ARTIGO ORIGINAL

Abordagem da equipe de enfermagem ao usurio na emergncia em sade mental em um pronto atendimento

A NURSING TEAMS APPROACH TO USERS OF A MENTAL HEALTH EMERGENCY ROOM ABORDAJE DEL EQUIPO DE ENFERMERA AL USUARIO EN LA EMERGENCIA EN SALUD MENTAL EN UN CENTRO DE EMERGENCIAS rika Hissae Kondo1, Juliane Cardoso Vilella2, Letcia de Oliveira Borba3, Marcio Roberto Paes4, Mariluci Alves Maftum5
RESUMO Pesquisa qualitativa exploratria desenvolvida em 2008, num Centro Municipal de Urgncias Mdicas/Curitiba. Objetivos: conhecer a concepo da equipe de enfermagem sobre emergncias em sade mental e analisar como se desenvolve a abordagem da equipe de enfermagem ao usurio com transtorno mental em situao de emergncia. Participaram 6 enfermeiros e 7 tcnicos em enfermagem que atuam na emergncia e internamento. Os dados foram obtidos mediante entrevista semi-estruturada e organizados em categorias temticas. Para os participantes, emergncias psiquitricas so situaes que apresentam risco de vida para a pessoa ou a terceiros. Como caractersticas de emergncia citaram: comportamento agressivo e agitado, tentativa de suicdio e abuso de substncias. A primeira impresso do comportamento do paciente e a tentativa de dilogo determinam quais condutas os profissionais adotam. Reconhecem dificuldade e despreparo na abordagem ao paciente. Conclui-se que h necessidade de educao permanente sobre novos servios e adaptaes dos existentes para o atendimento nessa rea. DESCRITORES Equipe de enfermagem Emergncias Pessoas mentalmente doentes Sade mental Enfermagem psiquitrica
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ABSTRACT This qualitative exploratory study was conducted in 2008, at a Municipal Emergency Care Center in Curitiba. Objective: to learn about the conception of the nursing team about emergencies in mental health, and analyze how the nursing team approaches users with mental disorders in cases of emergency. Participants were 6 nurses and 7 nursing technicians working in emergency and hospitalization. Data collection was performed using semi-structured interviews and organized into thematic categories. Participants considered psychiatric emergencies as situations that may threat their own lives or that of others. The emergency characteristics they mentioned were: aggressive and agitated behavior, suicide attempt and substance abuse. The first impression of the patient's behavior and an attempt to have conversation determine the conducts adopted by the professionals. They recognize their difficulty and lack of preparation to approach the patient. In conclusion, there is a need for permanent education on new services and for adjustments to existing services for care in this area. DESCRIPTORS Nursing, team Emergencies Mentally ill persons Mental health Psychiatric nursing

RESUMEN Investigacin cualitativa, exploratoria, desarrollada en 2008, en Centro Municipal de Emergencias Mdicas/Curitiba. Objetivos: conocer la concepcin del equipo de enfermera sobre emergencias psiquitricas y analizar cmo se desarrolla el abordaje del equipo al usuario con transtorno mental en emergencia. Participaron 6 enfermeros y 7 tcnicos en enfermera que actan en emergencias e internaciones. Los datos fueron obtenidos mediante entrevista semiestructurada y organizados en categoras temticas. Para los participantes, las emergencias psiquitricas son situaciones que presentan riesgo vital para la persona o terceros. Como caractersticas de la emergencia, citaron: comportamiento agresivo y agitado, tentativa de suicidio y abuso de sustancias. La primera impresin del comportamiento del paciente y la tentativa de dilogo determinan las conductas a adoptarse por los profesionales. Reconocen dificultad e inexperiencia en el abordaje del paciente. Se concluye en que hay necesidad de educacin permanente sobre nuevos servicios y adaptaciones de los existentes para la atencin del rea. DESCRIPTORES Grupo de enfermera Urgencias medicas Enfermos mentales Salud mental Enfermera psiquitrica

Graduanda de Enfermagem da Universidade Federal do Paran. Curitiba, PR, Brasil. kaeri55@gmail.com 2 Enfermeira. Mestranda do Programa de PsGraduao em Enfermagem da Universidade Federal do Paran. Membro do Ncleo de Estudos, Pesquisa e Extenso em Cuidado Humano de Enfermagem. Bolsista CAPES. Curitiba, PR, Brasil. jucardoso@ufpr.br 3 Enfermeira. Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Paran. Membro do Ncleo de Estudos, Pesquisa e Extenso em Cuidado Humano de Enfermagem. Bolsista CAPES. Curitiba, PR, Brasil. leticia_ufpr@yahoo.com.br 4 Enfermeiro. Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Paran. Membro do Ncleo de Estudos, Pesquisa e Extenso em Cuidado Humano de Enfermagem. Curitiba, PR, Brasil. marropa@pop.com.br 5 Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Professora Adjunta I do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Paran. Doutora em Enfermagem. Vice-Coordenadora do Ncleo de Estudos, Pesquisa e Extenso em Cuidado Humano de Enfermagem. Curitiba, PR, Brasil. maftum@ufpr.br.
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Recebido: 27/11/2008 Aprovado: 16/08/2010

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INTRODUO A abordagem pessoa com transtorno mental em situao de emergncia de tal importncia que, se realizada com segurana, prontido e qualidade capaz de determinar a aceitao e a adeso dessa pessoa ao tratamento. Tambm, pode ser concebida como a mais importante tecnologia de um servio de emergncia, por meio dela, pode ser efetivada a escuta ativa pelo profissional, expressando o respeito singularidade do paciente, oferecendolhe respostas adequadas e cuidado de enfermagem resolutivo. As aes de cuidado devem estar articuladas com os demais servios existentes no sistema, permitindo o adequado encaminhamento dos pacientes a outros servios competentes. Este modo de desenvolver o trabalho em sade promove o acolhimento e colabora no estabelecimento de uma relao de confiana do usurio com o servio e com a equipe(1-2).

que o cercam, incluindo os profissionais. Contudo, o medo de algumas pessoas em relao a todos os pacientes psiquitricos desproporcional aos poucos que, de fato, constituem risco para os outros. O medo excessivo nos profissionais pode prejudicar o julgamento clnico e levar ao uso prematuro e em grandes quantidades de medicamentos sedativos e de restries fsicas, como as contenes no leito(3). A partir das consideraes anteriores, neste estudo, tm-se os seguintes objetivos. OBJETIVOS Conhecer a concepo da equipe de enfermagem sobre emergncias em sade mental e analisar a abordagem da equipe de enfermagem ao usurio em situao de emergncia em sade mental.

REVISO DE LITERATURA Ressalta-se a importncia da qualidade da abordagem na emergncia em sade mental e considera-se que a priAs emergncias em sade mental esto meira impresso possui significativa influnestreitamente relacionadas com as diversificia, assim como, o modo como a pessoa recebida, a ateno que o profissional dispen- A abordagem pessoa cadas crises evolutivas e acidentais inerensa e a demonstrao de preocupao com o com transtorno mental tes vivncia humana. Porm, o que caracteriza uma emergncia em sade mental a paciente quando ele chega ao servio de saem situao de de. Essas atitudes preponderam sob a respos- emergncia de tal manifestao de comportamento em decorta do paciente equipe, bem como, na acei- importncia que, se rncia de uma situao em que a pessoa se encontra e para a qual o seu funcionamento tao das recomendaes e na sua adeso realizada com geral est gravemente prejudicado e o indiao tratamento, e, essas influncias ocorrem segurana, prontido e vduo torna-se incapaz de assumir responsamesmo depois de prolongado tempo em que (4) a pessoa tenha procurado por atendimento(3). qualidade capaz de bilidades pessoais . determinar a aceitao O desenvolvimento de uma crise tem uma Ao considerar as recentes mudanas que e a adeso dessa evoluo previsvel que passa de um fator de ocorrem na assistncia em sade mental no contexto da reforma psiquitrica, quanto pessoa ao tratamento. estresse precipitante at o estado de crise aguda, descritas em 4 fases por Caplan: fase I, concepo de doena mental, as formas de corresponde exposio ao fator de estresse tratamento e a insero de novos servios, surge a necessidade de uma reflexo sobre a assistncia precipitante; na fase II, ocorre o aumento da ansiedade, senprestada a estes pacientes. Incluem-se nesses servios, as timentos de confuso e desorganizao diante da no resounidades de atendimento em emergncia nas quais cabe luo do estresse precipitante; na fase III, os recursos possaos profissionais de sade realizar o acolhimento de pes- veis so mobilizados para resolver o problema e aliviar o dessoas com transtorno mental, destacando sua importncia conforto; e, na fase IV, as funes cognitivas se desorganina preveno das complicaes e identificao dos qua- zam, as emoes mostram-se instveis e o comportamento pode refletir manifestaes psicticas, quando no se condros agudos que apresentem risco de vida. segue resolver em tentativas anteriores(4). Neste sentido, emergncia em sade mental se refere Emergncia em sade mental se refere a uma situao a qualquer perturbao do pensamento, sentimentos ou de alterao do pensamento (delrio) ou das aes (atos aes que necessitam de uma interveno imediata para proteger a pessoa ou a terceiros do risco de morte. Dentre agressivos) que demandam atendimento rpido. Essas alas situaes de emergncia mais encontradas, tm-se o teraes esto associadas a risco de morte, como no suiccomportamento suicida, comportamento agressivo e dis- dio ou em pacientes com comportamento violento, ou aintrbios do pensamento e da percepo, sendo que 20% da situao de alteraes mentais decorrentes do uso de das pessoas atendidas em servios de emergncia em sa- drogas ou doenas fsicas, que devem ter interveno para de mental tm problemas de suicdio e 10% de comporta- a diminuio de sequelas. Assim, emergncia um conjunto de interesses afetivos e prticos contrastantes, na qual mento violento(3). o paciente e sua crise so apenas parte e no a totalidade, O comportamento violento e agressivo exteriorizado pelo devendo a equipe de sade levar em considerao todas paciente provoca medo, ansiedade e insegurana naqueles essas possibilidades no momento da avaliao(1).

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O nmero de pacientes nas emergncias em sade mental est aumentando por razes como: a crescente incidncia de violncia, a maior apreciao do papel de doena orgnica em alterao do estado mental, e a epidemia de dependncia do lcool e outros transtornos relacionados a substncias. Com isso surge a necessidade de que os servios de emergncia garantam abrangncia ampliada, ao incluir o abuso de substncias, violncia da criana e do cnjuge, a violncia do suicdio, do homicdio, do estupro, questes sociais como falta de moradia, envelhecimento e sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS)(3). Diante do exposto sobre emergncia em sade mental, da perspectiva de aumento do nmero de casos e da compreenso da necessidade imediata de ao em conjunto pela equipe de sade, mister que se faa reflexo a respeito dessa interveno. Neste sentido, autores(3-8) enfocam a importncia do aprendizado da comunicao teraputica para o estabelecimento de relacionamento teraputico entre paciente e profissional. A comunicao teraputica compreendida como a
[...] competncia do profissional de sade em usar o conhecimento sobre comunicao humana para ajudar o outro a descobrir e utilizar sua capacidade e potencial para solucionar conflitos, reconhecer as limitaes, ajustar-se ao que no pode ser mudado e a enfrentar os desafios auto-realizao, procurando aprender a viver da forma mais saudvel possvel, tendo como meta encontrar um sentido para viver com autonomia(8).

situao, bem como apoiar o paciente, ouvir reflexivamente, verbalizar interesse, fazer perguntas, colocar os eventos em sequncia lgica, se aproximar do paciente calmamente, informar e transmitir o desejo de ajud-lo e, se julgar necessrio, pedir ajuda a outros profissionais. Ressalta-se que as atitudes culturais influenciam a comunicao e o estilo de resposta do profissional que trabalha com pessoas em crise, o que refora a importncia da educao permanente em sade mental(3,8-9). As aes de enfermagem devem incluir avaliao de fatores de estresse precipitantes, do estado fsico e mental, do potencial suicida ou homicida e do uso de drogas. Em seguida h o planejamento da interveno e posteriormente, a anlise final da resoluo da crise e planejamento prvio. Destarte, a melhor abordagem em situao de emergncia o ouvir reflexivo, pois as pessoas em crise revelam o quanto necessitam de apoio e palavras para conceituar o significado de sua crise e descobrir caminhos para a resoluo(3,8). Quando no se consegue que o paciente diminua suas manifestaes comportamentais exacerbadas e compreendido que este apresenta riscos para si ou para terceiros necessrio o uso de conteno fsica. Durante a realizao da tcnica de conteno, um membro da equipe, composta, de preferncia, por cinco ou um mnimo por quatro pessoas, deve tranquilizar e explicar ao paciente o motivo pelo qual est sendo contido. Ressalta-se que o paciente no deve permanecer sozinho e que as contenes devem ser verificadas constantemente a fim de serem observados sinais de cianose, presso em reas corporais, garroteamento de membros, xerostomia, vmitos e outros aspectos que podem ocasionar danos ao paciente. Aps a diminuio da agressividade e agitao do paciente, as contenes devem ser removidas, uma de cada vez, a cada cinco minutos, at que tenha duas contenes presas, estas devem ser removidas juntas. importante ressaltar que esta prtica deve ser utilizada como ltimo recurso(3). MTODO Esta uma pesquisa qualitativa exploratria realizada em um Centro Municipal de Urgncias Mdicas (CMUM) do municpio de Curitiba-PR. O CMUM atua como nvel intermedirio entre Unidades Bsicas de Sade/Unidades de Estratgia de Sade da Famlia e Hospitais de Referncia, oferece atendimento ambulatorial e dispe de equipamentos para atendimento de urgncia e internamentos de mdia complexidade e de curta durao. So destinados tambm ao internamento de pessoas com transtornos mentais que aps avaliao podero ser encaminhadas Unidade de Sade da sua rea de abrangncia ou internao integral. Participaram da pesquisa 6 enfermeiros e 7 tcnicos em enfermagem que atuam nos setores de emergncia e internamento do CMUM, locais em que so prestados os cuidados a pacientes em situao de urgncia e emergncia em sade mental. A delimitao do nmero de particiRev Esc Enferm USP 2011; 45(2):501-7 www.ee.usp.br/reeusp/

O relacionamento entre a equipe e o paciente influencia nas informaes oferecidas, mesmo em situao de emergncia psiquitrica. Neste sentido, um relacionamento com o objetivo de ajudar o paciente precisa ser desenvolvido de forma estruturada atravs de interaes planejadas, utilizando-se dos conhecimentos da comunicao teraputica, no qual o profissional oferece-lhe apoio, conforto, informao e desperta seu sentimento de confiana e auto-estima(8). O relacionamento teraputico pode ser estabelecido com o uso de tcnicas de comunicao teraputica como ouvir reflexivamente, observao atenta e interpretao das mensagens verbal e no verbal, entre outras. Para que uma comunicao teraputica ocorra o profissional deve ser direto, honesto, calmo, no-ameaador e transmitir aos pacientes a idia de que est no controle da situao, agir de forma decisiva para proteg-los de dano a si mesmo ou a terceiros, utilizando-se da empatia para planejamento e avaliao da interveno(7). A interveno na situao de emergncia em sade mental uma estratgia de tratamento breve e focalizado com o objetivo de impedir a progresso e situaes de danos para paciente e demais pessoas envolvidas e no tem o propsito de fazer terapia em profundidade(5). necessria abordagem teraputica a partir de uma avaliao humanizada e singular, o que requer dos profissionais habilidade e rapidez para tomadas de conduta, avaliao da
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pantes se deu durante o perodo de coleta de dados ao ocorrer reincidncia de informaes ou saturao dos dados, percebida na dcima terceira entrevista. Para a coleta de dados utilizou-se entrevista semiestruturada composta com as questes: O que voc entende por emergncia em sade mental? Como voc desenvolve a abordagem pessoa em situao de emergncia em sade mental? O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Paran (UFPR) sob processo n 0017.0.091.000-08 e concedido o parecer de viabilidade para seu desenvolvimento pela Prefeitura Municipal de Curitiba. Todos os participantes foram informados sobre os objetivos da pesquisa, atendendo a Resoluo 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Os dados foram analisados luz da Anlise Temtica, que envolve as etapas de: pr-anlise, momento em que so selecionados os documentos a serem analisados e retomados os pressupostos e objetivos iniciais do estudo; explorao do material, mediante transformao de dados brutos visando alcanar o ncleo de compreenso do texto e agregao das informaes em categorias de acordo com o tema; e o tratamento dos resultados e a interpretao como fase final da anlise, na qual, os dados obtidos so ressaltados e as suas interpretaes so realizadas(10). RESULTADOS Os dados que emergiram das entrevistas realizadas foram analisados e agrupados em 4 categorias: concepo de emergncia em sade mental; abordagem da equipe de enfermagem na emergncia em sade mental; a prtica da conteno fsica na emergncia em sade mental e dificuldades na prtica de emergncia em sade mental. Concepo de Emergncia em Sade Mental Os participantes relataram que emergncia em sade mental uma situao na qual h risco de vida para o prprio paciente e para terceiros e percebida por manifestaes de comportamentos de agressividade, agitao e perda de controle. O termo surto foi repetidamente utilizado para definir uma situao de emergncia e a tentativa de suicdio foi citada por 3 dos entrevistados como ocorrncia que requer atendimento de emergncia. J os casos de abuso de substncias e questes sociais so citados, por vezes, com dvidas como situaes de emergncia, mas devido s caractersticas comportamentais do paciente so tratados como tal. Conforme exemplificado pelos relatos a seguir:
Pessoa que est fora da sua conscincia normal, com um nvel bem alterado, agressivo, agitado, confuso, que de alguma maneira traz riscos para ela prpria e para as pessoas em torno dela. Os casos de etilismo e drogadio, no considero psiquiatria, mas na hora da emergncia so tratados como tal (A.3).

Paciente em surto. Agressivo com as pessoas, quanto autoagresso. Paciente que tenta suicdio e chega num limiar de desespero, de depresso, de loucura mesmo. Encaro essas duas situaes como emergncia psiquitrica (E.9).

Abordagem da equipe de enfermagem na Emergncia em Sade Mental De acordo com os relatos da equipe de enfermagem, a abordagem iniciada com a observao do comportamento e esta influencia no tipo e na tentativa de dilogo a ser estabelecido. O primeiro contato e as impresses que o profissional tem do paciente definem condutas posteriores, como o uso da conteno fsica e qumica, tidos como atividades de rotina neste pronto atendimento, citados por todos os entrevistados. As contenes fsicas foram apontadas como forma de abordagem a pacientes que proporcionam riscos para si ou terceiros, sendo, portanto, consideradas um meio de proteo ao paciente em crise, aos acompanhantes e aos funcionrios envolvidos, para posteriormente conversar, administrar medicao e verificar os dados vitais. A solicitao de ajuda dos colegas e a atuao em grupo so citadas por todos como uma necessidade na abordagem para a conteno, conforme demonstram os relatos a seguir:
Tem que ver se no est em surto, a atitude dele, se est agressivo ou calmo, para poder me aproximar dele. Primeiro tento conversar. Se no d, converso com o mdico para ver se vai fazer alguma medicao. Antes de me aproximar dele, chamo a equipe, preparo o pessoal e o material de conteno. Primeiro faz-se a conteno fsica para depois coletar dados vitais, quando o paciente estiver calmo, contido (A.1). A primeira inteno tentar conversar para ver se ele est colaborando ou no. Se no estiver, a eu chamo ajuda e a gente vai para conteno, para evitar que a pessoa acabe agredindo ou se agredindo (A.3). Tento abordar, conversar, dizer que est tudo bem, que a gente vai ajud-lo e pede para ele colaborar. E se ele no colabora e a gente se sente em risco de ser agredida ou dele se agredir ou acabar se machucando, a gente faz contenes, medicaes conforme a prescrio do mdico que est atendendo. Conforme o nvel dele est ficando melhor, faz-se a retirada das contenes, protege a equipe e ele tambm (E.9).

A prtica da conteno fsica na Emergncia em Sade Mental De acordo com os participantes, a conteno fsica uma prtica da equipe de enfermagem nas situaes de emergncia em sade mental no campo deste estudo, entretanto explicitaram que no existe uma rotina sobre o modo de realizar a tcnica, dos cuidados que devem ser realizados antes, durante e aps a conteno, bem como a quem cabe a deciso e a realizao da mesma. Assim, os fatos se desenrolam e as condutas vo sendo tomadas pelo grupo durante
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o acontecimento. Os participantes discorrem sobre a escassez de materiais especficos tendo por vezes que improvisar com o uso de fraldas, lenol, chumao de algodo, os materiais a serem utilizados na conteno fsica:
Tem as faixas de conteno que a gente usa. So ataduras. Tinha umas faixas acolchoadas com espuma para no machucar o paciente. A princpio membros superiores e membros inferiores e se no resolver vai paro o trax (A.2). A gente usa atadura, de 15, 10 centmetros. So quatro. Uma para cada brao e perna e o lenol para conteno de tronco. s vezes a gente consegue um pano que tem no SAMU, especfico para conteno, mas geralmente com um lenol que a gente contm (A.7). Quando tem aquelas faixinhas do SAMU, que acolchoada, a gente faz com aquela. Quando no tem, pe uma fralda de nen nos punhos, nos tornozelos e pega a atadura e faz a conteno, com cuidado para no machucar, no apertar demais, ver perfuso perifrica [...] (A.8).

O despreparo e a falta de treinamento para atender a pessoa com transtorno mental foram mencionados por todos os participantes. No entanto, percebe-se que, por um lado, os profissionais com menos tempo de experincia relacionam a falta de capacitao como uma dificuldade e o medo que sentem promovendo insegurana na atuao em emergncia em sade mental. Por outro lado, os profissionais com mais tempo de atuao e de formao versam sobre a segregao do atendimento em locais prprios e com pessoas especializadas, como forma de melhor atend-los, conforme exemplificado com o relato a seguir.
Acho que aqui [...] os pacientes psiquitricos no deviam ficar junto com os pacientes clnicos, por segurana prpria dos pacientes [...]. Porque aqui tem muito idoso, e com um paciente desse dentro do quarto no tem como [...] (A.2).

DISCUSSO A meno da tentativa de suicdio e das alteraes de comportamento ocasionadas pelo uso de substncias psicoativas, neste estudo no foram reconhecidas por alguns tcnicos em enfermagem como situao de emergncia. Estes fatos chamam a ateno, pois refletem a incompreenso dos profissionais em relao pessoa que, pelo sofrimento, tenta dar fim a sua vida, bem como, daqueles com problemas relacionados ao uso de lcool e outras substncias psicoativas. Entretanto, tais situaes compem nmeros expressivos do atendimento nos servios de emergncia, ora por causas externas intencionais (leses auto e heteroinflingidas) ora no intencionais (acidentes de trnsito e outros tipos de acidente), ou ainda, outros eventos clnicos de ordem psquica (depresso, ansiedade, violncia e suicdio). Esta incompreenso pode refletir em menosprezo das necessidades emocionais, da importncia da tentativa de suicdio e no atendimento ao usurio de substncias psicoativas pelos profissionais(11-12). Estudo(11) revelou que os profissionais da sade consideram que a tentativa de suicdio ocorre num momento de muito desespero, citando-a tambm como forma de chamar a ateno e, por conseguinte, desperta diversos sentimentos, como culpa, impotncia, frustrao, fragilidade e desespero dos profissionais diante da percepo de suas dificuldades em trabalhar com o suicdio. Reafirma-se assim, a necessidade de profissionais capacitados para atuar na rea da sade mental, possibilitando cuidar de pessoas que em algum momento no vem sentido na prpria vida. importante considerar que o consumo de substncias psicoativas causa alteraes senso-perceptivas, podendo resultar em situaes de emergncia como comportamento agressivo e agitado. Tambm, que o abuso de substncias aumenta as chances de desenvolvimento de outros transtornos mentais, assim como caractersticas comportamentais e transtornos psiquitricos predispem riscos para uso de substncias(13). A conteno fsica utilizada em situaes em que o paciente est em intensa agitao e com manifestao de
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Dificuldades na prtica de Emergncia em Sade Mental Ao discorrem como realizam a abordagem em sade mental ao usurio do pronto atendimento os participantes apontaram vrias dificuldades, incluindo a falta de compreenso dos profissionais em relao ao sofrimento que a pessoa em quadro agudo e com agitao apresenta, e que tal comportamento no desejado pelo paciente, mas surge como maneira dele externar o sofrimento. Mencionaram que lhes falta preparo para lidar com as situaes especficas da rea da sade mental e que isso causa sentimentos que oscilam entre medo, desconfiana, culpa, raiva, pena e insegurana. Reconhecem que diante da situao de emergncia em sade mental, surge a necessidade de ao rpida e em conjunto e que recorrem ajuda dos guardas municipais. Tambm alguns sujeitos relataram a insatisfao com o descaso e o descuidado com que alguns colegas tratam a pessoa com transtorno mental. Apontaram tambm a falta de material suficiente e adequado para realizarem as contenes fsicas.
H falta de cuidados, como deixar evacuado e urinado por vrias horas, no desamarrar por medo de agresso [...] enfim, ver o paciente como um ser que tambm precisa de cuidados, tanto quanto os outros. Funcionrios que no vem o portador de transtorno mental como doente, de fato (A.2). Uma coisa que eu acho que falha, que a gente no tem treinamento para este tipo de abordagem. A gente j ouviu muita teoria, mas nunca treinou na prtica, no sabemos fazer adequadamente o grupo de oito, e no temos material para conteno [...], improvisa com lenol, com atadura, e acaba s vezes machucando o paciente, porque no o material adequado [...] (A. 3). Acho que um dos pacientes mais difcil de lidar [...]. Na abordagem, muitas vezes a gente tem receio, medo de ser agredido [...] a gente conhece histrias de outros colegas e fica com o p atrs. Eu prefiro duas paradas cardacas ao mesmo tempo do que paciente assim [...] (A. 4).

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comportamentos agressivos, porm s deve ser usada quando as tentativas iniciais de interveno verbal no forem suficientes, sendo indicada principalmente para pacientes com risco de agresso fsica a si prprio ou a outros(3,5,9). A indicao da conteno fsica citada pela Resoluo n 1.598, de 9 de agosto de 2000, do Conselho Federal de Medicina, devendo ser indicada e prescrita pelo profissional mdico, conforme o Art. 11 explicita, bem como o paciente na conteno deve ser diretamente acompanhado, por profissional da equipe de enfermagem durante todo o tempo que estiver contido. At o momento no existe nenhuma normativa do Conselho Federal de Enfermagem sobre as contenes fsicas a pacientes, constituindo, portanto, uma lacuna na assistncia pessoa com transtorno mental, haja vista que se constitui prtica constante no cotidiano dos profissionais de enfermagem nos servios de sade mental(14). Os entrevistados relataram que durante a abordagem da equipe de enfermagem ocorre a verificao dos dados vitais. Este cuidado de enfermagem importante, pois a sua anlise, juntamente com o exame fsico do paciente e exames laboratoriais, diferencia comportamentos psiquitricos de origem psicognica dos que tm origem orgnica como, por exemplo: hipoglicemia, epilepsia psicomotora, tumores cerebrais. Outra importncia da monitorao dos dados vitais se deve aos riscos de depresso respiratria, hipotenso e outros advindos do uso de medicaes depressoras do sistema nervoso central, utilizadas normalmente para pessoas com comportamento de agitao e agressividade, incluindo os barbitricos e benzodiazepnicos(3). Dentre os materiais utilizados para a restrio de movimentos do paciente, os participantes mencionaram as faixas-almofadas utilizadas pela equipe do SAMU. O uso destas faixas tem a finalidade de proporcionar conteno com menores riscos de leso fsica ao paciente, entretanto a falta ou escassez deste material foi mencionada pelos participantes como fator de dificuldade na prtica do pronto atendimento sendo necessrio em vrios casos o improviso com outros materiais. Os profissionais que, na essncia de sua profisso, tm a responsabilidade de acolher, cuidar considerando a singularidade do ser humano e a compreenso do seu sofrimento, tambm por vezes se expressam de modo a reforar o estigma que acompanha os portadores de transtorno mental. Entre os relatos, h participantes que admitem direta e indiretamente a dificuldade em aceitar o transtorno mental como acontecimento natural dentro do contexto do adoecer. Os sentimentos relacionados ao atendimento em sade mental deste pronto atendimento so validados com as concluses do estudo(15) realizado num Pronto-Socorro Geral que descreve os sentimentos dos profissionais de enfermagem em relao ao doente mental e seu atendimento. Salientase a concordncia acerca do senso comum que envolve a dinmica entre pensar, sentir e agir que resultam em sentimentos de pena, medo e raiva. O medo, raiva e revolta podem acarretar afastamento da pessoa em sofrimento ps-

quico, funcionar como fator de desmotivao ou desinteresse em atend-los, assumindo uma atitude defensiva e at de negligncia de cuidados, principalmente aos agressivos, enquanto a pena e a d, mostram clara vontade de ajudar. Salientam-se o des-cuidado e a desassistncia aos quais o doente mental foi submetido historicamente e a perpetuao do modo de pensar disseminada na sociedade, de que o louco deve permanecer longe, distante de todos. A realidade exposta reporta a necessidade de repensar a formao do ensino e a prtica da enfermagem em sade mental, pois o ensino em sua maioria ocorre com cargas horrias muito reduzidas e restrita aos hospitais psiquitricos(15). Ressalta-se que a abordagem o primeiro passo para cuidar de um paciente com transtorno mental num perodo agudo e essa primeira impresso capaz de interferir na aceitao do tratamento assim, reafirma-se a premncia da qualificao dos profissionais que atuam nessa rea. Neste sentido, a educao permanente em sade mental deve incluir o conhecimento sobre as mudanas polticas que vem ocorrendo nesta rea, bem como, a ressalva sobre a transio da prtica do cuidado hospitalar que visava conteno do comportamento para a incorporao de princpios de uma prtica interdisciplinar, com o objetivo de conscientizar e qualificar tanto os novos funcionrios, quanto os mais experientes sobre o papel do profissional como agente transformador. Assim, a educao permanente, no campo da sade mental, tem como desafio consolidar a reforma psiquitrica. Para tanto, deve-se sustentar nos pressupostos da aprendizagem significativa, estruturada a partir da problematizao do processo de trabalho, e ser compreendida como processo contnuo, de revitalizao e superao pessoal e profissional, tudo isso em busca da reabilitao e reinsero social da pessoa com transtorno mental(16-18). CONCLUSO Esta pesquisa possibilitou o conhecimento sobre a assistncia e as concepes da equipe de enfermagem em situaes de emergncia em sade mental em um pronto atendimento e a busca de conhecimento sobre o tema proporcionando reflexes acerca desta prtica. Ressalta-se que os servios substitutivos de ateno sade mental so realidades resultantes do movimento da reforma psiquitrica de carter social, poltico e econmico que luta pela desconstruo dos manicmios e do paradigma que o sustenta. Este redirecionamento da assistncia em sade mental exige avaliaes, reavaliaes e reflexes constantes dos servios criados e adaptados para que suas dinmicas ocorram de forma a atingir o objetivo de incluso social e no perpetuem a imagem arraigada ao imaginrio social, de que portadores de transtorno mental so pessoas sujas, ignorantes, incapazes, agressivas e violentas e que, portanto devem ser mantidas longe do convvio das pessoas em sociedade. O atendimento emergncia em sade mental acontece de formas diferentes nos municpios do Brasil. Em Curitiba,
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os pronto-atendimentos (CMUMs) so responsveis pela acolhida em situaes de emergncia e esto ligados a rede integrada de ateno sade mental, realizando triagem dos usurios para os servios existentes. A importncia da abordagem neste momento de intenso sofrimento do usurio repercute na sua aceitao ao tratamento, e isso exige novas formas de cuidar dos profissionais desses servios, recentemente destinados a este tipo de emergncia. Dentre as formas de cuidar, destacam-se a utilizao de tcnicas da comunicao e relacionamento teraputicos para abordagem mais efetiva, incluindo situaes de emergncia, nas quais h manifestaes de intenso sofrimento. E deste modo, sendo possvel evitar tcnicas restritivas e proporcionar assistncia de maior qualidade, que transcenda o cuidado voltado somente para o corpo, e incorpore o cuidado que considere a dimenso existencial, relacional, histrica, cultural e situacional desses pacientes, como sujeitos humanos desejantes. REFERNCIA
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Este estudo evidencia a necessidade de se estabelecer processos de educao permanente equipe de enfermagem para o atendimento em sade mental. Os entrevistados reconhecem a necessidade de maior conhecimento nessa rea para sua prtica profissional e de estrutura mais adequada. Refletindo a respeito, a educao permanente uma estratgia para a consolidao do Sistema nico de Sade, e recomenda-se que seja realizado projeto de educao permanente em sade mental no campo deste estudo, e ainda que redundante, acrescentamos a necessidade de que este seja realizado a partir da problematizao do processo de trabalho, com vistas transformao das prticas profissionais de modo que teoria e prtica no seja uma dicotomia. Considerando a escassez de produo cientfica encontrada nos peridicos nacionais a respeito desse tema, fazse necessrio que outros estudos acerca dessa temtica sejam desenvolvidos.

11. Silva VP, Boemer MR. O suicdio em seu mostrar-se a profissionais da sade. Rev Eletrn Enferm [Internet]. 2004 [citado 2008 maio 21];6(2). Disponvel em: http://www.fen.ufg.br/ revista/revista6_2/pdf/Orig1_suicidio.pdf 12. Santos CM, Bertolote JM, Wang YP. Epidemiologia do suicdio no Brasil (19802000): caracterizao das taxas de suicdio por idade e gnero. Rev Bras Psiquiatr. 2005; 27(2):131-4. 13. Segatto ML, Pinski I, Laranjeira R, Rezende FF, Vilela TR. Triagem e interveno breve em pacientes alcoolizados atendidos na emergncia: perspectivas e desafios. Cad Sade Pblica. 2007;23(8):1753-62. 14. Paes MR. A conteno fsica a pacientes em uma instituio psiquitrica de internao integral e o cuidado de enfermagem [monografia]. Curitiba: Universidade Federal do Paran; 2007. 15. Campos CJG, Teixeira MB. O atendimento do doente mental em pronto-socorro geral: sentimentos e aes dos membros da equipe de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 2001; 35(2):141-9. 16. Oliveira AGB, Alessi NP. O trabalho de enfermagem em sade mental: contradies e potencialidades atuais. Rev Lat Am Enferm. 2003;11(3):333-40. 17. Tavares CMM. A educao permanente da equipe de enfermagem para o cuidado nos servios de sade mental. Texto Contexto Enferm. 2006;15(2):287-95. 18. Souza MGG, Cruz EMTN, Stefanelli MC. Educao continuada e enfermeiros de um hospital psiquitrico. Rev Enferm UERJ. 2007;15(2):190-6.

Correspondncia: Mariluci Alves Maftum Abordagem da equipe de enfermagem ao usurio na emergncia em sade mental em um pronto atendimento Rua Padre Camargo, 120 - Alto da Glria Kondo 80060-240 Borba LO, Paes MR,Brasil MA CEP EH, Vilella JC, - Curitiba, PR, Maftum

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