Dirio Oficial

Imprensa Nacional
.

REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL BRASLIA - DF

N 229 1/12/09 p.71

MINISTRIO DA SADE GABINETE DO MINISTRO PORTARIA N 2.981, DE 26 DE NOVEMBRO DE 2009(*) Aprova o Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando as diretrizes estabelecidas pela Poltica Nacional de Medicamentos, constante da Portaria n 3.916/GM, de 30 de novembro de 1998; Considerando os princpios e eixos estratgicos definidos pela Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica aprovada pela Resoluo n 338, de 2004, do Conselho Nacional de Sade; Considerando as Portarias n 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, que Divulga o Pacto pela Sade e n 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, que regulamenta o financiamento e a transferncia dos recursos federais na forma de blocos de financiamento; Considerando a necessidade de aprimorar os instrumentos e estratgias que asseguram e ampliam o acesso da populao aos servios de sade, includo o acesso aos medicamentos em estreita relao com os princpios da Constituio e da organizao do Sistema nico de Sade; e Considerando a pactuao na reunio da Comisso Intergestores Tripartite de 24 de setembro de 2009, resolve: Art. 1 Regulamentar e aprovar, no mbito do Sistema nico de Sade, o Componente Especializado da Assistncia Farmacutica como parte da Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica, integrante do Bloco de Financiamento da Assistncia Farmacutica, conforme definido no Captulo I desta Portaria. Art. 2 Alterar a denominao do Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional descrito no inciso III, art. 24, seo IV, da Portaria n 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Art. 3 Alterar a denominao do Subgrupo 01 Medicamentos de Dispensao Excepcional do Grupo 06 Medicamentos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade, para Componente Especializado da Assistncia Farmacutica, que dever ser utilizado pelos gestores para fins de cadastro da Produo Ambulatorial. Art 4 Alterar a denominao da classificao 001 Dispensao de Medicamentos Excepcionais/ Especiais do Cdigo de Servio 125 - Servio de Farmcia da Tabela de Servios/Classificaes do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES), descrito no Anexo I da Portaria n 154/SAS, de 18 de maro de 2008, para Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Art 5 Cabe ao Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (DRAC), da Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da Sade, providenciar, junto ao Departamento de Informtica do SUS (DATASUS/SE/MS), as medidas necessrias para que sejam efetivadas nos Sistemas de Informaes, as adequaes definidas nesta Portaria. Art. 6 Caber Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade editar normas complementares referentes operacionalizao do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica, observadas as pactuaes na Comisso Intergestores Tripartite (CIT). Art. 7 Definir que os recursos oramentrios de que trata esta Portaria corram por conta da funcional programtica 10303.1293.4705.0001 do oramento do Ministrio da Sade. CAPTULO I - DA DEFINIO Art. 8 O Componente Especializado da Assistncia Farmacutica uma estratgia de acesso a medicamentos no mbito do Sistema nico de Sade, caracterizado pela busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nvel ambulatorial, cujas linhas de cuidado esto definidas em Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados pelo Ministrio da Sade. Pargrafo nico. O acesso aos medicamentos que fazem parte das linhas de cuidado para as doenas contempladas no mbito deste Componente ser garantido mediante a pactuao entre a Unio, estados, Distrito Federal e municpios, conforme as diferentes responsabilidades definidas nesta Portaria. CAPTULO II - DA ORGANIZAO Art. 9 Os medicamentos que fazem parte das linhas de cuidado para as doenas contempladas neste Componente esto divididos em trs grupos com caractersticas, responsabilidades e formas de organizao distintas. Grupo 1 - Medicamentos sob responsabilidade da Unio Grupo 2 - Medicamentos sob responsabilidade dos Estados e Distrito Federal Grupo 3 - Medicamentos sob responsabilidade dos Municpios e Distrito Federal

Art. 10. Os grupos foram constitudos considerando os seguintes critrios gerais: I - complexidade da doena a ser tratada ambulatorialmente; II - garantia da integralidade do tratamento da doena no mbito da linha de cuidado; III - manuteno do equilbrio financeiro entre as esferas de gesto. Art. 11. O Grupo 1 foi constitudo sob os seguintes critrios: I - maior complexidade da doena a ser tratada ambulatorialmente; II - refratariedade ou intolerncia a primeira e/ou a segunda linha de tratamento; III - medicamentos que representam elevado impacto financeiro para o Componente; IV - medicamentos includos em aes de desenvolvimento produtivo no complexo industrial da sade. Art. 12. O Grupo 2 foi constitudo sob os seguintes critrios: I - menor complexidade da doena a ser tratada ambulatorialmente em relao aos elencados no Grupo 1; II - refratariedade ou intolerncia a primeira linha de tratamento. Art. 13. O Grupo 3 foi constitudo sob os seguintes critrios: I - frmacos constantes na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais vigente e indicados pelos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas, publicados na verso final pelo Ministrio da Sade, como a primeira linha de cuidado para o tratamento das doenas contempladas neste Componente. Art. 14. O elenco de medicamentos em cada grupo est descrito nos Anexos I, II e III desta Portaria. Pargrafo nico. Os medicamentos deste Componente devero ser autorizados somente para as doenas (descritas de acordo com o CID-10) constantes no Anexo IV a esta Portaria. Art. 15. Os medicamentos dos Grupos 1 e 2 sob responsabilidade da Unio, Estados e Distrito Federal compem o Grupo 06, Subgrupo 01 da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade, na forma e redao estabelecidas no Anexo IV a esta Portaria. 1 Os atributos idade mnima, idade mxima, sexo, quantidade mxima e CID-10 da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade foram estabelecidos de acordo com os critrios estabelecidos nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final, pelo Ministrio da Sade. 2 O atributo quantidade mxima foi definido considerando os meses com 31 dias. Para os meses com at 30 dias, a quantidade mxima autorizada ser diretamente proporcional a quantidade de dias do ms correspondente. Art. 16. As formas de organizao dos procedimentos do Grupo 06, Subgrupo 01, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade foram redefinidas segundo os critrios de classificao da Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) da Organizao Mundial da Sade. 1 Frmacos da mesma forma de organizao no devero ser autorizados para uma mesma doena no mesmo perodo de vigncia da APAC (Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais), exceto nos casos de recomendao dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final, pelo Ministrio da Sade. 2 Frmacos da mesma forma de organizao podero ser autorizados para doenas diferentes no mesmo perodo de vigncia da APAC, exceto para a forma de organizao dos inibidores do fator de necrose tumoral alfa. Art. 17. Cabe a esfera de gesto responsvel, a seleo dos medicamentos entre as formas de organizao da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade que define os procedimentos dos Grupos 1 e 2, desde que garantidas as linhas de cuidado definidas nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final pelo Ministrio da Sade. Pargrafo nico. A no disponibilizao de medicamentos no mbito deste Componente no garante a integralidade do tratamento, provocando desequilbrio financeiro, devendo os gestores do SUS, em pactuao na CIT, promover aes que restabeleam a garantia do acesso aos medicamentos estabelecidos nas linhas de cuidado definidas nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final pelo Ministrio da Sade e o equilbrio financeiro. Art. 18. A incorporao, excluso ou substituio de medicamentos ou ampliao de cobertura para medicamentos j padronizados no mbito deste Componente, ocorrer mediante os critrios estabelecidos pela Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade (CITEC/MS), conforme ato normativo especfico e pactuao na CIT. 1 O impacto oramentrio das incorporaes ou ampliao de cobertura para medicamentos j incorporados ser calculado pelo Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade, visando auxiliar o processo de tomada de deciso a partir da anlise da incorporao pela CITEC/MS e a pactuao no mbito da CIT. 2 A responsabilidade pelo financiamento das incorporaes (de novos medicamentos, de ampliao de cobertura para medicamentos j incorporados e incorporaes de novas concentraes e/ou apresentaes farmacuticas) dever ser pactuada no mbito da CIT, respeitando-se a manuteno do equilbrio financeiro entre as esferas de gesto e a garantia da linha de cuidado da doena. Art. 19. A incorporao efetiva de um medicamento nos Grupos 1, 2 e 3 deste Componente ocorrer somente aps a publicao na verso final do Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas especfico pelo Ministrio da Sade, observadas as pactuaes na CIT. Art. 20. O Ministrio da Sade, em pactuao na CIT, poder avaliar a transferncia, em qualquer momento, de medicamentos deste Componente para outros Componentes do Bloco da Assistncia Farmacutica ou a transferncia entre os Grupos 1, 2 e 3, garantindo a disponibilizao desses medicamentos no mbito do SUS e o equilbrio financeiro entre as esferas de gesto. Art. 21. Para os medicamentos excludos por esta Portaria, transferidos para outros Componentes ou que posteriormente possam ser excludos do elenco deste Componente por meio de Portarias especficas, ser considerado o prazo de 120 dias a partir da publicao da respectiva Portaria, para apresentao das APAC no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS), geradas a partir da dispensao. Art. 22. Os medicamentos do Grupo 3 so de responsabilidade dos Municpios e do Distrito Federal e compem parte do Elenco de Referncia Nacional do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica regulamentado por ato normativo

especfico, devendo ser disponibilizados para a garantia das linhas de cuidado definidas nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final, pelo Ministrio da Sade. Art. 23. Foram excludos os seguintes procedimentos do Grupo 06, Subgrupo 01 da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade:
06.01.06.001-6 - Ciprofloxacina 250 mg - por comprimido 06.01.05.008-8 - Fenoterol 200 mcg aerossol - por frasco de 300 doses 06.01.28.002-4 - Flutamida 250 mg - por comprimido 06.01.16.002-9 - Lenograstim (I) 33,6 MUI injetvel - por frasco 06.01.21.002-6 - Imunoglobulina anti-hepatite B 1000 UI injetvel (por frasco 06.01.33.002-1 - Levotiroxina 150 mcg - por comprimido 06.01.25.002-8 - Sevelamer 400 mg - por comprimido 06.01.18.022-4 - Sinvastatina (J) 5 mg - por comprimido 06.01.18.023-2 - Sinvastatina (J) 80 mg - por comprimido 06.01.10.015-8 - Tolcapona (F) 200 mg - por comprimido

Art. 24. Os medicamentos do Grupo 06, Subgrupo 01, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade relacionados abaixo foram transferidos para o Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, considerando o art. 9 desta Portaria:
06.01.18.019-4 - Sinvastatina (J) 10 mg (por comprimido) 06.01.18.020-8 - Sinvastatina (J) 20 mg (por comprimido) 06.01.18.021-6 - Sinvastatina (J) 40 mg (por comprimido) 06.01.10.005-0 - Levodopa 100 mg + Benserazida 25 mg (por cpsula ou comprimido) 06.01.10.006-9 - Levodopa 200 mg + Benserazida 50 mg (por comprimido) 06.01.10.007-7 - Levodopa 200 mg + Carbidopa 50 mg (por cpsula ou comprimido) 06.01.10.008-5 - Levodopa 250 mg + Carbidopa 25 mg (por comprimido) 06.01.35.001-4 - Alendronato (Q) 10 mg (por comprimido) 06.01.35.002-2 - Alendronato (Q) 70 mg (por comprimido) 06.01.10.002-6 - Biperideno 2 mg (por comprimido) 06.01.10.003-4 - Biperideno 4 mg (por comprimido de liberao controlada) 06.01.06.002-4 - Ciprofloxacina 500 mg (por comprimido) 06.01.33.003-0 - Levotiroxina 25 mcg (por comprimido) 06.01.33.004-8 - Levotiroxina 50 mcg (por comprimido) 06.01.33.001-3 - Levotiroxina 100 mcg (por comprimido)

CAPTULO III - DA EXECUO Art. 25. A execuo do Componente envolve as etapas de solicitao, avaliao, autorizao, dispensao dos medicamentos e renovao da continuidade do tratamento. Pargrafo nico. Os medicamentos do Grupo 3 so regulamentados no mbito do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica em ato normativo especfico. Art. 26. Para os medicamentos constantes dos Grupos 1 e 2, a execuo descentralizada s Secretarias Estaduais de Sade, devendo ser realizada de acordo com os critrios definidos nesta Portaria. Art. 27. A solicitao, dispensao e renovao da continuidade do tratamento devero ocorrer somente em estabelecimentos de sade vinculados s unidades pblicas designados pelos gestores estaduais. Art. 28. A solicitao, dispensao e a renovao da continuidade do tratamento podero ser descentralizadas junto rede de servios pblicos dos municpios mediante pactuao entre os gestores estaduais e municipais, desde que respeitado o disposto no art. 26 desta Portaria, os critrios legais e sanitrios vigentes e os demais critrios de execuo deste Componente. Art. 29. As Secretarias Estaduais de Sade devero manter os Municpios informados sobre a sistemtica de execuo deste Componente e os critrios de acesso aos medicamentos dos Grupos 1 e 2. A - Da solicitao Art. 30. A solicitao de medicamentos corresponde ao pleito do paciente ou seu responsvel na unidade designada pelo gestor estadual conforme art. 27 desta Portaria. Para a solicitao dos medicamentos sero obrigatrios os seguintes documentos do paciente: I - cpia do Carto Nacional de Sade (CNS); II - cpia de documento de identidade - caber ao responsvel pelo recebimento da solicitao atestar a autenticidade de acordo com o documento original; III - Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (LME), adequadamente preenchido; IV - prescrio mdica devidamente preenchida; V - documentos exigidos nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final pelo Ministrio da Sade, conforme a doena e o medicamento solicitado; e VI - cpia do comprovante de residncia. Art. 31. No processo de solicitao, o paciente poder designar representante(s) para a retirada do medicamento. Para o cadastro de representante(s) sero exigidos os seguintes documentos, que devero ser apresentados e inseridos junto com os documentos para a solicitao: declarao autorizadora, nome e endereo completos, cpia do documento de identidade e nmero de telefone da pessoa autorizada. Pargrafo nico. Fica dispensada a presena dos pacientes aqueles considerados incapazes, conforme arts. 3 e 4 do Cdigo Civil, e devidamente caracterizados no LME, pelo mdico prescritor. Art. 32. Cada usurio dever ter apenas um nico cadastro no Componente, independente do nmero de LME vigentes. B - Da avaliao

Art. 33. O avaliador dever ser um profissional de sade com ensino superior completo, registrado em seu devido conselho de classe e designado pelo gestor estadual. Art. 34. Para a avaliao tcnica da solicitao dos medicamentos, devero ser considerados os documentos exigidos no art. 30, observando-se: I - Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (LME), adequadamente preenchido, de acordo com as instrues apresentadas no Anexo V a esta Portaria; II - prescrio mdica contendo as informaes exigidas na legislao vigente; e III - todos os documentos exigidos nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final pelo Ministrio da Sade, conforme a doena e o medicamento solicitado. Pargrafo nico. A anlise tcnica da solicitao deve ser realizada considerando os campos referentes avaliao descrita no LME, conforme as instrues apresentadas no Anexo V a esta Portaria. C - Da autorizao Art. 35. O autorizador dever ser um profissional de nvel superior completo, preferencialmente da rea da sade, designado pelo gestor estadual. Art. 36. A autorizao do LME dever ser efetivada somente aps o deferimento da avaliao realizada de acordo com o art. 33 e art. 34 desta Portaria. D - Da dispensao Art. 37. A dispensao do medicamento dever ser efetivada somente aps a autorizao realizada de acordo com o art. 35 e art. 36 desta Portaria. Art. 38. No ato da dispensao, o recibo de dispensao do medicamento dever estar devidamente preenchido e assinado. Pargrafo nico. O Recibo de Medicamentos (RME) a ser utilizado no mbito deste Componente dever conter, no mnimo, os dados constantes no modelo apresentado no Anexo VI a esta Portaria. Art. 39. Uma via do LME, os recibos de dispensao dos medicamentos e os documentos descritos no art. 30 desta Portaria devero ser mantidos em arquivo pelo prazo estabelecido na legislao em vigor. Art. 40. A dispensao do medicamento poder ser realizada para mais de um ms de competncia, dentro do limite de vigncia da APAC e respeitadas as exigncias legais. Art. 41. O processamento mensal da APAC no Sistema SIA/SUS dever ser efetivado somente a partir da emisso do recibo de dispensao do medicamento contendo a assinatura do usurio ou seu representante. Art. 42. A interrupo do fornecimento por abandono do tratamento dever ser realizada quando o paciente ou representante no retirar o medicamento por trs meses consecutivos e no tiver ocorrido o fornecimento antecipado, previsto no art. 40 desta Portaria. Art. 43. O Sistema SIA/SUS exercer crtica para todos os medicamentos dos Grupos 1 e 2 do Componente, conforme os atributos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade, apresentada no Anexo IV a esta Portaria. E - Da renovao Art. 44. Para a renovao da continuidade do tratamento sero obrigatrios os seguintes documentos do paciente: I - Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (LME), adequadamente preenchido, de acordo com as instrues apresentadas no Anexo V desta Portaria; II - prescrio mdica contendo as informaes exigidas na legislao vigente; e III - todos os documentos para monitoramento do tratamento estabelecidos nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final pelo Ministrio da Sade, conforme a doena e o medicamento solicitado. CAPTULO IV DA PROGRAMAO, AQUISIO, ARMAZENAMENTO E DISTRIBUIO Art. 45. A responsabilidade pela programao, armazenamento e distribuio dos medicamentos dos Grupos 1A e 1B do Anexo I a esta Portaria das Secretarias Estaduais de Sade, sendo a responsabilidade pela aquisio dos medicamentos do Grupo 1A do Ministrio da Sade e dos medicamentos do Grupo 1B das Secretarias Estaduais de Sade. Art. 46. A responsabilidade pela programao, aquisio, armazenamento e distribuio dos medicamentos do Grupo 2 do Anexo II desta Portaria de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade. Art. 47. A responsabilidade pela programao, aquisio, armazenamento e distribuio dos medicamentos do Grupo 3 dos Municpios e est estabelecida em ato normativo especfico que regulamenta o Componente Bsico da Assistncia Farmacutica. Art. 48. Na aquisio dos medicamentos dos Grupos 1 e 2, os gestores devero observar o Preo Mximo de Venda ao Governo (PMVG) conforme regulamentao vigente da Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED) e os preos praticados no mercado, no sentido de obter a proposta mais vantajosa para a administrao pblica. Pargrafo nico. Os responsveis pelas aquisies devero verificar, ainda, a aplicao dos benefcios fiscais que incidem sobre os medicamentos listados nos Convnios ICMS (CONFAZ) vigentes. CAPTULO V DOS MEDICAMENTOS DE AQUISIO CENTRALIZADA PELO MINISTRIO DA SADE Art. 49. O Ministrio da Sade, as Secretarias Estaduais de Sade e o Distrito Federal podero pactuar a aquisio centralizada dos medicamentos pertencentes ao Grupos 1B (conforme o Anexo I) e Grupo 2 (conforme Anexo II) deste Componente, desde que seja garantido o equilbrio financeiro entre as esferas de gesto, observando, entre outros, o benefcio econmico da centralizao frente s condies do mercado e os investimentos estratgicos do governo no desenvolvimento tecnolgico e da capacidade produtiva junto aos laboratrios pblicos e oficiais.

Art. 50. Os medicamentos a seguir identificados sero adquiridos por meio de processo centralizado no Ministrio da Sade.
Adalimumabe 40 mg injetvel (por seringa preenchida) Adefovir 10 mg (por comprimido) Alfaepoetina 2.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfaepoetina 4.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfainterferona 2b 3.000.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfainterferona 2b 5.000.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfainterferona 2b 10.000.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfapeginterferona 2a 180 mcg (por frasco-ampola) Alfapeginterferona 2b 80 mcg (por frasco-ampola) Alfapeginterferona 2b 100 mcg (por frasco-ampola) Alfapeginterferona 2b 120 mcg (por frasco-ampola) Betainterferona 1a 6.000.000 UI (22 mcg) injetvel (por seringa preenchida) Betainterferona 1a 6.000.000 UI (30 mcg) injetvel (por frasco-ampola ou seringa preenchida) Betainterferona 1a 12.000.000 UI (44 mcg) injetvel (por seringa preenchida) Betainterferona 1b 9.600.000 UI (300 mcg) injetvel (por frasco-ampola) Donepezila 5 mg (por comprimido) Donepezila 10 mg (por comprimido) Entecavir 0,5 mg (por comprimido) Etanercepte 25 mg injetvel (por frasco-ampola) Etanercepte 50 mg injetvel (por frasco-ampola) Everolimo 0,5 mg (por comprimido) Everolimo 0,75 mg (por comprimido) Everolimo 1 mg (por comprimido) Glatiramer 20 mg injetvel (por frasco-ampola ou seringa preenchida) Imiglucerase 200 UI injetvel (por frasco-ampola) Imunoglobulina Humana 5,0 g injetvel (por frasco) Imunoglobulina anti-hepatite b 100 UI injetvel (por frasco) Imunoglobulina anti-hepatite b 500 UI injetvel (por frasco) Imunoglobulina anti-hepatite b 600 UI injetvel (por frasco) Infliximabe 10 mg/ml injetvel (por frasco-ampola 10 ml) Micofenolato de mofetila 500 mg (por comprimido) Micofenolato de sodio 180 mg (por comprimido) Micofenolato de sodio 360 mg (por comprimido) Sevelamer 800 mg (por comprimido) Sirolimo 1 mg (por drgea) Sirolimo 2 mg (por drgea) Sirolimo 1 mg/ml soluo oral (por frasco de 60 ml) Tacrolimo 1 mg (por cpsula) Tacrolimo 5 mg (por cpsula) Tenofovir 300 mg (por comprimido)

1 A distribuio dos medicamentos cuja aquisio de responsabilidade do Ministrio da Sade ocorrer a partir da finalizao dos procedimentos administrativos indispensveis para o processo de aquisio. 2 O valor desses medicamentos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade corresponder a zero a partir da primeira distribuio realizada pelo Ministrio da Sade. 3 Aps a primeira distribuio dos medicamentos de aquisio centralizada, o Ministrio da Sade realizar o ressarcimento correspondente ao estoque estadual com base nas APAC faturadas no prazo de 180 dias, considerando os valores definidos anteriormente ao zeramento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade. Art. 51. A dispensao dos medicamentos de aquisio centralizada pelo Ministrio da Sade de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade e deve seguir os critrios estabelecidos no Captulo III desta Portaria. A - Da programao anual Art. 52. As Secretarias Estaduais de Sade devero encaminhar ao Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade a programao anual de cada medicamento de aquisio centralizada. Pargrafo nico. A programao anual dos medicamentos de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade e dever ser enviada no perodo de 1 a 20 de julho de cada ano, devendo considerar a mdia das APAC aprovadas nos seis (6) meses anteriores. Mediante apresentao de justificativa e avaliao do Ministrio da Sade, ser permitido incremento de at 20% para o perodo. B - Da programao trimestral Art. 53. As Secretarias Estaduais de Sade devero encaminhar ao Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade a necessidade trimestral de cada medicamento de aquisio centralizada, conforme cronograma abaixo:
Tr i m e s t r e 1 2 3 4 Meses correspondentes janeiro/fevereiro/maro abril/maio/junho julho/agosto/setembro outubro/novembro/dezembro Perodo de envio das informaes 20 a 30 de novembro 20 a 28 de fevereiro 20 a 31 de maio 20 a 31 de agosto

1 O quantitativo a ser distribudo para o trimestre dever considerar tambm a programao anual. 2 A distribuio dos medicamentos seguir o perodo de entrega estabelecido no cronograma abaixo:

Tr i m e s t r e 1 2 3 4

Perodo de distribuio 10 a 20 de dezembro 10 a 20 de maro 10 a 20 de junho 10 a 20 de setembro

C - Do controle e monitoramento da programao Art. 54. A distribuio dos medicamentos adquiridos de forma centralizada pelo Ministrio da Sade ter como parmetros a programao anual enviada pelas Secretarias Estaduais de Sade e a continuidade e regularidade da produo registrada em APAC. Art. 55. Aps a finalizao da programao anual pelas Secretarias Estaduais de Sade para os medicamentos de aquisio centralizada pelo Ministrio da Sade, caso seja verificado que o consumo, via produo registrada em APAC, para o perodo anual seja inferior ao quantitativo total distribudo, a diferena ser ajustada na programao seguinte. Art. 56. Aps a entrega dos medicamentos de aquisio centralizada pelo Ministrio da Sade, toda logstica restante ser de responsabilidade exclusiva dos Estados e do Distrito Federal. CAPTULO VI - DO FINANCIAMENTO Art. 57. O financiamento para aquisio dos medicamentos do Componente estar diretamente relacionado ao grupo em que os mesmos alocados. Art. 58. Os medicamentos do Grupo 3 sero financiados de acordo com a regulamentao do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, em ato normativo especfico. Art. 59. Os medicamentos pertencentes ao Grupo 2 sero financiados integralmente pelos Estados e Distrito Federal, observando o disposto no art. 48 deste Componente. Pargrafo nico. A Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade para os medicamentos do Grupo 2 ter o valor igual a zero a partir da vigncia desta Portaria. Art. 60. Os medicamentos pertencentes ao Grupo 1 sero financiados pelo Ministrio da Sade na forma de aquisio centralizada (Grupo 1A), conforme definies do Captulo V desta Portaria, e na forma de transferncia de recursos financeiros (Grupo 1B). Art. 61. Os valores dos medicamentos financiados pelo Ministrio da Sade e adquiridos pelas Secretarias Estaduais da Sade da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade sero calculados considerando o PMVG conforme regulamentao vigente da CMED, observando o disposto no art. 48 e tero validade a partir da vigncia desta Portaria. 1 Para os medicamentos que no esto sujeitos ao Coeficiente de Adequao de Preo (CAP), o PMVG ser considerado como o Preo de Fbrica definido pela CMED. 2 Caso o valor praticado no mercado seja inferior ao estabelecido pelo PMVG, o financiamento ser calculado com base na mdia ponderada dos valores praticados, definidos pelos valores atualizados do Banco de Preos em Sade ou por meio da solicitao de preo aos Estados e ao Distrito Federal. Art. 62. Os valores dos medicamentos constantes da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade sero atualizados anualmente conforme definies de preo da CMED e preos praticados pelos Estados e ao Distrito Federal. Pargrafo nico. A periodicidade da reviso dos valores poder ser inferior a 12 meses conforme interesse da administrao pblica, observando-se a pactuao na CIT. Art. 63. Trimestralmente, o Ministrio da Sade publicar Portaria com os valores a serem transferidos mensalmente s Secretarias Estaduais de Sade, apurados com base na mdia das APAC emitidas e aprovadas conforme critrios e valores de referncia indicados para o Grupo 06, Subgrupo 01 da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade. 1 O Ministrio da Sade, por meio do Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos, consolidar as informaes no Sistema SIA/SUS at o ltimo dia til do ms subseqente a apurao da mdia do trimestre anterior, para publicao de Portaria com os valores a serem transferidos aos Estados.
Competncia dezembro/janeiro/fevereiro maro/abril/maio junho/julho/agosto setembro/outubro/novembro Consolidao ltimo dia til de maro ltimo dia til de junho ltimo dia til de setembro ltimo dia til de dezembro Pagamento abril/maio/junho julho/agosto/setembro outubro/novembro/dezembro janeiro/fevereiro/maro

2 O Fundo Nacional de Sade repassar aos Fundos Estaduais de Sade, mensalmente at o dcimo quinto dia e na modalidade fundo a fundo, os valores apurados e publicados, os quais devero ser movimentados em conta especfica. Art. 64. Os recursos do Ministrio da Sade aplicados no financiamento do Grupo 1B tero como base a emisso e a aprovao das APAC emitidas pelas Secretarias Estaduais de Sade, vinculadas efetiva dispensao do medicamento e de acordo com os critrios tcnicos definidos nesta Portaria. CAPTULO VII - DO CONTROLE E MONITORAMENTO Art. 65. A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios devero monitorar os recursos aplicados no financiamento do Componente, com vistas a ajustes que assegurem o equilbrio da responsabilidade e a participao no financiamento entre as esferas de gesto, cujas anlises devem ser sustentadas por informaes sobre os preos praticados, quantidades adquiridas e nmero de pacientes atendidos. Art. 66. As Secretarias Estaduais de Sade devero enviar mensalmente ao DATASUS, da Secretaria-Executiva do Ministrio da Sade, as informaes, via APAC, dos procedimentos constantes nos Grupos 1 e 2 e selecionados pelas

Secretarias Estaduais de Sade de acordo com o art. 17 desta Portaria, observando o cronograma estabelecido pelo Ministrio da Sade em ato normativo especfico. Pargrafo nico. A no emisso das APAC para os medicamentos que compem o Grupo 2 ser entendida como a no garantia da linha de cuidado sob responsabilidade do gestor estadual, podendo acarretar em novas definies no financiamento, no sentido de manter o equilbrio financeiro entre as esferas de gesto. Art. 67. De acordo com o art. 6 do Decreto n 1.651, de 1995, a comprovao da aplicao dos recursos transferidos do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais de Sade, na forma do Decreto n 1.232, de 1994, que trata das transferncias fundo a fundo, dever ser apresentada ao Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade, por meio de Relatrio de Gesto, aprovado pelo respectivo Conselho de Sade. Art. 68. O Ministrio da Sade, juntamente com Estados e Municpios, dever realizar controle, avaliao e monitoramento sistemtico da organizao, execuo e financiamento, com vistas ao aprimoramento permanente do Componente e a garantia das linhas de cuidado definidas nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final, pelo Ministrio da Sade. Pargrafo nico. As Secretarias Estaduais de Sade devero fornecer ao Ministrio da Sade, sempre que solicitado, informaes referentes organizao, a execuo, ao acompanhamento e monitoramento do Componente. Art. 69. Para o controle e monitoramento, o Ministrio da Sade disponibilizar sistema informatizado de gerenciamento e acompanhamento dos medicamentos do Componente. 1. As Secretarias Estaduais de Sade devero adotar o sistema disponibilizado ou outro similar prprio que contemple os requisitos e informaes previstos nesta Portaria. 2 O Ministrio da Sade publicar ato normativo para regulamentar e definir as regras de utilizao do referido sistema. CAPTULO VIII DO LAUDO PARA SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA Art. 70. O Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (LME) o instrumento que deve ser utilizado para execuo deste Componente. Art. 71. O modelo do LME que dever ser utilizado no mbito deste Componente e as instrues para o adequado preenchimento esto descritos no Anexo V a esta Portaria. 1 O LME estar estruturado para que seja preenchido com informaes sobre a solicitao, avaliao e autorizao do procedimento. 2 O preenchimento da solicitao dever ser realizado pelo mdico solicitante. Os campos relativos aos dados complementares do paciente podero ser preenchidos por outro profissional, desde que cadastrado no mesmo estabelecimento de sade do mdico solicitante. Art. 72. Para cada doena, definida de acordo com a Classificao Estatstica Internacional de doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10), haver a necessidade de preenchimento de um LME. 1 Cada LME corresponder a uma nica APAC. 2 Em caso de solicitao de mais de cinco medicamentos para a mesma doena (CID-10), o mesmo mdico dever preencher mais de um LME. Nesse caso, dever ser emitido apenas um nmero de APAC. 3 Durante o perodo de vigncia da APAC de um LME ser permitido o ajuste da solicitao da seguinte forma: substituio, incluso ou excluso de procedimentos para o tratamento da mesma doena (CID-10) ou alterao da quantidade solicitada pelo mdico, caracterizando adequao do LME. 4 Nos casos em que o medicamento no tiver indicao para utilizao contnua, dever ser emitida APAC nica, que corresponder apenas ao ms de atendimento Art. 73. Ser permitida a emisso de mais de uma APAC dentro do mesmo perodo de vigncia, nos casos de pacientes diagnosticados com mais de uma doena (CID-10). Art. 74. O LME ter sessenta (60) dias de validade para solicitao do medicamento, a partir de sua data de preenchimento pelo mdico solicitante. Art. 75. Para cada LME dever ser emitido um parecer do avaliador. Pargrafo nico. Caso seja solicitado mais de um medicamento no mesmo LME, a avaliao poder possuir mais de um parecer. Art. 76. O LME ser assinado somente pelo autorizador nos casos de deferimento de um medicamento pelo avaliador. Art. 77. Esta Portaria entrar em vigor aps noventa (90) dias da sua publicao. Art. 78. Ficam revogadas as Portarias n 1.259/GM, de 17 de junho de 2009, publicada no Dirio Oficial da Unio n 114, de 18 junho de 2009, Seo I, pgina 44; n 106/GM, de 22 de janeiro de 2009, publicada no Dirio Oficial n 16, de 23 de janeiro de 2009, Seo I, pgina 40; n 850/GM, de 20 de abril de 2007, publicada no Dirio Oficial da Unio n 77, de 23 de abril de 2007, Seo I, pgina 26; Portarias n 1.320/GM, de 5 de junho de 2007, publicada no Dirio Oficial da Unio n 108, de 6 junho de 2007, Seo I, pgina 65; n 2.577/GM, de 27 de outubro de 2006, publicada no Dirio Oficial da Unio n 208, de 30 outubro de 2006, Seo I, pgina 147; n 3.227/GM, de 20 de dezembro de 2006, publicada no Dirio Oficial da Unio n 244, de 21 de dezembro de 2006, Seo I, pgina 76 n 1.654/GM, de 11 de agosto de 2004, publicada no Dirio Oficial da Unio n 162, de 12 de agosto de 2004, Seo I, pgina 53; n 971/GM, de 3 de julho de 2001, publicada no Dirio Oficial da Unio n 128, de 4 de julho de 2001, Seo I, pgina 121; n 254/GM, de 31 de maro de 1999, publicada no Dirio Oficial da Unio n 62, de 1 de abril de 1999, Seo I, pgina 10; n 14/SCTIE, de 19 de dezembro de 2008, publicada no Dirio Oficial da Unio n 248, de 22 de dezembro de 2008, Seo I, pgina 289; n 341/SAS, de 22 de agosto de 2001, publicada no Dirio Oficial da Unio n 162, de 23 de agosto de 2001, Seo I, pgina 50; n 14/SAS, de 14 de janeiro de 1999, publicada no Dirio Oficial da Unio n 162, de 15 de janeiro de 1999, Seo I, pgina 10; n 105/SAS, de 29 de maro de 1999, publicada no Dirio Oficial da Unio n 60 de 30 de maro de 1999, Seo I, pgina 44; n 138/SAS,

de 20 de abril de 1999, publicada no Dirio Oficial da Unio n 76, de 23 de abril de 1999, Seo I, pgina 112; n 50/SAS, de 21 de junho de 1995, publicada no Dirio Oficial da Unio n 118, de 22 de junho de 1995, Seo I, pgina 9168; n 112/SAS, de 6 de outubro de 1993, publicada no Dirio Oficial da Unio n 198, de 18 de outubro de 1993, Seo I, pgina 15541; e o Anexo II da Portaria n 768/SAS, de 26 de outubro de 2006, publicada no Dirio Oficial da Unio n 207, de 27 de outubro de 2006, Seo I, pgina 91. JOS GOMES TEMPORO

LAUDO PARA SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA INSTRUES DE PREENCHIMENTO SOLICITAO DO MEDICAMENTO Campo 1 - Nome do Paciente: preencher com o nome completo do paciente sem abreviaturas. Campo 2 - Carto Nacional de Sade (CNS): preencher com o nmero do CNS do paciente. Campo 3 - Nome do estabelecimento do mdico solicitante: preencher com o nome fantasia do estabelecimento de sade ao qual o mdico solicitante est vinculado e que originou a solicitao de medicamento(s). Campo 4- Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES): preencher com o cdigo identificador do estabelecimento de sade ao qual o mdico solicitante est vinculado e que originou a solicitao de medicamento(s).

Campo 5 - Medicamento: preencher com o(s) nome(s) do(s) medicamentos(s) solicitado(s), de acordo com o descrito na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade. Campo 6 - Quantidade solicitada: preencher com a quantidade do(s) medicamento(s) solicitado(s) para cada ms de tratamento. Campo 7 - Diagnstico: diagnstico da doena que motivou a solicitao do(s) medicamento(s), descrito com base na denominao da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10). Campo 8 - CID-10 Principal: preencher com o CID - 10 que corresponde doena/leso de base que motivou a solicitao do(s) medicamento(s). Campo 9 - CID-10 Secundrio: preencher com o CID 10 que corresponde doena/leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente a doena de base. Campo de preenchimento no obrigatrio. Campo 10 - Anamnese: histrico do paciente que vai desde os sintomas iniciais at o momento da observao clnica, realizado com base nas lembranas do paciente. Campo 11 - Alteraes laboratoriais significativas: preencher, somente se necessrio, as principais alteraes laboratoriais que auxiliaram/definiram a doena em questo. Campo de preenchimento no obrigatrio. Campo 12 - Tratamentos prvios: preencher com os tratamentos medicamentoso(s) e/ou no medicamentoso(s) previamente utilizados pelo paciente para a doena em questo. Campo de preenchimento no obrigatrio. Campo 13 - Condio clnica do paciente: a solicitao do medicamento dever ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presena daquele considerado incapaz de acordo com os artigos 3 e 4 do Cdigo Civil: os menores de dezoito anos; aqueles que, por enfermidade ou deficincia mental, no tiverem o necessrio discernimento para a prtica desses atos ou que no puderem exprimir sua vontade, mesmo que transitria; brios habituais, viciados em txicos, ou os que, por deficincia mental, tenham o discernimento reduzido; os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo; os prdigos. De acordo com a avaliao clnica pelo mdico, descrever se o paciente preenche os critrios, ou no, de incapacidade. Caso apresente, descrever o nome completo do responsvel pelo paciente. Campo 14 - Nome do mdico solicitante: preencher com o nome do profissional que solicita o procedimento, que deve estar cadastrado no CNES do estabelecimento solicitante. Campo 15 - Data da solicitao: preencher com a data da solicitao, registrando o dia ms e ano no formato dd/mm/aaaa. Campo 16 - Documento: assinalar com um "x" no campo correspondente ao CNS ou CPF que ser descrito pelo profissional solicitante no campo 17. Campo 17 - N Documento: preencher com o n do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo profissional solicitante. Campo 18 - Assinatura e carimbo do mdico: assinatura e carimbo com nmero de registro no Conselho de Classe do mdico solicitante. Campo 19 - Data de nascimento: preencher com a data de nascimento do paciente no formato dd/mm/aaaa. Campo 20 - Altura: preencher com a altura do paciente, em metros, no dia do preenchimento. Campo 21 - Peso: preencher com o peso do paciente, em quilogramas, no dia do preenchimento. Campo 22 - Sexo: preencher com o sexo do paciente, assinalando com um "x" no quadro indicativo: M - Masculino ou F Feminino. Campo 23 - Municpio de residncia/UF: preencher com o nome do municpio de residncia do paciente e a sigla da unidade federativa a que pertence o municpio. Deve-se considerar como municpio de residncia, o local fixo do paciente e no o de permanncia temporria. Campo 24 - Endereo: preencher com o endereo completo - rua, nmero, complemento e bairro. Campo 25 - Telefone de contato: preencher com nmero de telefone para possveis contatos com o paciente. Campo 26 - Nome da me ou responsvel: preencher com o nome completo da me ou do responsvel pelo paciente. Campo 27 - Nome do profissional responsvel pelo preenchimento: preencher com o nome do profissional que preencheu os dados complementares do paciente em questo, o qual deve estar cadastrado no CNES do estabelecimento solicitante. Campo 28 - Data do preenchimento: preencher com a data do preenchimento dos dados complementares no formato dd/mm/aaaa. Campo 29 - Documento: assinalar com um "x" no campo correspondente ao CNS ou CPF que ser descrito pelo profissional responsvel pelo preenchimento dos dados complementares do paciente no campo 30. Campo 30 - N documento: preencher com o n do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo profissional responsvel pelo preenchimento dos dados complementares do paciente. Campo 31 - Assinatura do responsvel pelo preenchimento: assinatura do profissional responsvel pelo preenchimento dos dados complementares do paciente. AVALIAO TCNICA Campo 1 - Nome do paciente: preencher com o nome completo do paciente sem abreviaturas. Campo 2 - Carto Nacional de Sade (CNS): preencher com o nmero do CNS do paciente. Campo 3 - Cdigo(s)/ Medicamento(s): preencher com os medicamentos solicitados e seus respectivos cdigos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade, de preferncia, na mesma ordem da solicitao. Campo 4- CID-10 principal: preencher com o CID-10 principal descrito pelo mdico solicitante. Campo 5 - CID-10 secundrio: preencher com o CID-10 secundrio descrito pelo mdico solicitante. Caso o mdico no o descreveu, deixar este campo em branco.

Campo 6 - Deferimento: o deferimento deve ocorrer quando a solicitao de algum medicamento preenche os critrios descritos no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da referida doena, publicado pelo Ministrio da Sade, na verso final, e os demais parmetros definidos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Assinalar o(s) nmeros(s) correspondentes ao(s) medicamento(s) deferido(s). Campo 7 - Devoluo: a devoluo caracteriza-se pela ausncia de informao ou de documentos/exames ou preenchimento incorreto da solicitao do medicamento que impedem a plenitude da anlise. Deve-se assinalar qual o motivo da devoluo e o(s) nmero(s) correspondente(s) ao(s) medicamento(s) devolvido(s), considerando as seguintes definies: Preenchimento incompleto: assinalar quando h falta de preenchimento de algum campo considerado obrigatrio no campo de solicitao de medicamento(s); Preenchimento incorreto: assinalar quando em algum campo da solicitao de medicamento(s) foi descrita informao incorreta da descrita nesta Instruo; Ausncia de documentao: assinalar no caso de ausncia de alguma documentao exigida pelo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da doena em questo ou pelo Componente Especializado da Assistncia Farmacutica; Ausncia de exame: assinalar no caso de ausncia de algum exame exigido pelo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da doena em questo; Outros: assinalar quando o motivo de devoluo no se enquadrar nos demais parmetros descritos acima Campo 8 - Especificao: descrever, se necessrio, informaes complementares que auxiliem no esclarecimento do motivo da devoluo. Campo 9 - Indeferimento: o indeferimento caracteriza-se pela negativa da solicitao do(s) medicamento(s), seja por no preencher os critrios estabelecidos pelo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da referida doena, publicado pelo Ministrio da Sade, na verso final, e/ou os demais parmetros definidos no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Deve-se assinalar qual o motivo da devoluo e o(s) nmero(s) correspondente(s) ao(s) medicamento( s) devolvido(s), quando necessrio, considerando as seguintes definies: No preenche critrios do Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas: assinalar quando a solicitao de medicamento(s) no preenche os critrios estabelecidos no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas, devido a condio clnica/laboratorial do paciente ou por no possuir indicao do(s) referido(s) medicamento(s), no momento da solicitao; Medicamento no padronizado: assinalar quando h solicitao de medicamento(s) no padronizado no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica; CID-10 no padronizado: assinalar no caso que o CID-10 Primrio, descrito pelo mdico solicitante, no est padronizado no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica; Outros: assinalar quando o motivo de indeferimento no se enquadrar nos demais parmetros descritos acima. Campo 10 - Especificao: descrever, se necessrio, informaes complementares que auxiliem a esclarecer o motivo do indeferimento. Campo 11 - Nome do avaliador: preencher com o nome completo do avaliador. Campo 12 - Data da avaliao: preencher com a data da avaliao no formato dd/mm/aaaa. Campo 13 - Documento: assinalar com um "x" no campo correspondente ao CNS ou CPF que ser descrito pelo avaliador no campo 14. Campo 14 - N Documento: preencher com o n do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo avaliador. Campo 15 - Assinatura e Carimbo do avaliador: assinatura e carimbo do avaliador. AUTORIZAO Campo 1 - Autorizao: assinalar se a solicitao de um ou mais medicamentos, previamente deferidos pelo avaliador, poder ser autorizada. Assinalar o(s) nmeros(s) correspondentes ao(s) medicamento(s) autorizado(s). Campo 2 - Especificao: descrever, se necessrio, informaes complementares que auxiliem a esclarecer o motivo da no autorizao ou demais parmetros que justificam alguma alterao. Campo 3 - Nmero da Autorizao de Procedimento de Alto Custo (APAC): Descrever o nmero de APAC (Autorizaes de Procedimento de Alta Complexidade/Custo no Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS) gerado. Campo 4 - Vigncia: Descrever o perodo de vigncia da APAC. Campo 5 - Nome do autorizador: preencher com o nome do autorizador. Campo 6 - Data da autorizao: preencher com a data da autorizao, registrando o dia, ms e ano no formato dd/mm/aaaa. Campo 7 - Documento: assinalar com um "x" no campo correspondente ao CNS ou CPF que ser descrito pelo autorizador no campo 08. Campo 8 - N Documento: preencher com o n do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo autorizador Campo 9 - Assinatura e carimbo do autorizador: assinatura e carimbo do autorizador

(*) Republicada por ter sado, no DOU n 228, de 30-11-2009, Seo 1, pgs. 725 a 771, com erro de montagem.