Doencas Do Ouvido e Trabalh

8.
DOENAS DO OUVIDO QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.
Otite Mdia No-Supurativa (Barotrauma do Ouvido Mdio) (H65.9) Perfurao da Membrana do Tmpano (H72 ou S09.2) Outras Vertigens Perifricas (H81.3) Labirintite (H83.0) Perda da Audio Induzida pelo Barulho e Trauma Acstico (H83.3) Perda da Audio Ototxica (H91.0) Otalgia e Secreo Auditiva (H92.) Outras Percepes Auditivas Anormais: Alterao Temporria do Limiar Auditivo, Comprometimento da Discriminao Auditiva e Hiperacusia (H93.2) Outros Transtornos Especificados do Ouvido (H93.8) Otite Barotraumtica (Barotrauma do Ouvido Externo e Barotrauma do Ouvido Interno) (T70.0) Sinusite Barotraumtica (Barotrauma Sinusal) (H70.1) Sndrome Devida ao Deslocamento de Ar de uma Exploso (T70.8)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 8.I Doena: OTITE MDIA NO-SUPURATIVA (Relacionada com o Trabalho) (ou Barotrauma do Ouvido Mdio) Cdigo CID-10: H65.9 Verso de 6/99 I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
O barotrauma do ouvido mdio uma das mltiplas expresses do barotrauma, e consiste do conjunto de manifestaes decorrentes de sbitas alteraes da presso do ar ambiental, produzindo uma reduo absoluta ou relativa da presso no ouvido mdio, que pode causar sangramento da mucosa do ouvido mdio e da membrana timpnica e, ocasionalmente, at ruptura da membrana timpnica e da membrana da janela redonda. Isto pode ocorrer depois da descompresso ou reconverso rpida de uma cmara de alta ou baixa presso, em mergulho rpido de uma grande altitude numa aeronave no pressurizada, ou depois de vir tona muito rapidamente, num mergulho no mar. A doena causada por um fechamento sbito da trompa, que comprimida pela rpida elevao da presso atmosfrica, ou por um aumento associado da presso tecidual. Depois de aproximadamente duas horas de fechamento da trompa, a manobra de Valsalva ineficaz, j que ocorreram edema da mucosa e o exsudato sero-hemorrgico, por reduo da presso no ouvido mdio. Este distrbio chamado de aerotite ou barotite. O diagnstico feito pela histria, e por achados otoscpicos que mostram retrao da membrana timpnica, ocasionalmente hemorragia subepitelial na parte tensa, transudato atrs da membrana timpnica ou hemotmpano e pelo achado de surdez de conduo. Ver tambm perfurao da membrana do tmpano (Protocolo 8.II), barotrauma do ouvido externo e barotrauma do ouvido interno (Protocolo 8.X) e barotrauma sinusal (Protocolo 8.XI).
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O trabalho sob condies hiperbricas inclui: trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre eles, destacam-se: mergulho civil (livre, raso, profundo) e mergulho militar (convencional, operaes militares tticas); construo civil: tubulo pneumtico e tnel pressurizado; medicina: recompresso teraputica e oxigenioterapia hiperbrica. Constituem fatores predisponentes ou fatores de risco na gnese do barotrauma do ouvido mdio: Velocidade da compresso Proximidade da superfcie Hbito e treinamento Fatores psicoemocionais Infeco das vias areas superiores Otites agudas e crnicas Rinite alrgica Vegetaes adenides hipertrficas Causas nasais Causas cicatriciais (trompa, rinofaringe, etc.) Fatores dentrios (m-ocluso) Resistncia da membrana timpnica. Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de barotrauma do ouvido mdio, relacionado com o trabalho, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena.
III PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicvel a todos os mdicos em exerccio profissional no pas, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experincia dos trabalhadores; Os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade. (Artigo 2o da Resoluo CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
IV PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia ou disfuno (impairment), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a disfasia sero deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam, e que, eventualmente iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de otite mdia no-supurativa ou barotrauma do ouvido mdio, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do ouvido, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfuno ou deficincia resultantes das doenas do ouvido:

Disfuno do sentido da audio; Disfuno vestibular ou da funo do equilbrio.
A avaliao das disfunes ou deficincias da audio est baseada, internacionalmente, no exame audiomtrico, abrangendo, no mnimo, as freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou no, por outros exames mais aprofundados, a critrio do especialista. Vrios tm
sido os critrios adotados para interpretar o significado de perda auditiva, dependendo da finalidade do exame (Deteco precoce para fins de vigilncia da sade dos expostos? Diagnstico mdico de doena? Reparao por disfuno ou deficincia? Reparao civil por incapacidade genrica para a vida, o lazer, etc.? Reparao por incapacidade para o trabalho?). Na avaliao da disfuno ou deficincia instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 so interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Tcnica do INSS (Ordem de Servio no. 608, de 5/8/98) pretendam restring-los ao trauma acstico. possvel utilizar estes critrios para fins de estagiamento, e eles esto definidos nos seguintes termos: A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis, encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...): Audio normal: at 25 decibis; Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis; Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis; Reduo em grau mximo: 71 a 90 dB; Perda da audio: mais de 90 dB A avaliao das disfunes vestibulares ou do equilbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco nveis ou graus de disfuno, a saber:
Classe 1: Um paciente pertence classe 1 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais e (b)as atividades usuais da vida diria podem ser realizadas sem assistncia. Classe 2: Um paciente pertence classe 2 quando (a)sinais de desequilbrio esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades usuais da vida diria so realizadas sem assistncia, exceto em atividades complexas, tais como andar de bicicleta, ou de outras atividades especficas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes, operar guindastres, etc. Classe 3: Um paciente pertence classe 3 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes com achados objetivos consistentes e (b)as atividades usuais do paciente em sua vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto em atividades muito simples tais como o auto-cuidado, atividades domsticas, caminhar, viajar em veculo a motor, dirigido por outra pessoa, etc. Classe 4: Um paciente pertence classe 4 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes e (b)as atividades da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto no auto-cuidado. Classe 5: Um paciente pertence classe 5 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto para o auto-cuidado que no requeira deambulao, e (c) necessrio o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
V INFORMAES NECESSRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTNCIA (ou no) DE INCAPACIDADE LABORATIVA DO SEGURADO COM DIAGNSTICO DESTA DOENA
Incapacidade (disability), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal . Refere-se a coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias ou disfunes acima referidas, a pessoa poder no conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automvel, etc. Para fins previdencirios valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da mdia da coletividade operria. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia da doena Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos, ou profisses regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptao profissional Mercado de trabalho e outros fatores exgenos Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporria ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas estas alternativas, e se espera que o mdico-perito se pronuncie sobre: A existncia (ou no) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefcio previdencirio do auxlio-doena, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado (...) quando, aps a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas: ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbricos e sua Relao com a Sade/Doena. In: MENDES,
R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96. BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prtica: Diagnstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Traduo de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 pgs. BRASIL.MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] BRASIL.MINISTRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15, Anexo no. 6 (Trabalho sob Condies Hiperbricas). MENDES, W.A. - Medicina Hiperbrica. Vitria, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p. RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condies Hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho Doenas Profissionais. So Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 8.II Doena: PERFURAO DA MEMBRANA DO TMPANO (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: H72 ou S09.2 Verso de 6/99 I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A perfurao da membrana do tmpano uma das expresses, relativamente graves, do barotrauma do ouvido mdio, decorrente de sbitas alteraes da presso ar ambiental, produzindo uma reduo absoluta ou relativa da presso no ouvido mdio, que pode causar sangramento da mucosa do ouvido mdio e da membrana timpnica e, ocasionalmente, at ruptura da membrana timpnica e da membrana da janela redonda. Isto pode ocorrer depois da descompresso ou recompresso rpida de uma cmara de alta ou baixa presso, em mergulho rpido de uma grande altitude numa aeronave no pressurizada, ou depois de vir tona muito rapidamente, num mergulho no mar. Corresponde ao grau IV de uma escala de 4 graus da Classificao de Teed (presena de sangue no ouvido e/ou perfurao timpnica), ou Grau III de uma escala de 3 graus da Classificao adotada pela Marinha do Brasil: forma grave - rotura timpnica e/ou sangue livre no conduto auditivo externo. As perfuraes timpnicas so mais comuns nos mergulhadores em meio lquido que no interior de cmaras hiperbricas, pois nestas torna-se mais fcil interromper a compresso ao primeiro sinal de barotrauma. Por outro lado, a perfurao da membrana timpnica no interior da cmara bem menos perigosa, por no haver o risco do ouvido interno ser invadido pela gua fria. Quando isso ocorre no mergulho, pode haver a irritao das estruturas labirnticas responsveis pela manuteno do equilbrio, com perda da orientao espacial, nuseas e vmitos, vertigens e em casos mais graves, sncope. Estas manifestaes so de curta durao, cessando logo que a temperatura da gua retida atinja a temperatura corporal, mas podem, principalmente no mergulho livre, impedir a volta do mergulhador superfcie, levando-o morte por afogamento. A ruptura da membrana timpnica pode ser suspeitada indiretamente pela cessao sbita da dor, o aparecimento dos sintomas de invaso do ouvido mdio pela gua fria, pela ocorrncia de otorragia ou expectorao sanguinolenta, ou pela sada de ar sibilante pelo ouvido, quando do ato de assoar o nariz.
Como complicaes da perfurao traumtica da membrana timpnica, podem ocorrer processo infeccioso ps-barotrauma, principalmente quando houver contato com a gua. Nos trabalhos hiperbricos a seco (cmara hiperbrica, caixo pneumtico, etc.) a infeco rara. Pode-se formar, tambm, um colesteatoma, quando aps a ruptura extensa da membrana, d-se a reparao custa de uma cobertura de epitlio do conduto auditivo, em vez de se fazer pela regenerao dos tecidos da prpria membrana, como ocorre normalmente. Isto resulta numa perda da audio, que levar necessidade de uma interveno cirrgica (timpanoplastia). Outra complicao do barotrauma do ouvido mdio com ruptura do tmpano a surdez, que pode ser de transmisso (processo de esclerose da membrana, com mobilidade reduzida, prejudicando a transmisso das vibraes cadeia de ossculos); surdez de percepo (pode ser seqela de uma leso ao nvel da janela oval, do labirinto, da cclea ou do nervo coclear, podendo a leso tratar-se de uma esclerose nesses elementos ou de um distrbio vascular; surdez mista. O diagnstico est baseado na histria clnica, no exame fsico, com otoscopia. Ver tambm barotrauma do ouvido mdio (Protocolo 8.I), barotrauma do ouvido externo e barotrauma do ouvido interno (Protocolo 8.X) e barotrauma sinusal (Protocolo 8.XI).
O trabalho sob condies hiperbricas inclui: trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre eles, destacam-se: mergulho civil (livre, raso, profundo) e mergulho militar (convencional, operaes militares tticas); construo civil: tubulo pneumtico e tnel pressurizado; medicina: recompresso teraputica e oxigenioterapia hiperbrica. Constituem fatores predisponentes ou fatores de risco na gnese do barotrauma do ouvido mdio: Velocidade da compresso Proximidade da superfcie Hbito e treinamento Fatores psicoemocionais Infeco das vias areas superiores Otites agudas e crnicas Rinite alrgica Vegetaes adenides hipertrficas Causas nasais Causas cicatriciais (trompa, rinofaringe, etc.) Fatores dentrios (m-ocluso) Resistncia da membrana timpnica. Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de perfurao da membrana do tmpano, relacionada com o trabalho, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena.
De acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicvel a todos os mdicos
em exerccio profissional no pas, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experincia dos trabalhadores; Os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade. (Artigo 2o da Resoluo CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
Deficincia ou disfuno (impairment), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a disfasia sero deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam, e que, eventualmente iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de perfurao da membrana do tmpano, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do ouvido, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfuno ou deficincia resultantes das doenas do ouvido:

Disfuno do sentido da audio;
Disfuno vestibular ou da funo do equilbrio. A avaliao das disfunes ou deficincias da audio est baseada, internacionalmente, no exame audiomtrico, abrangendo, no mnimo, as freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou no, por outros exames mais aprofundados, a critrio do especialista. Vrios tm sido os critrios adotados para interpretar o significado de perda auditiva, dependendo da finalidade do exame (Deteco precoce para fins de vigilncia da sade dos expostos? Diagnstico mdico de doena? Reparao por disfuno ou deficincia? Reparao civil por incapacidade genrica para a vida, o lazer, etc.? Reparao por incapacidade para o trabalho?). Na avaliao da disfuno ou deficincia instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 so interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Tcnica do INSS (Ordem de Servio no. 608, de 5/8/98) pretendam restring-los ao trauma acstico. possvel utilizar estes critrios para fins de estagiamento, e eles esto definidos nos seguintes termos: A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis, encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...): Audio normal: at 25 decibis; Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis; Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis; Reduo em grau mximo: 71 a 90 dB; Perda da audio: mais de 90 dB A avaliao das disfunes vestibulares ou do equilbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco nveis ou graus de disfuno, a saber:
Classe 1: Um paciente pertence classe 1 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais e (b)as atividades usuais da vida diria podem ser realizadas sem assistncia. Classe 2: Um paciente pertence classe 2 quando (a)sinais de desequilbrio esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades usuais da vida diria so realizadas sem assistncia, exceto em atividades complexas, tais como andar de bicicleta, ou de outras atividades especficas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes, operar guindastres, etc. Classe 3: Um paciente pertence classe 3 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes com achados objetivos consistentes e (b)as atividades usuais do paciente em sua vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto em atividades muito simples tais como o auto-cuidado, atividades domsticas, caminhar, viajar em veculo a motor, dirigido por outra pessoa, etc. Classe 4: Um paciente pertence classe 4 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes e (b)as atividades da vida diria no podem ser
realizadas sem assistncia, exceto no auto-cuidado.
Classe 5: Um paciente pertence classe 5 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto para o auto-cuidado que no requeira deambulao, e (c) necessrio o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
Incapacidade (disability), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal . Refere-se a coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias ou disfunes acima referidas, a pessoa poder no conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automvel, etc. Para fins previdencirios valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da mdia da coletividade operria. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia da doena Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos, ou profisses regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptao profissional Mercado de trabalho e outros fatores exgenos Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporria ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas estas alternativas, e se espera que o mdico-perito se pronuncie sobre: A existncia (ou no) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente
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benefcio previdencirio do auxlio-doena, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado (...) quando, aps a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

Leituras Recomendadas: ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbricos e sua Relao com a Sade/Doena. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96. BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prtica: Diagnstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Traduo de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 pgs. BRASIL.MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] BRASIL.MINISTRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15, Anexo no. 6 (Trabalho sob Condies Hiperbricas). MENDES, W.A. - Medicina Hiperbrica. Vitria, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p. RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condies Hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho Doenas Profissionais. So Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No.8.III Doena: OUTRAS VERTIGENS PERIFRICAS (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: H81.3 Verso de 6/99 I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Vertigem definida como alterao do sentido do equilbrio, caracterizada por uma sensao de instabilidade, e de aparente movimento rotatrio do corpo (vertigem subjetiva ou rotatria) ou dos objetos que o rodeiam (vertigem objetiva). Para alguns autores, vertigem objetiva a caracterizada por nistagmo e desvio no movimento do corpo. As vertigens podem resultar de leso ou distrbio do aparelho auditivo, do nervo auditivo, dos centros vestibulares, ou de suas conexes nervosas ao nvel do cerebelo e tronco enceflico.
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A investigao das causas de vertigens - centrais ou perifricas deve ser feita por especialista otoneurologista, com todos os mtodos propeduticos recomendados (estudo da marcha, do equilbrio esttico e dinmico, da coordenao dos movimentos, e realizao da eletronistagmografia).
O brometo de metila - fumigante poderoso e gs j utilizado em processos de refrigerao e como extintor de fogo - est associado produo de multiformes quadros neurotxicos, incluindo quadros de vertigem e labirintite. Exposies ocupacionais ao cloreto de metileno, em nveis superiores a 500 ppm produzem quadros polimorfos de distrbios do Sistema Nervoso, incluindo distrbios de coordenao, perda de equilbrio e vertigens perifricas. Este mesmo quadro pode ser visto em exposies ocupacionais a outros solventes halogenados neurotxicos. Em trabalhadores expostos, o diagnstico de vertigem perifrica relacionada com o trabalho, excludas outras causas de vertigem, preferencialmente por especialista, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena
De acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicvel a todos os mdicos em exerccio profissional no pas, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experincia dos trabalhadores; Os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade. (Artigo 2o da Resoluo CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco
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contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
Deficincia ou disfuno (impairment), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a disfasia sero deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam, e que, eventualmente iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de outras vertigens perifricas, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do ouvido, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfuno ou deficincia resultantes das doenas do ouvido:

A avaliao das disfunes ou deficincias da audio est baseada, internacionalmente, no exame audiomtrico, abrangendo, no mnimo, as freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou no, por outros exames mais aprofundados, a critrio do especialista. Vrios tm sido os critrios adotados para interpretar o significado de perda auditiva, dependendo da finalidade do exame (Deteco precoce para fins de vigilncia da sade dos expostos? Diagnstico mdico de doena? Reparao por disfuno ou deficincia? Reparao civil por incapacidade genrica para a
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vida, o lazer, etc.? Reparao por incapacidade para o trabalho?). Na avaliao da disfuno ou deficincia instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 so interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Tcnica do INSS (Ordem de Servio no. 608, de 5/8/98) pretendam restring-los ao trauma acstico. possvel utilizar estes critrios para fins de estagiamento, e eles esto definidos nos seguintes termos: A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis, encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...): Audio normal: at 25 decibis; Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis; Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis; Reduo em grau mximo: 71 a 90 dB; Perda da audio: mais de 90 dB A avaliao das disfunes vestibulares ou do equilbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco nveis ou graus de disfuno, a saber:
Incapacidade (disability), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal . Refere-se a coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias ou disfunes acima referidas, a pessoa poder no conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automvel, etc.
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Para fins previdencirios valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da mdia da coletividade operria. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia da doena Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos, ou profisses regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptao profissional Mercado de trabalho e outros fatores exgenos Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporria ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas estas alternativas, e se espera que o mdico-perito se pronuncie sobre: A existncia (ou no) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefcio previdencirio do auxlio-doena, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado (...) quando, aps a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

Leituras Recomendadas: BRASIL.MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] GANANA, M.M. & ALBERNAZ, P.L.M. - Doenas vestibulares perifricas e centrais. In: PRADO,
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F.C.; RAMOS, J.A. & VALLE, J.R. (Ogs.) - Atualizao Teraputica. 19a. ed. So Paulo, 1999. p. 1254-7. HATHAWAY, G.J.; PROCTOR, N.H. & HUGHES, J.P. - Proctor & Hughes Chemical Hazards of the Workplace. 4th. ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1996. 704 p.
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PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 8.IV Doena: LABIRINTITE (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: H83.0 Verso de 6/99 I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Labirintite uma disfuno vestibular secundria a fatores irritantes, txicos, endcrinos, excrinos, metablicos, infecciosos ou traumticos. A labirintite relacionada ao trabalho em ambientes hiperbricos ou vertigem alternobrica provocada pela variao de presso atmosfrica, produzida no ar do meio ambiente ou na gua, e decorre da ruptura da membrana oval ou redonda, esta ltima, mais freqente. A variao da presso atmosfrica produz uma assimetria de presses no ouvido interno, provocada pela dificuldade de nivelar as presses do ouvido mdio, frente a variaes baromtricas bruscas. Este desequilbrio de presso, geralmente unilateral, ocorre com mais freqncia na fase de descompresso, e representa um risco para o mergulhador, dada a desorientao que a labirintite pode provocar, aliada a nuseas e vmitos. A condio pode ser observada na superfcie, se durante uma manobra de Valsalva ocorrer vertigem e for observado nistagmo. A labirintite relacionada ao trabalho com exposio a substncias qumicas ototxicas tem sido descrita em trabalhadores expostos ao brometo de metila, um fumigante altamente txico. As provas de funo labirntica so importantes para chegar ao diagnstico correto. Entre as mais simples e de fcil aplicao prtica podem ser mencionadas as seguintes: Prova da marcha: caminhar cinco passos para a frente, cinco para trs, alternadamente, primeiro com os olhos abertos, depois com os olhos fechados (observar instabilidade, desvios). Prova de Romberg: paciente de p, com os ps juntos e braos estendidos ao lado do corpo, com os olhos inicialmente abertos, depois fechados (observar desequilbrio). Prova de Romberg-Barr: posio com um p adiante do outro (observar lateropulso na direo do vestbulo hipofuncionante). Prova de Unterberger: paciente executa movimentos de marcha sem sair do lugar, com os braos estendidos para a frente e com os olhos fechados (de valor quando ocorrem desvios angulares superiores a 45 graus - sentido horrio ou anti-horrio).
Ser sempre importante diferenciar se o quadro de origem perifrica ou central. Para isto ser necssrio o auxlio de exames complementares: tomografia computadorizada, eletronistagmografia, posturografia dinmica e ressonncia magntica. A ausculta do otoneurologista sempre ser importante.
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O trabalho sob condies hiperbricas inclui: trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre eles, destacam-se: mergulho civil (livre, raso, profundo) e mergulho militar (convencional, operaes militares tticas); construo civil: tubulo pneumtico e tnel pressurizado; medicina: recompresso teraputica e oxigenioterapia hiperbrica. O brometo de metila - fumigante poderoso e gs j utilizado em processos de refrigerao e como extintor de fogo - est associado produo de multiformes quadros neurotxicos, incluindo quadros de vertigem e labirintite. Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de labirintite relacionada com o trabalho, excludas outras causas de labirintite, preferencialmente por especialista, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena.
De acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicvel a todos os mdicos em exerccio profissional no pas, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experincia dos trabalhadores; Os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade. (Artigo 2o da Resoluo CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena?
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Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
Deficincia ou disfuno (impairment), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a disfasia sero deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam, e que, eventualmente iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de labirintite, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do ouvido, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfuno ou deficincia resultantes das doenas do ouvido:

A avaliao das disfunes ou deficincias da audio est baseada, internacionalmente, no exame audiomtrico, abrangendo, no mnimo, as freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou no, por outros exames mais aprofundados, a critrio do especialista. Vrios tm sido os critrios adotados para interpretar o significado de perda auditiva, dependendo da finalidade do exame (Deteco precoce para fins de vigilncia da sade dos expostos? Diagnstico mdico de doena? Reparao por disfuno ou deficincia? Reparao civil por incapacidade genrica para a vida, o lazer, etc.? Reparao por incapacidade para o trabalho?). Na avaliao da disfuno ou deficincia instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 so interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Tcnica do INSS (Ordem de Servio no. 608, de 5/8/98) pretendam restring-los ao trauma acstico. possvel utilizar estes critrios para fins de estagiamento, e eles esto definidos nos seguintes termos:
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A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis, encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...): Audio normal: at 25 decibis; Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis; Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis; Reduo em grau mximo: 71 a 90 dB; Perda da audio: mais de 90 dB A avaliao das disfunes vestibulares ou do equilbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco nveis ou graus de disfuno, a saber:
Incapacidade (disability), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal . Refere-se a coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias ou disfunes acima referidas, a pessoa poder no conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automvel, etc. Para fins previdencirios valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a
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mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da mdia da coletividade operria. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia da doena Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos, ou profisses regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptao profissional Mercado de trabalho e outros fatores exgenos Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporria ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas estas alternativas, e se espera que o mdico-perito se pronuncie sobre: A existncia (ou no) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefcio previdencirio do auxlio-doena, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado (...) quando, aps a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

Leituras Recomendadas: ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbricos e sua Relao com a Sade/Doena. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96. BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prtica: Diagnstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Traduo de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 pgs. BRASIL.MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
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BRASIL.MINISTRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15, Anexo no. 6 (Trabalho sob Condies Hiperbricas). GANANA, M.M. & ALBERNAZ, P.L.M. - Doenas vestibulares perifricas e centrais. In: PRADO, F.C.; RAMOS, J.A. & VALLE, J.R. (Ogs.) - Atualizao Teraputica. 19a. ed. So Paulo, 1999. p. 1254-7. HATHAWAY, G.J.; PROCTOR, N.H. & HUGHES, J.P. - Proctor & Hughes Chemical Hazards of the Workplace. 4th. ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1996. 704 p. MENDES, W.A. - Medicina Hiperbrica. Vitria, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p. RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condies Hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho Doenas Profissionais. So Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 8.V Doena: PERDA DA AUDIO INDUZIDA PELO BARULHO e TRAUMA ACSTICO (Relacionados com o Trabalho) Cdigo CID-10: H83.3 Verso de 6/99 I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A perda auditiva induzida por rudo (PAIR), relacionada ao trabalho, uma diminuio gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposio continuada a nveis elevados de presso sonora. O termo Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora mais adequado. Assim conceituada, a PAIR em nada se assemelha ao trauma acstico, definido como perda sbita da acuidade auditiva decorrente de uma nica exposio a presso sonora intensa (por exemplo, em exploses e detonaes), ou devido a trauma fsico do ouvido, crnio ou coluna cervical. (Ver Protocolo 8.XII) Tem como caractersticas principais a irreversibilidade e a progresso gradual com o tempo de exposio ao risco. A sua histria natural mostra, inicialmente, o acometimento dos limiares auditivos em uma ou mais freqncias da faixa de 3.000 a 6.000 Hz. As freqncias mais altas e mais baixas podero levar mais tempo para ser afetadas. Uma vez cessada a exposio, no haver progresso da reduo auditiva. O diagnstico nosolgico da PAIR ocupacional somente pode ser estabelecido atravs de um conjunto de procedimentos que envolvam anamnese clnica e ocupacional, exame fsico, avaliao audiolgica e, se necessrio, testes complementares. importante destacar que os achados audiomtricos das perdas auditivas podem ter diferentes interpretaes, dependendo da finalidade do exame. Assim, para fins de vigilncia ou preveno, onde a precocidade das alteraes deve ser valorizada ao mximo, so considerados sugestivos de perda auditiva induzida por nveis de presso sonora elevados os casos cujos audiogramas isolados ou de referncia ou basais, nas freqncias de 3.000 e/ou 4.000 e/ou 6.000 Hz, apresentam limiares auditivos acima de 25 dB (NA) e mais elevados em outras freqncias testadas, estando estas comprometidas ou no, tanto no teste de via area quanto da via ssea, em um ou em ambos
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os lados. Para fins de vigilncia ou preveno, a NR 7 do Ministrio do Trabalho, nos termos da Portaria no, 19, de 9/4/98, estabelece que so considerados sugestivos de desencadeamento de PAIR, casos em que os limiares auditivos em todas as freqncias testadas no exame audiomtrico de referncia e no seqencial permaneam menores ou iguais a 25 dB(NA), mas a comparao do audiograma seqencial com o de referncia mostra uma evoluo dentro dos moldes definidos (...) e preenche um dos critrios abaixo: a)diferena entre as mdias aritmticas dos limiares auditivos no grupo de freqncias de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB(NA); b)a piora em pelo menos uma das freqncias de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB(NA). So considerados, tambm sugestivos de desencadeamento de perda auditiva induzida por nveis de presso sonora elevados, os casos que apenas o exame audiomtrico de referncia apresenta limiares auditivos em todas as freqncias testadas menores ou iguais a 25 dB(NA), e a comparao do audiograma seqencial com o de referncia mostra uma evoluo dentro dos moldes definidos, e preenche um dos critrios abaixo: a)a diferena entre as mdias aritmticas dos limiares auditivos no grupo de freqncia de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB(NA); b)piora em pelo menos uma das freqncias de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB(NA). So considerados sugestivos de agravamento da perda auditiva induzida por nveis de presso sonora elevados, os casos j confirmados em exames audiomtricos de referncia (...) e nos quais a comparao de exame audiomtrico seqencial com o de referncia mostra uma evoluo dentro dos moldes definidos e preenche um dos critrios abaixo: a)a diferena entre as mdias aritmticas dos limiares auditivos no grupo de freqncia de 500, 1.000 e 2.000 Hz, ou no grupo de freqncias de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB(NA); b)a piora em uma freqncia isolada iguala ou ultrapassa 15 dB(NA). Vrias classificaes tm sido utilizadas no Brasil, para fins de vigilncia, dentre as quais destacamse as de Pereira, de Merluzzi e de Costa. Contudo, para fins previdencirios, os critrios so distintos, posto que o papel institucional primordial do Seguro Social est voltado reparao, sempre que ocorrer real prejuzo da capacidade laborativa. Uma longa discusso sobre as diferenas entre ter o diagnstico de PAIR, ter PAIR com algum grau de incapacidade que, supostamente no interfere com o trabalho, e ter PAIR que acarreta incapacidade laborativa, desenvolvida na recente Norma Tcnica do INSS sobre Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora de Origem Ocupacional, objeto da Ordem de Servio No. 608, de 5 de agosto de 1998. Com esta viso, e considerando o disposto no Anexo III do Regulamento da Previdncia Social, republicado, recentemente, com o Decreto 3.048, de 6/5/99, definem-se, no mbito da Previdncia Social, apenas as situaes que do direito ao auxlio-acidente. No caso do aparelho auditivo, esto descritas estas situaes, porm, exclusivamente para o caso de trauma acstico e no para a PAIR. Muitos, porm, tm aproveitado estes mesmos critrios, ou, pelo menos, a classificao das perdas auditivas, para fins de estagiamento, a saber: A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis, encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...): Audio normal: at 25 decibis; Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis;
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Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis; Reduo em grau mximo: 71 a 90 dB; Perda da audio: mais de 90 dB Diagnstico Diferencial Na avaliao de um audiograma com entalhe na faixa de 3.000 a 6.000 Hz. na ausncia de exposio a nveis elevados de presso sonora deve-se verificar nos antecedentes pessoais e no exame clnico a possibilidade da ocorrncia de outras doenas que podem tambm dar tais entalhes audiomtricos. Muitas vezes trata-se de doena do prprio aparelho auditivo, como a presbiacusia, a otospongiose, infeces e suas seqelas, tumores, fstulas labirnticas, doena de Menire, displasias, etc.. s vezes a perda auditiva decorre de doenas sistmicas, como renais, tiroideanas, diabetes mellitus, auto-imunes, hemticas ou vasculares. Como a perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora , por definio, uma perda auditiva neurossensorial, devem ser descartadas, de incio, as perdas condutivas puras, ou seja, sempre que houver diferenas em mais de 10 dB entre os limiares por via ssea e por via area, sempre com a via ssea at 25 dB. As perdas auditivas neurossensoriais podem ser classificadas pela etiologia: traumticas (trauma acstico, traumatismo do crnio ou da coluna cervical, barotraumas); infecciosas (seqelas de otite, viroses, lues, meningite, escarlatina, toxoplasmose etc.); ototxicas (por uso de antibiticos aminoglicosdeos, diurticos, salicilatos, citostticos, tuberculostticos); por produtos qumicos (solventes, vapores metlicos, gases asfixiantes); metablicas e hormonais (diabetes mellitus, autoimunes, renais, tiroideanas); degenerativas (presbiacusia, otospongiose, osteoartroses cervicais); neurossensoriais flutuantes (doena de Menire, fstulas labirnticas, doena de Lermoyez, sndrome de Cogan); tumorais (tumores glmicos, neurinomas); do sistema nervoso central (esclerose mltipla, degeneraes mesenceflicas, alteraes bulbopontinas); hereditrias, congnitas e neonatais (algumas vezes de manifestao tardia); vasculares e hemticas.
Fatores de Risco: a) Fatores de risco ambientais O rudo torna-se fator de risco da perda auditiva ocupacional se o nvel de presso sonora e o tempo de exposio ultrapassarem certos limites. A NR-15 da Portaria n 3.214/78, nos Anexos 1 e 2, estabelece os limites de tolerncia para a exposio a rudo contnuo ou intermitente e para rudo de impacto, vigentes no Pas. Como regra geral, tolerada exposio de, no mximo, oito horas dirias a rudo, contnuo ou intermitente, com mdia ponderada no tempo de 85 dB(A) , ou uma dose equivalente. No caso de nveis elevados de presso sonora de impacto, o limite de 130 dB(A) ou 120 dB(C). Entretanto, comum em condies normais de trabalho a coexistncia de vrios outros fatores, que podem agredir diretamente o rgo auditivo ou atravs da interao com o nvel de presso sonora
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ocupacional ou no ocupacional, influenciando o desenvolvimento da perda auditiva. Alguns, dentre estes fatores, merecem referncia: agentes qumicos: solventes (tolueno, dissulfeto de carbono), fumos metlicos, gases asfixiantes (monxido de carbono); agentes fsicos: vibraes, radiao e calor; agentes biolgicos: vrus, bactrias, etc.
b) Fatores metablicos e bioqumicos O processo ativo de transduo do estmulo acstico em excitao neural requer energia oriunda do metabolismo. Os tecidos do ouvido interno dependem primeiramente do metabolismo oxidativo, que os abastece com a energia necessria para os movimentos inicos, manuteno do potencial eltrico e da sobrevivncia celular. Tendo em vista a alta probabilidade de existncia de perda auditiva associada a alteraes metablicas, deve-se ponderar quanto ao risco de agravamento destas perdas auditivas por ocasio da exposio a nveis elevados de presso sonora, nos indivduos que apresentem descompensaes metablicas freqentes ou as venham a apresentar. Estas alteraes do metabolismo resultam em aberraes da normalidade da funo celular. A Stria vascularis uma estrutura metabolicamente mais ativa dentre os tecidos do ouvido interno e tambm um dos metabolicamente mais ativos tecidos do organismo. rica em enzimas respiratrias e exige grande entrada de O2 e um contnuo abastecimento energtico para manter o equilbrio inico e eltrico do ouvido interno. O rgo de Crti, por outro lado, possui metabolismo glicoltico satisfatrio, com estoques de carboidratos e uma menos intensa necessidade de energia, dependendo menos, portanto, de O2. Isso permite inferir que alteraes na concentrao de oxignio e no metabolismo da glicose, em geral, resultaro em mau funcionamento do ouvido interno e subseqentes alteraes no equilbrio e na audio. Tomando-se por exemplo a Stria vascularis, como um dos stios possveis para perda auditiva de origem metablica, esta ocorre principalmente nos sistemas de transportes inicos nas membranas celulares e subcelulares, que utilizam de dez a 30 por cento da energia dispendida. O mau funcionamento desse sistema de transporte resulta em concentraes inadequadas de ons atravs da clula e de seus fludos circundantes. As anormalidades na concentrao inica influenciaro na atividade enzimtica, transporte de mensagens, como subseqente alterao na funo e resposta celular na audio. Assim sendo, doenas do metabolismo em geral, principalmente descompensadas ou de difcil compensao, devem ser consideradas como provveis fatores predisponentes ao surgimento ou agravamento de perdas auditivas em indivduos expostos a outras condies de risco de perda auditiva, como exposio a nveis elevados de presso sonora. Dentre as alteraes do metabolismo destacamos: As alteraes renais, dentre elas Sndrome de Alport, apresentam perda auditiva significante a partir da segunda dcada de vida. Diabetes mellitus e outras como Sndrome de Alstrom. Insuficincia adreno-cortical. Dislipidemias, hiperlipoproteinemias. Doenas que impliquem distrbios no metabolismo do clcio e do fsforo. Distrbios no metabolismo das protenas. Ex: distrbios de melanina. Hipercoagulao. Mucopolissacaridose. Disfunes tireoideanas (hiper e hipotireoidismo).
c) Outros fatores Medicamentosos
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Uso constante de salicilatos (ototoxidade). Existncia de perda auditiva comprovadamente por uso de substncias ototxicas (aminoglicosdeos, derivados de quinino e outros). Genticos Histria familiar de surdez em colaterais e ascendentes. Quando diagnosticveis tais fatores, diante de um indivduo que apresente exposio consistente a nveis elevados de presso sonora no trabalho, dever se considerar a perda auditiva como apresentando caractersticas hbridas (fator no-ocupacional associado a fator ocupacional) sempre que quantitativamente: - Predominar o fator no-ocupacional sobre o ocupacional predominantemente no-ocupacional. - Predominar o fator ocupacional sobre o no-ocupacional predominantemente ocupacional. diagnosticar: diagnosticar: perda perda hbrida hbrida
Entende-se, portanto, que as perdas auditivas induzidas pelo rudo (PAIR), independentemente do grau de incapacidade funcional e laborativa que eventualmente produzam, ou no, se relacionadas causalmente com o trabalho, devem ser enquadradas no Grupo II da Classificao de Schilling, ou seja, doenas em que o trabalho ou a ocupao significam fator de risco contributivo, aditivo, na etiologia, que tambm pode ser relacionada a outros fatores, no ocupacionais.
De acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicvel a todos os mdicos em exerccio profissional no pas, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experincia dos trabalhadores; Os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade. (Artigo 2o da Resoluo CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
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Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
Deficincia ou disfuno (impairment), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a disfasia sero deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam, e que, eventualmente iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de perda auditiva induzida pelo rudo (PAIR), por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do ouvido, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. A avaliao das disfunes ou deficincias da audio, est baseada, internacionalmente, no exame audiomtrico, abrangendo, no mnimo, as freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou no, por outros exames mais aprofundados, a critrio do especialista. Vrios tm sido os critrios adotados para interpretar o significado de perda auditiva, dependendo da finalidade do exame (Deteco precoce para fins de vigilncia da sade dos expostos? Diagnstico mdico de doena? Reparao por disfuno ou deficincia? Reparao civil por incapacidade genrica para a vida, o lazer, etc.? Reparao por incapacidade para o trabalho?). Na avaliao da disfuno ou deficincia instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 so interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Tcnica do INSS (Ordem de Servio no. 608, de 5/8/98) pretendam restring-los ao trauma acstico. possvel utilizar estes critrios para fins de estagiamento, e eles esto definidos nos seguintes termos: A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis, encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...): Audio normal: at 25 decibis; Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis; Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis;
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Reduo em grau mximo: 71 a 90 dB; Perda da audio: mais de 90 dB
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Incapacidade (disability), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal . Refere-se a coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias ou disfunes acima referidas, a pessoa poder no conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automvel, etc. Para fins previdencirios valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da mdia da coletividade operria. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia da doena Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos, ou profisses regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptao profissional Mercado de trabalho e outros fatores exgenos Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporria ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas estas alternativas, e se espera que o mdico-perito se pronuncie sobre: A existncia (ou no) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefcio previdencirio do auxlio-doena, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado (...) quando, aps a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
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Leituras Recomendadas: BRASIL. INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL: - Ordem de Servio No. 608, de 5 de agosto de 1998: Aprova a Norma Tcnica sobre Perda Auditiva Neurossensorial por Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora de Origem Ocupacional. Dirio Oficial da Unio, No158, de 19 de agosto de l998, Seo I, pgs. 44-53. BRASIL. MINISTRIO DO TRABALHO. SECRETARIA DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO Portaria No. 19, de 9 de abril de 1998. (Inclui o Anexo I - Quadro II - Diretrizes e Parmetros Mnimos para Avaliao e Acompanhamento da Audio em Trabalhadores Expostos a Nveis de Presso Sonora Elevados, da NR-7- Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional.) BRASIL.MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] BAHIA. SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA. DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA DA SADE. CENTRO DE ESTUDOS DA SADE DO TRABALHADOR (CESAT) - Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador. Salvador, 1996. 164 p. ALMEIDA, S.I.C. - Histria natural da disacusia induzida por rudo industrial e implicaes mdicolegais. So Paulo, 1992. [Dissertao de Mestrado em Otorrinolaringologia, Escola Paulista de Medicina]. BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prtica: Diagnstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Traduo de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 pgs. COSTA, E.A. & KITAMURA, S. - rgos dos Sentidos: Audio. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 365-87. PENA, P.G.L. - Surdez profissional na Bahia: A histria social de uma doena do trabalho. Salvador, 1993. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa.] SANTOS, U.P. et al. - Rudo: riscos e preveno. So Paulo, Hucitec, 1994. 157 p.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 8.VI Doena: PERDA DE AUDIO OTOTXICA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: H91.0 Verso de 6/99 I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Hipoacusia ototxica ou perda da audio ototxica a perda auditiva, do tipo neurosensorial, induzida por distintas substncias qumicas, de origem endgena ou exgena. O efeito ototxico pode alcanar, tambm, com freqncia, o aparelho do equilbrio. (Ver Protocolos 8.II e 8.IV)
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Os sintomas da leso txica da audio e do aparelho do equilbrio caracterizam-se por: Tinido geralmente o primeiro sintoma. A perda auditiva encontrada consiste de uma surdez neurosensorial pura progressiva. Inicialmente, a perda para tons agudos, mas posteriormente h estreitamento do campo auditivo, evoluindo das freqncias altas para as mdias e inferiores. A surdez sempre bilateral. Est presente vertigem, que posicional e associada a nuseas. H distrbios do equilbrio, com vertigem persistente e instabilidade de marcha. Est presente osciloscopia, isto , uma fraqueza de fixao, devida a um distrbio do reflexo vestibulococlear.
O diagnstico de perda auditiva ototxica feito a partir da anamnese clnica e ocupacional, seguida pelo exame fsico (otoscopia) e exames complementares (audiometria tonal e exame otoneurolgico). A audiometria mostra uma surdez neurosensorial progressiva pura para tons agudos, bilateral e indistingvel da perda auditiva induzida pelo rudo (PAIR). Os testes vestibulares podem mostrar um nistagmo espontneo, depresso da reao trmica labirntica e reflexos vestibuloespinhais normais. O diagnstico diferencial mais bvio com a perda auditiva induzida pelo rudo (PAIR), que pode ser, tambm, o resultado de exposies combinadas entre rudo e solventes ototxicos. O prognstico da hipoacusia ototxica reservado, dada a irreversibilidade da leso neurosensorial. grande a lista de substncias qumicas ototxicas presentes nos ambientes de trabalho.
As ototoxinas endgenas incluem toxinas bacterianas e metablitos txicos de distrbios metablicos, tais como no diabetes e em nefropatias. As ototoxinas exgenas incluem drogas tais como aminoglicosdeos(estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobracinina, amicacina, etc.) e diurticos, substncias qumicas de origem ocupacional, fumo e lcool. Listam-se entre as muitas substncias qumicas ototxicas a que se expem os trabalhadores em seus ambientes de trabalho, as seguintes: Arsnio e seus compostos Chumbo e seus compostos Estireno Etileno glicol Gs sulfdrico (H2S) Mercrio e seus compostos Mistura de solventes Monxido de carbono Organofosforados Sulfeto de Carbono Tolueno Tricloroetileno Xileno
Alm disto, como bem demonstram os trabalhos da pesquisadora Dra. Tas Morata e seus colaboradores, existe uma superposio dos efeitos das exposies ocupacionais a rudo excessivo e a distintos solventes. Assim, a exposio combinada a ambos os agentes patognicos produz efeitos sobre a audio, no apenas aditivos, mas sinrgicos.
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Em trabalhadores expostos a nveis excessivos a estas substncias ototxicas, o diagnstico de hipoacusia ototxica, excludas outras causas de perda neurosensorial da audio, no-ocupacional, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena.
De acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicvel a todos os mdicos em exerccio profissional no pas, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experincia dos trabalhadores; Os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade. (Artigo 2o da Resoluo CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
IV PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
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SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia ou disfuno (impairment), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a disfasia sero deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam, e que, eventualmente iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de otite mdia no-supurativa ou barotrauma do ouvido mdio, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do ouvido, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfuno ou deficincia resultantes das doenas do ouvido:

A avaliao das disfunes ou deficincias da audio est baseada, internacionalmente, no exame audiomtrico, abrangendo, no mnimo, as freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou no, por outros exames mais aprofundados, a critrio do especialista. Vrios tm sido os critrios adotados para interpretar o significado de perda auditiva, dependendo da finalidade do exame (Deteco precoce para fins de vigilncia da sade dos expostos? Diagnstico mdico de doena? Reparao por disfuno ou deficincia? Reparao civil por incapacidade genrica para a vida, o lazer, etc.? Reparao por incapacidade para o trabalho?). Na avaliao da disfuno ou deficincia instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 so interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Tcnica do INSS (Ordem de Servio no. 608, de 5/8/98) pretendam restring-los ao trauma acstico. possvel utilizar estes critrios para fins de estagiamento, e eles esto definidos nos seguintes termos: A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis, encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...): Audio normal: at 25 decibis; Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis; Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis; Reduo em grau mximo: 71 a 90 dB; Perda da audio: mais de 90 dB A avaliao das disfunes vestibulares ou do equilbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco nveis ou graus de disfuno, a saber:
Classe 1: Um paciente pertence classe 1 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais e (b)as atividades usuais da vida
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diria podem ser realizadas sem assistncia.
Classe 2: Um paciente pertence classe 2 quando (a)sinais de desequilbrio esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades usuais da vida diria so realizadas sem assistncia, exceto em atividades complexas, tais como andar de bicicleta, ou de outras atividades especficas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes, operar guindastres, etc. Classe 3: Um paciente pertence classe 3 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes com achados objetivos consistentes e (b)as atividades usuais do paciente em sua vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto em atividades muito simples tais como o auto-cuidado, atividades domsticas, caminhar, viajar em veculo a motor, dirigido por outra pessoa, etc. Classe 4: Um paciente pertence classe 4 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes e (b)as atividades da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto no auto-cuidado. Classe 5: Um paciente pertence classe 5 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto para o auto-cuidado que no requeira deambulao, e (c) necessrio o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
Incapacidade (disability), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal . Refere-se a coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias ou disfunes acima referidas, a pessoa poder no conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automvel, etc. Para fins previdencirios valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da mdia da coletividade operria. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia da doena Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministrio do
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Trabalho, ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos, ou profisses regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptao profissional Mercado de trabalho e outros fatores exgenos Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporria ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas estas alternativas, e se espera que o mdico-perito se pronuncie sobre: A existncia (ou no) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefcio previdencirio do auxlio-doena, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado (...) quando, aps a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

Leituras Sugeridas: GUEDES, L.A.; NASSAR, B.U. & RIZZO, L.W. - A ototoxicidade dos agentes qumicos e sua influncia na audio do trabalhador. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 54(1):21-4, 1988. MORATA, T.C. - Sade do Trabalhador: estudo da exposio simultnea a rudo e dissulfeto de carbono. So Paulo, 1986. [Dissertao de Mestrado, Programa de Estudos Ps-Graduados em Distrbios da Comunicao, Pontifcia Universidade Catlica, So Paulo] MORATA, T.C. - Study of the effects of simultaneous exposure to noise and carbon disulfide on workers' hearing. Scandinavian Audiology, 18:53-8, 1989. MORATA, T.C. - An epidemiological study of the effects of exposure to noise and organic solvents on workers' hearing and balance. Cincinnati, 1990. [PhD Thesis, University of Cincinnati] MORATA, T.C.; DUNN, D.E. & SIEBER, W.K.- Occupational exposure to noise and ototoxic organic solvents. Archives of Environmental Health, 49(5):359-65, 1994. MORATA, T.C. et al. - Effects of occupational exposure to organic solvents on hearing. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 19:245-54, 1993.
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PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 8.VII Doena: OTALGIA E SECREO AUDITIVA: Inclui Otalgia (H92.0), Otorria (H92.1) e Otorragia (H92.2) (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: H92.Verso de 6/99 I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
So sintomas ou sinais que podem estar presentes no barotrauma do ouvido mdio (Protocolo 8.I), na perfurao da membrana do tmpano (Protocolo 8.II), e no barotrauma do ouvido externo (Protocolo 8.X). No constitui doena per se.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 8.VIII Doena: OUTRAS PERCEPES AUDITIVAS ANORMAIS: Alterao Temporria do Limiar Auditivo, Comprometimento da Discriminao Auditiva e Hiperacusia (Relacionados com o Trabalho) Cdigo CID-10: H93.2 Verso de 6/99 I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A alterao temporria do limiar auditivo ou mudana temporria do limiar da audio uma das expresses dos efeitos auditivos da exposio a barulho excessivo, e consiste de uma perda auditiva temporria que ocorre imediatamente aps a exposio a nveis elevados de rudo intenso, sendo de curta durao (de minutos a horas). Depende do tempo de exposio, da intensidade (nvel de presso sonora) e da freqncia do rudo e da suscetibilidade individual. Por muito tempo acreditou-se existir uma correspondncia direta entre a perda temporria e a permanente. luz do conhecimento atual, porm, parece que os mecanismos de produo da perda temporria e da permanente so distintos, e assim seriam tambm as alteraes produzidas no rgo de Corti. As alteraes temporrias do limiar auditivo so claramente percebidas pelos que se expem ao rudo excessivo, sentindo-as na forma de tinido, zumbidos ou acfenos, sensao de cabea cheia e abafamento da audio, que progressivamente vai desaparecendo. Estes achados correspondem, ao exame de audiometria tonal, a redues do limiar auditivo centradas em V ou em gota, em torno da freqncia de 4.000 Hz. O V muito profundo 1 minuto aps a sada do ambiente de rudo excessivo (perda de at 50 ou mais decibis), reduzido para 30 dB nos primeiros 15 minutos, 15 dB depois de 6 horas, e ao final de 24 horas pode voltar ao limiar basal. Por isto se requer, normalmente, que exames audiomtricos de rotina sejam feitos aps, no mnimo, 12 horas de repouso auditivo.
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Naturalmente, o fenmeno idntico ao que ocorre com exposies a rudo excessivo, de origem no ocupacional. A hiperacusia, hiperestesia auditiva ou recrutamento uma das expresses dos efeitos auditivos da exposio a barulho excessivo, e consiste na sensao de incmodo para sons de alta intensidade. No recrutamento a percepo da altura do som cresce de modo anormalmente rpido, medida que a intensidade aumenta. prprio das patologias cocleares desenvolverem o recrutamento, independentemente da perda auditiva. O ouvido normal opera numa faixa de audio que se estende desde um limiar mnimo (de audibilidade), at um limiar mximo (de desconforto). Esta faixa chama-se campo dinmico. Os recrutantes tm um limiar de desconforto menor e, muitas vezes, o limiar auditivo maior, reduzindo sensivelmente seu campo dinmico de audio. Ambos os fenmenos temporrios acima conceituados podem constituir respostas precoces exposio ao rudo excessivo.
Exposio ocupacional ao rudo excessivo, normalmente acima de 85 dB (A).
De acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicvel a todos os mdicos em exerccio profissional no pas, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experincia dos trabalhadores; Os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade. (Artigo 2o da Resoluo CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco
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contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
Deficincia ou disfuno (impairment), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a disfasia sero deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam, e que, eventualmente iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade. No caso concreto da alterao temporria do limiar auditivo, as evetuais deficincias ou disfunes da audio devem ser passageiras ou temporrias. Perdas auditivas perenes devero ser avaliadas no caso de PAIR (Protcolo 8.5)
Incapacidade (disability), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal . Refere-se a coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias ou disfunes acima referidas, a pessoa poder no conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automvel, etc. Para fins previdencirios valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto
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de referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da mdia da coletividade operria. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia da doena Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos, ou profisses regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptao profissional Mercado de trabalho e outros fatores exgenos Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporria ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas estas alternativas, e se espera que o mdico-perito se pronuncie sobre: A existncia (ou no) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefcio previdencirio do auxlio-doena, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado (...) quando, aps a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

Leituras Recomendadas: BRASIL.MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] ALMEIDA, S.I.C. - Histria natural da disacusia induzida por rudo industrial e implicaes mdicolegais. So Paulo, 1992. [Dissertao de Mestrado em Otorrinolaringologia, Escola Paulista de Medicina]. COSTA, E.A. & KITAMURA, S. - rgos dos Sentidos: Audio. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 365-87. SANTOS, U.P. et al. - Rudo: riscos e preveno. So Paulo, Hucitec, 1994. 157 p.
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PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 8.IX Doena: OUTROS TRANSTORNOS ESPECIFICADOS DO OUVIDO (Relacionados com o Trabalho) Cdigo CID-10:H93.8 Verso de 6/99 I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Ver Protocolos 8.V, 8.VI e 8.VIII.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 8.X Doena: OTITE BAROTRAUMTICA (Barotrauma do Ouvido Externo e Barotrauma do Ouvido Interno) (Relacionados com o Trabalho) Cdigo CID-10: T70.0 Verso de 6/99 I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
O barotrauma do ouvido externo uma das expresses do barotrauma, e consiste do conjunto de alteraes decorrentes da obstruo do conduto auditivo externo, por cermen ou por tampes auriculares (indevidamente utilizados pelo mergulhador, para impedir contato do ouvido diretamente com a gua), em ambientes hiperbricos. Cria-se no interior do conduto auditivo um compartimento estanque, cuja presso torna-se menor que a do ambiente e a do ouvido mdio equilibrado com a faringe, atravs da trompa de Eustquio permevel. Neste caso, ocorrem os mesmos fenmenos descritos para o barotrauma do ouvido mdio (Protocolo 8.I), com a diferena que o abaulamento da membrana timpnica d-se no sentido inverso, ou seja, do interior para o exterior da caixa do tmpano. Ocorrem ainda leses mais ou menos graves no conduto auditivo externo, como edema e sufuses hemorrgicas, podendo evoluir para a exsudao capilar e rotura com franca hemorragia. Se a membrana timpnica for solicitada alm de seu limite de elasticidade, pode ocorrer a sua rotura, com as conseqncias j mencionadas. Se, eventualmente, durante a evoluo do barotrauma do ouvido externo, a trompa de Eustquio estiver ocluda, haver uma situao de baixa presso tanto no ouvido mdio quanto no ouvido externo, em relao ao meio ambiente e tecidos circunjacentes. A membrana timpnica no sofrer distenso, porm os efeitos de suco se faro sentir tambm no ouvido mdio, originando edema e hemorragia no ouvido mdio, sem leso na membrana do tmpano. Do ponto de vista de diagnstico, o sintoma principal dor localizada no ouvido afetado, podendo este sintoma estar ausente com maior freqncia que no barotrauma do ouvido mdio. Otoscopicamente, observa-se a presena de edema do meato acstico, bolhas e sufuses
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hemorrgicas, alm de variados graus de alterao timpnica. O barotrauma do ouvido interno uma das expresses do barotrauma, e consiste do conjunto de alteraes decorrentes da ruptura da membrana da janela redonda (mais freqente) e/ou da janela oval, levando fstula perilinftica. Normalmente est associada ao barotrauma do ouvido mdio, com a caracterstica dificuldade de equalizao da presso. Alm da presso intralabirntica estar relativamente aumentada em relao ao ouvido mdio no equalizado, a manobra de Valsalva forada acentua esse diferencial, que pode levar ruptura das delicadas membranas do ouvido interno. Caso a manobra de Valsalva forada acabe por permitir uma entrada abrupta de ar no ouvido mdio, a mobilizao da membrana timpnica e da cadeia ossicular pode causar uma subluxao do estribo, forando a janela oval e provocando uma fstula. O caso tpico apresenta histria de dificuldade de equilibrar as presses e diminuio sbita e progressiva da audio, zumbido e vertigem. Estas leses podem tornar-se permanentes. Nos casos de dano permanente do ouvido interno, a atividade hiperbrica dever ser contra-indicada definitivamente. Ver tambm barotrauma do ouvido mdio (Protocolo 8.I), perfurao da membrana do tmpano (Protocolo 8.II), e barotrauma sinusal (Protocolo 8.XI).
O trabalho sob condies hiperbricas inclui: trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre eles, destacam-se: mergulho civil (livre, raso, profundo) e mergulho militar (convencional, operaes militares tticas); construo civil: tubulo pneumtico e tnel pressurizado; medicina: recompresso teraputica e oxigenioterapia hiperbrica. Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de barotrauma do ouvido externo, barotrauma do ouvido interno ou otite barotraumtica, relacionados com o trabalho, permitem enquadrar esta doenas no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse estas doenas.
De acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicvel a todos os mdicos em exerccio profissional no pas, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros;
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O depoimento e a experincia dos trabalhadores; Os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade. (Artigo 2o da Resoluo CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
Deficincia ou disfuno (impairment), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a disfasia sero deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam, e que, eventualmente iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de otite barotraumtica, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do ouvido, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias
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de disfuno ou deficincia resultantes das doenas do ouvido:

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Incapacidade (disability), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal . Refere-se a coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias ou disfunes acima referidas, a pessoa poder no conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automvel, etc. Para fins previdencirios valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da mdia da coletividade operria. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia da doena Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos, ou profisses regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptao profissional Mercado de trabalho e outros fatores exgenos Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporria ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas estas alternativas, e se espera que o mdico-perito se pronuncie sobre: A existncia (ou no) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefcio previdencirio do auxlio-doena, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado (...) quando, aps a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
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Leituras Recomendadas: ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbricos e sua Relao com a Sade/Doena. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96. BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prtica: Diagnstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Traduo de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 pgs. BRASIL.MINISTRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15, Anexo no. 6 (Trabalho sob Condies Hiperbricas). BRASIL.MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] MENDES, W.A. - Medicina Hiperbrica. Vitria, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p. RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condies Hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho Doenas Profissionais. So Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 8.XI Doena: SINUSITE BAROTRAUMTICA (Barotrauma Sinusal (Relacionados com o Trabalho) Cdigo CID-10: T70.1 Verso de 6/99 I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Sinusite barotraumtica ou barotrauma sinusal uma das mltiplas expresses do barotrauma, decorrente da diferena relativa de presso entre o ar ambiental externo e o ar das cavidades areas internas, neste caso, os seios da face, conectados que esto nasofaringe atravs dos stios e canais sinusais, por onde, habitualmente se faz o equilbrio pressrico. Ocorrendo a obstruo de um destes stios ou canais, o seio facial correspondente transforma-se em uma cavidade fechada, que no mais equilibra com a presso ambiente e os tecidos circunvizinhos. Estabelece-se no seu interior uma presso relativamente negativa, dando origem a um processo de edema e congesto da mucosa sinusal, com formao de transudato e hemorragia. Os sintomas consistem de dor contnua e de intensidade crescente na regio frontal ou superciliar (cefalia frontal), que cessa ou alivia com a interrupo da compresso, e sensao de peso na regio frontal. Pode ocorrer eliminao de secreo nasal sero-sanguinolenta ou at franca rinorragia. A dor pode irradiar-se, dando a sensao de problema de dentes superiores. Em casos mais graves pode haver parestesia local e tonturas. A investigao radiolgica dos seios paranasais poder mostrar resultados normais, inicialmente, e logo aps, espessamento da mucosa, nvel hidroareo e total velamento.
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um problema tpico da compresso ou descida no mergulho, ocorrendo, com freqncia, na fase inicial. Eventualmente acontece na descompresso ou subida, se houver cistos ou plipos obstruindo o stio por mecanismo de vlvula. Com o tratamento indicado (analgsicos e antiinflamatrios, alm da interrupo temporria da exposio s variaes de presso at o total desaparecimento dos sintomas), consegue-se a melhora do quadro, com a possibilidade do retorno ao trabalho, geralmente em 5 a 10 dias, desde que eliminadas as causas do acidente. Ver tambm barotrauma do ouvido interno (Protocolo 8.I), perfurao da membrana do tmpano (Protocolo 8.II), e barotrauma do ouvido externo e barotrauma do ouvido interno (Protocolo 8.X).
O trabalho sob condies hiperbricas inclui: trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre eles, destacam-se: mergulho civil (livre, raso, profundo) e mergulho militar (convencional, operaes militares tticas); construo civil: tubulo pneumtico e tnel pressurizado; medicina: recompresso teraputica e oxigenioterapia hiperbrica. Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de barotrauma sinusal ou sinusite barotraumtica, relacionados com o trabalho, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena.
De acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicvel a todos os mdicos em exerccio profissional no pas, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experincia dos trabalhadores; Os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade. (Artigo 2o da Resoluo CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o
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fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
Deficincia ou disfuno (impairment), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a disfasia sero deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam, e que, eventualmente iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de barotrauma sinusal, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do ouvido, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfuno ou deficincia resultantes das doenas do ouvido:

A avaliao das disfunes ou deficincias da audio est baseada, internacionalmente, no exame audiomtrico, abrangendo, no mnimo, as freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou no, por outros exames mais aprofundados, a critrio do especialista. Vrios tm sido os critrios adotados para interpretar o significado de perda auditiva, dependendo da finalidade
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do exame (Deteco precoce para fins de vigilncia da sade dos expostos? Diagnstico mdico de doena? Reparao por disfuno ou deficincia? Reparao civil por incapacidade genrica para a vida, o lazer, etc.? Reparao por incapacidade para o trabalho?). Na avaliao da disfuno ou deficincia instalada, os valores constantes no Anexo III do Decreto 3.048/99 so interessantes, ainda que o Decreto e a recente Norma Tcnica do INSS (Ordem de Servio no. 608, de 5/8/98) pretendam restring-los ao trauma acstico. possvel utilizar estes critrios para fins de estagiamento, e eles esto definidos nos seguintes termos: A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis, encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...): Audio normal: at 25 decibis; Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis; Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis; Reduo em grau mximo: 71 a 90 dB; Perda da audio: mais de 90 dB A avaliao das disfunes vestibulares ou do equilbrio pode ser feita de acordo com a proposta da AMA, em seus Guides, baseada em cinco nveis ou graus de disfuno, a saber:
Incapacidade (disability), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal . Refere-se a coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps
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um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias ou disfunes acima referidas, a pessoa poder no conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automvel, etc. Para fins previdencirios valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da mdia da coletividade operria. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia da doena Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos, ou profisses regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptao profissional Mercado de trabalho e outros fatores exgenos Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporria ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas estas alternativas, e se espera que o mdico-perito se pronuncie sobre: A existncia (ou no) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefcio previdencirio do auxlio-doena, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado (...) quando, aps a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

Leituras Recomendadas: ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbricos e sua Relao com a Sade/Doena. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96.
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BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prtica: Diagnstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Traduo de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 pgs. BRASIL.MINISTRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15, Anexo no. 6 (Trabalho sob Condies Hiperbricas). BRASIL.MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] MENDES, W.A. - Medicina Hiperbrica. Vitria, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p. RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condies Hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho Doenas Profissionais. So Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 8.XII Doena: SNDROME DEVIDA AO DESLOCAMENTO DE AR DE UMA EXPLOSO (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10:T70.8 Verso de 6/99 I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
A sndrome devida ao deslocamento de ar de uma exploso o termo (utilizado pela CID-10) que, para fins prticos tem o mesmo significado que trauma acstico (Ver Protocolo 8.V), acrescido dos efeitos mecnicos sobre a estrutura anatmica da orelha. Tanto na exploso como no trauma por arma de fogo, a causa , em parte, direta e mecnica, causada por sangramento, e em parte efeito metablico indireto sobre a microcirculao, causando leso parcialmente reversvel s clulas sensoriais do rgo de Corti. A gravidade e o local da leso na cclea dependem diretamente no nvel de energia acstica e de sua freqncia mxima. No trauma por exploso, ocorrem muitas vezes, rupturas da membrana timpnica e outras leses do ouvido mdio. No trauma por deslocamento de ar h otalgia persistente e acentuada, ocasionalmente sangramento no ouvido afetado e tinido. No trauma por arma de fogo h dor curta em pontada no ouvido, tinido contnuo acentuado e surdez. Somente leses por exploses causam achados otoscpicos anormais. Tambm a audiometria mostra uma surdez neurosensorial ou mista. No trauma por arma de fogo, h uma incisura a 4.000 Hz, ou uma perda para os tons agudos, e recrutamento positivo. Em termos prognsticos, as leses traumticas do ouvido mdio geralmente tm recuperao sem complicaes ou podem ser revertidas por cirurgia. O prognstico bom. As leses do ouvido interno so parcialmente reversveis, mas, em certos pacientes, h degenerao contnua das clulas sensrias e aumento secundrio da degenerao dos neurnios perifricos.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS e/ou FATORES DE RISCO
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DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

Rudo excessivo produzido por exploses, tiros de arma de fogo, etc., em circunstncias claramenmte ocupacionais, e que produzam trauma acstico, de modo repentino ou acumulado. (Grupo I da Classificao de Schilling).
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De acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicvel a todos os mdicos em exerccio profissional no pas, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experincia dos trabalhadores; Os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade. (Artigo 2o da Resoluo CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
Deficincia ou disfuno (impairment), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a disfasia sero
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deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam, e que, eventualmente iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de sndrome do deslocamento de ar de uma exploso, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do ouvido, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros gerais privilegiados no sistema da AMA, definem duas categorias de disfuno ou deficincia resultantes das doenas do ouvido:

Classe 1: Um paciente pertence classe 1 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais e (b)as atividades usuais da vida diria podem ser realizadas sem assistncia. Classe 2: Um paciente pertence classe 2 quando (a)sinais de desequilbrio esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades usuais da vida diria so realizadas sem assistncia, exceto em atividades complexas, tais como andar de bicicleta, ou de outras atividades especficas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes, operar guindastres, etc.
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Classe 3: Um paciente pertence classe 3 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes com achados objetivos consistentes e (b)as atividades usuais do paciente em sua vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto em atividades muito simples tais como o auto-cuidado, atividades domsticas, caminhar, viajar em veculo a motor, dirigido por outra pessoa, etc. Classe 4: Um paciente pertence classe 4 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes e (b)as atividades da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto no auto-cuidado. Classe 5: Um paciente pertence classe 5 quando (a)sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b)as atividades da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto para o auto-cuidado que no requeira deambulao, e (c) necessrio o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
Incapacidade (disability), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal . Refere-se a coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias ou disfunes acima referidas, a pessoa poder no conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automvel, etc. Para fins previdencirios valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da mdia da coletividade operria. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia da doena Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos, ou profisses regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptao profissional Mercado de trabalho e outros fatores exgenos Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial
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Temporria ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional
Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas estas alternativas, e se espera que o mdico-perito se pronuncie sobre: A existncia (ou no) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefcio previdencirio do auxlio-doena, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado (...) quando, aps a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

Leituras Recomendadas: BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] BECKER, w.; NAUMANN, H.H. & PFALTZ, C.R. - Otorrinolaringologia Prtica: Diagnstico e Tratamento. 2a. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. [Traduo de Vilma Ribeiro de Souza Varga] 572 pgs. COSTA, E.A. & KITAMURA, S. - rgos dos Sentidos: Audio. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 365-87
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8.

DOENAS DO OUVIDO QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

Disfuno do sentido da audio; Disfuno vestibular ou da funo do equilbrio.

VI OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS

Disfuno do sentido da audio;

realizadas sem assistncia, exceto no auto-cuidado.

VI OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS

Disfuno do sentido da audio; Disfuno vestibular ou da funo do equilbrio.

VI OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS

Disfuno do sentido da audio; Disfuno vestibular ou da funo do equilbrio.

VI OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS

c) Outros fatores Medicamentosos

Reduo em grau mximo: 71 a 90 dB; Perda da audio: mais de 90 dB

VI OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS

IV PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,

Disfuno do sentido da audio; Disfuno vestibular ou da funo do equilbrio.

diria podem ser realizadas sem assistncia.

VI OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS

VI OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS

de disfuno ou deficincia resultantes das doenas do ouvido:

Disfuno do sentido da audio; Disfuno vestibular ou da funo do equilbrio.

VI OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS

Disfuno do sentido da audio; Disfuno vestibular ou da funo do equilbrio.

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DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

Disfuno do sentido da audio; Disfuno vestibular ou da funo do equilbrio.

Temporria ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional

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