TOXOPLASMOSE E GRAVIDEZ

SOFIA MONTEIRO, MARINA MOUCHO INTRODUO O Toxoplasma gondii (T. gondii) um parasita que afecta quase um tero da populao mundial1 e cuja prevalncia nos pases industrializados tem vindo a decrescer nos ltimos 30 anos, com uma seroprevalncia nos indivduos entre os 1545 anos de 10 a 50%. O T.gondii um protozorio intracelular obrigatrio, que existe nas seguintes formas: ocitos, esporcitos, taquizotos e bradizotos. Os ocitos so excretados nas fezes dos hospedeiros definitivos (gato ou outros felinos). Em condies amenas, os ocitos formam esporcitos e ambos podem ser ingeridos pelo Homem. Aps a ingesto, penetram no epitlio intestinal e so transformados em taquizotos, que podem infectar e multiplicar-se em quase todas as clulas nucleadas, levando sua ruptura e consequente disseminao hematognea. Quando ocorre uma resposta imune adequada (7 a 10 dias aps a infeco), o T.gondii fica contido em cistos tecidulares, conhecidos como bradizotos. A contaminao pode, assim, ocorrer atravs da ingesto de ocitos presentes em alimentos, sobretudo nos vegetais, legumes crus e gua e pode tambm ocorrer como consequncia duma higiene deficitria (via fecal-oral). No Homem, o modo de contaminao mais frequente parece ser a ingesto de cistos viveis presentes na carne crua ou insuficientemente cozida (no esquecendo que o microondas, a salga e o fumeiro no tm eficcia demonstrada na inactivao dos cistos). Em indivduos que trabalhem em talhos ou matadouros, a contaminao por contacto directo com o parasita frequente. A infeco materna tem uma incidncia de 1 a 14 por 1000, com uma incidncia elevada nos pases europeus, sendo actualmente a Frana o pas europeu com maior incidncia reportada de infeco por T.gondii na gravidez 2. No entanto, a infeco congnita ocorre apenas em 0,2 a 2 em cada 1000 nascimentos. A transmisso materno-fetal d-se, quase exclusivamente, quando a infeco adquirida pela primeira vez durante a gravidez. Em casos de mulheres com contacto prvio gravidez com o T. gondii mas imunocomprometidas, pode ocorrer parasitemia durante a gravidez com transmisso vertical. Por vezes, nestas mulheres, pode ocorrer tambm a reinfeco por uma estirpe atpica com transmisso para o feto. A taxa de transmisso vetical varia durante a gravidez, sendo cerca de 5 % s 12 semanas e aumentando para cerca de 80% na gravidez de termo. Inversamente, a

gravidade da doena diminui com a idade gestacional data de infeco, com 60% de casos de doena grave s 12 semanas e apenas 5% no final da gravidez3. DIAGNSTICO

Infeco materna A infeco materna , na grande maioria dos casos, assintomtica. Quando ocorrem sintomas, estes so habitualmente inespecficos, do tipo cefaleias, febre e mialgias, podendo ocorrer adenomegalias, que so um sinal mais especfico (documentada a existncia de adenomegalia em 7% das grvidas infectadas)4 Assim, o diagnstico dever ser efectuado atravs da determinao das serologias. Em Portugal, faz-se por rotina o rastreio serolgico, quer na pr-concepo, quer como parte dos cuidados pr-natais. A realizao de testes serolgicos permite aconselhar quanto a comportamentos profilcticos primrios em mulheres seronegativas (IgG e IgM negativas) e permite identificar mulheres infectadas, assintomticas, o mais precocemente possvel, possibilitando a monitorizao e teraputica adequadas. No entanto, o rastreio pr-natal apresenta algumas limitaes, uma das quais o resultados de falsos positivos para os anticorpos IgM serem comuns e existir ainda controvrsia sobre a verdadeira eficcia do tratamento da infeco por T. gondii. Nas infeces agudas, so detectados nveis de IgM e IgG logo aps a primeira ou segunda semana de infeco (IgM e IgG positivas) . Habitualmente, nveis elevados de anticorpos IgG especficos sugerem que j tinha ocorrido infeco prvia. A presena de anticorpos IgM no assegura uma infeco recente, j que estes podem persistir no organismo por vrios meses ou mesmo anos. Por esse motivo, nos casos em que h presena quer de IgM, quer de IgG, dever ser avaliada a avidez dos anticorpos IgG (tambm se poderia estudar o perfil imunolgico como forma de determinar o tempo decorrido desde a infeco). Uma avidez elevada significa ter ocorrido um processo de maturao, com maior fora das ligaes inicas entre os antignios e os anticorpos, maturao essa que ocorre nas infeces antigas. Assim, uma alta avidez significa que a infeco foi adquirida h mais de 16 semanas. Nos casos de baixa avidez, recomendada a amniocentese para pesquisa do T.gondii no lquido amnitico (LA). Com IgG positiva e IgM negativa, pode assegurar-se a existncia dum contacto prvio com o T.gondii (caso estes resultados sejam obtidos pela primeira vez numa idade gestacional j avanada, devero ser solicitados exames prvios para

excluir ou confirmar infeco durante a gravidez). A reactivao da infeco durante a gravidez extremamente rara. Os casos de IgM positiva com IgG negativa no so comuns; mediante estes resultados, no pode ser excluda a infeco durante a gravidez. Poder optar-se por repetir os testes serolgicos ao fim de 1-3 semanas para avaliar perfil serolgico, mas habitualmente dever ser realizada amniocentese para pesquisa de T.gondii no LA. Infeco fetal Uma meta-anlise publicada em 2007 estimou o risco de transmisso maternofetal em 15% s 13 semanas, 44% s 26 semanas e 71% s 36 semanas5 O diagnstico fetal da toxoplasmose feito atravs da pesquisa do T.gondii no LA. Previamente, era necessria a identificao directa do parasita. Actualmente, procede-se amplificao do DNA do T.gondii no LA, utilizando a Polymerase Chain Reaction (PCR), s 18 semanas ou 4 a 6 semanas aps a infeco materna. Est demonstrada uma sensibilidade de 64%, um valor preditivo positivo de 100% e um valor preditivo negativo de 88%, embora estes valores variem consoante os diferentes laboratrios e a idade gestacional: a sensibilidade da PCR aumenta com a idade gestacional da seroconverso materna, sendo baixa quando a seroconverso se d no primeiro trimestre6. A deteco de PCR positiva para o T.gondii no LA faz o diagnstico de infeco fetal. O parasita atinge o feto por via transplacentar e os seu efeitos vo depender do ser grau de virulncia, da resposta imune materna e da idade gestacional aquando da infeco. Do total de mulheres infectadas por T.gondii, em apenas 39% vai ocorrer transmisso fetal, sendo que 70 a 90% dos recm-nascidos assintomtico ao nascimento. As manifestaes clnicas, quando existem, so habitualmente inespecficas, com trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, hiperbilirrubinemia, anemia, rash

maculopapular e linfadenopatia generalizada. A trada clssica da toxoplasmose congnita, constituda por hidrocefalia, corioretinite e calcificaes intracranianas ocorre em apenas 7% dos casos 7,8. A ecografia fetal tem um importante valor prognstico e aconselhada a sua realizao seriada em mulheres com infeco durante a gravidez. Este exame pode detectar anomalias fetais, incluindo a hidrocefalia, calcificaes hepaticas ou intracranianas, esplenomegalia e ascite, no podendo, no entanto, ser esquecido que as manifestaes ecogrficas so tardias.

TRATAMENTO O tratamento da toxoplasmose iniciou-se h cerca de 30 anos, com os trabalhos de Desmont e Couvreur, que concluram que o tratamento com espiramicina diminua o risco de toxoplasmose congnita. No entanto, um grande nmero de estudos recentes tem vindo a questionar a eficcia do tratamento pr-natal da toxoplasmose
9, 10

Apesar da controvrsia acerca da validade da teraputica pr-natal

e apesar do primeiro estudo randomizado, multicntrico, estar j em fase de recrutamento (Toxogest, a decorrer em Frana), o tratamento ante-natal continua a ser a nica arma disponvel para tentar evitar a afeco fetal.11 Apesar de no haver evidncia conclusiva acerca da eficcia da teraputica disponvel, o tratamento pr-natal habitualmente disponibilizado a uma grvida com o diagnstico de toxoplasmose na gravidez, devendo ser discutidas as incertezas acerca da eficcia, do risco de efeitos adversos e da probabilidade do recm-nascido Nos casos de toxoplasmose materna com PCR do LA negativa para o T.gondii, dever iniciar-se a profilaxia da infeco fetal com Espiramicina (3 g/dia, 1 g de 8/8horas), pertencente famlia dos macrlidos e que se concentra na placenta (no a atravessa), forma atravs da qual parece diminuir a infeco fetal. Caso se comprove a infeco fetal atravs da PCR do LA, dever ser iniciado o tratamento com pirimetamina e sulfadiazina, conjuntamente com o cido flico (uma vez que estes dois frmacos so antagonistas do cido flico, podendo causar efeitos secundrios graves como a supresso medular). Os regimes aconselhados variam, sendo uma das possibilidades o tratamento com Pirimetamina 25 mg/dia PO associado a Sulfadiazina 4g/dia (1g de 6/6horas), associado a cido flico (10 mg/dia), durante 3 semanas, alternando com 3 semanas de Espiramicina 3g/dia e assim sucessivamente at ao parto. PREVENO A profilaxia primria faz-se atravs do ensino de comportamentos que evitem o contacto com as fontes de infeco: - as frutas e vegetais devem ser rigorosamente lavados - a carne crua ou mal passada constitui uma das formas principais de infeco no Homem; as superfcies e os utenslios de cozinha que estiveram em contacto com a carne devem ser muito bem lavados, utilizando luvas no manuseamento da carne; a carne deve ser cozinhada a 66C ou superior ou congelada por 24 horas a menos de -12C; o fumeiro, salga ou cura no so formas com eficcia demonstrada na inactivao dos taquizotos e bradizotos,

pelo que a ingesto de produtos de carne preparados desta forma deve ser evitada. - existe alguma evidncia da possibilidade do marisco poder ser infectado pelos cistos de toxoplasma, motivo pelo qual dever tambm ser evitado - evitar a ingesto de gua potencialmente infectada - devero ser evitadas actividades de jardinagem ou, quando isto no for possvel, utilizar luvas - preferencialmente, pedir a outra pessoa para tratar da liteira dos gatos; se tiver de ser a prpria grvida a faz-lo, dever utilizar sempre luvas; usar gua a ferver para desinfectar a liteira dos gatos; mud-la diariamente. - as viagens para reas de maior prevalncia e virulncia do T. gondii, especialmente a Amrica do Sul, contituem um factor de risco.

O desenvolvimento de uma vacina seria a forma mais eficaz de prevenir a infeco. Existem j vacinas de utilizao animal12, mas no existe ainda aplicabilidade nos seres humanos, sendo necessrios mais estudos para documentar a sua segurana e eficcia. Bibliografia

1.

Meroni V, Genco F. Toxoplasmosis in pregnancy: evaluation of diagnostic methods. Parasitologia. 2008 Jun; 50(1-2):51-3

2.

Gilbert, RE, Peckham, CS. Congenital toxoplasmosis in the United Kingdom: to screen or not to screen?. J Med Screen 2002; 9:135. DiMario S, Basevi V, Gagliotti C, Spettoli D, Gori G, DAmico R, et al. Prenatal education for congenital toxoplasmosis. Cochrane Database Syst Ver. 2009(1):CD006171

3.

4.

Gilbert, R, Gras, L. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. BJOG 2003;110:112.

5.

SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group, Thibaut R, Leproust S, Chne G, Gilbert R. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a metaanalysis of individual patients' data. Lancet.2007 Jan 13;369(9556):115-22

6.

Thalib, L, Gras, L, Romand, S, et al. Prediction of congenital toxoplasmosis by polymerase chain reaction analysis of amniotic fluid. BJOG 2005; 112:567. Rorman E, Zamir CS, Rilkis I, Ben-David H. Congenital toxoplasmosis prenatal aspects of Toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol. 2006 May;21(4):458-72

7.

8. 9.

Many A, Koren G. Toxoplasmosis during pregnancy. Can Fam Physician. 2006 Jan;52:29-30, 2 Thiebaut R, Leroy V, Alioum A, Binquet C, Poizat G, Salmi LR, et al. Biases in observational studies of the effect of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Jan 1;124(1):3-9

10. Petersen E. Toxoplasmosis. Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Jun;12(3):214-23

11. Ajzenberg D. Unresolved questions about the most successful known parasite. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Feb;9(2):169-71 12. Elsheika HM. Congenital toxoplasmosis: priorities for further health promotion action. Public Health. 2008 Apr; 122(4):335-53