CATEGORIA: _________________________________

27 CAMPEONATO SANTISTA DE PEDESTRIANISMO - 2012

FICHA DE INSCRIO N ________________

RG:____________________________

NOME: _________________________________________________ _________________

_________________________________________________________________________
SEXO: M (

F (

DATA DE NASCIMENTO:

______/_____/______

EQUIPE:__________________________________ PATROCINADOR:_________________________________________
ENDEREO: __________________________________________________________________________________________
BAIRRO:________________________________CIDADE:____________________________CEP.:_____________________
E-mail:________________________________________ TEL.:______________________ CEL.:_______________________

Santos, _____de __________________ de 2012.

OBS:

Termo de Responsabilidade
Eu,__________________________________________________________________________, no perfeito uso
de minhas faculdades, declaro para os devidos fins de direito que:
2. Estou em plenas condies fsicas e psicolgicas de participar deste evento e ciente que no haja
advertncia mdica que me impea de praticar atividades fsicas.
3. Declaro que participo deste evento de livre e espontnea vontade, ciente de todos os riscos implicados e
suas consequncias advindas pela participao na(s) prova(s), isentando a Comisso Organizadora, parceiros,
patrocinadores e rgos pblicos envolvidos no evento de toda e qualquer responsabilidade por qualquer dano
material, moral ou fsico, que por ventura venha sofrer.
4. Tenho conhecimento das punies e da possibilidade de eliminao das provas do campeonato nos anos de
2012 e 2013, caso descumpra o regulamento ou cometa falta grave.
5. Estou ciente que os horrios e locais da largada da prova ficaro sujeitos a alteraes em caso fortuito e fora
maior, cabendo ao atleta a responsabilidade de confirmar, s vsperas da prova, o local e horrio de largada, na
pgina oficial do Campeonato: www.santos.sp.gov.br.
6. Assumo que pagarei a quantia de R$ 50,00 (cinquenta reais) empresa prestadora do servio de
cronometragem, em caso de extravio do chip, que de minha integral responsabilidade durante o evento.
7. Autorizo por meio desta o uso da minha imagem e som para as finalidades legtimas.
8. Li, conheo e me submeto a todos os itens deste Termo de Responsabilidade e do Regulamento do 27
Campeonato Santista de Pedestrianismo e acato todas as decises da Organizao, comprometendo-me a no
recorrer a nenhum rgo ou tribunal superior, no que diz respeito a qualquer punio a mim imputada pela
Organizao.
________________________________________
Assinatura do Atleta

________________________________________
Assinatura do pai ou responsvel (do menor ou
deficiente intelectual
RG:_____________________________________