ARTIGO DE ATUALIZAO

Incontinncia fecal
Faecal incontinence
Lcia de Oliveira Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies; Chefe do Servio de Fisiologia anorretal da Policlnica Geral do Rio de Janeiro; Doutoranda da Universidade de So Paulo

A incontinncia anal uma condio de etiopatogenia e mecanismos complexos envolvidos. Sua incidncia exata na populao ainda desconhecida, porm estima-se que esteja entre 0,1 a 5% dos indivduos. A incontinncia pode ser definida como a perda do controle esfincteriano ou como a inabilidade de se postergar uma evacuao em situaes em que socialmente no estamos em condies adequadas para tal, resultando na perda inesperada de gs, fezes lquidas ou slidas, em indivduos acima de 4 anos. Em um estudo envolvendo uma comunidade de 2.570 idosos, Nelson et al. observaram uma incidncia de 2,2% de incontinncia. Entre estes, 30% tinham mais de 65 anos e 63% eram mulheres; 36% dos pacientes eram incontinentes para fezes slidas e 60% para gs. Em outro estudo prvio, com caractersticas similares, Johansen e Lafferty notaram que a incidncia da incontinncia aumentava progressivamente com a idade e que apenas 34% dos indivduos tinham relatado tal queixa para o seu mdico. Esses autores demonstraram que a incidncia de incontinncia , sem dvida, subestimada e, em parte, isto se deve dificuldade dos pacientes em relatarem seu problema. A incontinncia anal infelizmente um problema social e mdico com grande impacto socioeconmico: representa na Amrica a segunda causa de hospitalizao de idosos em asilos e casas para idosos, com uma despesa de mais de $400 mil em fraldas e absorventes geritricos! O mecanismo complexo da continncia anal depende da ao integrada da musculatura esfincteriana anal e dos msculos do assoalho plvico, da presena do reflexo inibitrio reto-anal, da capacidade, sensibilidade e complacncia retal, da consistncia das fezes e, finalmente, do tempo de trnsito intestinal. Assim que, em condies ou patologias que alterem qualquer um desses mecanismos, tais como, diarrias, diabetes, doenas autoimunes, sndrome do clon irritvel, doenas inflamatrias intestinais, proctite de radiao, podem gerar inconti-

nncia. Tambm podemos observar nos idosos quadros de pseudo-incontinncia nas situaes de impactao fecal ou "fecaloma retal". Nessas situaes, a presena do bolo fecal, obstruindo a luz intestinal, promove uma irritao da mucosa intestinal que, secretando muco e associando-se aos resduos fecais, pode gerar uma incontinncia por "transbordamento". As causas traumticas so as mais comuns, entre elas a leso obsttrica constitui um fator importante entre as mulheres. Na Tabela 1 encontram-se as principais causas da incontinncia anal. A avaliao dos pacientes incontinentes inicia-se com uma minuciosa histria clnica e exame fsico. Atravs da histria clnica devemos tentar determinar o grau de incontinncia por meio de uma das escalas de incontinncia existentes. Entre estas, temos utilizado a escala preconizada por Jorge e Wexner, que classifica a incontinncia entre grau 0 a 20. Recentemente, temos tambm submetido os pacientes a uma avaliao de sua qualidade de vida, utilizando uma escala de qualidade de vida sugerida por Rockwood e aprovada pela Sociedade Americana de Coloproctologia. Como a incontinncia uma condio de repercusses por vezes subjetivas e difcil de se classificar, a utilizao dessas escalas de qualidade de vida tem auxiliado sua interpretao e no encaminhamento dos pacientes para diferentes tipos de tratamento. Paralelamente histria clnica, dispomos hoje de uma srie de mtodos diagnsticos anorretais que vm auxiliando o melhor entendimento desta condio. Entre estes, destacamos a manometria anorretal, a ultra-sonografia do canal anal e, em algumas situaes especiais, o tempo de latncia dos nervos pudendos. A manometria anorretal constitui o "carro-chefe" dos laboratrios de fisiologia anorretal e um mtodo importante na avaliao da incontinncia hoje, pois, alm de permitir uma mensurao das presses esfincterianas de repouso e das contraes voluntrias, pode fornecer informaes sobre a presena de fadiga muscular e ndice de assimetria esfincteriana. A ultra-sonografia do canal anal tem se
35

JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro,v. 6, n.1, p.35-37, jan./mar. 2006

LCIA DE OLIVEIRA

Tabela 1 Etiopatogenia da Incontinncia Pseudo-incontinncia Urgncia "Soiling"perineal Proctite actnica Prolapso retal Doenas Inflamatrias Prolapso hemorroidrio intestinais Defecao incompleta Resseco de reto M higiene Sndrome do intestino Fstula anal irritvel Doenas dermatolgicas, DST Tumores Incontinncia por "transbordamento" Impactaao fecal Encoprese Tumores Incontinncia com assoalho plvico normal Diarrias Doena Inflamatria Intestinal Sndrome do intestino curto Uso abusivo de laxantes Ps-colecistectomia Infeces: parasitas, bactrias, vrus, toxinas Leso esfincteriana Obsttrica Trauma Iatrognica Tumores Prolapso retal Anormalidades congnitas nus imperfurado Mielomeningocele Espinha bfida Doenas sistmicas Acidente vascular cerebral Esclerose mltipla Esclerodermia Neuropatias - diabetes Tumores
Fig. 1 Ultrasonografia do canal anal

Incontinncia com leses do assoalho plvico Desnervao do assoalho plvico Neuropatia pudenda Sndrome descida perineal Trauma Envelhecimento

DST= Doenas Sexualmente Transmissveis

mostrado um excelente mtodo diagnstico, permitindo uma avaliao clara e simples da musculatura esfincteriana. Tem sido considerado como o mtodo padro ouro para o mapeamento das leses esfincterianas por ser um exame indolor, simples, de fcil realizao, que proporciona excelentes imagens de toda a musculatura esfincteriana, incluindo o msculo esfncter interno do nus (Figura 1). Uma vez realizadas a avaliao clnica (histria e interpretao dos questionrios de incontinncia e qualidade de vida) e a avaliao fisiolgica anorretal (manometria, ultra-som e tempo de latncia), selecionamos os pacientes que, de acordo com a severidade do quadro, sero manejados atravs de medidas conservadoras ou tratamento cirrgico. Entre as medidas conservadoras, o tratamento iniciase com uma reeducao alimentar, com o objetivo de se alterar a consistncia das fezes, atravs dos agentes formadores do bolo fecal. A correo das diarrias tambm etapa fundamental no manejo conservador do paci36

ente incontinente. Associado s medidas clnicas, encaminhamos tambm os pacientes para o biofeedback anal e eletroestimulao anal, tratamentos estes que podem ser feitos de forma simultnea, aumentando a chance do sucesso. Em nossa experincia pessoal, em mais de 200 pacientes tratados atravs de um mnimo de trs sesses, obtivemos um resultado satisfatrio em cerca de 70% dos casos. Ainda como parte das condutas conservadoras, que podem ser utilizadas concomitantemente, citamos o uso de agentes mioconstritores como a fenilefrina tpica e a amiltriptilina, que atua como agente constipante e antidepressivo. Para os casos mais severos, em que as medidas conservadoras no obtiveram sucesso, dispomos hoje de uma srie de tcnicas cirrgicas e no cirrgicas, porm invasivas, como a injeo de agentes de preenchimento, a radiofreqncia e a neuromodulao. Em todas as situaes em que a indicao passa a ser uma conduta mais invasiva, os pacientes merecem uma avaliao criteriosa, selecionando-se, assim, os casos que devero ser encaminhados diretamente para o tratamento cirrgico. Entre os agentes de preenchimento, destacam-se o silicone (PTP) e o carbono carboltico. Estas substncias so respectivamente injetadas no espao inter-esfincteriano e submucoso. A vantagem da utilizao desta tcnica de preenchimento reside na facilidade de aplicao, podendo ser realizado ambulatorialmente. Os pacientes so submetidos a anestesia local e profilaxia antibitica venosa antes da aplicao. As complicaes passveis relacionam-se a dor e sangramento local, porm no tm sido freqentes nas diferentes sries da literatura. Nossa experincia pessoal com trinta pacientes tem mostrado uma melhora na qualidade de vida em 80% dos pacientes tratados. A radiofreqncia, ainda no disponvel em nosso meio,

JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v. 6, n.1, p.35-37, jan./mar. 2006

INCONTINNCIA FECAL

visa a criao de uma fibrose no canal anal atravs da liberao de ondas de radiofreqncia sob anestesia local. As pequenas sries na literatura tm demonstrado principalmente uma melhora na qualidade de vida nos casos de incontinncia de leve a moderada. A neuromodulao um procedimento indicado principalmente nos casos de neuropatia e completa desnervao do assoalho plvico, quando a musculatura encontra-se intacta mas h o dano da inervao. um procedimento ainda caro, porm promissor nos casos de grave desnervao, onde outras opes cirrgicas no obtiveram sucesso. Nos casos em que estas medidas no-cirrgicas no proporcionaram um resultado satisfatrio e quando o grau de incontinncia severo, o tratamento em geral deve ser cirrgico. Existe uma srie de tcnicas cirrgicas disponveis (Tabela 2). A operao mais realizada consiste em uma esfincteroplastia, aproximando-se os cabos musculares do msculo esfncter externo no quadrante anterior do canal anal atravs de uma plicatura. Outras opes mais complexas envolvem a transposio de diferentes msculos, sendo o gracilis o mais utilizado e at o implante de uma prtese perianal, o esfncter artificial, que em situaes especiais constitui uma boa opo para a manuteno da continncia. Os fatores de mau prognstico de uma maneira geral para qualquer operao so: obesidade, sndrome do intestino irritvel associada, neuropatia pudenda, alterao da sensibilidade retal, diabetes, reto com baixa complacncia.
Tabela 2 Tratamento cirrgico da incontinncia anal I. Reparos musculares anorretais Plicatura Aposio direta Esfincteroplastia anterior Reparo posterior de Parks Reparo plvico total Plastia dos elevadores Perineoplastia II. Procedimentos de transposio muscular Transposio esttica -Transposio de msculos: sartorius, palmar, glteo Maximo, gracilis - Operao de Thierch Transposio dinmica - Gracilis - Esfncter Artificial III . Derivao do trnsito intestinal Ileostomias Colostomias IV. Outros Conduto colnico

BIBLIOGRAFIA
1. Oliveira L, Wexner SD. Anal Incontinence. In: Beck DE, Wexner SD (eds) Fundamentals of Anorectal Surgery, 2nd ed. London: WB Saunders: 115-52, 1998. 2. Mellgren A, Jensen LL, Zetterstrom JP, et al. Long term cost of fecal incontinence secondary to obstetric injuries. Dis Colon Rectum 1999;42(7):857-65. 3. Gilliland R, Altomare DF, Moreira H Jr, et al. Pudendal neuropathy is predictive of failure following anterior overlapping sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1.516-22. 4. Pager CK, Solomon MJ, Rex J, Roberts RA. Long-term outcomes of pelvic floor exercise and biofeedback treatment for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2002;45:997-1.003. 5. Oliveira L, Pfeifer J, Wexner SD. Physiological and clinical outcome of anterior sphincteroplasty. Br J Surg 1996; 83:1.244-51. 6. Setti-Carraro PS, Kamm MA, Nichols RJ. Long term results of postanal repair for neurogenic faecal incontinence. Br J Surg 1994;81:140-144. 7. Devesa JM, Madrid JM, Gallego BR, et al. Bilateral gluteoplasty for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1997; 40:883-8. 8. Briel JW, de Boer LW, Hop WC, Southern WR. Clinical outcome of anterior overlapping external sphincter repair with internal anal imbrication.Dis Colon Rectum 1998;41:209-214. 9. Deen KI, Kumar D, Willians JG, et al. Randomized trial of internal anal sphincter plication with pelvic floor repair for neuropathic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1995; 38:14-8. 10. Jorge JMN, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993;36:77-97. 11. Rockwood TH, Church J, Fleshman JW, et al. Fecal incontinence quality of life scale. Quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000;43:9-17. 12. Geerdes BP, Heineman E, Konstan J, et al. Dynamic graciloplasty. Complications and management. Dis Colon Rectum 1996;39:912-917. 13. Wong WD, Jensen LL, Bartolo DCC, Rothenberger DA. Artificial anal sphincter. Dis Colon Rectum 1996;39:1.3451.351. 14. Malouf AJ, Vaizey CJ, Norton CS, Kamm MA. Internal anal sphincter augmentation for faecal incontinence using injectable silicone biomaterial. Dis Colon Rectum 2001; 44,4:595-600.

Endereo para correspondncia Dra. Lucia de Oliveira Rua Visconde de Piraj, 414 sala 802 - Ipanema 22410-002 Rio de Janeiro-RJ
37

JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro,v. 6, n.1, p.35-37, jan./mar. 2006