian vein catheterization. Int Surg 1972; 57(1): 42-45. 07. Wey SB, Akamine N, Fernandes Jr C, Cendoroglo Neto M, Knobel E. Complicaes de cateteres venosos centrais: estudo prospectivo. Rev Ass Med Bras 1993; 39(2): 88-90. 08. Faintuch J, Faintuch JJ, Machado MCC, Raia AA. Complicaes tcnicas e infecciosas do catter venoso central na alimentao parenteral de pacientes cirrgicos. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1981; 36(3): 109-113. 09. Ferro HC, Wyszomirska R, Torres LDF, Dourado G, Cavalcanti CC e Wanderley Neto J. Cateterismo venoso profundo e infeco. [Anais]. II Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva, Belo Horizonte, 1984. pg.151. 10. Segura M, Alvarez-Lerma F, Tellado Jma, Jimnez-Ferrerez J, Oms L, Rello J et al. A clinical trial on the prevention of catheter-related sepsis using a new hub model. Ann Surg 1996; 223(4): 363-369. 11. Koski EMJ, Suhonen M, Mattila MAK. Ultrasound-facilitated central venous cannulation. Crit Care Med 1992; 20(3): 424-426.

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Fig. 22-1 - Tcnica de puno de veia superficial com Abocath(I,II,III).

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Fig. 22-2.I. Anatomia das veias superficiais do membro superior. Fig.22-2.II- Anatomia da veia jugular interna e subclvia.

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FIG. 22-3- Tcnica de puno da veia subclvia, por acesso infra-clavicular(I e II).

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Fig. 22-4- Puno de veia jugular interna

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Quadro 22-1- Indicaes de acesso venoso central atravs da veia subclvia. Via de acesso venoso central para a infuso rpida de drogas Monitorizao da presso venosa central Nutrio parenteral Administrao de drogas hipertnicas Passagem de cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz) e de marcapasso cardaco

18 Quadro 22-2- Contra-indicaes de acesso venoso central por puno da subclvia. Distrbios severos da coagulao (plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor que 50%) Deformidades no local da puno (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas) Pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica Pacientes com teraputica com anticoagulante oral

19 QUADRO 22-3 - COMPLICAES DA PUNO DA VEIA SUBCLVIA. Especficas da cateterizao Pneumotrax Hemotrax Puno arterial Arritmia cardaca Leso do ducto torcico Inespecficas da cateterizao Infeco Trombose venosa profunda Embolia gasosa Seco do cateter