TERMO DE CONSENTIMENTO DA INSTITUIO

Eu, _ ( NOME) ______________________________________________

,______( CARGO )_, ( INSTITUIO )________________________________
de

___(CIDADE-ESTADO),

declaro

que

as

alunas

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do Curso __________________ da Faculdade de Ensino Superior de Floriano
esto autorizadas a realizar nesta Instituio o projeto de pesquisa. Sendo
permitido a abertura de pronturios e livros de registros dos pacientes.
____________( TTULO DO PROJETO )_________, sob a responsabilidade
do pesquisador ______(ORIENTADOR)________________, cujo objetivo geral
_____________________________________________________________
Ressalto que estou ciente de que sero garantidos os direitos, dentre
outros assegurados pela resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade,
de:
1) Garantia da confidencialidade, do anonimato e da no utilizao das
informaes em prejuzo dos pacientes e dos demais envolvidos.
2) Que no haver riscos para o sujeito de pesquisa.
3) Emprego dos dados somente para fins previstos nesta pesquisa.

Informo-lhe ainda, que a pesquisa somente ser iniciada aps a

aprovao da Comisso de tica em Pesquisa da FAESF para garantir aos
envolvidos os referenciais bsicos da biotica, isto , autonomia, no
maleficncia, benevolncia e justia.
Floriano (PI), ____ de ____________ de ________.

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(CARIMBO E ASSINATURA DO RESPONSVEL DO HOSPIITAL / ClLNICA)