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A participao dos agentes indgenas de sade nos servios de ateno sade: a experincia em Santa Catarina, Brasil Participation by indians health agents in health services: the experience in Santa Catarina State, Brazil

Esther Jean Langdon 1 Eliana Elisabeth Diehl 2 Flvio Braune Wiik 3,4,5 Raquel Paiva Dias-Scopel

Abstract
1 Centro de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, Brasil. 2 Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, Brasil. 3 Instituto Superior de Estudos da Religio, Rio de Janeiro, Brasil. 4 Universidade Estadual da Zona Oeste, Rio de Janeiro, Brasil. 5 Programa de Psgraduao em Antropologia Social, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, Brasil. 6 Centro de Pesquisas Lenidas e Maria Deane, Fundao Oswaldo Cruz, Manaus, Brasil.

Introduo
A Constituio Federal de 1988 delineou as bases polticas em que se devem efetivar as relaes entre os povos indgenas e o Estado brasileiro, tendo como premissa bsica o reconhecimento aos ndios, sua organizao social, costume, lnguas, crenas e tradies... (art. 231). Este reconhecimento refletido na Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas (PNASPI) e incorporado aos documentos da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), rgo encarregado pela gesto do Subsistema de Ateno Sade Indgena e dos Distritos Sanitrios Especiais de Sade Indgena (DSEI), que ressaltam a necessidade de fornecer uma ateno diferenciada que garanta concomitantemente o acesso universal aos servios de sade, assim como o respeito e a valorizao da medicina tradicional. Este trabalho examina os resultados de pesquisa sobre os agentes indgenas de sade (AIS) membros integrantes da Equipe Multidisciplinar de Sade Indgena (EMSI), nas Terras Indgenas Xapec e Lakln em Santa Catarina, Brasil, cujo papel definido na ateno bsica de sade como mediador entre os saberes e prticas de ateno sade tradicionais e biomdicos.

Correspondencia E. J. Langdon Departamento de Antropologia, Centro de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Santa Catarina. Campus Universitrio Trindade, Florianpolis, SC 88040-900, Brasil. estherjeanbr@yahoo.com.br

This study analyzes the role and training of indian health agents as defined by the National Policy for Health Care of Indians Peoples on two Indian reservations in Santa Catarina, Brazil. The health agents role in primary care is based on mediation between traditional health practices and biomedicine, subsumed in the concept of differentiated care. On both reservations, a large turnover of indigenous health agents and lack of adequate training were observed. The indigenous health agents expressed difficulty in understanding the reasons for their activities, role ambiguity vis--vis the community, and communications problems with other health professionals. Considering the national policy guidelines, this study indicates that the provision of differentiated care is precarious and that a dialogue is necessary, with actual participation by all stakeholders in the health services. South American Indians; Indigenous Health; Primary Health Care

A origem do agente de sade

A definio do papel do agente de sade (AS), seja ele indgena ou no, deve ser localizada no

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movimento global iniciado h mais de trs dcadas e que expresso na Declarao de Alma-Ata da Organizao Mundial da Sade 1, que objetiva o acesso universal aos cuidados primrios de sade integral, ou seja, a promoo, preveno, cura e reabilitao a um custo acessvel e a garantia de respeito, reconhecimento e colaborao entre os representantes das prticas tradicionais e os da biomedicina. Recomenda que a medicina tradicional seja promovida, desenvolvida e integrada onde quer que seja possvel com a medicina cientfica moderna. Para atingir suas metas de ateno integral a custo acessvel, estabelece estratgias preventivas descentralizadas e com base na comunidade, citando os recursos de agentes comunitrios de sade (ACS), grupos comunitrios de sade, curandeiros tradicionais e lderes comunitrios. O AS conceituado como um membro da comunidade especfica, cuja tarefa melhorar a sade, aconselhando as pessoas sobre as estratgias de preveno e cuidados de sade e tambm prestando servios de primeiros socorros 2. No Brasil, os AS, designados como ACS, foram reconhecidos como profissionais da sade em 2002 por meio da Lei n. 10.507/2002 3. Segundo essa Lei, a profisso de ACS caracterizase pelo exerccio de atividade de preveno de doenas e promoo da sade, mediante aes domiciliares ou comunitrias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) e sob superviso do gestor local. Na sade indgena, a incluso do AIS na ateno primria iniciou via universidades e organizaes no governamentais (ONG) a partir da dcada de 1980, e avaliaes sobre estas primeiras experincias tm sido publicadas recentemente 4,5,6,7,8. A grande maioria dessas experincias envolveu formao e capacitao de ndios em atividades de ateno bsica, freqentemente em situaes em que no havia outros profissionais, ou para atender surtos de doenas epidmicas. Em Santa Catarina, a Pastoral da Criana atrelada Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), realizou cursos para AIS e ACS na dcada de 90. Com a criao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade em 1991, indgenas tambm foram treinados e contratados pelos municpios para atuar nas Terras Indgenas. Atualmente, alguns ndios so contratados como agentes comunitrios pelo Programa Sade da Famlia (PSF).

A Fundao Nacional de Sade e os agentes indgenas de sade

Em 1996, a Coordenao de Sade do ndio (COSAI) da FUNASA, divulgou um documento 9

definindo o AIS como figura-chave na mediao dos servios de sade. A sua formao deve incluir informaes sobre antropologia, poltica de sade e organizao dos servios, bem como noes bsicas de biomedicina, tcnicas bsicas de enfermagem e outros assuntos relacionados sade comunitria. Tambm, deve incluir uma discusso sobre medicina tradicional e a viso nativa do processo sade-doena, a cura e a morte e sua relao com a cosmologia para reconhecer a especificidade cultural do grupo. Em 1999, um outro documento pretendeu normatizar a implantao do Programa de Agentes Indgenas de Sade como parte do processo de construo dos DSEI 10. Segundo este, existia no pas cerca de 2 mil AIS, e mais de 70% deles trabalhavam sem acompanhamento ou superviso. O documento recomenda que a capacitao dos AIS devesse ocorrer preferencialmente em servio e de forma continuada, sob a responsabilidade do instrutor-supervisor, lotado na equipe de sade dos Distritos, com a participao e colaborao de outros profissionais do servio. Entre outros aspectos, menciona que o reconhecimento de sua profisso deve ser garantido, citando a Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional. Com a criao do Subsistema de Sade, o modelo de ateno diferenciada e o papel do AIS ganham mais destaque. Assim, no documento que fundamenta a PNASPI, a ateno diferenciada delineada como uma distino na qualidade dos servios 11 e o AIS visto como o elo entre os saberes tradicionais e tambm entre os membros da comunidade e os da equipe: A formao e a capacitao de indgenas como agentes de sade uma estratgia que visa favorecer a apropriao, pelos povos indgenas, de conhecimentos e recursos tcnicos da medicina ocidental, no de modo a substituir, mas de somar ao acervo de terapias e outras prticas culturais prprias, tradicionais ou no 11 (p. 15, grifos nossos). Ele deve ser um membro da comunidade e idealmente eleito pela mesma, respeitando desse modo princpios democrticos e igualitrios, servindo ainda como mediador entre as duas medicinas e participando na realizao da ateno primria. A capacitao e a superviso do AIS que em ltima instncia est a cargo da FUNASA so vistas como fundamentais para o xito de sua atuao. A partir da criao dos Distritos Sanitrios em 1999 e um aumento significativo no oramento designado para a sade indgena, o nmero de AIS contratados comeou a crescer (Tabela 1), bem como de EMSI, que incluiu recentemente a categoria de agente indgena de saneamento (AISAN). Apesar do aumento do nmero de AIS contratados e a demanda para mais contrataes,

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at agora no foram realizadas pesquisas com o intuito de avaliar se o aumento do nmero de AIS tem contribudo para o desenvolvimento de servios primrios de sade que atendam aos princpios de respeito, de articulao com os saberes tradicionais, de participao efetiva da comunidade em todas as etapas do processo de planejamento, de execuo e avaliao das aes e do melhoramento do acesso aos servios de sade, tanto os servios de ateno bsica nas Terras Indgenas quanto os da rede de referncia do SUS.

Tabela 1 Contratao de agentes indgenas de sade (AIS) aps a criao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI) 22. Perodo 2000 2002 2004 Nmero de AIS 2.284 2.732 4.751

A pesquisa em Santa Catarina

O objetivo principal da pesquisa O Subsistema de Ateno Sade do ndio em Santa Catarina (Distrito Sanitrio Especial Indgena Interior Sul): o Papel do Agente Indgena de Sade e a Articulao entre as Prticas de Medicina Tradicional e a Biomedicina visava anlise do papel do AIS na ateno bsica dirigida s comunidades indgenas de Santa Catarina, buscando trazer dados para subsidiar a melhoria da qualidade de servios de sade em contextos interculturais, bem como o controle social. Entre os objetivos especficos, o projeto tinha por meta identificar: os AIS e profissionais atuantes e a sua participao em cursos de capacitao, analisando o resultado desses cursos no que se refere preparao para o trabalho; as vises dos AIS acerca da ateno diferenciada sade e a relao entre os servios da biomedicina e as prticas tradicionais de sade; e as aes delegadas aos AIS sob as perspectivas da organizao dos servios e dos prprios agentes, bem como as dificuldades enfrentadas. Duas Terras Indgenas, T.I. Xapec e T.I. Lakln (conhecida tambm como T.I. Ibirama), foram selecionadas em razo da experincia prvia de pesquisa por parte dos pesquisadores 12,13,14,15,16 e existncia de etnografias envolvendo prticas de sade 17,18,19,20. A T.I. Xapec, localizada nos municpios de Ipuau e de Entre Rios, oeste de Santa Catarina, contava com uma populao estimada em 2.838 indivduos 21, na maioria Kaingng e, em menor proporo, ndios Guarani. A maior parte da populao concentrase em aldeias localizadas no Municpio de Ipuau. A T.I. Lakln, situada nos municpios de Jos Boiteux e de Victor Meireles, tinha uma populao estimada em 939 indivduos 21, predominantemente ndios Xokleng, mas tambm Kaingng e Guarani. Os Kaingng e Xokleng pertencem famlia lingstica J e os Guarani famlia TupiGuarani. Para a execuo das pesquisas de campo, foram utilizadas as seguintes tcnicas: (a) obser-

vao participante; (b) entrevistas semi-estruturadas/abertas com os AIS, lideranas indgenas, usurios dos servios de sade e servidores da FUNASA; (c) grupos focais com AIS e AISAN (estes quando possvel); e (d) pesquisa documental nos arquivos da Prefeitura Municipal de Ipuau. A pesquisa na T.I. Xapec foi realizada em viagens de uma a duas semanas de durao, nos meses de maio, julho e outubro de 2004 (26 dias em campo). Na T.I. Lakln, Dias-Scopel 22 permaneceu entre fevereiro e outubro de 2004, totalizando em torno de 150 dias de pesquisa de campo; nesse caso, a pesquisadora tambm acompanhou o trabalho dirio dos AIS. A pesquisa foi financiada pelo Edital 003/2003 da Fundao de Apoio Pesquisa Cientfica e Tecnolgica do Estado de Santa Catarina (FAPESC), com apoio da Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (UNESCO) e do Ministrio da Sade. O projeto foi submetido apreciao da Fundao Nacional do ndio (FUNAI) e Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), recebendo pareceres favorveis.

Resultados
As Tabelas 2 e 3 mostram a composio das EMSI segundo as categorias profissionais. Na T.I. Lakln (Tabela 2), todos os profissionais da EMSI eram contratados pela ONG Projeto Rondon, criada pela Associao Estadual dos Rondonistas de Santa Catarina. Para cada uma das sete aldeias dessa T.I. existia um AIS. Desses, seis AIS foram entrevistados e suas atividades cotidianas acompanhadas durante cinco meses; quatro participaram no grupo focal junto com quatro AISAN. Na T.I. Xapec (Tabela 3), os profissionais estavam divididos em duas EMSI, sendo uma contratada pelo PSF do Municpio de Ipuau e a outra por intermdio do convnio entre a ONG Associao Indgena Kanhru (AIKA) e a FUNASA, distribudos conforme Tabela 3. J no Municpio de Entre Rios, que, assim como Ipuau, limtro-

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Tabela 2 Prossionais de sade na Terra Indgena Lakln, fevereiro-outubro de 2004. Profissional Agente indgena de sade (AIS) Agente indgena de saneamento (AISAN) Mdico Dentista Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Auxiliar de dentista Motorista Total 4 ** 2 1 1 7 1 6 29 7* N

* Distribuio segundo sexo: um AIS homem, seis AIS mulheres; ** Distribuio segundo sexo: quatro AISAN homens.

fe da T.I. Xapec, um dos mdicos do PSF atendia os ndios em alguns perodos da semana. Nessa T.I. foram entrevistados 14 AIS e realizados dois grupos focais (o Grupo Focal 1 contou com sete AIS e dois AISAN, contratados via convnio; no Grupo Focal 2 participaram oito AIS do PSF).

Rotatividade e capacitao
Em ambas as T.I., foi constatada uma grande rotatividade na composio das EMSI, tanto na mudana de AIS quanto dos outros profissionais. Pelos dados obtidos na Prefeitura de Ipuau, foi possvel observar que na T.I. Xapec, por exemplo, somente uma AIS permanecia no cargo desde a implantao do DSEI Interior Sul; quanto aos outros profissionais, somente um auxiliar de enfermagem indgena mantinha suas funes h mais de quatro anos. A alta rotatividade dos profissionais de sade nas EMSI no caracterstica somente desse DSEI, mas uma realidade nos outros 33 DSEI espalhados pelo pas 23. Certamente, um fator pode ser atribudo ao esquema de contratao. Em geral, as contrataes so feitas anualmente, resultando na interrupo dos contratos e perodos de insegurana relacionados continuao dos profissionais. Por exemplo, na T.I. Xapec, constatou-se em uma visita de 20 de janeiro de 2005 que os servios de sade (tanto aqueles providos pelo Municpio de Ipuau, quanto aqueles do convnio) estavam desativados desde o final de dezembro

de 2004, sem previso para reiniciar. Todos os membros das equipes estavam aguardando nova contratao. No caso dos AIS, os arranjos scio-polticos intra e extra T.I. podiam definir a indicao e a permanncia ou no do agente, de acordo com interesses que extrapolam o cenrio da sade. Por exemplo, na T.I. Lakln foi possvel identificar em trs das cinco aldeias pesquisadas uma relao de parentesco entre os AIS e os respectivos caciques. Na T.I. Xapec, a escolha dos AIS dependia do tipo de contratao: aqueles contratados via convnio AIKA e FUNASA eram, de modo geral, indicados pelo cacique ou pelas lideranas ligadas ao mesmo, enquanto que os AIS do PSF poderiam ainda ser indicados pelos governantes (no ndios) dos municpios em questo. De fato, os AIS do PSF participantes nessa pesquisa foram demitidos quando o novo prefeito assumiu em 2005. A escolha dos AIS, que deveria obedecer ao critrio de constituio por indicao da comunidade, no consonante com a realidade scio-poltica e cultural local. Tanto os universos indgenas quanto no indgenas so marcados por fatores que vo de encontro s diretrizes e princpios da PNASPI. Apesar de esforos dos tcnicos locais para garantir o cumprimento das diretrizes no caso da escolha dos profissionais que formaro as equipes, ela acaba, muitas vezes, sendo influenciada por foras polticas locais marcadas por clientelismos e faccionalismos poltico-partidrios, tanto internos quanto externos s T.I. investigadas. A alta rotatividade dos membros das equipes, frente ausncia de capacitao adequada, seja esta de forma contnua, como recomendado pela PNASPI, ou de cursos pontuais, resulta na falta de preparao por parte dos profissionais para o trabalho em contextos tnicos especficos. No DSEI Interior Sul, a FUNASA promoveu dois cursos introdutrios realizados fora do mbito de trabalho, um em 2001 (direcionado a AIS e auxiliares de enfermagem) e outro em 2002 (somente para AIS do Plo-base de Chapec). Entre os 21 AIS que atuavam na T.I. Xapec durante a pesquisa, nove deles haviam participado dos cursos, e somente dois deles fizeram ambos. Na T.I. Lakln, entre os sete AIS que trabalhavam entre fevereiro e outubro de 2004, trs haviam cursado a capacitao de 2001. Quando questionados sobre capacitao, os AIS que participaram dos eventos acima citados no referiram os mesmos. Porm, esses e outros agentes citaram capacitaes que trataram sobre o uso de plantas medicinais, o preparo e uso da multimistura (destinada complementao alimentar, especialmente de desnutridos) e a visita domiciliar. Esses cursos foram oferecidos

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de maneira avulsa pela Pastoral da Sade e tambm pela Secretaria de Estado do Desenvolvimento Social e da Famlia do Governo de Santa Catarina. Os agentes que foram contratados mais recentemente afirmaram que no receberam um curso de capacitao no momento de iniciar suas atividades, tendo tido apenas orientaes quanto a uma agenda de atividades e uma breve explicao sobre a visita domiciliar. O aprendizado sobre o preenchimento dos inmeros formulrios se dava com a ajuda dos colegas AIS mais antigos ou eventualmente nas reunies com a enfermeira da EMSI. A demanda por cursos de formao e palestras sobre temas especficos foi uma constante observada durante a pesquisa de campo, tanto nas entrevistas quanto nos grupos focais. A ausncia de cursos era indicada como motivo de insegurana no exerccio cotidiano de suas atividades de ateno sade, assim como fonte de descrdito na eficcia de suas prticas e conselhos diante da populao por eles atendida. Apesar dos poucos cursos de capacitao, bem como a provvel inadequao daqueles oferecidos pela FUNASA, encontraram-se vrios AIS de ambas T.I. realizando cursos de auxiliar de enfermagem por esforo prprio ou terminando o Ensino Mdio com intenes de realizar tal curso. A iniciativa dos AIS em buscar sua profissionalizao fora das T.I. evidencia por si a necessidade do investimento na sua formao.

Tabela 3 Prossionais de sade na Terra Indgena Xapec, maio-julho de 2004. Profissional Ipuau PSF Agente indgena de sade (AIS) Agente indgena de saneamento (AISAN) Mdico Dentista Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Auxiliar de dentista Motorista Total PSF = Programa Sade da Famlia. * Distribuio segundo sexo: quatro AIS homens, cinco AIS mulheres; ** Distribuio segundo sexo: um AIS homem, seis AIS mulheres; *** Distribuio segundo sexo: um AIS homem, quatro AIS mulheres;
#

Municpios Entre Rios PSF Convnio Convnio

9* 0 1 0 1 0 1 1 13

7 ** 3# 1 2 1 6 0 3 23

0 0 1 0 0 0 0 0 1

5 *** 2 ## 1 1 1 3 0 3 16

Distribuio segundo sexo: trs AISAN homens; Distribuio segundo sexo: dois AISAN homens.

##

Atividades, competncias e relao com a equipe

A anlise dos documentos da FUNASA e de uma agenda de atividades fornecida pelo Plo Base da T.I. Lakln demonstra que as atividades delegadas aos AIS so amplas. Elas podem ser agrupadas em quatro funes gerais: (1) visitas domiciliares; (2) educao e orientao sobre cuidados de sade e informaes sobre o sistema de sade e seu funcionamento, incluindo os programas especiais de sade; (3) preenchimento dos vrios formulrios, tais como a ficha de visitas com assinatura de membro da famlia, os relatrios mensais de suas atividades e outros solicitados pela equipe; e (4) participao nas atividades de controle social. Os AIS manifestaram dificuldades de entender a justificativa das atividades a serem realizadas nas visitas domiciliares. Alm disso, foi citado o problema de deslocamento por causa das distncias, entre outros. A observao em campo ainda mostrou que muitas das visitas foram realizadas de uma maneira pontual, s vezes

somente para conseguir a assinatura da famlia e, em alguns casos, as visitas no foram realizadas em todas as casas, apenas visitando aquelas em que se sabia haver algum doente. O quadro de faccionalismo poltico existente fazia com que o AIS de famlias rivais, ou como dizem os ndios que no se do bem, no se visitassem. Portanto, havia casas em que alguns AIS no eram bem-vindos e, por isso, vrias famlias no eram atendidas com regularidade. No entanto, o principal problema expresso por eles a respeito das visitas foi o das demandas esperadas pela comunidade e pela equipe profissional, percebidas como contraditrias. Na lgica dos profissionais, o AIS um membro de uma equipe hierarquizada em conhecimentos e funes. Os cuidados de ateno primria so delegados posio do auxiliar de enfermagem, e o AIS tem a responsabilidade de servir como elo de comunicao e educao entre as famlias e os demais membros da equipe. Assim, ele deve anotar e comunicar necessidades de consultas e riscos sade, acompanhar a administrao dos medicamentos, transmitir informaes sobre consultas e programas de sade e acompanhar os doentes necessitando servios no SUS. Por outro lado, as famlias esperavam que cumprissem atividades dos mdicos: elas acham que devemos ser mdicos, enquanto foram orientados pela equipe para no realizarem atividades

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bsicas de ateno primria, tais como medir febre e presso arterial, recomendar e fornecer medicamentos e aplicar injees. Tambm expressaram pouca clareza quanto s funes pertinentes ao AIS ou auxiliar de enfermagem quando atuando no posto de sade em dias de consulta mdica. Est prescrito na agenda de atividades dos AIS: fazer o controle mensal de peso e altura das crianas e gestantes. Contudo, essa tarefa quem costumava fazer era a auxiliar de enfermagem. Finalmente, revelaram sentir pouco respeito como profissionais no seu acompanhamento dos pacientes aos servios de ateno secundria e terciria do SUS. Em ambas as T.I. foram observados problemas na comunicao entre os AIS e os profissionais das EMSI; os AIS com mais tempo de servio apontaram para uma relao melhor no passado: hoje a equipe nem sabe quem AIS. Nas reunies peridicas com a chefia da equipe, eram solicitados os inmeros formulrios e planilhas que precisavam preencher, sobrando pouco ou nenhum tempo para que efetivamente se discutissem os problemas enfrentados pelos AIS no seu dia a dia. Os AIS manifestaram frustrao com o nmero elevado de formulrios a ser preenchido sem entender o objetivo de tais documentos. As AIS da T.I. Lakn reclamaram que os outros membros da EMSI no as escutavam e assim no conheciam os problemas. Nas discusses realizadas nos grupos focais sobre esses formulrios, os AIS comentavam sobre a falta de retorno, seja prtico ou reflexivo sobre os dados levantados: Pra que anotar tudo aquilo e mandar pra eles, eu acho que se eles olhasse, aquilo que, aqueles papis que a gente manda pra eles, eu acho que eles iam t informado n, ia t sabendo qual a nossa necessidade aqui n, pra t informado. Seria importante, se eles olhasse saberiam o que a gente t fazendo. Como resultado desta percepo, alguns AIS justificaram porque no completavam mais os formulrios mensais de atividades realizadas. Vrios agentes interpretaram os formulrios como instrumentos de controle por parte do resto da equipe e do gestor, no os visualizando como parte do sistema de informao em sade. Durante uma reunio entre os AIS e os coordenadores das EMSI que se acompanhou, visando concluir as planilhas mensais de atividades e controle epidemiolgico, ficou evidente um clima de tenso entre os primeiros e a coordenao, que inquiria sobre a qualidade e a fidedignidade dos dados presentes nos documentos. Os AIS ficaram sentados em um crculo, ao redor de uma grande mesa retangular onde estavam acomodados os coordenadores da equipe. Eles eram chamados individualmente mesa, na frente de

todos, para mostrarem suas planilhas, que eram ento checadas e, quando mal preenchidas, eram alvos de crticas pblicas dos coordenadores, ou seja, gerava uma situao extremamente constrangedora para os agentes. Retornando ao tema da poltica que cerceia profundamente o cotidiano das EMSI, na referida reunio, o coordenador da equipe do PSF clamou para que os AIS se mantivessem neutros durante o perodo eleitoral (o ano de 2004 foi marcado por eleies municipais em todo o Brasil), para que no fizessem poltica partidria associada a seu trabalho cotidiano. Ao mesmo tempo em que fazia o pedido, afirmava enfaticamente que a chapa poltica do ento prefeito candidato reeleio, aliado com o cacique como seu viceprefeito, era a chapa da continuidade, a chapa que, se vencesse, daria continuidade equipe, ou seja, os AIS no perderiam seus empregos. Como j salientado anteriormente, os AIS perderam seus empregos com a eleio do candidato da oposio. Houve avaliao por parte dos AIS sobre o exerccio de habilidades especficas de outros profissionais da equipe: no sabe lidar com o ndio, no conhece a nossa realidade. Os AIS distinguiam entre os profissionais de sade que, segundo sua percepo, esto ao lado dos ndios e os que demonstram preconceito. Por exemplo, os AIS de Xapec lembravam de um enfermeiro que a seus olhos demonstrou uma atitude de preconceito quando argumentou contra o uso do fogo de cho nas casas indgenas, acusando-os de sujos: O ndio no sujo; todos ns tm roupa limpa no varal. Outra tenso existente entre os AIS e as equipes referia-se hierarquizao associada aos valores de salrio, muito discrepantes entre as diferentes categorias profissionais. No obstante isso, no se pode esquecer que a oportunidade de ser empregado como AIS muito valorizada pelos prprios agentes e pelas comunidades indgenas.

Ateno diferenciada e saberes tradicionais

As respostas dos AIS quando se perguntou sobre o significado de ateno diferenciada indicaram que para eles o conceito refere ao aspecto de acesso universal e igualdade na qualidade de servios. Alguns afirmaram que o ndio no tem que esperar em fila mais, justificando um status especial frente aos servios de sade. Mas igualmente, a maior parte percebeu problemas acentuados de preconceito e atendimento quando procurando servios da rede SUS fora da T.I.

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Reclamaram tambm que os profissionais do SUS no reconhecem o papel do AIS como acompanhante profissional dos enfermos indgenas na rede pblica. Com base nesses relatos dos AIS, pode-se inferir sobre possveis implicaes ligadas poltica especfica de atendimento sade para as sociedades indgenas. Se por um lado, diante das duas dcadas de pesquisas entre os Kaingng e Xokleng, observa-se, nos ltimos anos, o aumento em infra-estrutura e servios de sade como resultado das polticas adotadas, por outro lado verifica-se o crescimento entre a populao no indgena circunvizinha da idia de que os ndios no tm direito a usufruir do SUS, por alegar que eles j dispem de servio prprio de ateno sade. Cabe lembrar aqui os histricos preconceitos desta populao no indgena para com os ndios. Quando se questionou especificamente sobre os saberes tradicionais de sade, a maior parte dos AIS afirmou ter conhecimento de prticas indgenas e citou os mais velhos, freqentemente as mulheres, que detinham estes segredos. Reclamaram ainda que elas atendiam os doentes, mas no revelavam os seus segredos. Outro aspecto importante e que se pode localiz-lo nessa discusso sobre os saberes tradicionais o uso de produtos (como pomadas, xaropes e tinturas) de plantas medicinais elaborados por dois pequenos laboratrios existentes em postos de sade na T.I. Xapec. Boa parte dos AIS conhecia a utilidade desses produtos e receitava-os para os membros das comunidades que atendiam, ou seja, em contraste ao impedimento relacionado com os medicamentos da farmcia, nesse caso no eram proibidos pela equipe ou coordenador de praticarem tal atividade. Ao contrrio, alguns profissionais de nvel superior viam com bons olhos essa iniciativa, entendendo estar inserida nas prticas indgenas de cuidado sade. Cumpre ainda ressaltar que a maioria das plantas cultivadas nas hortas ao redor dos citados postos de sade era de espcies introduzidas e que faz parte da farmacopia popular da regio.

Reflexes finais
Esta pesquisa reitera a observao de Mendona de que o papel do AIS vem sendo construdo de maneira heterognea com carter polivalente e perfil indefinido 4. Aspectos definidos pelos documentos da FUNASA como fundamentais formao e atuao dos AIS esto sem resoluo na prtica. A escolha dos agentes, a rotatividade no cargo, as relaes na equipe e entre essa e a comunidade, bem como as relaes da comu-

nidade indgena com os servios fora da T.I., so marcados por contextos locais caracterizados por foras scio-polticas e culturais que impactam no funcionamento do Subsistema de Sade como um todo, desafiando as tentativas de uma orientao centralizada pelo gestor. As entrevistas com os AIS e os grupos focais demonstraram o desejo por parte dos mesmos de capacitao contnua, e em suas reivindicaes ficou claro que essa capacitao deve ter um direcionamento ao ensino institucional/formal, a saber, fundamentada nos conhecimentos biomdicos. J em relao aos outros profissionais das EMSI, segundo os agentes, a capacitao deve ser orientada de acordo com a realidade tnica especfica (conhecimento sobre a comunidade, seus saberes e prticas). Os descompassos observados no papel dos AIS esto intimamente ligados conjuntura poltica que marca a vida social das T.I. e sua interface com os municpios limtrofes, rotatividade da equipe, falta de treinamento adequado, ao excesso de burocratizao das atividades, disputa por campos especficos de atividades que exigem maior qualificao, falta de comunicao e integrao de atividades e agenda entre os AIS que esto em campo e os postos de sade que atendem a populao. Todos estes fatores esto intimamente ligados s relaes hierrquicas e desiguais que marcam os AIS e outros membros da equipe e sua administrao em sua maioria composta por no indgenas , que por sua vez esto inseridos em um contexto de relaes histricas de intolerncia tnica. H ainda que se salientar as especificidades scio-culturais indgenas frente aos no indgenas, marcadamente compostas por colonos de origem germnica e italiana, cujo thos fortemente embebido de ideologias que sustentam a austeridade, o trabalho rduo e famlias nucleares. Essa pesquisa confirmou observaes feitas em outras pesquisas sobre a ambigidade do papel do AIS, tanto para os agentes quanto para a comunidade e os profissionais de sade. Apesar de ser definido como um representante da comunidade que participa nos servios e nas atividades de controle social, eles, como membros contratados da equipe, percebem que a FUNASA seu chefe, criando uma situao de conflito de papel 4. Em que pese a situao de conflito, demonstrou-se ainda que h uma falta de receptividade por parte da equipe e do gestor para a contribuio dos AIS nos processos de participao e controle social. medida que a falta de comunicao entre os AIS e o resto da equipe aumenta, como no caso de Santa Catarina, maiores parecem os conflitos e a ambigidade.

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Outra ambigidade notada por esse estudo e por outros a ausncia de reconhecimento profissional da categoria de agente indgena de sade. Os participantes da pesquisa expressaram essa situao por intermdio da frustrao pela falta de reconhecimento dos membros da EMSI e ainda mais pelos profissionais de sade na rede de referncia do SUS. Oliveira 5,24 e Mendona 4 apontaram para este problema no Xingu, apesar dos AIS l receberem cursos de capacitao e sua contribuio na ateno primria ser reconhecida pelos profissionais. Oliveira 24 indica que a insero institucional dos AIS incipiente e conflituosa. Uma soluo para isso tem sido formar os AIS como auxiliares de enfermagem, categoria profissional que assemelha mais o perfil de AIS 4. No caso de Santa Catarina, os AIS realizando, ou com esperanas de realizar, cursos de auxiliar de enfermagem perceberam esta como uma maneira de garantir seu reconhecimento institucional e tambm segurana empregatcia. Alm disso, os AIS participantes dessa pesquisa apontaram as desigualdades nos valores de salrios, o que indicaria no reconhecimento profissional, ao mesmo tempo em que o cargo de agente visto favoravelmente, pois implica um recurso de renda em um contexto de escassez de trabalhos remunerados, bem como prestgio para os ndios dentro dos processos sociais e polticos comunitrios. O papel do AIS como mediador entre as prticas indgenas e os servios biomdicos mal definido e pouco problematizado por todos os profissionais da equipe. O conceito de ateno diferenciada necessita de um aprofundamento nas discusses e capacitaes, com a efetiva participao de todos os atores envolvidos na ateno sade. Fica evidente por esta pesquisa e por discusses com os gestores que no h um consenso do que seja ateno diferenciada. Se para os AIS significa acesso a servios primrios separados e com qualidade, alm da prioridade na ateno secundria e terciria, para os administradores e profissionais de nvel superior ateno diferenciada trata da questo cultural, entretanto com pouca compreenso do que isso implica na prtica. O uso de noes como cultura e saberes tradicionais nos documentos e discursos oficiais remete a uma viso esttica da cultura humana, dada como traos ancestrais que devem ser res-

gatados, mantidos e estimulados. Nesta pesquisa, os agentes pareceram pouco preocupados e no visualizando essa mediao como fazendo parte de seu papel de profissional de sade. Reconheceram que a competncia pertinente aos saberes tradicionais pertence a outros membros das comunidades pesquisadas, que so os detentores de prticas e que no revelam seus segredos. Aqui se assume que saberes tradicionais so mais bem entendidos como prticas de auto-ateno inseridas em um contexto dinmico de intermedicalidade, que se refere aos discursos e apropriaes de conhecimentos, aos processos de hegemonia locais e globais, s negociaes interculturais e produo de medicinas hbridas 25 (p. 48). necessrio ainda apontar que dentro do universo de prticas de ateno e cuidado em sade, encontra-se entre os Kaingng e Xokleng uma forte presena do universo religioso. Entre os Kaingng h muitas prticas teraputicas cuja origem est no catolicismo popular, muitas vezes amalgamado ao saber e prticas xamnicos, assim como prticas teraputicas elencadas pelo universo cristo Pentecostal, massivamente presente nas ltimas duas dcadas na T.I. Xapec. J entre os Xokleng, a interface entre sade e religio praticamente se reduz ao universo Pentecostal. Em termos abstratos e analticos, pode-se afirmar que tais prticas fazem parte do universo de conhecimento e prticas de cuidado sade tidos como tradicionais ou alternativos, que so concomitantes ao biomdico. Embora as consideraes apontadas acima, que limitam o desenvolvimento de um papel bem definido do AIS como profissional membro de uma equipe de sade, o aumento de ndios contratados como agentes deve ser visto como importante no processo da implantao do modelo de ateno sade indgena. O AIS faz parte da reivindicao central das organizaes indgenas na constituio da poltica de sade indgena para mais participao dos ndios nos servios de sade, seja no planejamento, na gesto, na avaliao e no controle social. Outro resultado da poltica de contratar AIS o papel que eles desempenham nos conselhos locais e distritais de sade. H uma necessidade ainda de avaliar o processo de controle social implementado na sade indgena desde a criao dos DSEI, mas importante reconhecer a participao do AIS nesses conselhos de sade.

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Resumo
Este trabalho analisa a formao e o papel do agente indgena de sade (AIS) nas Terras Indgenas (T.I.) Xapec e Lakln, Santa Catarina, Brasil, frente Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas. O papel do AIS na ateno bsica de sade definido com base na mediao entre os saberes e prticas de ateno sade tradicionais e biomdicos, inserido no conceito de ateno diferenciada. Em ambas as T.I. foi constatada uma grande rotatividade de AIS, bem como a falta e/ou a inadequao de cursos de capacitao. Observaram-se ainda dificuldades dos AIS para entender a justificativa das atividades delegadas a eles, agravadas pela ambigidade de seu papel frente comunidade e por problemas na comunicao com os outros profissionais de sade. Considerando os pressupostos da Poltica Nacional, esta pesquisa indicou que a articulao entre as prticas indgenas de auto-ateno e os servios biomdicos precria, necessitando de um aprofundamento nas discusses, com a efetiva participao de todos os atores envolvidos na ateno sade. ndios Sul-Americanos; Sade da Populao Indgena; Ateno Primria Sade

Colaboradores
E. J. Langdon redigiu a maior parte do contedo do artigo, revisando-o, e contribuiu na coleta de dados. E. E. Diehl participou da coleta de dados, da redao e da reviso do artigo. F. B. Wiik e R. P Dias-Scopel participa. ram da coleta de dados e da reviso do artigo.

Agradecimentos
Dedicamos este artigo memria de Vicente Fernandes Fokae, Kaingng defensor da cultura de seu povo e importante colaborador em vrias pesquisas realizadas no Sul do pas. Agradecemos aos Agentes Indgenas de Sade da T.I. Xapec e da T.I. Lakln por terem disponibilizado seu tempo e ateno a essa pesquisa. Nossos agradecimentos ainda para os profissionais das Equipes Multiprofissionais de Sade de ambas as Terras Indgenas e aos gestores dos municpios de Ipuau e de Entre Rios e da Fundao Nacional de Sade, que apoiaram a realizao da pesquisa. Agradecemos mestranda Cinthia Creatini da Rocha por sua participao na organizao da pesquisa de campo, bem como mestranda Brbara F. Bustos Barrera e aos estudantes de Iniciao Cientfica Philippe H. A. Oliveira e Manuela M. R. Venncio, que participaram em vrias fases da pesquisa.

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(12):2637-2646, dez, 2006