Cadernos Humanizasus Atencao Basica

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Humanizao
Cadernos HumanizaSUS
Volume 2 Ateno Bsica
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia - DF 2010
Cadernos da Sade. HumanizaSUS 2010 Ministrio
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Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Humanizao Setor de Autarquias Federais Sul, trecho 2, bloco F, Ed. Premium, Torre II, 1 andar, sala 102, CEP: 70.070-600, Braslia DF Tel.: (61) 3306-8130 Fax: (61) 3306-8131 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home pages: www.saude.gov.br/humanizasus www.redehumanizasus.net Coordenao Nacional: Drio Frederico Pasche Coordenao-Cadernos HumanizaSUS Ateno Bsica Drio Frederico Pasche Mariella Silva de Oliveira Organizao: Gustavo Tenrio Cunha
Elaborao de Textos: Adriana Miranda de Castro, Ana Rita Castro Trajano ngela Maria Silva Hoepfner Bruno Arago Bruno Mariani de Souza Azevedo Carlos Alberto Gama Drio Frederico Pasche Deivisson Vianna Dantas Santos Fbio Hebert da Silva Gasto Wagner de Sousa Campos Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Gustavo Nunes de Oliveira Gustavo Tenrio Cunha Ivan Batista Coelho Liane Beatriz Righi Maria Elizabeth Barros de Barros Maria Esther Vilela Olga Vnia Matoso de Oliveira Paula Giovana Furlan e Gasto Wagner de Sousa Campos Rafael da Silveira Gomes Ricardo Sparapan Pena Rosani Pagani Seram Barbosa Santos Filho Sergio Resende Carvalho Soa Beatriz Machado de Mendona Teresa Martins
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Equipe Editorial: Normalizao: Adenilson Flix Reviso: Khamila Christine Pereira Silva e Caroline Crtes Diagramao: Marcus Monici
Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao. Ateno Bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 256 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos HumanizaSUS ; v. 2) ISBN 1. Humanizao do atendimento. 2. Formao prossional em sade. 3. Gesto do trabalho e da educao em sade. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 331.108.2 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0345
Ttulos para indexao: Em ingls: Primary Care Em espanhol: Atencin Bsica
Sumrio
Apresentao __________________________________________________________________________ 5 ARTIGOS _______________________________________________________________________________ 9
1 Contribuies da Poltica de Humanizao da Sade para o Fortalecimento da
Ateno Bsica ______________________________________________________________________11
2 Ateno Bsica e o Desao do SUS ________________________________________________ 29 3 Sade e Trabalho: Experincias da PNH e a Ateno Bsica ________________________ 47 4 Redes de Sade: Uma Reexo sobre Formas de Gesto e o Fortalecimento da 5 A Clnica do Sofrimento tico-Poltico como uma Proposta de Interveno na
Clnica Ampliada e Compartilhada _________________________________________________ Ateno Bsica ____________________________________________________________________ 59
75
6 O Projeto Teraputico Singular ___________________________________________________ 93 7 Os Grupos na Ateno Bsica Sade ___________________________________________ 105 8 Construindo Cultura de Paz e no Violncias no Campo da Sade Pblica: A
Mediao (Cogesto) de Conitos como Possibilidade de Retomada do Dilogo entre Partes Conitantes ___________________________________________________________
117
9 Efeito Paideia e Humanizao em Sade: Cogesto e no Violncia como Postura Existencial e Poltica ______________________________________________________ 10 Grupos Balint Paideia: Ferramenta para o Apoio Gerencial, Contribuio para
a Clnica Ampliada _______________________________________________________________ DOCUMENTOS E RELATOS __________________________________________________________
129 143 163 165
11 A Experimentao da Clnica Ampliada na Ateno Bsica de Sade:

Articulando Princpios, Diretrizes e Dispositivos em Cotidianos Complexos _____________
12 Sade Indgena: Distncias que Aproximam... _____________________________________179

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13 A Problematizao do Cuidado ao Usurio de lcool na Construo de Prticas Clnicas e de Gesto na Ateno Bsica A Proximidade com Princpios e Diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao ____________________________________ 14 Ncleo de Apoio Sade da Famlia 15 Fitoterapia na Ateno Bsica:
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___________________________________________ 207
Novas Possibilidades de Dilogo ___________________215
16 BH Vida: Pensando a Implantao da Estratgia de Sade da Famlia Na Cidade de Belo Horizonte, Passados 10 Anos _______________________________________
Quando o Imprevisto Enriquece a Melodia __________________________________
221
17 Reportagens ___________________________________________________________________ 239 240

E a Escuta Mudou o Olhar___________________________________________________ 245 Pequena Notvel___________________________________________________________ 248 Equipe Tcnica _______________________________________________________________________251
Coordenao Nacional da Poltica Nacional de Humanizao Ministrio da Sade
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) tem se consolidado como uma poltica transversal no SUS. Formulada no Ministrio da Sade, a PNH alcanou em pouco mais de meia dcada secretarias estaduais e municipais de sade e, principalmente, servios de sade em diversos mbitos do SUS. De outro modo, uma caracterstica importante da PNH que seu mbito de ao e interferncia no se restringe institucionalidade do SUS. A PNH tem proposto a si prpria a condio desaadora de se constituir efetivamente como uma poltica pblica, o que requer estratgias para a sua prpria constituio como movimento social e poltico. Esta paradoxal insero na institucionalidade do SUS e nos movimentos da sociedade civil tem por intento, de um lado, fazer avanar a consolidao das polticas de sade no Estado brasileiro e nas equipes de governo; de outro lado, incluir na dinmica de formulao, desenvolvimento e consolidao do SUS aquilo que a sua institucionalizao tende a deixar escapar, embora dela tenha derivado: movimentos instituintes, crticos e criadores, emergentes do complexo processo de produo das relaes sociais. Isto exige reconhecer que as polticas pblicas em um dado momento histrico resultam de acmulos possveis que derivam das conitivas sociais, momentos de sntese de correlaes de foras. A abertura e passagem a novos interesses emergentes que mantm as possibilidades de aperfeioamento das polticas sociais, que assumem assim estatuto da provisoriedade. A PNH busca exatamente isto: reconhecer avanos e, portanto, a inelutvel condio de que no interior da poltica social existem tenses e acordos para, imediatamente, suscitar o debate e buscar ultrapassar o que foi anunciado como possvel e limite. Entre tantos outros importantes movimentos que fazem parte do SUS e se entrelaam com ele, a PNH tem se armado em defesa do direito sade, em defesa da vida e em defesa da democracia nas organizaes, respondendo a uma demanda social por humanizao na ateno e na gesto. A mobilizao social e a transversalidade convocam a PNH a um esforo de abordagem ampliada na compreenso e na ao diante dos problemas e desaos do SUS. por isto mesmo, que a PNH no se apresenta como uma poltica especca de nenhum tipo de servio de sade, especialidade prossional ou mbito gerencial no SUS, de forma que o enfoque sobre as demais polticas de sade, sem se contrapor a abordagens especializadas, busca compor com elas. Neste movimento de mltiplas conexes, tanto nos espaos dos servios de sade, de governos, quanto acadmico, a Poltica de Humanizao vem tambm e no se imaginaria de outra forma se modicando, ampliando suas experimentaes, raticando sua funo e tarefa no SUS: humanizao como estratgia de democratizao da gesto e das prticas de sade. Democratizao, como substantivo, impe a incluso da diferena na ao poltica e institucional. Assim, humanizar um processo ativo e sistemtico de incluso. O tema da Ateno Bsica tem sido includo na PNH como espao de reexo e de ao estratgica, e a elaborao deste Caderno exemplo disto. E a que se deve esta compreenso?
A Poltica de Humanizao tem compreendido, em sintonia com as discusses atuais nos espaos de gesto e acadmico, que a ateno bsica espao signicativo para a qualicao do SUS como poltica pblica. Isto porque, de um lado, favorece a produo de vnculos teraputicos entre sistema/equipes e usurios/redes sociais, sem a qual a ao clnica corre o risco de ser corrompida por tecnologias medicalizantes, as quais ao invs de reconstruir raticam posio subalterna da ateno bsica no sistema de sade e na cultura sanitria na nao; de outro lado, exatamente esta vinculao com corresponsabilizao que permite a organizao de cuidado em rede, pois o vnculo inequvoco entre equipe-usurio fora-motriz para o acionamento dos demais equipamentos de sade do territrio, permitindo avanar na composio de ofertas de ateno sade de forma organizada e em sintonia com as singularidades das situaes. Assim, se compreende que a ateno bsica estruturante e organizadora de prticas de cuidado, favorecendo a produo de vnculo, o trabalho em equipe e a produo da cidadania, haja vista sua necessria ao sobre o territrio, que deve considerar exigncias tcnicas e interesses e necessidades das populaes. Mas qual seria, nesta perspectiva, o diferencial proposto pela PNH na discusso da ateno bsica? Por sua condio de poltica transversal a PNH convocada a lidar com os limites territoriais e modos de funcionamento das polticas do SUS, construindo composies que resultem em entendimento comum, e permitam a incluso em suas formulaes e modos de fazer, dos princpios, diretrizes e mtodo da humanizao. Em decorrncia disto, se faz necessrio que se responda a pergunta, inquietadora por certo, do que o seria e a que corresponderia em cada poltica singular a sua aposta na humanizao. A Poltica Nacional de Ateno Bsica incluiu a humanizao como uma de suas orientaes; da mesma forma, a estratgia do NASF tomou a humanizao como diretriz e princpio, e vrios de seus dispositivos, como Projeto Teraputico Singular, Apoio Matricial, Acolhimento com Classicao de Risco e Vulnerabilidade, entre outros, foram includos como ferramentas de ao. Mas, sobretudo, a incluso do conceito-ferramenta apoio institucional, principal tecnologia de ao da humanizao, uma contribuio indelvel da PNH para a ateno bsica. Os textos deste Caderno trataro de analisar e discutir, desde abordagens tericas e anlise de experincias concretas, apontando alguns acmulos e desaos para a ateno bsica no SUS. E esta perspectiva crtica que os textos tomam est em coerncia com a perspectiva da PNH: apontar o SUS que d certo e, desta positividade, indicar possibilidades para que os movimentos se faam instituintes, aprimorando as polticas pblicas. Este segundo volume dos Cadernos HumanizaSUS dedicado Ateno Bsica, e est organizado em duas partes. A seo Artigos apresenta textos que contribuem para o debate em torno da Ateno Bsica, o SUS e os princpios da PNH. Temas como sade e trabalho, redes de sade,
projeto teraputico singular, grupos na ateno bsica, violncia, entre outros, so analisados sob vrias perspectivas. A seo Documentos e Relatos traz experincias de clnica ampliada na ateno bsica, sade indgena, desaos no atendimento aos alcoolistas, as possibilidades do Ncleo de Apoio Sade da Famlia, prticas toterpicas e a implantao da Estratgia de Sade da Famlia na capital mineira. Finalizando essa seo, textos jornalsticos trazem a tona o cotidiano de trs equipes de ateno bsica de Recife PE, Natal RN e Matelndia PR.
Coordenao Nacional da Poltica Nacional de Humanizao Ministrio da Sade
Drio Frederico Pasche
Introduo A ateno bsica tem sido apontada como estratgica para a reorganizao e ampliao da efetividade dos sistemas de sade, posio que tambm tem sido adotada no Brasil (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2010). Para que isto se cumpra, a ao de equipes de sade da famlia em um territrio com uma populao referida deveria ser capaz tanto de enfrentar necessidades de sade expressas na forma de demandas aos servios - induzindo gradualmente um sentido organizativo no uxo assistencial -, como deveria produzir interferncias nos determinantes e condicionantes do processo sade-doena, alterando-os, modicando as cadeias produtivas das doenas e dos agravos. A eccia e a efetividade da ateno primria/bsica esto diretamente associadas capacidade poltico-institucional das equipes dirigentes da sade de organizar o sistema em rede. Da mesma forma, inuenciada pela dinmica de interao/comunicao que se estabelece em cada unidade e em cada uma das equipes de ateno bsica, o que corresponde construo de determinadas dinmicas de intercmbio, reposicionamentos no trabalho e capacidade inventiva dos trabalhadores face s expectativas e exigncias tico-poltico e clnicas da sua ao no territrio. Alm disto, a efetividade da ateno bsica tambm determinada pela dinmica das relaes estabelecidas com as populaes que se expressam em contratos explcitos ou no -, que na perspectiva da incluso cidad deixam de ser o alvo da ao para se constiturem em sujeitos protagonistas da produo de sade no territrio. De outro lado, a efetividade das prticas de ateno bsica em sade fortemente inuenciada pela capacidade do Estado produzir e implementar polticas pblicas que produzam justia social, porque se reconhece que quanto mais desigual for a distribuio das riquezas, quanto mais precrio for o acesso dos grupos sociais aos bens de consumo e a polticas pblicas redistributivas, mais heterogneos e injustos sero os padres de adoecimento e mortalidade (PASCHE, 2009). No Brasil, em que pese mais de duas dcadas de experimentao da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), tm sido vericados problemas e desaos que apontam para a necessidade de se produzir avanos no que se refere a questes estruturais, a exemplo do nanciamento insuciente, da ausncia de poltica de pessoal, da coexistncia de modelo de unidades bsicas e de ESF, da capacidade da ESF se constituir, de fato, no ordenador e organizador do sistema de sade. Alm disto, tem sido apontado para a necessidade de se alterar a gesto processos de organizao do trabalho das equipes de sade da famlia, superando-se a tradicional organizao por prosses, avanando-se na experimentao de trabalho em equipe interdisciplinar. Considerando a complexidade destes desaos, que se entrelaam e se coproduzem nos campos de ao estruturante e micropoltico, trataremos de analisar as compreenses mais recorrentes de ateno bsica e luz desta discusso e de algumas ofertas da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), apontar perspectivas para a reorganizao dos processos de trabalho das equipes de ateno bsica.
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1.1 Paradoxo Existencial da Ateno Bsica: Ser ou No Ser um Programa Seletivo? Nas ltimas dcadas, a ateno bsica tem ganhado destaque nas discusses a respeito da organizao dos sistemas de sade, quer seja porque se imagina que ela pode ofertar maior racionalidade aos sistemas de sade, portanto, seria capaz de ampliar a ecincia na alocao de recursos, quer seja porque se considera que ela estratgica para a reorientao de sistemas de sade ampliando sua eccia, qualidade e equidade (ALMEIDA; MACINKO, 2006). A ateno primria ganha efetivamente relevncia a partir da Declarao de Alma Ata1, que a apontou como a mais importante estratgia para atingir a meta de Sade para todos no ano 2000 (ASSEMBLIA MUNDIAL DA SADE, 1978). Segundo a OMS a Ateno Primria de Sade (APS) tida como
A ateno essencial sade baseada em prticas e tecnologias cienticamente comprovadas e socialmente aceitveis, universalmente acessveis a indivduos e famlias de uma comunidade, a um custo compatvel com o estgio de desenvolvimento de cada pas (...). funo central dos sistemas de sade de cada pas e principal enfoque do desenvolvimento social e econmico da comunidade (...). o primeiro nvel de contato dos indivduos, famlia e comunidade com o sistema de sade, levando a ateno sade mais prxima possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1978). Grifos no esto no original.
Os sistemas pblicos de sade, recomendava o relatrio de Alma-Ata, deveriam adotar a ateno primria como prioridade, o que signica a prestao de um conjunto mnimo de aes e servios
focalizando as condies de vida e sade das populaes, incorporando aes na rea de educao, saneamento, promoo da oferta de alimentos e da nutrio adequada, sade materno-infantil (incluindo planejamento familiar), medidas de preveno, proviso de medicamentos essenciais, garantia de acesso aos servios, etc (ALMEIDA; MACINKO, 2006).
Ateno Primria de Sade e Ateno Bsica so expresses comumente utilizadas para se referir ao nvel de ateno mais elementar de um sistema de sade, onde se oferta um conjunto de servios e aes capazes de interferir positivamente sobre a maioria das necessidades de sade de uma determinada populao, constiutindo-se no primeiro e preferencial contato
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O Congresso Mundial de Ateno Primria a Sade (APS) foi realizado na cidade russa de Alma-Ata em 1978. O documento nal aponta para a meta Sade para todos no ano 2000, que seria atingida mediante adoo de aes e estratgicas a partir da APS, cujo foco central medidas preventivas e as intervenes em reas prioritrias, como saneamento bsico, nutrio, sade da mulher e da criana.
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da populao como o sistema de sade. Este nvel de assistncia tem sido considerado como a porta de entrada do sistema de sade, a partir de onde se estabeleceriam relaes com nveis de mdia e alta complexidade/custo. A ateno bsica, contudo, no foi corretamente assimilada em muitos pases, inclusive no Brasil, situao que se altera com a publicao da Portaria n 648/GM, que estabelece a Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006). A ideia de primrio e bsico foi compreendida, muitas vezes, como correlato ao simples, noo de menor complexidade (CAMPOS et al., 2008). Assim, ao invs de se pensar a ateno bsica como a base, o fundamento do sistema de sade, foi compreendida como um lugar sem muita importncia (MENDES, 2002), ou como um nvel de assistncia. Mario Testa (1992) deniu esta concepo reduzida de ateno primria como ateno primitiva de sade pois, entre outros, impede que se desenvolvam sistemas integrados de sade, com garantia de acesso integral aos cuidados de sade. Todavia, esta construo reduzida de ateno primria no se d por um equvoco de interpretao, seno serve e se articula com grande funcionalidade lgica de sistemas segmentados de cuidado (CONASS, 2010), como ainda o caso brasileiro. A tradio brasileira de organizao de sistema e prticas de sade tem como referncia, sobretudo a partir da dcada de 1950, a experincia norte-americana, que se baseia nos moldes preconizados pelo Relatrio Flexner: especialismo, foco na doena, uso intensivo de insumos biomdicos, ao sobre o indivduo. Este modelo resulta, entre outros, (1) de uma concepo minimalista de poltica pblica; (2) de uma concepo restrita do processo sade-doena e (3) de interesses mercantis de agentes privados prestadores de servios e produtores de insumos, bem como de seguradoras, que vem neste modelo os requisitos necessrios para a ampliao da rentabilidade nanceira e ampliao da acumulao privada de capital. Nesta concepo, a ateno bsica no se apresenta dotada de capacidade de ordenar o sentido da organizao sanitria, nem de orientar o cuidado, seno se destina a atuar em alguns pontos estratgicos, sobretudo aqueles atinentes ao da sade pblica em que so necessrias intervenes coletivas, a exemplo do controle de doenas infecto-contagiosas e da vigilncia sanitria e epidemiolgica. De outra parte, a ateno bsica passa a ser identicada como um conjunto de aes mnimas destinadas a populaes que no tm acesso medicina de mercado. De imediato a ateno bsica passa a ser funcional a um sistema inquo e injusto, ofertando cestas de aes clnicas mnimas para populaes excludas (COSTA, 1998). A ateno bsica, a partir deste entendimento, passa a ser compreendida como ateno primria seletiva e/ou o nvel primrio do sistema de servios de sade (MENDES, 2002, p. 10), e tende a se apresentar como um programa especco para populaes pobres, ou como um modo de organizar e funcionar a porta do sistema, restrita s aes de nvel primrio e com foco em populaes pobres das periferias urbanas e zonas rurais. Neste sentido, a ideia de porta
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de entrada absolutamente adequada, pois signica o lugar por onde se entra para acessar as aes bsicas e no necessariamente o lugar onde se constri contratos de cuidado baseados em vnculos teraputicos equipe/trabalhador-usurios/populao, a partir do que se estabelecem e se regulam as relaes com demais servios da rede de cuidados. Nesta direo, Giovanella (2006) arma que a ateno bsica passa a ser entendida como
... (i) programa seletivo com cesta restrita de servios; (ii) um dos nveis de ateno correspondendo aos servios ambulatoriais mdicos de primeiro contato no especializados, incluindo ou no amplo espectro de aes de sade pblica e de servios clnicos direcionados a toda populao (GIOVANELLA, 2006, p. 952). Grifos no esto no original.
A ateno bsica quando no concebida como um componente estratgico da organizao de sistemas de sade toma, ento, dois sentidos principais: (a) como complementar e vinculada ao modelo mdico-hospitalar, apresentando-se como residual e minimalista; e (b) lugar onde se desenvolvem aes de menor complexidade tecnolgica, direcionadas para populao que no tem acesso medicina de mercado, ou seja, os mais pobres. Nesta posio a ateno bsica passa a ser funcional lgica biomdica, centrada no atendimento curativo/assistencial, onde se desenvolve ao clnica para problemas problemas mais frequentes (em geral abordados por meio de tecnologia de queixa-conduta); medidas preventivas como vacinao, controle e tratamento de DST e doenas contagiosas; e de educao em sade (produo e disseminao de informaes sanitrias), sem contudo atuar na modicao da lgica da organizao dos modos de produo da ateno sade. Em uma compreenso distinta a um programa seletivo, a ateno bsica tem sido apresentada como uma
... estratgia de organizao do sistema de servios de sade [como uma forma] singular de apropriar, recombinar, reorganizar, e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer as necessidades, demandas e representaes da populao, o que implica a articulao da ateno primria de sade dentro de um sistema integrado de sade (MENDES, idem ibidem). Grifos no esto no original.
Assim, a ateno bsica passa a ser compreendida como espao de produo de mudanas no sistema de sade, como elemento organizador e articulador do cuidado em sade, o que se apresenta ainda como um enorme desao aos sistemas de sade. Reinventar as conexes e os sentidos da ateno bsica, buscando construir novas linhas de articulao entre a ao clnica individual e a ao sanitria coletiva, est no horizonte na agenda poltico-sanitria tambm do Brasil, e isto exige vontade poltica e capacidade de realizao.
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1.2 Ateno Bsica como Estratgia de Organizao da Rede de Cuidados: Funes e Aes no Sistema de Sade A ateno bsica sade, tem-se advogado recentemente, o ethos da complexidade, ou seja, no denominado primrio reside tambm a complexidade do campo da sade. Esta armao, em primeiro lugar, no implica em uma compreenso de que os demais componentes da ateno no sejam complexos, seno assinala que ela no decorre e no se encerra naquilo que se costuma denominar de alta complexidade, que no caso brasileiro confundido como de alto custo. E onde reside a complexidade da ateno bsica? Uma resposta primeira: em muitos lugares. A ateno bsica no se restrige a ao sanitria do tipo minimalista (pacote bsico de aes clnicas), ou est restrita a aes ao campo da sade coletiva; to pouco se resume realizao exclusiva de aes no-assistenciais (programas de vigilncia sanitria, de controle de vetores, de saneamento, de educao em sade, etc), embora estas sejam absolutamente relevantes. Da mesma forma, no uma forma rudimentar de ateno que no incorpora os avanos da cincia, nem to pouco um nvel de ao independente de outros servios de sade (ANDRADE; BUENO; BEZERRA, 2007). A ateno bsica articula aes de promoo, preveno, cura e reabilitao, o que exige a composio e articulao de saberes e prticas interdisciplinares. Alm disto, a relao entre a equipe e a populao de referncia baseia-se na contratao de responsabilidades pelo cuidado integral, que entre outros signica (1) ao longitudinal, de seguimento, que requer (2) a construo de vnculo e corresponsabilizao, bem como (3) o uso de tecnologias de trabalho como projetos teraputicos singulares, interconsultas, grupos de discusso, entre outros, o que recombina ofertas tradicionais baseadas, mormente, em consultas individuais por prossionais. A ateno bsica reveste-se, portanto, de tal complexidade que exige novas produes tericas, polticas, culturais, tcnicas e subjetivas. Da mesma forma, se faz necessrio recriar seus saberes, prticas e tecnologias e, por conseguinte, a ao e interao entre seus prossionais. Contrair responsabilidade pelo cuidado integral de grupos de sujeitos exige novas habilidades e competncias prossionais, tanto no campo das tecnalidades mdicas, como nas interaes entre seus membros e destes com sua populao de referncia. Papis prossionais queratinizados em ncleos de saberes estanques, com ofertas assistenciais j previamente delimitadas, muito possivelmente no daro conta de produzir cuidados integrais quando se lida com sujeitos na complexa teia da produo de sade. Entre as funes previstas para a ateno bsica, a coordenao dos servios de sade talvez seja aquela que ainda tem sido pouco experimentada no Brasil. Barbara Stareld (2002) dene
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como funo importante da ateno bsica, a coordenao e a integrao da ateno fornecida em algum outro lugar do sistema, permitindo racionalizao do uso de todos os recursos, tanto bsicos como especializados, direcionados para a promoo, manuteno e melhora da sade (STARFIELD, 2002, p. 28). Dessa forma, a ateno bsica alm de se constituir em importante local de contato entre populao e sistema de sade, fornecer ateno para os problemas e agravos de sade mais frequentes, produzir cuidado longitudinal, articular aes assistenciais e no assistenciais, entre outros, se apresenta como estratgia de organizao da ateno sade, de onde se formariam compromissos e contratos sanitrios que do forma e concretude a redes de cuidados. A ateno bsica, portanto, deveria ser concebida como ethos fundamental na produo de sade em sistemas integrados, sendo responsvel pela resolutividade da maioria dos problemas sanitrios do conjunto da populao, agindo sobre um territrio. Alm disto, deveria ser elemento estratgico da integrao das diferentes formas e modalidades de cuidado, orientado pelas diretrizes das polticas pblicas, no caso brasileiro a base discursiva do SUS. 1.3 A Poltica de Ateno Bsica no Brasil A ateno bsica no Brasil se constitui como poltica de sade s muito recentemente (BRASIL, 2006), e tem como marco a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) em 1994, que a partir de 2006 transformada em Estratgia da Sade da Famlia (ESF). Segundo o Ministrio da Sade a ateno bsica se caracteriza como
... um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na insero sociocultural e busca a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam
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comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel (MS/SAS/DAB, 2006).
Ateno bsica, segundo a Poltica Nacional de Ateno Bsica, realizada por equipe multiprossional, com presena de prossionais de nvel superior com formao na rea de sade (a presena de mdicos e enfermeiros a constante) e de agentes comunitrios de sade. A equipe est vinculada a uma populao de um determinado territrio. Segundo a Portaria n 648/GM (BRASIL, 2006) uma
... equipe multiprossional [] responsvel por, no mximo, 4.000 habitantes, sendo a mdia recomendada de 3.000 habitantes, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes e composta por, no mnimo, mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade; [alm disto, o] nmero de ACS suciente para cobrir 100% da populao cadastrada, com um mximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe de Sade da Famlia.
A ESF tem sido implementada com maior intensidade nos ltimos anos ampliando-se rapidamente a populao coberta, que passa de quase 30 milhes de pessoas em 2000, para mais de 85 milhes em 2006, chegando a praticamente 97 milhes em fevereiro de 2010 (BRASIL, 2010b). Como pode se perceber, a ampliao da ESF tem sido uma constante nos ltimos anos e estas equipes j cobrem mais de 51% da populao brasileira. Mas esta expanso e crescimento tm produzido quais efeitos sobre o sistema de sade e sobre a sade das populaes? Quais desaos permanecem na ateno bsica cuja superao ampliaria sua capacidade de produzir sade? A ESF ampliou o acesso e qualicou o atendimento, ampliando a resolutividade dos servios, a satisfao dos usurios, o que implicou a reduo de gastos com internaes (MACHADO, 2000). Estes efeitos foram decorrentes, entre outros, da reorganizao dos processos de trabalho, pois a ESF passou a enfatizar o trabalho em equipe e estabeleceu maiores vnculos com as comunidades com as quais passou a contratar responsabilidades sanitrias. Alm disto, tem produzido alteraes importantes na demanda por servios, muito provavelmente em decorrncia da ampliao do cardpio de ofertas, mais direcionado para prticas integrais, onde se inclui o atendimento domiciliar, por exemplo. Como desaos permanecem a necessidade de se ampliar o nanciamento, permitindo acesso mais equitativo a servios de maior custo; da mesma forma, se faz indispensvel uma melhor formao dos trabalhadores da sade e superar a baixa oferta de mdicos (hoje no mais restrito a zonas afastadas dos maiores centros urbanos), bem como diminuir a rotatividade de prossionais nas equipes e resolver problemas relativos s formas de contratao e dos regimes de trabalho, incluindo novos prossionais na equipe bsica, a exemplo a estratgia dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF).
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Adiciona-se a isto construir alternativas para a inexistncia de direito de escolha do usurio em relao a sua equipe (CAMPOS et al., 2008, p. 147), a frgil organizao das redes de servio, e a eccia das prticas clnicas, que permanecendo na organizao da ateno bsica fazem com que na prtica ela tenda a reproduzir o modelo biomdico dominante, sendo necessrios esforos continuados e sistemticos para reformular esse tipo de prtica e de saber. (CAMPOS et al., 2008, p. 151). Neste sentido,
... importante reconhecer que estamos longe de dispor de uma rede de ateno bsica com ampla cobertura e com eccia adequada (...); verica-se que h nanciamento insuciente, ausncia de poltica de pessoal e de um projeto consistente para a formao de especialistas (CAMPOS et al., 2008, p. 144).
Estas questes so bastante complexas e certamente dependem de um conjunto de aes estratgicas macro e micropolticas, ou seja, da combinao de mudanas que vo em direo (a) da superao de problemas como o nanciamento insuciente, a regulao dos planos de carreira no SUS e da construo, a partir do reconhecimento e crtica ao que j se construiu, de novas possibilidades de organizao da ateno bsica; de outro lado, (b) da reorganizao do trabalho das ESF, considerando diretrizes capazes de ao mesmo tempo garantir o acolhimento e a efetividade das prticas clnicas e de sade coletiva e a dignicao do trabalho e reconhecimento e valorizao dos trabalhadores da ateno bsica. Assim, entre os temas que se apresentam bastante signicativos para a ampliao da eccia da ateno bsica est a necessidade de reorganizar os processos de trabalho, o que implica, tambm na organizao em rede dos servios de sade nos espaos intra e intermunicipal, acionando-se a funo organizativa do sistema de sade pela ateno bsica. 1.4 Reorganizao do Trabalho na Ateno Bsica: Responsabilizao Microssanitria e Construo de Redes de Cuidado Uma regra bsica para a organizao de sistemas integrados de sade a inscrio exvel de clientela a uma determinada equipe interdisciplinar de ateno bsica ou Equipe de Referncia (CAMPOS, 1998), a partir de onde se constroem slidos vnculos teraputicos entre estas equipes e usurios e sua rede sociofamiliar. Segundo o princpio da integralidade, a ateno primria organizada em todo territrio nacional tem por tarefa a viabilizao de uma orientao simples, mas muito signicativa na construo da efetividade das prticas de sade: todo/a cidado/ tem o direito a uma equipe que lhe cuida, com a qual estabelece fortes vnculos teraputicos, sustentculo de processos de corresponsabilizao no cuidado.
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Cabe s Equipes de Referncia a responsabilidade pela abordagem integral de cada caso, que resultaria, em muitas situaes, na construo de Projetos Teraputicos Singulares PTS (CUNHA, 2005; BRASIL, 2009a), instrumento de compartilhamento e coordenao da ao clnica na equipe e entre equipes, muito
... diferente do que ocorre, ainda frequentemente, com os encaminhamentos dos pacientes entre os servios, ou seja, a transferncia de responsabilidade e no compartilhamento e muito menos coordenao (CAMPOS et al., 2008, p. 142).
A equipe de referncia deveria dar seguimento ao projeto teraputico de cada usurio, interferindo inclusive nos critrios de acesso em outros nveis do sistema, na medida em que ela contrata a responsabilidade pelo cuidado, que no se restringe ao seu ncleo de competncia e responsabilidade (CAMPOS, 1997). A responsabilidade assumida dene o encargo da equipe de ateno bsica o que no implica necessariamente a contratao da responsabilidade pela realizao de todas as aes de sade, seno a articulao, integrao e compartilhamento com outros servios e prossionais, contudo, mantendo como eixo de conduo o vnculo entre equipe de ateno bsica e usurio.
A alta somente ocorreria quando da transferncia da pessoa sob cuidado a outra equipe, localizada na rede bsica ou em outra rea especializada. O tempo de espera no poderia constituir-se em um limbo assistencial. A equipe de referncia prosseguiria com o projeto teraputico durante a espera, inclusive interferindo nos critrios de acesso. Esta perspectiva reformula o uxo burocrtico e impessoal decorrente dos sistemas tradicionais de referncia e contrarreferncia (CAMPOS, 2007).
A organizao da ao clnica de equipes por meio de PTS e de outros instrumentos impe, desta maneira, uma nova lgica no uxo dos usurios na rede assistencial e, Consequentemente, induz a construo de novas relaes entre servios e prossionais de retaguarda, na medida em que o cuidado construdo desde a ateno bsica requisitaria a este nvel de ateno a funo estratgica de coordenao do processo de cuidado, cuja integrao com demais nveis de ateno no deixaria de partir e de reconhecer que o vnculo do sujeito na rede, salvo excees, com a equipe de referncia da ateno bsica. A coordenao do processo de cuidado tem a potncia de reformular os uxos dos usurios na rede, em geral burocrtico e impessoal, pois comumente decorrem de sistemas tradicionais de referncia e contrarreferncia, nem sempre aptos a negociar com os interesses e necessidades dos usurios, uma vez que so regidos pela lgica da gesto de recursos-meio (consultas e procedimentos disponveis e/ou itinerrios teraputicos j em uso e que nem sempre e sabe da efetividade).
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A mudana no perl da oferta de servios de sade depende, assim, da reorganizao da ateno bsica. Como pressuposto, postula-se que a maioria das famlias deveria estar matriculada a
equipes de ateno primria/bsica, que devem se responsabilizar pela resoluo da maioria dos problemas de sade de uma populao. A ideia de matrcula, todavia, no deveria ser confundida com o cadastramento das famlias, que so bancos de dados com informaes sobre a populao. Assim, necessria a construo de uma ideia de matrcula e/ou cadastramento que se congure como estratgia de produo de reconhecimento, pertencimento e vnculo entre equipe e usurios e sua rede sociofamiliar, pois uma equipe pode ter bons cadastros e isto no necessariamente repercutir na produo de pertencimento a uma rede singular de produo de sade. Estas equipes deveriam ser compostas conforme as caractersticas de cada populao e territrio, admitindo-se a possibilidade de vrias conformaes, desde que assegurassem a realizao de funes essenciais da rede bsica (PASCHE, 2007): (i) a realizao de aes atinentes sade pblica/sade coletiva/vigilncia da sade, combinadas com a (ii) ampliao da eccia das prticas clnicas (Clnica Ampliada), sustentada em vnculos teraputicos e corresponsabilizao, com o (iii) atendimento de demandas espontneas, por meio de prticas de acolhimento, diretriz tica e tecnologia de ao sanitria que s tem sentido e eccia se articulada clnica programada e aes sobre o territrio e aos demais servios de sade (construo de redes de cuidado). A realizao desta trinca de aes estratgicas requer a construo de novas formas de interveno sobre o territrio locorregional, ampliando-se o exerccio da autonomia com responsabilidade dos gestores. Alm disto, necessrio contar com nanciamento suciente para a ateno bsica, permitindo a sua articulao com o restante do sistema, ampliando sua relao com os demais nveis de assistncia, sobretudo com as especialidades e com os hospitais. Em relao aos servios de mdio e alto custo, imprescindvel uma reforma do sistema hospitalar e dos servios e atendimentos especializados. Em primeiro lugar, ampliando o grau de pertencimento destes servios rede de sade, o que requer contratualizaes que restrinjam a autonomia dos hospitais na captao de clientela, que deveria ser orientada, sobretudo, pelo vnculo teraputico construdo entre as equipes de referncia e sua clientela adscrita. Assim, em tese, no haveria grandes pores de populao que no estivessem ligadas a equipes de referncia, de onde partiriam e se regulariam demandas e necessidades de consumo por tecnologias de maior custo. Obviamente que esta denio no deve engessar o sistema de sade, pois iniciativas por uma maior racionalizao dos meios levam, muitas vezes, introduo mecanismos de barreira de acesso. Para se evitar isto necessrio que os processos de contratualizao (relao entre equipe e clientela, e servios de ateno bsica e demais equipamentos assistenciais da rede) sejam pblicos e transparentes, acompanhados e reconstrudos em conformidade com as necessidades de sade. Assim, a insero de hospitais e de outros servios especializados deveria ocorrer segundo regras de vnculo rede de cuidados e em acordo com um slido processo de contratao de responsabilidades em cada uma das regies de sade do pas.
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Nesta perspectiva a ateno bsica toma papel importante no sistema de sade, responsabilizando-se pela organizao da oferta de servios de sade, ordenando o sistema como um todo. 1.5 Para as Mudanas nas Prticas de Sade Necessrio ir para Alm de Denies Macropolticas No restam dvidas que so necessrias modificaes de ordem macropoltica para a reorganizao da ateno bsica no Brasil. Apontar este nvel de ateno como organizador da rede de cuidado, redenir o volume e as estratgias de nanciamento, incorporar mecanismos mais claros de compartilhamento de responsabilidades pelo cuidado entre equipes e servios da rede de sade, garantir a singularizao das experincias de ateno bsica nos territrios municipais, sem com isto preterir princpios e diretrizes consensuadas nacionalmente, entre outros, so apostas importantes para que a ateno bsica cumpra efetivamente com seu legado de democratizar o acesso do sistema de sade, ampliando sua eccia e ecincia. Estas denies so importantes para orientar e viabilizar as mudanas apontadas como necessrias, mas elas no garantem per si as mudanas indispensveis na ateno bsica, pois no operam diretamente nos espaos moleculares do trabalho, seno os orientam. Assim, fazse necessrio um conjunto de outros aportes tericos e metodolgicos, os quais incidem sobre a organizao dos processos de trabalho. No se trata, obviamente, de se colocar os planos macro e micropolticos como antagnicos, seno como antinmicos, ou seja, ao mesmo tempo contraditrios e complementares. A imagem-matriz para a reorganizao dos processos de trabalho considera a necessidade de partir da menor unidade-frao do territrio que a rea de atuao das Equipes de Sade da Famlia. Estas unidades fraes-territoriais esto ligadas a outras conformando, assim, uma teia de os e ns. Para se efetivar um conjunto de orientaes gerais que estabelecem, grosso modo, a organizao do trabalho de equipes de sade necessrio: a) Reorganizao da dinmica de funcionamento do rgo gestor municipal de sade: b) Construo de sistemas colegiados de gesto, com recongurao da arquitetura organizacional do rgo gestor: garantir nos organogramas (estruturas e uxos formais de poder) a orientao do trabalho interdisciplinar, articulando a organizao por outras lgicas que no a programtica e corporativa, portanto mais transversal; c) Construo pactuada de diretrizes e metas para a orientao do trabalho das equipes, garantindo a produo de consensos sobre a organizao do trabalho, considerando alguns princpios fundamentais, entre os quais:
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Vnculo com produo de corresponsabilizao entre trabalhadores/equipes e usurio-rede sociofamiliar e comunidade;
Acolhimento como diretriz tico-poltica do trabalho em sade; Trabalho em rede intra e interequipes: corresponsabilizao pelos encargos sanitrios e apoio matricial especializado; Articulao entre aes de promoo e preveno, com as de cura e reabilitao. d) Construo de efetivo trabalho em equipe para que as ESF se constituam como equipe de referncia para uma populao adscrita, para o qual necessrio a reorganizao da dinmica de gesto do trabalho da equipe. Neste sentido importante: Adoo de dinmica de gesto em roda (CAMPOS, 2000; BRASIL, 2009b): constituio de espaos coletivos para (1) a singularizao e a construo de grupalidades solidrias e (2) contratao de tarefas; Recomposio do trabalho de coordenao da equipe, transformando-o em um dispositivo de agenciamento coletivo para a produo de corresponsabilizao. e) Introduo da funo apoio institucional, garantindo a criao de espaos protegidos de fala e escuta para as equipes que experimentam processos de mudana em suas formas de gesto, o que repercute nas ofertas do cardpio de aes: Tomar como inseparveis a produo de sujeitos (reposicionamento subjetivo) e a produo de sade (considerando a funo e ao estratgica do sistema sanitrio e o trabalho de equipes de trabalhadores da sade). A garantia de novas prticas de sade na ateno bsica, reorganizando-a, exige a adoo de diretrizes ticas, clnicas e polticas, entre as quais: Adscrio de clientela a equipes interdisciplinares, garantindo-se o acolhimento; Reorganizao da dinmica da gesto das equipes, introduzindo-se mecanismos de cogesto/gesto compartilhada (democratizao das relaes de poder); Introduo de princpios e diretrizes como o vnculo entre trabalhadores/ equipes de sade e usurios/rede social; responsabilizao sanitria inequvoca (quem cuida de quem); Articulao de aes de promoo/preveno com aes assistenciais (exigncia do conceito de produo de sade compreendido, ento, fenmeno hipercomplexo);
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Introduo de apoio institucional para equipes produzirem-se enquanto grupalidades solidrias emergentes do processo de mudana e como organizao dotada de eccia na produo de sade. Trabalhar em equipe para a produo mais compartilhada de processos de corresponsabilizao exige, necessariamente, deslocamentos identitrios (subjetivos). A incorporao da perspectiva da produo do comum na diferena (encontro de alteridades) fora a passagem para a construo de identidades mais mveis, transitrias e, por isto, menos presas a conformaes originrias de arqutipos da tradio gerencial hegemnica (CAMPOS, 2000), que isola os sujeitos em programas e/ou em categorias, fomenta a concorrncia e a competio entre eles, etc. A produo de mudanas na organizao dos processos e trabalho em sade deveria favorecer que cada membro da equipe de sade, sem deixar de ser trabalhador especco da sade dotado de ncleo de competncia e responsabilidade, fosse se singularizando em um processo coletivo de trabalho, diferenciando-se. Este deslocamento fundamental para a construo de ao e projetos comuns. Este movimento, todavia, requer a produo de resistncias tendncia de captura nas organizaes de movimentos instituintes, o que exige a ampliao da capacidade de tolerncia com processos de negociao e denio de pactuao na diferena. E isto exige, por sua vez, um mtodo, um certo modo de fazer. 1.6 Incluso como Mtodo para Produo de Mudanas nas Prticas de Sade A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) foi criada em 2003 com o objetivo de deagrar movimento tico, poltico-institucional e social para alterar os modos de gesto e os modos de cuidado em sade. A opo por se tomar a humanizao como poltica pblica no SUS foi para inclu-la como um valor do cuidado e da gesto, para armao de uma nova tica na sade: a de colocar no primeiro plano as pessoas, seus interesses, desejos e necessidades (PASCHE, 2009). Sujeitos que em relaes mais democrticas, portanto postos em relao desde suas diferenas, seriam mais capazes de compor planos comuns, snteses singulares desde processos de negociao regidos pelo interesse pblico e coletivo. O tema da humanizao da sade coloca em evidncia a questo do mtodo (BRASIL, 2007), ou seja como lidar e ultrapassar problemas de gesto e do cuidado considerando a humanizao como um valor tico-poltico das prticas de sade? A partir desta delimitao se estabelece a funo e a tarefa da Poltica Nacional de Humanizao contribuir para a construo de modos de fazer para que o universo da rede SUS, seu enorme contingente de usurios, trabalhadores e trabalhadores investidos da gura de gestor, passasse a experimentar novas possibilidades de manejo das tenses e alegrias do trabalho em sade, alterando modos de gerir e modos de cuidar.
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Mas de onde se extrairia este modo de fazer? Ele foi construdo desde a cartograa e anlise das prprias experimentaes do SUS, naquilo que passou a ser denominado de o SUS que d certo! Em 2004, por ocasio do Prmio David Capistrano (MORI; OLIVEIRA, 2009), se constatou desde a anlise de experincias que haviam modicado processos de gerir e de cuidar em sade, que estas alteraes decorriam de um modelo de experimentao baseado na incluso, portanto se propuseram a construir processos de mudana como obras coletivas. Assim, de imediato se passou a compreender a humanizao como incluso, como modo de fazer inclusivo e includente. Incluso, na perspectiva democrtica, signica acolher e incluir as diferenas, a diversidade e heterogeneidade das singularidades do humano. Incluir o outro, o que no sou eu, que de mim estranha, que em mim produz estranhamento, e que provoca tanto o contentamento e a alegria, como o mal-estar e a tristeza. Portanto, a incluso produz a emergncia de movimentos ambguos e contraditrios os quais devem ser sustentados por prticas de gesto que suportem o convvio da diferena e a partir dela sejam capazes de produzir o comum, que pode ser traduzido como projeto coletivo. Incluir o outro, todavia, no um exerccio passivo, requerendo anlise crtica daquilo que se traz para o encontro, para a relao. Isto implica em assumir a posio que toda relao disputa que remete denio do que ser formado como compromisso e contatado como tarefa, portanto do que ser aceito como legtimo, considerando determinados pressupostos ticos e diretrizes polticas. Assim, o mtodo da incluso no prope aderncia ingnua e acrtica quilo que o outro traz de si, mas em uma atitude generosa, de acolher estas manifestaes para, imediatamente, confront-las com a multiplicidade dos interesses do outro, do coletivo, para possibilitar a construo de processos de negociao, de composio de contratualidades considerando orientaes ticas, no caso, daquilo que desejvel e aceitvel no plano do cuidado em sade. Humanizao , assim, propositura para a criao de novas prticas de sade, de novos modos de gesto, tarefas inseparveis da produo de novos sujeitos. A incluso est orientada para analisar e modicar prticas de gesto e de ateno, que se inuenciam mutuamente; ampliar o grau de contato e de troca entre as pessoas (o que exige deslocamentos subjetivos e identitrios) e aposta na capacidade de criar, de acionar vontade e desejo de fazer dos sujeitos. A humanizao um movimento que prope a incluso das pessoas de uma organizao/servio para que possam reconstruir de forma mais compartilhada e coletiva modos de gerir e de cuidar, considerando princpios e diretrizes, que so pressupostos ticos, clnicos e polticos. No que se refere a ateno bsica, Estratgia da Sade da Famlia, a PNH prope o exerccio do mtodo (incluso dos sujeitos para a produo do comum), que deve ser orientado para a produo do acolhimento, da clnica ampliada, da cogesto, da valorizao do trabalhador e defesa dos direitos dos usurios.
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Gustavo Tenrio Cunha
Resumo Passados 20 anos da criao do SUS, ainda so grandes os desaos em relao Ateno Bsica. O almejado acesso universal, a qualicao de suas principais funes e a conquista de legitimidade social ainda requerem, dos movimentos polticos comprometidos com SUS, um esforo concentrado. O presente artigo pressupe que os desafios reservados Ateno Bsica so desaos do prprio SUS, e busca destacar alguns problemas importantes. Primeiramente focaliza-se o tema da disponibilidade e da especicidade de trabalhadores necessrios para a Ateno Bsica, assim como a insucincia de polticas de Estado que garantam a existncia destes prossionais. Para que a Ateno Bsica cumpra minimamente sua funo no sistema de sade necessrio que a maior parte dos prossionais mdicos e enfermeiros do SUS tenha formao adequada e esteja de fato trabalhando nela. Tanto pela centralidade na ocupao dos recursos humanos de sade do pas, quanto por algumas de suas funes essenciais, a expanso da ABS implica na atualizao do debate entre sistema de sade pblico e privado, assim como explicitao das diversas foras polticas interessadas em um ou outro modelo. A hiptese abordada de que a insucincia e focalizao de ateno bsica para populaes mais pobres, extremamente conveniente para o setor privado, e de que algumas de suas funes essenciais (funo de ltro e de coordenao clnica) contrapem-se lgica de consumo de especialidades e procedimentos. Abordam-se mais detalhadamente a necessidade e a complexidade destas duas funes da ABS e os desdobramentos gerenciais que estas prticas trazem para o SUS. Abordam-se nalmente alguns dos desaos gerenciais fundamentais para qualicao da Ateno Bsica na atualidade, como por exemplo, a frgil denio de critrios tcnicos e compromissos democrticos na escolha dos gestores de servios de sade do SUS, assim como a necessidade transformaes no modo gesto dominante. Palavras-Chaves
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Ateno Bsica, SUS, Cogesto, Clnica Ampliada.
Introduo pouco provvel que se possa efetivar os princpios do SUS (universalidade, integralidade e equidade) sem a implantao plena da ateno bsica de forma a possibilitar acesso universal deste servio a toda populao brasileira. Embora se tenha aumentado signicativamente o nmero de equipes de Sade da Famlia nos ltimos anos, alguns problemas persistem demasiadamente e merecem alguma reexo (CAMPOS et al. 2008; CAPOZZOLO 2003; CONILL 2002). A experincia coletiva acumulada na Poltica Nacional de Humanizao, embora recente, j permite que se acumule alguma contribuio neste tema. Isto porque a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), em relao polticas anteriores, traz com extrema contundncia a preocupao com a qualidade da clnica atrelada preocupao com a gesto. Preocupa-se tanto com os usurios quanto com os trabalhadores e toma como um dos seus princpios mais importantes a inseparabilidade entre a clnica e a gesto. Desta forma, desde a sua criao, a PNH, em todos os mbitos do SUS em que tem atuado, se depara com questes essenciais relativas gesto dos trabalhadores, compreendendo que a atuao sobre uma reete diretamente na outra. Uma gesto deshumanizada frequentemente diculta uma prtica clnica humanizada. Assim como uma boa proposta clnica ou arranjo organizacional, quando implementados de forma pouco participativa, costuma produzir piora na qualidade do servio. Desta forma possvel contribuir com enfoque sobre a Ateno Bsica que ecoa a experincia de apoio nos servios de sade, com suas diculdades cotidianas e comuns, procurando abord-las integrando a clnica e a gesto, a micropoltica e a macropoltica. 2.1 Ateno Bsica, Disponibilidade e Formao Especca de Prossionais Um dos problemas que mais afetam os servios diz respeito falta de prossionais e diculdade de xao destes prossionais (alta rotatividade). Ainda , em grande medida, a partir de uma certa lgica de mercado, que se orienta a relao entre os gestores municipais e os prossionais de sade na ateno bsica. O que signica dizer que os municpios disputam, qual fossem empresas privadas, os prossionais de sade disponveis no pas. Disputam entre si e disputam com o setor privado, tentando, at onde lhe possvel, criar as melhores condies para atrair os prossionais. E j cabe aqui perguntar se adequado para um sistema pblico de sade permitir que prossionais estratgicos (mdicos, enfermeiros e odontologistas), cujo vnculo com a populao adscrita fundamental para a qualidade destes servios, estejam merc das utuaes do mercado e de eleies municipais? Apenas imaginando que esta disputa se desse apenas entre os municpios, j seria bastante preocupante, porque tendo o Brasil em torno de cinco mil municpios (sendo que 90% com menos de 25 mil habitantes) e sabendo que cabe aos municpios a implantao e a gesto da ateno bsica, como evitar que a maioria destes municpios perca a concorrncia para os municpios maiores e mais ricos? Este um desao da Ateno Bsica, mas que no exclusivo da Ateno Bsica: o SUS precisa criar possibilidades para se armar-se como sistema articulado e regionalizado (em oposio a um conjunto de microssistemas municipais de sade
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disputando recursos isoladamente), e denir uma poltica pblica do Estado brasileiro, capaz de garantir a quantidade e a qualidade de prossionais necessrios (de acordo com critrios epidemiolgicos e os princpios do SUS). Se destacarmos a questo do prossional mdico na ateno bsica, pode-se dimensionar alguns dos desdobramentos polticos e estruturais necessrios. sabidamente grande a diculdade de xar estes prossionais na Ateno Bsica, principalmente especialistas em ateno bsica. Alm disto, em algumas regies do pas, e em um grande nmero de municpios menores de qualquer regio (mesmo as mais favorecidas economicamente), tem-se, ainda, extrema diculdade de contratar mdicos para qualquer servio de sade. Uma das solues presentes no senso comum de que seria necessrio aumentar o nmero de prossionais no mercado. Sem desconsiderar esta possvel necessidade, importante lembrar que a proporo entre o nmero de mdicos generalistas (ou especialistas em ateno bsica) e o nmero de mdicos de outras especialidades um dos indicadores da fora da ateno primria nos pases (STARFIELD, 2000, p. 34). Tomando como base a organizao do sistema de sade de forma hierarquizada e a distribuio epidemiolgica dos agravos sade, necessrio que a maior parte dos prossionais mdicos estejam trabalhando na ateno primria. de extrema relevncia, portanto, a proporo entre especialistas em ateno primria e outros especialistas. Neste sentido, o exemplo dos pases que j dispe de uma tradio no setor pblico de sade fundamental: matria de poltica de Estado a denio da quantidade de especialistas e a proporo entre eles. uma prerrogativa do Estado, nestes pases, denir quais reas so prioritrias e quantas vagas haver para cada tipo de especialidade. No Brasil ainda h uma inverso perversa. A menor parte das vagas de residncia mdica, por exemplo, destinada a especialistas em ateno bsica. A maior parte das vagas so destinadas para residncias mdicas predominantemente hospitalares. Esta um tema que precisa ser debatido com toda a sociedade, porque uma questo matemtica fundamental: como possibilitar acesso universal ateno bsica se no existirem prossionais disponveis? Mas principalmente uma questo poltica do valor social do direito sade. preciso que perguntemos por que em outras reas estratgicas do pas, como por exemplo no setor judicirio, ou militar, se consegue xar prossionais qualicados, em lugares em que o SUS no consegue? Porque o direito sade teria que car merc das conjunturas, dos interesses corporativos e econmicos? Por que os municpios precisam disputar prossionais escassos? Por outro lado, um grande desao poltico se deve ao fato de que existe provavelmente um desejo construdo socialmente (muito estimulado por setores econmicos interessados) que associa a sade ao consumo tecnolgico (hospitais, especialistas e exames). Constitui-se assim um fetiche tecnolgico que se traduz, nas polticas de sade, em uma desvalorizao da ateno bsica, assim como em um empecilho concreto implementao de algumas de suas funes mais importantes, como a funo de ltro (ou porta) e a funo de coordenao clnica. necessrio, ento, enfrentar politicamente o fetiche da tecnologia vinculado concepo de sade como bem de consumo (e no como um direito), para que se reconhea, sem nenhum desmerecimento aos outros servios de sade e especialidades, a urgncia de se inverter a proporo de prossionais especializados na ateno bsica em relao aqueles dedicados outros servios de sade.
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2.2 Ateno Bsica, o Pblico e o Privado Evidentemente a forma de organizao dos servios de sade privados no Brasil centrada no acesso direto a especialistas e hospitais. Em alguma medida, embora o SUS esteja inscrito na carta magna do pas, armar a superioridade da ateno bsica, signica atualizar o embate pblico x privado. necessrio fazer conhecer sociedade o impacto iatrognico, os danos que um sistema de sade baseado no livre acesso especialistas, exames e hospitais, produz na populao. Barbara Stareld, analisando o mercado de sade dos EUA aponta que a terceira causa de morte naquele pas consequncia de intervenes mdicas. A fragmentao da ateno, a desresponsabilizao e a diculdade de abordar as pessoas de forma global, so as caractersticas mais fortes da lgica de mercado na organizao dos servios de sade, sem contar a tendncia de custos crescentes. A armao e legitimao da ateno bsica passa necessariamente pela explicitao para a sociedade destes aspetos, em que algumas caractersticas muito importantes da ABS esto em conito com caractersticas muito fortes do sistema privado. Alm disto, necessrio observar que a crena na superioridade da fragmentao de especialistas extremamente lucrativa, na medida em que diversica produtos e estimula demandas.
O imperativo tecnolgico do sculo XX tem sido responsvel por uma tendncia especializao e inferioridade do generalista, sendo este imperativo mais forte em alguns pases do que em outros (STARFIELD 2002, p. 32).
Esta poderosa mistura de interesses econmicos, lgica de consumo e desejos de panacias milagrosas torna o debate em torno da ateno bsica e sua abordagem generalista, um enfrentamento poltico delicado, apesar de fartamente amparado em estudos cientcos, principalmente porque na prtica, a populao tende a atribuir maior qualidade ao maior valor de troca (procedimentos e prossionais que custam mais) e grande valor de troca ao direito de no participar da cura, mas sim comprar a sua cura. Nesse sentido, podemos dizer que a clnica dominante, com a sua forte herana do ambiente hospitalar especializado, um pressuposto de passividade do usurio e todo um forte reducionismo biologicista, adequa-se melhor lgica dos mercados, do que a ABS, ao menos potencialmente. O enfrentamento em direo a construo da Ateno Bsica requer tanto uma forte argumentao sustentada por diversos atores polticos, quanto uma ao efetiva da ateno bsica existente atualmente, possibilitando efeito demonstrao. 2.3 Coordenao Clnica e Funo Filtro A complexidade da construo da ABS no Brasil decorre ainda do fato de que desenvolvemos uma tradio que frequentemente ope as atividades de preveno/promoo com as atividades clnicas dos prossionais de sade, principalmente a clnica individual. Esta tradio, alm de tomar estas duas dimenses da prtica clnica (individual e coletiva) de forma dicotmica,
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ainda secundariza a atividade clnica em relao s atividades de preveno / promoo. Em certa medida, esta oposio histrica e fortemente inuenciada pelo debate anterior criao do SUS, em que no cabia ao Estado possibilitar acesso clnica individual, restringindo suas intervenes preveno/promoo. Foi lentamente que a ateno bsica introduziu a atividade clnica, ainda assim com forte restrio a alguns programas dedicados a patologias de maior prevalncia. Durante muitos anos no era incomum que os usurios s pudessem utilizar a ateno bsica com consultas agendadas (para algumas poucas patologias). Ainda hoje, pode-se perceber a presena desta tradio, desvalorizando a clnica individual / familiar e dicultando a qualicao das funes clnicas da ateno bsica, embora atualmente no se compreenda, no campo terico, a preveno e a promoo na ateno bsica dissociadas da clnica. Alm disto, existem vrios mbitos de preveno, inclusive a preveno quaternria (TESSER, 2010), que requerem uma relao clnica qualicada com o sujeito (individual ou coletivo). A prpria legitimidade de uma equipe junto sua populao adscrita, depende da capacidade de resolver a maior parte dos problemas de sade desta populao. At mesmo realizar uma pequena sutura, ou outra pequena cirurgia, no somente um conforto, que evita o estresse e o tempo de locomoo para um servio de emergncia, mas tambm uma possibilidade de reforar um vnculo teraputico (muitas vezes permitindo encontros com usurios saudveis que utilizam menos o servio). Ou seja, clnica, promoo e preveno se misturam na prtica dos prossionais de Ateno Bsica. Porque os indivduos que adentram um servio de sade trazem suas histrias, suas relaes familiares, de trabalho, as vrias instituies e grupos de que participam. Uma pessoa atendida pontualmente por um prossional de sade na ateno bsica, segue vivendo imersa em uma teia de foras cotidianas, que tanto podem contribuir quanto atrapalhar (muitas vezes ao mesmo tempo) o enfrentamento de problemas de sade. Portanto, fundamental conjugar a compreenso e as aes coletivas e individuais, j que a diviso tradicional entre preveno/promoo e clnica individual aplicvel em um nmero cada vez mais restrito de aes e o velho jargo que associa a ateno bsica a um predomnio da preveno/promoo em relao clnica, precisa ser superado. Apesar de todos os avanos e da Estratgia de Sade da Famlia, principalmente experincias clnicas no campo da sade mental na Ateno Bsica (LANCETI, 2008), esta tradio provavelmente inuencia a diculdade que tem existido no Brasil de implementar as funes de Filtro e de Coordenao Clnica. A funo ltro (GRVAS; FERNANDEZ, 2005) ou porta (SATERFIELD, 2000) atribui para a ateno primria, menos uma prerrogativa burocrtica de triagem, do que uma capacidade tcnica. Os prossionais da ateno bsica tm que desenvolver uma capacidade especial de distinguir situaes que requerem a atuao de servios especializados num contexto de baixa prevalncia. O vnculo teraputico e o seguimento longitudinal da populao adscrita, no decorrer dos anos, facilitam este diagnstico. Ao contrrio do que frequentemente divulgado pela mdia no principalmente atravs de exames de laboratoriais com poucos critrios (screenings e check-ups) que se faz a maior parte destas avaliaes. Isto porque, para qualquer exame laboratorial,: os resultados verdadeiramente positivos (entre todos os resultados
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positivos) variam com a prevalncia da patologia. Ou seja, quanto mais rara uma patologia numa populao, mais chance se tem de obter um resultado falso positivo em um exame realizado com pouco critrio (GRIMES, 2002). Por isto, o manejo de exames e procedimentos diagnsticos por prossionais especialistas em ateno bsica tende a ser diferente do manejo de outros especialistas. Por denio, salvo excees, quem trabalha em uma especialidade (fora da ateno bsica), trabalha com populaes que tm alta prevalncia de um determinado problema de sade, ou mesmo um aspecto deste problema. Predominantemente na ateno bsica ocorre o contrrio, ou seja, prossionais atendendo uma populao com baixa prevalncia da maior parte das patologias. Desta forma, existe uma qualicao clnica para a funo ltro, que ainda no sucientemente valorizada na sociedade e nem por outros especialistas. Ainda comum que especialistas em patologias proponham aes e exames para toda a populao nos servios de ateno bsica, a partir de experincias clnicas com populaes com alta prevalncia dos problemas de sade por eles estudados. por isto que sistemas de sade baseados em hospitais e ambulatrios de especialidade so altamente iatrognicos, alm de produzirem um aumento crescente de demanda de sade. Outro resultado prtico desta diculdade clnica com a funo ltro o nmero de pedidos de exames desnecessrios e solicitaes equivocadas de avaliao de especialistas por parte da ateno bsica, uma queixa constante de gestores municipais. Evidentemente a alta rotatividade de prossionais e uma clientela adscrita excessivamente grande, dicultam a qualicao desta funo. Porm, este fato no exclui a necessidade de desenvolvimento de uma competncia clnica que precisa ser valorizada, juntamente com o vnculo e seguimento longitudinal. E Tudo isto precisa estar acompanhado de um debate poltico e tcnico com a sociedade, desde as comunidades adscritas de cada equipe de sade. S assim se pode evitar que a funo de ltro se reduza a uma ativdade burocrtica de restrio de acesso outros servios de sade, o que desmerece o SUS perante a populao e aumenta o valor de mercado e a legitimidade social dos servios privados. Mas a capacidade de ltragem dos pacientes que necessitam de acesso a outros servios precisa estar tambm acompanhada de uma outra funo muito importante da ateno bsica que da coordenao clnica. Evidentemente a coordenao no uma exclusividade da ateno bsica. Quaisquer servios de sade (como grandes hospitais, por exemplo) em que o usurio seja acompanhado por vrios prossionais de sade, precisa delegar a funo de coordenao a um (ou alguns) prossionais (ou mais adequadamente para uma pequena equipe de referncia (CAMPOS, 1999). Ou seja, delegar claramente o papel de investir no esforo de uma compreenso global, dialogada com o usurio a partir de um vnculo teraputico e dialogada tambm com outros prossionais de sade. No entanto, no plano do sistema de sade, quem tem incumbncia de assumir a coordenao do paciente a Ateno Bsica. A ateno Bsica compartilha usurios com outros servios, mas nunca os encaminha, no sentido de transferir responsabilidade. A coordenao implica em algum grau de incerteza porque a (falsa) certeza na qual os prossionais mais especializados frequentemente se apoiam, obtida frequentemente custa
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da fragmentao de seu objeto de trabalho (focalizando em um rgo ou patologia cada vez mais restrito), o que signica dizer que ela obtida por uma excluso progressiva e articial de variveis. Em algumas situaes (ou por determinados momentos) possvel tomar a parte pelo todo, adotando este procedimento de excluso de variveis, sem causar danos. Porm, quando h vrios especialistas agindo sobre uma pessoa, quando as situaes envolvidas so complexas e quando o vnculo teraputico importante para que o prprio usurio possa participar dos processos de deciso clnica e suas implicaes, neste momento algum (ou alguns) precisa se responsabilizar por juntar tudo. Neste momento, variveis relativas ao contexto, famlia, rede social e ao impacto singular que as patologias e os tratamentos tm na vida concreta de cada sujeito, precisam ser ponderadas a partir de uma abordagem global e de preferncia histrica. No tarefa simples e nem padronizvel. Um esforo de compreenso global no signica uma compreenso total, nem a substituio ou competio entre prossionais. Signica, no caso da Ateno Bsica, enfrentar uma tradio que ainda permite que os usurios que apresentam um problema mais grave de sade, sejam encaminhados para servios especializados, abandonando a ateno bsica. Coordenar na Ateno Bsica requer um esforo de compreenso dos problemas mais graves, de entendimento das diversas opes de cada especialista envolvido e um dilogo aberto em diversas direes. Apesar do dilogo, existe o exerccio de um papel diferenciado que precisa impor-se atravs de um saber singular e inclusivo de variveis e problemas. Para que este papel se constitua na ABS, necessrio, alm de uma mudana de cultura no SUS. necessrio dar centralidade e atribuir valor para o saber da ateno bsica, baseado no vnculo, no seguimento e na construo de um conhecimento, cujo mrito principal ser singular e no generalizvel (embora exatamente por isto inclua e no negue o geral/universal das patologias). Mas em que seriam especialistas os prossionais da ateno bsica? Na sua clientela adscrita, tenha ela as caractersticas que tiver. Fazer a coordenao implica uma disponibilidade para o dilogo interdisciplinar com a ousadia de pensar para alm de cada uma delas, avaliando a validade real das propostas de cada uma, para cada usurio em cada momento. Muitas vezes parte desta atividade de coordenao chamada de advocacia em favor do usurio (STARFIELD, 2002), o que demonstra a forte ncora no vnculo e no dilogo com os pacientes. A clnica ampliada, tal como ela proposta pela PNH, incorpora e valoriza a coordenao clnica, e contribui para sua prtica na medida em que oferece uma crtica construtiva aos diagnsticos. A coordenao clnica e a funo ltro requerem uma insero qualicada da Ateno Bsica na rede assistencial. Para isto os tipos de contratos entre outros servios do SUS e ateno bsica, assim como a prpria concepo de gesto, precisam ser qualicados. 2.4 O Desao da Gesto da Ateno Bsica a) O problema da ocupao inadequada de cargos gerenciais do SUS
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Embora a diculdade de xar prossionais na ABS seja multicausal, certamente a vulnerabilidade do SUS s indicaes polticas para cargos de coordenao de servios contribui bastante,
no s para a rotatividade dos prossionais, como tambm para o desgaste e a frustrao dos trabalhadores. Embora seja urgente, para todo o SUS (Municipal, Estadual e Federal), o debate em torno da pertinncia (ou no) de se utilizar o setor de Sade para acomodar a base partidria dos governos, em relao a ABS a urgncia maior, porque o impacto direto de um mau gestor tambm potencialmente maior. Alm dos danos diretos decorrentes do fato de que pessoas indicadas sem critrio tcnico, por este ou aquele poltico local, introduzem na rotina do servio de sade as obrigaes de vassalagem para com o dono do cargo, existe o fato, mais importante, de que a ABS do SUS no tem um projeto de qualicao gerencial. A primeira necessidade que haja um amplo debate sobre o assunto para estabelecer critrios tcnicos para a ocupao de cargos gerenciais relativos ABS. importante frisar que critrios tcnicos algo muito distinto de critrios corporativos (reservas para esta ou aquela prosso). Algumas poucas cidades do Brasil conseguiram avanar ao ponto de estabelecer um setor responsvel por fazer processos seletivos internos, com provas e entrevistas, que selecionam os gestores entre os prprios trabalhadores de sade do municpio. Este desenho tem se mostrado um avano enorme em relao s indicaes arbitrrias e circunstanciais, mas ainda insuciente e precisa ser adaptado para municpios pequenos, provavelmente com apoio das secretarias estaduais de sade. A democratizao institucional, um compromisso inscrito nos princpios da PNH, nos permite acreditar que o melhor desenho deveria incorporar a experincia desenvolvida por estas cidades, mas associ-la com um processo participativo, em que os trabalhadores possam escolher ou vetar os candidatos a gerentes selecionados. Este processo, apoiado por uma instncia gerencial externa, permitiria que cada candidato a gestor apresentasse seus objetivos e sua forma de trabalhar. Permitiria tambm aos trabalhadores que apresentassem seus temas, suas diculdades, suas necessidades. Tal processo de escolha aumentaria enormemente a legitimidade dos gestores e possibilitaria que se pudesse debater e denir o papel dos gestores em cada servio de sade, a cada momento. Estas denies permitiriam tambm um processo de avaliao rotineiro do gestor (tambm a ser realizado com apoio externo) a partir de critrios pactuados com a equipe desde o momento de escolha. Esta proposta no desconhece, tal como aponta Campos (2000) com o Mtodo Paideia, que gestores, trabalhadores e usurios tm sempre, em alguma medida, interesses divergentes. E justamente por este reconhecimento da necessidade de se fazer contratos e compromissos sempre provisrios na organizao, que se aposta na construo de espaos coletivos democrticos. A implantao destas e outras propostas em direo qualicao gerencial e democratizao organizacional, traria a possibilidade dos trabalhadores se tornarem atores mais fortes na construo do SUS, diminuiria um pouco a rotatividade de prossionais e diminuiria a vulnerabilidade dos servios sazonalidade eleitoral. b) As funes gerenciais mais importantes O modo mais comum de se fazer gesto em sade, em grande medida inuenciado por princpios tayloristas (CAMPOS, 1998), tende a ser padronizante e quantitativo. Grande parte do tempo dos gestores gasto com o controle das prescries de tarefas, programas e protocolos. Evidentemente
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o controle parte da gesto. No entanto, a gesto no pode se reduzir s atividades de controle (CAMPOS, 1997). O trabalho em sade requer autonomia relativa dos prossionais para adequar em sua prtica clnica e suas ofertas teraputicas para a singularidade de cada usurio. Se isto verdade para qualquer servio de sade, mais relevante na Ateno Bsica, onde a adscrio e o compromisso de ser resolutivo para a maior parte dos problemas de sade, obriga uma abordagem especca para cada populao. Para isto necessrio que se refaam os contratos e se incorporem tecnologias gerencias mais participativas e singularizantes (com objetivos e critrios de avaliao especcos para cada equipe e clientela adscrita, em cada momento). O trabalho alienado, submisso e acrtico perigoso para os usurios e nocivo para a sade dos trabalhadores, alm de contribuir para a progressiva desresponsabilizao dos trabalhadores em relao s decises das quais ele no participa. A Funo Apoio (CAMPOS, 2003, p. 85) uma tarefa dos gestores que permite valorizar e qualicar esta dimenso no padronizvel do trabalho em sade. Esta atividade gerencial inclui suporte grupalidade das equipes, contribuio para o aprendizado da equipe no manejo de conitos, estabelecimento de regras claras para o funcionamento das reunies de equipe e outros espaos coletivos de deciso, mediao de olhares externos ao grupo (indicadores de avaliao, outros atores sociais, casos analisadores, eventos sentinela etc). O Apoio tambm supe que os prossionais e as equipes muitas vezes tomam decises e funcionam mobilizadas por foras inconscientes (padres de transferncia afetiva entre o servio de sade e certos tipos de usurio, diferenas de classe social, origem cultural e formao prossional) e uma funo do gestor possibilitar o aumento da capacidade das equipes de compreenderem (analisarem) estas foras e assim aumentarem tambm a capacidade de interveno clnica. As contribuies de Michal Balint (BALINT, 2005) tambm so extremamente teis funo de apoio dos gestores clnica dos prossionais da ABS. Balint trabalhou com o problema da qualicao dos mdicos generalistas (general practitioner) da Inglaterra em meados do sculo XX atravs de grupos supervisionados para discusses de casos clnicos. O autor trabalhava com a premissa de que alguns aprendizados importantes da clnica no ocorrem somente no plano cognitivo (ou seja, aulas cursos e textos), mas precisam de espaos protegidos para que os prossionais possam lidar com a prpria subjetividade. No Brasil existem vrias experincias adaptando os grupos tradicionais para o momento e a singularidade do SUS Grupos Balint-Paideia (CUNHA, 2009), que muito podem ajudar os gestores nesta tarefa de apoio clnica. Estas atividades de apoio dos gestores s equipes implicam em um aprendizado do gestor e em alguma capacidade de separar o ser gestor e o estar gestor (ONOCKO, 2003), de forma que os desaos e a incerteza a que o gestor vai estar exposto no sejam sempre tomados como ameaa algum tipo de identidade da pessoa com o cargo que ela ocupa (nem o chefe nem ningum pode estar com a razo o tempo todo). Ou seja, nada mais importante para um gestor do que saber ouvir crticas ao resultado do seu trabalho, sem tom-las como ofensa pessoal.
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c) A valorizao dos prossionais do SUS Pode-se observar sem muito esforo que mesmo diante das mesmas condies, as vezes desfavorveis, duas ou mais equipes e profissionais de sade, conseguem resultados surpreendentemente diversos. A PNH tem procurado valorizar estes servios e prossionais iluminando modestamente o SUS que d certo. No entanto, ao mesmo tempo que se busca esta valorizao, que se percebe que a gesto do SUS, no s na ABS, tm grande diculdade de valorizar os servios e os trabalhadores mais dedicados e ecazes. O resultado desta baixa capacidade gerencial uma valorizao dos prossionais que tm baixo compromisso com seus usurios ou muita diculdade tcnica. Em relao alguns prossionais pode-se vericar em muitos servios uma presso da corporao para que ele no se destaque da mdia, na qualidade ou na forma de trabalhar. Ou seja, a ausncia de polticas que permitam valorizar prossionais e servios mais qualicados, , na verdade, muito menos do que neutra. uma ao punitiva. Por um lado necessrio, como j foi abordado acima, qualicar a gesto, para que se possa construir conjuntamente indicadores singulares de avaliao para cada equipe em cada momento. Para ilustrar rapidamente um pequeno aspecto desta questo, basta lembrar que equipes responsveis por populaes com IDH menor, tero resultados piores em muitos indicadores de sade, mesmo que sejam muito melhores que outras equipes que atuem com populaes mais saudveis. Por outro lado, neste processo de qualicao, preciso criar critrios claros, discutidos coletivamente com as equipes, para distribuio de benefcios. Em grande parte do SUS, muitas vezes apesar de uma congurao salarial menor que a desejvel, muitos outros bencos so distribudos pelo gestor direto. Por exemplo, no incomum que os trabalhadores tenham facilidades para continuar sua formao, e mesmo no raramente tenham acesso a cursos oferecidos gratuitamente, muitas vezes at mesmo no horrio de trabalho. Alm disto, no incomum que o SUS seja um empregador bastante permissivo em relao a congressos e eventos tcnicos, liberando os trabalhadores. Evidentemente que estas concesses qualicam o servio, mas com que critrios e prioridades elas so distribudas ? No raro que a prioridade para ir a eventos e cursos seja dada aquele prossional que faz menos falta ao servio, numa punio indireta aos prossionais que pela qualidade do seu trabalho, so considerados mais importantes para o servio. Da mesma maneira pode-se colocar diversos outros benefcios e facilidades, geralmente distribudos a partir de critrios mais pessoais de cada gestor, para que faam parte de uma lista e sejam distribudos a partir de critrios discutidos com toda a equipe. Por exemplo, em relao ao prossional mdico, onde o problema de atraso fosse importante, um certo nmero de queixas de pacientes por atraso do prossional poderia ser um critrio para diminuir prioridade do prossional. Da mesma forma, alguns tipos equvocos na solicitao de exames ou compartilhamento com especialistas, assim como alguns tipos de queixas de usurios, podem entrar como critrio, desde que pactuados com os prossionais. Da mesma forma com os outros prossionais da equipe. Por outro lado, a realizao rotineira de atividades consideradas importantes na ABS, como visita domiciliar, coordenao de casos, atividades de promoo a
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sade, participao em reunies de equipe entre outras, nem sempre realizadas, pode ser critrio mnimo para acesso a alguns benefcios. Evidentemente nada disto exclui o movimento poltico de valorizao de equipes e servios de sade, na mesma linha da PNH com o SUS que d certo, possibilitando o destaque e o reconhecimento pblico daqueles servios mais qualicados. Tudo este movimento pode colocar em debate aberto com as equipes, questes muito importantes no trabalho em sade: (1) as diretrizes do SUS e os aspectos que precisam ser valorizados, (2) quais critrios e indicadores mais adequados (a cada momento) para pautar o dilogo entre a equipes e os gestores, (3) quais destes critrios so individuais e quais so coletivos (por equipe, ou por vrias equipes). d) Gesto do SUS e a participao dos usurios: um convite democracia direta e ao prossionalismo. No incomum que gestores de servios de sade e prossionais de sade, diante dos limites diversos que o SUS ainda apresenta, encontrem-se em uma posio subjetiva antagnica aos usurios. Muitos servios de sade, por exemplo, quando recebem a Carta dos Direitos dos Usurios do SUS, preferem no facilitar a sua distribuio ao usurio. Dizem coisas como J estamos to sobrecarregados, que se o usurio exigir mais de ns, no vamos aguentar. Quando perguntamos se, no entanto, discordam de algum item dos direitos dos usurios, os prossionais dizem que no, que, pelo contrrio, concordam com ela. Neste contexto quando, eventualmente, um usurio se v prejudicado e reclama de diculdades no atendimento, no incomum que se estabelea um conito pessoal, em que o desejo do trabalhador que no haja reclamao por parte do usurio. O grande problema que diante dos desaos do SUS justamente o conformismo o grande adversrio. A indignao, a reclamao e namente a mobilizao poltica, so as nicas possibilidades de um sistema pblico se transformar e at mesmo se manter. E isto mais verdadeiro na medida em que o SUS est atrelado ao jogo eleitoral, em todos os nveis. Os gestores de servios de sade, assim como os prossionais de sade podem, ao contrrio, exercitar a habilidade poltica para demonstrar aos usurios que, alm deles, os trabalhadores so os maiores interessados na qualidade do servio. preciso aprender a compartilhar as diculdades sem buscar uma aceitao / compreenso passiva do usurio. Obviamente que isto implica para os trabalhadores e gestores (tambm) uma posio poltica diante dos problemas. Trata-se de buscar a construo de cidadania. Se imaginarmos que cada equipe de Ateno Bsica tem hoje pelo menos 3000 pessoas vinculadas a ela, e que temos ao menos 30 a 40% da populao brasileira coberta pela ateno bsica, podemos dimensionar a potencialidade de uma parceria com os usurios da Ateno Bsica em um movimento de armao do SUS. Trata-se tambm de um importante aprendizado poltico para a populao incorporar uma certa capacidade de diferenciar as pessoas que trabalham em um servio de sade, das diversas causas dos problemas que o incomodam, assim como a complexidade de algumas solues. Alguns setores do SUS conseguem fazer este movimento poltico com relativo
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sucesso (por exemplo, o Programa de DST-AIDS e a Luta Anti-Manicomial) e produzem, alm de servios melhores, um saudvel efeito colateral teraputico para o usurio, que arma seus direitos, sua diferena, contribuindo no s com a qualidade do servio de sade mas tambm com transformaes culturais e polticas na sociedade. Na Ateno Bsica, embora de uma forma menos visvel, temos inmeros exemplos positivos tambm. Porm no temos a mesma tradio destes movimentos. Talvez uma das diculdades existentes para efetuar este tipo de movimento, seja uma aposta exagerada na democracia representativa em detrimento da democracia direta. Existe um hbito comum de valorizar mais a representao indireta no conselho local da unidade de sade, ou no conselho municipal, do que a democracia direta. Em vez convidar o usurio para falar com o seu representante no conselho local de sade (ou mesmo para frequentar este espao) preciso convid-lo para enfrentar diretamente o problema que o aige. No se trata de educ-lo nem de faz-lo entender como funciona o SUS (leia-se aceitar). Trata-se de convid-lo a lutar pela qualidade de servio de sade que um direito seu, mesmo que o seu desejo em relao ao sistema de sade seja equivocado, do nosso ponto de vista. Outro possvel motivo que pode contribuir para a diculdade da Ateno Bsica de reconhecer no cidado um aliado poltico, uma viso paternalista de Estado. Em alguma medida o Estado encarna um grande Pai (mais recentemente talvez, um big brother) cuja relao preferencial de submisso, de atendimento da expectativa de que resolva por ns e para ns. Na sade esta relao infantilizante pode ser mais desaadora, porque muitas vezes o adoecimento fragiliza as pessoas. No entanto, muito curioso o fato de que os servios de sade mais democrticos, que de certa forma so ocupados pelos usurios e onde estes e o prprio servio se corresponsabilizam por buscar solues para os seus problemas, muito curioso que estes servios, em vez de responsabilizarem o Estado, uma vez que adquirem maior autonomia, ao contrrio, conquistam um poder de negociao privilegiado com os governos. Exemplo disto que, como regra geral, todo gestor conversa com a Poltica de DSTAIDS sabendo que, mesmo quando senta mesa com seus funcionrios, est conversando na verdade com um movimento poltico com uma base social mobilizvel, com capacidade de falar sociedade e de defender seus direitos. claro que a relao dos tcnicos com os usurios no uma relao tranquila de controle, de manipulao, mas sim de uma parceria sempre tensa. O que signica uma grande capacidade de trabalhadores e gestores de servio de aceitar diferenas de posio, de opinio e, principalmente, crticas. Outra possvel diculdade para que a Ateno Bsica possa trilhar este tipo de caminho na relao com os usurios a crena, inconsciente muitas vezes, de que a Ateno Bsica, no anal um direito. Ainda existe uma forte identicao do setor pblico com a ideia de misso religiosa. como se fosse to extremadamente ruim e difcil trabalhar no setor pblico, que faz-lo tem que ser uma misso pessoal e no uma escolha prossional. Se num momento de criao
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do SUS este pioneirismo foi muito importante, para a consolidao e sobrevivncia do sistema pblico, ele francamente insuciente, seno danoso. preciso enfrentar o sentido de caridade no servio pblico, que acaba humilhando usurios e permitindo que se alimente a ideia de que ele, ou seu bairro, ou sua condio to miservel, que um prossional normal, no religioso, no se dignaria a atend-lo. Esta mistura do SUS com caridade, ainda que muitas vezes seja sutil, pode at possibilitar algum consolo ao prossional, ou um certo poder poltico devocional (Deus no cu o doutor na terra), mas corrompe a possibilidade construo de cidadania e de direito sade. Alimenta indiretamente a proposta de Ateno Bsica como cesta bsica de pobre, para o pobre. O que no signica que toda experincia religiosa dos prossionais seja problemtica, mas sim que a expresso destas experincias no trabalho merece sempre muita ateno, at mesmo que o SUS seja laico. A anlise e conversa sobre estes possveis afetos no cotidiano dos servios pode ser de grande valia construo de cidadania e pode ter inmeros desdobramentos positivos,como enfrentamento de uma certa tradio brasileira na relao com o Estado em que o acesso direitos passa por algum trco de inuencia, pela beno ou generosidade pessoal deste ou daquele funcionrio pblico que, somente neste caso, vai possibilitar um atendimento melhor. e) Criando espaos de dilogo entre a ABS e outros servios da rede: a proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial Um aspecto fundamental da gesto na Ateno Bsica a denio de parmetros e espaos ociais de encontro entre servios de ateno bsica e os outros servios da rede assistencial. Em geral o tipo de relao que se estabelece de encaminhamento de paciente de um servio para outro. Praticamente no existem espaos ociais de conversa entre a ABS e outros nveis de ateno. Nem mesmo se sabe, muitas vezes, na ABS, o nome dos prossionais que atuam em outros servios de sade (solicitam-se vagas para esta ou aquela especialidade sem nem sequer saber quem atender o paciente). Na relao entre os servios preciso que se possa singularizar as decises e articular as aes de acordo com as necessidades dos usurios. Uma determinada populao com alta prevalncia de determinado problema pode requerer um tipo de ao sinrgica entre um hospital (ou servio especializado) e uma ESF, que no necessrio em outras populaes / equipes. um desao para o SUS na constituio de uma lgica sistmica, pensar formas de qualicar e personalizar esta relao entre a ateno bsica e os outros servios. O processo de regionalizao e descentralizao iniciado pelo Ministrio da Sade (principalmente a partir das formulaes do DAD departamento de Apoio Descentralizao) tem contribudo com este desao, mas existe ainda muito o que caminhar. Concretamente quando municpios menores compram consultas ou acesso a tratamentos em ambulatrios de especialidade ou hospitais, em municpios maiores, quase sempre institui-se um problema de qualidade na ateno de pacientes graves e crnicos,e que necessitam de uma ao de coordenao clnica por parte do prossional da ateno bsica e, portanto, um uxo de comunicao entre esta e os outros servios de sade. O que ocorre frequentemente uma fragmentao da ateno, um
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isolamento do trabalho, uma padronizao de aes por patologia em vez de uma singularizao da ateno, com ao coordenada e sinrgica entre os prossionais envolvidos. A proposta de hierarquizao e regionalizao do sistema de sade, a partir do acesso universal ateno bsica, com implantao de um modo de funcionamento baseado nas equipes de referncia e apoio matricial, pode contribuir muito na superao deste desao, mas exige dos gestores que inventem formas de apoiar e coordenar conversas diretas entre os prossionais responsveis. A proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial, possibilita aos gestores construrem uma lgica de comunicao e responsabilizao entre a Ateno Bsica e outros servios de sade, de forma que estes ltimos fazem o apoio matricial especializado para as equipes da Ateno Bsica, compartilhando saberes e o cuidado de pacientes graves e crnicos. 2.5 Concluso O desao de qualicar e universalizar a cobertura assistencial de Ateno Bsica requer aes articuladas de macro e de micropoltica. As consideraes acima, embora muito breves e incompletas, demonstram que existem algumas diculdades cujas solues no so automticas no contexto atual do SUS, porque no se restringem ao mbito dos governos. A Estratgia de Sade da Famlia, embora tenha trazido novos parmetros e possibilidades para a Ateno Bsica, insuciente, isoladamente, para equacionar as questes apontadas acima. Alm disto, necessrio desenvolver tecnologias de apoio gerencial que possam auxiliar os a municpios maiores, com modelos tradicionais de ateno bsica, a efetuar uma transio de modelo assistencial e aumentar a cobertura. necessrio investigar a hiptese de que modelos de transio para ESF incorporem caractersticas importantes da ABS como a funo Filtro e a Coordenao, atravs da adscrio personalizada para os prossionais disponveis (cada clnico, pediatra e ginecologista, com um nmero denido de pessoas sob sua responsabilidade). Problemas como o papel dos municpios em relao ABS (a estranha liberdade os municpios de apostar ou no na Ateno Bsica ) e problemas em relao aos trabalhadores para a ABS, dependem de mudanas estruturais em algumas regras do jogo. Embora todos os governos sejam atores polticos, problemas desta dimenso, exigem a presena de outras foras polticas da sociedade. Est em questo, na encruzilhada da Ateno Bsica, a materializao do direito universal sade e, por conseguinte, esto em jogo foras sociais contra e a favor a efetivao deste direito, assim como do predomnio da sade como mercadoria ou como direito. Esta dimenso poltica, por sua vez, no se separa de uma dimenso tcnica: a falta de ateno bsica faz mal sade. necessrio enfrentar o fato de que, contra todas as evidncias cientcas, ainda muito forte, at mesmo entre setores organizados dos trabalhadores, o desejo social de um sistema que propicie acesso direto e livre a servios especializados, sem o ltro da ateno bsica. As diculdades estruturais e a insucincia da rede assistencial especializada ainda produzem, de forma inaceitvel, experincias com o SUS que fortalecem este desejo e
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enfraquecem a Ateno Bsica. necessrio tanto um debate tcnico-poltico com a sociedade, quanto expandir ao mximo o efeito demonstrao do SUS. Para ambas as coisas so necessrias novas formas de fazer a gesto e a poltica para o SUS. A gesto do SUS precisa se debruar sobre a clnica, buscando ampliar a clnica. Mas precisa tambm se aliar tanto aos trabalhadores (com a democracia organizacional) quanto populao (com novas formas de participao poltica). preciso evitar uma situao que divide os atores sociais entre os que acreditam e defendem o SUS (quase romanticamente) e aqueles (incluindo a mdia) que o atacam. Esta dicotomia paralisante porque de fato h ainda muitos problemas a resolver. Os movimentos sociais em defesa do SUS, os trabalhadores e os gestores podem enfrentar, os limites e os desaos do SUS, sem deixar de armar as vitrias e as potncias do SUS, saindo de uma posio defensiva para uma outra mais propositiva. Seguramente no um movimento simples rearmar o e aprimorar o SUS diante das diculdades atuais, mas seguramente mais fcil tcnica e politicamente do que a prpria criao do SUS, que se deu num contexto imensamente mais adverso. Ou seja, os recursos polticos e culturais e existem e podem ser acessados. Referncias ALMEIDA, L. M. Da preveno primordial preveno quaternria. Revista Preveno em Sade, v. 23, n. 1, jan./jun. 2005. BALINT, E.; NORELL, J. S. Seis minutos para o paciente. So Paulo: Manole, 1976. BALINT, M. O mdico, o paciente e sua doena. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu, 1988. CAMPOS, G. W. S. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em sade. In: MERHY, E. E., ONOCKO, R. (Org.). Agir em sade: um desao para o pblico. So Paulo: Hucitec, p.197-228, 1997. ______. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. In: Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, p.393-403, 1999. ______. Sade Paideia. So Paulo: Hucitec, 2003. ______. Reforma poltica e sanitria: a sustentabilidade do SUS em questo? Cincia Sade coletiva, Rio de Janeiro, v.12 n. 2, mar./abr. 2007. COELHO, I. B. Formas de pensar e organizar os sistemas de sade: os modelos assistenciais em sade. In: CAMPOS, G. W. S; GUERREIRO, A. V. P. Manual de prticas de ateno primria: sade compartilhada e ampliada. So Paulo: Hucitec, 2008. 96 p.
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Maria Elizabete Barros de Barros Seram Barbosa Santos Filho Fbio Hebert da Silva Rafael da Silveira Gomes
3.1 A Construo da Ateno Bsica: Outros Modos de Cuidar, Outros Modos de Trabalhar O Sistema nico de Sade (SUS) props, desde sua implementao, uma profunda transformao da assistncia sade no Brasil. Ao ser denido como direito de todos e dever do Estado, a organizao dos servios de sade emergiu como um grande desao para um Pas de extenso continental, com grandes diferenas sociais e um alto ndice de desigualdades econmicas e de acesso aos servios. Hoje, passados 22 anos, as aes apontam para a necessidade de se produzir estratgias de transformao da ateno em sade, fundamentadas no entendimento de que as inovaes implantadas no SUS nos seus primeiros anos resultaram em mudanas pouco perceptveis na reestruturao e efetividade do sistema (SENNA, 2002). Para substituir a prtica assistencial do modelo tradicional, prope-se uma srie de alteraes nas prticas e organizao da assistncia sade. Uma delas a reorientao do foco da assistncia, que deixa de ser a doena de um indivduo, em geral entendido fora de seu contexto social e econmico, e passa ser a famlia. Esta deve ser entendida a partir do territrio em que est inserida, das relaes que so estabelecidas na comunidade, das condies TTPeconmicas de trabalho e de seus habitantes. Neste processo, ocorrido nas ltimas dcadas, a ateno bsica foi sendo desenhada e se fortalecendo como porta de entrada preferencial do SUS, em detrimento dos hospitais e prontoatendimentos, que at ento, garantiam, quase que exclusivamente, o acesso aos servios de sade. A aposta na ateno bsica como porta de entrada preferencial do SUS produziu a mudana do prprio objeto da assistncia, que deixou de ser a doena para ser a sade e sua promoo. Esta inexo do objeto de ateno e assistncia amplia a noo do processo sade-doena (GIL, 2005; BRASIL, 2001), que passa a ser localizado numa dada realidade, situada espaotemporalmente. A denio e delimitao da rea e populao assistida facilitam o acesso aos cuidados de sade pela populao, uma vez que as unidades disponveis devem funcionar como porta de entrada preferencial para os habitantes daquele territrio, o que representa um avano quando comparado ao padro de populao aberta adotado pelo modelo tradicional (FACCHINI, et al. 2006). Essa transformao do modelo de ateno bsica sade tem como um de seus pontos de destaque e de fundamental importncia a organizao do trabalho em equipe multiprossional. Esta considerada uma importante estratgia para reorganizao do processo de trabalho em direo a uma abordagem mais ecaz e integral. A mudana do agir em sade, em que as prticas convencionais focadas no indivduo doente so substitudas por novas prticas voltadas famlia
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e comunidade (ESCOREL et al. 2005), no ocorre naturalmente, nem automaticamente, ela exige uma nova organizao do trabalho que permita dar conta mais amplamente, no s da sade dos usurios dos servios, mas tambm da sade dos trabalhadores da sade dentro desse rearranjo dos processos de trabalho, exigindo uma maior amplitude de saberes e diversidade de prticas (SILVA; TRAD, 2005). Esse quadro nos convoca construo de estratgias que possam, ao colocar o trabalho em anlise, aumentar o poder de ao dos trabalhadores, conforme nos indicam pesquisadores no campo da Ergologia e da Clnica da Atividade, tais como Yves Schwartz e Yves Clot. Esses autores nos oferecem instrumentos valiosos para a tarefa de intervir nas situaes de trabalho visando autonomia dos trabalhadores e, consequentemente, produo de sade no trabalho. 3.2 Construindo uma Linha Metodolgica de Anlise das Articulaes Sade e Trabalho nos Servios Dentro dessa articulao metodolgica entre a sade do usurio da ateno bsica e a sade do trabalhador inserido nessa nova organizao, nos deteremos nas questes relativas ao tema sade e trabalho. Tal articulao metodolgica, que supe uma diviso entre sade do usurio e sade do trabalhador, diz apenas do foco analtico, no mbito da discusso disparada. Entretanto, preciso tomar esses mbitos de anlise de forma articulada e indissocivel. Diante disto, podemos armar que, o que tem movido nossas aes nos servios de sade, e aqui, mais especicamente na ateno bsica, que nos convoca a pensar esse novo arranjo dos processos de trabalho em sade, a construo de polticas pblicas, no mbito das articulaes entre sade e trabalho, visando produo e promoo de sade. A tradio no campo da Sade do Trabalhador tem sido a de construir anlises descritivas do processo de trabalho, privilegiando-se o trabalho abstrato, em sua forma desvitalizada e genrica, mesmo quando so feitas observaes de campo (BRITO, 2004, p. 98). Entendemos que, essa seria uma tendncia que vai contramo das propostas que buscam analisar o trabalho concreto, situado espao-temporalmente e experimentado por algum de carne e osso. As anlises descritivas tradicionais no consideram a potncia de aprendizagem que a experincia de trabalho porta, levando a se considerar os trabalhadores como meros executores das tarefas que lhes so designadas e vtimas passivas desse processo de constrangimento, subordinao e explorao (BRITO, 2004, p. 99). Seguindo essa direo, que privilegia a anlise do trabalho vivo, a PNH tem como referncia conceitual-metodolgica abordagens sobre o trabalho humano segundo as quais a relao trabalho-subjetividade no deve estar reduzida luta contra o sofrimento. Entendemos que a atividade de trabalho fonte de criao e recriao de novas formas de habitar os verbos da vida (ORLANDI, 2002). Abordagens, portanto, que fertilizam nossas aes, uma vez que
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partem de uma concepo de trabalho que, sem desconsiderar a realidade perversa dos mundos do trabalho, marcada pela precarizao do trabalho hoje, destaca os modos de trabalhar como eixos importantes de armao das possibilidades de vida. No podemos conhecer a atividade de trabalho a priori, pois no se trata de abordar o trabalho apenas em sua generalidade, mas, principalmente, com o que se mostra enigmtico, inesperado e que se expressa nas situaes mais restritivas e difceis (BRITO, 2004). Portanto, como categoria privilegiada para as anlises a que nos propomos da relao sade-trabalho, s se efetiva nessa direo que privilegiamos, se partimos do intercmbio com os trabalhadores. Ento, a Poltica Nacional de Humanizao do SUS ao se misturar, com as questes do cotidiano do mundo do trabalho, tem como formulao polticas pblicas para a sade que partem de abordagens que armam um conceito de trabalho como atividade industriosa, ou seja, atividade que envolve sempre algo como um debate de normas (SCHWARTZ, 2003), como criao. Essa noo implica, com base na herana de Canguilhem (1990), que h tendncia de cada um renormatizar seu meio de vida trabalho. A atividade industriosa denida como um debate de normas signica considerar que por meio dessas normas que podemos encontrar dentre outras a dimenso da gesto, incluindo (e aqui ressaltando) a gesto do prprio fazer cotidiano. Assim, as aes em Humanizao na ateno bsica se constroem a partir de alguns princpios: armao e ampliao da autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos que constituem as equipes de prossionais e a coresponsabilidade nos processos de ateno e gesto em sade. Visamos transformar os processos de trabalho em sade e tambm em espaos de valorizao do potencial inventivo dos sujeitos que ali trabalham. Os trabalhadores ento, no s reagem aos acontecimentos, mas criam formas de se relacionar e regras especcas de diviso do trabalho criao que implica experimentao constante, evitando-se repetir a tarefa de forma mecnica, o que seria invivvel, como nos diz Schwartz (2003). com esse entendimento que a PNH busca fomentar nos atores que constroem essa rede o exerccio pleno de suas condies como trabalhadores protagonistas de anlises compartilhadas e intervenes nos seus espaos de trabalho. Lana o desao de convoc-los no seu potencial de criao prprio dos vivos para disparar novos modos de fazer e gerir sua atividade prossional e, assim, transformar o mundo do trabalho. Pois, para alm de viabilizar ambientes seguros e saneados, objetivamos superar posturas legalistas e assistencialistas e fomentar o envolvimento dos trabalhadores na construo de projetos, incentivando a multiplicao de diferentes movimentos e rodas, fortalecendo redes (SANTOS-FILHO, 2007a). Ento, promover sade no trabalho na ateno bsica aprimorar a capacidade de compreender e analisar o trabalho de forma a fazer circular a palavra, criando espaos de debates coletivos nas equipes. Nessa direo, estamos compreendendo que o trabalho espao concreto de inveno e reinveno de regras e usos de si (SCHWARTZ, 2003) e a gesto como funo de quem est produzindo e conduzindo seu prprio fazer. Com esses referenciais a PNH utiliza um mtodo, ou
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seja, uma forma de conduzir anlises e intervenes nos espaos de trabalho, de forma a traar um caminho no sentido da incluso dos diferentes agentes implicados nos processos de trabalho. Nessa direo de anlise, a meta armar o valor de uso do trabalho em sade, o trabalho vivo, e rearmar a potncia criadora dos trabalhadores. Buscamos a incluso especial do trabalhador e sua situao de trabalho como objeto de anlise e com perspectivas de interveno. Visamos formular e apoiar a implementao de diretrizes e ferramentas para mobilizao dos trabalhadores para transformao dos processos de trabalho e produzir sade. As principais linhas de ao no mbito da PNH se direcionam no campo do apoio institucional s Unidades Bsicas, disparando a implementao de dispositivos e mobilizao de aes no sentido de uma formaointerveno ampliada (questes gerais afetas ao Trabalho e Sade) e especca (tomando as situaes locais de trabalho como analisadores sociais). Dessa forma, busca-se armar a atuao protagnica dos trabalhadores, no somente na anlise e interveno dos seus processos de trabalho, mas tambm na produo e/ou ressignicao do conhecimento sobre seu trabalho. Priorizamos de modo especial o acompanhamento avaliativo dos processos, no somente no sentido de uma avaliao dos desempenhos, mas como avaliao que produz conhecimentos provenientes do que se observa nas relaes institucionais, tomando como referencial de anlise as categorias afetas gesto do trabalho. 3.3 Sade e Trabalho: dos Dispositivos de Anlise Formulados na PNH No mbito da PNH as diretrizes que a orientam expressam o mtodo da incluso no sentido da Cogesto e Valorizao do Trabalho que se atualizam por meio de dispositivos, em agenciamentos coletivos concretos. Temos desenvolvido vrios dispositivos nas prticas de produo de sade que envolvem coletivos e visam promover mudanas nos modelos de ateno e de gesto (BENEVIDES; PASSOS, 2005). Dentre eles destacamos, para os ns desse texto, o Colegiado Gestor, o Contrato de Gesto, o PFST (Programa de Formao em Sade do Trabalhador) e a CAP (Comunidade Ampliada de Pesquisa). Entretanto, importante afirmar que os dispositivos no se constituem em formas de funcionamento prescritivas, mas se constroem a partir das experincias singulares de cada unidade de sade, que se efetivam por meio de uma anlise sempre aberta dos processos de trabalho em curso, o que nos convoca a construir novas formas de produzir intervenes. Como poltica pblica a PNH uma poltica aberta, em construo cotidiana pelos seus autoresatores. Buscamos novas relaes entre trabalhadores de sade e aqueles que, tambm trabalhadores (apoiadores, consultores), portam conhecimentos especcos que possam permear e mediar dilogos cada vez mais efetivos entre todos os que povoam o cenrio da sade. Dilogo desejado entre diferentes saberes e prticas que subsidiam e orientam o trabalho em equipes
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multiprossionais. Essa concepo e mtodo de aprender fazendo com e no prprio trabalho tem sido disponibilizado como oferta da PNH, estimulando e apoiando processos de formao nos ambientes de trabalho por meio do apoio institucional. Os dispositivos so abordadosoperados em um referencial que tambm se ana com esses preceitos de abertura coconstruo permanente, referencial nomeado como Apoio Institucional, proposto por Campos (2000, p. 29). Utilizamos o mtodo de Apoio Institucional [...] como uma funo que transborda os limites de todas as denominaes sugeridas pela Teoria Geral de Administrao para papis semelhantes. Trata-se de uma relao dinmica que se estabelece entre o apoiador institucional e equipe apoiada: nem uma postura de passividade ou omisso (dos consultores), nem a pretenso de operar revelia dos grupos e, muito menos, apenas a elaborao de pareceres ou planos e a imposio de protocolos ou normas s equipes. Segundo o autor, esse apoio cogesto objetiva armar e atiar a produo de coletivos organizados e ajuda a articular a produo de servios, de instituies e dos prprios sujeitos. Campos (2000) indica a funo do apoiador institucional como aquele que ajuda na gesto e organizao de processos de trabalho, na construo de espaos coletivos onde os grupos analisam, denem tarefas e elaboram projetos de interveno. O apoiador institucional compromete-se com as equipes a quem deve comunicar suas avaliaes e seus achados. Nessa direo, o apoiador institucional contribui para a efetivao dos processos de Cogesto no trabalho, devendo comear com a construo de um contrato estabelecendo expectativas, objetivos, regras, mtodos e o que mais for necessrio. Partimos, assim, nesse trabalho de apoio institucional, dos relatos de trabalhadores que, a partir das situaes vividas nas Unidades de Sade, apontam, insistentemente, para a relao dordesprazer-trabalho. Tal relao nos convoca a interrog-la, coloc-la em anlise. Conforme Barros e Benevides, tal anlise se impe, uma vez que as mudanas no modo de produo no contemporneo tem se caracterizado pela precarizao das relaes de trabalho, pela contnua perda dos direitos de proteo ao trabalhador, pelas instveis formas de contratao, dentre outros aspectos. (2007, p. 61). No entanto, ao invs de propor a busca de tratamentos solues para o trabalhador em sua situao individual de adoecimento, ou reivindicaes, cada vez mais fragilmente organizadas orientadas para o conjunto de trabalhadores, propomos a radicalizao do mtodo da incluso com o qual trabalhamos no HumanizaSUS. Trata-se, sim, de interferir nos processos de gesto do trabalho, trazer ao centro da cena no apenas o trabalhador (indivduo) ou sua categoria (conjunto), mas as relaes que estabelecem com o processo produtivo, com os objetos de investimento em (e de) seu trabalho. Esse processo se faz a partir de uma perspectiva transdisciplinar, que rompe os limites das disciplinas e fazendo-se cotidianamente a partir dos dilogos com os diferentes regimes de saberes de forma a produzir intercesso nos campos disciplinares. O eixo que privilegiamos a valorizao das
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demandas e dos conhecimentos advindos da experincia, considerando-se a participao dos trabalhadores como fecunda e indispensvel e interferindo no modo como tem sido considerada a participao do trabalhador, com seu saber advindo, sobretudo, da experincia (OSRIO, 2007). 3.4 O Programa de Formao em Sade e Trabalho PFST A partir do referencial apresentado, os dispositivos construdos no HumanizaSUS procuram disparar a anlise dos processos de trabalho. Dispositivos que tm como eixo condutor a nucleao dos trabalhadores de forma a se produzir um debate entre o saber acadmico e o saber da experincia. O Programa de Formao em Sade e Trabalho (PFST) em certo sentido podendo ser compreendido como um vetor dos demais dispositivos , se nos apresenta com sua potncia de problematizar as situaes institudas nos locais de trabalho de forma a interrogar os processos em curso. nessa direo que compreendemos que no possvel aes no campo da sade do trabalhador a no ser a partir de uma sistemtica de pesquisas, debates contnuos e aes cotidianas nos locais de trabalho. Ao colocar em dilogo os conhecimentos e anlises cientcas com as aes prticas de mudanas, como se espera no mbito da sade pblica, a meta do PFST construir um observatrio sobre as relaes entre sade e trabalho nos equipamentos de sade. O PFST tem como eixo a democratizao das relaes de trabalho, redimensionando a tradio conceitual e metodolgica pautada na sade ocupacional, que privilegia intervenes pontuais sobre os riscos sade, atribuindo aos trabalhadores a responsabilidade e o nus pelas doenas no trabalho. Visamos colocar em anlise as condies e organizao do trabalho de forma a instituir novos modos de ser trabalhador da sade. Um sistema no funciona se as pessoas no consentirem em faz-lo funcionar, dedicando-lhe modos de subjetividade. Ao se gerir o trabalho, inventam-se formas de subjetivao e a dedicao dessas formas subjetivas, de modos de funcionamento singulares e imprevisveis que viabiliza o funcionamento dos sistemas. E exatamente nesses modos de trabalharmodos de subjetivar, que os trabalhadores so gestores de si e do mundo. Seguindo as referncias indicadas nesse texto, diramos que na atividade realizada nas unidades de sade est sempre presente um conito. Na escolha de um caminho, quando um gesto feito, outros modos de fazer foram deixados de lado, outras intenes tiveram menos fora (CLOT, 2006). O trabalhador, ainda que esteja em um processo de trabalho pautado em prticas verticalizadas, arma sempre algo de sua capacidade de ao. Portanto, os dispositivos da PNH, exercitados por meio do apoio institucional, perspectivam fazer alianas com as possibilidades ilimitadas dos trabalhadores de criarem e recriarem suas prprias relaes, o que, rearmamos, no signica ignorar a situao de precarizao das relaes de trabalho no contemporneo. Tomamos a ampliao do poder de ao do trabalhador como principal objetivo do mtodo de trabalho no HumanizaSUS. Ampliao do poder de ao que exige a produo de novas
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formas-subjetividade, a produo de sujeitos capazes de construir estratgias para enfrentar as situaes que se colocam no concreto das experincias das unidades de sade, confrontando-as com sua prpria experincia, bem como com a de outros que desempenham as mesmas tarefas nesse sentido, desenvolvendo e exercitando competncias. E nesta perspectiva, o principal analista da atividade de trabalho o prprio trabalhador, e no um especialista, que deve se oferecer apenas como um apoio ao deslocamento do trabalhador para o lugar de analista de sua atividade. Estamos falando, portanto, de uma perspectiva de clnica do trabalho entendida como processo de mudana e que tem como motor a pergunta: Como podemos conhecer o trabalho a partir de uma clnica do trabalho? Trabalho como atividade humana, trabalho vivo, buscando o que vivo no trabalho. O objetivo da PNH, agora em estrito senso, fazer investigaes sobre os efeitos do trabalho na sade, uma vez que o mesmo trabalho pode inscrever-se como construo ou destruio da sade. Nesse contexto, importa aqui demarcar a compreenso de sade no como um estado de equilbrio, mas como uma orientao de nossas aes, como um compromisso adquirido pela luta nos cotidianos de trabalho. No visamos quanticao e objetivao das prticas dos trabalhadores ou de seu sofrimento, pois o trabalho no mensurvel, o que no signica renunciar sua avaliao. Propomos uma avaliao que seja uma modalidade de dar visibilidade ao que o trabalhador faz, para alcanar os objetivos denidos pela organizao do trabalho, seus mtodos de ao (conhecidos, analisados no mbito de uma clnica do trabalho). O que nos parece um equvoco pensar que a avaliao pode ser apenas objetiva e quantitativa, pois o resultado do trabalho no o trabalho. No h proporcionalidade entre o trabalho e seus resultados. O equvoco de frequentemente se confundir ou superpor avaliao e medida, em sentido tradicional e reducionista, no serve como parmetro (terico-poltico-metodolgico) para a anlise do trabalho, isso, sobretudo, quando se lana mo de indicadores tradicionais (SANTOS-FILHO, 2007b, 2007c). Entretanto, salientamos que as diferentes dimenses das transformaes dono processo de trabalho (na tica dos produtos e resultados, dos processos-meio, das relaes, da autonomia dos sujeitos, dos usos de si mesmos, etc) podem ser trazidas tona em termos analticos, num movimento avaliativo dinmico, dialogado, coconstrudo (SANTOS-FILHO, 2007b, 2007c). preciso fazer anlise do trabalho em campo, a partir do que as pessoas tm a dizer do trabalho invisvel, ou seja, da experincia do trabalho e no do seu resultado. Avaliar , assim, conhecer o trabalho invisvel e no seu resultado. Trazer a realidade do trabalho fundamental, signica retomar o domnio do trabalho. Uma nfase avaliativo-analtica nesse sentido implica e requer dar visibilidade dinmica de renovao das prticas, atos e atitudes nos processos e relaes de trabalho, renovaoinovao que se d simultaneamente transformao dos prprios sujeitos, isso devendo ser ento reconhecido como do mbito dos processos-produtos do trabalho (SANTOSFILHO,
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2007b, 2007c). Zarian (2001a) abre caminhos para pensarmos a avaliao do trabalho em novos sentidos de utilidade, de ecincia, de eccia, de esttica, e o que interliga esses mbitos avaliativos a noo de pertinncia, isto , de signicado do trabalho para os sujeitos em cena. A eccia do sistema de sade deve se basear no trabalho de cada um, na inteligncia e paixo dos trabalhadores quando interpretam as situaes que se impem e no na obedincia cega s ordens. So os trabalhadores que fazem o sistema funcionar, rearmamos. Em consonncia com as diretrizes que descrevemos, o PFST situa-se, ento, entre os esforos empreendidos para incitar a promoo de sade no SUS. Entre seus postulados est o de que h uma indissociabilidade entre modelos de gesto e ateno em sade. Simultaneamente ao investimento na transformao-melhoria das prticas sanitrias e atendimento aos usurios, postula-se tambm o investimento na transformao dos processos, relaes e ambientes de trabalho, visando promoo da sade dos trabalhadores investimento este que consideramos necessrio e mesmo viabilizador ou potencializador dos demais, isto , daqueles para se alcanar os usurios. O PFST parte da problematizao e intercmbio entre saberes e experincias advindas das situaes concretas de trabalho que emergem como fontes de avaliao da vida no trabalho, vislumbrando os momentos de criao, construo e aprendizagem no coletivo e, tambm, analisando os aspectos geradores de sofrimento, desgaste e adoecimento. Tem como mtodo a participao de cada trabalhador que dever se tornar multiplicador do processo de formao. Cada um, do seu prprio jeito, apropria-se dos conceitos e saberes oferecidos pelos apoiadores institucionais, faz anlise da sua realidade de trabalho e apresenta suas invenes nas diferentes rodas e espaos institucionais. Ento, no nos interessa apenas associar sade manuteno de certas condies biolgicas e ambientais; como certa compreenso do campo da Sade do Trabalhador arma. Entendemos sim, por outro lado, processos de produo de sade como algo vinculado potncia do ser humano em atender ao desao de criar e recriar normas que lhe permitam melhor lidar com um meio que a todo instante se transforma, apresentando sempre desaos com os quais se devem lidar. Como nos diz Benevides (2007), construir espaos democrticos de compartilhamento de saber-poder, tornar inseparvel a atividade da gesto da atividade, aumentar o grau de transversalidade nas redes de trocas afetivo-comunicacionais entre os grupos, so modos de enfrentar a lgica de funcionamento institudo, baseada numa verticalizao da gesto e que diculta a apropriao de trabalho pelos trabalhadores. Insistimos em dizer que tais mudanas se operaro como efeito de lutas no e pelo trabalho, uma vez que, ainda conforme a autora, no podemos descartar a especicidade do objeto do trabalho em sade que a vida, o que nos coloca imediatamente a tarefa de reposicion-la como coisa pblica sendo, ao mesmo tempo, singular.
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Nessa direo, nosso foco est dirigido para o que falam os trabalhadores do seu trabalho como alguma coisa que os provoca, que aciona sua capacidade de criao, ou seja, considerar no o trabalho como tendo uma existncia em si, mas a forma como os trabalhadores criam para si perspectivas diversas. Nosso olhar para o modo como usam de si (SCHWARTZ, 2003) para efetivar mudanas no trabalho que desenvolvem. Isso no signica ignorar as diculdades e dramas vividos nas equipes que atuam na ateno bsica, dramas vividos nas situaes adversas de trabalho; preciso analis-las, pois no nos ajuda a simples denncia dessas situaes. Visamos construir estratgias para fortalecer os coletivos de trabalho em seus movimentos para manter e ampliar suas aes; como nos diz Clot (2006) a partir de Odonne, a tarefa consiste, ento, em inventar ou reinventar os instrumentos dessa ao, no mais iniciando pelo protesto contra as presses ou as negociando, mas pela via de sua superao concreta. Essa a direo ticopoltica que perseguimos na PNH. Rerefncias BARROS, M. E. B.; BENEVIDES, R. D. Da. Dor ao prazer no trabalho. In: SANTOS-FILHO, S. B.; BARROS, M. E. B (Org.). Trabalhador da sade: muito prazer! Protagonismo dos trabalhadores na gesto do trabalho em sade. Iju: Ed. Uniju, p. 61-71, 2007. BENEVIDES, R. Apresentao. In: SANTOS-FILHO, S. B.; BARROS, M. E. B. (Org.). Trabalhador da sade: muito prazer! Protagonismo dos trabalhadores na gesto do trabalho em sade. Iju: Ed. Uniju, 2007. BENEVIDES, R; PASSOS, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade. Cincia Sade Coletiva, v. 10, n. 3, p. 56171, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa sade da famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. BRITO, J. Sade do trabalhador: reexes a partir da abordagem ergolgica. In: FIGUEIREDO, M., ATHAYDE, M., BRITO, J. ALVAREZ, D. (Org.). Labirintos do trabalho: interrogaes e olhares sobre o trabalho vivo. Rio de Janeiro: DP&A, p. 91114, 2004. CAMPOS G. W. S. Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos. So Paulo: Hucitec, 2000. CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. 5. Ed. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1990. CLOT, Y. Territoires du travail. Paris: Avril, 2006. ESCOREL, S.; GIOVANELLA, L.; MENDONA, M. H. M.; SENNA, M. C. M. O programa de sade da famlia e a construo de um novo modelo para a ateno bsica no Brasil. In mimeo, 2005.
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Liane Beatriz Righi
Introduo Em todas as reas, muito se tem dito a respeito da importncia do trabalho em rede. No caso da sade, especialmente nos ltimos cinco anos, intensicou-se a produo acadmica e de propostas para a operacionalizao de redes na sade. De modo geral, as publicaes procuram enfrentar os desaos dos processos de regionalizao e propor novas metodologias para a compreenso e anlise dos processos de trabalho ou para o trabalho com as outras redes sociais. Nosso objetivo, neste texto, apresentar o trabalho em rede como um dos desaos para a ateno bsica e propor uma pauta de prioridades na perspectiva da produo de redes de sade. As questes destacadas resultam da reexo sobre o trabalho com equipes de sade e equipes gestoras e em diferentes processos de formao. A partir desse dilogo, nos preocupamos em buscar ou dar mais visibilidade para temas que julgamos estratgicos para que a utilizao do conceito de rede contribua mais e de forma mais decisiva para a superao de dilemas tericos e operacionais que tem diminudo o ritmo das mudanas na ateno bsica. Enfrentar este debate exige posicionamento (tico, poltico e terico) para, pelo menos, trs questes: a)de que ateno bsica estamos falando? b) de quais redes estamos falando?; c) Como o conceito de redes em sade pode compor um projeto de mudana na gesto e na ateno para a construo de um lugar outro para a ateno bsica no SUS? Este texto pretende dar nfase a temas relacionados a esta terceira questo. 4.1 Descentralizao e Produo de Redes no Caso da Sade Brasileira No necessrio recuperar aqui o conceito de descentralizao. De certa forma, realizamos isso em uma publicao anterior, na qual procuramos evidenciar o carter paradoxal do processo de descentralizao da sade no Brasil (PASCHE et al, 2006). Trataremos, para balizar a discusso a respeito das redes em sade, apenas de destacar alguns aspectos deste processo. Para o movimento brasileiro de Reforma Sanitria, a descentralizao a estratgia para a construo de um sistema de sade democrtico; para a concepo neoliberal, ela a estratgia para fragmentar, devolver tarefas para os municpios e favorecer processos de privatizao. A proposta de descentralizao, uma das lutas do movimento da Reforma Sanitria concretizou-se no embate com a descentralizao proposta nos marcos do neoliberalismo. Descentralizao, Atendimento Integral e Participao da Comunidade: diretrizes articuladas do SUS, pois uma no se concretiza sem a outra. Descentralizar para qu? Para construir um SUS com atendimento integral e com participao cidad. Contudo, acumulamos exemplos de descentralizao sem mudana de modelo, descentralizao com a manuteno da fragmentao e tambm exercitamos a capacidade para a construo de sadas. Vrios autores trataram de explorar diferenas entre a prefeiturizao e a municipalizao (identicada com a proposta da descentralizao); outros trataram de diferenciar a descentralizao com mudana e sem
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mudana de modelo e, no incio dos anos 90, Gasto Campos referiu-se a reforma da reforma, deixando claro qual a tarefa que estava pela frente: a mudana dos modelos de ateno e de gesto (CAMPOS, 1992). Na dcada de 90, fomos atropelados pela centralizao inconstitucional expressa na Norma Operacional Bsica 01/91 e reagimos com a vitalidade do movimento pela descentralizao. O contexto da organizao da 9 Conferncia Nacional de Sade, a participao na produo do documento, a coragem de cumprir e fazer cumprir a lei e a participao na elaborao da proposta da Norma Operacional 01/93 deu-se sob a proposta de municipalizao (Municipalizao o Caminho). A nfase na municipalizao era estratgica para descentralizar e a prpria descentralizao no era compreendida como um m, mas como uma maneira de construir um sistema de sade democrtico e com mudana de modelo. A 10 Conferncia Nacional de Sade, ao mesmo tempo em que pauta a discusso do modelo, produz uma nova maneira para alcanar esse objetivo. A mudana de modelo no mais o resultado de muitas experincias municipais exitosas, mas o resultado de uma adeso a uma nica proposta: o Programa de Sade da Famlia apresentado como a proposta, o modelo, a forma de organizar a ateno bsica. A forma de apresentar e induzir o modelo levou a simplicaes e produziu subjetividades. A principal produo subjetiva foi a de que a gesto local no se constitui espao de produo, fato que contribuiu para alterar a pauta daqueles que estavam se constituindo na pauta da descentralizao-municipalizao. Se, a rigor, a NOB 01/96 no recentralizadora, ela solapa a descentralizao quando empobrece a agenda da gesto local naquilo que ela teria de maior contribuio: o fortalecimento da ateno bsica. No se trata de avaliar o PSF, a forma como foi apresentado ou recuperar os motivos ou caractersticas do contexto que levaram a que assim fosse. Contudo, parece consistente sugerir que esta forma de introduzir e induzir a inovao teve efeitos sobre processos de descentralizao e sobre a agenda poltica dos atores que tomavam a descentralizao como pauta, especialmente os gestores locais. A NOB 01/96 produziu uma centralizao subjetiva do SUS, uma sutil centralizao que deixou claro quem tinha e quem no tinha capacidade para propor as mudanas de modelo. 4.2 Alguns Exemplos da Utilizao Recente do Conceito de Rede pelo Campo da Gesto da Sade So exemplos de propostas de inovaes no desenho e na gesto de redes assistenciais, o Projeto TEIAS do Ministrio da Sade1, as publicaes de Eugnio Vilaa Mendes2 e a proposta de Redes Interfederativas, defendida por Lenir Santos, Odorico Monteiro e outros pesquisadores vinculados ao Instituto de Direito Sanitrio Integrado-IDISA3. Documento da OPS, publicado em 2008, rene
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Documento disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/doc/documento_redes_versao_nov2008.pdf, acesso em 01 de maro de 2010, 13 horas. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/revisao_bibliograca_redes.pdf, acesso em 01 de maro de 2010, 13h10min. http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=3022, acesso em 01 de maro de 2010, 13h14min.
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textos que revisam aspectos tericos e apresentam a sistematizao de algumas experincias de desenvolvimento de redes4. Tambm em 2008, a OPS publicou, na srie La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas, um documento denominado Redes Integradas de Servicios de Salud, Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas5. Neste documento, a OPS defende a imperiosa necessidade de integrao e a superao da fragmentao pela constituio de redes de servios de sade. Para o Ministrio da Sade brasileiro (2008), a implementao das Redes Regionalizadas de Ateno Sade vista como estratgia de aperfeioamento poltico-institucional, gerencial e das formas de organizao da ateno do Sistema nico de Sade SUS em mbito nacional. O documento que trata do tema assume a nfase no processo de regionalizao, como forma de contribuir para os avanos do SUS. Entre as produes que do nfase gesto em redes, destaca-se uma coletnea organizada por Roseni Pinheiro e Rubens Mattos (2006) intitulada Gesto em Redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. O livro rene textos de importantes autores do campo da sade coletiva e representa um importante movimento de aproximao do conceito de redes com o tema da integralidade. H destaque para temas como a comunicao, a avaliao, os processos de trabalho, a micropoltica e o cotidiano das prticas de sade. Nessa obra, vrios autores buscam distanciar-se do desenho piramidal e investem na produo de imagens do SUS e dos servios com diagramas que expressam relaes horizontais, como o caso do trabalho de Ricardo Ceccim e Alcindo Ferla, que agrega ao conceito de Linha de Cuidado, a imagem da mandala na gesto de prticas cuidadoras (CECCIM; FERLA, 2006). A Poltica Nacional de Humanizao da Gesto e da Ateno do SUS produziu uma cartilha denominada Redes de Produo de Sade. Neste documento, conceitua redes de sade como uma estratgia para qualicar a gesto e a ateno do SUS. Desta forma, a organizao das polticas pblicas em rede um requisito para a produo de sade e depende da organizao do sistema de sade e da integrao das aes intersetoriais em um territrio. Em relao ateno bsica, a cartilha da PNH recomenda organizar a rede de ateno a partir da ateno bsica, menor unidade-frao do territrio sanitrio, de onde partem e se organizam necessidades e demandas de sade (BRASIL, 2009, p 13). Os documentos acima comentados no esgotam a produo do campo da sade a respeito do tema, mas so exemplos de tentativas de explorar aspectos do conceito de rede para qualicar a gesto da sade. a partir do dilogo com essas produes e da observao de processos e participao em experincias de produo de redes em sade que se prope a reexo a respeito de alguns aspectos do conceito de rede.
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http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/doc_opas_espanhol.pdf acesso em 01 de maro de 2010, 13h12min http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/doc_opas_espanhol.pdf, acesso em 01 de maro de 2010, 13h22min
4.3 Redes em Sade: Temas para um Projeto de Mudana no Modelo de Ateno e Ampliao da Capacidade de Gesto Em trabalhos anteriores, procurei sistematizar conceitos de rede (RIGHI, 2002, 2005. Um dos conceitos bastante difundidos o proposto por Castells (2000). Segundo ele Rede um conjunto de ns interconectados. N o ponto no qual uma curva se entrecorta. Concretamente, o que um n depende do tipo de redes concretas de que falamos (CASTELLS, 2000, p. 498). Destacam-se a seguir, categorias ou temas que poderiam aumentar a potncia do conceito rede na gesto da sade. 4.4 Redes e Territrios A rede utilizada para indicar a necessidade de conexes, mas as redes tambm tendem produo de suas prprias normas e ao isolamento. Esse um forte argumento para o desenvolvimento de redes a partir de inovaes nas formas de gesto territorial do SUS. Milton Santos nos indica que no possvel reduzir tudo a produo de redes. Ele refere-se a um acontecer solidrio, uma certa contradio entre o territrio (espao vivido) e a produo de redes. Para ele,
As redes constituem uma realidade nova que, de alguma maneira, justica a expresso verticalidade. Mas alm das redes, antes das redes, apesar das redes, depois das redes, com as redes, h o espao banal, o espao de todos, todos os espaos, porque as redes constituem apenas uma parte do espao e o espao de alguns. (...) (SANTOS, 1996, p. 17).6
A tenso entre as redes e o territrio tema relevante na obra de Milton Santos. Para ele, Horizontalidades e verticalidades (grifos no original) se criam paralelamente. As horizontalidades so o alicerce de todos os cotidianos, isto , do cotidiano de todos.[...] As verticalidades agrupam reas ou pontos, ao servio de atores hegemnicos no raro distantes. (SANTOS, 1997b, p. 54). O tema das horizontalidades, para Santos, tema discutido em relao ao territrio, na medida em que as horizontalidades so o domnio de um cotidiano territorialmente partilhado com tendncia a criar suas prprias normas (SANTOS, 1997b, p. 55).7 Max-Neef et al (1986) disseram que para um desenvolvimento a escala humana h necessidade de redes horizontais e deniram estas redes da seguinte forma:
SANTOS, Milton. O retorno do territrio. In: SANTOS, Milton; SOUZA, Maria Amlia; SILVEIRA, Maria Laura (Orgs.). Territrio globalizao e fragmentao. 3. ed. So Paulo: Hucitec-ANPUR, 1996. p. 15-20. SANTOS, Milton Tcnica, espao, tempo. Globalizao e meio tcnico-cientco informacional. 3. ed. So Paulo: Hucitec, 1997b
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...los actores invisibles deberan conguar redes horizontales, desarrolar acciones de apoyo mutuo, articular prcticas individuales y grapales, y as plasmar proyectos compartidos, As ser posible acabar com la atomizcin de sua existencia. Proyectos nacionales que abran a estos sectores las posibilidades de participar en la toma de decisiones, permitirn atenuar las presiones exgenas y fortalecer los potenciales endgenos. (MAX-NEEF et al, 1986, p. 65).8
Para Giddens, 2002, o modelo de desenvolvimento hegemnico induz a formao de redes a partir da lgica de mercado e desencadeia processos de descolamento ou desencaixe. Ns no podemos desconsiderar a possibilidade de redes compostas de equipamentos integrados entre si, mas descolados de seu territrio reproduzindo a maneira como as empresas globalizadas se localizam. Sem valorizar o espao vivido h o risco de segregar, separar equipamentos por rea de especialidade e de projetar esses equipamentos sobre territrios. Nessa perspectiva terica, a trama da rede de ateno tecida sobre um territrio tambm pode escond-lo. Pensar o SUS apenas como uma rede hierarquizada impede que se veja o territrio sob a rede e induz a visualizao e produo de redes homogneas em nveis hierrquicos. No campo da sade, a produo de redes no pode car restrita a articulao de servios com caractersticas semelhantes. Embora importante e necessria, redes como as redes de emergncia ou de hospitais especializados tendem ao estabelecimento de regras prprias sem considerar que cada um de seus pontos tambm produzido na relao com o territrio que integra. Portanto, a integrao de servios apenas um dos aspectos da produo das redes de sade. Esta forma de integrao, que articula servios com caractersticas semelhantes pode ser denominada de processos de integrao funcional. A rede que interessa para um projeto de ampliao da democracia e de qualicao da gesto e da ateno do SUS no pode se reduzir a articulao de servios de um entorno funcional, mas valorizar o entorno territorial. Os conceitos de entorno funcional e entorno territorial so propostos por Martin Lu e compem a anlise de Milton Santos a respeito deste tema (SANTOS, 1997). interessante a forma como Milton Santos trata a questo das redes que perdem a capacidade de relacionarem-se com as regies. Diz ele: ... quando o fenmeno de rede se torna absoluto, abusivamente que ele conserva esse nome. Na realidade, nem h mais propriamente redes... (SANTOS, 1997, p. 211). As redes de servios de sade do nfase ao entorno funcional. O conceito de redes de sade ou, de forma mais abrangente, de redes de produo de sade, procura dar conta desta coproduo tensa entre a rede assistencial (com suas normas prprias necessrias) e o territrio. Contudo,
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MAX-NEEF, Manfred et al. Desarrollo a Escala Humana: uma opcin para el futuro. Santiago: CEPAUR, 1986
o territrio no apenas espao de demanda ou depositrio de necessidades e recursos para a rede assistencial. O territrio tambm se produz na medida em que a localizao de pontos da rede assistencial alteram o espao vivido. 4.5 Redes e Hierarquias, Centros, Complexidade e Nveis de Ateno Para ir acumulando competncias para o trabalho em rede, a ateno bsica precisa rever, ao mesmo tempo, o lugar que habita na pirmide que informa a complexidade da ateno, os processos de trabalho e as formas de comunicao da equipe, a sua relao com os outros equipamentos da rede de ateno e com pontos de outras redes, como, por exemplo, as famlias, os cuidadores, as redes de produo de renda, os movimentos sociais, entre outras. Analisar e viver a rede de ateno como se ela se resumisse a um escalonamento de nveis de ateno faz com que ningum assuma o acompanhamento dos que mais precisam. A partir da compreenso de que o especialista que tem capacidades tcnicas necessrias ao tratamento dos casos mais graves, os doentes que so encaminhados a estes perdem o vnculo com a equipe da ateno bsica. O efeito desta diviso de tarefas o empobrecimento da capacidade clnica na ateno bsica e o reforo do poder dos especialistas, movimentos que solapam o fortalecimento das equipes da ateno bsica. Para Lvy (1993, p. 26), a rede no tem centros, ou melhor, possui permanentemente diversos centros que so como pontas luminosas perpetuamente mveis. Milton Santos cita Lefrebvre que quando prope os conceitos de Complexidade horizontal e complexidade vertical. Ele diz: A complexidade horizontal dada pela vida atual do grupo humano em suas relaes com o lugar por intermdio das tcnicas e da estrutura social. A complexidade vertical tambm pode ser chamada de complexidade histrica, isto , a inuncia dos fatos passados na existncia atual (SANTOS, 1997, p. 224). Dessa forma, a assimilao do conceito de rede representaria uma inovao importante para a organizao da ateno no campo da sade: responsabilidades diferentes, diferentes tipos de poder, diferentes funes sem hierarquizar complexidades ou importncia no processo de produo do cuidado em processos mais exveis. , portanto, diferente da organizao em pirmide, com sua base e sua cpula. No h hierarquia de importncia estvel ou permanente entre os que compem a rede. Ou seja, na rede, a complexidade no tem endereo xo. 4.6 Inacabamento, Incerteza e Heterogeneidade como Caractersticas das Redes Muitas vezes, tentativas de produo de redes cam limitadas porque tendem a homogeneidade e buscam identicar novos centros que possam ocupar o lugar que, na pirmide, o topo. A imagem de uma rede homognea a de ns (pontos) iguais conectados a distncias iguais e com uxos de igual intensidade. preciso superar esta concepo de rede na gesto da sade,
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pois a trama da rede no sempre esta, ou no apenas esta. O n (instituio ou unidade de produo) o local onde a linha se entrecorta e suas caractersticas so resultado de sua identidade e das relaes que estabelece com ou outros. Todo o esforo para a qualicao de unidades (ns) alteram outros ns e a relao entre eles. Na rede, uma alterao em um dos ns ter reexo em outros. Por exemplo, necessrio analisar e atuar em rede quando alteramos a forma de acolhimento em um hospital porque a alterao neste lugar vai ter efeitos para dentro (nos processos de trabalho e nas relaes existentes entre as outras equipes) e para fora do hospital (nos processos de trabalho das equipes das unidades bsicas, nos acordos formais e informais entre o gestor e o hospital). Para Castells (2000, p. 498),
n o ponto no qual uma curva se entrecorta. Concretamente, o que um n depende do tipo de redes concretas de que falamos. [...] A topologia denida por redes determina que a distncia (ou intensidade e frequncia da interao) entre dois pontos (ou posies sociais) menor (ou mais frequente, ou mais intensa), se ambos os pontos forem ns de uma rede do que se no pertencerem a mesma rede.
Por sua vez, dentro de determinada rede os uxos no tm nenhuma distncia, ou a mesma distncia, entre os ns segundo Castells (2000b, p. 426.). Desta forma, a imagem que melhor representa uma rede uma que aceite que as curvas, os uxos contribuem para a denio dos ns. A imagem de uma rede menos arrumada. Os ns, ao mesmo tempo em que apresentam identidade, no so e no sero iguais. Os uxos no so iguais, as distncias no so as mesmas. H conexes a produzir, h ns a reforar. So aspectos importantes para a produo de redes de sade e a ideia da provisoriedade, do inacabamento e de uma certa indenio, onde nem tudo percebido. Tambm importante trabalhar com o fato de que alteraes no uxo mudam o desenho da rede e que tm efeitos sobre os ns. O trabalho de Pestana e Mendes (2004) refere-se superao do sistema piramidal hierrquico e ao avano para a rede horizontal integrada de servios de sade. Esse movimento representado pelo desenho a seguir (Figura 1)
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Figura 1 - Do sistema piramidal hierrquico para a rede horizontal integrada de servios de sade.
Fonte: (PESTANA; MENDES, 2004, p. 42)
O reconhecimento do avano e da pertinncia da proposta desses autores tambm nos autoriza a identicar limites desta proposta e procurar avanar. Ela induz a produo de redes homogneas. A seguir, um desenho de rede heterognea (Figura 2), inacabada, a ser desenvolvida sem a pretenso de tornar os ns e as distncias iguais e os uxos com a mesma intensidade. Nossa interveno altera a rede, cria e organiza uxos, mas no pretende instituir um desenho acabado. No h trabalho pronto na produo de redes.
Figura 2 - Uma rede em construo

Fonte: (PESTANA; MENDES, 2004, p. 42)
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O problema da homogeneidade e a necessria superao desta perspectiva para o trabalho em rede foi desenvolvido por Mrio Rovere, (1999, p. 21). Ele relaciona a tendncia homogeneizao com a concepo de sistema e nos apresenta um bom problema. Com quais referenciais nossa anlise vai fazer emergir a heterogeneidade? Para ele, o prprio conceito de rede que, partindo de outra lgica, assume a heterogeneidade.
Primero: redes fue considerado como un elemento interno de otra concepcin que era la de sistemas. La concepcin de sistemas es un gran homogeneizador, si ustedes toman las cosas ms heterogneas que se imaginen, por ejemplo y las ponen en el lenguaje de sistema, les van a parecer homogneas. Cuando alguien dice por qu no analizamos el Sistema de Salud de la Argentina, esta forma de decirlo automticamente Le ofrece una homogeneidad que no tiene. En la prctica se podra decir analicemos cmo se prestan servicios de Salud en la Argentina, as se permite emerger a la heterogeneidad. Sistema es un aparato homogeneizador. Redes, en cambio, parte de otra lgica, parte de asumir heterogeneidad. Redes no homogeneiza, redes asume La heterogeneidad y permite imaginar heterogeneidades organizadas (ROVERE 1999, p. 21).
Lvy (1993, p. 25) referindo-se a rede hipertextual, diz que ela est em constante construo e renegociao. Ela pode permanecer estvel durante um certo tempo, mas essa estabilidade em si mesma fruto de um trabalho. Ele fala no princpio da heterogeneidade: os ns e as conexes de uma rede hipertextual so heterogneos. Ou seja, a rede por denio mvel, no quadro espao-temporal. Ela depende dos atores que geram e controlam os pontos da rede, ou melhor, da posio relativa que cada um deles ocupa em relao aos uxos que circulam ou que so comunicados na rede ou nas redes (RAFFESTIN, 1993, p. 207). Redes indicam relaes mais horizontalizadas, esto sempre em formao e poderiam lidar melhor com a complexidade e a diversidade. Esse aspecto tratado por Raffestin (1993, p204): as redes se adaptam s variaes do espao e s mudanas que advm do tempo, [...] so mveis e inacabadas, num movimento que est longe de ser concludo. Manuel Castells encerra seu livro O Poder da Identidade recuperando a aposta nas redes e deixa aberta a discusso a respeito da relao entre identidade e rede. Ele diz que:
Pelo fato de que nossa viso histrica de mudana social esteve sempre condicionada a batalhes bem ordenados, estandartes coloridos e proclamaes calculadas, camos perdidos ao nos confrontarmos com a penetrao bastante sutil de mudanas simblicas de dimenses cada vez maiores, processadas por redes multiformes, distantes das cpulas de poder. So nesses recnditos da
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sociedade, seja em redes eletrnicas alternativas, seja em redes populares de resistncia comunitria, que tenho notado a presena de embries de uma nova sociedade, germinados nos campos da histria pelo poder da identidade. (...) (CASTELLS, 2000, p. 427).
Estes autores do pistas importantes para a gesto da sade e para a ateno bsica, especialmente para a Estratgia de Sade da Famlia. Trabalhar em rede pressupe lidar com a incerteza, o conito, a contradio. Estes temas foram identicados e analisados h mais tempo por Mrio Testa (1990). 4.7 Produo de Redes e Cogesto. Rede como N e Fluxo: Unidades de Produo, Apoio Matricial e Contratos O Mtodo Paideia ou Mtodo da Roda uma proposta que vem sendo desenvolvida por Gasto Campos e trabalha com a categoria de cogesto. Privilegiar a noo de cogesto signica governar considerando a existncia legtima de outros agrupamentos de interesse, de outros projetos, de outros sujeitos... (CAMPOS, 2005, p. 158). O pensamento contemporneo tende valorizao do mestio, da fronteira, e reconhece a complexidade em territrios distantes dos centros dos saberes disciplinares. Ou seja, h complexidade no encontro, na zona de fronteira, nas margens onde os diferentes se encontram e produzem saberes mais contextualizados e solues criativas. Esses territrios de borramento disciplinar tambm so caracterizados pela capacidade de movimento e de inovao. Essa perspectiva est presente na obra de Boaventura de Souza Santos (1999) e Edgar Morin (2005), entre outros. A formao de redes coerente com o SUS no pode simplicar temas como a fragmentao do trabalho, o trabalho em equipe e a relao entre o trabalho com nfase no acompanhamento e o trabalho com nfase na interveno pontual. Acompanhando Gasto Campos (1992, 1997, 2000), entendo que para uma gesto em rede no suciente, nem desejvel, substituir o trabalho fragmentado por processos sustentados exclusivamente pelo trabalho com nfase no acompanhamento. A produo de redes no territrio das prticas dos trabalhadores de sade necessita de uma nova proposta para a composio do trabalho a partir de novas relaes entre quem acompanha no tempo e quem intervm naquelas situaes onde o saber sobre determinado aspecto importante para a composio das tecnologias que aproximem ao mximo o conjunto das ofertas da perspectiva tica da integralidade. O problema no est exclusivamente no conhecimento produzido, mas na fragmentao e na falta de vnculo que marca a interveno daqueles denominados especialistas. No trabalho em sade, cotidianamente se rearmam identidades e se despreza a potncia do encontro. Prosses e segmentos prossionais tentam armar-se na condio de portadores do
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principal saber para a melhor interveno. O problema no , portanto, a identidade, at porque identidades singulares e competncias distintas so necessrias e justicam o trabalho em rede. O problema que a gesto precisa enfrentar a falta de contato, de conexo, de disposio para o encontro com outro sujeito identicado por saberes diferentes, que v coisas diferentes e que pode propor intervenes diferentes. A potncia do conceito de rede ampliada quando leva a produo de melhores encontros. Por melhores encontros entendemos no o encontro que busca a homogeneidade, mas o encontro de diferentes que produz um comum mantendo a singularidade. Assim so os encontros de hospitais e servios da ateno bsica em um territrio ou o encontro da equipe de sade de uma unidade de produo. Apostar nestes encontros parece mais promissor que tecer redes entre pessoas ou instituies com identidades mais marcadas, como seriam as redes de prossionais da mesma categoria ou as redes de hospitais ou redes de ateno bsica, ou rede de servios de urgncia ou de sade mental, entre outros. O encontro de sujeitos e de instituies marcadas pela identidade deveria ser a preparao para o trabalho em rede, para o encontro com o diferente, com o que complementa, seja no trabalho da equipe seja em um territrio. A armao da identidade no signica necessariamente incapacidade de relacionar-se com outras identidades, ou abarcar toda a sociedade sob essa identidade (CASTELLS, 2000, p. 39). Este o espao da gesto e onde se situa nosso desao do trabalho em rede: criar arranjos e dispositivos que provoquem contatos e acordos entre os diferentes. Espera-se, desse processo, armao de identidades e produo do comum (HARDT, NEGRI, 2005). Para Gasto Campos (1997), as perspectivas no excludentes de campo de responsabilidade e competncia e de ncleo de responsabilidade e competncia. Uma permanente tenso entre o que os aproxima e os torna semelhantes com o que os distingue e produz a singularidade. Da mesma forma, os conceitos de Unidade de Produo e Equipe de Referncia (CAMPOS, 1998; CAMPOS; DOMINITTI, 2007) e o conceito de apoio (CAMPOS, 2000; CAMPOS; DOMINITTI, 2007) so importantes para produzir redes no trabalho em equipe. Essa forma de analisar e propor a organizao do trabalho em equipes de sade permite a produo de uma rede com a identicao (sempre provisria, parcial e tensa) dos pontos ou xos e dos uxos. Ricardo Teixeira (2005), tem nos instigado a pensar a produo de redes no paradoxo territorializao-desterritorializao tambm em territrios disciplinares. Esta construo tem efeitos importantes na anlise e na elaborao de propostas para a produo de redes de sade.
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O que devemos, portanto, nos perguntar se nossas redes, em seu trabalho afetivo, tm promovido os melhores encontros, se elas tm promovido a formao da multido, isto , a
prpria constituio do estado civil como o melhor regime para a realizao de nossa potncia. E isso porque, mais do que nunca, o que est colocado exatamente o desao da construo do estado civil, a luta contra a autodestruio da Cidade, a restaurao dos laos sociais, a prpria (re)fundao do poltico, como desaos maiores para nossa humanizao. 4.8 Consideraes Finais Assumir, se for o caso, que mudar o paradigma da gesto tradicional para a gesto em redes tem implicaes: apoiar processos que se diferenciam ao assumir caractersticas dos lugares ao mesmo tempo em que mantm adeso a princpios e diretrizes gerais. Seria coerente com o pressuposto de que incorporamos o conceito de rede para aumentar a horizontalidade e lateralidade. Por ltimo, no acho exagero admitir que o conceito de rede leva necessria reviso da forma como se faz referncia aos diversos equipamentos desta: creio que uma grande consequncia da utilizao do conceito de rede a superao das expresses Alta e Mdia Complexidade. A regionalizao solidria e os Colegiados Gestores Regionais podem se constituir em espaos da produo de redes; na regio que, concretamente, a rede de sade existe. Ao mesmo tempo, a rede de sade produz territrio e, especialmente, produz valores para os lugares. urgente reconhecer que o processo de descentralizao gerou um certo isolamento dos municpios, situao que precisa ser revista. Para tanto, necessrio analisar as redes produzidas com os referenciais que queremos superar e a produo de novos referenciais para a gesto em redes. Nosso investimento mais urgente o de propor desenhos que potencializem a produo de redes quentes. Reconhecer que h o tema, a disciplina, uma identidade que necessita ser aprofundada e qualicada ( necessria a formao para que as emergncias atendam cada vez melhor, necessria uma articulao e uma coordenao das urgncias para que se aproveitem experincias acumuladas, se compre o melhor material, para que elas se diferenciem dos outros equipamentos), mas necessrio mais: necessrio que esse equipamento, com esta identidade, trabalhe com outros, com outras identidades. Esta uma das potncias do conceito de rede. Referncias ALMEIDA, Clia; MACINKO, James. Validao de uma metodologia de avaliao rpida das caractersticas organizacionais e do desempenho dos servios de ateno bsica do Sistema nico de Sade (SUS) em nvel local. Braslia: Organizao Pan- Americana da Sade, 2006. BONET, Octavio; TAVARES, Ftima Regina Gomes. Redes em Redes: dimenses intersticiais no sistema de cuidados sade. In: PINHEIRO, Roseni; MATTOS, Ruben Arajo (Orgs.). Gesto em Redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: CEPESC, p. 385-400, 2006.
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ngela Maria Silva Hoepfner
Resumo A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) surgiu em meados de 2003, em meio aos inmeros debates sobre os modelos de gesto e de ateno do SUS, à formao dos prossionais de sade e aos modos como o controle social exercido para garantir o direito constitucional sade para todos. A Clnica Ampliada e Compartilhada como uma de suas diretrizes tem como proposta uma nova forma de trabalho, diferente das prticas tradicionais em sade, muitas vezes excludentes. Sua proposta a de articular e incluir os diferentes enfoques e disciplinas para o atendimento das diferenas e singularidades. O presente trabalho tem por objetivo apresentar a clnica do sofrimento tico-poltico, compreendido como o sofrimento frente a situaes de privao, em que eventos de excluso social/econmica e/ou situaes de luto/perdas signicativas impossibilitam as formas habituais de ajustamentos na vida cotidiana. No trabalho, como psicloga na sade mental na Ateno Bsica do SUS, no municpio de Joinville-SC, h muito se tem constatado estas caractersticas em vrias pessoas que so encaminhadas para atendimento. Isto motivou a criao do Projeto de Interveno, denominado Ocina de Cidadania e Incluso Social (Cins), desenvolvido desde 2006. Sendo assim, tem-se como propsito, no mbito do trabalho, contribuir para a construo de conhecimento na Clnica Ampliada do Sistema nico de Sade (SUS). Palavras-Chaves
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sofrimento tico-poltico clnica ampliada e compartilhada sade mental PNH SUS.
Introduo Desde 1976 que vm sendo discutidas, internacionalmente, teorias que sustentem a ao e as prticas ecazes de interveno sobre os determinantes de sade, compreendidos hoje como dependentes dos fatores biolgicos, mas estreitamente relacionados com fatores ambientais (fsicos, econmicos e sociais), comportamentais e aqueles prprios das polticas pblicas de sade. Neste processo, em 1986 realizou-se no Canad a I Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, onde foram estabelecidas as bases conceituais da promoo de sade, denidas num documento que passou a ser chamado de Carta de Otawa gerando uma srie de conferncias mundiais sobre o tema. Segundo esse documento, a sade o maior recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal de uma nao, assim como importante dimenso da qualidade de vida, sendo que fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos podem tanto favorecer como prejudicar a sade. So apontados pela Carta requisitos e perspectivas tais como: ao coordenada entre todos os setores da sociedade, recursos habitacionais, educao, renda, alimentao, ecossistema estvel, justia e equidade social. Na promoo da sade preconiza a defesa da causa da sade, capacitao individual e social para a sade, mediao entre os diversos setores envolvidos, elaborao e implementao de polticas saudveis, criao de ambientes favorveis sade, reforo da ao comunitria, desenvolvimento de habilidades pessoais, reorientao dos sistemas e servios de sade. A gesto social integrada com as aes intersetoriais deve considerar como prioridade absoluta a insero destas prioridades, como base para a implementao das aes e promoo da sade. Com a criao do SUS teve incio o processo de mudana do sistema de sade brasileiro, com o desao da descentralizao poltico-administrativo, assim como tambm um processo de promoo de cidadania com aes que propiciaram apontar a desigualdade social, as caractersticas do federalismo, o modelo mdico-assistencial privatista, o fortalecimento das ideias neoliberais, a ausncia de mecanismos cooperativos, conitos nos campos de denio de responsabilidades e estabelecimento de relaes entre gestores como atores fundamentais no campo da sade. Mas a questo no se resume apenas em assumir simplesmente a gesto, trata-se de mudar o modelo, isto , mudar a relao dos prestadores de servio com a populao investindo em promoo de sade, em preveno e nas aes de ateno bsica sade, no sendo mais possvel continuar no modelo de sade curativo e hospitalocntrico. Nos anos 90 as Normas Operacionais Bsicas passam a representar instrumentos fundamentais para a concretizao da diretriz de descentralizao estabelecida na Constituio e na legislao do SUS, tratando dos aspectos de diviso de responsabilidades entre gestores, critrios de transferncias de recursos federais para estados e municpios, e organizao dos sistemas de sade. Dentre as normas estabelecidas est o Controle Social realizado por meio dos Conselhos Municipais de Sade e das Conferncias Municipais de Sade. Os conselhos existem nos
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diversos nveis da gesto pblica federal, estadual e municipal , so paritrios e tm poder deliberativo; sua composio compreende metade por usurios da sade pblica, eleitos pela populao e metade por representantes governamentais, prestadores de servios e trabalhadores da sade. um sistema que tenta garantir transparncia e participao pblica na gesto da sade, mas h muito ainda a ser feito, pois: Se podemos, por um lado, apontar avanos na descentralizao e na regionalizao da ateno e da gesto da sade, com ampliao dos nveis de universalidade, equidade, integralidade e controle social, por outro, a fragmentao e a verticalizao dos processos de trabalho esgaram as relaes entre os diferentes prossionais da sade e entre estes e os usurios; o trabalho em equipe, assim como o preparo para lidar com as dimenses sociais e subjetivas presentes nas prticas de ateno, ca fragilizado (BRASIL, 2004). Neste processo surgem ento inmeros debates sobre os modelos de gesto e de ateno, aliados aos modelos de formao dos prossionais de sade e aos modos como o controle social exercido. Tem como propsito garantir o direito constitucional sade para todos, com prossionais comprometidos com a tica da sade e com a defesa da vida. Surge, ento, em meados de 2003 a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), sendo que intencionalmente, no h uma portaria que a institui. Por um lado uma poltica no sentido de: i) ser uma orientao para as prticas de ateno e gesto do/no SUS e ii) dar diretrizes, respeitando as diversidades e especicidades de cada local; Por outro humanizao porque: i) se propem a valorizar os diferentes sujeitos que se inserem no processo de produo de sade, ii) porque aposta na autonomia, potncia e saberes desses diferentes sujeitos para a transformao da realidade e iii) porque propem a incluso de todos nos processos de mudana. Assim, o sentido de humanizao refere-se: Estabelecimento de grupalidades, de vnculos solidrios e aposta no trabalho coletivo e na formao em redes. Mudana dos modelos de ateno e de gesto. Aposta na relao existente entre a transformao das prticas e a transformao das relaes estabelecidas entre sujeitos e grupos (mudana de atitudes/subjetividades). A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) caracterizada como uma estratgia de fortalecimento do Sistema Pblico de Sade, criada pelo Ministrio da Sade com o propsito de ser uma oferta de mudana, com potncia de transformar o SUS e de aproxim-lo, enquanto prtica social, a suas exigncias discursivas; deve ser vista, ento, como uma das dimenses fundamentais do SUS, no podendo ser entendida como um programa a mais a ser aplicado aos
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diversos servios de sade, mas como uma prtica que opere transversalmente em toda a rede SUS, orientando a construo de polticas. Ento como Poltica compreende-se os modos de operar das coletividades, isto , o conjunto das relaes entre prossionais e usurios, entre os diferentes prossionais, entre as diversas unidades e servios de sade e entre as instncias que constituem o SUS, mas principalmente o modo como tais processos devem conuir para a construo de trocas solidrias, comprometidas com a produo de sade. Esta uma tarefa primordial que se apresenta numa dupla e inequvoca questo dada: a da produo de sade e a da produo de sujeitos; e como Humanizao no sentido de aumentar o grau de corresponsabilidade dos diferentes atores que constituem a rede SUS, na produo da sade e produo de sujeitos. uma mudana de paradigma que implica na mudana da cultura da ateno dos usurios e da gesto dos processos de trabalho. Tomar a sade como valor de uso ter como padro na ateno o vnculo com os usurios, garantir os direitos dos usurios e seus familiares, estimular a que eles se coloquem como atores do sistema de sade por meio de sua ao de controle social, mas tambm ter melhores condies para que os prossionais efetuem seu trabalho de modo digno e criador de novas aes e que possam participar como cogestores de seu processo de trabalho (BRASIL, 2004). Para que toda esta proposta seja possvel de ser viabilizada a PNH se utiliza do mtodo da Trplice Incluso: trabalhadores, gestores e usurios so atravessados pelos chamados analisadores sociais, que nada mais so do que os fenmenos que desestabilizam os modelos tradicionais de ateno e de gesto, ou seja, os tensionamentos/desconfortos produzidos a partir da incluso de sujeitos e coletivos nos processos de trabalho. Acredita-se que a partir da anlise coletiva dos acontecimentos, fatos e fenmenos seja possvel obterem-se subsdios para uma melhor compreenso dos limites de um determinado modelo de ateno sade. uma estratgia de interferncia nos processos de produo de sade, levando-se em conta que sujeitos sociais, quando mobilizados, so capazes de transformar realidades, transformando-se a si prprios. Trata-se ento, de investir na produo de um novo tipo de interao entre os sujeitos que constituem os sistemas de sade e deles usufruem, acolhendo tais atores e fomentando seu protagonismo. Nesse processo h uma verso social e uma verso subjetiva: a primeira refere-se incluso de coletivos a partir dos movimentos sociais, como por exemplo, o Movimento da Reforma Psiquitrica, enquanto a segunda relaciona-se aos movimentos que alteram a sensibilidade, a percepo e os afetos, o que signica a compreenso e a incorporao nas prticas prossionais da sade, das diferenas culturais, religiosas, tnicas, de gnero, idade e classe social dos usurios em uma determinada comunidade. A PNH se orienta por diretrizes que apontam para jeitos de colocar os princpios do SUS em ao. Esses so potencializados por dispositivos pautados em conceitos-experincia, postos a funcionar nas prticas de produo de sade, envolvendo coletivos que visam promover mudanas nos modelos de ateno e de gesto. Compem um conjunto de foras que acionam mudanas
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nas relaes de poder, saber e subjetivao. Nesse estudo a diretriz da Clnica Ampliada e Compartilhada com seus dispositivos Equipe de Referncia, Apoio Matricial e Projeto Teraputico Singular o nosso foco. Nas prticas tradicionais em sade o que se tem constatado h muito tempo a predominncia, ora de um, ora de outro enfoque: ou o biomdico, ou o social ou o psicolgico. Essas prticas tm a tendncia a valorizar mais um tipo de problema e alguns tipos de soluo, muitas vezes de uma forma excludente. A partir disso a proposta da Clnica Ampliada e Compartilhada traz uma nova forma de trabalho em sade: a articulao e incluso dos diferentes enfoques e disciplinas, reconhecendo que em um dado momento e situao singular, pode existir uma predominncia, uma escolha, ou a emergncia de um enfoque ou de um tema, sem que isso signique a negao de outros enfoques e possibilidades de ao (BRASIL, 2009). A complexidade cotidiana do trabalho em sade costuma suscitar as mais diversas sensaes nos prossionais das equipes de sade, o que muitas vezes provoca desamparo. Essa complexidade pode ser minimizada se houver o compartilhamento entre os membros das equipes que podem dividir tanto suas fragilidades angstias, temores, dvidas, ansiedades como suas potencialidades, ou seja, seus saberes e sua prtica. Assim a compreenso da clnica passa a ser a de uma atividade comum a todos os prossionais da sade, por isso compartilhada numa compreenso ampliada do processo sade-doena. Os sujeitos doentes so sujeitos concretos, o que obriga que se coloque em primeiro plano a situao real do trabalho em sade, vivida a cada instante por sujeitos reais. A aposta no pensamento de que aprender a fazer algo de forma compartilhada innitamente mais potente do que insistir em uma abordagem pontual e individual (BRASIL, 2009). Para tal so necessrios novos arranjos que contemplem a comunicao transversal, intra/entre as equipes e fundamentalmente novas posturas relacionais que permitam a escuta do outro e de si mesmo, a capacidade para lidar com a expresso de problemas sociais e subjetivos dos colegas e dos usurios e a crtica para identicar condutas meramente automatizadas. Essas so questes nada fceis de serem resolvidas, pois os prossionais de sade na sua grande maioria no possuem suporte desenvolvido para tal. Em suas formaes aprenderam uma clnica com objeto de trabalho reduzido, no desenvolvendo a capacidade de ouvir uma pessoa ou coletivo em sofrimento e de acolher afetos, o que os impede de lidar com suas prprias dores e com os medos que o trabalho em sade pode trazer. A proposta da Clnica Ampliada e Compartilhada surge na contramo das prticas tradicionalmente desenvolvidas de reduo dos sujeitos, com recortes diagnsticos ou burocrticos. Vem com o propsito de ser um instrumento para que os trabalhadores e gestores de sade possam enxergar e atuar na clnica para alm dos pedaos fragmentados, ao mesmo tempo reconhecendo e utilizando seu potencial de saberes, para relacionarem-se com os sujeitos enquanto protagonistas do seu prprio projeto teraputico. Ela um compromisso tico e radical com o sujeito doente, visto de modo singular em suas diferenas. A proposta ento a do trabalho em
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equipe para lidar com a complexidade dos Sujeitos e a multiplicidade de fatores envolvidos no processo do adoecer. Uma das formas de adoecer o adoecer psquico com toda a sua complexidade. Infelizmente esse campo da sade ainda compreendido somente como doena orgnica, o que faz perder de vista a complexidade das subjetividades que so construdas socialmente nas relaes. A excluso um tipo especco de sofrimento psquico e, de acordo com os estudos das cincias humanas, tem sido negligenciado. As populaes menos favorecidas, aquelas pertencentes aos extratos populares, incluindo tambm aqueles identicados como na linha da pobreza so os excludos: o pobre no faz parte da cadeia da produo da vida material, vive em condio de invisibilidade social. E alm disso, comumente culpabilizado pelas suas condies sociais. So sujeitos assujeitados, e como dizem os Tits em sua msica sem sada para qualquer parte. A esse tipo de sofrimento d-se o nome de sofrimento tico-poltico. 5.1 O Sofrimento tico-Poltico O termo sofrimento tico-poltico utilizado por Sawaia (1999) em seus estudos em Psicologia Social como categoria central na anlise da dialtica excluso/incluso social. Ela arma que esta opo devida recomendao de Souza Santos (1997) s cincias humanas para usarem categorias desestabilizadoras na anlise das questes sociais, capazes de criar novas constelaes analticas que conciliam ideias e paixes de sentidos inesgotveis. O autor denomina de interrogaes poderosas as perguntas que faz avanar o conhecimento; so aquelas que vo contra as hegemonias, com capacidade de penetrar nos pressupostos epistemolgicos e ontolgicos do saber constitudo, como as indagaes que unem cincia, virtude, introduzindo a ordem do valor e da tica nos conceitos cientcos (SAWAIA, 1999, p. 97). Com essa perspectiva epistemolgica a autora arma que possvel superar o uso moralizador e normatizador de conceitos cientcos que se apoiam o no princpio de sua neutralidade em estudos que envolvem seres humanos concretos, o que com frequncia culpabiliza os sujeitos por sua situao social e legitimam as relaes de poder. Dito de outra forma, a pobreza e a excluso so compreendidas como responsabilidade nica e exclusiva dos sujeitos. A partir disso prope uma nova estratgia: o resgate dos conceitos at ento discriminados pelas cincias nas anlises das questes sociais, seguido de questionamentos sobre sua excluso e/ou classicao no rol do patolgico e da desordem. Nessa direo nos deparamos inevitavelmente com a afetividade que quando no desconsiderada vista como algo que atrapalha, que obscurece, que cria desordem, que empecilho para a aprendizagem, incontrolvel e depreciado moralmente. Sua proposta ento incluir a afetividade nos estudos, pois:
Uma vez olhada positivamente, a afetividade nega a neutralidade das reexes cientcas sobre desigualdade social, permitindo que, sem que se perca o rigor terico-metodolgico, mantenha-se viva a capacidade de se indignar
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diante da pobreza. [...] Epistemologicamente signica colocar no centro das reexes sobre excluso, a ideia de humanidade e como temtica o sujeito e a maneira como se relaciona com o social (famlia, trabalho, lazer e sociedade), de forma que, ao falar de excluso, fala-se de desejo, temporalidade e de afetividade, ao mesmo tempo em que de poder, de economia e de direitos sociais. (SAWAIA, 1999).
A excluso passando a ser vista como sofrimento devolve aos sujeitos grau de potncia, o que signica que h possibilidades de aumento do grau de corresponsabilidade sobre suas prprias vidas. A excluso passa a ser vista como sofrimento resgatando o indivduo perdido nas anlises econmicas e polticas, sem perder o coletivo. Essa proposta d fora aos sujeitos ao mesmo tempo em que mantm a responsabilidade das polticas pblicas de governo.
no sujeito que se objetivam as vrias formas de excluso, a qual vivida como motivao, carncia, emoo e necessidade do eu. Mas ele no uma mnada responsvel por sua situao social e capaz de, por si mesmo, super-la. o indivduo que sofre, porm, esse sofrimento no tem a gnese nele, e sim em intersubjetividades delineadas socialmente (SAWAIA 1999, p. 98).
Nesse sentido o sofrimento tico-poltico retrata as vivncias no cotidiano, vivenciadas na intersubjetividade, face a face ou annima, cuja dinmica, contedo e qualidade so determinados pelas organizaes sociais dominantes em cada poca histrica. O que resta a dor que surge da situao social de ser tratado como inferior, subalterno, sem valor, apndice intil da sociedade e as consequentes afeces mltiplas que se manifestam no corpo. Sendo assim, os fenmenos psicossociais so considerados imanentemente ticos, o que permite que a abordagem social contribua para uma abordagem clnica em sade mental, contemplando o resgate da cidadania plena a partir dos processos de trabalho em produo de sade no sistema pblico. Conhecer o sofrimento tico-poltico analisar as formas sutis de espoliao humana por trs da aparncia da integrao social, e, portanto, entender a excluso e a incluso como as duas faces modernas de velhos e dramticos problemas a desigualdade social, a injustia e a explorao (SAWAIA, 1999, p. 105). Como dito anteriormente o uso de categorias desestabilizadoras na anlise de questes sociais tm a potncia de criar novas constelaes analticas que conciliam ideias e paixes de sentidos inesgotveis. (SOUZA SANTOS apud SAWAIA, 1999). Essa forma de pensar abre possibilidades para que novos estudos possam ser construdos, no intuito de contribuir para novas prticas no s nas cincias humanas como nas cincias da sade. E ao se abordar o sofrimento tico-poltico como uma categoria de anlise para a prtica clnica na sade pblica o que se pretende contribuir para a produo de sade com a atuao/apropriao das coletividades nos processos de trabalho.
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5.2 A Clnica do Sofrimento tico-Poltico na Clnica Ampliada O tempo todo em nossas vivncias cotidianas ao nos depararmos com as diversas situaes colocadas a nossa frente, desde as mais simples s mais complexas, nosso corpo produz sensaes, sentimos e afetos. So essas sensaes e afetos os responsveis pelas orientaes dadas s nossas aes, entendidas como atos de criao que organizam nossas vidas, nos dirigindo para a realizao de vontades, necessidades, desejos. Essa a capacidade que o ser humano tem de criar a si mesmo, o que dito de outra forma a capacidade de criar sua identidade. Somos o que somos porque temos identidade que plstica, mutante, o tempo todo em movimento e em construo ao longo da vida. Sem identidade no possvel o exerccio de cidadania, pois no h como fazer reexes, escolhas e tomar atitudes, ou seja, no h condies para o protagonismo social, como no caso de realidades empobrecidas, sem possibilidades, em que a vida dos sujeitos marcada pela ausncia da satisfao das necessidades bsicas. A inanio o dano sofrido por seu corpo. Sua disposio amarga e ele se volta contra o mundo; mas no se volta ainda contra si prprio nem tem muita percepo de si prprio, a no ser de que est sofrendo, at que que desesperado. (PERLS; HEFFERLINE; GOODMANN1, 1997). Sawaia (2010) arma que o corpo vivo mais do que a capacidade de se manter em p e em movimento, ele tem potncia de ao, tem a capacidade para perseverar e lutar contra tudo que negue sua autonomia. Quando tudo isso falha, quando as necessidades bsicas so negadas continuamente, um tipo especco de sofrimento surge. Ela exemplica com o banzo, doena misteriosa que chegava a matar os escravos negros no Brasil, decorrente da separao de sua ptria e de sua gente, a que os escravos eram violentamente forados. Para esse tipo de sofrimento apresenta-se a Clnica do Sofrimento tico-poltico, como proposta clnica em psicologia na Clnica Ampliada e Compartilhada nas prticas de produo de sade. Essa compreendida como uma forma de ajustamento em que:
uma limitao do meio que assim se furta livre ao do self impede que este possa encontrar dados, na mediao dos quais consiga oferecer, ao fundo de excitamentos histricos, um horizonte de futuro que os faa valer como realidade objetiva, valor ou identidade social. Apesar de dispor de um fundo de excitamentos (funo id), a falta de dados impede o sistema self de agir, de desempenhar a funo de ego. Consequentemente, o sistema no pode crescer, no pode agregar ao seu fundo histrico um mundo humano, social que o mundo das formas objetivas com as quais o self pode se identicar (funo personalidade). A funo personalidade portanto, no se desenvolve e o processo de self sofre em decorrncia de no poder assumir uma identidade objetiva. Perls, Hefferline e Goodmann chamam essa patologia de
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Representados no decorrer do texto como PHG.
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misery (que propomos traduzir como sofrimento tico-poltico) (MULLERGRANZOTTO, 2007, p. 244).
Ao buscar o signicado na lngua inglesa de misery encontramos no dicionrio Collins Cobuild (1995): Misery is the way of life and unpleasant living conditions of people who are very poor. Portanto, o termo pode ser compreendido como condio de muita pobreza, ou seja, misria. MG (2007) ao propor sua traduo por sofrimento tico-poltico, mesmo no declarando isso em seus escritos, se reportam ao conceito utilizado por Sawaia (1999) em seus estudos em Psicologia Social sobre o processo dialtico excluso/incluso. As citaes apresentadas (PHG, 1997; SAWAIA, 1999; MG, 2007) ilustram como se pode compreender as manifestaes humanas em situaes de excluso, que tanto para a Psicologia Social como para a Psicologia Clnica so contribuies de grande relevncia. No trabalho clnico em sade mental, de um modo geral, as prticas so norteadas pelo conhecimento das neuroses e psicoses e o sofrimento tico-poltico no considerado como uma categoria de interveno clnica, sendo negligenciado tanto pelos prossionais das mais diversas reas de atuao (sade, educao, assistncia social), como pela comunidade e famlia. muito comum ouvirmos comentrios sobre essa populao dizendo que se trata de preguia, m vontade, comodismo, vadiagem, etc. Para a efetiva produo de sade a compreenso desse tipo de sofrimento fundamental, pois pode orientar novas prticas clnicas nos servios de sade. A abordagem psicolgica da Analtica da Forma, conhecida como Gestalt Terapia, tem uma compreenso muito clara e elucidadora sobre esse tipo de sofrimento psquico. (PHG, 1997, p. 4143) armam que a noo de contato est estreitamente relacionada com a experincia e toda funo humana uma interao do sistema self (com sua trplice funo: personalidade, ego e id) num campo organismo/ambiente, portanto ao mesmo tempo fsico e social; toda e qualquer vivncia s possvel na fronteira entre o organismo e seu ambiente, sendo que a experincia funo dessa fronteira, e psicologicamente o que real so as conguraes inteiras desse funcional, com a obteno de algum signicado e a concluso de alguma ao. Quando fazemos qualquer armao do tipo eu gosto de msica essa designa ao mesmo tempo uma personalidade/ identidade na objetivao/expresso de um gosto e o uso do pronome eu; a funo de ego na ao de dizer do que gosto e a funo id na necessidade ou excitamento em relao msica que vai muito alm da formulao do que gosto. A personalidade na GT compreendida como o sistema de atitudes adotadas nas relaes interpessoais; a identidade, a admisso do que somos que serve de fundamento pelo qual poderamos explicar nosso comportamento, se nos pedissem uma explicao; ela falada o que signica que , o que responde a uma indagao ou a uma autoindagao. A autoconscincia da personalidade responde sua qualidade autnoma e responsvel, e a pessoa se autoconhece inteiramente no desempenho de um papel denido em uma situao concreta. a identidade que d condies de responsabilizar-se, porque a responsabilidade o preenchimento de um contrato; faz-se um contrato de acordo com o que
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se , e a responsabilidade a consistncia adicional de comportamento nesse mbito. (PHG, 1997, p. 188). O sofrimento tico-poltico a impossibilidade da objetivao de identidade, a funo personalidade no pode operar pela falta de dados no meio circundante que se encontra empobrecido. Com a ausncia de dados no meio, no h horizontes de possibilidades que possam dar movimento e provocar uma ao funo do ego. O sistema self, no tendo acesso ao novo, com o qual possa se identicar ca impedido de desenvolver uma personalidade verbal, que a base para a criao de identidades. Portanto, se a funo personalidade quem tem a tarefa de preservao do organismo e de promoo de seu crescimento, o self sendo privado disso, poder sofrer com outras formas de adoecimento: o sofrimento tico-poltico. Na prtica clnica, no dia a dia de trabalho na Ateno Bsica em Sade SUS, nos deparamos com usurios que ao nos procurarem ou serem encaminhados, no conseguem delimitar o que precisam, ou que querem. O que se tem experienciado o atendimento a um pblico eminentemente feminino, que em sua grande maioria so encaminhadas com queixas de que: no sabem o que querem, desnimo, moleza, vontade de car trancada em casa, vontade de no fazer nada, tristeza, dores no corpo, vontade de sumir, vontade de sumir e acabar com tudo, diculdade de dormir, dores de cabea crnicas, confuso mental, esquecimento irritabilidade agonia aio, etc. Na maior parte das vezes ao serem perguntadas o que vm buscar ali, respondem no saber, que foi o Doutor quem mandou, sendo muito comum o silncio, risinhos ou ainda a repetio do que j ouviram sobre elas: no tenho vontade, preguia. Com o passar do tempo, medida que a conana vai se estabelecendo o que possvel constatar que so histrias de muito sofrimento, marcadas pela privao social, afetiva e material, caracterizadas como excluso. Assim como (SAWAIA, 1999), (MG, 2008) arma que no sofrimento tico-poltico os danos sofridos so no corpo, que nossa realidade concreta. Nesse sentido o que necessrio compreender o que est acontecendo: a inanio o prprio pedido de socorro. Os sujeitos realmente no sabem o que querem, pois no sabem quem so. o meio que pode exercer temporariamente essa funo, assumindo o status objetivo de alteridade. Nossa cultura marcadamente organizada por regras e padres sociais que no permitem as diferenas, sejam elas tnicas, de idade, gnero ou extrato social. Essas passam, ento, a serem vistas com um olhar discriminatrio, culpabilizando os sujeitos por sua condio ou o que d no mesmo, classicando patologicamente como uma tentativa de legitimar a organizao social em que vivemos e com as relaes de poder, o que impede que se criem dispositivos de transformao. A capacidade de se indignar diante da pobreza pode suscitar afetos que venham de encontro criao de novas formas de interveno, pois necessrio colocar no centro das reexes a maneira como os sujeitos se relacionam com sua cultura e sua rede social: organizao familiar, trabalho, lazer e comunidade.
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A excluso passando a ser vista como causadora de sofrimento abre possibilidades de grau de potncia o que signica a corresponsabilidade dos prossionais e dos sujeitos sobre suas vidas. o indivduo quem sofre, porm, esse sofrimento no tem a gnese nele, e sim em intersubjetividades delineadas socialmente. Num primeiro momento pode parecer que o que estamos tentando apresentar se relacione com prticas assistencialistas ou caritrias. No, o que se quer propor so prticas baseadas no trabalho coletivo, com corresponsabilidades. Compreender e identicar o sofrimento tico-poltico permite analisar as formas sutis de espoliao humana por trs da aparncia de uma sociedade integrada. Portanto, para entender como se do as prticas de excluso e criar novas formas de interveno nas prticas de produo de sade de fundamental importncia compreender que as desigualdades sociais so construdas historicamente por uma sociedade, produzindo a injustia e a explorao. Isso posto, pode-se agora tecer algumas consideraes sobre a clnica do sofrimento tico-poltico e para tal necessrio, antes, reetir sobre sua proposta tica. Podemos pensar o conceito de tica de duas formas distintas: i) o comumente usado no cotidiano derivado do termo grego thos que est mais relacionado concepo moralizante, designando adeso s regras ou padro de comportamento social e ii) a concepo derivada do termo grego thos, empregado pela cultura helnica em seus primrdios e que signica morada, abrigo, refgio, lugar onde somos autnticos e despidos de defesas, onde estamos protegidos, abrigados, e podemos receber o outro. MG (2007, p. 280). Nessa perspectiva podemos relacionar a primeira concepo de tica ao sentido de clnica que nas prticas tradicionais em sade tem uma conotao marcadamente assistencial inerente ao uso mdico do termo originrio do adjetivo grego kliniks segundo o qual algum administraria seu saber para reabilitar algum incapacitado de cuidar de si. A clnica do sofrimento tico-poltico uma proposta tica no sentido de que os seguidores de Epicuro deram expresso grega clinamen, entendida como a capacidade que cada homem tem para introduzir, a qualquer momento, um desvio no curso de sua vida que permita desencadear a criao de uma nova ordem (MG, 2007, p. 280). Na clnica do sofrimento tico-poltico as intervenes so inicialmente de acolhimento e escuta, sem nenhuma expectativa sobre o que as pessoas so capazes de fazerem por si mesmas, pois elas no possuem ainda esses expedientes. Isso se perdeu ao longo do processo de adoecimento e o que necessitam de incio de apoio. Para tal, o trabalho em grupo com equipe de prossionais das diversas reas ans o mais indicado, no sentido de promover redes sociais de apoio que possibilitem a concretizao de experincias em uma realidade social concreta. As equipes podem ser formadas pelos diversos prossionais da unidade de sade: mdico, enfermeiro, psiclogo, farmacutico, nutricionista, sioterapeuta, auxiliar de enfermagem, agente comunitrio etc. No importa quem vai fazer parte da equipe, o que de fato tem valor a presena concreta de vrios atores em uma equipe, com a funo de referncia para esse usurio e sua famlia. Ele est confuso, perdido sem saber qual direo tomar em sua vida. Perdeu temporariamente sua identidade, ou o que pode ser pior, nunca a desenvolveu, e a equipe de sade quem pode
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promover condies para que sejam restabelecidos os laos sociais, por intermdio do contato sistematizado, com vnculos fortes e solidrios, em encontros peridicos. Esses encontros podem ser de vrias formas, de acordo com as necessidades detectadas em coletividade e com as possibilidades dos servios grupos, atendimento individual, familiar na unidade de sade ou em visitas domiciliares etc. Os encontros em coletividade usurios e equipe de sade possibilitam as trocas sociais, lugar onde circulam os afetos. As rodas de conversa nos grupos so um excelente momento em que o acolhimento e a escuta so possveis. Cada grupo constri a sua forma de se encontrar com as suas regras de acordo com suas necessidades. Na verdade no importa muito como as coletividades se encontram, o que de fato importa so as possibilidades oferecidas para a restituio do grau de potncia dos sujeitos, para que possam voltar a fazer laos sociais e a viver suas vidas com algum grau de corresponsabilidade, como um cidado qualquer. 5.3 Uma Experincia na Clnica Ampliada em Produo de Sade Mental O trabalho em produo de sade com a Clnica Ampliada e Compartilhada antes de tudo um trabalho em coletividade onde gestores, trabalhadores, usurios e seus familiares participam ativamente das atividades e decises. O trabalho com grupos a prtica mais comum na produo de sade mental onde o foco so as subjetividades, isto , onde h a circulao intensa de afetos. Entende-se que mudanas nos processos de trabalho implicam mudanas nos trabalhadores, mas fundamentalmente no comprometimento dos gestores. Para que trabalhadores possam trabalhar em equipe necessrio que tenham um tempo reservado para encontros onde possam trabalhar e discutir os casos que acompanham. Nas concepes tradicionais de gesto/administrao isso signica perda de tempo, pois a lgica do trabalho a de produo e o que importa so os nmeros, a produo, a quantidade de atendimentos, independente da qualidade. A Clnica Ampliada e Compartilhada tem como principal proposta o enfrentamento do ideal de neutralidade e no envolvimento que provoca interditos para os prossionais de sade em relao s suas prprias subjetividades. Para que seja possvel trabalhar as subjetividades daqueles que nos procuram para atendimento nos servios de sade, necessrio que as equipes tenham possibilidades de se organizarem para tal, e isso implica o seu processo como grupo, isto , que as diculdades sejam trazidas para as rodas de conversas da equipe, momentos em que so tambm discutidos os casos. Nessa hora os prossionais podem olhar para si mesmos e para seus colegas e a partir disso, expressar e tentar lidar de forma coletiva, com suas dvidas, indagaes, inseguranas, incertezas, sentimentos, desejos, afetos. Quando se pode compartilhar o que se sente com um ou mais semelhantes tudo muda, novas possibilidades se abrem ao identicarmos algum que pode nos acolher e ouvir com compreenso, sem julgamentos. Fica mais fcil de ir adiante, de enfrentar os desaos, pois tendo um lugar onde possvel depositar angstias, ansiedades e aies o trabalho cotidiano pode ser desempenhado de forma mais competente e com muito
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mais satisfao. Sabemos que conquistar isso no fcil, mas somente dessa forma que os processos de trabalho na produo de sade podem ser construdos. Desde 2006 vem sendo desenvolvido um projeto de interveno em sade mental, em uma unidade da Ateno Bsica do Sistema nico de Sade SUS, no municpio de Joinville/SC, caracterizado inicialmente como uma ocina de artesanato que ao longo do processo vem se modicando. Essa denominada de Ocina de Cidadania e Incluso Social (Cins) e iniciou como um projeto de extenso universitria, com a participao de diversos prossionais como psiclogo, farmacutico, mdico clnico e terapeuta ocupacional, assim como alunos dos cursos de graduao de Psicologia, Medicina e Farmcia. Atualmente coordenado por uma psicloga e uma terapeuta ocupacional da unidade de sade. As atividades do grupo so organizadas em encontros de uma vez por semana, com duas horas e meia de durao, sendo que os objetos confeccionados so comercializados em eventos na comunidade. Importante sinalizar que os instrutores das atividades so, ou os prprios membros do grupo, que a partir de suas habilidades pessoais, se oferecem para tal, ou pessoas da comunidade que se propem de forma voluntria e so escolhidas por meio de votao. A participao dos prossionais no projeto foi gradativamente sendo construda medida que o projeto avanava e independente disso, todos zeram parte das atividades de artesanato, confeccionando objetos juntamente com as mulheres do grupo. Alm disso, cada prossional foi delineando sua atuao, assim como criando formas de trabalhar junto com as outras reas, integrados nas atividades do grupo. O farmacutico desenvolveu atividades em Assistncia Farmacutica dando orientaes sobre o Uso Racional de Medicamentos e com visitas domiciliares, dando orientaes in loco aos familiares; o mdico clnico participou de encontros peridicos dando orientaes sobre o uso e reduo dos medicamentos e ao mesmo tempo ouvindo cada usurio, com suas histrias. A terapeuta ocupacional contribuiu com seu conhecimento ocupacional e os alunos dos cursos de Medicina, Farmcia e Psicologia puderam vivenciar uma experincia muito rica de forma compartilhada, muito diferente das prticas tradicionais aprendidas nos cursos de graduao, esvaziadas de afetos. As contribuies de conhecimento das diversas reas foram muito importantes, integrando-se entre si, mas o que teve maior valor foi o encontro na diversidade de forma coletiva. Durante todo o processo do grupo os prossionais da equipe foram se alinhando e se apropriando do mtodo de trabalho demonstrando gradativamente mais segurana na proposta. O trabalho em equipe tem a potncia de contribuir para o crescimento dos prossionais entre si, tanto com o conhecimento, como com a prtica em sade. Os grupos so sempre muito ricos e uma equipe que trabalha junto pode reduzir consideravelmente seus temores, ansiedades e angstias, desenvolvendo formas novas nos processos de trabalho intra/entre equipes e com os grupos de usurios.
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Essa forma de trabalho pode ser desenvolvida em qualquer territrio, com prossionais de todas as reas da sade e para alm delas. O foco do trabalho eminentemente a presena: os usurios
precisam ter por um determinado tempo a ajuda solidria e inclusiva at que possam conquistar seu protagonismo. Mais importante que o conhecimento de cada prosso a postura ticaesttica-poltica de cada prossional, o que signica estar junto, ao lado de, com interesse, acreditando na potncia de cada sujeito como sendo capaz de novamente voltar a se autogerir para cuidar de si. Durante os trs anos que o projeto vem sendo desenvolvido foi possvel constatar, a aderncia proposta da ocina por meio da frequncia de 96% , assim como atravs dos depoimentos coletadas a partir de uma mesma pergunta feita em dois momentos distintos: em dezembro de 2007 (Depoimentos A) e em maio de 2009 (Depoimentos B) como segue abaixo: O que tem representado a Ocina Cins em sua vida? Respostas A - A segunda-feira parece que melhor... a gente distrai a mente...car em casa chato. - Tudo depende do meu estado de nimo...aqui eu me sinto uma pessoa normal..quando estou l fora chuva... temporal...quando estou aqui dia de sol. - bom a gente fazer este trabalho...se no tem fora de vontade no vale a pena vir aqui...est sendo bom demais, porque est me ajudando bastante... antes eu estava com depresso e agora est tudo bem. - Pra mim est sendo muito bom, porque eu era uma pessoa bem tmida e isto me ajudou bastante...a gente est se entrosando...a minha famlia j sentiu a diferena...j converso mais agora. - Eu sempre trabalhei na minha vida e agora estou encostada...pra mim cava difcil...agora estou fazendo alguma coisa... bom vir aqui...alm de ter mais espao no fao tantos erros na minha vida...eu me sinto bem... eu sinto que estou fazendo alguma coisa...eu sinto que estou fazendo um trabalho. Respostas B - Para mim como um lazer. - amizade. - graticante.
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- A Ocina Cins tem sido algo novo que eu no conhecia...me sinto grata. - Atravs dela tenho aprendido muitas coisas...me sinto grata pelas pessoas do grupo e pelas pessoas responsveis. - Eu adoro...arrumei muitas colegas boas. - muito bom, eu gosto de vir porque bom trabalhar entre amigos. - algo que me d coragem para enfrentar os problemas...me sinto muito mais corajosa para viver. - Eu amo este grupo...aqui eu me sinto til...aqui a gente no se sente excluda. Por meio das falas possvel constatar o quanto a presena do outro como um semelhante tem sido relevante para a formao de redes signicativas de pessoas e formao de laos sociais. A partir desses encontros pode-se identicar como os afetos, sensaes, emoes e sentimentos puderam ser contatados novamente possibilitando o resgate de identidades. Suas vidas tm se organizado a partir do que compartilham entre si nos encontros, o que permite armar que a atividade social compartilhada pode ser um bom recurso para a objetivao de identidades e cultivo das personalidades. A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS tem como proposta o estabelecimento de grupalidades e de vnculos solidrios. Ela aposta no trabalho coletivo, na formao em redes, na relao existente entre a transformao das prticas e na transformao das relaes estabelecidas entre sujeitos e grupos (mudana de atitudes/subjetividades). Por sua vez a Clnica Ampliada e Compartilhada aposta na autonomia, potncia e saberes dos diferentes sujeitos para a transformao da realidade, porque propem a incluso de todos nos processos de mudana. A clnica do sofrimento-poltico tem como tica o sentido de morada, abrigo, refgio, lugar onde somos autnticos e despidos de defesas, onde estamos protegidos, abrigados, e podemos receber o outro. Ela valoriza a capacidade que cada sujeito tem para introduzir, a qualquer momento, um desvio no curso de sua vida que permita desencadear a criao de uma nova ordem, pois ao mesmo tempo em que se prope a acolher o semelhante acredita que este capaz de se criar em suas diferenas, na diversidade.
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Gustavo Nunes de Oliveira
Introduo Sobre a Denio O conceito de projeto teraputico est em construo, desde o incio dos anos noventa, modicando-se junto com a histria do SUS, do movimento sanitrio e da reforma psiquitrica. Neste texto, abordaremos alguns acmulos conceituais e prticos que evidenciam a importncia do projeto teraputico como dispositivo de integrao e organizao de equipes prossionais de sade. Para enunciar um conceito claro diremos: o Projeto Teraputico Singular (PTS) um movimento de coproduo e de cogesto do processo teraputico de indivduos ou coletivos, em situao de vulnerabilidade. O entendimento sobre o conceito de vulnerabilidade (AYRES et al., 2003), implica em colocar no foco as possibilidades polticas, sociais e individuais expressas pelas pessoas e pelo coletivo, em suas relaes com o mundo, nos seus contextos de vida. Desse modo, o desenvolvimento de um olhar sobre vulnerabilidades, deve implicar, necessariamente, a considerao dos contextos singulares dos indivduos e coletivos envolvidos (OLIVEIRA, 2008). A singularidade a razo de ser do projeto teraputico, pois em funo de um sujeito singular e junto com ele, determinada a ao de sade a ser ofertada para alcanar o objetivo de produzir sade (ARANHA e SILVA, 2005). A palavra projeto no PTS deve ser entendida no apenas no seu sentido de plano, organizao de atividades e aes orientadas pela necessidade de resoluo de um dado problema. Alm disso, ser preciso explorar exaustivamente a ideia de projetualidade, ou seja, a capacidade de pensar e de criar novas realidades, novos possveis (ROTELLI et al., 1990, p. 36 Apud NICCIO, 2003). Nesse sentido, a coproduo e a cogesto do processo teraputico deve incorporar esse olhar aos contextos singulares e, de modo que mesmo tempo em que se planeja e se organizam aes e responsabilidades, faz-se disso uma produo de realidade projetualidade. 6.1 O Fazer PTS Fazer PTS deve ser um processo de construo coletiva envolvendo, necessariamente, o prossional/ equipe de sade e o(s) usurio(s) em torno de uma situao de interesse comum. Deve haver uma formao de compromisso, como modo de responsabilizao, entre os sujeitos no PTS. No cotidiano das experincias desenvolvidas em torno dessa temtica (OLIVEIRA, 2008), constatamos que o PTS tem sido utilizado como estratgia para discusso em equipe, visando resoluo de casos muito complexos. Desse modo, o PTS ser abordado como tecnologia inscrita na lgica do trabalho em equipe interdisciplinar, tendo como referncia prtica as equipes de sade na Ateno Bsica.
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Formular e operar um PTS demanda a realizao de trs movimentos, necessariamente sobrepostos e articulados:
Coproduo da problematizao, Coproduo de projeto e, Cogesto/avaliao do processo. O primeiro movimento, a Coproduo da Problematizao, diz respeito ao processo que produz o acesso dos sujeitos singularidade do caso em discusso1. O reconhecimento de uma situao problemtica em questes de sade na ideia de caso muitas vezes tomado pela equipe de sade como um movimento unilateral desta, revelia do(s) usurio(s) envolvido(s). Isso se deve, em parte, tradio que faz a delimitao dos problemas de sade a partir da expertise da equipe que se assume como detentora do saber cientco. Todavia, se essa expertise produz na equipe um olhar armado para a deteco e para o enfrentamento de problemas de sade, quando esse mesmo olhar colocado como o nico capaz de explicar e atuar no seu contexto de vida, muitas vezes provoca no(s) usurio(s) movimentos ora de resistncia, ora de submisso, dicultando a formao de compromisso com o processo teraputico e a produo de autonomia. Para uma Coproduo de Problematizao ser necessrio que a equipe no s reconhea a capacidade/poder das pessoas interferirem na sua prpria relao com a vida e com a doena, como tambm colocar em anlise seus prprios saberes. equipe caberia exercitar uma abertura para o imprevisvel e para o novo, e lidar com a possvel ansiedade que a proposta traz (CUNHA, 2005, p. 8889). A expertise da equipe deveria ser colocada nessa coproduo na forma de oferta (CAMPOS, 2000). Nesse sentido, cabem equipe e ao usurio algumas prticas de aproximao. Ir ao campo e provocar momentos de encontro. Reconhecer e armar as identidades das pessoas em seus territrios existenciais. Ofertar contatos, encontros, momentos de conversa, seja nos espaos do servio, na rua ou no domiclio das pessoas. O signicado desses encontros, no se d apenas pela necessidade da equipe de coletar informaes, mas, alm disso, ser o de oportunizar o vnculo e a formao de algo em comum. Nesses encontros, as conversas que acontecem so momentos estratgicos nessa coproduo de problematizao, na formao e conjuno/composio de olhares sobre a situao-problema, suas hipteses explicativas e, j a, algumas possveis sadas. Assim, constata-se que a equipe que quer formular um PTS, alm de momentos de discusso em equipe, no pode prescindir do contato direto com o usurio, de vivncias com o usurio. O movimento de coproduo pressupe o fazer junto e no pelo outro. Buscar resolues com e no para o outro. O exerccio do que chamamos de abertura no apenas uma questo politicamente correta, mas a construo de um novo Ethos para prossionais de sade e usurios, no sentido da produo de cidadania e liberdade. Ainda nesse movimento de coproduo de problematizao, ao mesmo tempo tambm nos outros
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Voltaremos a esse ponto mais adiante.
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dois movimentos, a equipe que se prope a formular um PTS, dever descobrir a importncia de acostumar-se prtica de avaliao, em grupo, do que j foi feito pela equipe na relao com o usurio. Em geral, quando se destaca um caso dos outros, no servio, para a formulao de um PTS, isso ocorre porque j houve um investimento da equipe na tal problemtica e no se obteve o resultado esperado. Esse o modo mais comum de denio do caso complexo. Aquele no qual a equipe j depositou alguma energia e considera frustrados seus esforos. o paciente portador de doena crnica que no adere ao tratamento proposto. aquele que procura inmeras vezes o servio, reclama, entra em conito com a equipe, frequentemente, e no parece satisfazer-se nunca, apesar do esforo dos prossionais. a famlia que enfrenta inmeros problemas sociais, econmicos, violncia e a equipe no consegue estabelecer uma rede social e tcnica que ajude a resolver os problemas. Considerar esses contextos cotidianos que constituem para uma equipe o que seja um caso complexo fundamental exerccio para a prpria equipe, para a gesto e para o apoio. muito comum que as equipes passem a utilizar o PTS como estratgia para corrigir casos difceis sistematizar uma estratgia de guerra da equipe com aquele usurio que no a obedece. Na interface entre problematizao e gesto-avaliao, as equipes poderiam praticar um olhar de autocrtica contextualizada e processual sobre suas maneiras de agir e pensar, at o momento, na relao com os usurios envolvidos. Para tanto, os prossionais devero considerar que todas as aes, sejam elas procedimentos tcnicos, interaes relacionais ou mobilizaes de afetos, foram aes que expressam o que se passam com a equipe, as questes transferenciais, as estratgias utilizadas, suas apostas, as nfases e as focalizaes que a equipe- prossionais vem produzindo na relao com os usurios. Note-se que estes movimentos so geralmente difceis de fazer, muitas vezes mobilizando afetos que a equipe no tem conscincia. O ideal que haja algum apoio externo para isso. Em algumas experincias esse um dos papis do apoiador matricial. Tambm ser necessrio um contrato tico rigoroso na equipe para permitir um espao de fala protegida. Sem essa garantia tica e de solidariedade, entre os prossionais da equipe, as discusses podem car permeadas de um sentimento persecutrio que dicilmente permite equipe falar de si e fazer movimentos de mudana nas suas dinmicas de relao interna equipe e na sua relao com usurios. No entanto, a possibilidade de olhar para si na sua relao com casos complexos um dos principais processos que permite a mudana de rumos e aumenta as chances de alcanar resultados mais positivos. O segundo movimento, a Coproduo de Projeto, no menos complexo do que o primeiro, traz consigo o desao de conciliar as prticas de planejamento, com o sentido de projetualidade, ao mesmo tempo em que produza estmulo para participao ativa dos atores envolvidos. No cotidiano dos servios as prticas de planejamento concentram-se muito mais na resoluo pragmtica de problemas do que propriamente na produo de novos contextos. A tenso instaurada pelas polticas de produtividade, adotadas pela gesto de muitos municpios e tambm pelos estados e Governo Federal, contribui para um produtivismo voltado para o aumento de
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produo de procedimentos, sem, necessariamente, implicar em produo de sade e melhor qualidade de vida. A lgica do planejamento normativo (MERHY, 1995), o produtivismo e a racionalidade gerencial hegemnica (CAMPOS, 2000a), atuam de forma sinrgica produzindo uma prtica de planejamento, nos servios de sade, muitas vezes burocrtica e pouco participativa, separando muito claramente os momentos de problematizao, de eleio de objetivos e a proposio de aes. O que se prope uma concepo sobre planejamento em sade no cotidiano, que privilegie os momentos de compartilhamento da compreenso do problema e a pactuao de objetivos no coletivo, tensionando a capacidade de leitura e anlise estratgica de cenrios e das implicaes envolvidas, como forma de preservar a complexidade da problemtica em discusso (evitando reducionismos) e como passo subsidirio e essencial para a discusso e para o planejamento das aes. A dinmica de planejamento no PTS deve partir do princpio de que tudo que se mobiliza em termos de conhecimento, de experincia e de uxos afetivos com relao ao caso motivo para anlise a Coproduo de Problematizao a qual deve conduzir a busca por um entendimento profundo do caso, por parte da equipe e do(s) prprio(s) usurio(s) implicados. O avano ou a melhora da situao problemtica est relacionada capacidade dos atores envolvidos de evitar a tendncia ao surgimento de aes estereotipadas que expressam uma padronizao de aspecto transcendente e geral que dita os modos de compreender e legitimar os problemas de sade, tornando redundante e desnecessria a discusso de problemas e objetivos singularizados. Em outras palavras, tudo o que no geral, ou de forma abstrata signica sade, doena, sofrimento, melhora, sucesso e fracasso, deve ser dobrado pela singularidade do caso de tal modo que se desdobre num projeto factvel, segundo as possibilidades de recursos e princpios tico-polticos do SUS, sendo portador de uma signicao interna prpria que considere as singularidades do caso. Ser importante cada participante, envolvido na coproduo de um PTS, perguntar-se o que signica produzir sade e autonomia naquele caso especco em discusso e procurar trocar suas impresses com o grupo. Os modos de trabalho em equipe interferem diretamente nas possibilidades de sucesso do PTS. Uma equipe na qual os prossionais trabalham de forma isolada e fragmentada, cada um em seu Ncleo (CAMPOS, 2000b), avaliando a mesma problemtica segundo seu prprio arsenal de saber e de experincia e partindo da para criar aes pode, no seu conjunto, desenhar intervenes que consideram hipteses e aspectos totalmente diferentes com relao problemtica. O resultado no propriamente um projeto de equipe, mas um conjunto de aes muitas vezes incoerente e at contraditrio, diminuindo a resolutividade no seu conjunto e aumentando as chances de intervenes danosas ao usurio. Isso particularmente mais frequente naqueles casos que envolvem grande complexidade de questes e que demandam mltiplas abordagens (orgnica, psicoafetiva, social). No PTS, a forma mais coerente de trabalho em equipe seria aquela na qual o espao coletivo de discusso busca articular no Campo (da sade, do cuidado, do trabalho, da clnica ampliada, etc.) os diferentes Ncleos prossionais, com seus saberes e prticas
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especcas, diferentes formas de ver a problemtica em questo, compondo hipteses explicativas compartilhadas, mas no necessariamente nicas, permitindo equipe, na sua relao com o(s) usurio(s) a composio de estratgias conjuntas de interveno, com maior chance de sucesso e menor possibilidade de dano. Esse seria o modo pelo qual se coproduz um PTS. O terceiro movimento do PTS, a Cogesto-Avaliao do processo surge desde o momento em que a equipe, mesmo antes de denir o caso, sente a necessidade ou estimulada a criar ou qualicar os espaos coletivos de reunio. Para haver possibilidade de uma equipe reunir-se e formular um PTS, ser necessrio criar essa possibilidade no seu cotidiano de trabalho. Produzir espao de agenda. Legitimar na prpria equipe e nas relaes com outras equipes, com a gesto e com a populao o PTS como dispositivo importante na ampliao da capacidade resolutiva da equipe e do servio. Para tanto, equipe e gesto tero que construir uma forte argumentao para convencer-se e convencer os outros sujeitos da importncia de parar para discutir um caso, mesmo com todo o excesso de demanda que chega aos servios todos os dias. Especialmente em casos complexos, muitas vezes, as aes necessrias num PTS so exclusivamente formuladas para aquele caso, fugindo dos modos gerais de organizao do trabalho no servio. Quando se formula um PTS relacionado ao que denominamos caso complexo no se pode esperar que todo o conjunto de aes que dele surjam se enquadrem totalmente no modus operandi do servio. importante que haja pactuao dessas novas formulaes, junto s outras equipes e gesto do servio e tambm com usurios e familiares, buscando a formao de uma rede solidria de cogesto e de sustentao do projeto proposto. A garantia de continuidade, de avaliao e de reavaliao do processo teraputico sem que, no entanto, isso implique em burocratizao do cuidado, do acesso e da organizao do servio representam grandes diculdades e desaos para os servios e para as equipes de sade que se propem a fazer PTS. Uma estratgia que procura favorecer essa articulao entre formulao, aes e reavaliaes e promover uma dinmica de continuidade do PTS a escolha de um prossional de referncia. Algumas experincias no campo da sade mental atribuem ao prossional de referncia um papel importante na gesto da clnica. No o mesmo que responsvel pelo caso, mas aquele que articula e vigia o processo. Procura estar informado do andamento de todas as aes planejadas no PTS. Aquele que a famlia procura quando sente necessidade. O que aciona a equipe caso acontea um evento muito importante. Articula grupos menores de prossionais para a resoluo de questes pontuais surgidas no andamento da implementao do PTS. Pode ser qualquer componente da equipe, independente de formao. Geralmente se escolhe aquele com modo de vinculao mais estratgico no caso em discusso (OLIVEIRA, 2008). O papel do prossional de referncia pode muitas vezes ser promovido a responsvel pelo caso. Esse movimento pode, no entanto, desconsiderar que cada uma das aes desenhadas na formulao ou reformulao de um PTS deve ser vinculada responsabilidade do prossional
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que a executar em consonncia com o projeto coproduzido no coletivo. A converso do prossional de referncia responsvel pelo caso pode criar conitos e desresponsabilizao de outros prossionais envolvidos, sobrecarregando e, muitas vezes, tendo efeito de anulao da construo coletiva produzida na formulao do PTS. De qualquer modo, a denio de prossionais de referncia no anula a necessidade de denir responsveis a cada uma das aes desenhadas no PTS, incluindo a pactuao de prazos para execuo, denio de papis e, algumas vezes, a denio de momentos de reavaliao do caso em equipe. O tempo de reavaliao do caso deve ser o mnimo possvel, para que as aes planejadas produzam o efeito esperado, e o mximo possvel de tolerncia que no signique riscos ou danos ao sujeito ou que permita que a equipe perca a familiaridade com a problemtica em questo. A sugesto que as equipes organizem uma rotina de discusses de casos, no servio. Seja criada uma agenda de formulao e de reviso dos PTSs. Todavia, frente a problemas especcos, muito focais, que interferem pouco na problemtica como um todo, frente a entraves que surgem durante o processo, possvel reunir um subgrupo composto por pessoas diretamente ligadas ao problema em questo, discutir e tomar resolues. Tudo isso precisa ser acompanhado pelo prossional de referncia, o qual deve procurar manter uma viso de conjunto. No se faz necessrio reunir toda a equipe para reavaliao de PTS de forma muito repetitiva, incorrendo em burocratizao da conduo dos casos (OLIVEIRA, 2008). 6.2 Algumas Questes para Quem J Faz PTS Nessa seo apresentamos algumas questes, alm das j abordadas neste texto, muito demandadas por prossionais e gestores de equipes que esto experimentando trabalhar com PTS no seu cotidiano. 6.3 A Questo do Uso de Roteiros para o PTS Uma das grandes diculdades enfrentadas nessa prtica lidar, de um lado, com a necessidade de melhorar a sistemtica das discusses e de outro, com o risco que a utilizao de roteiros de discusso pr-formatados traz de compartimentalizao e empobrecimento das discusses. A nossa estratgia para lidar com essa questo tem sido a de construir roteiros junto com os prprios participantes, ao longo de vrias ocinas, que auxiliem na organizao das discusses, na democratizao do direito de falar e emitir opinio, na resoluo de questes ticas emergentes no grupo, nas trocas e nas relaes saber-poder em disputa naquele espao e no cotidiano dos servios. Preferimos sempre partir da prpria organizao do espao de encontro, criando momentos de discusso de casos para formulao de PTS, nas quais se procure auxiliar na resoluo do caso e, ao mesmo tempo, cuidar da construo do prprio espao coletivo. Consideramos esta uma das formas de expresso do agir que d corpo coproduo-cogesto desses espaos coletivos. Ao cabo de um conjunto de encontros se acumula certo roteiro geral, que serve apenas como
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ferramenta auxiliar para a organizao das discusses de PTS, com nfases diferenciadas de acordo com a demanda de discusso a cada momento. A aposta a criao de espaos de encontro com caractersticas que faam conectar afetos de forma construtiva e inventiva, permitindo a emergncia de novas possibilidades de anlise e superao das diculdades cotidianas. 6.4 O Que Pode Ser Discutir um Caso? A Questo do Singular Uma narrativa pode ser tomada como um caso padro um caso de sade mental, um caso de violncia domstica etc. que se destaca de um pano de fundo estrutural de uma regra geral para rebat-lo a uma identidade a priori. Desse modo, uma operao do pensamento ou de uma forma de narrativa que toma a diferena a partir da semelhana (PASSOS; BARROS, 2008, p.10). A singularidade de um caso, muitas vezes signica, para as equipes, um procedimento de identicao de particularidades nele contidas, as quais, lana a equipe num campo de variveis, que so, de imediato estabilizadas, pelo hbito-senso comum ou pelo ltro terico (CUNHA, 2005) ideolgico, remetendo novamente a ideia de caso padro. O conceito de risco, por exemplo, possibilita essa manobra de estabilizao das variveis de um caso por identicao. A equipe separa um caso de baixa-adeso ao tratamento de hipertenso. A prpria denominao geral do caso j indica um critrio entendido, muitas vezes, como risco pelas equipes. Discute-se o caso e a troca de informaes vai enriquecendo de atributos de particularizao aquela denominao geral inicial: 68 anos, mora na zona rural, tabagista, alcoolista, no faz dieta etc. Seja qual for a motivao (terica-ideolgica-moral...) a equipe, com esse procedimento, apenas acrescenta caractersticas de identicao que tornam o caso mais compatvel com as referncias prvias da equipe. O que se trabalha, quando muito, so as novas associaes possveis entre essas variveis. Outra maneira de entender a singularidade pensar que, ao invs de identicar a singularidade do caso, vamos acessar a singularidade do caso, ou mais precisamente, vamos participar da singularizao do caso. Para isso, se proceder mais por desmontagem das narrativas. Do caso extra-se a agitao de microcasos como microlutas nele trazidas cena (PASSOS; BARROS, 2008). Naquele momento no qual a equipe vai entrando em contato com as particularidades do caso, quando elas so lanadas num campo de variveis instveis, ao invs de forar a estabilizao dessas variveis relacionando-as, por identicao imediata ao conhecido, a equipe deve aprender a exercitar e confront-las com o conhecido. Forar, com prudncia, a desestabilizao de seu
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prprio territrio de certezas no confronto com as variveis do caso. Esse confronto produzir desconfortos, estranhamentos, afeces nos corpos, colapso (VARELA, 2003), criando condies para o acesso espessura poltica da realidade do caso (PASSOS; BARROS, 2008) e para o surgimento de outros universos de possibilidades. O fundo aqui deixa de ser uma gura subjacente, tal como uma estrutura geral, para ser um plano de dissolvncia que se alcana pela desmontagem do caso. Engorda e desmontagem, aumento de quantum intensivo e debreagem da realidade. A dissolvncia a experincia de desmontagem do caso, a sua desestabilizao geradora de fragmentos intensivos, de partculas de sentido que se liberam que so extradas do caso. O caso molar se moleculariza. Sua forma d passagem s foras que o habitam. O caso , nesse sentido, o caso de um devir. Essas partculas emergentes pela desmontagem permitem a experincia clnica do traado de uma linha de fuga, uma linha de criao para outro territrio existencial possvel (outro mundo possvel como dizamos no Frum Social Mundial). Engordando e desmontando o caso, so mil casos que se conguram. (PASSOS; BARROS, 2008, p.12). Acessar a singularidade de um caso criar sentidos e relaes onde j no esto mais prioritariamente em jogo a adequao do usurio ou da equipe a um plano de normalidade da vida e sim ao plano investido da prpria vida. Acessar a singularidade de um caso produzila, na relao com o caso. Fazer o caso engordar para a equipe deve ser o resultado vivo do movimento de coproduo de problematizao no PTS. 6.5 As Equipes de Sade e o Desenvolvimento de uma Prudncia A Incluso Necessria do Dissenso A experincia com inmeros grupos de discusso de casos no levou, em determinado momento, a constatao de que, na perspectiva do que se prope na formulao do PTS, no havia propriamente a considerao e a discusso das diferentes hipteses explicativas de cada caso e sim uma discusso supercial e factual (algumas vezes tendendo banalizao do sofrimento dos usurios) que se detinha em informaes, as quais eram processadas pelos prossionais de forma isolada. Em outras palavras, a discusso do caso se restringia, muitas vezes, a trocas de informaes. Depois, cada prossional interpretava isoladamente as informaes colhidas e formulava intervenes segundo seu ncleo prossional ou sua situao hierrquica na equipe. Uma forma de emergncia dessa maneira de agir nas discusses de caso a recorrncia de manifestaes de descontentamento de alguns trabalhadores que tenham em mente outras hipteses explicativas e, consequentemente, no acreditam na possibilidade de sucesso das intervenes desenhadas pelo restante da equipe. Outra forma de emergncia o surgimento de mecanismos de sabotagem operados por alguns desses trabalhadores, principalmente quando se vai a campo realizar as aes planejadas no PTS. Certa vez, em discusso de caso que participei em um municpio, tnhamos em cena uma senhora muito debilitada, acamada e dependente de cuidados domiciliares e seu nico cuidador era seu
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lho de vinte e poucos anos de idade, usurio de drogas que cuidava da me mais ou menos bem quando estava bem e no cuidava quando no estava. A equipe j acompanhava o caso h quase um ano e ultimamente o lho cava mais da metade da semana sem conseguir prestar cuidados sucientes me. Durante a discusso, uma das auxiliares de enfermagem da equipe fez uma apaixonada defesa da necessidade da equipe investir no tal lho para que ele desse conta de cuidar da me. Imediatamente, uma outra auxiliar de enfermagem levantou-se e comeou a gritar com a colega armando enfaticamente que o melhor para aquela senhora era ser institucionalizada numa casa de repouso. Deu-se ento o desgastante e demorado enfrentamento de opinies e o resultado foi que metade da equipe cou de um lado e a outra metade de outro. Ficaram ou j estavam? Qual seria a importncia dessa discordncia para o fortalecimento e crescimento da prpria equipe? Em geral, isso motivo suciente para um ato de autoritarismo do gestor, ou para destruir o sentido de equipe no trabalho, ou para aqueles mais sensveis adoecerem, ou para vrios pedidos de transferncia, ou para a indicao de um prossional externo que vai fazer dinmicas apaziguadoras com a equipe. Todavia, poderamos colocar em anlise o porqu do dissenso ser to demonizado quando se fala de trabalho em equipe. Se apenas nos detivermos s questes que o caso suscita poderamos pensar que exatamente o dissenso que crava o limite tico equipe e pode at mesmo proteg-la de atos danosos a si e a outros. Considerando que a equipe continue discutindo e algum chegue concluso como foi nesse caso , que a equipe no tem toda a governabilidade para tomar essa deciso e mesmo que tivesse isso levaria algum tempo. Considerando a necessidade de manter cuidados domiciliares a esta senhora um consenso nessa equipe. As atividades desenvolvidas poderiam ser alimentadas de um posicionamento tico, prudente e produtor de cuidados a todos (equipe e usurios) envolvidos na situao. A equipe passaria a manter os cuidados domiciliares, investindo todas as suas energias em um novo comum, buscando melhora da situao, sabendo que conta com pessoas na prpria equipe que sinalizaro quando se aproximar o momento de mudar de estratgia e, se for o caso, buscar outras possibilidades para viabilizar os cuidados a tal senhora. Teramos, dessa forma, um novo cenrio, no qual a equipe estaria se autorizando a investir afetivamente nos cuidados, mas no de maneira imprudente, pois encontra nela mesmo o dissenso necessrio para saber quando parar e mudar de atitude-estratgia, com relao ao caso. O dissenso, ao invs de desautorizar e impedir, uma mola propulsora para a ao implicada na transmutao de si e do mundo. Todo esse movimento criou novas condies para a equipe continuar em relao com estes usurios, mas j em outro tom. A continuao do contato e da relao trouxe outras visibilidades e dizibilidades a situao. Ao longo do caminho, foi permitido pelo grupo outras maneiras de ver a situao do lho, das drogas, da rede social, etc. Ao nal, no foi preciso que a senhora deixasse sua casa e seu lho. Ela melhorou sicamente, o lho contribuiu com o que pde, a equipe tambm e, depois de mais de um ano, ela morreu em casa durante o sono.
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6.6 Consideraes Finais O PTS no pode ser considerado isoladamente como suciente para provocar mudanas signicativas nos modelos de ateno e de gesto. Assim como no se trata de soluo para a prtica prescritiva das equipes e da medicalizao da sociedade. Considerando as interferncias dos modelos de gesto, nas possibilidades e diculdades de operar com PTS, alguns arranjos de organizao dos servios de sade tm se mostrado facilitadores importantes: a lgica de Adscrio Territorial de Clientela s Equipes de Referncia e de Apoio Matricial Especializado, a qualicao dos espaos coletivos de Reunio de Equipe regulares e produtivas, a formao de Colegiados de Cogesto, a adoo de estratgias de Desprecarizao das Relaes de Trabalho como forma de combate rotatividade de prossionais de sade, a prtica de Contratualizao entre os Servios de Sade nos diferentes nveis de complexidade de gesto do sistema, como forma de superao da fragmentao da rede de servios e da lgica de produtividade apenas por procedimentos, entre outros. So condies importantes que ampliam as possibilidades de ganhos na prtica do PTS, para os trabalhadores, para os usurios e para os gestores. Nesse sentido, o PTS se congura instrumento potente para disparar processos de mudana nas prticas de sade, contribuindo para a diversicao das ofertas nos servios de sade, que deve estar alinhada com um projeto maior de sade e de cidadania. Referncias ARANHA E SILVA, A. L.; FONSECA R. M. G. S. Processo de trabalho em sade mental e o campo psicossocial. Rev. Latino-am. Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 13, n. 3, p. 441-449, maio/jun. 2005. AYRES, J. R. C. M et al. O conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade: novas perspectivas e desaos. In: CZERESNIA, D. e FREITAS, C. M. (Org.). Promoo da sade: conceitos, reexes, tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz, p.117-140, 2003. CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos: a constituio do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec. 2000a. ______. Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas. Cincia Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 5, n. 2, 2000b. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232000000200002&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 13 Maio 2008. CUNHA, G. T. A construo da clnica ampliada na ateno bsica. So Paulo: Hucitec, 2005. 212 p.
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Paula Giovana Furlan Gasto Wagner de Sousa Campos
Apesar das prticas de sade pblica e coletiva no Brasil privilegiarem, em suas portarias e programas, aes grupais com usurios e grupos populacionais, principalmente na Ateno Bsica, o que vemos so as prticas de sade voltadas para a ateno individual em detrimento das aes coletivas. H senso comum: faltam instrumentos e conhecimentos aos prossionais, em virtude de suas formaes, para intervenes em grupos e coletivos. Entretanto, so poucos os estudos dedicados a analisar esse impasse e tambm a averiguar como os prossionais de sade vm trabalhando tais prticas. O que estranharia ao prossional de sade, to acostumado a receber pessoas diariamente, estar com vrias delas ao mesmo tempo? Como estar com elas, sem estar com cada uma por vez? Como produzir clnica tambm no espao grupal? Pretendemos trazer aqui algumas reexes e consideraes sobre essa prtica, seu processo no cotidiano; apontando possibilidades para o seu planejamento e realizao na Ateno Bsica em Sade. Supe-se que as prosses, que no centram suas teraputicas em medicaes: terapeutas ocupacionais, psiclogos, sioterapeutas, nutricionistas, enfermeiros; desde a formao na graduao, saberiam lidar com grupos. Porm, permanece uma sensao que tais prossionais tambm sentem diculdade de sair do to almejado encontro individual terapeuta-paciente, e, se olharmos o currculo universitrio destas carreiras, veremos que poucos possuem uma congurao dos cursos voltada para tal habilidade. As agendas dos servios e os programas sanitrios so organizados por atendimentos clnicos individuais e muitos prossionais relatam diculdades em encontrar tempo para atuar em aes educativas, de grupos, visitas domiciliares, de preveno e promoo, ou em atividades curativas e clnicas que poderiam ser realizadas de forma grupal (que para muitos so impensveis!) e considerando interesses de coletivos e suas singularidades. Os prossionais em suas prticas priorizam, claramente, aes em que foram mais instrumentalizados os atendimentos individuais pautados em procedimentos. Quando se arriscam a fazer grupos, com maior frequncia os de carter educativo, valem-se de palestras, metodologias expositivas, em geral, voltados para plateias imensas e que s teriam sucesso sob essa condio. Outros nem se arriscam a fazer grupos e se justicam dizendo que no tm a formao necessria, ou que imprescindvel que o grupo e o coordenador tenham orientao psicoterpica. Desse modo, os prossionais possuem pouco tempo destinado a essas atividades, tanto para execut-las, quanto para reetir e discutir com os parceiros e usurios sobre as aes. A prtica grupal, na Ateno Bsica no Brasil, tende a ser uma prtica complementar , seja quando sobra tempo, seja quando h muita demanda, e no um componente importante da organizao das prticas e do projeto teraputico das pessoas. 7.1 Por que Grupo? Possibilidades
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Iniciaremos em apontar cinco razes do para qu fazer grupo. importante olharmos antes de tudo, o que queremos quando pensamos em colocar vrias pessoas num mesmo espao. Grupo
no simplesmente agrupar pessoas numa sala. Quais so nossos objetivos? O que queremos? O resultado da participao em um espao de grupo s aparece se o grupo faz sentido para estar nele. Nem sempre o grupo vantajoso, mas h de se considerar os momentos em que pode ser potente para alcanar os objetivos do projeto teraputico, seja individual ou coletivo. 1) Os grupos podem facilitar a comunicao dos prossionais com os usurios, tanto na compreenso do interesse do usurio e no porqu ele buscou o servio, quanto na explicao de decises anteriores sobre o tratamento de sade. Outras questes relacionadas ao adoecimento podem ganhar visibilidade, no somente vim porque estou com dor, mas tenho diculdades de lidar com minha lha, no sei por que tomo esse remdio, me falaram que eu precisava de psicologia, mas no entendo o porqu. Quanto mais a linguagem dos prossionais for acessvel ao conhecimento da populao alvo, melhor para utilizao desses conceitos e dos conhecimentos adquiridos, no dia-a-dia, pelos pacientes. O grupo, em geral, confere maior grau de informalidade do que uma consulta individual, a relao com o paciente se estreita, o prossional tambm est exposto, tambm est no grupo, faz parte dele e controlado por ele. Quem nunca ouviu a pergunta: E voc, doutor, como faz na sua casa?. O espao de grupo propicia que o saber esteja nas pessoas, e no centrado em um prossional de sade, mas tambm nele. Quanto mais as recomendaes so impositivas dentro de um grupo, menos as pessoas comparecem aos prximos encontros; quem no notou isso? Questes ainda aceitas dentro do consultrio individual, como a hierarquia e a imposio de saberes, parecem intolerveis num grupo (para qu vou, se ele nem me ouve?), pois nele, o grau de submisso a esse tipo de comportamento do prossional menor. 2) O grupo pode trazer bons resultados para o manejo clnico da doena e para atingir os objetivos do prossional e do paciente no seguimento. A possibilidade dos encontros serem continuados potencializa o acompanhamento horizontal e o processo de aprendizado, de tratamento, de teraputica. Tanto paciente quanto prossional visualizam o processo ao longo do tempo. Alguns prossionais receiam que ao participar de um grupo, o paciente deixe de dar seguimento dos atendimentos individuais e que solicite apenas renovaes de receita, por exemplo, aps o contexto grupal, aproveitando que esteve com o prossional que cuida dele. Nessa situao, cabe ao prossional avaliar, juntamente ao paciente, o que pertinente ou no nesse contexto grupal. Nada mais sensato que proporcionar, no encontro prossional-usurio, aquilo que importante no momento. 3) Outras duas razes no menos importantes de se fazer grupo, que geralmente andam juntas, a alta demanda numrica populacional que chega Ateno Bsica e a escassez de recursos e de tempo no cotidiano do trabalho. Exemplos clssicos de grupos formados a partir dessas razes so os grupos para anlise de resultados de exames e
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de gestantes. Claro que nem todos os grupos so organizados para racionalizar recursos e tempo da equipe, mas tal prtica legtima naqueles com foco em juntar as pessoas para passar uma mesma informao num nico momento, economizando tempo prossional. Quando o grupo tenta substituir o atendimento individual, em geral como consequncia, pode-se produzir uma prtica clnica degradada. Outro exemplo ainda, frequente na Ateno Bsica, so aqueles grupos de hipertensos que objetivam aferir a presso arterial e trocar informaes sobre os alimentos. J presenciamos grupos em que os usurios no pronunciaram uma s palavra, tiveram sua presso arterial aferida, levaram umas broncas, j pressupondo que eles tinham aumentado o sal na comida etc... . Esses casos trazidos apontam para grupos planejados somente a partir dessas duas razes ligadas carncia de recursos. Quando so olhados outros fatores para sua constituio, encontram-se tambm razes legtimas e interessantes para iniciar projetos e aes que ainda no foram desenvolvidas nas unidades de sade. Por exemplo: havendo alta demanda de gestantes, um ginecologista e um enfermeiro poderiam organizar um grupo, de 20 pessoas, para acompanhamento da sade dessas mulheres e para conversas sobre o estar grvida, os medos, as dvidas; com participao dos dois prossionais: tornando-se assim, um espao clnico e de promoo interessante, que tambm traz economia de recursos para o servio. 4) Outra razo para se fazer um grupo que os usurios podem sentir maior abertura num grupo para expor e dividir com os demais a experincia que tm no manejo da doena, trazendo dvidas e curiosidades que somente o compartilhar (troca e participao) poderia propiciar. Os grupos oferecem mais tempo que uma consulta individual para essa exposio pessoal. Alm disso, a comunicao se faz possvel no somente pela expresso verbal, mas pelo corpo, pelas intensidades afetivas, subjetivas, simblicas. Num grupo impossvel no ocorrer a emergncia dos afetos no compartilhamento. Atividades expressivas e dinmicas podem potencializar que o difcil de ser dito seja trazido tona, geralmente, elementos importantes para o projeto teraputico, que podem implicar tambm em aumento de adeso e participao. 5) A prtica grupal possibilita tambm que tenhamos agregadas vrias pessoas que so da mesma comunidade, que tm pensamentos e hbitos semelhantes, histrias de vida com fatos e valores parecidos. A chamada caixa de ressonncias, como num violo: o que dito ou expresso ressoa de alguma forma em mim e no outro; toca, afeta. Isso deve aparecer como tema, ser comentado, falado, experimentado no cerne do corpoalma. A troca de experincias vislumbra a possibilidade de formar-se rede social e de suporte para o cotidiano, para o alm- grupo. Isso porque esse processo das ressonncias, dos afetos, traz ao grupo algo primordial de sua constituio: o sentimento de grupalidade e a representao interna desse espao. O grupo s opera com continuidade quando cada um se reconhece naquelas pessoas e sente que pertence quele espao. A liberdade
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e a pertinncia de estar com aquelas pessoas naquele momento, a criao do sentido em mim e em cada pessoa. Rede que opera, seja por imitao, identicao e/ou invenes, como um contgio de afetos. A grupalidade acontece com mais facilidade quando h a formao de vnculo. Vnculo, para Pichon-Rivire (2007) uma relao particular do indivduo com outro, com um objeto e com o mundo. Temos nessa relao uma conduta relativamente xa, que tende a se repetir tanto numa relao interna com o objeto, quanto externa a ele. Portanto, num grupo, que possibilita a formao de vnculo, podemos compreender um pouco de cada participante, o modo como ele se relaciona e como se liga s pessoas e aos objetos no mundo, sua histria, pois o fenmeno que se manifesta, naquele momento, tem sua histria inscrita no sujeito que o manifesta, em seu papel e em suas identicaes na vida. O grupo deve ser espao potencial (WINNICOTT, 1975) para a experimentao e para possibilitar uma continncia (BION, 1973), tanto para as transferncias, ressignicaes e experincias existenciais. Isso signica que o grupo precisa constituir-se como um espao em que seja possvel e seguro experimentar o viver, ser espontneo, pensar sem limites, sem medo, sem vergonha (ou com vergonha e com medo, mas com acolhimento e permisso para esses sentimentos!). Uma exposio, mas com o setting constituio de um espao protegido e o holding atuao que objetiva apoiar as pessoas no manejo de sua angstias e diculdades , conceitos bem difundidos de Winnicott. O grupo seria como uma zona intermediria de experincia, locus em que eu experimento, sou acolhido e posso experimentar ento fora dele. Nota-se que muitos prossionais receiam que o grupo trar uma exposio desnecessria do sujeito, frente a desconhecidos, ou que o paciente nunca dir a verdade num grupo porque no quer se expor frente aos demais. Para essa reexo, faz-se necessria a distino dos tipos de grupo: aberto, fechado ou, ainda, semi-aberto e distino entre grupo e agrupamento ou srie. De forma geral, na Ateno Bsica, um grupo dito fechado pode possuir: a) um limite de participantes; b) um limite de encontros; c) determinados usurios com indicao clnica para o grupo; d) os mesmos participantes do incio ao trmino do processo grupal ou novos participantes, mas com indicao, continuidade e frequncia de participao; e) a programao determinada do incio ao m para determinadas pessoas; f) uma proposta teraputica definida para determinadas pessoas participantes/ convocadas;
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g) o acompanhamento de casos mais graves ou de maior vulnerabilidade, com continuidade ao longo do tempo, coeso grupal, criao de vnculo e suporte emocional entre as pessoas; h) incio e m para capacitao dos participantes. i) Exemplo de grupo fechado: grupos teraputicos em sade mental e de planejamento familiar para laqueadura/ vasectomia, pois iniciam com pessoas denidas. Para pessoas novas h que se ter novo contrato, e preciso o seguimento para concluir o tratamento/ orientao. Por grupo aberto, podemos denir aquele grupo da Ateno Bsica: a) com uma temtica aberta aos interessados, com uma divulgao geral na unidade de sade; b) que os pacientes so convidados e no obrigados a comparecer; c) no exige uma frequncia de participao; d) os participantes variam - no o mesmo grupo de pessoas em todos os encontros; e) que os usurios podem convidar seus conhecidos e familiares a participarem. Exemplos que damos de grupos abertos: dislipidemia, hipertenso, diabetes, terapia comunitria. Num grupo aberto, o nmero de pessoas poder ser um pouco maior que nos demais grupos, pois os critrios de seleo so menos exigentes e a regularidade de reunies no to rgida (FOULKES, 1948). Podemos trabalhar o mesmo tema em grupos abertos ou fechados, isso depender do nosso objetivo de acompanhamento dos casos, de acordo com o risco, com a importncia da formao de vnculo entre as pessoas e dos resultados almejados para o autocuidado e autonomia. Podemos dizer que, na Ateno Bsica, os grupos abertos aconteceriam de forma mais frequente que os grupos fechados, dado o carter das aes a serem desempenhadas de forma geral. Grupos fechados cariam restritos s demandas, s necessidades de interveno ou de populaes especcas. Um grupo fechado exige maior dedicao dos prossionais e traz maior possibilidade de vnculo e de construo de conana entre as pessoas, visto que os pacientes e o prossional que os acompanham so os mesmos. Num grupo aberto, o vnculo e a conana no esto excludos, mas mais frequente a emergncia de espaos de convivncia, educativos e informativos. Por isso, quando se pensa que para o grupo a ser planejado na sua unidade de sade, so fundamentais o sigilo e a conana entre as pessoas, a melhor opo um grupo fechado, que antes de tratar do assunto proposto, tenha espao para a criao da grupalidade, do vnculo e da cumplicidade entre
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os participantes. A formao do espao protegido que vai garantir que apaream elementos fundamentais da histria de vida e dos sentimentos daqueles que esto ali, se isso for pertinente para o tratamento ou para a melhoria das condies de sade e de vida. Tambm importante distinguirmos se queremos a formao de um grupo, ou se um agrupamento j suciente. Lapassade e Lourau (1972) dizem que agrupamento ou srie uma forma de coletivo que recebe sua unidade do exterior, ou seja, no h uma necessidade interna dos presentes em comum. Exemplo clssico citado da la de nibus, todos agrupados sem unidade interna. Acrescento aqui o grupo de diabticos reunidos para ver o dextro (ser que podemos chamar de grupo?). Um agrupamento de mes para medir e pesar as crianas menores de dois anos. O grupo se constitui a partir da unidade em comum, uma necessidade conjunta. Por isso, diferente trabalhar com um grupo de mes, em que elas poderiam ter o atendimento clnico em grupo, conversar sobre dvidas do crescimento dos lhos, angstias, alimentao ou outras questes que poderiam ser a unidade comum do encontro. Por isso, antes de reunir as pessoas, os prossionais deveriam se perguntar: por que queremos colocar todas essas pessoas juntas? O que pode ser interesse comum entre elas? O que queremos atingir? E concomitantemente, perguntar aos possveis participantes o que que eles desejam e por que um espao comum pode ser interessante. Essas reexes tambm traro elementos para planejar a quantidade de pessoas a serem participantes do espao grupal, se o grupo vai ser aberto, fechado, espordico, contnuo... . Podemos fazer um grupo de pacientes diabticos com oito ou 30 pessoas, dependendo das diversas questes consideradas aqui. 7.2 As Singularidades dos Grupos na Ateno Bsica Na histria das prticas de ateno sade, antes da construo do SUS, observava-se que as aes de carter assistencial curativas, com enfoque individual, estiveram reservadas ao setor privado, enquanto que as prticas de interveno coletivas, de promoo sade e preveno de doenas, estiveram destinadas ao cuidado das polticas estatais e do setor pblico. A dicotomia entre coletivo-preveno-pblico X individual-curativo-privado foi claramente denida naquele momento. Nas dcadas de 1950 a 1970, ressurgiu de maneira singular o conceito de Coletivo, sob inuncia dos ideais preventivistas e da medicina social. Conforme Cohn, citada por Nunes (1994), o coletivo se imps para a medicina, tanto para a prtica curativa quanto para a de preveno; com suas especicidades prprias tanto para sua quanticao, como para a sua explicao, sendo dinmico e produto das relaes sociais. Com a Ateno Bsica sendo estruturada como o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade, essa deveria constituir-se no primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno em sade o mais
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prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham. Seus componentes fundamentais incluram desde atividades de promoo e educao em sade, preveno de doenas e agravos e ateno curativa, numa tentativa de superao da dicotomia j apontada. Parece lgico que a ocorrncia dos grupos na Ateno Bsica deve estar em sincronia com o que preconizado para este modelo de ateno sade. A Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006) prev que sejam desenvolvidas continuamente nos servios aes individuais e coletivas voltadas s populaes e s patologias especcas, principalmente na promoo da sade, preveno e tratamento de doenas e reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel. A Ateno Bsica tem, ento, como organizao de suas aes, as reas estratgicas para atuao em todo o pas: a eliminao da hansenase, o controle da tuberculose, da hipertenso arterial e do diabetes mellitus, a eliminao da desnutrio infantil, a sade da criana, da mulher, do idoso, a sade bucal, mental e a promoo da sade (BRASIL, 2006). So caractersticas do processo de trabalho o desenvolvimento de aes educativas e focalizadas nos grupos populacionais de maior risco comportamental, alimentar e/ ou ambiental e que possam interferir no processo sade-doena e nos problemas de sade mais frequentes de cada territrio. Assim, os grupos teriam o objetivo de atingir essa parcela populacional que necessita de interveno nos diversos nveis de ateno. Grupos que contemplassem aes coletivas de carter educativo, de aprendizado de diversas formas de viver e lidar com a doena, de esclarecimento, de mudana de hbitos. Por outro lado, os grupos almejariam a formao de um espao para criao ou fortalecimento de redes sociais e para a experimentao de novas formas de viver. O enfoque dos grupos pode ser variado, dependendo da conduo, do tema, da patologia abordada e do risco sade que apresentam os participantes. Podem ser: esclarecedores, de aprendizado, informativos, teraputicos, de ajuda mtua, geradores de renda, motivacionais, de aprendizado dos conhecimentos culturais locais, analticos, de autoajuda, de treinamento, desde que propiciem o aumento do grau de autonomia de suas aes e do autocuidado para melhora da qualidade de vida. Hoje j temos espalhados pela Ateno Bsica, vinculados s aes e aos programas, grupos de pessoas com hipertenso, diabetes, citologia onctica e preveno de cncer; pr-natal, gestantes, planejamento familiar, dislipidemia, nutrio, qualidade de vida, ginstica, caminhada, tabagismo. Outros mais singulares de acordo com a poltica local, a populao e a equipe, so os de crianas com problemas de comportamento, de crianas com suas respectivas mes (sobre a relao me-lho), de sade mental, de bebs chiadores, de cuidadores, de convivncia, de acupuntura e meditao.
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Os grupos na Ateno Bsica possuem uma importante caracterstica da troca de experincias, sendo interessante a produo de um espao para que as pessoas possam falar de sua experincia
de adoecimento ou de sua condio de vida e das formas que encontraram para agir no cotidiano, para que os demais aprendam, espelhem-se ou criem novas formas para enfrentar situaes semelhantes. Essa forma de organizao e esse objetivo facilitam a formao de vnculo e a relao de cuidado entre as pessoas. A necessidade de compreender a si mesmo e aos outros cria maior abertura na soluo dos prprios problemas. Revelar-se num grupo, a partir do sofrimento, pode ter alto valor teraputico (FOULKES; ANTHONY, 1984). O teraputico, as informaes sobre a patologia, sobre os medicamentos vm como aspecto secundrio, a partir do momento propiciado ao compartilhar as experincias1. Esse fato se difere substancialmente dos chamados grupos analticos ou psicoteraputicos, principalmente desenvolvidos pelo campo da sade mental, que, frequentemente, so grupos fechados, para tratamento de transtornos da subjetividade e que apostam na anlise das atitudes, aes e suas relaes com a vivncia com familiares e amigos, exigindo uma introspeco e um olhar cuidadoso sobre as vivncias e histrias passadas. Ao contrrio, os grupos na Ateno Bsica, em que os prossionais no possuem essa formao analtica, principalmente mdicos e enfermeiros, podem desenvolver enfoques diversos, evocados a partir do compartilhar vivncias e conhecimentos, da pactuao de compromissos para melhorar a situao de sade. Exemplo do grupo de orientao alimentar e obesidade, em que cada participante expe sua experincia com as refeies, e a partir disso, pode-se discutir quantidades de protenas, carboidratos, doses adequadas, siologia etc. Os aspectos subjetivos da pessoa podem ser trabalhados em decorrncia desse processo e pode-se favorecer a sua independncia nanceira, o autocuidado em casa e a autonomia, sendo necessrio em muitos momentos emergir as emoes para lidar com dependncias, vcios, hbitos, diculdades. Um bom trabalho de grupo na Ateno Bsica inclui o aprendizado subjetivo de novas formas de lidar com os problemas, aes mais educativas que curativas, gerar integrao na comunidade, favorecer a criao de redes de cuidado. Exige criatividade, dinmica, diferentes atividades, e, principalmente, fazer em roda. Os assuntos mais tericos devem ter relao com a vivncia dos participantes, podem, sim, ser sugeridos. Utilizar um vocabulrio acessvel e avaliar a dinmica e o processo no nal do encontro tambm so importantes. Experimentar as sugestes no grupo fundamental, como a elaborao de receitas culinrias, treinar a aplicao da insulina, fazer os alongamentos corporais orientados durante os encontros e representar as dicas de relacionamento familiar. Os grupos coordenados por mais de um membro da equipe devem ser priorizados, pois facilitam a continuidade ao longo do ano. No caso de frias e faltas, o acompanhamento, as discusses em reunies sobre os acontecimentos, a percepo de fenmenos e ocorrncias no grupo no seriam interrompidos. Alm disso, o aprendizado dos prossionais sobre a atuao do outro e
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Compartilhar implica em participar, partilhar, repartir, em diferena a trocar que diz de permutar, dar e substituir. Assim, o primeiro termo o mais adequado para o fenmeno ocorrente no grupo.
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as estratgias de equipe com a problemtica e a execuo de projetos teraputicos singulares e coletivos dentro do grupo podero servir como uma formao permanente em manejo de grupos. Duas pessoas sempre conseguem captar mais acontecimentos do grupo do que somente uma. Cada um tem um olhar sobre o grupo e sobre o que est acontecendo. Pode haver um revezamento dos prossionais participantes ou convite a pessoas externas, sendo importante em todas essas situaes, denir um prossional de referncia xo para a conduo, organizao do grupo, formao de vnculo e seguimento. Em alguns grupos, possvel que o prossional de referncia inicie, e o outro chegue num momento pontual para conduzir outra atividade. A participao de agentes de sade nas equipes de coordenao de grupos pode facilitar o conhecimento dos usurios do grupo, a histria daquela comunidade e o modo como eles lidam com as relaes na vida. O fato de morarem no bairro da unidade de sade pode promover a vinculao da populao s atividades propostas para os grupos. Em alguns servios, os agentes de sade participam ativamente dos grupos, como auxiliares no processo, ou como coordenadores, por exemplo, do lian gong, do grupo de ginstica e da acuidade visual, em geral, porque zeram uma capacitao prvia. Podem tambm liderar atividades pontuais dentro dos grupos coordenados por outros prossionais. Percebe-se que eles coordenam em maior frequncia os grupos de atividades de promoo sade e os realizados em espao fsico externo unidade de sade. preciso construir entrosamento interno da equipe, entre os coordenadores e os encaminhadores, de preferncia conveniente realizar-se reexo conjunta sobre os encontros e dinmica do grupo. Participar de grupos (no enquanto coordenador sempre) pode propiciar inclusive que a coordenao dos prossionais seja aprimorada e aprendida. Alguns prossionais que j participaram de grupos teraputicos relatam um ganho para a elaborao e a conduo de grupos na rea da sade. Apontam que a vivncia de grupo possibilita o aprendizado de maneira a focar a discusso do tema proposto, a experimentar o papel de coordenao, a exercitar a escuta, a mediar o dilogo, a permitir que pessoas que no falam muito se expressem, a lidar com as frustraes e tambm a transposio da situao com os pacientes para os momentos em equipe e dinmica das reunies, facilitando discusses de casos, planejamentos e gesto do cotidiano da unidade de sade. Na verdade, pode-se vericar que a ementa de disciplinas de cursos de graduao ou de cursos de especializao que objetivam a formao para o trabalho de grupo, trazem a maior parte de sua carga horria destinada vivncia de situaes grupais e dos conceitos aprendidos. Outro ponto importante para o acontecimento-grupo que parece banal, mas ainda pouco observado pelos prossionais o ambiente. O local para a realizao do grupo deve ser acolhedor. Tem tamanho apropriado para o nmero de pessoas participantes? Iluminao adequada? Mveis e materiais necessrios para o tipo de atividade a ser desenvolvida? Claro que dependendo do tipo de atividade do grupo ser escolhido um espao interno ou externo, o que importa se ele fornece o grau de sigilo exigido pelo determinado grupo e espao para que todos se vejam
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e participem. Muitos lugares destinam aos grupos aquela salinha que se guarda tudo o que no cabe nos consultrios. Voc j viu isso? Como fazer um grupo com armrios enferrujados, ventiladores quebrados, balanas no meio da sala? Se a unidade dispe de um espao para depsito, melhor acomodar esses itens l, se no, melhor pedir uma fora dos trabalhadores para dar uma arrumada no local. Muitos estmulos dicultam o andamento do grupo e aumentam o grau de disperso, principalmente quando se trata de um grupo com crianas, por exemplo. Nada como um local organizado para seu m. Um grupo de aprendizagem e vivncia sobre ervas medicinais, por exemplo, pode ocorrer num canteiro de jardinagem externo da unidade, neste caso ser inevitvel a participao de pessoas diferentes a cada encontro, movidos pela curiosidade da aglomerao. Ento, nada de se aigir em querer um espao ultrassigiloso do que acontece nesse tipo de grupo. A escolha do espao para o grupo depender do tema a ser desenvolvido, do seu enfoque, da unidade de sade que o planeja e da existncia de locais comunitrios nos bairros. Um modo interessante de dispor as cadeiras, os colchonetes ou as pessoas em p no grupo o crculo. importante que num grupo as pessoas se vejam, olhem para as expresses de cada um, ouam as conversas paralelas. Para o coordenador tambm importante olhar para essa interao. Num grupo em que as pessoas s enxergam as costas dos outros, nas clssicas leiras, voc pode certicar que no teremos a grupalidade e que cada um quer saber de ser atendido individualmente para ir embora logo em seguida. A posio das cadeiras importante para saber da relao entre as pessoas, se prximas, distantes, frias no relacionamento, perto ou distante do prossional. O hbito da roda na pedagogia, no samba (CAMPOS, 2005), na umbanda, na capoeira e na feijoada de domingo, que traz a possibilidade de reinventar as relaes sociais e se colocar de fato nelas. 7.3 Para Finalizar Quando falamos de criao de rede social, estmulo autonomia e autocuidado e de compartilhar experincias, evidenciamos particularidades que so atualmente desenvolvidas nos grupos na Ateno Bsica. Fatos que os diferenciam de grupos analticos e psicoteraputicos e possibilitam o acontecimento-grupo com outras singularidades em seu processo. Estar na Ateno Bsica implica estar no territrio e nas relaes que nele existem, para o grupo no diferente. O grupo um instrumento para olhar as relaes e os modos de viver. Olhar o indivduo e o coletivo, como tambm o indivduo em coletivo, pode ajudar no processo de tratamento e acompanhamento do sujeito. O fator teraputico somente um dos efeitos provocados pelo grupo. Reforamos que para um grupo existir necessrio saber, primeiro, o porqu queremos as pessoas juntas e, segundo, qual o sentido para as pessoas estarem num espao grupal. O nosso sentido no pode prevalecer sobre o do outro, seno nunca estaro em mesmo nvel. Posso ver, desde uma racionalidade sanitria, uma determinada importncia em realizar tal temtica em grupo, mas posso negociar com os futuros participantes o modo como ele pode ser realizado. Os grupos em
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que os coordenadores revelam posturas impositivas ou de cunho moral impedem a formao de grupalidade e diminuem a adeso esperada, pois atropelam os desejos, as histrias, os sentidos de vida das diversas pessoas. Mais que reproduzir o ato de receitar frmulas sobre como viver, o que comer, o que tomar, em cima de prerrogativas tcnicas sobre o certo-errado, ou baseado em sua prpria histria de vida, o prossional de sade deve possibilitar, no espao grupal, que apaream as diversas formas de viver, de lidar com o adoecimento, com as diculdades, com as dores, com os sentimentos e com as histrias, e, a partir da, reconstruir maneiras possveis, com seu conhecimento e histria, junto s pessoas, de se viver seja de forma mais autnoma, em rede e melhor. Referncias BION, W. R. Ateno e interpretao: uma aproximao cientca compreenso interna na psicanlise e nos grupos. Rio de Janeiro: Imago, 1973. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica nacional de ateno bsica. Braslia: MS, 2006. CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos. SP: Hucitec, 2005. FOULKES, S. H. Introduction to group-analytic psychotherapy. London: Heinemann, 1948. FOULKES, S. H; ANTHONY, E. J. Group psychotherapy: the psychoanalytic approach. 2. ed. Londres: Karnac, 1984. LAPASSADE, G; LOURAU, R. Chaves da sociologia. Rio Janeiro: Civilizao Brasileira, 1972. NUNES (Ed). Sade coletiva: histria de uma ideia e de um conceito. Sade e Soc., v. 3, n. 2, p. 5-21, 1994.
PICHON-RIVIRE, E. Teoria do vnculo. 7. ed. So Paulo: Martins Fontes, 2007. WINNICOTT, D. W. O brincar e a realidade. Rio Janeiro: Imago, 1975.
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Artigo publicado em: Revista Mdica de Minas Gerais 2006; 16(4 Supl 2): 65-138
Ana Rita Castro Trajano
A Paz no pode ser mantida fora. Somente pode ser atingida pelo entendimento (Albert Einstein).
Resumo Objetiva-se discutir a Mediao de Conitos (MC), articulada s diretrizes e aos dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) do Ministrio da Sade do Brasil, referentes Gesto Participativa/Cogesto e Valorizao do Trabalho e dos Trabalhadores da Sade, tendo em vista a sistematizao de Metodologia de Anlise e (Co)gesto de conitos nos locais de trabalho do Sistema nico de Sade (SUS) do Municpio de Belo Horizonte. Partindo-se de elementos da MC no campo do Direito, da Assistncia Social, da Psicologia, dentre outras, busca-se dialogar com metodologias que tm como princpio a busca de autonomia e protagonismo dos sujeitos implicados nos processos de produo de sade trabalhadores, gestores e usurios. Primeiramente procura-se contextualizar as violncias contemporneas tomando-as como uma questo de Sade Pblica; num segundo momento, aborda-se a MC como uma das estratgias de preveno de violncias e resoluo pacca de conitos, possibilitando a vivncia de uma Cultura de Paz e No Violncias em locais de trabalho do SUS. Assim se vo construindo as aes/intervenes de MC como parte da Poltica Nacional de Humanizao/HumanizaSUS, congurando-se como uma Roda de Conversa , em que todas falam e dialogam num esforo Coletivo de Anlise e Cogesto de Conitos em locais de trabalho do SUS, buscando-se construir acordos, consensos e parcerias. Palavras-Chaves
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Mediao de conitos; Humanizao; Cultura de paz
Introduo O presente artigo tem como referncia o Projeto de Redes de Valorizao e Cuidado junto com os Trabalhadores da Sade1 (TRAJANO, 2007) em Unidades Bsicas de Sade (UBS) do Sistema nico de Sade (SUS) do Municpio de Belo Horizonte (BH), compondo o trabalho de Apoio Institucional da Poltica Nacional de Humanizao (PNH)2 (BRASIL, 2010) junto Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte/HUMANIZA SUSBH. Objetiva-se discutir a Mediao de Conitos (MC), articulada s diretrizes e aos dispositivos da PNH referentes Gesto Participativa/Cogesto e Valorizao do Trabalho e dos Trabalhadores da Sade, visando a sistematizao de metodologia de anlise/interveno em situaes de conitos e violncias nos locais de trabalho do SUSBH. A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto do SUSHumanizaSUS, criada em 2003, estrutura-se segundo trs princpios centrais: Inseparabilidade entre a ateno e a gesto dos processos de produo de sade que so prticas interdependentes e complementares. Transversalidade concepes e prticas que atravessam as diferentes aes e instncias, aumentam o grau de abertura da comunicao intra e intergrupos e ampliam as grupalidades, o que se reete em mudanas nas prticas de sade. Autonomia e protagonismo dos sujeitos corresponsabilidade entre gestores, trabalhadores e usurios, o estabelecimento de vnculos solidrios e a participao coletiva nos processos de gesto. Ela se compe de diretrizes e dispositivos, entendidos estes como tecnologias ou modos de implementar a humanizao, que so singularizados em processos de coconstruo nos servios e apoio institucional como forma de promover inovaes nos processos de trabalho e organizao das unidades de sade. (ROLLO, 2007)3. Os dispositivos se relacionam s diretrizes, que so orientaes gerais da poltica, apontando no sentido da: Clnica Ampliada; da Cogesto; da Valorizao do Trabalho e dos Trabalhadores;
Trajano, Ana Rita Castro. Construindo Redes de Apoio e Valorizao dos Trabalhadores da Sade: experincias em Unidades Bsicas de Ateno. In Seram B. Santos-Filho & M.Elizabeth Barros de Barros (orgs.). Trabalhador da Sade: Muito Prazer!- Iju: Ed. Uniju, 2007. p. 233-249. MINISTRIO da Sade do Brasil. Poltica Nacional de Humanizao (PNH): HUMANIZASUS. Documento Base. 3 ed. Braslia, 2006 e Folder da PNH, 2006. Disponvel em : www.saude.gov.br/humanizasus. Rollo, Adail de Almeida. possvel Valorizar o Trabalho na Sade num Mundo Globalizado? In In Seram B. Santos-Filho & M.Elizabeth Barros de Barros (orgs.). Trabalhador da Sade: Muito Prazer!- Iju: Ed. Uniju, 2007. p.19-59.
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do Acolhimento; da Defesa dos Direitos dos Usurios; da adequao da Ambincia, etc4 (BRASIL, 2006). O Projeto Redes de Valorizao e Cuidado junto com os Trabalhadores da Sade, em desenvolvimento, vincula-se a uma das diretrizes da PNH que a Valorizao do trabalho e dos trabalhadores da sade e relaciona-se com as demais, em especial, a que aponta para os processos de Cogesto/Gesto Participativa. Nesse contexto que vamos construindo as aes/intervenes de MC no campo do SUS, congurando-se como prticas de Anlise e (Co) gesto de Conitos. Inserida dessa forma na PNH/SUS, a MC tem se constitudo como uma estratgia de preveno de violncias e resoluo pacca de conitos, na medida em que contribui para a retomada do dilogo entre sujeitos discordantes/em disputa, compondo o conjunto de prticas e valores de uma Cultura de Paz e No Violncias. Partindo-se de elementos da MC no campo do Direito, da Assistncia Social, da Psicologia, dentre outras, busca-se dialogar com metodologias desenvolvidas por prossionais da sade, em especial o Mtodo da Roda e Paideia5 (CAMPOS, 2007), a Anlise Institucional6 7 8 (BAREMBLITT, 1982, 1992, 1998) e as Ocinas de Autogesto9 10 (TRAJANO, 2002, 2004). Espera-se com a elaborao desse artigo contribuir para reexes e debates entre os sujeitos/atores participantes dos processos/movimentos em direo concretizao dos valores de uma Cultura de Paz e No Violncias no campo da Sade Pblica, fortalecendo processos de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. 8.1 Violncia Urbana no Contexto de Globalizao Neoliberal
Como a violncia reaparece a cada poca sob novas formas, necessrio retomar permanentemente a luta contra ela( Stephen Zweig, Conscience contre violence)
Os dados referentes s taxas de homicdios, em pases da Amrica Latina, como Brasil, Colmbia, Peru, Mxico, El Salvador, entre outros, a partir dos anos 80, mostram a gravidade da situao
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Cf. MINISTRIO da Sade do Brasil. Poltica Nacional de Humanizao (PNH):HUMANIZASUS. Documento Base. 3 ed. Braslia, 2006. Campos, GWS Sade Paidia. 3 ed. So Paulo: Ed. Hucitec, 2007. Baremblitt, Gregrio (org.). GRUPOS: Teoria e Tcnica. Rio de Janeiro: Edies Graal, 1982. Baremblitt, G. Introduo Esquizoanlise. Belo Horizonte: Biblioteca do Instituto Flix Guattari, 1998. Baremblitt, G Compndio de Anlise Institucional e outras correntes. Rio de Janeiro: Editora Rosa dos Tempos, 1992. Trajano, Ana Rita Castro & Carvalho, Ricardo Augusto Alves de. Ocinas de Autogesto como produtoras de novas identidades laborais no contexto da Economia Solidria. In Trabalho e Educao. Iracy Picano & Lia Tiriba ( orgs). So Paulo: Ed. Idias e Letras, 2004. p.125-145. Trajano, Ana Rita Castro. Trabalho e Identidade em novas conguraes socioprodutivas: autogesto, autonomia e solidariedade em construo. [Dissertao]. Belo Horizonte: Faculdade de Filosoa e Cincias Humanas. Mestrado de Psicologia da UFMG, 2002.
atual. O nmero de homicdios no Brasil teve um aumento de 50,2%, no perodo de 1991 a 2000, ao passo que o incremento da populao que foi de 15,5% no mesmo perodo11 (SOUZA, 2005). O que surpreende, porm, o fato de que essa situao surge justamente quando desaparecem as ditaduras, amenizam-se as guerrilhas e se decreta a paz e a democracia.12 (BRICEO-LEN, 2002). Em estudos anteriores13 (TRAJANO; CARVALHO, 2003) sobre as transformaes no mundo do trabalho contemporneo e a criao de alternativas, como a Economia Solidria e o Frum Social Mundial, a chamada globalizao neoliberal, sustentada pelo consenso econmico neoliberal,14 (SANTOS, 2002) a autora pontua o carter excludente e desumano do estgio atual do capitalismo, que vem deixando milhes de seres humanos em estado de misria, violentados em sua dignidade, em sua humanidade, alijados dos processos de construo da cidadania e de respeito aos direitos humanos fundamentais. A soma da riqueza de 0,01% da populao equivalente ao que possuem 50% dos habitantes do planeta.15 (CATTANI, 2003). A contextualizao do fenmeno da violncia nesse cenrio de globalizao neoliberal, de precarizao do trabalho, desemprego e excluso, vem nos dizer das relaes entre desigualdades sociais e violncia urbana a que chamamos urbano-social considerando sempre a abordagem multicausal ou de causalidade complexa do objeto em foco. Essa reexo importante, pois vai nos dizer sobre um contexto social e econmico onde se inserem as Unidades Bsicas de SadeSUS e onde os atos de violncia urbana atravessam o cotidiano de trabalho dos prossionais da sade, seja diretamente, quando acontecem mortes ou ferimentos graves por balas perdidas ou com alvo certo em conitos armados, ou pela presso de pessoas envolvidas com o trco de drogas sobre os trabalhadores (o que no muito iolencia, mas aparece); seja indiretamente, quando atingem psiquicamente os moradores da comunidade, que chegam bastante alterados nos Centros de Sade ou pelo medo e insegurana que essas situaes de violncias provocam em todos ns. importante ainda lembrar que existem outras manifestaes de violncia, aquelas que no aparecem to explicitamente como a violncia dos homicdios, as chamadas violncias institucionais, que acontecem no espao de trabalho, como o assdio moral,16 (FRANCEHIRIGOYEN, 2005) a disputa desleal entre colegas, o autoritarismo e a arbitrariedade de
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Cf. Souza, Edinilsa Ramos de et all (orgs). Violncia interpessoal: homicdios e agresses. In Impacto da violncia na sade dos brasileiros.Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2005. Cf. BRICEO-LEN, Roberto.(2002) La nueva violncia urbana de Amrica Latina . In Sociologias. Programa de Ps-Graduao em Sociologia da UFRGS, Porto Alegre, ano 4 , no 8, jul/dez/2002. Trajano, Ana Rita C. & CARVALHO, Ricardo. Trabalho, Globalizao e Desenvolvimento Sustentvel: um enfoque psicossocial das transformaes no mundo do trabalho. In Psicologia Social e Direitos Humanos. Andra Guerra, Lcia Afonso et all (orgs). Belo Horizonte: ABRAPSO/Edies do Campo Social, 2003. Santos, Boaventura Souza (org.). A Globalizao e as Cincias Sociais. So Paulo: Ed. Cortez, 2002. Cattani, Antnio David (org.). A outra Economia. Porto Alegre: Ed. Veraz, 2003. France-Hirigoyen, Marie. Mal-Estar no Trabalho: redenindo o assdio moral. Rio de janeiro: Bertrand Brasil, 2005.
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gerncias conservadoras, o desrespeito e a desvalorizao dos trabalhadores por parte tanto do poder pblico, como dos usurios do sistema; o fenmeno das violncias domsticas/familiares e da violncia simblica, que se d por processos educativos manipuladores, por imposio de ideologias e culturas dominantes. A violncia a violao da vida... da dignidade, da humanidade do outro... a humilhao inigida por adulto a uma criana ou a um outro adulto j violncia17 (MULLER, 2006). Em discusso sobre a complexidade do conceito de violncia e as possibilidades de articulao de polticas pblicas buscando-se enfrentar os diferentes modos de expresso da violncia na sociedade, Miranda e Oliveira18 (2006), abordam as diferentes dimenses do fenmeno, segundo diferentes denies: violncia fsica (atinge a integridade corporal); violncia econmica (que se expressa pela posse de bens contra a vontade do proprietrio; lembramos ainda a superexplorao da fora de trabalho humana); violncia moral e simblica (ofensa dignidade e ao direito do outro); violncia institucional (provocada por conitos no resolvidos, envolvendo, no caso dos servios de sade, os usurios, trabalhadores e gerentes das unidades de sade, includos aqui os centros de sade, unidades de urgncia, unidades de referncia e hospitais). A partir da discutem a necessidade de se articular polticas pblicas de modo a possibilitar a atuao governamental nos diferentes modos de expresso da violncia na sociedade. a, nesse processo que se insere a consultoria/apoio institucional da PNHMinistrio da Sade junto Secretaria Municipal de Sade/ HumanizaSUSBH. 8.2 Violncias Contemporneas: um Problema de Sade Pblica Interessa-nos aqui o fenmeno da violncia nos dias atuais, lembrando, no entanto, que esse um fenmeno que se manifesta em toda a histria da humanidade, desde os tempos primitivos, o que o caracteriza, conforme Minayo19 (2005), como um fenmeno scio-histrico, que apresenta causalidade complexa e mltiplos sentidos. A violncia no em si uma questo de sade pblica, mas transforma-se em um problema para a rea na medida em que afeta a sade individual e coletiva e exige, para sua preveno e tratamento, formulao de polticas especcas e organizao de prticas e de servios peculiares ao setor. (TRAJANO; CARVALHO , 2003). A Organizao Pan-Americana da Sade enfatiza o carter endmico da violncia contempornea, entendendo-o como um problema de sade pblica20 (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE-OPAS, 1994). Segundo ela, o setor sade constitui a encruzilhada para onde convergem todos os corolrios da violncia, pela
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Mller, Jean Marie. Cultura da Paz e No Violncia. In DIVULGAO em Sade Para Debate. Rio de Janeiro: CONASEMS / CEBES, No 35, junho/2006. Miranda Magalhes, Helvcio & Costa Oliveira, Roseli. A violncia urbana em Belo Horizonte: O olhar da sade e as possibilidades de interveno intersetorial. In Revista DIVULGAO em Sade para Debate. Rio de Janeiro: CONASEMS ( Conselho Nacional de Secretrios Municipais de sade) / CEBES (Centro Brasileiro de Estudos de Sade), No 35, junho 2006. Minayo, Maria Ceclia de Souza. Violncia: um problema para a sade dos brasileiros. In Impacto da violncia na sade dos brasileiros.Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2005. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE (OPAS). Violncia y salud: resolucin no XIX Congresso. Washington,1994.
presso que exercem suas vtimas sobre os servios de urgncia, ateno especializada, reabilitao fsica, psicolgica e assistncia social (SANTOS, 2002 ). Introduz-se assim a temtica das relaes entre violncia contempornea e sade pblica, deixando claro que esse um fenmeno que exige rigor e aprofundamento da reexo para elaborao de polticas pblicas voltadas para o atendimento das questes levantadas nesse cenrio. Enfatizamos que a complexidade do conceito nos indica diferentes dimenses da anlise biopsicossocial (alm de outras como econmicas, culturais, etc) e que esse apenas um primeiro esforo de compreenso do fenmeno, a partir de uma abordagem multidisciplinar, buscando-se articular diferentes campos de saberes e prticas. 8.3 A Mediao de Conitos (MC) como uma das Estratgias de Preveno de Violncias e Resoluo Pacca de Conitos nos Locais de Trabalho do SUSBH A Mediao de Conitos (MC) tem sido denida como instrumento para resoluo pacca de conitos em diferentes campos de atuao dos prossionais do Direito, da Psicologia, da Assistncia Social, da Educao, entre outros, aparecendo tambm em movimentos comunitrios, sociais, sindicais em que as lideranas atuam como mediadores de situaes diversas de conitos. Como nos aponta Garcia21 (2004), a iole de mediao como um terceiro seja um juiz, Deus ou outro favorecendo a resoluo de conitos, muito antiga e complexa, cabendo nossa atualidade invent-la mais uma vez, assim como uma tica que lhe seja condizente. Salienta ainda que a mediao solicita uma interveno no nvel real dos grupos, dos parceiros, no se tratando de uma interveno sobre conito psquico interior. Aborda conitos entre sujeitos humanos em relao, no deixando de consider os mecanismos psquicos inconscientes que atuam e integram estas relaes. Numa perspectiva do Direito em relao com a Sociologia e a Antropologia, a MC aparece como uma nova forma de Direito, um padro de vida jurdica [totalmente diferente dos existentes nas sociedades ditas civilizadas, constituindo-se como mecanismos de resoluo jurdica informal de conitos existentes nas sociedades contemporneas e operando margem do direito estatal e dos tribunais ociais22] (SANTOS, 1999). A partir desta viso a MC pode ser considerada como mecanismos de resoluo dos conitos caracterizados pela informalidade, rapidez, participao ativa da comunidade, conciliao ou mediao entre as partes por meio de um discurso jurdico retrico, persuasivo, assente na linguagem comum. Assim a MC se insere no conjunto de reformas de administrao da justia, no campo da criao de alternativas justia civil tradicional, campo este que constitui hoje uma das reas de maior inovao na poltica judiciria. Essas alternativas vo sendo criadas/inventadas em diferentes lugares, seja na Frana, com os conciliateurs, nos EUA com os Centros de Justia de Bairro e no
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Garcia, Clio. Psicologia Jurdica: operadores do simblico. Belo Horizonte: Del Rey, 2004. Santos, Boaventura de Sousa. Pela mo de Alice: o social e o poltico na ps-modernidade. - 5 ed.- So Paulo: Cortez, 1999.
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Brasil com o Movimento VIVA RIO/Balco de Direitos, atuando em vilas e favelas do Rio de Janeiro, desde 1996; o Balco de Direitos vinculado a diferentes Programas Sociais na rea dos Direitos de Cidadania e da Urbanizao/Habitao da Prefeitura de Belo Horizonte, desde 200023 (BRASIL, 2005); o Programa Mediao de Conitos da Secretaria de Estado de Defesa Social/Superintendncia de Preveno Criminalidade, atuando em aglomerados urbanos em todo o Estado de Minas Gerais, desde 200524 (MINAS GERAIS, 2006). Concluindo, a MC faz parte das Alternativas de Resoluo de Disputas/Conitos (Alternative Dispute ResolutionADR), o que considerado a manifestao mais concludente das transformaes em curso nos processos convencionais de resoluo de conitos (FRANCE-HIRIGOYEN, 2005). 8.4 MC como Elemento de uma Cultura de Paz e no Violncias
A Cultura de Paz esforo e dedicao para o dilogo, a negociao e a mediao, de forma a tornar a guerra e a violncia inviveis, e deve ser entendida como um processo, uma prtica cotidiana que exige o envolvimento de todos: cidados, famlias, comunidades, sociedades e Estado (Conpaz).
Hoje falamos de uma Cultura de Paz e No Violncias, o que expressa concepes de cultura que negam a origem da vida cultural sedimentada em atos de violncia. Em estudos sobre Violncia e Psicanlise, Jurandir Freire Costa25 (2003) aps longa reexo sobre diferentes abordagens da violncia no campo da Psicanlise e Educao, conclui que nada que o homem fez e que o torna humano nasceu da violncia e sim contra ela. Rearmando seu pacismo, prope que tentemos escapar de nossa rotina mental, enfatizando a pergunta Por que a Paz? em oposio outra que traz sentido inverso Por que a Guerra? Assim talvez o problema da violncia recebesse uma nova luz. Esse exerccio de focar a PAZ e no a violncia onde nos inserimos, como prossionais da sade, no movimento de construo de uma Cultura de Paz e No Violncia, pois sabemos e concordamos que a vida cultural nasceu e permanece viva atravs de pactos sem armas, atravs de atos de paz (GARCIA, 2004) (grifo do autor). Nesse contexto de reexes e movimentos poderamos dizer que a MC vai se constituindo como elemento importante da construo de uma Cultura de PAZ, na medida em que contribui para a retomada de nossa natureza humana conversacional, linguajeira, como seres de linguagem. No dizer de Ricardo Carvalho, escutar preciso, mas antes politicamente falando preciso oportunizar a fala, para que o sujeito, cuja estrutura linguageira, emerja em sua humana-mente forma emancipada26 (CARVALHO, 2004).
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Assim que na Campanha SADE NA PAZ, desenvolvida em BH, pela SMSA, com participao dos prossionais de sade mental, envolvendo portadores de transtorno mental na produo de desenhos e pinturas, incentiva-se a troca de Mensagens de PAZ, dentre as quais citamos algumas: A paz no pode ser mantida fora. Somente pode ser atingida pelo entendimento. EINSTEIN No h um caminho para a paz; a paz o caminho. GANDHI Paz no ausncia de guerra; uma virtude, um estado mental, uma disposio para a benevolncia, conana e justia. SPINOZA A paz se ope violncia, mas no submisso, apatia, conformismo. S h conito a partir do momento em que o escravo se ergue e tem coragem de avanar, de ir em direo ao seu mestre para reivindicar a liberdade. Portanto em uma situao de injustia, preciso criar o conito (CATTANI, 2003). 8.5 MC como anlise e (co) gesto de conitos em prticas do humanizaSUSBH No campo da Sade Pblica, em especial a partir da construo da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) da Ateno e Gesto do Sistema nico de Sade (SUS) Humaniza SUS, a MC tem aparecido como uma atribuio dos gestores, sempre chamados a mediar e resolver conitos entre os trabalhadores, entre esses e/ou usurios, entre o poder pblico, os sindicatos, a comunidade e empenhados na construo de formas de gesto participativas, democrticas, humanas, na perspectiva da Cogesto ou Gesto Compartilhada. Nessa linha, importante lembrar o Mtodo da Roda27 (CAMPOS, 2000) como um mtodo de gesto antitaylorista, no sentido de que procura deagrar processos de formao de coletivos organizados para a produo, em oposio s organizaes burocrticas e autoritrias, em que ocorre a separao entre concepo e execuo do trabalho, no favorecendo a participao e o protagonismo dos sujeitos implicados com a produo. O HumanizaSUSBH levanta como demanda a necessidade de preparar gestores e trabalhadores para a atuao voltada para a Mediao de Conitos, tomando-a como uma atribuio no apenas dos gestores, mas tambm de trabalhadores, que no seu dia a dia se deparam com situaes de conitos entre os diferentes sujeitos implicados com a produo de sade: trabalhadores, gestores e usurios (usaremos usurios sempre signicando sujeitos-cidados usurios dos servios do SUS). Por isso, poderamos dizer, que se aproxima do Mtodo da Roda, j que a gesto se torna uma responsabilidade de todos os sujeitos-trabalhadores e no apenas dos gestores. Assim, a MC vai se congurando como uma Metodologia de Anlise e Cogesto de Conitos, diferenciando-se da forma clssica em que um Mediador favorece a retomada do dilogo entre duas partes em disputa/conito. O formato que se vai construindo com o decorrer das prticas envolve diferentes
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CF. Campos, Gasto Wagner de Sousa.(2000) Um mtodo para anlise e Co-Gesto de Coletivos. So paulo: Ed. HUCITEC, 2000.
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sujeitos, podendo ter como mediadores tanto gestores como trabalhadores, ou ainda lideranas comunitrias; constituindo-se como uma Roda de Conversas, em que todos falam e dialogam no esforo Coletivo de Anlise e Cogesto dos Conitos nos locais de trabalho do SUS, buscando-se construir acordos, consensos e parcerias. Poderamos dizer que a MC, como uma prtica de retomada do dilogo e busca de acordos entre partes em discordncia ou divergncias em torno de um problema/tema, compe o conjunto de dispositivos da Humanizao, contribuindo para a construo de aes humanizadoras, no sentido da valorizao da dimenso subjetiva e social, que toda prtica de sade supe; bem como da criao de gestes participativas, dialogais, com real implicao de todos os sujeitos envolvidos, em direo a uma maior valorizao do trabalho e dos trabalhadores do SUS. Agradecimentos Agradecemos pelo apoio e solidariedade nessa construo coletiva de Redes de Sade e (na) Paz aos parceiros e mestres, sempre disponveis para a troca e o dilogo: Elza Machado de Melo; Adail de Almeida Rollo; Helvcio Miranda Magalhes Jnior; Roseli da Costa Oliveira; Ricardo Augusto Alves de Carvalho. Referncias BAREMBLITT, Gregrio (org.). Grupos: teoria e tcnica. Rio de Janeiro: Edies Graal, 1982. BAREMBLITT, G. Introduo esquizoanlise. Belo Horizonte: Biblioteca do Instituto Flix Guattari, 1998. BAREMBLITT, G. Compndio de anlise institucional e outras correntes. Rio de Janeiro: Editora Rosa dos Tempos, 1992. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao (PNH): humanizaSUS: documento base. 3 ed. Braslia, 2006. Disponvel em: <www.saude.gov.br/humanizasus>. Acesso em: 06 jul. 2010. BRASIL. Ministrio das Cidades. BID. Programa BH/Cidadania. Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Balco de direitos: relatrio de atividades: projeto integrado da Vila Senhor dos Passos: Programa Habitar Brasil, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade . Poltica Nacional de Humanizao (PNH): humanizaSUS: documento base. 3 ed. Braslia, 2006. BRICEO-LEN, Roberto. La nueva iolencia urbana de Amrica Latina . In: Sociologias: Programa de ps-graduao em sociologia da UFRGS, Porto Alegre, v. 4, n. 8, jul./dez. 2002.
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Gasto Wagner de Sousa Campos
9.1 O Mtodo Paideia e a Ao do Sujeito no Mundo da Vida Os sistemas polticos se articulam em trs instncias bsicas: primeiro, o contrato social de fundao e refundao da sociedade; isto , toda uma rede de leis e de valores que compem as instituies em uma dada sociedade; segundo, o governo e outros dirigentes que realizam a gesto da rede de organizaes que constituem a Plis contempornea; no caso, o Estado, empresas pblicas e privadas e outras organizaes religiosas ou comunitrias; terceiro, os sujeitos que vivem segundo essas leis e que se utilizam ou trabalham nessas organizaes: indivduos e coletivos organizados que formam movimentos sociais, a opinio pblica e grupos de interesse. O Mtodo Paideia busca o aperfeioamento de pessoas e instituies. Opera, portanto, diretamente sobre essa terceira instncia da Plis; isto , procura realizar um trabalho sistemtico junto aos prprios sujeitos, ampliando sua capacidade de atuar sobre o mundo que os cerca, particularmente sobre as instituies e organizaes. O mtodo objetiva aumentar a capacidade de compreenso e de interveno das pessoas sobre o mundo e sobre si mesmo, contribuindo para instituir processos de construo de sociedades com grau crescente de democracia e de bem-estar social. Essa educao para a vida teria como escola a prpria vida, mediante a construo de modalidades de cogesto, que permita aos sujeitos participarem do comando de processos de trabalho, de educao, de interveno comunitria e, at mesmo, do cuidado de sua prpria sade. A gesto compartilhada da clnica ou da sade pblica pode se constituir tambm em um espao onde se produza esse efeito Paideia. A Paideia , portanto, uma metodologia para a formao de pessoas, objetivando a ampliao de sua capacidade de analisar e de intervir sobre o mundo. No se trata de uma tcnica neutra, o mtodo sugerido apoia-se em alguns valores e critrios para balizar a poltica e a gesto. No exige espaos teraputicos ou pedaggicos especiais, como consultrios ou escolas; ainda que possam ser implementados tambm nesses lugares. O Mtodo Paideia para ser realizado depende da constituio de espaos de cogesto (cogesto sendo denida como compartilhamento de poder) e tem a pretenso de ser empregado no trabalho, na gesto de organizaes, projetos ou movimentos sociais. Ainda que seja autoaplicvel, dependendo da apropriao por um coletivo de seus conceitos fundamentais, o mtodo ressalta a importncia de ofertas externas para apoiar a mudana de pessoas ou de grupos. Trata-se de uma metodologia que busca construir condies favorveis para a reexo sobre a atuao dos sujeitos no mundo, procurando sempre meios para que essa reexo rebata sobre a imagem que os sujeitos tm de si mesmos. Busca o sentido forte do termo reexividade: o pensamento voltar sobre si mesmo a partir das evidncias colhidas no mundo.
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O conceito clssico de Paideia j indicava essa possibilidade, quer dizer, pressupunha a existncia de um potencial de desenvolvimento em seres e sociedades humanas que adotassem princpios e procedimentos de uma educao integral dos sujeitos (JAEGER, 1986). Cidadania (direitos), democracia participativa (gora) e Paideia constituam a trade imaginada pelos atenienses, durante o perodo clssico, capaz de garantir-lhes o bem-estar. O efeito Paideia adviria de um trabalho interno, imanente s pessoas. A cidadania e a democracia contemplariam os elementos transcendentes a cada indivduo, os quais constituiriam um ambiente favorvel ao desenvolvimento integral das pessoas. Naquela poca a sociedade ateniense, em alguma medida, ao pensar um projeto de desenvolvimento, conseguia escapar da falcia de optar pelo indivduo ou pelo coletivo; ou ainda, de escolher entre determinao estrutural ou determinao da vontade humana na explicao do destino e da histria. A democracia ateniense, em tese, tentou apoiar-se nessas dimenses polares, durou enquanto foi possvel (STONE, 2005). O Mtodo Paideia (CAMPOS, 2000) procura meios para integrar essas dimenses polares da realidade: o mundo da vida e os sujeitos que intervm sobre ele, ao mesmo tempo em que sofrem suas consequncias. Para isso, sugere uma metodologia de anlise com nfase na interpretao da ao prtica dos sujeitos no mundo. Com esse propsito, opera com alguns ncleos temticos: alguns referentes ao mundo, outros ao sujeito. Os ncleos temticos referentes ao mundo guardam uma relao com os sujeitos que fazem poltica, trabalham e vivem nesse mundo. E vice-versa. Assim, a nalidade da ao humana um dos ncleos temticos centrais a serem analisados pelos sujeitos da ao. Com que objetivos se elabora dada poltica de sade, ou se faz gesto de servios pblicos e ou se trabalha com pessoas portadoras de risco ou de enfermidades? Um segundo ncleo temtico se refere aos meios utilizados pelos sujeitos para conhecer e intervir em um dado contexto. Qual o modo utilizado pelos sujeitos para realizar alguma tarefa ou implementar algum projeto? No fundo, uma pergunta sobre a capacidade de anlise e de interveno: com que meios e mtodos atuam a direo de um hospital pblico, uma equipe ou uma comunidade? Um terceiro seria o objeto dos quais os sujeitos se encarregam. Estariam assumindo responsabilidade sobre que elementos de uma dada situao? Ao realizar um estudo ou uma interveno, as pessoas recortam pedaos da realidade, esses fragmentos revelam o compromisso desses sujeitos. O quarto ncleo temtico relativo ao mundo da vida a anlise do resultado das intervenes humanas: que produto tal ou qual organizao, ou tal ou qual movimento, ou tal projeto estariam produzindo? Conforme se observa, esses quatro ncleos temticos constituem uma reutilizao das categorias sugeridas por Marx para anlise do processo de trabalho conforme aparece em O Capital (MARX, 1985).
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Por sua vez, os ncleos temticos relativos ao sujeito dizem respeito a sua existncia no mundo da vida. Um ncleo temtico central ao mtodo o de objeto de investimento: que afeto estariam os sujeitos da ao depositando no objeto ou no projeto sobre o qual agem, fazem poltica, gesto ou trabalham? Um segundo, que capacidade tm esses sujeitos da ao de estabelecer pontes com o interesse de outros sujeitos, mediante a constituio de compromissos ou contratos? Um terceiro ncleo temtico referente aos sujeitos a anlise da rede de poderes envolvidos em cada situao ou contexto: que conitos, que institucionalidade e de que modo se exerce o controle social entre os sujeitos envolvidos em um hospital pblico ou espao comunitrio? Outro seria referente aos recursos de saber ou de conhecimento, bem como dos valores, que os sujeitos envolvidos na ao tm disponibilidade; isto , uma anlise dos referenciais culturais e tecnolgicos de que se valem os sujeitos em um contexto concreto. (quadro 1) RELATIVOS AO MUNDO Finalidade/OBJETIVO da ao humana RESULTADO/produto da ao humana Meios de INTERVENO sobre o mundo OBJETO do qual se encarrega RELATIVOS AO SUJEITO OBJETO de investimento Capacidade de estabelecer CONTRATOS e compromissos com OUTROS Anlise da rede de PODER em cada situao Mecanismos de controle social Referncia cultural e tica Quadro 1 Ncleos Temticos para Anlise Paideia
Fonte: (Autoria Prpria).
Realizar o percurso analtico acima sugerido no uma tarefa simples. Ao contrrio, depende de apoio externo e do estabelecimento de uma srie de condies objetivas, entre elas a possibilidade de se organizarem espaos protegidos para a reexo rodas; depende ainda da substituio da violncia como mtodo para resolver conitos por processos de negociao entre interesses e perspectivas distintas. O Mtodo Paideia se prope a contribuir para a democratizao das instituies, mas, paradoxalmente, depende bastante de espaos democrticos da instituio. 9.2 Critrios para Anlise Segundo o Mtodo Paideia O Mtodo Paideia opera com a noo de que as mudanas so inevitveis. Isso porque se lia concepo de devir, decorrente da perenidade de tudo e de todos. Reconhece que as mudanas sociais resultam da interao de uma multiplicidade de fatores, externos e internos aos sujeitos. Uma espcie de dialtica multifatorial, em que no haveria apenas tese e anttese seguidas de uma inevitvel e previsvel sntese; mas, o cruzamento da inuncia de mltiplos fatores que,
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ao interagirem, modicam no somente o resultado desses processos, mas tambm os prprios fatores envolvidos nessa mistura dialtica que a vida. Pois bem, o Mtodo Paideia um recurso para colocar um pouco de intencionalidade nesse caldeiro de mudanas contnuas. Quais seriam as nalidades em nomes das quais se justicaria essa busca de intencionalidade por parte dos sujeitos? Para uma concepo teleolgica, em geral, as nalidades costumam ser os principais critrios utilizados para avaliar um acontecimento. J para a corrente pragmtica, qual se liam o pensamento sistmico e o cognitivo, to em voga no sculo XXI, os resultados seriam os principais critrios para validar uma concepo ou uma metodologia de interveno (NICOLA, 2005). Quais seriam os resultados em nome dos quais se justicaria a busca de intencionalidade na poltica, na gesto e no trabalho? Com que critrios, ento, poder-se-ia julgar se uma interveno busca o tal de aperfeioamento ou desenvolvimento das pessoas e instituies? O que seria desenvolvimento ou aperfeioamento de pessoas e de instituies? O que seria desenvolvimento poltico ou social? O conceito de desenvolvimento moderno. Com o iluminismo, consolidou-se um forte sentimento de que o progresso social seria possvel, ou como um processo cumulativo de pequenas mudanas caracterizando uma perspectiva denominada de reformismo , ou como rupturas abruptas de estruturas que emperrassem o referido progresso em um modo revolucionrio (BOBBIO, 2000). De qualquer modo, consolidou-se a ideia de que haveria possibilidade de aperfeioamento social, de evoluo do mais simples ao mais complexo, do injusto ao justo, da ignorncia sabedoria e do pior para o melhor. Vrios pensadores considerados ps-modernos negam essa trajetria e recusam a noo de progresso, retornando, em distintas variaes, ao conceito de eterno retorno elaborado pelo lsofo Friedrich Nietzsche e, em consequncia, a uma rearmao da existncia de um grau importante de circularidade na histria (HARVEY, 1993), (JAMESON, 1996). Toda uma corrente de pensadores gregos, Herclito entre eles, pensavam a vida como um movimento contnuo, em um permanente deslocar-se, chegando a forjar o conceito de devir (SCHULLER, 2001). Ao contrrio do pensamento religioso oriental, que tambm descrevia a vida em uxos, esses lsofos gregos anteviam a possibilidade do ser humano interferir nesse processo. O hindusmo ou o taosmo atribuam um poder imenso ao destino, relegando um papel secundrio na histria a iniciativa humana (RUSSEL, 1972). Todavia, no aparece em Herclito uma ligao orgnica entre esse perptuo movimento de mudana e a ideia de que esse uxo conduziria a uma evoluo contnua, ou a um aperfeioamento contnuo das instituies ou das relaes sociais. Essa noo de progresso, de fato, aparece muito forte entre os iluministas. Entre
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os franceses enciclopedistas, em Kant e em Hegel particularmente. Havendo esse ltimo lsofo elaborado uma sntese entre a concepo dialtica de devir de Herclito com a certeza iluminista de que, com o avano do conhecimento, haveria um desenvolvimento da sociedade em espiral, com idas e retornos, mas, sempre, em sentido de um conhecimento absoluto, de um Estado perfeito e do m da histria (KOJVE; 2002). O comunismo antevisto como paraso terrestre um desdobramento dessa concepo. Quando todas as contradies econmicas fossem eliminadas, os seres humanos viveriam em harmonia, organizados em uma sociedade que garantiria para cada cidado, graas ao desenvolvimento dos meios de produo e ao aperfeioamento da mquina poltica, bens e servios na exata medida de suas necessidades. Apesar de ser considerado um dos fundadores da modernidade, Freud identicava uma tendncia repetio no comportamento individual dos seres humanos, opondo-se a esse otimismo que supunha o desenvolvimento linear ou em espiral ascendente da vida em sociedade. Essa perspectiva aparece tanto quando ele reconhecia a presena de diculdade, inerente natureza humana, de convivncia social, quanto quando analisava a estruturao da personalidade individual. Haveria um mal-estar inevitvel produzido pelas renncias que o viver em sociedade obrigava. As leis, as regras e costumes imporiam limites ao desejo e a impulsos agressivos individuais, sem o que a convivncia caminharia rapidamente para a barbrie e para a mtua destruio entre as pessoas. No entanto, essas imposies provocariam mal-estar, sintomas e mesmo doenas entre as pessoas (FREUD, 1976). Esse conito impediria tanto uma evoluo linear da sociedade quanto alcanar-se algum dia uma organizao social to harmnica que eliminasse esse padro estrutural de conito. Essa contradio funcionaria como um dilema que se reporia sempre em qualquer modalidade de organizao social. Ao construir o conceito de transferncia, um dos pilares de sustentao da teoria e da prtica psicanalista, ele observou que seus pacientes tendiam a relacionar-se com ele reproduzindo o modo como haviam se relacionado com autoridades familiares em sua primeira infncia. Eles fariam uma transferncia para o psicanalista de conitos e de afetos experimentados no incio de sua vida e, muitos deles, relegados ao esquecimento profundo (FREUD, 1969). Deleuze e Guattari criticaram essa concepo baseada na compulso repetio, analisando que cada tentativa de repetio de uma situao passada fatalmente seria diferente da anterior, tendo em vista a diferena entre os contextos e entre as pessoas envolvidas (DELEUZE; GUATTARI, 1972). De qualquer modo, haveria que se reconhecer que, de fato, h uma tendncia nas pessoas a pensarem e atuarem usando referncias do passado. Se uma pessoa aprendeu a lidar com a autoridade paterna de certa maneira, ao se deparar com outras autoridades, o professor, o mdico ou o psicanalista, observa-se, de fato, uma tendncia a repetir o estilo de relao anterior. Ou de enfrentamento aberto, ou de simulao e de fuga dos embates, etc. Ainda que seja importante reconhecer, como constataram Deleuze e Guattari, que as situaes nunca sero equivalentes, no h como deixar de constatar que h situaes anlogas indutoras de identicaes e movimentos repetitivos do pensamento e da ao dos sujeitos.
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Trazendo essa discusso para o campo da poltica, da gesto e da vida cotidiana, poder-seia tambm reconhecer certa circularidade no funcionamento social, ainda que nunca haja um retorno ao mesmo de antes. Essa recorrncia, essa tendncia repetio, resultaria da concentrao de poder em determinados grupos ou classe sociais, da fora das estruturas e das instituies interferindo na viso de mundo e no agir prtico dos sujeitos. A lei, a ordenao das foras da natureza e das foras produtivas, a cultura, os valores, os costumes e os hbitos atuam conformando o modo como pensam e vivem os habitantes de certo tempo e de certo territrio. O ser humano tende a introjetar essas caractersticas externas, seja da cultura, da racionalidade econmica ou de valores predominantes em uma poca, transformado-as em elementos singulares de sua prpria subjetividade. Por isso parece to difcil realizar mudanas na organizao social. De qualquer modo, conforme postulavam os dialticos gregos e seus herdeiros iluministas, o ser humano no inerte. Ele interage com essas estruturas e com a natureza. O mito de Prometeu, o homem que roubou o fogo dos deuses, permitindo a criao da indstria e ampliando os recursos necessrios proteo e ao conforto dos humanos, representa essa potncia, essa possibilidade, esse imaginrio (BRUNEL, 1998). Caberia, no entanto, dirigir uma pergunta a esse mito: o que levaria alguns a agir como Prometeu e outros no? Prometer e no prometer a si mesmo e aos outros a felicidade? Prometeu ludibriou ordens dos poderosos e, desrespeitando o estabelecido pela tradio, conseguiu o fogo para ser compartilhado com os semelhantes, um comportamento de desao autoridade, de habilidade calculada para lograr o seu intento e de solidariedade em repartir o bem adquirido com a humanidade. E ele fez tudo isso com a certeza de que haveria consequncias, um preo a ser pago em virtude de sua preocupao com o coletivo e com a injustia na distribuio de recursos importantes para a vida. Existiriam Prometeus na vida real? Essa pergunta dirigida ao mito, no fundo, ressoa em outra interrogao: como podem os sujeitos interferir na histria? Com que recursos? E em que sentido: egocntrico ou com algum grau de solidariedade? Os critrios; voltamos a eles. Como julgar a poltica, a gesto, o trabalho e as aes cotidianas? O Mtodo Paideia busca apoiar e, ao mesmo tempo, avaliar o desenvolvimento de pessoas e de instituies segundo trs critrios fundamentais: 1) Reconhecer que uma das nalidades principais da poltica, da gesto e do trabalho humano a construo de bem-estar e de justia social. Realar a importncia da defesa da vida como um critrio de julgamento para as aes humanas. Introduzir com nfase o tema da eccia, cada vez mais deslocado pelo critrio da ecincia pela dinmica do mercado. Na sociedade contempornea predomina a busca incessante por maior produtividade, objetivando aumentar a capacidade competitiva dos agentes (HARVEY, 1993) e no necessariamente os valores de uso produzidos. Usar o fator humano como
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analisador e balizador do governo, da economia e da poltica. Fundir o conceito de nalidade com o de resultado, nalismo e pragmatismo mesclados: que benefcios cada ao traz para a coletividade? Que setores sero beneciados? O Mtodo Paideia prope trazer para o centro da discusso a repercusso de cada ao sobre a vida humana. Assim, uma economia que andasse bem, mas o povo andasse mal, seria desaprovado por esse critrio Paideia, que seria a capacidade de produzir bem-estar e justia social. Um hospital estatal ou privado deveria, em primeiro lugar, ser avaliado por sua capacidade de produzir sade; em segundo, considerar-se-ia sua ecincia, isto , a maior ou menor capacidade de utilizar meios com racionalidade e economia. Observa-se nos ltimos tempos uma degradao da poltica e da atividade econmica. O exerccio da poltica tem colocado a luta pelo poder frente do compromisso de governar a plis de maneira equnime e justa. Predomina um realismo poltico que considera ingnua qualquer postura que no traga para o centro do palco a conquista e manuteno do poder, tomadas como um m em si mesmo. O pensamento estratgico teria essa base, o jogo pelo poder. Com isso, a proteo social, a distribuio de renda, a segurana pblica, o modelo de gesto do campo da sade ou educao, tudo submetido racionalidade da luta pelo poder. O interesse particular de grupos ou de pessoas em concentrar poder tem predominado sobre o interesse coletivo de se ter governos com capacidade para assegurar bem-estar. O Mtodo Paideia no preconiza, ou sequer imagina possvel, a organizao social sem a disputa pelo poder. Ao contrrio, essa disputa essencial democracia. O problema tem sido o deslocamento de nfase. O poder seria um meio para o bom governo da plis, e no um m em si mesmo. Ainda que para alguns grupos ou pessoas polticos prossionais participar do poder seja tambm um m em si mesmo anal, como ironizava Henl, eles precisam sobreviver , a sociedade, por outro lado, tambm precisa construir contrapoderes que limitem a agudeza dessas disputas. Desenvolver meios polticos fora do circuito prossional da poltica que obriguem os poderosos a cumprirem tambm com sua responsabilidade com os outros, no caso, com a maioria. Essa diretriz indica um compromisso do Mtodo Paideia com a equidade; quer dizer, com a mudana e com a reforma de leis, estruturas e posturas pessoais que reforam ou sustentam qualquer forma de injustia. 2) A poltica, a gesto e o trabalho deveriam ser julgados tambm por sua capacidade de construir os maiores coecientes possveis de autonomia e de liberdade para as pessoas e instituies. Isso implica em assegurar ao indivduo e coletividade a possibilidade de expresso dos desejos, interesses e valores particulares ou singulares com a mxima liberdade. Bem como criar espaos onde essas diferenas, alm de virem tona, possam ser objetos de compromissos e de contratos entre os atores sociais envolvidos.
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Para o mtodo, autonomia no signica independncia ou descompromisso absoluto. Ao contrrio, a ampliao da autonomia depende da capacidade do sujeito reconhecer e lidar com a rede de dependncia na qual esto todos inevitavelmente mergulhados. Essa diretriz indica um compromisso do mtodo com a democracia; ou melhor, com a democratizao da vida em sociedade e com uma ampla reforma dos modos de fazer poltica e de fazer gesto. Acena-se com a possibilidade de limitar o poder das autoridades polticas, econmicas, disciplinares e outras com contrapoderes oriundos da ampliao da capacidade de analisar e de intervir da maioria das pessoas. 3) Assegurar a resoluo de conitos e a elaborao de contratos entre interesses e valores diferentes sem o uso da violncia, mas graas ao uso de instrumentos de convencimento e de negociao. Talvez fosse mais realista armar: com o menor uso de violncia possvel, j que h formas e formas de convencimento, e, uma delas, a presso social, sempre inclui alguma forma de constrangimento contra poderosos relutantes em dividir riqueza e poder, mas tambm contra explorados constrangidos a desistir de lutar pela mudana. Para muitos, isso poderia ser considerada uma forma de violncia; talvez? De qualquer modo, essa diretriz enfatiza a necessidade de realizar um combate sistemtico violncia e s situaes e condies que facilitem ou possibilitem o uso da violncia entre pessoas. 9.3 O Campo da Sade e o Mtodo Paideia O trabalho em sade, seja clnico ou preventivo, objetiva alterar uma situao considerada inadequada; aposta em um devir, em um processo de mudana. Implica, portanto, a interveno ativa de sujeitos que iro mobilizar recursos para alterar a situao negativa. A Medicina e a Sade Pblica consideram as comunidades e grupos populacionais como objetos a serem controlados ou manipulados em funo do saber clnico ou epidemiolgico; isto , operam com um objeto reduzido: a doena em sua expresso individual ou populacional. Como se no houvesse pessoas envolvidas. O mtodo Paideia busca ampliar essa concepo do objeto de conhecimento e de interveno do campo da sade: toma as doenas e problemas de sade em sua expresso individual e coletiva, mas os tornam encarnados em pessoas concretas. O mtodo Paideia no descarta a importncia da doena, mas incorpora tambm a noo de problemas de sade (situaes que aumentam o risco e a vulnerabilidade das pessoas), alm de ressaltar que no existe doena, risco ou vulnerabilidade separado de pessoas concretas. Nesse sentido, toma como objeto tambm a capacidade de interveno das organizaes e dos sujeitos sobre esses problemas. O mtodo sugere, portanto, uma ampliao do objeto da clnica e da sade coletiva; no uma negao ou substituio radical do objeto tradicional dessas disciplinas, conforme alguns autores
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chegaram a recomendar. Ao criticar a medicina tradicional, alguns autores sugeriram o abandono do conceito de doena, que deveria ser substitudo pelo de sade. Para o mtodo, o objeto aquilo do que se encarrega para analisar e intervir; no caso, o objeto do qual se encarrega o setor Sade o risco, a vulnerabilidade e a prpria doena encarnadas em indivduos e grupos concretos de pessoas. Para o Mtodo Paideia a produo de sade seria a nalidade ou o objetivo do trabalho, dos sistemas e das polticas da rea sanitria. O objetivo ampliado das polticas e dos sistemas seria a produo de sade, mediante intervenes para prevenir doenas, promover situaes e ambientes saudveis, bem como medidas clnicas para recuperar e reabilitar pessoas enfermas. Alm disso, o mtodo incorpora tambm como objetivo para a clnica e para a sade coletiva, a busca permanente de autonomia dos sujeitos usurios dos servios ofertados. E este um efeito tipicamente Paideia, a ampliao da autonomia de uma pessoa depende sempre da ampliao de sua capacidade de compreender e de agir sobre o mundo e sobre si mesmo. Para o Mtodo Paideia, o objetivo do trabalho em sade seria, pois, a prpria produo de sade, ou seja, defender a vida, mediante polticas de proteo social, mas tambm mediante uma ampliao da compreenso e da capacidade das pessoas agirem de modo comunicativo e solidrio. Com esse m, importante construir uma capacidade de essas pessoas identicarem e trabalharem temas que sejam objetos de investimentos para elas mesmas; ou melhor, atendam parcelas de seu desejo e interesse e tenham signicado e relevncia para a sua prpria vida e para os pedaos de mundo envolvidos nesse contexto. Juntamente com esse propsito fundamental a construo de novas organizaes e de uma nova sociabilidade que estimule e facilite a modicao das relaes entre os governos, gestores, trabalhadores de sade e desses com os usurios. A medicina e sade pblica tradicionais tambm operam com uma reduo em relao aos meios de interveno. Em sade h meios de interveno voltados para o diagnstico da situao individual ou coletiva, e outros dirigidos ao momento da teraputica ou da interveno propriamente dita sobre o contexto considerado inadequado. No momento do diagnstico h uma reduo quando se pratica uma objetivao positivista, tanto na anlise epidemiolgica (dados de mortalidade, morbidade, avaliao de risco) quanto na clnica (dados do exame fsico ou evidncias resultantes de exames complementares). O Mtodo Paideia sugere uma sntese entre o saber clnico e epidemiolgico objetivos, e a histria do sujeito ou do grupo populacional, o que inclui analisar a capacidade de interveno dessas pessoas sobre a produo de sade. Essa sntese entre evidncias objetivas e uma narrativa subjetiva permitiria a composio de um texto mais prximo s caractersticas da situao indesejada e sobre como ela vem sendo produzida. Nesse texto so utilizadas informao epidemiolgica, clnica e assistencial para
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descrever o problema. Para identicar fatores subjetivos, sociais e culturais envolvidos com a produo do problema sanitrio, vale-se de representao dos sujeitos envolvidos, valorizando sua experincia e sua vivncia. Os dados para composio desse texto a ser analisado e interpretado podem advir da observao emprica por parte da equipe; de sua capacidade de escuta do discurso dos usurios; do levantamento de conhecimentos acumulados sobre o problema; de protocolos, programas, ou de relatos de outras experincias; dados sobre recursos e situao sanitria. A interpretao do texto necessria para orientar a tomada de decises e denio de tarefas, tanto para os prossionais quanto para os usurios ou rede de apoio. A interpretao depende da capacidade de se elaborar modelo explicativo para a produo do problema e construremse modos de interferir no problema de forma a atenu-lo ou a erradic-lo. As diretrizes polticas e os valores vigentes em cada situao devem ser incorporados nesse diagnstico. No momento teraputico ou da ao sobre a situao de risco, tambm se pratica uma reduo de perspectiva na clnica e na sade pblica tradicionais. Em geral, opera-se com a vigilncia epidemiolgica e sanitria, e com frmacos ou cirurgias na clnica. Para o Mtodo Paideia seria necessria uma ampliao, com certeza, realizarem-se esses procedimentos quando necessrios, mas, alm disso, incorporar no projeto teraputico ou de interveno aes objetivando reorganizar a ateno sade e à estruturao social, bem como procedimentos para a ampliao do saber e capacidade de cuidado das pessoas, famlias e da comunidade. Para que essa linha de trabalho seja possvel fundamental adotar-se a gesto compartilhada do projeto teraputico individual ou do projeto de sade pblica. A gesto compartilhada da clnica e da sade coletiva altera a postura e o papel da equipe de sade e dos servios, que deveriam passar a funcionar como apoio. A construo de objetos de investimento, isto , construir sentido e signicado para o trabalho sanitrio conjunto um dos caminhos para ampliao das possibilidades de interveno da equipe de sade. At porque a constituio de objetos de investimento nunca ocorre por ao unilateral dos prossionais, depende sempre do concurso ativo dos usurios. A gesto compartilhada da clnica e da sade coletiva um meio para a constituio de vontade de mudana, bem como de um bloco de sujeitos comprometidos, em distintos graus, com projeto teraputico individual ou sanitrio, conforme for o caso em tela. O mtodo procura identicar os sujeitos e organizaes potencialmente implicadas com o projeto: usurios interessados, equipes prossionais, rede social de apoio, bem como grupos com interesses contrariados e possveis opositores ao projeto. A criao de Rodas espaos coletivos entre sujeitos implicados com o projeto um passo metodolgico importante, dessa interao que deveriam surgir os problemas prioritrios a serem enfrentados: alguns ofertados pela equipe prossional e outros demandados pelos prprios usurios.
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As ofertas dos prossionais se baseiam no conhecimento clnico e epidemiolgico, bem como nos ncleos temticos acima descritos. A gesto compartilhada da clnica ou do projeto sanitrio depende da construo de contrato entre prossionais, usurios e outras pessoas envolvidas com o problema ou com organizaes da rede de apoio. bvio que os papis e responsabilidades dos vrios sujeitos envolvidos so distintas e devem car explicitadas. Dessa interpretao devem surgir tarefas para os diferentes atores sociais: intervenes clnicas, epidemiolgicas, pedaggicas, diretrizes para reorganizar ateno sade e para alterar ambiente ou organizao social. A denio dos sujeitos responsveis e dos implicados em cada tarefa depende de seus papis prossionais e do comprometimento [ou envolvimento] de cada um com a situao. Para o funcionamento reexivo importante realizar-se, de modo sistemtico, a anlise da sustentabilidade e dos resultados dessas intervenes. Essa reexo sobre a prtica um excelente instrumento para diminuir as resistncias estruturais de cada sujeito, bem como tambm importante para a redenio do diagnstico, da interpretao e da rede de tarefas anteriormente denidas. Para encerrar este ensaio, valeria repetir: dicilmente haver projeto compartilhado, alguma forma de cogesto, sem a construo de objetos de investimento que motivem usurios, equipes e redes de apoios a sarem de si mesmos sem abandonarem-se. Referncias
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Gustavo Tenrio Cunha Deivisson Vianna Dantas Santos
Resumo O Apoio Gerencial aos trabalhadores de sade, principalmente atividade clnica, um desao de grande complexidade. Michal Balint desenvolveu os Grupos Balint tendo a qualicao da clnica, como um dos seus objetivos. Os grupos Balint buscam oferecer um espao protegido para que os prossionais de sade possam discutir os casos mais difceis, obtendo apoio e crticas dos colegas, sob uma superviso acolhedora. A premissa de Balint que boa parte da atividade clnica no depende apenas de um saber cognitivo (ou seja, no sensvel a oferta de cursos, tcnicas e protocolos clnicos), mas depende de uma capacidade pessoal de lidar com afetos (transferncias), muitos deles inconscientes. Neste texto apresentamos o resultado do primeiro trabalho (de uma srie que ainda seguimos investigando) de adaptao do Grupo Balint para o SUS, dentro da proposta do Apoio Gerencial do Mtodo Paideia. Desta forma enriquecemos os grupos com outros prossionais da Ateno Bsica, procuramos incluir conceitos do Mtodo Paideia de Cogesto (Clnica Ampliada, Apoio Matricial, Projeto Teraputico Singular etc.), aumentando a amplitude de temas (no somente casos individuais, mas tambm coletivos e relativos equipe e gesto), as ofertas tericas e o nmero de participantes. O resultado nos parece positivo e os Grupos Balint-Paideia podem contribuir com a qualicao da gesto da clnica ampliada no SUS, alm de serem, como foram para Balint, um importante instrumento de pesquisa sobre a gesto e a clnica na Ateno Bsica. Palavras-Chaves
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Clnica Ampliada, Cogesto, Balint, Grupos Balint-Paideia
Introduo A prtica da clnica ampliada requer uma certa capacidade individual e coletiva que vai alm da dimenso cognitiva. Michael Balint, em meados do sculo passado, ao justicar a construo de seu mtodo de trabalho destacava a insucincia da abordagem estritamente cognitiva em palestras e aulas sobre relao mdico-paciente para os prossionais de sade, mtodo privilegiado nos processos de formao prossional. No se tratava apenas de reconhecer intelectualmente a dimenso subjetiva das relaes clnicas, mas antes de aprender a lidar com o uxo de afetos inerentes a estas relaes. Necessitava-se da criao de um espao e de um mtodo que desse suporte aos prossionais para que pudessem exercitar, a partir dos seus casos vividos, uma elaborao sobre os afetos presentes nas relaes clnicas, principalmente as duradouras. J naquele tempo era uma caracterstica do NHS (National Healthy Sistem Britnico) a adscrio de clientela, com uma certa liberdade para os usurios de escolherem os mdicos de referncia, de modo que os vnculos tendiam a ser longos e as rupturas em funo de diculdades relacionais, bastante explcitas e, muitas vezes, incmodas. Os grupos Balint eram formados por mdicos do NHS britnico e discutiam casos clnicos trazidos por cada um deles. 10.1 Uma Contribuio para a Cogesto Da Clnica: Grupos Balint Paideia A partir da contribuio de BALINT buscamos construir uma variao atualizada do seu mtodo grupal que chamamos BALINT-PAIDEIA. importante aqui fazer um pequeno parntese para destacar que, para o Mtodo Paideia e para os dispositivos correlatos a ele (clnica ampliada, projeto teraputico singular, equipe de referncia e apoio matricial) todos os espaos de encontros entre trabalhadores, e destes com os usurios, so espaos de aprendizado, onde se lida com saberes, com poderes e com afetos. Ou seja, no se trata aqui de propor um arranjo substitutivo aos outros e muito menos algo que permita organizao prescindir da incorporao em todos os seus espaos, de uma capacidade mnima para lidar com estes temas, principalmente a subjetividade. Trata-se aqui de utilizar a grande contribuio de BALINT e colaboradores e propor mais um recurso de trabalho sinrgico com os outros dispositivos e com o Mtodo Paideia para a Cogesto. Voltando a BALINT: ele no fazia parte da gesto direta do NHS, no entanto, assumiu, a partir da clnica Travistok, uma responsabilidade que hoje consideramos dos gestores: o apoio ao trabalho clnico dos prossionais. Assim, a proposta de grupo BALINT hoje, para ser aproveitada dentro do SUS, precisa ser adaptada para o contexto dos desaos gerenciais atuais do SUS. Coloca-se portanto, da mesma forma que Balint o problema de criar mtodos gerenciais e de formao de prossionais que facilitem de forma real uma prtica clnica ampliada. O grupo BALINT PAIDEIA ao mesmo tempo um instrumento gerencial e uma oferta aos trabalhadores para que possam lidar com a complexidade do seu trabalho e das relaes
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intrnsecas a ele. Trata-se de um grupo para discusses de casos clnicos gerenciais formado por mdicos e enfermeiros das equipes de Ateno Bsica. A proposta que durante estes encontros os prossionais possam apresentar seus casos, lidar com a subjetividade envolvida, trocar ideias com a mediao do gestor / apoiador e se debruar sobre ofertas tericas, sempre buscando criar uma grupalidade solidria e aumentar a capacidade de anlise e interveno. Por que propomos somente dois prossionais de cada equipe? A discusso de casos envolvendo toda equipe sob superviso de um apoiador, pode e deve acontecer rotineiramente com cada equipe. Porm, uma vantagem dos grupos BALINT-PAIDEIA possibilitar uma otimizao do trabalho do apoiador, reunindo ao mesmo tempo prossionais de vrias equipes e, principalmente, criando condies para que ocorra um apoio lateral entre os pares. Ou seja, permitir que prossionais imersos em contextos semelhantes e provavelmente com problemas parecidos possam compartilhar diculdades e solues e aumentando o prprio autoconhecimento. O grupo BALINT-PAIDEIA possibilita um espao mais protegido, menos pressionado pelas urgncias do cotidiano e onde possvel colocar em anlise as aes e os afetos envolvidos na prtica dos prossionais. Se entendemos que a clinica inseparvel da gesto (embora muitas vezes nos interesse distinguilas), importante tambm fazer uma breve discusso dos desaos gerenciais em relao prtica clnica nos servios de sade, com vistas a preparar o gestor para as demandas que podem ser realadas com o funcionamento dos grupos BALINT-PAIDEIA, assim como para os desaos da cogesto. Ao mesmo tempo em que existem diculdades no plano da clnica dos prossionais de sade para lidar com a singularidade dos sujeitos, existem tambm, e talvez maiores, diculdades da gesto para lidar com singularidade dos trabalhadores e seu trabalho. Ainda so pobres as ofertas gerenciais de mtodos e instrumentos para valorizar a capacidade clnica dos prossionais de lidar com as singularidades (CUNHA, 2004). A maior parte da energia gerencial nos servios de sade ainda se dedica busca e valorizao de uma padronizao das atividades. forte ainda, nos servios de sade, a iluso de que possvel e necessrio buscar alcanar um saber, um protocolo, um gestor idealizado que, este sim, seria redentor e solucionador de todos os problemas. Campos (2000) ao apontar a vitalidade dos princpios tayloristas na vida das instituies modernas, chama ateno para onipresena de alguns destes princpios. Destacamos entre eles a proposta de melhor caminho (the best one way), ou seja, o ideal de que para cada atividade laboral haveria apenas uma nica (melhor) forma de execuo. Na rea de sade esta fantasia de que um determinado conhecimento pode dar conta de todas as possibilidades do encontro clnico resulta em intenso investimento gerencial em protocolos, programas e estudos baseados em evidncia. Correlato a este investimento, do outro lado da moeda, verica-se tambm um sentimento de decepo e angstia diante das incertezas da clnica e da complexidade do adoecer. Em outras palavras um ressentimento pela insucincia do (saber) ideal frente ao real. Se todos os recursos da padronizao podem ser teis ao trabalho dos prossionais na clnica, nenhum deles capaz de contribuir decisivamente para a ampliao da clnica, uma que vez esta depende de pelo menos cinco aspectos:
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1) alguma sensibilidade do prossional de sade para buscar constantemente, nos encontros da clnica, uma percepo de si mesmo imerso em diversas foras e afetos (em permanente mudana); 2) alguma disposio para buscar articular satisfatoriamente para cada situao singular, saberes e tecnologias diferentes, lidando da melhor maneira com a tendncia/tentao1 excludente e totalizante de muitos destes saberes (por exemplo um diagnstico qualquer diante de outros muitos possveis); 3) alguma disposio para buscar negociar projetos teraputicos com os sujeitos envolvidos levando em conta as variveis necessrias em cada momento; 4) alguma capacidade para lidar com a relativa incerteza (e eventual tristeza2) que estes desaos trazem; 5) e nalmente uma disposio para trabalhar em equipe e construir grupalidade, de forma que seja possvel mais facilmente adquirir as capacidades acima. Assim necessrio inventar maneiras de fazer gesto que deem conta de ao menos facilitar o trabalhos dos prossionais que fazem clnica. Se por um lado o enfrentamento inicial de mudanas clnico-gerenciais esbarra inicialmente em formas tradicionais de gesto, cabe-nos perguntar quais desaos a aceitao, ainda que titubeante, das propostas de clnica ampliada e cogesto, trazem aos gestores na prtica cotidiana? Necessariamente um destes desaos valorizar nos prossionais recursos, solues e projetos criativos e singulares. Vale dizer muitas vezes com validade restrita quela situao, ou seja, sem evidncias nem necessidade delas- de eccia em outras situaes fora daquela em que foi concebida. Exemplo: um projeto teraputico singular para o Sr. Alfredo, que tem diabetes e que trabalha na confeitaria, no precisa ser totalmente vlido e generalizvel para outros usurios. Valorizar esta produo singular implica em reconhecer e estimular o protagonismo dos prossionais chamados da ponta, protagonismo pouco evidente ou reconhecido em situaes de trabalho mais normatizado. Como j descrito acima, as organizaes, com presena importante do referencial burocrtico-taylorista, produzem uma forte libido normativa, ou seja, um desejo de que as normas e protocolos sejam mais que sucientes. Neste contexto, gestores e trabalhadores, ao iniciarem o investimento na cogesto e na clnica ampliada precisam reconhecer, em certa
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FORAS INTERNAS BIOLGICO (DOENAS, CARACTERSTICAS) INTERESSES E DESEJOS
A palavra tentao cabe aqui. Ela costuma ser usada pelas religies monotestas e serve para lembrar proximidades entre estas e as diversas disciplinas do conhecimento , principalmente no tipo de relao que muito frequentemente ambas as instituies (religiosa e cientca) estabelecem com seus is / usurios: (a) um convite a uma relao de adeso acrtica a princpios / paradigmas, (b) uma relao mutuamente exclusiva (ou um ou outro) e (c) um discurso frequentemente proximo do onipotncia. A f na onipotncia resolutiva deste ou naquele remdio, procedimento, disciplina ou prosso constantemente questionada pela complexidade da vida e consequente necessidade de trabalho cooperativo e interdisciplinar. Os prossionais excessivamente identicados com estes objetos de trabalho podem sentir a ncessidade de fazer um certo luto, para adequadamente lidarem com a incerteza inerente das situaes de sade.
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medida, que o o rei est nu, ou seja, que existe uma faixa de incerteza e portanto de riscos na prtica clnica e gerencial. O que signica dizer que uma parte da alardeada segurana de protocolos e estudos, embora bem-vinda e necessria, vai ser reconhecida como relativa e ilusria. Por outro lado a possibilidade de investir no protagonismo e na autonomia de trabalhadores e usurios pode produzir inicialmente nos gestores uma fantasia de que ele perder espao e poder. Frequentemente instaura-se uma crise de papis. A impresso dos gestores, mais acostumados com a gesto burocrtico-taylorista ao se depararem com as propostas de cogesto, de que a sua funo esvazia-se. De fato muitas vezes difcil para a autoimagem de um gestor conseguir colocar-se a questo: qual o papel da coordenao em uma cogesto? O fato que este papel muito mais complexo porque implica em lidar com processos subjetivos nos coletivos envolvidos. Implica em conseguir lidar consigo mesmo, seus desejos de poder e receios, no exerccio permanente de diferenciar o estar gestor do ser gestor (CAMPOS, 2003). O que pode facilitar a superao deste desao que existe uma proximidade entre a clnica e a gesto: da mesma forma que uma clnica tradicional e uma gesto tradicional aproximam-se na produo de um certo tipo de relao de poder/saber que busca acentuar a distncia gerencial e teraputica, uma clnica ampliada e a atividade de cogesto aproximam-se na medida em que buscam lidar com as diferenas inerentes de poder/saber com vistas a produzir uma diminuio desta distncia e aumento de autonomia, tanto do paciente na clnica, quanto do trabalhador, na gesto. De todo modo, estas diculdades dos gerentes e dos prossionais devem-se a uma conuncia de foras que precisa ser reconhecida para que se possa lidar com ela. Talvez um certo ideal gerencial funcionalista esperasse que mudanas na gesto implicassem imediatamente em mudanas na prtica clnica, assim como um ideal mais democrtico-libertrio gostaria de esperar que as mudanas nos prossionais produzissem a mudana na gesto. No entanto, estas duas perspectivas reetem dois extremos raros. E esta raridade est em sintonia com a teoria da coproduo (CAMPOS, 2000) e da complexidade que tanto utilizamos. Portanto, as transformaes em direo cogesto e clnica ampliada devem comear por todos os lugares onde for possvel, e devem, preferencialmente, buscar um trabalho processual de aprendizado coletivo, mais do que mudanas abruptas. Os grupos BALINT-PAIDEIA podem contribuir neste processo, produzindo certamente vrios analisadores da gesto e da ateno na rede assistencial. 10.2 Proposta de Arranjo de Trabalho 10.2.1 Composio do Grupo Balint-Paideia O grupo dever ser formado por mdicos e enfermeiros porque esta a composio mnima de prossionais universitrios da ESF3. No dever ultrapassar o nmero de vinte pessoas, totalizando no mximo dez equipes. Sendo que nada impede que os grupos sejam menores,
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Caso o grupo seja feito em outro tipo de servio, a composio dever respeitar o tipo de equipe sem exceder o nmero de dois por equipe.
uma vez que Balint, na verdade, propunha grupos de 8 a 10 mdicos. De qualquer forma, de preferncia o mdico e o enfermeiro devem ser da mesma equipe. Caso isto no acontea deve-se se pensar na possibilidade de diminuir o nmero de participantes, para que no demore muito para que a discusso de caso retorne a cada participante. Quanto maior o grupo mais difcil a participao e a construo de uma grupalidade solidria. Ainda quanto composio do grupo, pode ser bastante positivo que ele possa incluir outros prossionais da equipe como dentistas e psiclogos, dependendo da necessidade e da composio local. Muitas vezes a presena de um prossional com perl diferente do biomdico, como um psiclogo ou um terapeuta ocupacional pode enriquecer o grupo. No entanto, importante, sempre que possvel, que haja mais de um prossional de cada equipe para facilitar a percepo da complexidade do caso e da relao de cada prossional com o paciente, alm de possibilitar desdobramentos prticos na equipe com maior facilidade. importante que seja pactuado no grupo, na rede e nas equipes a possibilidade de participao pontual, sempre que necessrio, de outros prossionais. O objetivo contribuir sobre temas particulares, seja um especialista da rede que tambm acompanha um caso (e esta uma boa oportunidade para se exercitar o apoio matricial dos especialistas na rede), seja algum outro membro da equipe ou da unidade de sade (como um auxiliar de enfermagem, um agente comunitrio de sade ou um coordenador de unidade). prefervel que a coordenao/apoio do grupo seja em dupla. Se possvel dois prossionais com formao diferente. 10.2.2 Frequncia dos Encontros O grupo dever denir uma periodicidade: semanal ou quinzenal. A experincia quinzenal possibilita um tempo maior de amadurecimento das discusses entre um caso e outro. No entanto, tambm pode permitir maior disperso. A melhor frequncia nos encontros vai depender do contexto e das caractersticas de cada grupo. Os grupos BALINT eram semanais com durao de pouco mais que uma hora. 10.2.3 Como Iniciar? Recomenda-se que haja uma discusso ampla na rede assistencial da proposta de trabalho antes de iniciar os trabalhos de grupo propriamente ditos. A discusso deve buscar incluir os gestores e trabalhadores utilizando os espaos rotineiros de cogesto ou extraordinrios se necessrio. recomendvel abordar publicamente os objetivos da proposta, critrios de escolha dos participantes e dinmica de trabalho. importante denir um tempo mnimo de funcionamento do grupo para que ele possa render frutos e ser avaliado. Este tempo mnimo deve ser entre um ano e um ano e meio. Depois deste tempo o trabalho deve ser avaliado pelo grupo e pelos gestores, para decidir sobre a continuidade ou no. Muitas vezes no possvel que todas as equipes de uma regio tenham acesso a esta oferta durante todo o tempo, e ento poder permitir-se um rodzio. importante destacar que o processo de discusso da proposta deve
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ser cuidadoso, tanto para adaptar criativamente a proposta para cada contexto, quanto para facilitar os contratos com grupo e com a rede assistencial. 10.2.4 O Contrato Ao ser denido o grupo preciso pactuar a forma de trabalho. muito importante destacar uma diferena com o grupo BALINT tradicional: nestes os temas eram sempre os casos clnicos, enquanto que nos grupos BALINT-PAIDEIA existe uma abertura para discutir casos gerenciais, questes de sade coletiva e da dinmica da equipe. Apesar de ser saudvel que cada grupo construa um contrato singular passvel de ser reavaliado de tempos em tempos, alguns parmetros devem ser considerados: O sigilo das informaes trocadas no grupo. Buscar pactuar tanto o sigilo em relao aos casos clnicos, quanto em relao s relaes gerenciais e internas da equipe. Este um ponto fundamental e deve haver um compromisso explcito dos prossionais, apoiadores e gestores presentes de no utilizar informaes obtidas de forma no pactuada. O sigilo precisa incluir as relaes de poder na instituio. Isto signica que preciso deixar claro que o espao de trabalho do grupo deve ser um espao PROTEGIDO, onde deve ser construda uma liberdade para crticas e questionamentos. Faz parte dos objetivos do grupo possibilitar o aprendizado de fazer crticas e receber crticas de forma construtiva. Dadas as relaes de poder institudas, o gestor deve dar o primeiro passo e deixar clara a imunidade do espao de trabalho do grupo. Nem sempre os gestores pelo lugar que ocupam conseguem dimensionar o quanto as relaes hierrquicas esto calando crticas e invisibilizando conitos e isto pode ocorrer mesmo quando h um esforo consciente para construir espaos coletivos de cogesto. 10.2.5 Durao das Atividades Recomenda-se reservar um perodo para as atividades, sendo de rotina duas horas para discusso de casos e duas horas para ofertas tericas. Esta composio do tempo no precisa ser rgida e deve se adequar s demandas do grupo. recomendvel sempre no incio das atividades retomar uma avaliao do impacto do encontro anterior, do desenvolvimento das questes apresentadas e do(s) caso(s). Com grupos menores possvel pensar em tempos menores, pois so menos pessoas para falar. 10.2.6 Apresentao dos Casos importante pactuar um roteiro mnimo para ser seguido na apresentao dos casos. No ANEXO A apresentamos uma proposta de roteiro para os casos clnicos, baseada nas propostas de Projeto
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Teraputico Singular e clnica ampliada. apenas uma referncia e deve ser sempre colocada em discusso no grupo, aperfeioada e questionada. Para a apresentao dos casos gerenciais e de equipe os chamados ncleos de anlise do Mtodo Paideia so a principal referncia, no entanto, tambm apresentamos no ANEXO B um pequeno roteiro de alguns pontos importantes mais frequentes, que podem contribuir com a apresentao dos casos. Mesmo quando denido um roteiro singular para o grupo, ele deve ser exvel e estar permanentemente aberto a mudanas. importante pactuar o compromisso com o caso apresentado: quem traz um caso assume a responsabilidade de dar prosseguimento s discusses na equipe, de articular rede social e principalmente de fazer devolutivas para o grupo de discusso. Esta responsabilidade bilateral entre o grupo e apresentador do caso implica uma certa exibilidade do grupo para mudar agendas e incluir casos imprevistos acolhendo os momentos de crise dos prossionais em relao aos casos acompanhados. 10.2.7 Ferramentas de Educao a Distncia Sempre que possvel interessante utilizar as ferramentas de internet para disponibilizar bibliograa, continuar discusses em fruns de discusso, possibilitar o compartilhamento de relatos e textos escritos por participantes do grupo etc. A ferramenta que consideramos mais disponvel (software aberto) e simples o Teleduc (http://www.ccuec.unicamp.br/EAD/). A ferramenta permite tambm um registro dos diversos momentos do grupo e pode ser utilizado posteriormente pelo prprio grupo para resgatar seu percurso. 10.2.8 Ofertas Tericas ao Grupo uma riqueza deste tipo de grupo a possibilidade de oferecer o suporte terico em sintonia com as questes discutidas no grupo. Para isto importante que o(s) coordenadores/apoiadores do grupo se disponibilizem a buscar contedos novos e relacionados principalmente cogesto e Equipe de Referncia/Apoio Matricial (CAMPOS, 2000), Clnica Ampliada e Projeto Teraputico Singular, Acolhimento, Abordagem Sistmica da Famlia entre outros. Os temas da Clnica Ampliada e do PTS tem importncia grande no incio do grupo, assim como textos de Balint sobre casos clnicos e histria clnica. Os autores deste trabalho deixaro a maior parte dos textos recomendados para as discusses tericas do grupo, no stio virtual de grupos do Google4, com acesso livre para o coordenador do grupo ir disponibilizando os textos. Evidentemente nada impede (alis, at recomendvel) que os participantes do grupo tambm tenham acesso a todos os textos. O stio virtual no disponibilizar os lmes sugeridos no ANEXO, mas recomendvel que os gestores busquem adquirir os lmes e disponibiliz-los no s para os participantes dos grupos, mas para toda a rede de sade. importante observar que esta proposta implica em uma diferena importante com os grupos Balint tradicionais, que procuram se restringir dimenso subjetiva, sem ofertas tericas diretas.
4
Endereo no google grupos do grupo-balint-paideia: http://groups.google.com.br/group/grupo-balint-paideia?lnk=gcimh
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10.2.9 Reavaliao Assim como na proposta de cogesto, nos grupos BALINT-PAIDEIA a necessidade de tomada de deciso e realizao de pactos deve estar pareada com a possibilidade de rev-los, de avali-los. importante que esta possibilidade esteja programada e esteja aberta ao grupo. 10.3 Propostas e Cuidados Metodolgicos, uma Aplicao do Mtodo Balint quando formulou o seu mtodo de trabalho utilizava o referencial da psicanlise da poca para diagnosticar uma problemtica na clnica e propor um mtodo de trabalho. No caso da proposta Balint-Paideia busca-se reconhecer as contribuies do mtodo Balint e enriquec-las com o Mtodo Paideia, alm de outros aportes tericos importantes. Evidentemente aqui se far uma restrio na discusso terica sobre grupos que no se quer excludente. Existe uma vasta produo terico-prtica sobre o trabalho com grupos, e, na medida das preferncias dos coordenadores/apoiadores dos grupos, ela pode e deve ser utilizada. O foco no mtodo BALINT tanto um reconhecimento da sua importncia prtica para a conduo dos grupos, quanto uma reverncia ao seu imenso pioneirismo no enfrentamento de desaos da clnica nos servios de sade, principalmente na ateno bsica. Balint traz uma importante inovao quando procura criar um mtodo para ampliar a capacidade teraputica dos mdicos. Ele assume que o jogo transferencial inerente s relaes humanas e busca ento possibilitar ao prossional de sade reconhecer e lidar com os seus afetos na relao com o paciente, alm de perceber os afetos do paciente. Nas palavras do autor, os grupos buscavam possibilitar ao prossional.
visualizar de certa distncia seus prprios mtodos e suas reaes frente ao paciente, reconhecer os aspectos da sua prpria maneira de lidar com o paciente que so teis e suscetveis de compreenso e desenvolvimento e os que no so to teis e que, uma vez compreendido o seu sentido dinmico, necessitem ser modicados ou abandonados (BALINT, 1988, p. 260).
Para isto ou como parte disto, o mtodo Balint buscava apurar a sensibilidade prossional, para que este pudesse perceber o processo que se desenvolve, consciente ou inconscientemente, na mente do paciente, quando mdico e paciente esto juntos (idem, p. 262). Tanto a auto percepo como a percepo do outro pressupem que os fatos que interessam no so somente aqueles ditos objetivos e que geralmente podem ser mais.
facilmente expressados em palavras. Os fatos que nos interessam so de carter acentuadamente subjetivo e pessoal, e frequentemente apenas conscientes, ou ento absolutamente alheios a todo controle consciente; e tambm costuma ocorrer que no existam formas inequvocas que permitam descrev-los em palavras No entanto, salienta BALINT, estes fatos existem e inuem
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profundamente na atitude individual frente vida em geral e em particular no ato de car doente, aceitar ajuda mdica etc... (idem).
O mtodo BALINT, portanto, busca possibilitar ao grupo de prossionais desenvolver esta sensibilidade para lidar com a subjetividade dos encontros teraputicos. No caso do grupo BALINTPAIDEIA acrescentamos que esta mesma sensibilidade precisa se estender para a subjetividade das relaes entre os prossionais da prpria equipe e para os prossionais do apoio, da gesto e mesmo para a relao com a Instituio. Como j dissemos, esta tarefa no pode ser exclusiva deste grupo de trabalho, mas deve estar presente em toda a gesto/clnica. Voltando a Balint, ele ressaltava a necessidade de se criar.
uma atmosfera livre e amistosa do ponto de vista emocional, na qual seja possvel enfrentar o fato de que nossa verdadeira conduta frequentemente diferente do que pretendamos que fosse e do que sempre acreditamos que era. Adquirir conscincia da discrepncia entre nossa conduta real, nossas intenes e crenas no tarefa fcil. (idem)
Nos grupos BALINT-PAIDEIA existe um maior nmero de variveis, porque o grupo maior, os temas mais diversos e podemos supor que a diculdade seja maior. Esta atmosfera livre e amistosa com certeza mais trabalhosa nos grupos BALINT-PAIDEIA do que nos grupos BALINT. No tarefa simples para o grupo perceber como se misturam, uma insegurana pessoal na relao clnica, uma relao inamistosa entre dois membros da equipe, ou uma forte incorporao de uma norma organizacional, produzindo uma libido burocrtico-normativa (maior vontade de fazer cumprir normas maior do que de resolver problemas). Diante deste desao parece importante retomar brevemente algumas ponderaes de BALINT a respeito de trs tipos de transferncia mais frequentes nos seus grupos de trabalho: a) Prossional de sade paciente b) Prossional de sade coordenador do grupo c) Prossional de sade e o resto do grupo. d) A estas trs podemos acrescentar mais duas nos grupos BALINT-PAIDEIA: e) os padres possveis de transferncia de cada prossional de sade membro do grupo com a sua equipe (incluindo ou no o membro do grupo participante do grupo); f) e cada prossional de sade e as instncias de gesto (da unidade de sade, do distrito do municpio incluindo ou no neste padro o coordenador do grupo). Em relao aos trs primeiros padres, BALINT faz algumas recomendaes importantes. O
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padro transferencial (b) entre coordenador do grupo e o grupo, na dinmica dos grupos BALINT , na opinio dele, pouco utilizado como instrumento de trabalho, embora esteja sempre presente. BALINT aponta que a utilizao como instrumento de trabalho deste padro transferencial levaria o grupo a um polo francamente teraputico. Para alcanar este objetivo [desviar deste padro transferencial] o chefe do grupo procura conseguir a mais ntima fuso com o grupo. E evita at onde lhe for possvel, fazer interpretaes pessoais. BALINT lembra que num grupo teraputico tpico as interpretaes do analista produzem uma intensicao das emoes (...) que toma (ria)m um carter cada vez mais primitivo, exceto na ltima fase da situao teraputica. BALINT admite que impossvel evitar que sobre o coordenador do grupo, pela hierarquia e sua funo, se concentre uma boa quantidade de emoes. O fato em si deve ser compreendido e aceito, mas nos abstemos de interpret-lo detalhadamente (idem p. 266). BALINT acrescenta que, no decorrer dos trabalhos do grupo, preciso cuidado para no subestimar a importncia desta relao com o coordenador do grupo. O chefe do grupo representa os padres para os quais aspira ao plano de ensino. Ou seja, com o tempo, cada vez que o prossional entrevista um paciente
est em esprito presente o chefe do grupo. Consequentemente e de acordo com a postura emocional do clnico geral, a entrevista tem por objetivo mostrar-se ao chefe do grupo e demonstrar que estava equivocado, comprovar que o clnico geral aprendeu sua lio e pode arranjar-se sem o chefe, ou que sua opinio foi mais vlida e penetrante
Ou seja, existiria uma miticao do saber do coordenador que o coloca em situao muito especial. Utilizando o Mtodo Paideia, podemos dizer que esta miticao tambm necessria ao menos inicialmente, mesmo que contenha certo grau de fantasia. Anal, porque estariam ali reunidos aqueles prossionais de sade, se no houvesse de incio uma expectativa positiva no coordenador/apoiador, seno na pessoa, ao menos no seu mtodo de trabalho? Desta forma cabe ao coordenador/apoiador lidar com a esta relao, que tambm uma relao de poder, e em boa medida anloga quela do paciente com o prossional de sade, ou do analisando com o psicanalista. O problema est em como utilizar esta energia investida na diferena de poder, de forma a aumentar a capacidade de anlise e interveno do grupo (e no na manuteno ou no aumento deste poder). Cabe aqui acrescentar tambm, em relao proposta do grupo BALINT PAIDEIA, que este coordenador/apoiador ter a possibilidade de ter sobre si o padro (e) de transferncia de cada prossional com a instituio e com a gesto, complicando um pouco o manejo em vrias situaes, mas tambm potencializando em outros. No entanto, nos parece conveniente lembrar como BALINT, a partir da sua experincia, props um caminho de trabalho grupal:
Creio que mediante o emprego [no grupo] da contratransferncia do mdico a seu paciente habilitamos o prossional a adquirir no mnimo essa considervel
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embora limitada transformao da personalidade, sem necessidade de uma prolongada anlise pessoal. Talvez o sistema que utilizamos com maior frequncia seja o da comparao dos mtodos de cada mdico com os de seus colegas de grupo. Simplicando um pouco as coisas, poderamos dizer que utilizamos a associao fraterna em lugar do pai primitivo (idem).
BALINT recomenda que o coordenador do grupo aprenda a suportar duas atitudes do grupo para se aproximar deste objetivo: (1) a liberdade de crtica e (2) (esta liberdade de crtica exercida) num modo construtivo-agressivo. BALINT explica
a agressividade total, quer dizer o dio destrutivo to intil como um suave e doce esprito de colaborao construtiva (idem p. 267).
Balint provavelmente est procurando dizer que as questes que realmente importam ao grupo e que tocam de forma contundente nos afetos dos prossionais so questes sensveis. Se por um lado houver uma excessiva represso, a conversa car reduzida uma reexo racionalizadora, passvel de assemelhar-se a um esprito de colaborao construtiva, que acrescentar muito pouco capacidade dos membros do grupo de lidarem justamente com os pontos sensveis que eles podem estar evitando. Por outro lado, um clima de agressividade destrutiva permitir a expresso destes afetos, mas talvez no produza tambm muita capacidade de percepo e de manejo, alm de uma grande fora desagregadora. Aqui se pode perceber a importncia do coordenador exercitar-se na capacidade de separar, como dissemos anteriormente em relao ao gestor, o estar coordenador do ser coordenador. Caso o coordenador tenha muita diculdade de fazer isto, poder tomar como pessoal movimentos afetivos que dizem respeito ao processo grupal. BALINT esclarece que mesmo que se tenha constantemente presente que a criao dessa atmosfera uma das tarefas principais do grupo, no se trata de uma tarefa fcil de realizar (IDEM p. 268). E aqui possvel frisar que este desao no menos importante para qualquer gestor na relao cotidiana com equipes de trabalhadores. Em alguma medida os Grupos Balint Paideia so tambm um poderoso espao de aprendizado para os gestores que se disponham a tal atividade, embora talvez no seja prudente, numa primeira experincia, fazer grupos com as prprias equipes com quem trabalha rotineiramente. BALINT faz ainda algumas recomendaes importantes a partir de uma tipologia para lidar com os desaos transferenciais no grupo de trabalho: 1) importante que o coordenador do grupo procure no fazer comentrios antes que todo o grupo tenha tido tempo mais do que suciente para expressar-se. BALINT observa que para realizar comentrios os ouvintes precisam se incluir, a partir da sua fantasia, na mesma situao relatada e observar as suas reaes potenciais ante o problema. Como existem resistncias, este processo pode ser demorado, e tanto o grupo como o coordenador devem aprender a esperar.
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2) Um tipo de problema frequente quando o grupo vacila em criticar o colega que est apresentando o caso, evidente que (o grupo) se contm para no criticar o mdico informante. bem interessante o que o autor prope como tcnica correta nesta situao: o coordenador deve se abster de fazer a crtica que o grupo no est fazendo e apontar para o grupo o excesso de amabilidade com o relator do caso. Uma atitude aparentemente simples, mas que para autor exige, na verdade, uma boa dose de autocontrole, j que muito tentadora a possibilidade de mostrar-se servial, compreensivo e principalmente, adotar uma atitude construtiva. BALINT relata que quando o coordenador cede a esta tentao o resultado mais comum que os participantes mais promissores, pouco a pouco se aborream e se retirem, enquanto que, por outro lado se cria um cordo de is admiradores, que idealizaro o chefe, e o acompanharo sempre na posio de s e leais alunos. 3) Outro tipo de problema frequente e que segundo o autor - mais complicado de lidar, ocorre quando, depois de um relato o grupo se mostra hipercrtico ou absolutamente indiferente e desprovido de esprito de cooperao uma situao que geralmente reete que o relator do caso se distanciou demasiado do processo do grupo. importante observar que, em grupos maiores tal como o que estamos propondo, este tipo de distanciamento pode ocorrer na forma de fragmentao, que acaba denindo parcialmente alguns subgrupos, mesmo que muitas vezes provisrios, com anidades e composies em diferentes momentos. As sugestes de Balint para lidar com o processo grupal so bastante pertinentes, e devemos consider-las importantes, mas insucientes, uma vez que o grupo BALINT-PAIDEIA se prope a introduzir mais algumas variveis na dinmica de trabalho. Todo o processo de investimento transferencial no coordenador (b) e no grupo (c) vai estar misturado com relaes gerenciais e institucionais (d) e relaes internas da prpria equipe (e). Desta forma vo estar na roda vrios tipos de foras, de relaes de poder e de afeto que precisam ser percebidas e trabalhadas na medida da necessidade do grupo. Por exemplo, ao se discutir um caso de um paciente idoso, pode-se destacar questes que digam respeito forma com que se expressa uma correlao de foras na sociedade na relao com pessoas idosas. Tambm podem se apresentar na roda os limites dos saberes (e as diculdades do grupo em reconhecer estes limites e lidar com eles), as opes polticas constitutivas destes saberes, assim como das polticas institucionais ou diculdades pessoais de cada membro do grupo com este ou aquele tema. Em nossa experincia, alguns casos relatados com idosos que adotavam condutas desviantes (acumular lixo na casa ou conduta sexual provocativa) trouxeram o tema da loucura, da diferena, assim como sintetizavam tenses importantes na sociedade em relao acumulao, em relao ao comportamento pretensamente saudvel e s condutas sexualmente corretas, colocando em cheque os objetivos prossionais e valores pessoais dos diante destes desaos.
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importante lembrar que o Mtodo Paideia pressupe a possibilidade de interveno e de oferecimentos dos coordenadores de grupo, de uma forma mais contundente do que propunha BALINT para o chefe do grupo. Tanto que sugere agregar funo de coordenar o grupo uma outra: a funo de apoiador. Desta forma, nos grupos BALINT-PAIDEIA, uma parte do tempo dedicada a um debate mais terico. Supe-se que a oferta terica possa aumentar a capacidade de anlise e interveno do grupo, inclusive para que os prossionais possam conhecer os conceitos de transferncia e contratransferncia, entre outros, que esto presentes na metodologia de trabalho no grupo. Evidentemente isto trs o risco de separao entre teoria e prtica. Traz o risco tambm de miticao e de construo de uma dinmica em que o grupo passa a esperar todas as respostas do coordenador, dos textos ou de professores convidados. Em nossa opinio este um risco importante, mas inerente ao trabalho, principalmente o trabalho coletivo nas organizaes. O desao, ao se deparar com situaes paralisantes de qualquer ordem, poder lidar com elas. Vale de uma forma geral a recomendao de BALINT para atitude do coordenador: ele deve saber que se conseguir adotar uma atitude correta ensinar mais com seu exemplo do que com seu discurso. Anal a relao clnica dos coordenadores com o grupo , em muitos momentos, anloga relao dos prossionais com seus pacientes. E a clnica ampliada supe capacidades que o coordenador/apoiador pode demonstrar: colocar em pauta possveis fantasias grupais com este ou aquele saber disciplinar, pode ajudar o grupo a lidar com as diversas miticaes da clnica. Possibilitar a livre expresso de todos uma atitude que pode ser repetida com o paciente (em outras palavras: ser ouvido pode ensinar a ouvir). Conseguir falar no momento apropriado tambm uma capacidade importante para o prossional de sade na relao com o usurio. Da mesma forma, criar condies de escolha e descobertas do prprio caminho para os prossionais do grupo uma atitude importante na clnica e na gesto. Mas o prprio BALINT adverte: evidente que ningum pode satisfazer completamente to rigorosas normas. Felizmente no necessrio alcanar semelhante perfeio (IDEM, 265). BALINT chama a ateno que, salvo momentos excepcionais, este no um grupo de adestramento de tcnicas que poderiam ser realizadas apenas por obedincia ou imitao. Por isto ele valoriza extremamente o empenho dos coordenadores do grupo em tentar construir um clima de liberdade de expresso. Isto o oposto ao clima moral e maniquesta que tantas vezes se institui nas organizaes do SUS. Quando este clima moral se instaura o risco criar um grupo que, na melhor das hipteses, tentar funcionar de forma padronizada e submissa, alternando algumas vezes com o polo oposto: a reatividade. Para isto BALINT chama a ateno para a pacincia e para o respeito ao tempo do grupo e de cada prossional. preciso permitir que os prossionais experimentem fazer da maneira que acreditam ser melhor, para que se possa manter no grupo um clima que lhe permita tambm relatar e enfrentar as consequncias dos caminhos e decises assumidos. O tempo do trabalho clnico na ateno bsica e ambulatorial diferente do hospitalar (CUNHA, 2004), os resultados clnicos muitas vezes demoram anos para se fazerem ver; a maior parte dos pacientes tem problemas crnicos. O tempo poltico dos gestores tambm diferente do tempo dos trabalhadores e pacientes. E, para complicar ainda
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mais, a rotatividade dos prossionais ainda enorme no SUS. Apesar de tudo isto, ou exatamente por causa de tudo isto, preciso haver espaos de trabalho com as equipes em que o tempo possa ser outro. Os grupos BALINT-PAIDEIA que estamos propondo requerem este esforo de permitir tambm a sobrevivncia de outros tempos, sintonizados com processos de aprendizado de prossionais e usurios. Como sempre no se trata, para o coordenador/apoiador do grupo, de abrir mo da sua capacidade de avaliao de cada situao singular. Inclusive avaliao de riscos. importante dizer que, se BALINT podia trabalhar com prossionais experientes e que ele admitia terem uma grande competncia no conhecimento das doenas, diagnsticos e teraputicas padronizadas, isto nem sempre verdade em relao às nossas equipes do SUS. Com estes cuidados, alguma disposio para aprender junto com o grupo de trabalhadores e exercendo a chamada funo apoio (CAMPOS, 2003 p. 85), os grupos BALINT podem ser montados em qualquer municpio que se disponha a enfrentar os desaos de qualicao da gesto e da clnica. Referncias ARMONY, N. Borderline: uma outra normalidade. Rio de Janeiro Ed. Revinter, 1998. BALINT, M. O mdico, o paciente e sua doena. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu, 1988. BALINT, E.; NORELL, J. S. Seis minutos para o paciente. So Paulo: Manole, 1976. BAREMBLITT, G. Compndio de anlise institucional e outras correntes: teoria e prtica. 3. ed. Rio de Janeiro: Rosa dos Ventos, 1992. ______. Cinco lies sobre a transferncia. 3. Ed. So Paulo: Hucitec, 1996. BARROS, R. D. B. Grupo: a armao de um simulacro. Tese de Doutorado PUC-SP, 1994. BARROS, R. D. B.; PASSOS, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade. Cinc. sade coletiva. Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, set. 2005. BOWER, P. E. et al. Team structure, team climate and the quality of care in primary care: an observational study. Qual. Saf. Health Care, Londres, v. 12, p. 273-279, 2003. CAMPOS, G. W. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas: o caso da sade. In: CECLIO, L. C. O. (Org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, p.29-87, 1994. CAMPOS, G. W. S. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em sade. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em sade: um desao para o pblico. So Paulo: Hucitec, p.197-228, 1997.
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MAPA CO-PRODUO DE SUJEITO
Sntese singular: Como este sujeito (individual ou coletivo) se compe diferentemente em cada momento. Quais foras se destacam?
Anexo B Proposta de Roteiro para Apresentao dos Casos Gerenciais 1) Quais os grupos e pessoas envolvidos? 2) Histria destes grupos ou pessoas no servio (na medida do possvel). 3) Quais os interesses / desejo envolvidos? 4) Como a equipe se sente em relao ao tema. 5) Qual o problema escolhido e como foi esta escolha? 6) Para quem este problema um problema (para quem no ?) 7) Como os diferentes atores lidam com o tema? 8) Quais as possveis causas destas diferenas como lidam? 9) Quais os espaos coletivos em que estas questes puderam ser faladas? 10) Como estes espaos so organizados, quais seus objetivos, quem tem voz nestes espaos, como denida a pauta? 11) Histria das intervenes feitas em relao ao tema.
FORAS EXTERNAS O contexto, a rede social em que o sujeito est inserido (intensidades), instituies (famlia, cultura, grupos, padres de
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Os nomes aqui apresentados foram trocados para preservar o sigilo dos envolvidos
Bruno Mariani de Souza Azevedo
Introduo A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) uma estratgia de interferncia no SUS rumo a mudanas nos modelos de ateno e gesto da sade. Criada em 2003, em um contexto de ampliao e ressignicao de diferentes experincias localizadas no SUS, estruturou-se a partir de trs princpios: a inseparabilidade entre gesto e ateno, a transversalidade e o protagonismo dos sujeitos. Tais princpios se fazem operantes atravs do mtodo da trplice incluso: a incluso dos sujeitos (trabalhadores, usurios e gestores), a incluso dos analisadores sociais (conitos e perturbaes oriundas da incluso de diferentes sujeitos e subjetividades) e a incluso dos movimentos sociais (coletivos organizados de produo da vida). Alm de princpios e mtodo a PNH arma diretrizes e prope dispositivos e ferramentas que viabilizam as mudanas propugnadas. Neste espao, focaremos apenas nas diretrizes e dispositivos utilizados no decorrer da experimentao que ser objeto de apresentao e discusso. Nosso cenrio uma Unidade Bsica de Sade, localizada no municpio de Sumar, tendo como foco as experincias de um mdico, clnico geral, cuja insero detalhar-se- mais a frente. Aqui, os princpios da PNH so tomados como orientadores ticos desta experincia clnica. A transversalidade buscada atravs do aumento do grau de comunicao intraequipe e dessa com os usurios, e atravs da desterritorizalio, do deslocamento, do mdico e de seu lugar de saber e poder, tradicionalmente colocado. A indissociabilidade entre clnica e gesto constantemente vericada na interferncia da prtica mdica com a gesto e vice-versa, o que se torna ainda mais evidente pela assuno de posturas polticas, participativas e cidads. Sempre reconhecendo o saber do outro e buscando produzir a autonomia de todos os envolvidos. Quanto s diretrizes, veremos a Clnica Ampliada como produtora de vnculos teraputicos, de relaes que afetam e se deixam afetar. E, discutindo uma clnica ampliada intraequipe, tatearemos uma cogesto como produtora de autonomia, responsabilizao, cuidado, e empoderadora do trabalhador, valorizando-o e o seu trabalho. Observaremos vrios dispositivos operando nessas relaes entre trabalhadores, gestora e usurios. Dentre os mais citados esto o Colegiado Gestor/Reunio Geral de Equipe operando como um espao de cogesto, um espao que permite o falar e o escutar de forma qualicada para dentro da prpria equipe. Na construo destas relaes tambm vericamos a importncia da Equipe de Referncia, o Apoio Matricial e a construo de Projetos Teraputicos para operar uma clnica aberta, compartilhada e cogerida de forma transdisciplinar. Para fazer essa discusso faz-se necessrio um breve relato do contexto em que a experincia se insere, seguido de uma apresentao da metodologia para a composio deste texto, passandose, posteriormente, ao relato de casos que auxiliem na reexo.
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11.1 Contexto Sumar um municpio integrante da Regio Metropolitana de Campinas, no interior de So Paulo. Na organizao administrativa estadual da sade compe o Colegiado Regional Oeste do Departamento de Sade VII. Com populao estimada, para 2009, em 241.000 habitantes, segundo (IBGE, 2010), reconhecida na regio pela alta densidade populacional, ndices de criminalidade e por, em 2007, ter sido uma das cidades do estado de So Paulo com mais casos de dengue. Nos ltimos quatro anos teve um grande investimento na Ateno Bsica, passando de uma cobertura de Sade da Famlia de 4,7%, em 2005, para atuais 21,8%. Enquanto isso a cobertura de Agentes Comunitrios de Sade passou de 4,7% para 36,1%. Segundo dados do Ministrio da Sade de 2010. Neste mesmo perodo instaurado um sistema de avaliao individual e de equipe cujo resultado impacta em bonicao salarial. Esta avaliao, de realizao quadrimestral, alm de pontuar produtividade individual (de consultas individuais, grupos e visitas domiciliares), pontua aspectos gerenciais como a manuteno de conselhos locais de sade, reunies de equipes de referncia, reunies gerais de equipe, realizao de projetos teraputicos singulares, aspectos da organizao interna da unidade, questes da sade coletiva, sade da mulher, sade da criana, sade do adulto e assistncia farmacutica. Essa base legal tem garantido que, a despeito das mudanas no primeiro escalo da Secretaria de Sade, esses aspectos da gesto local se mantenham. Durante a expanso da cobertura da Ateno Bsica optou-se por manter a adscrio recomendada das equipes de sade da famlia. Os moradores dos bairros no adscritos, no cobertos pela Estratgia de Sade da Famlia, seriam referidos a equipes de apoio (mdico clnico geral, pediatra, ginecologista, s vezes com enfermeiro e auxiliar de enfermagem) das unidades bsicas de sade. A experincia que se relata deu-se em uma Unidade Bsica de Sade que conta com uma equipe de Sade da Famlia e uma equipe de apoio. A insero do clnico apoiado e cujos relatos so analisados ocorreu na equipe de apoio, com uma carga horria de 20 horas por semana, mediante um contrato de Regime de Pagamento Autnomo. Nesta unidade, enfermeira, pediatras e ginecologistas e trs auxiliares de enfermagem dividiam-se entre as duas equipes acima referidas. A equipe de Sade da Famlia contava com seu generalista e cinco agentes comunitrios de sade. A regio atendida margeia a Rodovia Anhanguera, rodovia estadual de grande uxo de carros e caminhes, ca afastada do centro da cidade, mas relativamente autnoma em relao ao elenco de comrcios e servios disponveis. Fica em uma regio sanitria de aproximadamente 80.000 habitantes e, na rea em que atua, a unidade atende a uma populao de baixo nvel socioeconmico. No incio da experimentao clnica aqui relatada pactuou-se com a gestora uma agenda com trs atendimentos para cada hora. Ao longo do dia alguns horrios de consultas eram reservados
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para o atendimento de retornos, para a checagem de exames e renovao de prescries mdicas e para encaixes do dia. 11.2 Metodologia Para redigir este relato lana-se mo de dirios de campo escritos pelo mdico apoiado e pelo consultor poca da experincia. Os dirios de campo remontam a prticas da Antropologia Clssica que os utilizava como forma de coleta de dados em suas pesquisas. Posteriormente, Ren Lourau far uma anlise da tcnica a partir dos dirios de Malinowski, pensando o seu uso como desvelador das implicaes do autor e dos no ditos relacionados pesquisa, os chamados fora-texto. A despeito das vrias discusses de seu uso na pesquisa, aqui interessa-nos saber que o dirio de campo pode ser usado tanto no desvelamento das implicaes do autor, quanto como tcnica de formao para a escrita, ou como instrumento de interveno nas instituies. Aqui tambm cabe ressaltar que o dirio pode ser uma potente ferramenta para o acompanhamento de processos na/da vida real enfatizando as linhas de foras (relaes de poder e vetores de produo de subjetividade) que neles se fazem presente. 11.3 Discusso Importante assinalar, inicialmente, que durante a experimentao em anlise, a enfermeira das duas equipes, alm das funes de enfermagem, tambm exerce o papel de gerente da unidade. Apesar de claramente sobrecarregada, ela pratica a gerncia de forma democrtica e participativa. Sua abertura sempre facilitou a horizontalizao das relaes e a conversa franca dentro da equipe para a resoluo dos conitos no dia a dia ou nas reunies. Uma postura de horizontalizao por parte do mdico tambm foi essencial para facilitar a conversa e as pactuaes com o restante da equipe. A dissolvncia do suposto poder mdico para dentro da equipe auxiliou na conduo e discusso de casos, como veremos adiante. A permeabilidade para conversas mostrou-se essencial para a equipe de apoio diante da carncia de certos dispositivos de gesto e de ateno. Foi fazendo falta, para o exerccio de uma clnica compartilhada e cogerida, a presena de agentes comunitrios de sade ou a existncia de reunies de equipe de referncia e os espaos que permitissem oportunidades de construo coletiva de projetos teraputicos. Sem estes dispositivos, os dilogos ocorridos no corredor mostraram-se indispensveis. Teixeira (2003), ao nos falar sobre o acolhimento, situa-o como uma rede de conversaes, tomando-o mais como postura do que como um setor do servio de sade. Assim sendo, acolhese o usurio com sua demanda, seja na recepo, seja dentro do consultrio; acolhe-se um trabalhador ao outro, seja em suas demandas de discusses de caso, seja em suas necessidades de apoio diante das diculdades do cotidiano.
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Como tecnologia de produo de relao, a conversao tambm uma tecnologia de criao de vnculos e afetos. Para isso, considera-se importante certa disposio em que se reconhece o outro como um legtimo outro, cada um como insuciente e arma-se que o sentido de uma situao fabricado pelo conjunto de saberes presentes. Diante disso, aqui entenderemos essas disposies como essenciais clnica, pois se percebe que armado delas que se d a atuao no servio. Uma clnica que j se pretende, de incio, vincular, produzir afeto e deixar-se afetar, conversar. 11.3.1 A Conversa Como Dispositivo Clnico e de Adeso ao Tratamento A disposio para conversar, de imediato, cativa a terceira idade. A possibilidade de ter um paciente a cada 20 minutos, em geral, permitia que pelo menos 10 minutos da consulta fossem dedicados totalmente a se deixar falar. Em geral, era preciso incentivar para que isso ocorresse. O mais comum era que os prprios usurios se sentassem mesa do consultrio e rapidamente desassem um rosrio de demandas por medicamentos e exames, muitas vezes sem que as apresentaes fossem feitas. Era preciso um: s um minuto Dona Joana, primeiramente, meu nome Andr, como a senhora est? Muitas vezes isso bastava para desarmar usurios que j vinham preparados para prossionais que mal escutavam seus nomes. Nesse preparo a no escuta, muitos suprimem suas prprias queixas, no falando o que sentem, enunciando um diagnstico pronto e, s vezes, uma conduta tambm. uma sinusite que me atacou doutor , S vim pedir os exames, sabe, pra checar tudo, Vim renovar a receita do captopril , Eu queria uma endoscopia, To sem meu diazepam!. Ento era necessria a interveno: timo Sr. Joo, podemos ver isso depois? Agora podemos conversar primeiro daquilo que o senhor est sentindo? A expectativa pela conduta tambm se sobrepe conversa. Aps desar algumas queixas o usurio encerra perguntando e a, tem cura? , grave? ou qualquer coisa assim. Neste momento a pactuao mostra-se necessria, primeiro vamos conversar um pouco, depois a gente v o que faz, pode ser? Poder falar teve uma dimenso teraputica e produtora para estes usurios. Era a produo de um desvio da doena para a vida. Sim, o usurio era mais do que sua hipertenso, seu colesterol alto, seu etilismo, sua insnia ou sua depresso. A produo de autonomia dava-se ao se entenderem um ao outro, ao se explicar em linguagem clara e acessvel os aspectos das condies apresentadas, ao se pactuarem condutas. Ah doutor! No d para car sem o churrasco e a cervejinha de domingo! Tudo bem Maria, mas vamos combinar uma reduo da cerveja e que vai tirar a gordura da carne antes de comer? At a gordurinha da picanha? ! A no d So... seno no tem regime nenhum, no ? Conjuntamente descobriam-se formas para lidar com a insnia alm do benzodiazepnico, para lidar com a dor alm do diclofenaco.
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Singular foi o caso da Dona Ftima. Senhora simptica, maltratada pela vida, chega ao consultrio acuada, acompanhada pela lha que j apresentava evidentes sinais de cansao e impacincia. A usuria tinha intensas e dolorosas experincias religiosas em torno de delrios visuais e auditivos de um transtorno esquizide no tratado e no diagnosticado anteriormente. Via pessoas e espritos fazendo trabalhos de macumba contra ela, sons atormentavam-lhe noite adentro. Conforme o transtorno se agravava suas interaes sociais se tornavam cada vez mais dbeis, a sua recluso cada vez maior e a famlia cada vez mais negava a situao julgando-a como uma grande bobagem e aumentando a intolerncia para com o isolamento social, ocasional agressividade, gemidos e gritos noturnos da usuria em questo. Como lidar com tal caso na Ateno Bsica? A sensao de incapacidade levou ao encaminhamento para o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) da cidade. Neste momento o fracasso desta medida j era esperado. A usuria no se reconhecia doente, sua experincia era religiosa e no aceitava ser considerada louca. No houve adeso proposta. Meses depois ela convocada para um retorno, quando se resolve acompanh-la na unidade bsica mesmo, da forma como fosse possvel. Em mais uma longa conversa foi possvel convenc-la a tomar a medicao proposta (discutida com a psiquiatra que realizava matriciamento ali). Com retornos constantes, mas com espaamento progressivo, foi possvel constatar sua melhora. Ficou a dvida se a melhora foi mais operada pela medicao, pelo vnculo desenvolvido entre prossional e usuria ou pelo suporte familiar mais compreensivo que passou a ocorrer. Mais provavelmente, esses trs fatores atuaram em sinergia. A conversa com a famlia dava-se na presena da prpria paciente, a cada consulta um lho a acompanhava. No incio, impacientes, mas amorosos, foram entendendo qual a condio de sade da me da famlia, o suporte que era necessrio e a verdade contida em suas palavras e em suas vises. Pela reduo do conito e da negao do que estava ocorrendo fortaleceu-se o suporte familiar. Quando o mdico estava se demitindo da UBS realizou uma nova conversa com ela. Disponibilizouse o apoio da enfermeira, da psiquiatra e da psicloga matriciais; seria necessrio construir novos vnculos. Dona Ftima ainda no saa muito de casa, mas j conversava com as visitas, cozinhava, como forma de agradar aos lhos e fazia doces para que eles vendessem. Ainda no fazia crtica de sua situao de sade, mas, sem dvida, sua vida tornou-se mais leve e menos sofrida. 11.3.2 Quando a Demanda e o Cansao Superam o Conversa Nem sempre era possvel esse nvel de dilogo com os usurios. Eventuais sobrecargas ocasionadas por encaixes, por complicaes clnicas ou por usurios que demandavam muito tempo, faziam com que os demais fossem atendidos com mais pressa, com anamneses mais restritas e mais direcionadas.
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No era apenas a sobredemanda que prejudicava a acolhida. A condio psicolgica e emocional do trabalhador tambm inuencia na reduo da clnica. Por vezes as jornadas de outros
trabalhos se sobrepunham e a jornada semanal total chegava a 60 horas. Com o cansao, a disponibilidade para a escuta se reduz. Ainda assim, a clnica intercessora, como nos fala Passos e Barros (2001). No encontro entre dois corpos produz-se subjetividade, no apenas a do usurio, mas a do trabalhador tambm. Mais de uma vez a dureza do cansao foi quebrada por palavras de carinho ou de preocupao de um ou outro usurio para com seu mdico. 11.3.3 A Clnica para Dentro da Equipe Se entendermos, como Passos e Barros (2001), a clnica como o que difere, que produz desvio, desestabiliza e intervm podemos considerar a relao entre os trabalhadores de sade como uma clnica da relao, do trabalho em equipe. Adotando a disposio para a conversao acima citada, tambm na interao da equipe poderemos viabilizar uma horizontalizao da relao. O suposto lugar de saber-poder do mdico d lugar a uma relao lateralizada (que pe as pessoas lado a lado) que permite a construo conjunta de diagnsticos e condutas. A disponibilidade para a conversa empodera os demais membros da equipe a acolher os usurios; diante da complexidade da demanda eles podero contar com a discusso do caso com o mdico presente. Diariamente os usurios chegavam com novas demandas. Todas sempre muito urgentes. Cada um as acolhia como podia. Vez por outra a recepcionista batia porta do consultrio mdico, ela tinha avaliado que aquele usurio tinha uma demanda imediata, como poderia proceder diante daquilo? A enfermeira estava atendendo, o caso suscitava uma dvida e logo se discutia como se poderia proceder com relao problemtica posta. A hipertenso do paciente no se controlava. Aparentemente as relaes familiares eram tensas e o uso das medicaes era irregular e incorreto. Sua condio clnica deteriorava-se. O mdico procura um agente de sade, no a microrea de atuao dele, mas ele se disponibiliza a ajudar; em sua rea tem outros familiares daquele ncleo familiar. Aponta como certas condutas no tero sucesso diante da dinmica da casa. O sofrimento presenciado e vivido dia a dia atravs dos usurios tambm contaminava e entristecia os trabalhadores. Tendo-se vnculo, como evitar a transferncia de afetos positivos ou negativos? A no presena nas reunies de equipe (que eram apenas para a equipe de sade da famlia) no permitia falar disso com mais sistemtica, mas a cozinha e o caf mostravam-se importantes espaos para fazer falar. Naquele espao da equipe, espao protegido, fala-se da diculdade em lidar com alguns pacientes, discutem-se os casos, pensa-se em intervenes, produz-se o novo conjuntamente. Neste espao descobre-se como h uma grande parcela de usurios que se beneciariam do Lian Gong,
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mas que no o conhecem ou no o aderem. A partir de ento passa a acontecer uma sesso no comeo da tarde, no meio da sala de espera da Unidade. At mesmo os mdicos interrompem seus atendimentos para acompanhar a atividade. A adeso aumentou. A clnica da relao, da equipe, uma clnica de trabalhadores com usurios e de trabalhadores entre si. E inseparvel da gesto. Eis que nesse mesmo espao clnico do caf tambm so apontados outros tipos de problemas e diculdades. Alguns simples, de resoluo imediata, como a auxiliar que exclama: Andr, no d para entender se o seu 1 1 ou 2! Outras questes so levadas para a gerncia e para a reunio geral de equipe. 11.3.4 A Indissociabilidade entre Clnica e Gesto A Clnica era coproduzida graas democrtica gerncia local e disposio dos trabalhadores de apoiar uns aos outros e dedicar-se ao trabalho e ateno aos usurios. Isso se dava em algumas oportunidades construdas para tal e em outras que existiam como tal. Como vimos, a cozinha propiciava discusso de casos e integrao do clnico de apoio com o restante da equipe j que eram poucas as oportunidades formais para isso. Uma destas oportunidades construdas era a reunio geral de equipe na qual se puderam discutir diversos assuntos, como acolhimento, planejamento da unidade e organizao da recepo. Esse ltimo tema foi trazido pelo clnico, incomodado com o tempo perdido entre as consultas para tentar entender a ordem em que os pronturios estavam dispostos ou simplesmente para achar a cha do prximo paciente (questo muitas vezes resolvida com a abertura de uma cha eventual, perdendo-se, pelo menos para aquela consulta, toda a histria pregressa do usurio). Essa queixa traduziu-se em aes quando a equipe precisou mudar de local de trabalho, por duas vezes, devido queda do telhado da unidade com as chuvas de vero. A reorganizao necessria foi encarada como momento para tambm arrumar outras coisas que no vinham bem. Praticamente toda a equipe ajudou a rever os pronturios familiares, reorganiz-los e retirar para outro espao aqueles que j no eram utilizados h mais de uma dcada. Por sinal, esse episdio do telhado mostrou-se um importante analisador da relao da clnica com a gesto. As chuvas de vero destelharam completamente a Unidade de Sade, durante um m de semana. A vizinhana chamou os agentes de sade, esses chamaram a coordenadora e outros trabalhadores. Comunidade e trabalhadores zeram um esforo conjunto para salvar equipamentos e pronturios da gua da chuva e dos possveis invasores que poderiam aproveitar a situao para roubar a Unidade. Tudo foi transferido para outra Unidade de Sade prxima. A parceria da populao comoveu a equipe. Agora, sem teto, a equipe manteve-se trabalhando na outra Unidade, aproveitando que havia algumas salas livres devido ao perodo de frias de vrios funcionrios. A demora de uma resposta
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resolutiva ao problema foi deprimindo os trabalhadores. Sentiam-se invadindo a casa alheia, estavam desconfortveis, sem conseguir encontrar-se em seus prprios processos de trabalho. Os olhares tristes e cabisbaixos traduziram-se em morosidade. Parecia que a populao entendia o momento delicado, a maior parte dos usurios acolhia os trabalhadores e vice-versa. Discutir casos, escutar, conversar, tudo isso cansava mais e era mais disperso. Semanas depois, percebendo-se que o conserto do telhado ainda demoraria, resolveu-se alugar uma casa. A Secretaria de Sade comprometeu-se a pagar o aluguel, mas ela mesma no poderia aparecer como locatria. Tal responsabilidade foi assumida pela associao de moradores do bairro. Nessa mudana, arrumam-se os pronturios e rediscute-se o processo de trabalho da recepo. J na casa nova, uma discusso antiga volta baila. O prmio da avaliao de desempenho no era integralmente pago a mdicos e dentistas, pois o salrio deles alcanava o teto previsto em lei (o salrio do prefeito). Diante da notcia de aumento do salrio do prefeito esses trabalhadores comearam a negociar um aumento no pagamento do abono salarial. Mediante diculdades na negociao, esses prossionais ameaam represlia aos tpicos colocados na avaliao de desempenho, visto que mesmo que zessem o mnimo receberiam a mesma quota de prmio. Isso excluiria reunies de equipe, visitas domiciliares, projetos teraputicos etc. O assunto trazido reunio geral de equipe pelo mdico de famlia. As reaes so imediatas, so vrias as manifestaes sobre como isso prejudicaria o restante da equipe em suas prprias avaliaes de desempenho, haja vista que um dos componentes da avaliao geral. A conversa praticamente encerrada quando uma agente de sade, empoderada da clnica que exerce no dia a dia interrompe a discusso falando: So a, isso no est certo. A gente trabalha pra caramba e a os mdicos vo querer deixar de atender justamente aqueles que mais precisam? Porque se vo deixar de fazer as VDs (visitas domiciliares) vo deixar de atender bem aqueles que esto piores! Eles nem conseguem vir at aqui! Com isso, a sugesto deixada ao mdico para que levasse aos seus pares foi que, se acaso fossem tomar alguma atitude mais enftica (como lhes seria de direito), que o zessem com uma greve total, no apenas relativa s questes da avaliao, para que a presso fosse mais visvel e efetiva. Nessa mesma poca deparamo-nos com a sobrecarga na agenda do mdico de famlia e do clnico de apoio. Como o primeiro estava para sair de frias, seus agendamentos j estavam alcanando trs meses de espera e a agenda do clnico um ms. Diante disso, frequente as trabalhadoras da recepo irem bater na porta do mdico para saber como proceder. Agendar, esperar, encaixar? Esse o que fazer? comeou a incomodar a recepo e a produzir rudos. Uma das recepcionistas, moradora de um dos bairros da rea adscrita h muitos anos, boa conhecedora de grande parte das famlias, escuta e agenda os usurios que chegam, conforme sua impresso e seus saberes sobre urgncias, levando em conta a histria das pessoas e das famlias. Tal atitude por vezes gera descontentamento entre usurios e trabalhadores que cam
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com a impresso de que a prossional est favorecendo seus conhecidos. Enquanto essa procura j denir certa ordem de prioridade baseada em sua prpria experincia na funo e em seu conhecimento sobre a populao, outra, igualmente dedicada, acessa frequentemente o mdico e a enfermeira. o exame que precisa ser checado, a medicao que precisa ser renovada etc. Em uma reunio de equipe desabafa no saber o que fazer, tem muito medo de deixar passar alguma coisa importante, ou de acabar deixando car com muitos dias de espera um usurio que tem uma questo urgente e que pode piorar ou mesmo correr risco de morte mediante tal demora. Com essas situaes, rudos e desconfortos, a equipe passa a discutir a questo de se estruturar o acolhimento do usurio com alguma classicao de risco. As diculdades, para o desenrolar da clnica, de toda a equipe eram constantemente discutidas, mas uma era vista como das principais, era estrutural e fora da governabilidade da equipe. A falta de pessoal resultava em uma clnica quase solitria. A enfermeira precisava dividir-se entre os pacientes da rea do PSF, a equipe de apoio e a gerncia local. A equipe de apoio no contava com agentes comunitrios de sade, tampouco com visitas domiciliares frequentes, a serem realizadas por equipe multiprossional. A clnica era ampliada na medida em que era possvel faz-la dentro do consultrio. Vamos percebendo que muito possvel. E um dispositivo que auxilia nisso o matriciamento. 11.3.5 O Matriciamento Uma das oportunidades construdas para esta clnica poder ser compartilhada foi a chegada de uma nova psiquiatra; prossional experiente em sade mental e muito disposta a trabalhar em equipe, para fazer matriciamento das equipes da regio. Conseguiu-se garantir que ela fosse ao centro de sade pelo menos uma vez a cada 15 dias. Inicialmente, ela se propunha a discutir os casos, mas ao receber a proposta de atendimentos conjuntos abriu-se para as novas possibilidades. Por exemplo, fez visitas domiciliares com a equipe de Sade da Famlia, o que repercutiu em grande satisfao da equipe ao sentir-se empoderada e mais resolutiva. Com a equipe de apoio a agenda era mais restrita. Era mais difcil conciliar a agenda clnica apertada com os horrios em que a especialista estava disponvel. Ainda assim foi possvel discutir alguns casos e buscar alguma priorizao nas agendas para esses momentos. Dois casos foram marcantes. Dois pacientes com transtorno esquizide. A primeira j foi abordada acima. O segundo era um homem de meia idade, com marcada instruo, multiartista, pintor, msico e escritor. Tinha uma vida bomia no meio artstico de So Paulo. Ao iniciar com os sintomas foi medicado, em doses cada vez maiores. Sua criatividade foi embotando; estava claro para ele a interferncia negativa da medicao em seu processo criativo e o sofrimento proporcionado por isso lhe era insustentvel. Interrompendo o uso da medicao, seus sintomas foram retornando
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at ser encontrado, pela irm, trancado dentro de casa h algumas semanas, sem banho, sem comer, bebendo pouca gua e delirando intensamente. A famlia recusa-se a intern-lo e procura o centro de sade. No momento de sua chegada ele j se encontra bem cuidado, tinha voltado a tomar a medicao e apresentava certa crtica de sua condio. Mas a doena no o foco! Toda essa histria toma apenas alguns minutos da primeira consulta. A histria que realmente interessa como foi sua vida nos diferentes perodos em que a viveu, nos diferentes meios que frequentou, com sua arte permeando todos esses convvios. E como ele poderia viver sem tudo aquilo? Como poderia viver sem criar? A relao com a loucura tambm toma uma conotao negativa. Era preciso negar um julgamento de loucura socialmente posto para se viver da forma que lhe satisfazia. Essa era a questo e diante dela outras pactuaes deveriam ser feitas. A medicao seria retomada em doses baixas e combina-se que ele frequente o CAPS, espao onde todo aquele talento poderia ajud-lo a cuidar de si mesmo e dos outros usurios (cuidar dos outros apresentado como uma nova disposio do usurio neste momento de sua vida). Ficou patente a preocupao em manter a medicao o mais otimizada possvel. Qual seria a melhor droga para controlar as crises com a menor dose possvel, de forma a no embotar-lhe a criatividade? Preocupao constante em todas as prescries, mas que aqui tomava ares decisivos ao projeto de teraputico. A opo foi agendar um retorno para o atendimento conjunto com a psiquiatra. Buscava-se que a mesma tambm se tornasse uma referncia para o paciente e que a discusso realizada dessa forma contribusse para o aprimoramento da formao e da prtica do clnico relativa aos pacientes portadores de sofrimentos psquicos. Esperava-se, tambm, que a atuao conjunta de ambos os mdicos ajudasse a combinar com o paciente o uso da melhor droga na melhor dosagem para controle de suas crises. A ideia era boa, porm, o resultado foi parcialmente fracassado. O usurio aceitou a consulta conjunta, mas manteve-se de tal forma afastado da psiquiatra que se recusou a tomar qualquer medicao. No se logrou constituir qualquer tipo de vnculo naquela consulta e isso parece ter inuenciado o usurio a no se tratar. Concluso dos dois mdicos: nova consulta precisaria ser agendada e para se tentar reconstruir o vnculo, j que isso talvez fosse o principal componente do tratamento. Psiquiatra e clnico partilham diagnstico, constroem algum projeto teraputico, ainda que limitado, ainda que envolvendo pouco o restante da equipe. De toda forma, a conversa franca e aberta permite a derrubada das fronteiras disciplinares, constri outra relao entre os mdicos e destes com o usurio. Outra forma de abord-lo ser necessria, a clssica prescrio mdica no suciente.
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11.4 Consideraes Finais Passamos, neste trabalho, por uma discusso sobre como a clnica e o servio podem se estruturar em torno de uma rede de conversaes. Esta conversa que permite ampliar o olhar sobre a clnica e permite ampliar seu objeto de trabalho. Na conversa colocamos em evidncia a relao e o que ela produz. O encontro produtivo e intercessor entre trabalhador e usurio, momento em que se produzem subjetivaes, crticas, novas histrias, outros desejos. Igualmente falamos da capacidade produtiva do encontro, ou da clnica, entre trabalhadores, de sua tambm intercessora funo, de sua potencialidade criativa, inventiva. Nesse encontro situa-se a clnica transdisciplinar. Nessa clnica do encontro, vemos a possibilidade de construo de desalienaes, de empoderamentos, de construo de autonomias. Essa clnica que reconhece o outro como legtimo outro, reconhece seu saber e a contribuio que ele tem a dar ao caso, relao, produo de vida. Entretanto, evidencia-se que no basta boa vontade, ou boas intenes, ou disposio, ou desejo de se clinicar no encontro, de se ampliar o olhar. Condies concretas so indispensveis. As possibilidades de encontro no podem limitar-se apenas ao informal ou ao consultrio. Se o prprio espao limitado tambm se tende a limitar a prtica. Dispositivos como as reunies de equipe de referncia, reunies gerais de equipe, matriciamento ou outros que se possam criar so indispensveis para se fazer falar e se fazer ouvir. No se pode esquecer a valorizao do trabalhador. Situaes estressantes tendem a reduzir as possibilidades de encontro e de clnica. Parece-me essencial que os trabalhadores conem na permanncia uns dos outros no servio, com vnculos empregatcios claros e no precrios, que tenham salrios e projees de carreira que os incentive a trabalhar, a continuar e a se dedicar o mais exclusivamente possvel. Mltiplos vnculos empregatcios parecem ser deteriorantes da prtica clnica. Mesmo com apenas um vnculo, parece notrio que trabalhadores sobredemandados tm pior qualidade de trabalho, de atendimento, de escuta. Assim, na Ateno Bsica, uma adequada proporo entre populao e equipes de sade mostra-se de suma importncia. Relaes claras e de conana com a gesto e com a equipe, com horizontalizao, facilitam a circulao da palavra. Uma gesto democrtica promove encontros produtivos mais facilmente do que uma hierrquica. Logicamente, todas essas condies no so indispensveis para a realizao da Clnica Ampliada, mas tornam-na mais palpvel, mais praticvel e mais cotidiana. Ainda que devamos fazer crticas, de se considerar o paralelismo dessa questo com o demandado pelos organismos internacionais no Relatrio Mundial pela Sade 2008. Nesse documento propem-se quatro conjuntos de reformas para o avano da Ateno Primria no mundo, respondendo s expectativas populacionais e s necessidades de mudanas, sob os valores da equidade, solidariedade e justia
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social que orientam o movimento, quais sejam: reformas da cobertura universal, da prestao de servios, da liderana e das polticas pblicas. No se pretende estender mais o debate e se aprofundar nessas propostas, apenas indicar um caminho de leituras e aprofundamentos que ajudem a instrumentalizar nossa atuao na Ateno Primria em Sade para dar condies ao exerccio da Clnica Ampliada. Referncias AZEVEDO, M.; CARVALHO, S. O dirio de campo como ferramenta e dispositivo para o ensino, a gesto e a pesquisa. In: CARVALHO, S.; FERIGATO, S.; BARROS, M. E. Conexes: sade coletiva e polticas da subjetividade. So Paulo: Hucitec, p. 204-219, 2009. BARROS, R.; PASSOS, E. A construo do plano da clnica e o conceito de transdisciplinariedade. Psicologia: Teoria e Pesquisa., v. 16, n.1, p. 71-79. Jan./abr. 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Clnica ampliada e compartilhada. 1. Ed. Braslia, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 4. Ed. Braslia, 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. O HumanizaSUS na ateno bsica. 1. Ed. Braslia, 2009. HESS, R. 1988. Uma tcnica de formao e de interveno: o dirio institucional. In: HESS, R.; SAVOYE, A. Traduo de MOURO-COLIN, L. C.; LABBATE, S.; ABRAHO, A. L. S. Perspectives de lAnalyse Institutionnelle. Paris: Mridiens Klincksieck, p. 119-138, 1988. KASTRUP, V. O mtodo da cartograa e os quatro nveis da pesquisa-interveno. In: CASTRO, L. R.; BESSET, Vera Lopes. Pesquisa-interveno na infncia e juventude. 1 ed. Rio de Janeiro: Nau, p. 465-489, 2008. LANCETTI, A. Clnica peripattica. So Paulo: Hucitec, 2005. LOURAU, R. Uma tcnica de anlise de implicaes: B. Malinowski, dirio de etngrafo (19141918). In: ALTO, S. Ren Lourau: Analista Institucional em Tempo Integral. So Paulo: Hucitec, p. 259-283, 2004. MAIRESSE, D. Cartograa: do mtodo arte de fazer pesquisa. In: FONSECA, T. M. G.; KIRST, P. G. Cartograas e Devires: a construo do presente. Porto Alegre: Editora da UFRGS, p. 259-297, 2003. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Relatrio mundial pela sade 2008: agora mais do que nunca. Traduo de S. Marini. Genova, 2008.
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Soa Beatriz Machado de Mendona
Viver muito perigoso... Querer o bem com demais fora, de incerto jeito, pode j estar sendo se querendo o mal, por principiar. Esses homens! Todos puxavam o mundo para si, para o concertar consertado. Mas cada um s v e entende as coisas dum seu modo. (Grande Serto Veredas. Guimares Rosa)
A poltica de sade indgena foi construda de forma concomitante construo do prprio Sistema nico de Sade em nosso Pas, a partir do movimento da Reforma Sanitria, porm trouxe outros ingredientes para pensar as suas prticas e a sua organizao. Aliaram-se ao movimento sanitarista, o movimento indgena e indigenista trazendo pautas especcas relacionadas poltica indigenista ocial. Interesses contrrios garantia dos direitos diferena tnica e setores da sociedade cada vez mais interessados na explorao da terra e de recursos naturais existentes nos territrios indgenas, principalmente nos espaos regionais/municipais levou necessidade de se garantir a manuteno do subsistema no mbito do Governo Federal, evitando-se a municipalizao. Em funo disso, foi adotado um modelo misto, diferenciado em relao ao conjunto do Sistema nico de Sade, caracterizado pela descentralizao de servios e recursos, mas mantendo o comando nico da gesto no plano do Governo Federal. Durante a dcada de 90 a proposta de um sistema de sade diferenciado para os povos indgenas foi se estruturando, referendado por conferncias nacionais especcas, e culminou na atual Poltica Nacional de Sade Indgena. Componente do SUS, o subsistema de ateno sade dos povos indgenas tem como misso a oferta de servios de Ateno Bsica, atendimento a urgncia e emergncias e a articulao com os servios de maior complexidade a nvel regional. Esse subsistema constitudo por 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (Dsei), territrios sanitrios denidos a partir de critrios tnicos, geopolticos, epidemiolgicos e de acesso aos servios de sade de mdia e alta complexidade. Esse sistema guarda semelhanas com a estratgia de sade da famlia, operando com equipes multiprossionais, responsveis por uma clientela adscrita. Partindo desse cenrio este texto foi elaborado no contexto da Poltica Nacional de Humanizao e procura aproximar os conceitos de sade, cuidado e humanizao dessa poltica ao campo da sade indgena. A aproximao apropriada, pois a relao que se estabelece entre usurios, gestores e trabalhadores da sade indgena tem caractersticas que aprofundam a necessidade da escuta qualicada e do dilogo, o lidar com o outro. A concepo do modelo de ateno sade indgena, embora gestada a partir de outras premissas, se aproxima da poltica nacional de humanizao em sua perspectiva de escuta e conversa, de questionar e reconstruir os conceitos relacionados sade, adoecimento e cura. A concepo dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas como territrios sociais, estabelecidos a partir de critrios epidemiolgicos, sociais e culturais, de gesto federal, aponta para outra forma de produzir sade. Acentua a possibilidade de garantir a equidade, princpio to caro ao sistema nico de sade. A proposta nos debruarmos sobre o campo da sade indgena: como este espao de produo da sade se constitui, quem so os atores envolvidos, quais os principais conitos e quais estratgias esto sendo implementadas para garantir a ateno integral, resolutiva e humanizada.
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A Ateno Bsica em sade o espao privilegiado para a construo de um sistema de sade humanizado, pois se desenvolve no cotidiano das pessoas. Est inserida em um espao-territrio especco, que deve considerar as relaes interpessoais e interculturais, o modo de viver e ser das comunidades, em busca de melhor qualidade de vida. No caso da Ateno Bsica em reas indgenas as questes relacionadas s diferenas/distncias culturais so particularmente evidentes. Os prossionais de sade que trabalham com sade indgena, invariavelmente, convivem com outras culturas, deparam-se com outras concepes de corpo, de pessoa, de adoecimento e tratamento, prticas que se conguram em diferentes sistemas de cura. Nesse contexto intercultural, quais so os campos de conhecimento necessrios para a formao de prossionais de sade? Quem trabalha na equipe multidisciplinar de sade indgena (Emsi)? ndios e no ndios com concepes de corpo, de sade e doena diferentes. Como trabalhar com perspectivas diferentes sobre o prprio objeto de trabalho? Se buscamos a sade e a qualidade de vida, de que perspectiva estamos falando dos ndios? ou da nossa sociedade, da referncia de sade que faz parte de nossa cultura, de nosso imaginrio social e prossional? Como preparar os prossionais da rea para o trato competente e sensvel do imaginrio social sobre a sade? Partimos do pressuposto que em qualquer processo de formao e produo de sade, existe uma profunda conexo entre cultura-trabalho-sade-educao. Nas palavras de Miguel Arroyo:
A cultura que vivenciamos, o conhecimento cultural que acumulamos vai constituir a caixa de ferramentas com que, ao longo da vida, construiremos signicados, saberes, valores e condutas, com os quais faremos escolhas, participaremos da vida social e poltica, produziremos e reproduziremos nossa existncia. As representaes da escola, do trabalho, da sade, do corpo, com que lidam os prossionais de sade so produzidas culturalmente. Mexer com culturas exige artes e competncias prossionais renadas. Que teoria pedaggica dar conta da compreenso, acompanhamento e cuidado dessas travessias humanas, deste espao de interlocuo entre culturas distintas, entre caixas de ferramentas distintas? (ARROYO, 2003, p. 64-80 ).
A partir dessa constatao, de que trabalhamos com referncias distintas sobre a sade, o corpo e o processo de adoecimento, vamos aprofundar essa conversa. Algumas questes: Qual a distncia que separa a equipe de sade local dos usurios dos servios? Como se mede essa distncia?
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Quais as ferramentas e dispositivos para consolidar/criar redes, vnculos e corresponsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores, no contexto da sade indgena? 12.1 O Espao Intercultural e os Sujeitos A Poltica Nacional de Humanizao da ateno e gesto do SUS considera que sujeitos sociais, atores concretos e engajados em prticas locais, quando mobilizados, so capazes de, coletivamente, transformar realidades, transformando-se a si prprios neste processo (BENEVIDES; PASSOS, 2005). O HumanizaSUS aposta que possvel construir vnculos entre os diversos prossionais nas equipes e com usurios para produzir graus crescentes de autonomia e corresponsabilidade. Aposta na criao de sadas e na atuao em rede1. Para transformar uma realidade, construir vnculos e produzir graus de autonomia necessrio conhecer bem essa prpria realidade. O grande desao dessa Poltica exatamente garantir a especicidade, a singularidade, na criao de estratgias de enfrentamento dos problemas de sade daquele territrio, rompendo com as estratgias verticais e uniformizantes que reproduzem o modelo biomdico focado na doena, mdico-centrado, ainda vigente em nosso Pas. Demanda um olhar que transcende o momento da relao prossional-paciente e se estende ao contexto sociocultural em que ela se estabelece. Se por humanizao compreendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade (HUMANIZASUS, 2009) certamente ser preciso conhecer esses sujeitos, sua cultura, suas histrias e seus conitos. Conhecer o diferente passa por uma reexo sobre a nossa prtica, conrma a necessidade de se dispor a ouvir, se dispor ao dilogo. Essa uma das habilidades mais importantes que os prossionais de sade que atuam em sade indgena devem exercitar e construir. Quando nos dispomos a ouvir, no s ouvir, mas escutar, e exercer nosso papel de interlocutores, estamos trabalhando com a perspectiva de repensar nossa prpria cultura, relativizar nossos prprios paradigmas. Muitas vezes nem percebemos o quanto estamos mergulhados em nossas referncias cientcas, muitas vezes nos parecem bvias algumas atitudes diante de determinados problemas mas, na realidade, no so absolutamente bvios para os atores envolvidos. Ser que realmente eu percebo que estou trabalhando com outro povo? Outra cultura? Com o outro? Na maioria das vezes, nossa percepo da alteridade (do outro) se d quando nos deparamos com cenas ou situaes para ns inusitadas e muitas vezes conitantes com normas e valores da nossa prpria cultura.
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HumanizaSUS na Ateno Bsica, Srie B. Textos Bsicos de Sade. MS/SAS Braslia, DF, 2009.
Algumas situaes relatadas por prossionais de sade que atuam nas reas indgenas:
No incio do meu trabalho em sade indgena, quando era dia de pesagem das crianas de 0 a 5 anos, sempre tinha diculdade de pesar crianas com 1 ms ou menos pois seus pais no compareciam ao centro da aldeia para a pesagem e tinha que ir de casa em casa para pes-las. Essa situao s vezes me deixava chateada, pois no entendia porque elas no vinham, at que um dia resolvi perguntar o por qu, e a resposta foi muito clara: as crianas aps o nascimento no saem de casa at completarem 1 ms, pois ainda so muito vulnerveis a doenas espirituais...A simples pergunta me esclareceu tantas coisas... (Mariana Queiroz, enfermeira Emsi/Unifesp/Dsei Xingu). Outro caso interessante que vivenciei foi de uma criana com uma queimadura extensa no brao que procurou a UBS, a famlia tinha passado algo que no conseguia identicar, resolvi limpar o local e fazer um curativo, no outro dia ela voltou a UBS sem o curativo e novamente com a mesma substncia, conversei com a me sobre a importncia de deixar a leso limpa e rez o curativo. No seu retorno a situao se repetiu, ento conversei com a me com ajuda de um Agente Indgena de Sade (AIS) sobre o que eles estavam usando e resolvemos manter o tratamento tradicional (indgena). Orientamos apenas para deixar coberto e o AIS iria observar os sinais de inamao. Em uma semana o local estava totalmente cicatrizado. Eu s entendi o que estava ocorrendo quando perguntei o que estavam usando para queimadura, e assim me explicaram como era feito,onde pegavam e para que servia. Dessa forma parei de querer impor o que eu achava que era correto e consegui respeitar sua cultura e conciliar os meus cuidados com o da me. Mariana Queiroz, enfermeira Emsi/ Unifesp/Dsei Xingu. de praxe, durante uma consulta de pr-natal, orientarmos a gestante sobre a necessidade de ingerir gua. Reforamos a importncia do seguimento da orientao e na prxima consulta falamos novamente. Estou dizendo isso por que, em certa ocasio, atendia uma gestante da etnia Yudj e z a orientao acima utilizando a palavra gua e no a palavra lquido. Quando terminei a conversa o marido, que estava acompanhando a consulta, disse: para o nosso povo, gestante no pode beber gua. Assustei num primeiro momento, mas depois conversamos mais um pouco e eles disseram que a gua pura no podia ser ingerida, mas mingaus e outros alimentos preparados com gua poderia. Vnia Rabelo, enfermeira Emsi/Unifesp/Dsei Xingu.
Por que aqueles ndios no usam a privada? Por que eles fazem suas necessidades no cho? Muitas vezes o que nos parece bvio no nem de perto claro para o paciente ou sua famlia. Para muitos povos indgenas, por exemplo, no se pode fazer coc na gua (da
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privada), para eles uma coisa absurda, horrorosa. Alis, eles cam extremamente constrangidos tambm com essa situao. Os pais, familiares e pajs se recusam a levar a criana ou adolescente doente para a Unidade de Sade (UBS) ou Hospital, mas todos os instrumentos, o espao de atendimento est na UBS. O que eu posso fazer? Esse caso ilustra bem a necessidade de dilogo e de negociao compreensiva. Entre muitos povos indgenas, comum os pajs orientarem os pais e familiares para no deixarem seu lho doente sair de casa, sair da proteo dos espritos que esto auxiliando no seu tratamento, caso contrrio eles estaro vulnerveis aos maus espritos e provavelmente vo piorar o estado do paciente. Em geral, essa situao mais complicada quando h intervenincia de feitios no diagnstico etiolgico elaborado pelo paj. Os perodos de maior vulnerabilidade so aqueles em que h uma mudana de papel social, um rito de passagem, como entre as gestantes, purperas, crianas pequenas e adolescentes. Esses so momentos muito delicados em que a negociao necessria, a interveno pactuada e respeitosa com os prossionais da medicina indgena fundamental. Como estratgia de ampliao de cobertura da assistncia sade nas reas indgenas e, ao mesmo tempo, facilitar a interlocuo passaram a ser formados os agentes indgenas de sade (AIS). Essa estratgia revelou-se bastante eciente sob vrios aspectos. Porm, gerou expectativas diferentes entre a equipe de sade e a prpria comunidade. Em geral, os relatos dos prossionais no ndios, da biomedicina, revelam frustraes e decepo na conduta dos AIS, tm uma expectativa diferente do que os agentes conseguem demonstrar, principalmente nas aes relacionadas aos cuidados e educao em sade. Para muitos povos indgenas, os cuidados relacionados s crianas, ao corpo, alimentao, gestao e mesmo aos doentes, cam a cargo das mulheres. No entanto, a maioria dos AIS em formao pelo Pas so homens, ainda muito reduzido o nmero de mulheres nesse processo. Da a diculdade dos AIS em orientar, em interferir nesses cuidados, j que muitas vezes no podem sequer dirigir a palavra para sua sogra ou sogro, obedecendo s regras sociais. Certa vez, durante um curso de AIS no Xingu, um dos alunos desabafou. Como que eu vou dizer pro meu sogro que ele no pode deixar o cachorro entrar dentro de casa? ou Como que eu vou dizer para minha tia como que ela tem que cuidar do lho dela?. falta de respeito. Por outro lado, historicamente, o papel esperado do agente de sade nas aldeias era, e ainda prevalece, o de dar remdios, distribuir medicamentos orais e injetveis que deveriam curar as doenas trazidas pelos brancos.
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Buscar a ampliao do cuidado e a produo coletiva de sade passa pelo acompanhamento das aes de vigilncia nas aldeias, agregando outros segmentos sociais, como mulheres, lideranas e prossionais da medicina tradicional, para conversar, pactuar, valorizar e legitimar os cuidados, as orientaes e aes de educao em sade a serem desenvolvidas. preciso conhecer e articular a rede social de cuidadores. Passada a fase do estranhamento, na qual olhamos as outras culturas tomando a nossa como medida, o contato com as sociedades indgenas nos permite olhar a nossa prpria sociedade e cultura de uma maneira diferente. medida que nos distanciamos de nossa sociedade e conhecemos outra forma de ver, de ser e estar no mundo, somos levados a reetir sobre nossa prpria cultura, nossas regras sociais que foram sendo construdas ao longo de nossa histria, a partir dos encontros e desencontros de vrias culturas. A presena de outros sistemas de cura dentro das vrias sociedades indgenas ainda bastante estruturada, diferentemente do que se apresenta entre a populao que frequenta os servios de sade em centros urbanos que, embora seja extremamente viva, velada. Essa convivncia entre o sistema mdico ocial e os sistemas de cura indgenas nos faz reetir sobre a nossa prpria concepo de sade e doena.
O conhecimento cientco hoje considerado hegemnico partiu da prtica, porm dela se distanciou. Da mesma maneira, a cincia mdica emergiu da prtica a partir de vrios sistemas de cura tradicionais e populares, e dessa prtica se afastou. Assim como aconteceu com outras cincias, o modelo biomdico positivista destacou o homem de seu contexto cultural, social e psquico. Passou a valorizar apenas o aspecto biolgico das doenas e do funcionamento do corpo. Com a diviso entre mente/alma e o corpo, a cincia mdica passa a cuidar apenas do corpo, colocando o sagrado, o subjetivo absolutamente margem na abordagem do doente (SANTOS, 1991). Os espaos de diagnstico e tratamento caram restritos s unidades bsicas, ambulatrios e hospitais, excluindo os territrios sociais onde o adoecer tem signicados mais complexos. Esta reduo se deu inclusive no conhecimento do prprio corpo, a formao mdica caminhou para a especializao extrema perdendo o olhar do todo, do homem como um todo (MENDONA, 1995). Com isso a comunicao entre o paciente e o mdico cou muito prejudicada. Passou a ser pontual e fragmentada. Boa parte dos pacientes recorre a outras alternativas teraputicas como benzedeiras, comadres, terreiros de umbanda, centros espritas, seitas religiosas, entre outros recursos. Pode ser que estejam procura de uma referncia simblica que lhes oferea outros nveis de causalidade da sua doena. Eles procuram outras formas de tratamento que
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lhes deem respostas a perguntas que a cincia mdica raramente consegue fornecer: por que eu? Por que agora? Muitos doentes esto procura de agentes de cura que lhes devolvam o equilbrio no s biolgico, mas da prpria identidade sociocultural, a sua aceitao e o seu acolhimento em seu meio social. A excessiva valorizao da tecnologia e a voracidade da indstria farmacutica tm acentuado este fenmeno de desencontro da relao mdico-paciente (MENDONA, 2009).
Ao mesmo tempo tem emergido uma nova ordem que prope uma mudana de paradigma na cincia mdica, de uma maneira geral busca a modicao da viso mecanicista e reducionista da natureza humana para uma concepo holstica e sistmica da vida. A Poltica Nacional de Humanizao caminha nesta direo medida que prope e estimula novas formas de produo da sade em que todos os atores, usurios, gestores e trabalhadores estejam envolvidos como sujeitos. 12.2 O Processo de Adoecimento Itinerrio Teraputico O processo de adoecimento e sua interpretao esto vinculados s representaes socioculturais da doena no seio de cada sociedade. A equipe precisa estar aberta para entender seu carter dinmico, sua interpretao desde o aparecimento dos primeiros sintomas e em que circunstncias ocorre, quem foi acometido, sua idade e todo o seu desenrolar, se houve agravamento ou persistncia do quadro mrbido. Em vrios momentos, o paciente ou sua famlia, pode emitir um diagnstico, recorrer s ervas, aos medicamentos, e aos diferentes especialistas. Dependendo do desenrolar desse processo, ser elaborado um diagnstico e ser empregado um tratamento mais adequado. Durante a evoluo da doena a remisso dos sintomas no signica cura necessariamente, uma vez que o equilbrio social tambm deve ser reestabelecido. Nesse caso a participao dos especialistas locais relevante. Um caso interessante pode ilustrar esse cenrio.
A adolescente K.S. apresentava um quadro recorrente de dor abdominal, ora difuso, ora localizado. Foi atendida pela equipe de sade local vrias vezes com as mesmas queixas, sendo medicada e orientada. O quadro persistia e alm dos sintomas abdominais a paciente passou a apresentar nuseas e sinais de depresso. Ficou inapetente e extremamente fragilizada. A famlia procurou ajuda dos especialistas locais, pajs e rezadores para interpretar e resolver o problema. Enquanto os pajs trabalhavam, o mdico mais experiente da equipe foi chamado para discutir o caso. Ambos conversaram, avaliaram e trabalharam no caso. A paciente era uma adolescente que estava em fase de
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recluso pubertria, momento em que a menina muda de papel social para se tornar uma mulher. Em geral esse rito de passagem exige que a menina que isolada, dentro da casa, aos cuidados de sua me ou av. A dieta especial, os banhos com ervas, amarraes e arranhaduras devem ser feitas para garantir um corpo bem modelado e maduro. Nesse perodo proibida a sada para o ptio da aldeia. Muitas so as regras e os cuidados nesse momento, trata-se de um perodo de grande vulnerabilidade para a menina. Os espritos podem provocar doenas e at a morte. Nesse caso especco, K.S., no queria car reclusa, estava mais interessada em todas as coisas que aconteciam fora da sua casa. Estava extremamente infeliz. Durante as conversas entre o paj, o mdico e os pais da adolescente foram negociadas vrias estratgias para resolver o problema. O paj fez o seu trabalho, procurando garantir a proteo contra os maus espritos; o mdico props um tratamento medicamentoso para o alvio dos sintomas e acompanhamento do caso; e a famlia, conversando com a menina, pactuou o perodo de recluso. Dessa forma o caso foi resolvido, com muita negociao de todos os atores envolvidos.
A percepo do problema, em toda a sua complexidade, permitiu que a equipe de sade, trabalhando com os especialistas locais e com a famlia abordassem o caso em todas as suas dimenses. Para muitos povos indgenas a maior parte das doenas que acometem as crianas, principalmente as pequenas, menores de 1 ano, so causadas porque os pais romperam algum tabu, alguma regra social relacionada alimentao do casal ou ao comportamento sexual, ou ainda ao tipo de trabalho que os pais realizam nessa fase de maior vulnerabilidade das crianas. Esse pensamento nos mostra como diferente a prpria concepo de corpo: o corpo da criana no tido como um organismo individualizado como aprendemos na biologia, como um corpo separado de seus pais e seus parentes mais prximos. Para eles o pai, me e lho permanecem como uma unidade psquica e fsica, compartilhando substncias corporais e alimentos. A concepo etiolgica elaborada pelos prprios ndios, no os impedem de buscar os servios de sade ocidentais para aliviar e tratar os sintomas e, ao mesmo tempo, procurar os especialistas tradicionais. As abordagens teraputicas no so necessariamente excludentes, elas devem ser complementares. Os recursos mdicos ocidentais so reconhecidos como parte do tratamento e como mais uma alternativa teraputica agora disponvel, e no implicam necessariamente uma mudana sobre a explicao das causas da doena (MENDONA, 2009). 12.3 Possibilidades/Estratgias As experincias relatadas conrmam a necessidade de uma reexo sobre a nossa prtica, conrmam a necessidade de se dispor a ouvir, se dispor ao dilogo. Essa uma das habilidades
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mais importantes que os prossionais de sade, que atuam em sade indgena, devem exercitar e construir. Muitas vezes nem percebemos o quanto estamos mergulhados em nossas referncias cientcas, muitas vezes nos parecem bvias algumas atitudes diante de determinados problemas, mas na realidade, no so absolutamente bvios para os atores envolvidos. fundamental rever nossos paradigmas, relativizar nosso conhecimento, particularmente o conhecimento cientco, identicar nosso etnocentrismo, para reconstruirmos, junto com os ndios, os conceitos de doena, sofrimento, cura, tica, sade e qualidade de vida. Vrias estratgias podem ser adotadas para favorecer a construo de vnculos, redes sociais de cuidado, corresponsabilizao e resolutividade. Conhecer o territrio social os sujeitos, sua cultura, suas histrias e seus conitos. Conhecer o perl epidemiolgico as vulnerabilidades e comportamentos de risco. Identicar os problemas de sade percebidos pelas comunidades construir a rede explicativa desses problemas e seu respectivo plano de solues de forma coletiva. Valorizar os espaos de controle social como os conselhos locais e distritais de sade; encontros e reunies de lideranas, mulheres, professores, parteiras, pajs, rezadores e raizeiros. Seguem alguns exemplos Olhar o outro como um possvel igual a mim mesma me levou a uma abertura para reconhecer parte do valor da cultura guarani. Em 2001, por ocasio da campanha de preveno de cncer de mama, crvico-uterino, na aldeia Jaragu/So Paulo/SP, tive um grande aprendizado. Aps solicitar autorizao do paj para coleta de Papanicolau nas mulheres indgenas da referida aldeia, conforme orientao da cacique, a resposta dele foi surpreendente: Como que a Dra. quer fazer exame nas ndias, mas no sabe como as ndias vivem. Antes de colher exame, vem passar uns dias aqui na aldeia e s depois de saber como as ndias vivem pode colher o exame. Conforme a condicionante, me programei para a semana seguinte e quei hospedada na casa da neta da cacique por cinco dias. No decorrer dos dias executvamos as atividades normais durante o expediente, e noite ia casa de reza (de segunda a quinta-feira). Na sexta-feira, pela manh nos reunimos na escola da aldeia, e todas as mulheres compareceram. Todas participaram ativamente das atividades (palestra, autoexame de mama e depois a coleta do
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Papanicolau). Algo curioso aconteceu. Elas queriam saber como eram de fato o exame e no sobre a roupa. A ndia mais idosa, props que eu tirasse minha blusa e mostrasse como era que se fazia o autoexame. Propus que todas tambm deveriam tirar suas blusas e me acompanharem no exame. Ao nal do autoexame essa ndia mais idosa, quis me examinar para saber como era o normal, j que se alguma ndia tivesse dvida iriam procur-la. Nessa poca havia um mdico que atendia na aldeia h muitos anos, mas elas tinham vergonha de falar certos assuntos com ele, e falavam com ela. A examinei mostrando como deveria fazer e ela reproduziu o exame em mim. Foi incrvel a resposta positiva a essa situao, creio que devido ao fato de que quando nos olhamos e nos tratamos como uns possveis iguais, houve conana e tudo transcorreu muito bem (Telma Sumica T. Buchalla, mdica Funasa Core/SP) Durante o IV Encontro de Mulheres Xinguanas, que discutiu a sade da criana com enfoque para a desnutrio e segurana alimentar, cou clara a importncia que se d ao nascimento, crescimento e desenvolvimento das crianas para todos os povos e que todos eles tm regras, ritos de passagem e remdios para cada momento da vida da criana. A modelagem do corpo da criana com massagens, adornos, amarras e ervas, comum a todos os povos. A dieta alimentar da criana est relacionada ao comportamento dos pais, principalmente na infncia mais tenra pois, a criana ainda parte da mulher, ainda faz parte do corpo da mulher. Portanto, todos os uidos e secrees dos pais interagem com a criana e podem interferir na sua sade. Em todos os povos existe a proibio da relao sexual entre os pais durante os primeiros meses, at anos, de vida da criana. Essa proibio compreendida e interpretada pelas mulheres de vrias formas, alm de assegurar a no contaminao da criana pelas secrees dos pais e as possveis diarreias, garante um maior espaamento entre as gestaes e maior tempo da me com seu lho pequeno. As mulheres das diferentes etnias, nos ltimos anos, atribuem quebra dessas regras o aparecimento das doenas e da prpria desnutrio entre as crianas. Durante as discusses tambm foram levantadas, alm da alimentao deciente, vrias questes relacionadas ao desgaste do meio ambiente, sedentarizao e perda de prticas relacionadas aos cuidados com as crianas. O Encontro tambm atingiu o objetivo de ampliar o conceito de desnutrio relacionando-o questo do saneamento bsico. Ficou claro para todos que a ausncia de um tratamento adequado da gua, dejetos e lixo tem relao estreita com a produo de doenas e agravamento da situao da desnutrio entre as crianas. Em todas as etnias, as mulheres relacionaram propostas para o enfrentamento da desnutrio conclamando todos os atores, lideranas, mulheres, homens, professores, prossionais de sade e suas instituies. Diante de todas as falas, representaes, desenhos e conversas o encontro propiciou mais uma aproximao entre as diferentes etnias e a equipe de sade. Propiciou ainda uma aproximao
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entre as geraes de cada etnia. O envolvimento de lideranas, homens e mulheres, velhos e jovens, foi muito intenso e valioso. Os sinais de que esta aproximao aconteceu, e est acontecendo de forma crescente, foi presenciar a desenvoltura das mulheres durante as conversas em grupo e nos discursos diante da plenria. A possibilidade da traduo praticamente simultnea foi outro fator fundamental para mediar esse dilogo. Aprender e apreender durante esses momentos exerccio difcil, necessrio nos despirmos de nossos conceitos e preconceitos. O repetir dos discursos, das respostas, das perguntas o que traz mais perto esse universo, possibilita a troca. A necessidade de explicitar um problema, debulh-lo, entend-lo, conversar sobre ele a partir de vrios olhares, em diferentes momentos, com diferentes atores, permite que incorporem e o legitimem como problema e apontem para possveis solues, no mais como expectadores, mas participantes do processo. De maneira geral, todos os objetivos propostos para esse encontro foram atingidos e mesmo, superados. O grande desao colocar em prtica as propostas levantadas e manter a desnutrio, a segurana alimentar e o saneamento bsico em foco, destacado da paisagem. O clima de descontrao e de festa tambm foi tecido ao longo do encontro com a confeco de adornos, as pinturas, os vestidos coloridos, as danas, os cantos e as brincadeiras. A presena e interao dos prossionais de sade que atuam no dia a dia do atendimento sade na rea tambm contribuiu bastante para atingirmos os objetivos do encontro. Em vrios momentos os membros da equipe local de sade se surpreendiam com as informaes e relatos das mulheres. Descobriam porque muitas das aes de sade realizadas no surtiam o efeito desejado por desconhecimento das regras e prticas culturalmente construdas, como mostra o relato de Juliana L. Martins, enfermeira de campo: Entendo o Encontro das Mulheres como um dos principais espaos onde a discusso precisa ser trabalhada. Sua importncia vem do fato de ser um espao j legitimado como ponto de expresso das mulheres. Da, a expectativa de poder conhecer mais sobre o universo cultural que envolve tudo que se relaciona infncia, o papel das mulheres nesse contexto e como ele tem sido exercido, e poder conhecer mais acerca do que estas cuidadoras tm a colocar sobre questes to importantes como a desnutrio... ...Toda essa discusso promovida com as mulheres de todas as etnias teve como principal importncia a possibilidade de trazer a ns, prossionais da equipe, um pouco mais de conhecimento acerca de
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questes culturais que se relacionam direta ou indiretamente com o nosso trabalho em sade. Quantas vezes atuamos desconsiderando essas regras. A simples atitude de pegar um beb no colo, como manifestao de afeto infringe uma regra que determina que a criana no pode ser tirada do colo da me. Na cultura Sui, fazer ccegas nas crianas pode causar emagrecimento tanto da me quanto do lho. Para os Yudj, cantar para as crianas no faz bem j que o beb ainda no pode entender o que est sendo dito. No dia a dia, as famlias parecem ter certo receio em colocar aos prossionais da equipe essas restries. Ento, caberia aos prossionais das equipes locais nos sinalizarem a respeito dessas questes, o que no acontece. O que percebo, que, em muitos momentos, por desconhecimento, ns passamos por cima dessas questes em nome da preveno, qualidade de assistncia, identicao precoce de riscos. Enm, em nome da Sade. Atropelamos no por falta de sensibilidade em considerar essas questes, e sim porque elas no so colocadas nem pelas famlias, nem pelos prprios prossionais indgenas. Isso traz a preocupao a respeito de como estamos guiando a atuao desses prossionais. De uma forma silenciosa, podemos estar alimentando sem querer uma postura negativa dos prossionais indgenas. O conhecimento dessas questes fundamental para que a equipe de sade possa atuar de forma respeitosa e tambm possa entender melhor o porqu de muitas atitudes e colocaes. De outro lado, em muitos momentos nos assusta como algumas questes culturais tem sido esquecidas. Entendo o processo cultural como algo dinmico, o que me tem feito preferir o termo prprio ao termo tradicional. Entretanto, algumas questes so muito fortes, porque esto na base da cultura. Essas, esto se perdendo (Juliana L. Martins, enfermeira, Emsi/
Unifesp/Dsei Xingu).
12.4 Desaos A implantao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (Dsei), que por sua vez apresentam-se como instncia gestora para o apoio da organizao da Ateno Bsica, em que essa possui como princpio constitutivo o territrio denido pelo prprio usurio indgena, vem contribuindo de modo signicativo para o aprofundamento da abordagem da sade indgena, sob um olhar que pressupe convivncia, dilogo e construo de outra relao intercultural. Quando mencionamos o conceito de relao intercultural na sade indgena partimos da ideia da necessidade de uma compreenso e reconhecimento da diversidade de saberes e prticas entre culturas, entre os prprios indgenas usurios e dos prossionais de sade em particular no indgenas tendo em vista os relatos de casos apresentados anteriormente.
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No entanto, essa nova poltica de sade indgena que vem se estruturando e consolidando nos ltimos anos, se por um lado torna mais acessveis os servios de sade e os recursos da tecnologia da biomedicina aos povos indgenas, por outro lado, impe um ritmo mais acelerado de medicalizao. A partir da, muitas vezes ocorre que os sistemas mdicos das sociedades indgenas se retraem e perdem credibilidade perante seus iguais. Os saberes e cuidados com o prprio corpo e com as crianas tambm tm se perdido, o que os torna, muitas vezes, refns do sistema de sade ocidental. No se trata de responsabilizar apenas o setor Sade, j que, de maneira geral, os ndios vm mudando seu modo de vida de forma drstica nos ltimos anos, seja pela limitao dos territrios, pelo sedentarismo, pela diminuio dos recursos naturais; seja pela introduo de novos costumes relacionados alimentao, disponibilidade de remdios, a mudanas na estrutura familiar, ao aumento do nmero de lhos, ao rompimento de tabus alimentares e dos ritos de passagem. Outro desao para implementao dessa poltica a diculdade de manter de forma contnua as equipes de sade em rea. O vnculo dessas equipes com os usurios indgenas tem sido fragilizado em funo da ausncia de uma poltica de recursos humanos, precariedade do vnculo trabalhista e alta rotatividade do pessoal de campo. Fato esse no muito distinto da realidade de parte dos prossionais de sade que atuam em reas no indgenas. No podemos ainda deixar de destacar a importncia da tica no contexto da relao prossional de sade-paciente. H um limite muito tnue e para o qual devemos estar constantemente atentos: o limite entre uma tica pautada por valores etnocntricos criados na nossa sociedade, e uma tica universal que nos remete liberdade de uma cultura, de um povo, levando-nos a considerar sua soberania na tomada de decises. O dia a dia nos obriga a tomar decises muitas vezes difceis, sobretudo quando pesamos todas essas questes. Permeada por esses princpios, a tica pode ser construda pelo dilogo sensvel e respeitoso. Devemos nos conduzir com a mais ntima disposio de apresentar as possibilidades que conhecemos sem desprezar as possibilidades e conhecimentos do outro; esclarecer o que sabemos sem qualquer barreira para ouvir e respeitar o que desconhecemos; informar o que podemos sem considerar que podemos tudo. S assim nossas escolhas so livremente feitas e democraticamente elaboradas. O respeito nos torna iguais diante da tica. Tem sido experimentadas vrias estratgias no processo de implementao dos Dsei que com certeza podem auxiliar na qualicao da Ateno Bsica. Embora a ateno sade indgena necessite de um preparo muito especial dos prossionais, o Brasil um pas diverso culturalmente. Mesmo nas grandes cidades fundem-se e se transformam novos modos de viver e ser, nem sempre sintonizados com o conhecimento biomdico, com a classe social e a cultura dos prossionais de sade. Portanto, o acmulo da sade indgena, quando
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bem organizada, pode ser muito relevante para todos os prossionais da Ateno Bsica, j que incorpora h algum tempo algumas diretrizes recomendadas para a organizao da Ateno Bsica, tais como atuao de base territorial com a necessidade de compreenso dos distintos modos de se caminhar a vida, adscrio da clientela a uma equipe de referncia, interlocuo constante com as instncias de controle social, reconhecimento dos saberes tradicionais do cuidado com seu prprio corpo no sentido de poder construir a corresponsabilizao do cuidado em sade, seja no contexto de sua referncia social, familiar e ou individual dentre outras. A convivncia com outros modos de pensar o mundo, outros modos de pensar a sade e o adoecimento, nos oferece a possibilidade de reconstruir nossa prtica, e a prpria produo de sade, em que a escuta, e o despir de preconceitos e paradigmas fundamental para que se estabelea o dilogo, to caro poltica de humanizao. Alm disso, a inveno de uma sade indgena realmente capaz de se encantar e aprender com a diferena chama ateno para esse fato, muitas vezes submerso pela tcnica: impossvel uma clnica de qualidade na Ateno Bsica sem um encantamento pelas singularidades culturais de populao adscrita, ou seja, a diferena. Referncias ARROYO, Miguel G. Escola e trabalho: desaos e oportunidades na construo de uma poltica pblica de formao prossional em sade. In: Relatrio Geral do 1 Frum Nacional do PROFAE, Braslia, 2003. BUCHILLET, Dominique. A antropologia da doena e os sistemas ociais de sade. In: BUCHILLET, Dominique (Org.). Medicinas tradicionais e medicina ocidental na Amaznia. [S.l.]: CEJUP, 1991. JUNQUEIRA, Carmen. Antropologia indgena: uma introduo. So Paulo: EDUCPUC, 1991. JUNQUEIRA, Carmen. Dilogo inter-cultural: uma aproximao baseado em palestra proferida no ciclo de palestras em comemorao dos 30 anos de trabalho da EPM. Xingu, 1995. (mimeo) LANGDON, E. J. M. Percepo e utilizao da medicina ocidental entre os ndios sibundoy e siona no sul da Colmbia. In: Medicinas tradicionais e medicina ocidental na Amaznia. [S.l.]: Ed. CEJUP, 1991. LANGDON, E. J. M. Breve histrico da antropologia da sade. In: ______. A negociao do oculto: xamanismo, famlia e medicina entre os siona no contexto pluri-tnico. Trabalho apresentado para o concurso de Professor Titular na Universidade Federal de Santa Catarina, 1994.
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Ricardo Sparapan Pena Srgio Resende carvalho
A proposta deste texto delinear alguns movimentos que constituram uma interveno orientada por princpios da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), em um grupo teraputico com usurios de lcool, num Centro de Sade (CS) do Municpio de Campinas/SP. Esse CS um servio com quatro equipes de referncia, situado numa regio de grande diversidade sociocultural, que concentra a maior parte das indstrias do municpio, constituindo um local onde observa-se o convvio entre demandas clnicas, educacionais, trabalhistas, subjetivas, todas em um registro bastante intensivo, sendo que a relao do CS com a populao moradora do territrio de muita proximidade e vizinhana. A interveno, entendida como um ato poltico, baseou-se nos princpios da PNH, buscando analisar o modo como o personagem alcoolista criado e como a denominao alcoolista compe com os usurios que a sustentam em suas vidas. Dentro disso, buscou-se a partir dessa compreenso, explorar o conjunto de foras que formam a base do encontro entre terapeutas e usurios no grupo, ativando um campo de experimentaes no qual o que interessou foi dar passagem aos afetos calados e subsumidos ordem alcoolista que envolvia todos os participantes. Na posio de terapeutas responsveis pela articulao do cuidado ao alcoolista na Unidade de Sade, compreendeu-se que a ausncia de protocolos para o atendimento desses usurios daria margem para a construo de uma histria com personagens que tinham muitos fatos para contar. Ante essa ausncia, o trabalho clnico produz o seu desao: desviar-se tanto dos critrios assistenciais pautados na lgica da abstinncia, como da negao do uso do lcool, escapando ao entendimento de que para o uso do lcool em qualquer escala sempre h uma medida, um procedimento, de preferncia remedivel e que cure aquilo que socialmente entendido como um srio problema. desse modo que essa interveno arma a inseparabilidade entre clnica e poltica: buscando assegurar a vida como criao e inveno de si, isto , orientada por uma clnica que produz suas prprias condies para exercitar-se, convocando usurios e trabalhadores para a construo de um espao teraputico que dispositivo de anlise das questes inerentes ao grupo e tambm da organizao do processo de trabalho no servio de sade em rede, o que demarca o princpio da indissociabilidade entre ateno e gesto, o qual a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) nos oferece como orientao para as prticas clnicas e de gesto. Sendo assim, aliar a clnica poltica, nesse trabalho, signica construir uma prtica emancipatria, que produza novos saberes e verdades a partir das experincias cotidianas dos usurios e crie um espao dialgico que pense o personagem alcoolista como aquele que tem vida para alm do estigma que carrega, entendendo que a humanizao das prticas em sade arma a singularidade como consgnia para as suas aes. Isso s possvel no momento em que a interveno produz novas condies de gesto da prpria clnica, ao passo em que modelos de atendimento pautados na binaridade cura-doena so gradativamente desconstrudos,
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ocorrendo simultaneamente produo de vias de comunicao que diminuam a distncia entre trabalhadores, gestores e usurios nas prticas no cotidiano. Trabalhamos aqui com outro princpio da PNH: o da transversalidade, o qual nos diz que a humanizao acontece imbricando-se com outras polticas de sade, compondo com as diversas realidades da produo de sade nos mais variados territrios. A transversalidade busca coletivizar a produo do cuidado, isto , opera nas prticas clnicas sem separ-las da gesto e vice-versa, fazendo da humanizao uma poltica capaz de ofertar diretrizes e dispositivos que qualicam a produo do cuidado na medida em que, por meio da construo de espaos coletivos de gesto compartilhada e ampliao da clnica, torna possvel a anlise das situaes que engessam os servios e reduzem signicativamente a autonomia dos sujeitos nele envolvidos. 13.1 A Interveno Ativando o Protagonismo dos Trabalhadores A Poltica Nacional de Humanizao, como dito anteriormente, nos oferece um conjunto de princpios e diretrizes que nos servem como orientaes para as prticas clnicas e de gesto. Tais princpios tambm so inseparveis entre si e torna-se difcil fazer uma espcie de distino entre os mesmos. Porm, ainda tratando do princpio de inseparabilidade entre ateno e gesto, a interveno aqui em anlise busca, em seu processo, desvelar o modo como esse grupo teraputico se deu, criando redes por dentro e fora do servio. Entendendo que o uso do lcool pelos usurios do Centro de Sade sempre foi visto pela equipe como um srio problema e que havia grande consumo da bebida na regio, o desassossego diante dessa questo fez com que os terapeutas (psiclogo e terapeuta ocupacional) se transformassem em verdadeiros caadores de estratgias para que algo fosse feito. Em um primeiro momento, pensou-se em fazer um levantamento desses casos na unidade e convidar as pessoas para uma conversa sobre o assunto. Essa questo foi levada para a equipe do CS e, o que j era visto como um problema, tornouse ainda maior: como abordar os usurios no sendo invasivos e sem revelar aqueles que, de alguma maneira delatavam quem eram tais personagens? No havia nesse momento como recorrer a qualquer soluo sem que algo fosse pensado em conjunto com a equipe. Em conversas com auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade, percebeu-se a diculdade que os mesmos sentiam perante um tema to difcil de ser abordado e a equipe se dava conta de sua prpria impotncia. Mesmo assim, apontou-se no servio de sade a necessidade de algo a ser feito. O momento de tal apontamento nos remete ao pensamento em torno da clnica. A composio de um espao que abordasse os usurios de lcool poderia apenas responder a uma necessidade
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do servio. Porm, para sair desse lugar comum, buscou-se pensar essa interveno com a equipe no com toda, pois isso seria muito difcil, mas com os possveis, com aqueles que nesse momento podiam estar prximos. Sendo assim, discutiu-se coletivamente essa necessidade, olhando para aquilo que a equipe tinha em mos at o momento: uma multiplicidade de demandas sendo atendidas individualmente. O possvel nessa hora era debruar-se em torno de como fazer, partindo do pensamento de que a teoria se construiria tambm na prtica, por meio do encontro com os personagens com os quais o servio buscava contato. Entendeu-se que buscar o contato com os usurios de lcool diferenciava o CS em relao ao modo como na maioria das vezes, o incio de algumas intervenes acontece, ou seja, no se esperou que os mesmos procurassem o servio aleatoriamente. O mergulho inicial nessa problemtica j dava contorno ao atravessamento da questo na equipe e nos terapeutas diretamente ligados ao grupo, pois j se entendia que as inquietaes acerca do alcoolismo para a imerso nesta temtica: os terapeutas sentiam-se como sbrios em busca do estado brio do outro, pois o envolvimento com a questo do uso do lcool, nesse momento, provocou a desconstruo dos modos protocolares de atuao na sade como cartas convocatrias, p.ex., os fazendo pensar que a diculdade colocada para que se encontrassem com os personagens era fruto do especialismo cravado em suas prticas. Ento, para comporem uma histria com esses usurios, os terapeutas colocaram em suspenso as suas histrias no campo da sade, no as desconsiderando, mas buscando visualizar os enunciados que as construram e as possibilidades de desvio em suas prticas concebidas at ento. 13.2 Eles Esto Chegando: os Personagens Logo aps o anncio de um grupo com os usurios de lcool na regio do Centro de Sade, a notcia de que esse espao seria ofertado se espalhou pela comunidade. Muitas pessoas apareciam e diziam que conheciam algum como um parente, um vizinho ou um amigo que precisava de auxlio. Atravs da notcia que corria pela comunidade, os terapeutas foram surpreendidos quando um dos to procurados personagens apareceu, como resposta oferta colocada pelo CS. Nessa hora, cou claro que no era possvel perder a oportunidade de iniciar uma histria de cuidados aos usurios de lcool no Centro de Sade. Foi marcado um dia para que esse senhor voltasse ao CS para conversar. O tal dia chegou. E junto desse personagem, vieram mais quatro pessoas. Existia agora o esboo de um grupo e uma grande preocupao em faz-lo vingar na Unidade de Sade.
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Mas, o que fazer? Nesse processo, a preocupao maior residia em evitar um olhar sobre o corpo alcoolista baseado em respostas racionais que, em muitas vezes, podem deixar de lado o que o usurio pensa. Os terapeutas rearranjaram seus horrios de trabalho e combinaram as segundas-feiras pela manh como o espao para o incio desse trabalho. Aos poucos, as histrias foram chegando e algo os tomava como incertezas. Inicialmente o grupo conversou sobre os horrios em que mais bebiam, quais as vantagens e desvantagens do uso do lcool, quais as maiores diculdades j enfrentadas por conta desse uso e o pensamento no grupo ua de maneira incmoda, pois o contorno dado questo caminhava para a problematizao do uso da bebida como uma captura que no permitia que as pessoas conseguissem explicar para si prprias o que as levava para o lcool. Por conta disso, pensou-se na produo de uma linha de cuidado para aqueles que eram atravessados pela questo do alcoolismo, entendendo que para tais sujeitos o que os levou at o CS foi a demanda por uma parceria que os auxiliassem a dar espao para outros afetos que pediam passagem em seus corpos. Entender o alcoolismo como um elemento que compe com a vida dos usurios v-lo de modo diferenciado em relao doena; v-lo de acordo com as possibilidades atuais que o corpo encontra para a sua subsistncia e como um canal que liga o sujeito com outros fatos da vida. Sendo assim, o trabalhador, o pai, o marido, a esposa, entre outros modos de ser tambm se faziam presentes nas vidas desses usurios. No se trata de buscar a essncia de cada um, mas sim de abrir passagem para a experimentao de outros modos de ser que batiam porta de suas vidas e que, de certa maneira, estavam sufocados por todas as demarcaes existentes em torno do alcoolismo. Desse modo, a experincia com o atendimento aos usurios de lcool no Centro de Sade fazia uma tentativa de problematizar a vida e os processos que a constituem, posicionando o lcool como mais um elemento de experimentao, no centralizando seu uso unicamente como uma patologia, mas sim como um elemento agregador de afetos e tambm facilitador de encontros, elemento esse que no necessariamente demarcava a embriaguez como o nico territrio a ser habitado pelo personagem alcoolista, mas como mais um modo de ser tambm dentro de outros possveis encontros, de outras formas de ver o mundo, de se relacionar com os problemas e com as alegrias da vida. Os encontros que aconteciam s segundas-feiras pela manh se constituam, em linhas gerais, em um dispositivo facilitador da exposio de ideias e dos diversos modos como essas se constroem, levando em considerao o que possvel viver por intermdio do uso do lcool, na relao dos corpos com o mesmo, sem a preocupao de apenas alertar sobre os malefcios de uma prtica to socialmente construda.
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As histrias que circulavam por esse grupo mostravam claramente quais so as principais questes e incmodos que envolviam os participantes e como, por meio de seus movimentos no coletivo, o personagem alcoolista se cria, dando margem s diversas interpretaes sociais, principalmente s mais carregadas de sentidos pejorativos e no correspondendo s vivncias trazidas por essas pessoas. E embudos de muita curiosidade nesse encontro, os terapeutas buscavam outro conceito para este trabalho: o grupo sujeito (GUATTARI, 2004), o qual no funciona determinado por regras ou leis exteriores a si ou por subordinao ao imperativo, p.ex., das prticas corporativo-centradas. um tipo de grupo que cria a sua linguagem, coloca em anlise como produz a sua subjetividade, constri mecanismos para a sua prpria gesto buscando desviar-se de processos totalizantes e burocratizantes, criando autonomia por meio da abertura para a multiplicidade concernente a vida. E foi se construindo conforme o grupo agia, produzindo parcerias para a construo de outros planos sensveis de entendimento da vida. Enfocou-se a construo da clnica na relao entre usurios e terapeutas, criando bases para que o especialismo criado em torno da Psicologia e da Terapia Ocupacional se desterritorializasse no campo da Sade Coletiva, fazendo com que os saberes em torno dessas disciplinas fossem instrumentos para a construo de uma interveno baseada no que se passa entre usurios e terapeutas. Assim, qualquer atividade que emergia no grupo sempre objetivava construir canais que possibilitavam a explorao da potncia dos corpos. No interstcio da clnica produzida nesse espao, trabalhou-se com um conceito de grupo capaz de analisar os movimentos presentes na construo do corpo alcoolista. Sobre os conceitos utilizados na prtica clnica, Passos e Barros (2000), colocam que
No h indiferena no trabalho com os conceitos quando sabemos que so operadores de realidade. Neste sentido, eles nos chegam como ferramentas. Um conceito-ferramenta aquele que est cheio de fora crtica. Ele est, portanto, cheio de fora para produzir crise, desestabilizar (PASSOS; BARROS, 2000, p.77).
Pensando nisso, a utilizao de um dispositivo grupal agregou pessoas que procuraram o CS se sentido desocupadas, sem motivao para a vida, vivendo num marasmo, sempre fazendo a mesma coisa. O uso da bebida alcolica foi aparecendo nas entrelinhas dos papis assumidos por essas pessoas. Algumas falas revelaram o incio do uso a partir do trabalho, das decepes amorosas, das vivncias com algumas complicaes siolgicas, dos problemas familiares, da histria de vida atravs da criao que os pais deram, entre outros aspectos.
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Para os terapeutas, entrar em contato com essas histrias os diferenciava de si mesmos, colocando mais ainda em suspenso tudo aquilo que foi adquirido durante a formao para no reproduzir
vises cristalizadas sobre o alcoolista, dando lugar para a inveno de um sujeito autnomo, o que os forou a estender o setting para alm do grupo, sempre evidenciando a criatividade e a ampliao do potencial de comunicao dos sujeitos envolvidos para a produo de outros espaos de habitao. Desse modo, o entendimento do processo que inseriu a bebida alcolica nessas vidas aconteceu para alm das reunies semanais. O acompanhamento do cotidiano desses personagens da vida real se fez tambm por meio dos dispositivos criados pelos mesmos para provocarem encontros, onde puderam cuidar de questes com problemas nanceiros, desajustes familiares e nesse mesmo rumo, tambm propiciaram o resgate de alguns participantes que se ausentavam dos atendimentos por algum perodo. Vale lembrar aqui que outros arranjos do Centro de Sade no precisaram necessariamente ser acionados, como as visitas domiciliares, por exemplo. Assim, elementos do cotidiano como os almoos, as pescarias, as caminhadas nos serviram como dispositivos que compunham com a produo subjetiva, utilizando recortes de vivncias do coletivo, os transformando em agentes teraputicos. Mas com um detalhe: em alguns momentos, sem a participao dos terapeutas. A ideia do coletivo como teraputico foi til porque dele extrai-se a potncia dos encontros, o que favoreceu o acionamento de outras maneiras de trabalhar com a questo do lcool sem demarcar o cognitivo como o lugar de aprendizagem sobre a vida. Ento, partindo do plano da construo do desejo, viu-se que as prioridades estabelecidas na vida em algumas vezes se davam descoladas de seu entendimento, ou seja, o sintoma se criava porque algo no corpo pedia passagem para se expressar. O uso do lcool para esse grupo acontecia de acordo com uma resposta social ao apelo desejante, expressando mais um aprisionamento do que uma sada para os tais problemas referidos. Nessa tica, uso e abuso como sintomas nos davam ideia de que era preciso abafar o enfrentamento com o mundo e a fronteira entre a potncia do corpo e os entraves da vida era ocupada pela embriaguez. 13.3 Coletivo-Encontro: o Almoo, a Bebida... O Protagonismo dos Usurios Aos terapeutas chegou um pedido: trazer de volta para o grupo aqueles que desapareceram. Mas como? Simplesmente indo at suas casas e os chamando de volta? O grupo no viu potncia nessa ideia, pois para isso seria preciso acionar os agentes de sade do CS e solicitar as visitas domiciliares. Porm, utilizando-se da fonte de ideias que emergia, o grupo partiu para outros caminhos um pouco menos convencionais ou protocolares. Pensou-se em jeitos, formas e a ideia surgiu da inveno: um almoo; proposta de um dos integrantes do grupo. E partiu-se para a organizao do mesmo. O cardpio se deniu rapidamente, o local seria a casa mais bonita dentre as de todos os participantes e, claro, como principal atrativo: a bebida.
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E na data e hora marcadas, sem os terapeutas presentes, o cozido de carne e a bebida alcolica se zeram presentes. Sobre muito se falou ali. Sobre muito tambm se aprendeu. Segundo os relatos dos participantes, foi uma tarde de domingo inteira agregando, confraternizando, buscando de volta para o grupo aqueles que os participantes apontavam como necessrio; uns poucos, mas importantes para a sustentao da ideia de que possvel beber e produzir alguma coisa, existir de outra forma, e no exclusivamente para a embriaguez. Na manh seguinte, chega a segunda-feira, dia de encontro do grupo. Todos ali estavam, inclusive os faltantes. Conversou-se muito sobre o evento percebeu-se o quo potente foi a estratgia criada pelo grupo, sem as necessrias intervenes tradicionais das quais poderiam ter lanado mo da maneira protocolar j mencionada. Outros eventos ocorreram, como as pescarias, as caminhadas, os passeios por lugares desconhecidos e o grupo foi dando vazo sua potncia criativa. Aqui, v-se com mais clareza como os dispositivos atuam na complexidade dos processos de subjetivao no coletivo. 13.4 No Seio do Envolvimento, a Relao Entre Usurios e Terapeutas O envolvimento com a prtica clnica situa o trabalhador na fronteira entre o que se via institudo na Unidade de Sade (atendimentos individuais) e o que estava por vir atravs da interveno. Ser terapeuta nesse grupo foi encarar o inesperado, o desconhecido; foi trabalhar buscando dar visibilidade s linhas de um mapa que insistia em criar novos caminhos para chegar a outros planos de compreenso sobre a demanda trazida pelos usurios de lcool. Organizar um espao onde a anlise dos uxos que atravessavam o corpo alcoolista destitui o trabalhador do especialismo de seu ncleo prossional e das representaes sobre o que considerado bom e necessrio para a vida. Nesse plano de fuga das representaes em torno do uso do lcool, a interveno foi a todo momento um movimento de produo subjetiva tanto para os usurios como para os terapeutas, porque mais do que criar uma oferta, tal plano proporcionou a produo de algo diferente do que j acontecia anteriormente na vida dos participantes. Atravs da leitura de polifonias e sons expressos neste grupo foi possvel vivenciar o lugar do entre na prtica. Entre prossionais, entre usurios, entre territrio, entre servio de sade, entre modos de gesto, dentro do processo de trabalho, dentro e fora da especialidade Sade Mental. O entre o lugar provocado pela interveno e, quando mergulhados nela, possvel se atravessar pelo modo de ser e pela demanda do outro, o que disparou o incio de uma cartograa (DELEUZE; GUATTARI, 1995) desse plano de atuao, onde buscamos na heterogeneidade de um grupo fortemente engajado em sua composio com o coletivo, no fazer o retrato el do que acontecia com o grupo, mas sim desvelar as linhas que abriam passagem para a transformao dos usurios por intermdio da multiplicidade inerente vida.
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Esta cartograa procurou olhar para o que acontecia no encontro entre usurios e terapeutas, desmontar todas as certezas que dizem como deve ser o tratamento para o uso do lcool, ressignicando os modos de atuao e prtica clnicas a partir do que vivido nesse encontro. 13.5 Algumas Consideraes Finais Em torno das discusses sobre a clnica, nos deparamos com a discusso sobre a autonomia e a tutela que as equipes prestam aos usurios, discutindo muito pouco as dimenses do cuidado. Na quase ausncia dessa discusso, torna-se difcil a construo do trabalho e facilitada a manuteno de prticas hegemnicas que reproduzem os entraves institucionais. Nessa tnica, o olhar para a clnica acerca do uso do lcool torna-se tambm um exerccio de coproduo de saberes e subjetividades na relao do trabalhador com o usurio. Toda tecnologia de trabalho est encarnada no corpo do trabalhador, construda em um processo. Assim, em relao com as pessoas atendidas nesse grupo, terapeutas e usurios tornam-se juntos capazes de construir linhas de fuga para o sintoma, deixando-se afetar pela histria do outro, criando intervenes para alm do procedimento, para alm da consulta e do exame, observando a materialidade dos encontros a partir da autonomia produzida pelo grupo, transformando o sintoma em aes de cuidado e novos saberes. Entende-se que sempre h poder contido na prtica clnica e nos afetamos por ele em nossos encontros. Mas essa prtica, se nica e exclusivamente guiada por protocolos, est impedida de se inventar e se reinventar. Nesse contexto, quando pactuado com o grupo o experimento de sua potncia, destrincha-se a sua demanda para observar o processo que a constri. Assim, possvel desmiticar ideias como a bebida ser inerente s desgraas da vida, fazendo uma conexo entre o uso da bebida e seu poder disparador de afetos, tanto rotuladores como agregadores. E no interstcio do uso do lcool que foi possvel cartografar potncias e limites, onde se reconhece quais os movimentos da vida que so suportados por meio do consumo da bebida e qual o momento onde o sujeito consegue dizer para si mesmo que deve parar. no desconhecimento dos enunciados que constroem o alcolatra que entendemos porque algumas prticas clnicas colocam o uso da bebida como repetitivo, incansvel e perturbador. Essa cegueira no ecaz para mobilizar os sentidos que os usurios expressam frente ao uso. O lcool situa-se como um veculo utilizado pelo sujeito para vivenciar as suas atribuies pela vida. Porm necessrio estabelecer, na clnica, que determinadas atribuies nem sempre devem ser consideradas mortferas ou impossveis de serem suportadas. Aqui reside o movimento inventivo da clnica: a criao de outros sentidos para a vida. E clnica, sempre se situa em um espao fronteirio. Nesse campo, de desestabilizao, sujeitos e terapeutas compem uma nova regra, um novo jogo, o qual envolve a quebra das certezas
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perante os estados apenas potencializveis pelo lcool, mas conciliveis com ele, o que revela a potncia do exerccio clnico. Passos e Barros exemplicam este exerccio nos dizendo que Este compromisso clnico s se faz pondo em questo nossos especialismos, o que exige de ns a busca de estratgias ecazes contra o conservadorismo de imagens identitrias (PASSOS; BARROS, 2001, p. 04). Uma ideia que nos impe, cada vez mais, o desao de inventar e operar com dispositivos que busquem redenir os espaos de relao entre os sujeitos e que ampliem modos de produzir sade. Referncias CAMPOS, G. W. S. Sade Paideia. So Paulo: Hucitec, 2003. CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos. Rio de Janeiro: Hucitec, 2000. CAMPOS, G. W. S. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, n. 4, p. 863-870, 1998. CARVALHO S. R. As contradies da promoo sade em relao produo dos sujeitos e a mudana social. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, 2004. CARVALHO S. R.; Cunha G. T. Gesto da ateno na sade: elementos para se pensar a mudana da organizao da sade. In: CAMPOS, G. W. S. et al. (Org.). Tratado de sade coletiva. Rio de Janeiro: Hucitec: Editora Fiocruz, p. 837-868, 2006. DELEUZE G. O Abecedrio de Gilles Deleuze. [S.l.], 2009. Disponvel em: <http://www. scribd.com/doc/7134415/o-Abecedario-de-Gilles-Deleuze-Transcricao-Completa.> Acesso em: 25/06/09. DELEUZE G.; GUATTARI, F. Mil plats: capitalismo e esquizofrenia. Rio de Janeiro: Editora 34, v. 1, 1995. DELEUZE G.; GUATTARI, F. Mil plats: Capitalismo e esquizofrenia. Rio de Janeiro: Editora 34; v. 3, 1996. DELEUZE G. Conversaes. Trad. Peter Pl Pelbart. Rio de Janeiro: Ed. 34; 1992. DELEUZE G.; PARNET C. Dilogos. 4. ed. So Paulo: Editora Escuta, 1998. EIRADO A.; PASSOS E. A cartograa como dissoluo do ponto de vista do observador. [S.l.]: UFF; 2008. Mimeo.
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Texto publicado em: Brasil. Min. da Sade. SAS. DAB. Caderno de Ateno Bsica, n. 27, 2009.
Rosani Pagani Gustavo Tenrio Cunha Tereza Martins Adriana Miranda de Castro Olga Vnia Matoso de Oliveira
Introduo A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) como componente estruturante do Sistema de Sade Brasileiro tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de ateno no SUS. O principal propsito da ESF reorganizar a prtica da ateno sade em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a sade para mais perto das famlias e, com isso, melhorar a qualidade de vida da populao. O Ministrio da Sade criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF, mediante a Portaria GM n 154, de 24 de Janeiro de 2008, publicada em 4 de Maro de 2008. O principal objetivo foi o de apoiar a insero da Estratgia Sade da Famlia na rede de servios, alm de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da Ateno Bsica, e aumentar a resolutividade da mesma, reforando os processos de territorializao e regionalizao em sade. A referida portaria traz como pressupostos polticas nacionais diversas, tais como: de Ateno Bsica; de Promoo da Sade; de Integrao da Pessoa com Decincia; de Alimentao e Nutrio; de Sade da Criana e do Adolescente; de Ateno Integral Sade da Mulher; de Prticas Integrativas e Complementares; de Assistncia Farmacutica; da Pessoa Idosa; de Sade Mental; de Humanizao em Sade, alm da Poltica Nacional de Assistncia Social. O NASF deve ser constitudo por equipes compostas por prossionais de diferentes reas de conhecimento, para atuarem no apoio e em parceria com os prossionais das equipes de Sade da Famlia, com foco nas prticas em sade nos territrios sob responsabilidade da equipe de SF. Um aspecto chave no processo de trabalho dos prossionais, e a denio das tarefas a serem estabelecidas e ajustadas entre gestor, equipe do NASF e equipe SF devem ser denidas e detalhadas de forma cuidadosa, em funo de uma construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias e de critrios para acionar o apoio. Nesta relao entre gestor, equipe de SF e equipe do NASF deve imperar a exibilidade, tanto para os critrios como para as prprias atividades do apoiador; ou seja, tudo isso deve ser considerado de forma dinmica e sempre sujeita a reavaliao e reprogramao. Esta uma tarefa importante dos gestores. Devem-se estar atentos tambm a: Explicitar e negociar atividades e objetivos prioritrios; denir claramente quem so os seus usurios; avaliar a capacidade de articulao com as equipes de SF e o trabalho em conjunto com as mesmas; identicar as possveis coresponsabilidades e parcerias; construir e acompanhar as atividades mediante indicadores de impacto. A rigor, as equipes do NASF tero dois tipos de responsabilidades: sobre a populao e sobre a equipe de SF. Seu desempenho dever ser avaliado no s por indicadores de resultado para a populao, mas tambm indicadores de resultado da sua ao na equipe. Exemplo: um indicador
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importante do resultado do trabalho de apoio de um psiclogo a uma equipe de SF a diminuio de pedidos de encaminhamentos (melhor designados agora como compartilhamento) de transtornos de ansiedade. Estes indicadores de resultados na populao e na equipe devem ser constantemente acompanhados e, se for o caso, reprogramados. Ou seja, a maior parte dos indicadores de resultado ajustados com equipes e com os prossionais do NASF so transitrios. Podem ento ser estabelecidos como pontos de sntese na misso do NASF os seguintes aspectos: O NASF no se constitui porta de entrada do sistema para os usurios, mas apoio s equipes de sade da famlia; Vincula-se a um nmero de equipes de sade da famlia em territrios denidos, conforme sua classicao; A equipe do NASF e as Equipes da sade da famlia criaro espaos de discusses para gesto do cuidado: reunies e atendimentos compartilhados constituindo processo de aprendizado coletivo; O NASF deve ter como eixos de trabalho a responsabilizao, gesto compartilhada e apoio coordenao do cuidado, que se pretende, pela sade da famlia. 14.1 NASF: Princpios e Diretrizes Gerais A integralidade pode ser considerada a principal diretriz a ser praticada pelos NASFs. Ela pode ser compreendida em trs sentidos: (a) a abordagem integral do individuo levando em considerao seu contexto social, familiar e cultural e com garantia de cuidado longitudinal; (b) as prticas de sade organizadas a partir da integrao das aes de promoo, preveno, reabilitao e cura, alm de (c) a organizao do sistema de sade de forma a garantir o acesso as redes de ateno, conforme as necessidades de sua populao. Na implantao da proposta do NASF h que se estar atento ao risco da fragmentao da ateno. Se incorporar abordagens disciplinares variadas pode adicionar qualidade ao atendimento, isso tambm pode gerar a no responsabilizao, tanto em termos individuais como coletivos, mediante a focalizao em aspectos parciais do indivduo, com inevitveis danos sade. O conceito de ateno integral pode ser uma contribuio importante na organizao do processo de trabalho, de forma a afastar o risco da fragmentao. O conceito de integralidade tambm uma das diretrizes do SUS, ao lado da universalidade do acesso, do cuidado organizado em rede, da prioridade das aes preventivas, sem detrimento das assistenciais, bem como da equidade da oferta e das oportunidades em sade. Mas isso implica em modicao profunda dos modelos de ateno e de gesto dos processos de trabalho em sade at hoje vigentes.
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consensual que a amplitude da prtica da integralidade exija que os sistemas organizados a partir da APS reconheam a grande variedade de necessidades relacionadas sade e disponibilize os recursos para abord-las. A reexo sobre a integralidade deve, todavia, ampliar o conceito constitucional, em busca de outras possibilidades, ou seja, a integralidade como trao da boa medicina, como modo de organizar as prticas em sade e como elemento da construo de polticas especiais. Com efeito, no modo tradicional dos sistemas de sade, notria a fragmentao da atitude dos mdicos e dos outros prossionais de sade, reduzindo o usurio a mero sistema biolgico, desconsiderando seu sofrimento e outros aspectos envolvidos na sua qualidade de vida. Assim, a integralidade deve ser considerada como um valor e estar presente na atitude do prossional no encontro com seus clientes, no qual dever reconhecer demandas e necessidades de sade, bem como incorporar aes de promoo, preveno assim como aes curativas e reabilitadoras. Outro conjunto de sentidos para a integralidade est baseado na importncia de organizar as prticas dos servios de sade de forma orientada pelas necessidades da populao, sejam estas explcitas ou no. Para isso, importante equilibrar a demanda espontnea com a programada, ampliando o acesso da populao aos servios de sade. Alm disso, a integralidade tambm sinaliza para a construo das polticas governamentais de enfrentamento de certos problemas de sade e necessidades de grupos especcos, que subentendem a captao das vrias nuanas que envolvem a ateno sade. Dessa forma, a integralidade tomada como ampliao do horizonte de interveno sobre problemas. A busca da integralidade nos servios de sade deve ser, portanto, um processo em construo, sendo a equipe de SF um frtil campo ao fomento da ateno integral. Em tal contexto, as equipes dos NASFs devero atuar em conjunto com as equipes de sade da famlia, apoiando-as para que possam incrementar no s a integralidade, mas tambm a resolutividade, a qualidade do cuidado, as aes de promoo de sade e o acompanhamento e monitoramento em seus diversos aspectos. Alm da integralidade, outros princpios e diretrizes devem orientar as aes a serem desenvolvidas pelo NASF, com reexos bvios no processo de trabalho das equipes de SF. Como o de Territrio, Educao Popular em Sade, Interdisciplinaridade, intersetorialidade, Educao Permanente em Sade, Humanizao, Participao Social, Promoo da Sade. 14.2 NASF: Processos de Trabalho O NASF organizar o seu processo de trabalho, com foco nos territrios de sua responsabilidade, conjuntamente com as equipes de SF que a ele se vinculam de forma a priorizar as aes de: a) Atendimento compartilhado para uma interveno interdisciplinar, com troca de saberes, capacitao e responsabilidades mtuas, gerando experincia para ambos os
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prossionais envolvidos. Com nfase em estudo e discusso de casos e situaes, realizao de projeto teraputico singular, orientaes, espaos de reunies, bem como consultas e intervenes conjuntas, apoio por telefone, e-mail ,etc; b) Intervenes especficas do profissional do NASF com os usurios eou famlias, com discusso e negociao a priori com os prossionais da Equipe de SF responsveis pelo caso, de forma que o atendimento individualizado pelo NASF se d apenas em situaes extremamente necessrias. E quando ocorrer, continuar mantendo contato com a Equipe de SF, que no se descomprometeria com o caso, ao contrrio, procuraria redenir um padro de seguimento complementar e compatvel ao cuidado oferecido pelo NASF diretamente ao usurio, ou famlia ou comunidade; c) Aes comuns nos territrios de sua responsabilidade, desenvolvidas de forma articulada com as equipes de SF. Como por exemplo, o desenvolvimento do projeto de sade no territrio, planejamentos, apoio aos grupos, trabalhos educativos, de incluso social, enfrentamento da violncia, aes junto aos equipamentos pblicos, como escolas, creches, igrejas, pastorais etc. Do ponto de vista das responsabilidades individuais e coletivas dos prossionais do NASF, algumas consideraes devem ser feitas, como j colocado anteriormente, as metas a serem estipuladas para os prossionais do NASF dependem da capacidade do prossional apoiador de articular e trabalhar em conjunto com as equipes de SF. Como as equipes do NASF tero dois focos de responsabilidade, populao e equipe, suas metas de trabalho devero conter indicadores de resultado para a populao, mas tambm indicadores de resultado da sua ao na equipe. Alm desses conjuntos de itens de responsabilidade, relativas ao processo de trabalho dos NASFs, existem aspectos operacionais a serem considerados, por exemplo, nas aes por reas estratgicas especicadas, que so: Sade da Criana e Adolescente; Sade da Mulher; Sade Mental; Servio Social; Assistncia Farmacutica; Atividade Fsica/Prticas Corporais; Prticas Integrativas e Complementares; Reabilitao/ Sade integral da Pessoa Idosa; Alimentao e Nutrio. Existem tambm aes que so comuns a todos os membros da equipe NASF, conforme mostra o quadro a seguir.
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Identicar, em conjunto com as equipe de SF e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas a serem adotadas em cada uma das reas cobertas; Identicar, em conjunto com as equipe de SF e a comunidade, o pblico prioritrio a cada uma das aes; Atuar, de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas equipes de SF e de Internao Domiciliar, quando estas existirem, acompanhando e atendendo a casos, de acordo com os critrios previamente estabelecidos; Acolher os usurios e humanizar a ateno; Desenvolver coletivamente, com vistas intersetorialidade, aes que se integrem a outras polticas sociais como: educao, esporte, cultura, trabalho, lazer, entre outras; Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises, por meio de organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade; Elaborar estratgias de comunicao para divulgao e sensibilizao das atividades dos NASFs por meio de cartazes, jornais, informativos, faixas, folders e outros veculos de informao; Avaliar, em conjunto com as equipe de SF e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes e a medida de seu impacto sobre a situao de sade, por meio de indicadores previamente estabelecidos; Elaborar e divulgar material educativo e informativo nas reas de ateno dos NASFs; Elaborar projetos teraputicos, por meio de discusses peridicas, que permitam a apropriao coletiva pelas equipes de SF e os NASFs do acompanhamento dos usurios, realizando aes multiprossionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada. Quadro 1 - NASF: Atribuies Comuns aos Diversos Membros da Equipe
Fonte: (Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008. Dirio Ocial da Unio,Poder Executivo, Braslia, DF, 25 jan. 2008.)
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Dentro de tais perspectivas, o processo de implementao do NASF implica na necessidade de estabelecer espaos rotineiros de discusses e de planejamento em equipe (NASF) e entre
equipes (NASF e Equipe SF). Com reunies para denir objetivos, critrios de prioridades, critrio de avaliao dos trabalhos, resoluo de conitos, discusses de casos/situaes, dentre outros. 14.3 Ferramentas Tecnolgicas para o NASF Para o apoio ao desenvolvimento do processo de trabalho do NASF, algumas ferramentas podem ser enumeradas, das quais so exemplos: Apoio Matricial, a Clnica Ampliada, o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST) e Pactuao do Apoio. A seguir ser explicado sucintamente as ferramentas: Apoio Matricial: os prossionais iro compartilhar os seus saberes para que as Equipes SFs, sob sua responsabilidade, sejam capazes de resolver os problemas mais comuns; o Apoio tem duas dimenses: Dimenso assistencial: aquela que vai demandar uma ao clnica direta com os usurios; Dimenso tcnico-pedaggica: aquela que vai demandar uma ao e apoio educativo com e para a equipe. O Projeto Teraputico Singular um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo e resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar e usurio, com apoio matricial se necessrio. Podendo ser estruturado atravs dos momentos de: diagnstico, denio de metas, responsveis e avaliao; Projeto de Sade no Territrio: uma estratgia das equipes de referncia (equipe de SF) e de apoio (NASF) para desenvolver aes na produo da sade no territrio, que tenham foco na articulao dos servios de sade com outros servios e polticas de forma a investir na qualidade de vida e na autonomia de sujeitos e comunidades. Clnica Ampliada: tomar a sade como seu objeto, considerando o risco do sujeito em seu contexto. Tem como objetivo produzir sade e ampliar o grau de autonomia das pessoas. Realizar a avaliao diagnstica considerando no s o saber clnico, mas tambm o contexto singular do sujeito e denir a interveno teraputica considerando a complexidade biopsiquicossocial das demandas de sade. (PNH/MS)
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Pactuao do Apoio em duas dimenses: Construo do Projeto do NASF em conjunto com os Gestores, Equipe SF e Controle Social e; Pactuao do processo de trabalho do NASF entre Gestores, Equipe SF e NASF A equipe do NASF e as equipes da sade da famlia criaro espaos de discusses para gesto e constituio de uma rede de cuidados. Como, por exemplo, reunies e atendimentos conjuntos constituindo processo de aprendizado coletivo.
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Maria Esther Vilela
As plantas medicinais so consideradas o recurso de sade mais antigo da humanidade1, tendo papel importante no cuidado em sade. No Brasil, pas que detm a maior parcela de biodiversidade (em torno de 15 a 20% do total mundial de toda a ora planetria), a toterapia uma prtica comumente usada pelas comunidades para resoluo dos problemas cotidianos de sade. Alm de ter comprovao cientca quanto aos efeitos teraputicos (70% do uso popular de plantas medicinais conrmado cienticamente), a toterapia parte da histria e da vida das comunidades, constituindo contedo importante da cultura popular. Este saber, passado de forma oral atravs das geraes, tem como base o conhecimento emprico. Por ser fundamentalmente um conhecimento de domnio popular, uma prtica que necessariamente convoca os prossionais de sade a dialogar com outros saberes e poderes. A toterapia a base do que o povo sabe sobre cuidados de sade, estando presente de forma viva entre os usurios dos servios. Ela pode ser um dispositivo de compartilhamento das formas de cuidado em sade: aquela dos prossionais e aquela das comunidades, valorizando essa ltima como um saber legtimo, reduzindo as assimetrias de poder, conferindo aos usurios o papel de cuidador e provocando neles, nos ambientes dos servios de sade, a sensao de competncia, uma identidade maior com o saber cuidar em sade. Porm a implantao da toterapia na ateno bsica tem alguns desaos. Apesar dos servios de sade desejarem a corresponsabilizao das pessoas no cuidado, existe certa restrio quando este protagonismo dos usurios foge da lgica dos prossionais. Percebe-se que na maioria dos servios h uma atitude negativa dos prossionais quanto ao uso de plantas medicinais. So muitos os relatos de usurios repreendidos durante consulta mdica ao dizer do uso de chs caseiros, emplastos, banhos ou outras formas de tratamento com plantas medicinais. Comentrios pejorativos, muitas vezes infundados, rearmam as relaes de poder pautadas no desprezo de formas diferentes de saber. Alm do desconhecimento sobre o valor teraputico das plantas, h a diculdade de manejo clnico da toterapia, produzindo insegurana e descrdito quanto ao seu uso.
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Relatrio do 1 Seminrio Internacional de Prticas Integrativas e Complementares - PNPIC
A introduo desta prtica de sade na ateno bsica, portanto, um convite aos prossionais de sade a uma abertura, um dilogo com o diferente, um aprendizado de algo que tambm de domnio de outros, para compartilhar saberes e poderes, unindo o conhecimento cientco ao saber popular. uma prtica fundamentalmente multiprossional que estimula o trabalho em equipe. Valorizar o saber das comunidades, incentivar prticas de cuidado com plantas medicinais, conrmar e orientar o uso de remdios caseiros, prescrever toterpicos para os diversos problemas de sade, incentivar a confeco de hortas caseiras, promover atividades de educao em sade com foco na valorizao e preservao do meio ambiente so algumas das aes de uma equipe dentro de um programa de toterapia. A toterapia traz elementos para ampliao da clnica, pois uma abordagem que vai para alm do medicamento, estimulando outras formas de compreender as doenas e os processos de cura. Um tocomplexo, como chamado o medicamento de plantas medicinais, possui muitas possibilidades teraputicas, tocando os nveis orgnico e psquico de uma forma diversa dos medicamentos sintticos industrializados. Relatos positivos surpreendentes do uso de toterpicos so encontrados nos servios que j trabalham com esta abordagem, como o que se segue: Em um servio de sade de PSF a equipe resolveu enfrentar o desao de reduzir o uso j crnico de benzodiazepnicos pela populao. Foi confeccionada tintura composta de algumas plantas sedativas/ansiolticas e ofertada aos pacientes como opo de uso. Houve uma surpresa ao se constatar grande adeso da maioria dos usurios ao medicamento toterpico. Um deles disse o seguinte:
Quando eu usava o outro remdio eu dormia, mas quando acordava os problemas estavam do mesmo jeito. Agora com este remdio de plantas eu tambm durmo, mas o mais importante que ele me ajudou a ver os problemas de um outro jeito!
Os resultados superiores do toterpico em relao medicao anterior podem ter vrias explicaes: culturais, simblicas, farmacolgicas, econmicas, devendo ser motivo de estudo e pesquisa com intuito de contribuir para a ampliao das opes teraputicas. O que a equipe de sade notou, a partir do incio do programa de toterapia, foi o uso maior de chs e outras formas de preparao de plantas medicinais de iniciativa da prpria populao. A conversa sobre plantas passou a ser um motivo de troca e de aumento da autoestima das pessoas. O tratamento com toterapia estimula no usurio possibilidades de introduzir na sua vida hbitos alimentares saudveis, pois o limite entre o que comida e o que planta medicinal
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muito tnue. Inhame, couve, mamo, salsaparrilha, alho, so exemplos que ilustram a mxima de Hipcrates: Faa do seu alimento o seu remdio e do seu remdio o seu alimento. Alm do mais, todas as pessoas conhecem alguma planta medicinal e em algum momento da sua vida tomaram um ch para algum problema de sade. Dialogar com as pessoas sobre plantas medicinais estimular a sua condio de sujeito na relao. Nesse dilogo, emerge o sujeito histrico e cultural, capaz de evocar o conhecimento de geraes e a fora curativa contida no legado das plantas aprendidas com seus ancestrais. tornar vivo o corpo da comunidade a que todos pertencemos, pois no conhecimento sobre plantas medicinais encarnado em cada sujeito est a histria coletiva de uma comunidade. Portanto a toterapia tambm pode fomentar a sade de uma comunidade: sua cultura, seus costumes, sua histria, sua capacidade de se responsabilizar! um bom comeo de uma consulta a pergunta: o que voc j est fazendo para este problema? Nesta abertura para o dilogo poder aparecer o que so os saberes e as possibilidades que uma comunidade constri para lidar com os desaos do cuidado em sade. Este aspecto citado na Portaria n 97114, quando diz que a fitoterapia incentiva o desenvolvimento comunitrio, a solidariedade e a participao social. Quanto aos custos para o sistema de sade, os programas de toterapia existentes evidenciam uma reduo de gastos, no s pelo custo menor das preparaes toterpicas quando realizadas nas farmcias pblicas de manipulao de toterpicos2, mas pela tendncia de reduo do uso de medicao desnecessria que acontece quando se implanta um programa de toterapia. A discusso sobre plantas medicinais em uma comunidade pode resgatar a competncia da comunidade para o cuidado em sade, diminuindo a dependncia e o uso abusivo de medicamentos sintticos. Para alm da prescrio de medicamentos toterpicos, a implantao da toterapia na ateno bsica de sade pressupe a realizao de atividades coletivas como rodas de conversa com usurios, ocinas de remdios caseiros, espaos para trocas de conhecimento e grupos de estudo, mutires para confeco de xaropes e outras frmulas simplicadas, fomento de hortas caseiras, identicao dos raizeiros locais e valorizao desses perante a comunidade e a equipe de sade. Estas aes tm o poder de transformar a relao entre prossionais de sade e comunidade, fomentando trocas solidrias e superando as relaes de dominao, avanando no sentido de que este processo leve democratizao do saber, que no atribuio exclusiva de ningum e que deve ser, portanto, valorizado em suas diversas formas e usado em benefcio de todos.
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PNPIC - Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS Ministrio da Sade, 2006.
Referncias BRASIL. Ministrio da Sade. Anais da 8 Conferncia Nacional de Sade. Braslia, 1987. DI STASI, L. C. Plantas medicinais: verdades e mentiras, o que os usurios e os prossionais de sade precisam saber. So Paulo: UNESP, 2007. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Fundo das Naes Unidas para a Infncia. Alma Ata 1978: cuidados primrios de sade: relatrio da conferncia internacional sobre cuidados primrios de sade. Braslia, 1979. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Consejo Ejecutivo. Medicina tradicional y asistencia sanitaria moderna: foro mundial de la salud. Revista Internacional de Desarrollo Sanitario, v. 12, n. 1, p. 120, 1991. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-2005. Geneva, 2002. PROGRAMA Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos. Braslia, 2007. ROSA, Caroline; CMARA, Sheila Gonalves; BRIA, Jorge Umberto. Representaes e inteno de uso da toterapia na ateno bsica sade. Cincia e Sade Coletiva, [S.l.], n. 0863, 2007. Disponvel em: <http://www.abrasco.org.br/ cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=2732>. Acesso em: 07 jun. 2010.
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Texto indito, no h conitos de interesses. Os autores foram coordenadores da implantao do Programa BH Vida (estratgia de Sade da Famlia em Belo Horizonte), no perodo de maio de 2000 a setembro de 2002.
Carlos Alberto Gama Pinto Ivan Batista Coelho
Resumo A experincia de implantao do BH Vida: estratgia de sade da famlia da cidade de Belo Horizonte se deu entre os anos 2000 e 2002, mas no tnhamos escrito nada ainda a seu respeito. Agora, a convite da Coordenao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), optamos por contar nossa histria sobre a implantao do programa em Belo Horizonte. Gostaramos de reconhecer aqui a incluso, na autoria e coordenao do projeto que descrevemos, de vrios colegas que, junto conosco, participaram desse momento to interessante. Maio a dezembro de implantao do PACS (2625 agentes 2000 comunitrios de sade) Janeiro a dezembro discusses para implantao das Equipes de 2001 de Sade da Famlia Janeiro a setembro implantao de 456 equipes de Sade de 2002 da Famlia Quadro 1 Cronograma da Implantao do Programa BH Vida
Fonte: (Autoria Prpria).
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Palavras-Chaves Sade da Famlia; Ateno Bsica (primria); Gesto e Planejamento; Implantao; Narrativa.
16.1 Das Aes Programticas de Sade Estratgia de Sade da Famlia A tradio de investimento na ateno primria em Belo Horizonte remonta pelo menos h trs dcadas. H aproximadamente dez anos, por ocasio do incio da implantao da estratgia de sade da famlia, a cidade dispunha de uma robusta rede de ateno primria que contava com mais de 130 unidades bsicas de sade, nas quais trabalhavam aproximadamente 840 mdicos (clnicos, pediatras e gineco-obstetras), cerca de 200 enfermeiras, mais de 1000 tcnicos de enfermagem e uma vasta gama de outros prossionais como assistentes sociais, psiclogos, terapeutas ocupacionais, sioterapeutas, farmacuticos, tcnicos das reas administrativas e outros. Estas unidades estavam distribudas pelos nove distritos sanitrios da cidade e contavam todas com gerncia local selecionada entre os tcnicos de nvel superior em sade concursados da Prefeitura de Belo Horizonte. Do ponto de vista da organizao das atividades e do trabalho nas unidades, todas as unidades da rede contavam com clnicos, pediatras e ginecologistas e os programas tradicionais sugeridos pelo Ministrio da Sade (puericultura, pr-natal, preveno do cncer ginecolgico, hipertenso, diabetes, hansenase, tuberculose) funcionavam adequadamente na maioria delas. Indo alm, Belo Horizonte havia implantado alguns outros programas que serviram de referncia para o Pas. Entre eles, vale a pena mencionar o programa criana que chia que procurava vincular todas as crianas asmticas rede bsica, onde recebiam cuidados de prossionais que foram especialmente capacitados para lidar com este problema, alm do fornecimento gratuito dos medicamentos necessrios. Outro programa que se encontrava implantado na cidade procurava garantir em hospitais predeterminados o parto das gestantes que faziam pr-natal na rede bsica de sade. Mesmo com esta infraestrutura, de fazer inveja maioria das cidades brasileiras, a insatisfao popular com a ateno sade era muito grande, sendo uma das piores reas de atuao da Prefeitura de Belo Horizonte na avaliao da populao. As unidades de urgncia se encontravam permanentemente superlotadas com pacientes que poderiam ser atendidos pela rede bsica. O nmero de internaes, por causas passveis de serem impactadas pela ateno primria, era alto e a diculdade de acesso aos servios de sade constituia-se em motivo de constantes queixas populares. Politicamente, o setor sade na cidade vinha sendo citado sistematicamente nas pesquisas eleitorais como um dos principais problemas da cidade. As vrias crises no sistema municipal de sade, que culminaram em frequentes trocas na sua direo propiciaram o surgimento de um intenso debate sobre os rumos da ateno primria no municpio. Muito provavelmente, o principal debate travado na cidade deu-se entre posies que convergiam suas propostas em termos de ampliar e qualicar a ateno primria nos moldes do que vinha sendo trabalhado nas ltimas trs dcadas, as aes programticas de sade, contrapostas a posies que preconizavam uma reformulao mais radical na forma de organizar a ateno
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primria. Ou, colocado de outra forma, entre posies que julgavam que tudo que era necessrio seria fazer um pouco mais do mesmo que j vinha sendo feito e entre posies que julgavam que o modelo anterior, das aes programticas j se encontrava superado e que no adiantava simplesmente fazer mais do mesmo, que esta estratgia de fazer mais do mesmo j havia sido tentada um nmero suciente de vezes para provar sua ineccia e que, se quisssemos resultados diferentes do que vnhamos obtendo, precisaramos trabalhar na ateno bsica de forma diferente da que vnhamos trabalhando at ento. Politicamente, prevaleceu a proposta de uma mudana mais profunda das prticas na ateno bsica, porm, que alternativa adotar? A estratgia que o Ministrio da Sade vinha trabalhando, o Programa de Sade da Famlia, contava com experincias exitosas principalmente em pequenos e mdios municpios, correspondendo, quase sempre, a extenso de cobertura. Nestes municpios, o PSF representava a instaurao de servios onde nada havia, ou quase nada, do ponto de vista assistencial. Este no era, como ainda no , o quadro dos grandes centros urbanos. Estes centros contam com uma ateno primria, pouco resolutiva, parece claro, mas no se trata do vazio assistencial. Existiam outras alternativas para reestruturar a ateno primria. Outros formatos de programas que procuravam vincular determinada populao a prossionais ou outros formatos de equipe que no a preconizada pelo Ministrio da Sade. Vrios modelos, em diferentes pases, estavam disponveis como fonte de inspirao (ALMEIDA, 1999; CAMPOS, 1992). Em Betim, cidade vizinha a Belo Horizonte, ns mesmos tnhamos protagonizado a implantao de um programa vinculatrio com 100% de cobertura populacional, com adscrio da populao a equipes de referncia compostas por clnicos, pediatras, ginecologistas, enfermeiras e agentes comunitrios de sade, em regimes de trabalho diferente do preconizado pelo Ministrio da Sade, com base territorial, mas que podia ser alterada se os usurios assim quisessem, com carto eletrnico para 100% dos usurios e que logrou obter alta aprovao popular e dos prossionais do setor, com facilitao do acesso e eliminao de las, alm de grande impacto nos indicadores de sade. Porm, o grande problema destas alternativas estava relacionado falta de apoio nanceiro do Ministrio da Sade. Os municpios, reconhecidamente possuidores da menor parte do bolo tributrio, no tinham, como no tem at hoje, capacidade nanceira para bancar sozinhos uma proposta de reformulao da ateno primria. Neste cenrio, Belo Horizonte precisou construir sua prpria alternativa. O desao passou a ser como conciliar a incluso de uma grande rede de ateno primria j existente a uma proposta que tinha como diretrizes, territrios denidos, base familiar e clientela adscrita. Teve incio ento um longo processo de debates que envolveu toda a rede de ateno primria da cidade, com repercusso nos outros nveis assistenciais e debates que extrapolavam a esfera da sade. Foi um momento de intenso debate onde todo o executivo municipal, os quadros gerenciais, Conselho Municipal de Sade, sindicatos de praticamente todas as categorias da sade, Cmara dos Vereadores, Associaes e Conselhos de Classe entre outros estiveram inseridos. No
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nvel central da Secretaria Municipal de Sade, as gestes da maioria dos programas clssicos se constituram na maior resistncia implantao do programa. Alguns julgavam que os programas seriam desestruturados e que poderia haver um retrocesso no controle de alguns problemas. Outros percebiam claramente os deslocamentos dos micropoderes que se avizinhava. Aqui, estava posto um dos desaos ao BH Vida, a estratgia de Sade da Famlia de Belo Horizonte. No se tratava apenas de prover assistncia onde antes no havia. Fazia-se necessrio manter e ampliar os poucos programas de sucesso da ateno primria existente e dar conta de outros desaos para os quais a ateno primria instituda no se encontrava preparada. A proposta que saiu, deste longo debate que durou cerca de um ano, permitia a incluso de toda a rede de ateno primria existente. Isto no fato de menor importncia. Os municpios de maior porte que mantiveram sua rede de ateno primria sem assimilar a estratgia de sade da famlia enfrentaram grandes diculdades: uma delas ter que nanciar duas redes de ateno primria, o que onera o sistema e, quase sempre, impede o crescimento da estratgia de sade da famlia. Outro problema que surge dessa deciso a competio entre as duas estruturas de ateno bsica: Centros de Sade tradicionais, de um lado, e Unidades de Sade da Famlia, de outro, disputam recursos nanceiros, espao poltico, direitos, e jogam a responsabilidade sanitria cada um para o outro. O desenho proposto para a cidade pressupunha um arranjo que envolvia 506 Equipes de Sade da Famlia, nos moldes preconizados pelo MS: equipes compostas por 1 mdico generalista, 1 enfermeiro, 2 auxiliares de enfermagem e um nmero varivel de agentes comunitrios de sade. Alm disso, havia prossionais de apoio, constitudos por pediatras, ginecologistas e clnicos na proporo de 1 a 2 para cada 3 Equipes de Sade da Famlia. A implantao das equipes foi realizada de tal forma que elas caram responsveis por um nmero varivel de famlias, inversamente proporcional ao risco de adoecer destas famlias. Foi utilizado um indicador de risco e vulnerabilidade criado pelo Servio de Epidemiologia do municpio, que levava em considerao os resultados de diversos outros indicadores, como renda familiar, grau de escolaridade do chefe da famlia, mortalidade materna, mortalidade infantil, morte por homicdio, etc., e que classicava cada setor censitrio da cidade em quatro graus de risco de adoecer ou de morrer: baixo, mdio, elevado e muito elevado risco. O projeto foi implantado dando prioridade s reas onde a populao estava exposta a maior risco. A implantao comeou pelos Centros de Sade com populao de muito elevado risco, e foi se estendendo gradativamente para as populaes de elevado risco e mdio risco. A responsabilidade sanitria das equipes tambm foi feita de acordo com os indicadores de vulnerabilidade e risco. Assim, nas reas de muito elevado risco cada equipe cou responsvel por cuidar de 600 famlias, sendo incorporado um assistente social para cada duas equipes. Nas
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reas de elevado risco, cada equipe cou responsvel por 750 famlias e contava com o apoio de um assistente social para cada 1 a 2 Centros de Sade. Nas reas de mdio risco, cada equipe cou responsvel por aproximadamente 900 famlias. Quando a equipe contava com prossionais de apoio (em especial pediatras e ginecologistas), cada prossional incorporado permitia o aumento do nmero de famlias (cerca de mais 100 famlias) para cada equipe. Para as reas de baixo risco, montaram-se estratgias diferentes que foram posteriormente descontinuadas. Em algumas regies foram estruturadas equipes de sade, porm com um nmero de famlias sob sua responsabilidade muito maior. Em outras, foram montadas equipes com clnicos e pediatras, ou clnicos e ginecologistas, para os quais eram adscritos populaes de tamanho varivel, considerando a taxa de procura de usurios s unidades. Nestas reas viviam os setores economicamente mais favorecidos e a populao utilizava predominantemente os planos privados de assistncia sade. Nossa inteno de cobrir tambm as reas de baixo risco da cidade no foi concretizada, e com nossa sada da coordenao do programa no houve ampliao no nmero de equipes de sade da famlia, que se manteve em torno de 456 equipes. De qualquer forma, cabe esclarecer que ao se estender at a populao classicada como de mdio risco, a cobertura do programa de sade da famlia em Belo Horizonte atingiu cerca de 1.800.000 habitantes. S para se ter uma ideia, todo o alto escalo da prefeitura (incluindo, prefeito, secretrios, e a maioria dos gerentes dos servios pblicos na cidade) morava em reas cobertas pelo programa. As reas classicadas como de baixo risco envolviam apenas cerca de 400.000 habitantes, para onde haviam sido pensadas aproximadamente 50 equipes. 16.2 Uma Obra Aberta: a Construo Tcnica e Poltica do BH Vida na Cidade O que, muito provavelmente, viabilizou a implantao do BH Vida, tornando Belo Horizonte o primeiro grande centro urbano com cobertura expressiva da estratgia de sade da famlia foi seu carter de obra aberta, no sentido que Umberto Eco d ao termo. Seu permanente inacabamento com a consequente necessidade de construo-reconstruo por todas as instncias da gesto. Um conjunto de diretrizes construdo em nvel municipal precisava ser reinterpretado e contextualizado em cada regional e em cada uma das unidades de sade do municpio. Isso possibilitou uma efetiva construo a muitas mos. A partir de um corpo de diretrizes discutidas pela gesto municipal e pelo Conselho Municipal de Sade, o projeto foi na realidade construdo por cada corporao prossional e suas representaes, cada unidade de sade com seus trabalhadores e conselho local de sade, com a participao dos usurios. Este sentimento autoral, decorrncia da efetiva participao das gerncias locais na construo do projeto, juntamente com os trabalhadores da unidade no tem como ser mensurado. Mas foi, provavelmente, o resultado mais positivo desta construo. Ao nal do primeiro ano, o projeto j no tinha mais um autor ou uma equipe autora. Nem sequer poder-se-ia dizer que havia um nico projeto. Havia dezenas de projetos, dezenas de coautores. Este processo permitiu um alto grau de singularizao das solues em um dilogo permanente com os contextos locais.
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O intenso debate que ocorreu ao longo de um ano, com ampla participao fez com que o projeto ultrapassasse suas pretenses iniciais e incorporasse uma viso mais ampliada da ateno primria, incorporando, de forma articulada s equipes, outras reas de atuao, com amplas repercusses na ateno secundria. Aps um caloroso debate com trabalhadores e lideranas da sade mental, foram criadas as Equipes de Sade Mental, compostas por um psiquiatra, um psiclogo e um terceiro prossional, quase sempre um assistente social ou terapeuta ocupacional, na proporo de uma equipe de sade mental para 8 equipes de sade da famlia, lotadas em unidades bsicas de sade e que trabalhariam de forma integrada. Alm de se constituir em referncia para as equipes de sade da famlia, a equipe de sade mental tambm trabalharia no sentido de capacitar e ampliar a capacidade das equipes de sade da famlia em lidar com o sofrimento mental, e, de uma forma mais geral, com a subjetividade. Vistas inicialmente como perturbadoras do modelo da sade mental, centrado nos CAPS, mais tarde percebeu-se que CAPS e equipes de sade mental eram estratgias conuentes. Alguns anos mais tarde, o Ministrio da Sade passou a adotar estratgia similar, nanciando a formao de equipes em todo o Pas. Os debates no campo da reabilitao zeram com que outros formatos de equipe tambm pudessem ser trabalhados. Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e nutricionistas foram articulados em equipes, com o intuito de trabalhar de forma interdisciplinar com conjuntos variados de equipes de sade da famlia (em mdia 10 equipes). Isto possibilitou que estes prossionais pudessem rever seu papel na rede de servios, contribuindo para ampliar a capacidade da rede de ateno primria resolver problemas. importante ressaltar que no se tratava apenas do agrupamento dos prossionais em equipes. Mas, acima de tudo, de uma profunda reformulao da forma de se produzir sade. A ttulo de exemplo, a relao destas equipes de sade mental e reabilitao com as equipes de sade da famlia no se fazia nos moldes da antiga relao generalista especialista. Equipes de sade da famlia, juntamente com Equipes de Sade Mental e Reabilitao planejavam conjuntamente a ateno aos cidados sob sua responsabilidade clnica e sanitria, dividiam os trabalhos, desenvolviam protocolos assistenciais. Para situaes clnicas mais complexas desenvolviam projetos teraputicos com participao de ambas as equipes. Mesmo referenciados, os pacientes no saiam da esfera de responsabilidade da equipe. Os mdicos das especialidades bsicas (clnicos, pediatras e ginecologistas) que no quiseram se tornar mdicos generalistas das equipes de Sade da Famlia, tambm passaram a ter uma relao diferente com seu trabalho. Ao invs de terem o compromisso de atender um nmero determinado de pacientes, passaram a atuar como prossionais e em algumas circunstncias como equipes de apoio, participando do planejamento das aes das equipes s quais apoiavam, dividindo o trabalho, compartilhando responsabilidades.
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Uma constatao: as equipes, ao se constiturem, encontram grande diculdade de reconhecer a mudana na proposta de seu processo de trabalho e tendem a continuar a trabalhar na mesma lgica tradicional de produo de procedimentos. Uma grande diculdade no trabalho das equipes tem sido conciliar as aes clnicas individuais com os trabalhos em grupo e com as aes coletivas de sade. Campos chama a ateno para a importncia do reconhecimento da singularidade de cada paciente na clnica. Ele ressalta que no h clnica sem singularidade, sem construo de referncia estvel ou de vnculo. Na clnica, a avaliao de risco individual, caso a caso, ainda quando sejam considerados os elementos sociais, econmicos e culturais para se estabelecerem a vulnerabilidade e o projeto teraputico singular. Ressalta ainda que apesar da clnica ser realizada no plano singular, ela depende de um certo conhecimento prvio sobre o risco e a doena: nesse sentido, ela suporta a existncia de protocolos ou de diretrizes clnicas que orientam a atuao da equipe, dando um certo grau de previsibilidade a esta prtica. Assim, o reconhecimento da singularidade de cada atendimento no exclui a necessidade de reconhecer-se tambm a possibilidade de generalizaes que podem oferecer uma previsibilidade ao trabalho cotidiano. A soluo deste aparente paradoxo entre clnica e sade coletiva na ateno bsica, segundo Campos, consistiria em combinar a lgica de programas de sade, destinados a grupos de enfermos ou com maior vulnerabilidade e com certa homogeneidade suposta, com a construo de projetos teraputicos singulares para os casos mais complicados (CAMPOS, 2003). No trabalho das equipes de sade da famlia, como de resto em todo o trabalho na ateno bsica, a atividade clnica depende de prossionais com formaes diferenciadas (mdicos, enfermeiros, entre outros), mas depende tambm da interao interdisciplinar entre estas diversas formas de exerccio clnico existentes, interao que tem seu momento privilegiado no trabalho em equipe. Assim, podemos pensar que a organizao do trabalho clnico nas Equipes de Sade da Famlia passa por uma elaborao conjunta das agendas de seus prossionais, visando melhor utilizao de seus esforos, seja no atendimento individual de um prossional a um paciente, seja no atendimento conjunto de alguns prossionais a um grupo de pacientes. Em outras palavras, a equipe precisa combinar suas atividades. Precisa se acertar sobre o que fazer, como fazer, com que frequncia fazer. Tentar ajudar as equipes a pensar formas de organizar seu processo de trabalho foi uma tarefa essencial na construo do programa (PINTO; COELHO, 2008). Obviamente, esta construo no foi feita sem contradies e conitos. No incio do processo os rgos representativos dos trabalhadores viam o projeto a partir de uma posio de suspeita em relao s suas reais intenes. Esta posio, s vezes oscilava para uma postura francamente contrria e por vezes at intimidatria. Com o transcorrer dos debates, o vislumbre de uma perspectiva de maior reconhecimento popular de seu trabalho, a possibilidade de refazer modos de trabalho e interao entre trabalhadores e usurios, alm da perspectiva de ganhos salariais adicionais - que possibilitaria a vrias corporaes dedicar-se a um nico emprego - zeram que os prprios trabalhadores fossem convencendo suas representaes sindicais da importncia do projeto.
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No que diz respeito corporao mdica, a criao da Sociedade Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade, alavancada pela estruturao em uma s cidade de um corpo de quase 500 prossionais certamente contribuiu para desfazer, entre a categoria mdica, a ideia de que a estratgia de sade da famlia representava uma soluo para locais longnquos ou populaes pobres das periferias das cidades grandes. Esta congurao conferiu grande legitimidade ao projeto, possibilitando negociaes mais favorveis com o nvel central do governo municipal, com a Secretaria Estadual de Sade e at mesmo com o Ministrio da Sade. 16.3 Fazendo o Novo com e a Partir do Velho: a Experincia da Implantao do Projeto A implantao das equipes de sade da famlia no municpio de Belo Horizonte foi feita de forma participativa, e assim, teve a demora necessria para incorporar todas as pessoas nos debates. Estas conversas duraram quase um ano, sem que uma nica equipe de sade da famlia fosse implantada. S depois desta extensa e produtiva conversao iniciou-se a implantao das equipes de sade da famlia. Apenas ao nal do segundo ano de iniciadas essas conversas que tnhamos atingido a implantao das 456 equipes. Implantar o programa numa grande cidade possui peculiaridades que merecem ser discutidas. Certamente, implantar um programa de sade da famlia em uma cidade de 2.400.000 habitantes, polo de uma regio metropolitana de mais de 4.500.000 habitantes, muito diferente de se implantar o programa numa cidade de 10.000 a 20.000 habitantes. At ento, a maioria das experincias de implantao do programa estavam restritas a este segundo cenrio, quando a criao de duas a quatro equipes de sade da famlia j ofereciam a cobertura de 100% da populao do municpio, a maioria dos quais no dispunham previamente de quase nenhum recurso em sua ateno sade. Em algumas cidades maiores, as experincias existentes tambm no eram muito diferentes: restringiam-se a criao de equipes de sade da famlia em programas focais, direcionados a alguns bolses de pobreza e desassistncia, onde previamente a presena do poder pblico era incipiente. Dessa maneira, os dois tipos de experincia existentes eram da mesma natureza: constituam-se em algum esforo que se fazia a mais, somando-se aos equipamentos e recursos existentes (ou inexistentes). A experincia em Belo Horizonte foi de outra natureza; tratou-se de substituir o modelo de ateno sade existente, tradicional, por outro, com a implantao, em larga escala, de um modelo com as diretrizes bem determinadas de vnculo, referncia e responsabilizao dos prossionais e equipes por uma clientela denida, com a pretenso de atingir, como havia sido em Betim, 100% de cobertura populacional do programa. No caso de Belo Horizonte, a Secretaria Municipal de Sade contabilizava, naquela poca, 824 mdicos na ateno bsica, entre clnicos, pediatras e ginecologistas. Esse fato apresentava-se como um obstculo nossa tentativa de mudana.
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Uma opo que tomamos para a implantao do programa foi iniciar pela implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). De 22 de maio de 2000, quando ocorreu o Seminrio de Sensibilizao para implantao do Programa a 31 de julho do mesmo ano, quando se iniciou a contratao dos Agentes Comunitrios de Sade foram realizadas inmeras reunies nos diversos fruns de deliberao e de conversa: reunies com os colegiados de gesto regionais, colegiados dos centros de sade, representaes dos trabalhadores da sade, conselhos e entidades prossionais (mdicos, enfermeiros, etc.), conselhos municipais, regionais e locais de sade. Alm disso, para escolha dos ACS, foram realizadas 2625 reunies de bairros, uma para cada escolha de agente comunitrio de sade; a populao do bairro era amplamente convocada para comparecer a essas reunies, onde indicavam as pessoas para concorrer a ACS por aquela microrea, em nmero de trs por vaga. A partir dessa indicao pela populao local, os candidatos eram submetidos a uma prova. A implantao prvia do PACS, e da forma como foi feita em BH, com participao popular intensiva, permitiu que a conversa sobre o modelo assistencial proposto fosse realizada em cada comunidade, de forma a legitimar sua implantao (BELO HORIZONTE, 2000). As equipes foram instaladas nas antigas unidades de ateno primria, com uma mdia de 3 equipes em cada unidade. Alm das unidades j existentes foram incorporados vrios imveis para sediar novas unidades de sade com equipes de sade da famlia. Tambm foram necessrias vrias obras de ampliao e readequao dos imveis j existentes. Principalmente nos territrios de mais elevado risco, houve muita diculdade de se encontrar imveis com as caractersticas necessrias para a implantao de um servio de sade. Muitas vezes, as equipes comearam a funcionar antes que as instalaes fsicas e de equipamentos estivessem totalmente disponveis. Fazer o novo depende dessa abertura. No d para esperar que tudo esteja prontinho para comear. Em uma reunio com cerca de 20 agentes comunitrios de sade de um Centro de Sade, no havendo espao fsico para fazer a reunio, zemos a reunio no corredor externo da unidade de sade. As reclamaes da falta de espao fsico e condies de trabalho adequados foram aceitas com respeito, mas os prossionais foram convidados a assumir uma postura ativa, de construir o novo e de, ao fazer a diferena pelo trabalho resolutivo e humanizado, dar visibilidade e credibilidade ao programa, ganhando fora poltica para conseguir as condies almejadas. Foram muitos os episdios como este, onde resistncias foram transformadas em adeses, atravs de um dilogo aberto e sincero, onde as preocupaes das pessoas eram acatadas de forma respeitosa. Foi facultado a todos os trabalhadores da rede se incorporarem s equipes de sade da famlia. S depois de dada a possibilidade de adeso aos prossionais j em atividade na Secretaria Municipal de Sade, recorreu-se contratao do pessoal necessrio complementao das equipes.
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A adeso ao projeto foi feita pela quase totalidade dos prossionais de enfermagem, odontologia, servio social, tcnicos de enfermagem e tcnicos de higiene dental. Entre os mdicos dos Centros de Sade (clnicos, pediatras e ginecologistas), cerca de 220 mdicos se propuseram a ser os mdicos generalistas das equipes, com jornada de 40 horas semanais. Os mdicos concursados da prefeitura que no quiseram aderir foram mantidos em suas lotaes originais, mas foram convidados a participar do programa dando apoio aos prossionais das equipes. Os mdicos contratados em regime temporrio tambm podiam aderir ao programa. Nesse caso, ao nal de seu contrato, caso no quisessem entrar para uma equipe de sade da famlia, eram substitudos e em seu lugar eram realizadas contrataes novas para mdicos de sade da famlia. Esta foi uma deciso administrativa tomada sem vacilao: suspende-se o concurso para mdicos de 20 horas clnicos, pediatras e ginecologistas na ateno bsica; tambm, nenhuma nova contratao de mdicos temporrios, ou renovao de contratos, para estes cargos, em extino, na secretaria de sade. Todas as novas contrataes (concursadas ou temporrias) se dariam visando a implantao do novo modelo de ateno, com lgica de responsabilizao sanitria e no de produo de consultas ou procedimentos. Aderir estratgia de sade da famlia representava, para um grande conjunto de trabalhadores, mudanas muito substantivas em suas vidas. Muitos precisariam inclusive abandonar outros vnculos trabalhistas para se dedicarem ao projeto. Neste sentido, incertezas e dvidas sempre surgiam e eram expressadas nas mais variadas questes: Ser que isso vai mesmo acontecer? E o que acontece quando tiver as eleies, se outro partido ganhar? Ser que vo continuar ou vo desmontar tudo? J pensou se a gente adere ao programa, muda toda a nossa vida e depois vem outro Prefeito (ou outro Presidente) e acaba com isso? Que garantias vocs do que o programa vai continuar? A opo metodolgica-tica-esttica-poltica que zemos foi no tentar convencer os outros com falsas promessas, no dar garantias sem lastro. Dizamos sempre: No podemos garantir nada! Sempre corremos risco na vida. Por isso, se vocs esto se sentindo bem, se esto confortveis, felizes com seu trabalho, achamos que vocs no devem mudar. Agora, se vocs esto cansados, chateados, se vocs tm desnimo de acordar de manh para vir trabalhar no Centro de Sade, se vocs vo embora para casa com a sensao de que foram derrotados, que caram carregando pedra o dia todo e que amanh vo ter que carregar de novo, sem perceber qualquer resultado prtico de seus trabalhos. Se vocs no esto felizes, ento a nossa proposta a gente tentar estruturar um novo jeito de trabalhar, onde cada um de ns saiba exatamente de quem est cuidando, que responsabilidade sobre quem ele est assumindo, possa formar vnculo com seus pacientes, saber quem ele atende e os pacientes tambm o conhecerem! No tem como garantir nada. S se a gente conseguir fazer alguma coisa legal, que tenha sentido para as pessoas da cidade, que a gente pode pensar que talvez no seja to fcil desmontar.
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De forma interessante, algum tempo depois, diante de tentativas de remanejamento de equipes com diminuio de cobertura do programa em algumas reas, cou evidente a importncia da mobilizao social para manuteno das equipes. (CONSELHO MUNICIPAL DE SADE DE BELO HORIZONTE, 2004) O projeto no pertencia mais ao governo. Foi incorporado pela cidade como direito. Pertencia a ela. 16.4 Diminuindo a Resistncia ao Programa Algumas argumentaes que ajudaram os trabalhadores a diminuir sua resistncia ao programa merecem ser citadas: ningum ser demitido do servio por conta da implantao do programa, ningum receber menos que antes, mesmo quem no queira aderir ao programa; ningum ser forado a aderir ao programa, ou sofrer qualquer constrangimento para faz-lo; a entrada de qualquer prossional nas equipes de sade da famlia ser por adeso voluntria; as pessoas que aderirem tero carga horria de 40 horas semanais (ou seja, dobra-se a carga horria de grande parte dos trabalhadores) e faro jus a um salrio correspondente acrescido de um abono salarial no valor correspondente de mais uma carga horria (ou seja, triplica-se o rendimento dos prossionais); os prossionais que aderirem ao programa sero imediatamente inscritos em curso de especializao em Sade da Famlia coordenado e ministrado pelas faculdades de medicina e de enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais; nenhum prossional ter que, e nem mesmo poder, realizar algum ato mdico ou de enfermagem que no esteja capacitado a fazer; assim, enquanto esto em fase de adaptao s suas novas funes e atividades, os prossionais contaro com apoio e suporte de outros prossionais disponveis, na maioria das vezes, nas prprias unidades de sade; isto foi possvel, uma vez que nem todos os prossionais aderiram s equipes; assim, os prossionais que no aderiram s equipes foram convidados a participar do programa enquanto apoio matricial s equipes, fazendo jus a um incentivo salarial para essa participao. 16.5 Sobre o Financiamento do Programa Faz parte do senso comum a armao que o nanciamento para a sade insuciente e que a adoo de programas como este com ampla cobertura populacional possui diculdades de nanciamento que o impossibilitariam. Este foi outro desao que encontramos naquela poca: convencer a equipe econmica do governo municipal que seria possvel implantar o programa na cidade sem incidir em um custo proibitivo. Foi necessrio realizar clculos detalhados do aporte de recursos de custeio especcos para nanciamento das equipes de sade da famlia pelo Ministrio da Sade e Secretaria Estadual de Sade de MG, por um lado, e dos gastos previstos para manuteno mensal das equipes, comparando com as condies prvias de nanciamento da ateno bsica no municpio. A nossa premissa era a de que a maior parte dos gastos j estava sendo executada pela ateno bsica no modelo tradicional, que poderamos contar com grande parte dos prossionais nas equipes de sade da famlia e que os recursos adicionais oriundos do Ministrio da Sade e SES-MG diminuiriam em muito a necessidade de novos aportes de recursos da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. (PROGRAMA, 2001)
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Por outro lado, mantido o modelo tradicional de ateno bsica no municpio, os gastos com a ateno bsica seriam crescentes; a necessidade de novo concurso pblico era premente e inclusive j existia estudo da prpria Secretaria Municipal de Sade sobre o nmero de novos prossionais para concurso o edital j estava inclusive em verso preliminar para aprovao. Ou seja, a diculdade de nanciamento estrutural do sistema e no devia ser creditada especicamente ao projeto. Assim, para prover cobertura de 70% da populao do municpio a Prefeitura necessitou efetivar novos contratos apenas para enfermeiros em nmero aproximado de 300. Os recursos provenientes do MS foram utilizados eminentemente para nanciar extenses das jornadas de trabalho e graticaes pagas aos trabalhadores que se incorporaram ao projeto. 16.6 Sobre as Interminveis Conversas Talvez a caracterstica mais marcante da implantao do Programa BH Vida tenha sido a disposio de sua coordenao para conversar. A abertura para o dilogo e a percepo clara que este dilogo teria que ser travado em diversos cenrios, em diversas ocasies, com diversos interlocutores. Quantas vezes fosse necessrio, a equipe estava disponvel para sentar e conversar. E ainda que no fssemos procurados, procurvamos os espaos pblicos para falar a respeito do projeto. Falar em abertura para o dilogo no quer dizer que no tivssemos um projeto muito bem delineado em nossas cabeas. Em nossas cabeas e tambm no papel, no projeto que apresentvamos para discusso. Mas tnhamos igual clareza que nenhum projeto pensado por ns seria vivel sem que fosse alterado pelas pessoas com quem debatamos sua implantao. Assim, garantindo alguns conceitos centrais do projeto (responsabilidade, vnculo, horizontalidade do cuidado, trabalho em equipe, etc.), tudo podia e idealmente deveria ser alterado e reescrito, de forma a que a autoria se espalhasse pelo maior nmero de pessoas, grupos, corporaes, instituies, etc (PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE, 2001). 16.7 Sobre a Formao dos Prossionais que Aderiram ao Programa Para dar suporte a esta estratgia, que consistia na transformao das prticas de uma rede j existente e no no mero acrscimo de novas possibilidades assistenciais uma srie de dispositivos foram utilizados, entre os quais fundamental mencionar o programa de capacitao. Articulado com a Universidade Federal de Minas Gerais, o Curso de Especializao em Sade da Famlia foi ofertado a todos os prossionais de nvel superior do programa (aproximadamente 1500) em grandes turmas (de 250 a 400 prossionais) com tecnologias presenciais e distncia, o que tambm precisou ser construdo junto a universidade. Esta estratgia foi importante porque possibilitou, alm da mudana de prticas necessrias ao sucesso da estratgia, o estabelecimento de um mecanismo de educao permanente que continua at hoje.
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Naquela poca, o programa de capacitao das equipes de sade da famlia, conforme adotado pelos Polos de Capacitao criados pelo Ministrio da Sade era bastante rudimentar e simplicado, no respondendo s necessidades de uma adequada requalicao dos prossionais que iriam compor as equipes. O Programa BH VIDA estabeleceu uma parceria com a Universidade Federal de Minas Gerais no sentido de desenvolver um curso de especializao formal de 360 horas (ps-graduao lato sensu) em Sade da Famlia. Este curso foi ministrado atravs de 3 mdulos centrais (Trabalho em equipe, Trabalho sobre populaes e Poltica de sade e modelos assistenciais), vrios mdulos temticos (de pediatria, de clnica e de ginecologia) e com capacitao em servio atravs de tutoria de professores da UFMG. Alguns mdulos temticos eram obrigatrios para todos os prossionais, outros eram optativos de acordo com a formao bsica dos prossionais e outros eram oferecidos sempre de forma optativa. 16.8 Um Embrio do Apoio Matricial Suporte de especialistas s equipes de sade da famlia: o Programa BH VIDA previu a vinculao de prossionais das especialidades mais demandadas (cardiologia, endocrinologia, neurologia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e outros) a um nmero estipulado de equipes de sade da famlia, de forma a oferecer suporte a estas equipes. Em meados de 2002, chegamos a experimentar um piloto desse arranjo. Alguns especialistas foram convidados a fazer uma mudana em seu contrato de trabalho. Suas agendas foram retiradas da Central de Regulao e eles passaram a trabalhar na lgica de vinculao e responsabilizao tambm no nvel secundrio da ateno, ou seja, estes especialistas caram responsveis por dar suporte s equipes de sade da famlia no atendimento populao vinculada a estas equipes. Foram estruturadas duas equipes de especialistas para suporte s equipes de sade da famlia. Cada uma destas equipes de especialistas dava suporte a cerca de 25 equipes, resultando na cobertura de 50 equipes de sade da famlia do Distrito Sanitrio Venda Nova, com cerca de 180.000 habitantes cobertos pelos especialistas matriciais. Os resultados foram muito animadores, com reduo expressiva do tempo mdio para se obter a consulta e da la para estas especialidades, neste distrito. Pode-se dizer que o problema do acesso a estas especialidades foi resolvido com um formato tal que permitiria sua extenso a toda a cidade sem a necessidade de nenhuma nova contratao de especialistas (PROGRAMA, 2002). 16.9 Falando de Dilogos... Tnhamos acabado de implantar o programa dos agentes comunitrios de sade na cidade e ento fomos chamados para conversar com o prefeito. Ele nos perguntou se topvamos o desao de implantar 50 equipes de sade da famlia na cidade. Ao que respondemos: 50 muito difcil; quantas, ento, vocs acham que poderamos implantar? e nossa resposta: 500, assim ca mais fcil. Deixando de lado a dimenso inusitada, a princpio sem sentido e at meio engraada deste dilogo, o que queremos ressaltar a convico que tnhamos naquele
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momento e que ainda nos acompanha hoje em dia: a implantao de programas que visam mudana de modelos assistenciais precisa atingir alta cobertura populacional, de forma que o novo modelo se torne rapidamente hegemnico, conseguindo enfrentar as diculdades inerentes aos processos de mudana. Mais uma conversa: Vocs so loucos! So uns irresponsveis! Vocs acham que esto aonde, numa cidadezinha do interior do Nordeste, com 10.000 habitantes e onde vocs implantam duas equipezinhas e resolvem o problema. Isso aqui uma capital! Ns temos uma tradio na sade! Ns temos um dos melhores sistemas de sade do Brasil. Vocs no podem chegar aqui e se meter numa aventura irresponsvel dessas. Vocs no podem desmontar tudo isso e jogar tudo o que est feito no cho. Vocs vo ter que responder por esta aventura. Aqui, alm de querer contar uma histria, que merece ser contada, parece que algumas lies a gente pode retirar do caso. Uma primeira lio diz respeito a no desconhecer a tradio! Uma segunda a no se deixar intimidar por ela! Tirando de nosso interlocutor nessa histria o seu tom de ameaa e sua inteno de deter as mudanas anunciadas, as coisas que ele nos disse eram a mais pura verdade. Implantar o programa numa grande cidade, com uma estrutura j montada de ateno bsica, nos moldes tradicionais, demanda reconhecer essa tradio e dialogar com ela. Tambm no se pode desmontar uma estrutura que funciona e que cumpre um papel social da maior importncia, apesar de suas insucincias, esperando-se que um dia vamos montar outra coisa em seu lugar, mais justa, mais bacana, mais eciente, etc. No pode haver vazio assistencial, nem mesmo pode ser tolerada uma queda nos padres assistenciais em nome da promessa dos benefcios vindouros. Esse passou a ser um compromisso de nosso projeto: em nenhum momento, poderamos ter uma queda na qualidade da assistncia prestada, e ainda que o modelo pensado para o futuro no se centrasse em nmeros de atendimentos, no haveria diminuio do nmero de atendimentos; embora o nmero de equipes necessrias para a cobertura de 100% da populao fosse de 500 equipes de sade da famlia (ou seja, 500 mdicos, 500 enfermeiros, etc.) nenhum Centro de Sade teria menos mdicos ou enfermeiros do que antes da implantao do programa. 16.10 A Ttulo de Concluso No o propsito desse artigo fazer uma avaliao do Programa BH Vida e de seu impacto na sade da populao de Belo Horizonte e sim contar um pouco da histria de sua implantao. No entanto, algumas consideraes merecem ser feitas. Passados quase 10 anos dos fatos aqui narrados, o Programa BH Vida continua de p. O nmero de equipes de sade da famlia alcanou as 506 equipes planejadas em 2001, mas isso no se deveu cobertura da populao de baixo risco e sim ao crescimento populacional.
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Os agentes comunitrios de sade fazem cerca de 2.900.000 visitas domiciliares por ano. O nmero de consultas mdicas realizadas pelas equipes de Sade da Famlia foi de 1.899.347 em 2002 (ano de implantao das equipes) e de 2.203.257 em 2004 (VIVER, 2005). Em maro de 2010, apenas 3% das equipes de Sade da Famlia estavam desfalcadas de mdico generalista e mais da metade dos mdicos de sade da famlia tinham mais de 5 anos de trabalho na Prefeitura de Belo Horizonte (JORNAL DO CRM, 2010). Ao sairmos da coordenao do Programa BH Vida, no nal de 2002, a avaliao da Sade pela populao saltou de ser a ao pior avaliada para ser a segunda ao mais bem avaliada da Prefeitura de Belo Horizonte, s atrs da atuao da Superintendncia de Limpeza Urbana (SLU), historicamente bem avaliada. Embora o inacabamento seja uma caracterstica das obras abertas, e no se possa falar de uma autoria nesses casos, para aqueles que coordenaram as primeiras pinceladas da obra ca uma sensao muito gostosa relembrar aqueles momentos em que as pessoas todas de uma cidade resolveram fazer e zeram uma mudana to forte em suas vidas. Agradecemos Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade nos dar esta oportunidade de lembrar.
Referncias ALMEIDA, C. M. Reforma do estado e reforma de sistemas de sade: experincias internacionais e tendncias de mudana. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, p. 263-86, 1999. BELO HORIZONTE. Resoluo CMS-BH 057/00, de 15 de junho de 2000, do Conselho Municipal de Sade de Belo Horizonte. Belo Horizonte, 2000. CAMPOS, G. W. S. Modelos de ateno em sade pblica: um modo mutante de fazer sade. Sade em Debate, n. 37, p. 38, 1992. CAMPOS, G. W. S. Paideia e modelo de ateno: ensaio sobre a reformulao do modo de produzir sade. In: CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Sade Paideia. So Paulo: Hucitec, 2003. CONSELHO MUNICIPAL DE SADE DE BELO HORIZONTE. Ata da reunio de 19 de fevereiro de 2004.
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JORNAL DO CRM. Informativo do Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais. Entrevista: Secretrio Municipal faz panorama da sade em Belo Horizonte. Abril de 2010. PINTO, Carlos Alberto Gama; COELHO, Ivan Batista. Cogesto do processo de trabalho e composio da agenda em uma equipe de ateno bsica. In: Manual de prticas de ateno bsica: sade ampliada e compartilhada. So Paulo: Hucitec, p. 323-345, 2008. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Programa BH vida: equipes de sade da famlia (ESF): dando continuidade implantao do Programa BH Vida. Belo Horizonte, 2001. (mimeo). PROGRAMA BH Vida. Ncleo de especialidades mdicas de apoio ao BH Vida. Belo Horizonte, 2002. (mimeo). SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE BELO HORIZONTE. Programa de sade da famlia (PSF) de Belo Horizonte: estudo de viabilidade nanceira.. (mimeo, 2001). VIVER. Revista da Secretaria de Sade de Belo Horizonte. v. 1, n. 1, dez. 2005.
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Bruno Arago
Quando o Imprevisto Enriquece a Melodia O visitante desavisado que chegue numa manh comum Unidade de Sade da Famlia Crrego da Bica, localizada na comunidade do Brejo da Guabiraba, periferia da zona noroeste do Recife, pode pensar que est diante de mais um caso de caos na sade pblica semelhante aos muitos veiculados pela mdia. O cenrio do lugar, primeira vista, parece mesmo catico: enquanto mes com crianas de colo, idosos e outros usurios entram e saem dos consultrios, pleiteiam atendimento no balco da recepo ou aguardam sentados, prossionais de sade dentro das salas ou circulando nos corredores parecem em meio a uma operao de guerra para dar conta da demanda de atendimento da regio - que, numa j avanada manh de tera-feira, ainda grande. Passada a primeira impresso e com um olhar mais atento o visitante percebe, entretanto, que no testemunha de nenhuma calamidade. Pelo contrrio: o que tem diante dos olhos, naquela manh quente de tera-feira, no nada mais que um exemplo de ateno bsica resolutiva e solidria em plena atividade. Algum tempo atrs, voc veria uma movimentao de gente bem parecida com essa aqui. S que antes eram pessoas desesperadas tentando conseguir atendimento; agora, so pessoas conseguindo, resume a mdica Ivonete Wanderley, que integra uma das quatro Equipes de Sade da Famlia vinculadas unidade. Quando diz algum tempo atrs, Ivonete faz referncia ao perodo anterior a maio de 2009, quando o Crrego da Bica, que funciona como Unidade de Sade da Famlia desde 2001, comeou a trabalhar sob a lgica do Acolhimento, diretriz preconizada pela Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS). At ento, a USF Crrego da Bica operava seguindo o tradicional modelo da chamada demanda espontnea. Todos os dias, os usurios eram atendidos por ordem de chegada em esquema de porta aberta, sem qualquer tipo de avaliao ou triagem prvias. O resultado, relatam os prossionais do Crrego da Bica, era bastante conhecido: longas las para marcao de consulta que comeavam a se formar j nas madrugadas e grande quantidade de usurios que acabavam no sendo atendidos, provocando um alto grau de insatisfao na comunidade e na prpria equipe da USF.
Equipe de Ateno Bsica atende a usurios: o fortalecimento da grupalidade foi um dos aspectos em que o Acolhimento tem colaborado de forma decisiva.
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Era ao mesmo tempo desgastante e frustrante, lembra a dentista Mrcia Rangel, que atua na sade bucal do Crrego da Bica desde o incio de 2008. A gente no conseguia atender um paciente sem ser interrompida vrias vezes por outros usurios batendo na porta do consultrio em busca de atendimento. Sendo que, em muitos casos, a pessoa no tinha nenhuma necessidade urgente, precisava apenas de uma conversa, de uma orientao, explica. A mdica Ivonete Wanderley tambm no sente saudade do passado recente da unidade: A gente trabalhava sob presso e acabava tendo que atender os pacientes com pressa para poder dar conta da la que cava l fora. No m das contas, no atendia ningum com a devida ateno. A agente comunitria de sade Edna Guerra completa: O que acontecia antes era que cada mdico era responsvel pelos pacientes da sua equipe e ponto nal. Se chegassem pacientes da equipe com caso de prioridade, o mdico tinha que atender. Com isso, um mdico chegava a fazer 20 consultas numa manh. Quando chegava ao limite, o mdico acabava mandando o paciente voltar. Essa forma de operar levou o Crrego da Bica a ser uma das unidades campes no quesito reclamao dos usurios, que chegaram diversas vezes a denunciar imprensa local a diculdade de acesso a consultas mdicas. Mas o atendimento comunidade no era o nico aspecto afetado. A Bica era tida como uma das piores unidades para trabalhar na cidade, lembra Cludia Soares, apoiadora institucional da Gerncia de Ateno Bsica no Distrito 3 da Secretaria Municipal de Sade de Recife, responsvel pela regio do Brejo da Guabiraba. Era uma equipe complicada com relao ao processo de trabalho: cada um fazia do seu jeito e havia muitos conitos internos. Por conta disso que havia uma alta rotatividade de trabalhadores. Foram justamente os trabalhadores que comearam a reverter a histria do Crrego da Bica, que parecia condenada a ser um exemplo de SUS que no deu certo. Com a realizao de um concurso pblico em 2008 e a chegada de novos prossionais de sade, a unidade recebeu uma bem-vinda oxigenao, com enfermeiros e mdicos puxando um processo de reorganizao do processo de trabalho da USF. A brisa de renovao que comeava a soprar no Crrego da Bica coincidiu com novos ares tambm na Secretaria Municipal de Sade de Recife, que no incio de 2009, comeou a pr em prtica uma nova poltica de Sade, batizada de Recife em Defesa da Vida.
Equipe de Ateno Bsica atende a usurios: o fortalecimento da grupalidade foi um dos aspectos em que o Acolhimento tem colaborado de forma decisiva.
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Formulada ainda em 2008, por um grupo de trabalho convocado pela Diretoria de Gesto em Sade com ampla participao dos trabalhadores do SUS Recife, a nova poltica traz como principal marca uma aposta radical em novas ofertas de gesto. Uma das diretrizes pactuadas com os trabalhadores a implantao do Acolhimento em toda a rede municipal de Ateno Bsica. O modelo de sade que existia em Recife at 2008 ainda era baseado numa certa forma de fazer sade focada apenas no aspecto da epidemiologia, da vigilncia, do planejamento, explica o gerente de Ateno Bsica da Secretaria Municipal de Sade de Recife, Aristides Oliveira. A ateno bsica reproduzia isso e cava voltada apenas para a promoo, a vigilncia, a preveno. Esse modelo foi incapaz de produzir tecnologias para cuidar; ele apresenta uma fragilidade de ofertas quando se discute o trabalho de equipe, a degradao da clnica, a inequidade no atendimento. Aos 29 anos, formado em Medicina pela Universidade Estadual de Pernambuco com residncia em Medicina da Famlia e Comunidade, Aristides est desde novembro de 2009 frente da gesto da Ateno Bsica da capital pernambucana, que conta com 54% de cobertura do Programa de Sade da Famlia e 244 equipes de PSF espalhadas em 114 unidades e 6 Distritos Sanitrios. Aristides estava ao lado dos prossionais do Crrego da Bica na manh de 4 de abril de 2009, quando a lgica do Acolhimento foi colocada em prtica pela primeira vez na USF em carter experimental. Situada no Distrito Sanitrio 3, um dos maiores da capital pernambucana, abrangendo 29 bairros, com 37 unidades e populao total de 270 mil habitantes, a USF Crrego da Bica foi uma das pioneiras a adotar a diretriz. A equipe temia que no primeiro dia acontecesse o caos: um nmero de usurios muito acima do normal, mais pacientes sem atendimento, ainda mais reclamaes. Mas o grupo conseguiu dar conta e consolidar a ferramenta nas semanas seguintes: tivemos 120 pacientes no primeiro dia e esse nmero foi caindo at chegar atual mdia de 50 a 60 pacientes atendidos no Acolhimento. A ferramenta do Acolhimento ganhou forma no Crrego da Bica, em primeiro lugar, numa reorganizao dos horrios de atendimento com a qual a comunidade do Brejo da Guabiraba e imediaes j comea a se acostumar. Nas tardes de segunda a quinta-feira, os usurios da regio tm acesso a consultas agendadas com os mdicos e enfermeiros das equipes s quais esto vinculados; j as manhs so reservadas a atendimentos urgentes ou imprevistos de forma geral. Ainda no so 8 horas da manh quando os agentes comunitrios de sade do Crrego da Bica chegam unidade e realizam uma primeira conversa com os usurios que aguardam atendimento. Neste primeiro contato, feita a avaliao de risco de cada paciente e so denidos aqueles que tero prioridade no Acolhimento. De modo geral, pacientes com febre alta ou glicose baixa, assim como crianas ou bebs, tm a preferncia.
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O que parece um modelo bastante simples ajudou a desafogar o atendimento, a melhorar a qualidade do servio oferecido e conquistar a credibilidade da populao adscrita ao Crrego da Bica. A gente tirou o peso do mdico. Agora, ao fazer uma consulta comum, ele sabe que no tem gente esperando na la, porque o acolhimento d suporte. E nenhum paciente mandado de volta para casa sem ser atendido, explica a agente comunitria de sade Edna Guerra. A mdica Ivonete Wanderley conrma: Nas consultas normais havia intercorrncias, agora no tem mais; dessa forma, as consultas marcadas podem ser feitas com mais calma. A populao j aprendeu que tem uma faixa de horrio especca para o atendimento que foge ao programado. O acolhimento nos ajuda a responder a este anseio mais imediato da populao por um atendimento, porque a cada dia voc tem aqui a oportunidade de ser ouvido. Uma mdica e uma enfermeira, escolhidas entre as quatro equipes de Sade da Famlia vinculadas unidade, se revezam no atendimento dirio s pequenas urgncias e outros imprevistos que chegam ao Acolhimento. Elas atendem a pacientes vinculados a qualquer das quatro equipes, com um detalhe simples que tem feito a diferena no Crrego da Bica. Cada dia cam no Acolhimento um mdico e uma enfermeira de equipes diferentes. Isso ajuda a promover um maior convvio desses prossionais com a populao e cria tambm uma possibilidade de troca de experincias, explica a agente comunitria de sade Edna Guerra. Modelo semelhante foi adotado pelas equipes de sade bucal. O fortalecimento da grupalidade, segundo relatos dos prossionais que trabalham no Crrego da Bica, parece mesmo ser um segundo aspecto para o qual o Acolhimento tem colaborado de forma decisiva. Essa experincia nos tornou uma equipe de fato, relata a mdica Ivonete Wanderley. Prova disso so as reunies semanais que a equipe da unidade realiza todas as sextas-feiras, destinadas avaliao do trabalho realizado pela unidade e o planejamento de aes futuras. Todos, cerca de 50 funcionrios do Crrego da Bica que incluem agentes comunitrios de sade, enfermeiras, mdicas e funcionrios administrativos, de segurana e limpeza participam dos encontros. Alm disso, uma roda informal peridica foi criada pelas dez prossionais de nvel superior da unidade. As quatro mdicas, quatro enfermeiras e duas dentistas do Crrego da Bica se renem sempre na primeira sexta-feira de cada ms no grupo Mulheres da Bica. Durante os encontros, realizados sempre num local fora da unidade, so discutidos casos teraputicos e outros temas ligados ao trabalho cotidiano na USF. Para o gerente de Ateno Bsica da Secretaria Municipal de Recife, a diferena entre a falta de dilogo e conitos que caracterizavam a equipe do Crrego da Bica antes da implantao do Acolhimento e o esprito de grupo espontneo que testemunhado aps a implantao da ferramenta tem uma explicao simples: A equipe no tinha um objetivo comum para discutir.
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O acolhimento coloca em anlise, um dispositivo de gesto potente, avalia Aristides Oliveira. Passado um ano de implantao do Acolhimento na USF Crrego da Bica, a consolidao do dispositivo ofertado pela Poltica Nacional de Humanizao permanece como uma obra aberta, construda todos os dias pelos trabalhadores da unidade. Mas j mostra resultados difceis de questionar. De patinho feio, o Crrego da Bica virou modelo para a ateno bsica de Recife, resume a apoiadora institucional Cludia Soares. Hoje a equipe consegue se entender, fazer discusso peridica sobre seu processo de trabalho, planejamento estratgico. A unidade tem outra cara, tanto para a populao quanto para a equipe. O acolhimento trouxe organizao do servio, empoderamento do grupo e credibilidade da populao. Para fazer essa mudana, contagiar toda a rede de ateno bsica de Recife nos prximos anos, a Secretaria Municipal de Sade investe num cardpio de ofertas que inclui cursos introdutrios sobre Acolhimento voltados para os trabalhadores da rede o primeiro deles, destinado a 1200 trabalhadores de nvel superior, foi realizado em novembro de 2009 e produziu 30 planos de interveno. Frum do Trabalhador, fruns territoriais, apoio institucional, formao de grupos de trabalho para discutir linhas de cuidado e protocolos de acesso, matriciamento vertical, aposta em colegiados de gesto e produo de cartilhas so algumas outras estratgias que a Gerncia de Ateno Bsica vem empregando com o objetivo de reinventar a organizao, o cuidado e a gesto nas unidades comunitrias de Recife, fortalecendo equipes e ampliando as possibilidades deste nvel de ateno. O acolhimento nos mostra que h formas de organizar o trabalho para outras necessidades. Uma pequena urgncia , sim, uma necessidade que a ateno bsica pode dar conta, avalia o gerente de Ateno Bsica da Prefeitura de Recife. A gente descobriu que a sade imprevisvel e o servio de sade no tem que lidar s com o previsvel, o programado. Quando a ateno bsica no abre debate com o imprevisvel, no se legitima com a populao, avalia Aristides Oliveira.
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E a Escuta Mudou o Olhar A toalha rendada aberta sobre a mesa e os objetos vo aos poucos se pondo a vrias mos: uma velha lamparina a querosene, um ferro de passar a carvo, uma chaleira, um rdio, um portaretratos. Na parede, um estandarte de retalhos coloridos exibe versos, mensagens, fragmentos axados de antigas conversas. Completando a cena, uma cadeira de balano coberta por uma manta de algodo espera pelo prximo que ir sentar e contar sua histria. Pode parecer estranho primeira vista, mas o panorama descrito no faz parte da encenao de uma pea de teatro ou de alguma exposio de antiguidades: os artefatos mencionados e a composio do cenrio esto ali para produzir sade. a Tenda do Conto, experincia que utiliza a contao de histrias para promover o protagonismo e corresponsabilizao de usurios e trabalhadores do SUS em Natal (RN). Em atividade h trs anos, o projeto surgiu no bairro de Panatis, localizado na zona norte da capital potiguar, como desdobramento de um trabalho de pesquisa realizado pela enfermeira Jacqueline Abrantes, servidora da Unidade de Sade da Famlia do Panatis desde 2002 ano em que a unidade, que tem uma populao adscrita de cerca de 13 mil pessoas, comeou a trabalhar sob a Estratgia de Sade da Famlia, com quatro equipes. Com o ttulo Beirando a vida, driblando os problemas: estratgias de bem viver, a dissertao de mestrado da enfermeira questionou famlias da regio em situao de vulnerabilidade sobre o que elas fazem para enfrentar seus problemas cotidianos. Falta de drenagem e recolhimento adequado do lixo, desemprego e condies precrias de moradia, educao e transporte esto entre as principais diculdades enfrentadas pela populao do bairro. Durante as entrevistas que realizamos, tivemos contato com muitas estratgias de enfrentamento da carncia e isolamento da regio, e percebemos que muitas delas no eram levadas em conta pelo servio, conta Jacqueline. Eram muitas histrias de vida interessantes e comeamos a pensar em como trazer essas histrias para dentro da unidade. Inspirado pela declarao de uma das entrevistadas (Minha vida dava um lme) foi gestado o primeiro fruto dessa ideia: o documentrio Sobre anjos, borboletas e beija-ores: na aurora do envelhecer, que rene depoimentos de usurios de terceira idade contando um pouco sobre suas vivncias, privaes vividas e superadas, momentos felizes, talentos quase nunca mostrados. Exibido para usurios e trabalhadores da USF do Panatis no dia 27 de setembro de 2007, Dia do Idoso, o vdeo despertou um movimento irreversvel na unidade. Percebemos que tnhamos nas mos algo que, de algum modo, se somava s tantas leituras e reexes feitas antes, apontando para o incio de algumas transformaes relacionadas adoo de prticas voltadas para a incluso, a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, conta
Em Natal, a equipe de uma Unidade de Sade da Famlia enfrentou a desmotivao e fragmentao do trabalho com escuta, discusso e arte, incluindo na produo de sade as histrias de vida de trabalhadores e usurios
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Jacqueline. Como no dava pra fazer lme com todo mundo, a gente estendeu a ideia fazendo a Tenda do Conto. no recm-inaugurado Centro de Convivncia da USF do Panatis que a contao coletiva de histrias realizada quinzenalmente. A unidade de Soledade I, bairro vizinho, tambm participa. Mas numa manh qualquer de maio a Tenda do Conto - que j esteve em hospitais, asilos e at num presdio - formava a roda na rea de lazer do Panatis, misto de praa e centro esportivocultural. O violo do dentista Justiniano Homem de Siqueira, que trabalha no Panatis h dois anos, ajuda a aquecer os cerca de quarenta usurios e trabalhadores presentes naquela manh com canes de outros tempos que j no tocam nas rdios ou na TV. Melodias de Adoniran Barbosa, Humberto Teixeira, Orlando Silva, Pixinguinha e outros correm pelos dedos de Justiniano e ecoam na voz dos participantes. Aprendi nessa roda que sade no se cura s com remdios, mas tambm com f, conana, amizade, conta o dentista-msico. Moradora da regio, Cleide Maria de Albuquerque, aposentada, 62 anos, uma das primeiras a tomar assento na aconchegante cadeira reservada aos contadores. O bom dia caloroso das muitas vozes e os objetos dispostos na mesa, inspirados no cenrio vivo encontrado nos domiclios de tantos outros moradores da vizinhana, ajudam a se sentir em casa. Dona Cleide respira fundo e comea a compartilhar sua histria. Portadora de um cncer no tero e participante da Tenda do Conto desde a primeira roda, ela conta que viu os cabelos carem por conta das sees de quimioterapia a que teve que se submeter e que divide os cuidados com a prpria sade com o cuidar do pai de 92 anos, com quem mora. Depois de fazer seu relato, pede que o dentista e violeiro Justiniano a acompanhe numa tradicional cano nordestina, com direito a encenao. Aqui a gente pode compartilhar e ser ouvido. Tem gente que esconde que tem problema, mas eu acho bom contar, porque me faz bem. E ainda posso alertar outras pessoas para se cuidarem, diz. Trabalhadora do Panatis h 14 anos, a Agente Comunitria de Sade Josefa Barros avalia que a possibilidade de ouvir as histrias de vida que perpassam os problemas de sade mesmo o grande trunfo da experincia. A Tenda tem o papel de levar a escuta e o acolhimento aos usurios. Ela permite que a gente saia do nosso espao rotineiro e conhea a realidade de cada um, explica. A Tenda , na verdade, apenas uma das manifestaes de um jeito diferente de fazer sade que a equipe do Panatis vem experimentando j h algum tempo. Jeito que tambm pode ser testemunhado nas rodas de conversa semanais realizadas entre os trabalhadores da unidade para reexes sobre prticas de sade. A iniciativa, explica a enfermeira Jacqueline Abrantes,
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surgiu da necessidade de enfrentar a desmotivao dos trabalhadores, a falta de investimento em qualicao e a fragmentao das prticas. O municpio de Natal vive h algum tempo uma crise na sade, com falta de prossionais e insumos bsicos e condies desfavorveis das estruturas fsicas das unidades bsicas e hospitalares, explica. Segundo ela, o cenrio se refletia em desnimo, alm de dificuldades nas relaes entre os prossionais e despreparo para lidar com as dimenses subjetivas das prticas de ateno. O aumento do grau de comunicao e interao entre os profissionais, a transversalidade das relaes, a ampliao dos espaos de trocas e o surgimento de novos sentidos no fazer cotidiano so citados por Jacqueline como resultados do trabalho das rodas semanais, nas quais textos relacionados Poltica Nacional de Humanizao costumam ser utilizados como suscitadores de debates sobre temas cotidianos da unidade. A Agente Comunitria de Sade Josefa Barros resume o sentimento geral no Panatis: At alguns anos, voc fazia o seu trabalho e mais nada: o atendimento era separado do resto, a direo no ouvia, a hierarquia era maior. Hoje a gente trabalha em equipe e troca. O HumanizaSUS ajudou a abrir mais nosso olhar. Voc v que seu trabalho mais amplo do que imaginava, conclui.
Agentes Comunitrias de Sade responsveis pela Tenda do Conto: iniciativa ajudou a enfrentar a desmotivao dos trabalhadores e fragmentao das prticas.
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Pequena Notvel Quem cruza o oeste paranaense pela BR-227 no trecho entre os municpios de Cascavel e Foz do Iguau, j nas imediaes da fronteira Brasil-Paraguai, pode passar batido pela pequena cidade de 16 mil habitantes beira da estrada. Mal descona o viajante que, prestes a completar apenas 50 anos de fundao, a jovem Matelndia conta com um sistema pblico de sade de fazer inveja a boa parte dos municpios brasileiros - no qual se destaca uma rede de ateno bsica que chama ateno por seu atendimento resolutivo e humanizado. Uma pequena amostra disso pode ser vista a poucos quarteires da rodovia federal, na Unidade de Sade da Famlia da comunidade da Vila Pasa, bairro de baixa renda do municpio. Inaugurada em novembro de 2004, a unidade da Vila Pasa , entre as quatro de Matelndia, aquela que recebe o maior uxo dirio de usurios, sendo que grande parte dele traz problemas de sade marcados por determinantes sociais. A populao aqui da regio enfrenta muita diculdade e percebemos que 40% dos casos que os usurios traziam unidade no diziam respeito a nenhuma patologia especca, mas a uma necessidade de orientao, desabafo, suporte. Chegamos ento concluso de que grande parte desses casos dizia respeito a questes de sade mental, conta Marenilce Mezzomo, tcnica de enfermagem que integra a equipe xa da Vila Pasa. Para enfrentar a questo, a USF deu um passo alm do trabalho costumeiro de uma unidade bsica de sade: ampliou sua equipe, acionando assistentes sociais e psiclogos oferecidos pela Secretaria Municipal de Sade de Matelndia como apoiadores matriciais - modelo que oferece ainda prossionais como pediatras, ginecologistas e sioterapeutas e apostou em iniciativas complementares rotina de preveno e promoo de sade. O projeto Rodas de Conversa em Sade foi uma das estratgias adotadas. Em atividade desde 2006, a iniciativa promove rodas de conversa, nas quatro grandes zonas de sade do municpio, que contam com a participao da populao local e dos prossionais de sade mental de cada uma das quatro equipes. A ideia das rodas de conversa foi montada a partir da necessidade de dar resposta demanda de sade mental das unidades, explica a psicloga Monica Mombelli, que coordena o projeto. A ideia que as rodas sejam espaos de escuta ao usurio, de acolhimento e estabelecimento de vnculo, assim como uma estratgia de desmisticao da funo do psiclogo, j que muitas vezes o usurio precisa recorrer ao psiclogo mas acaba no fazendo isso por razes culturais. Realizadas sempre uma vez por semana, as rodas acontecem em centros comunitrios prximos s unidades de sade e at mesmo em residncias de usurios. Alm de conversar, os participantes desenvolvem atividades como cantoria e produo coletiva de artesanato.
Matelndia, no oeste paranaense, conseguiu reduzir em 50% o consumo de medicamentos e conquistar a populao promovendo rodas de conversa e valorizando a histria de cada usurio.
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Por ser um espao informal, ns temos em cada roda a chance de conhecer melhor muitas histrias de vida que talvez no seriam conhecidas de outra forma. Essas informaes acabam colaborando na abordagem do caso de cada paciente. A roda atua tambm como uma espcie de suporte para pacientes que j tiveram alta dos atendimentos psicolgicos, explica a coordenadora do projeto. Os resultados do trabalho j podem ser sentidos: melhora da autoestima, autonomia dos usurios envolvidos e difuso de prticas saudveis so alguns dos produtos das rodas. Nas unidades bsicas de sade de Matelndia, os bons frutos tm se traduzido em ndices como a reduo do uxo de usurios e do consumo de medicamentos. Resultados parecidos tm obtido o Projeto Caminhar, que todos os dias rene em unidades de sade, ginsios e escolas de Matelndia grupos de terceira idade organizados por agentes comunitrios de sade para a realizao de atividades fsicas orientadas. A ao resultou numa reduo de 50% no consumo de medicamentos entre os pacientes acompanhados na rede. A utilizao de prticas complementares como a acupuntura, oferecida pelo municpio em toda a rede, tambm tem contribudo para a desmedicalizao e aumento da autonomia dos usurios. Desde que comeamos a utilizar a acupuntura para tratar pacientes com depresso, por exemplo, observamos que houve uma reduo muito signicativa no uso da uoxetina entre este tipo de paciente, conta a sioterapeuta e acupunturista Flvia Debona. Iniciativas como as citadas so apenas amostras de uma concepo de sade que vem se consolidando em Matelndia na ltima dcada e meia. Muitas das aes desenvolvidas pela Secretaria foram criadas a partir da observao da realidade e necessidade dos usurios, explica Nilson Mattana, usurio que preside o Conselho Municipal de Sade de Matelndia desde 2004. Nilson destaca o papel que as Conferncias Municipais de Sade realizadas a cada quatro anos desde 1994 - tiveram no estabelecimento das atuais diretrizes do SUS local. O que tem se buscado resgatar o atendimento ao usurio como um conceito mais amplo, resume a tcnica em enfermagem Marenilce Mezzomo, da USF Vila Pasa. Aqui o paciente visto como um todo. No basta que a gente atenda bem ao paciente na unidade, preciso descobrir o que o levou a desenvolver uma determinada patologia e saber o que acontece quando ele volta pra casa. A dentista Fernanda Pandolfo concorda: Conhecer o usurio essencial para o meu trabalho. E conhecer o usurio no s conhecer os problemas da boca: conhecer tambm os problemas
Fisioterapeuta trata paciente com acupuntura: oferta de prticas complementares tem contribudo para a desmedicalizao e autonomia dos usurios.
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de moradia, de alimentao e outros. Para ter acesso a esse conhecimento, conta a dentista, o trabalho dos agentes comunitrios de sade essencial. Trabalhamos sempre com os dados trazidos pelos agentes, porque eles conhecem melhor do que ningum as histrias de vida dos pacientes, explica Fernanda. Trocas sobre histrias de vida de pacientes e discusso de casos, conta a dentista, tm espao garantido durante a reunio diria de 30 minutos realizada pela equipe s quintas-feiras, os encontros duram uma hora. Farmacutica bioqumica formada pela Universidade Federal do Paran (UFPR) com especializao em Sade Coletiva, a secretria municipal de Sade de Matelndia, Margarete Debertolis, faz coro com os prossionais da rede de ateno bsica do municpio: Em Matelndia uma unidade pode at car sem um mdico, mas nunca sem um agente comunitrio, porque com ele que o usurio tem maior vnculo. Cumprindo seu quarto mandato frente do cargo, Margarete chegou a coordenar o Programa de Sade da Famlia no Paran e, a servio do Ministrio da Sade, acompanhou a implantao do PSF nos estados do Cear e Amazonas. Ela estava no comando da Secretaria Municipal de Sade de Matelndia em 1998, quando a Estratgia de Sade da Famlia comeou a ser implantada no municpio em carter experimental. O premiado processo de implantao do PSF em Matelndia chegou a meados dos anos 2000 com 100% de cobertura e equipes bem treinadas para trabalhar sob a lgica da Sade da Famlia. Mas a secretria no estava satisfeita. Em 2006 ns j tnhamos capacitao tcnica para o PSF, mas sentimos que ainda faltava alguma coisa. Descobrimos que era a humanizao, conta Margarete. A partir desta percepo o Acolhimento passou a ser, nas palavras da secretria, o novo grande diferencial na organizao dos servios de sade de Matelndia. A reorganizao orientada pelos princpios da Poltica Nacional de Humanizao mostrou que tratar a sade hoje no mais apenas competncia de um nico prossional e sim de uma equipe capacitada que possa atender diferentes situaes, no apenas as de carter institucional, mas tambm comunitria, e no apenas se concentrar em intervenes curativas, mas tambm nas preventivas, explica. A garantia de acolhimento, assim como a resolutividade da ateno bsica de Matelndia, ajudam a explicar um fato curioso que motivo de orgulho para os prossionais da rede municipal de sade: os cerca de dois mil trabalhadores do frigorco que o maior empregador do municpio, mesmo tendo acesso a um plano de sade privado, tm preferido buscar atendimento na rede SUS local. Na verdade, nada que chegue a surpreender num municpio em que a populao teve e continua a ter papel essencial na consolidao do direito a um servio pblico de sade de qualidade. H um grande respeito em Matelndia com relao s conquistas que a sade j alcanou no municpio. at complicado para qualquer gestor mexer no que foi construdo, porque a populao no aceita, garante a secretria. Aqui, podemos dizer que a sade no poltica de governo: poltica de estado.
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CAPTULO 1 Contribuies da Poltica de Humanizao da Sade para o Fortalecimento da Ateno Bsica Drio Frederico Pasche Enfermeiro, sanitarista, mestre e doutor em Sade Coletiva. Coordenador Nacional da Poltica de Humanizao/Ministrio da Sade (PNH/MS). Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem/Universidade Federal de Santa Catarina (DE/UFSC). dario.pasche@saude.gov.br CAPTULO 2 Ateno Bsica e os Desaos do SUS Gustavo Tenrio Cunha Mdico e pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva Social da Unicamp, doutor em Sade Coletiva no DMPS/UNICAMP. gustavotc@yahoo.com CAPTULO 3 Sade e Trabalho: Experincias da PNH e a Ateno Bsica Maria Elizabeth Barros de Barros*, Seram Barbosa Santos Filho**, Fbio Hebert da Silva***, Rafael da Silveira Gomes**** *Psicloga, Professora da Universidade Federal do Esprito Santo e Consultora da PNH. betebarros@uol.com.br **Mdico Sanitarista, Professor da PUC/MG, pesquisador do Nescon/UFMG e Consultor da PNH. seramsantos@terra.com.br ***Psiclogo, Doutorando do Programa de Ps-graduao em Educao da Universidade Federal do Esprito Santo e Consultor da PNH. rsgomes33@hotmail.com ****Psiclogo, Doutor em Sade Pblica e Consultor da PNH. fabiohebert@hotmail.com CAPTULO 4 Redes de Sade: uma Reexo Sobre Formas de Gesto e o Fortalecimento da Ateno Bsica Liane Beatriz Righi.
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Universidade Federal de Santa Maria - UFSM/Centro de Educao Superior do Norte do RS CESNORS. liane.righi@hotmail.com
CAPTULO 5 A Clnica do Sofrimento tico-Poltico Como uma Proposta de Interveno na Clnica Ampliada e Compartilhada ngela Maria Silva Hoepfner Psicloga. Mestre em Psicologia pela UFSC. Especialista em Psicologia Social e Psicologia Clnica pelo CFP. Servidora pblica municipal em Joinville/SC. Coordenadora de Projetos em Sade Mental na Sade Pblica: UBS-ESF/SUS. Apoiadora da PNH ESP/SC, MS, UFSC. Professora em cursos ps-graduao. angelahoepfner@hotmail.com CAPTULO 6 O Projeto Teraputico Singular Gustavo Nunes de Oliveira Mdico. Mestre em Sade Coletiva e doutorando em Sade Coletiva pelo Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. oliveiragn@gmail.com CAPTULO 7 Os Grupos na Ateno Bsica Sade Paula Giovana Furlan* e Gasto Wagner de Sousa Campos** Esse artigo parte da tese de doutorado de Paula Giovana Furlan, em andamento a partir do ano de 2008, intitulada Os Grupos na Ateno Bsica sade: avaliao participativa de um processo de formao prossional e as mudanas na prtica clnica, sob orientao do Prof. Dr. Gasto Wagner de Sousa Campos (Departamento de Medicina Preventiva e Social/ Faculdade de Cincias Mdicas/ Universidade Estadual de Campinas). * Terapeuta Ocupacional pela Universidade Federal de So Carlos, com Aprimoramento, Mestrado e em doutoramento em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas. E-mail: paulagio@gmail.com. **Mdico Sanitarista, professor doutor titular em Sade Coletiva no Departamento de Medicina Preventiva e Social/ Faculdade de Cincias Mdicas/ Universidade Estadual de Campinas. gastaowagner@mpc.com.br
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CAPTULO 8 Construindo Cultura de Paz e No Violncias no Campo da Sade Pblica: a Mediao (Cogesto) de Conitos Como Possibilidade de Retomada do Dilogo Entre Partes Conitantes Ana Rita Castro Trajano. Artigo publicado em: Revista Mdica de Minas Gerais; v. 16, n. 4, Supl. 2, p. 65138, 2006. Consultora do Ministrio da Sade/Poltica Nacional de Humanizao (PNH); Colaboradora do Ncleo Sade e Paz /Faculdade de Medicina/ UFMG e do Ncleo de Estudos sobre Trabalho e Educao Nete/FaE/ UFMG; Doutoranda em Educao/ UFMG; Mestrado e Graduao em Psicologia/UFMG. aritatrajano@yahoo.com.br CAPTULO 9 Efeito Paideia e Humanizao em Sade: Cogesto e No Violncia Como Postura Existencial e Poltica Gasto Wagner de Sousa Campos Professor titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da FCM/Unicamp. Rua Amrico de Campos, 93. CEP 13083040. Campinas/SP. E-mail: gastaowagner@mpc.com.br CAPTULO 10 Grupos Balint Paideia: Ferramenta Para o Apoio Gerencial, Contribuio Para a Clnica Ampliada Gustavo Tenrio Cunha* e Deivisson Vianna Dantas Santos** * Mdico e pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva Social da Unicamp, doutor em Sade Coletiva no DMPS/UNICAMP, gustavotc@yahoo.com **Mdico, Psiquiatra, Mestre e Doutorando em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas, deivianna@gmail.com CAPTULO 11 A Experimentao da Clnica Ampliada na Ateno Bsica de Sade: Articulando Princpios, Diretrizes e Dispositivos em Cotidianos Complexos
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Bruno Mariani de Souza Azevedo
Mdico sanitarista, consultor da Poltica Nacional de Humanizao e mestrando em Sade Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp. marianiazevedo@ gmail.com CAPTULO 12 Sade Indgena: distncias que aproximam... Soa Beatriz Machado de Mendona Mdica Sanitarista, Mestre em Antropologia, Coordenadora da Formao de Recursos Humanos Projeto Xingu, Departamento de Medicina Preventiva, UNIFESP/EPM. soa.mendonca@uol. com.br CAPTULO 13 A Problematizao do Cuidado ao Usurio de lcool na Construo de Prticas Clnicas e de Gesto na Ateno Bsica A Proximidade com Princpios e Diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao Ricardo Sparapan Pena* e Sergio Resende Carvalho**
*Consultor da Poltica Nacional de Humanizao pelo Ministrio da Sade, psiclogo, mestre em sade coletiva pela FCM/Unicamp, ricardopena7@hotmail.com **Docente em sade coletiva FCM/Unicamp, 2srcarvalho@gmail.com
CAPTULO 14 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Rosani Pagani*, Gustavo Tenrio Cunha**, Teresa Martins***, Adriana Miranda de Castro****, Olga Vnia Matoso de Oliveira***** *Psicloga Sanitarista, Consultora tcnica da Coordenao de Gesto da Ateno Bsica / DAB/ SAS/MS rosanip@gmail.com ** Mdico e pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva Social da Unicamp, doutor em Sade Coletiva no DMPS/UNICAMP. gustavotc@yahoo.com ***Mdica sanitarista da SMS Campinas. ****Psicloga, mestre em psicologia e servidora do Ministrio da Sade drikamcastro@gmail.com *****Enfermeira sanitarista e especialista em gesto de servios de Sade, Consultora tcnica da Poltica Nacional de Humanizao/SAS/MS. olga.matoso@saude.gov.br
Este artigo parte do CAB NASF
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CAPTULO 15 Fitoterapia na Ateno Bsica: Novas Possibilidades de Dilogo Maria Esther Vilela Mdica ginecologista obstetra e toterapeuta, consultora da PNH, trabalha com sade da famlia e professora voluntria da UNB em sade coletiva. mariaesther.vilela@gmail.com CAPTULO 16 BH Vida: Pensando a Implantao da Estratgia de Sade da Famlia da Cidade de Belo Horizonte, Passados 10 Anos Carlos Alberto Gama Pinto * Ivan Batista Coelho** * Mdico, doutor em Sade Coletiva. carlosgp@uol.com.br **Mdico, mestre e doutorando em Sade Coletiva ivan@medicina.ufmg.br Os autores foram coordenadores da implantao do Programa BH Vida (estratgia de Sade da Famlia em Belo Horizonte), no perodo de maio de 2000 a setembro de 2002. CAPTULO 17 Reportagens 17A - Quando o Imprevisto Enriquece a Melodia; 17B - E a Escuta Mudou o Olhar; 17C - Pequena Notvel. Bruno Arago Jornalista da Poltica Nacional de Humanizao brunodearagao@gmail.com
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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Humanizao

Volume 2 Ateno Bsica

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Cadernos da Sade. HumanizaSUS 2010 Ministrio

Projeto grco e diagramao: Antonio Sergio de Freitas Ferreira

CDU 331.108.2 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0345

Ttulos para indexao: Em ingls: Primary Care Em espanhol: Atencin Bsica

Apresentao __________________________________________________________________________ 5 ARTIGOS _______________________________________________________________________________ 9

1 Contribuies da Poltica de Humanizao da Sade para o Fortalecimento da

Ateno Bsica ______________________________________________________________________11

129 143 163 165

11 A Experimentao da Clnica Ampliada na Ateno Bsica de Sade:

12 Sade Indgena: Distncias que Aproximam... _____________________________________179

Novas Possibilidades de Dilogo ___________________215

17 Reportagens ___________________________________________________________________ 239 240

Coordenao Nacional da Poltica Nacional de Humanizao Ministrio da Sade

Coordenao Nacional da Poltica Nacional de Humanizao Ministrio da Sade

Drio Frederico Pasche

Vnculo com produo de corresponsabilizao entre trabalhadores/equipes e usurio-rede sociofamiliar e comunidade;

Gustavo Tenrio Cunha

Ateno Bsica, SUS, Cogesto, Clnica Ampliada.

CUNHA, G. T. A. Construo da clnica ampliada na ateno bsica. So Paulo: Hucitec, 2005.

Liane Beatriz Righi

Figura 2 - Uma rede em construo

ngela Maria Silva Hoepfner

sofrimento tico-poltico clnica ampliada e compartilhada sade mental PNH SUS.

Representados no decorrer do texto como PHG.

Gustavo Nunes de Oliveira

Voltaremos a esse ponto mais adiante.

Paula Giovana Furlan Gasto Wagner de Sousa Campos

Ana Rita Castro Trajano

Mediao de conitos; Humanizao; Cultura de paz

Gasto Wagner de Sousa Campos

Gustavo Tenrio Cunha Deivisson Vianna Dantas Santos

Clnica Ampliada, Cogesto, Balint, Grupos Balint-Paideia

FORAS INTERNAS BIOLGICO (DOENAS, CARACTERSTICAS) INTERESSES E DESEJOS

Endereo no google grupos do grupo-balint-paideia: http://groups.google.com.br/group/grupo-balint-paideia?lnk=gcimh

Bruno Mariani de Souza Azevedo

Soa Beatriz Machado de Mendona

Ricardo Sparapan Pena Srgio Resende carvalho

Maria Esther Vilela

Relatrio do 1 Seminrio Internacional de Prticas Integrativas e Complementares - PNPIC

Carlos Alberto Gama Pinto Ivan Batista Coelho

Bruno Mariani de Souza Azevedo

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Apresentao 5 ARTIGOS _____ 9