Monitorizao Clnica do Paciente Neurolgico em Terapia Intensiva

Prof. Dr. Salomn S. Ordinola Rojas

Hospital Beneficncia Portuguesa SP GEAPANC JULHO 2008

FILOSOFIA DE ATENDIMENTO Profilaxia Diagnstico Precoce Armazenamento de Dados Ambiente Adequado Profissionais Treinados

Recursos tcnicos
Monitorizao adequada, beira do leito e em tempo real dos parmetros hemodinmicos, enceflicos , sedao e analgesia e outros Interveno teraputica Estrutura hospitalar complexa

Critrios de Admisso
Insuficincia Respiratria PsPs -operatrio Politraumatismo Sepse Acidente vascular cerebral

Cuidados Gerais
Nutrio Precoce Hidratao Antibiticos (PRECOCE) Exames gerais (Hb, gaso, Rx, etc) Medidas Profilticas:
TVP lceras de crnea e de presso

Marcadores Prognsticos

APACHE II

SOFA

Avaliao Nutricional
Classificao do Estado Nutricional Clculo de Necessidade Calrica Clculo de Necessidade Hdrica Balano Nitrogenado

Monitorizao
GERAL
CARDIOSCPIO OXIMETRIA DE PULSO CAPNGRAFO PA (mdia, sistlica e diastlica) TEMPERATURA DIURESE

Monitorizao
Hemodinmica
PRESSO VENOSA CENTRAL SWANSWAN -GANZ

Monitorizao
Neurolgica

Evitar a leso secundria!!!

Conhecer a doena.
Risco de Leso Neurolgica
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Exames clnico/neurolgico repetidos. Exames complementares.

Monitorao contnua.
1 4 7 10 13

Aes teraputicas adequadas.

Leso Neurolgica

Infeco

EXAME CLNICO

Exame Clnico
Avaliao pupilas
miose/midrase iso/anisocoria reflexo fotomotor

Escala de coma Glasgow Escala de Ramsay (sedados)

Escala de Coma de Glasgow

Abertura Ocular - 1 a 4 Melhor Resposta Motora - 1 a 6 Resposta Verbal - 1 a 5

Escala de Coma de Glasgow Abertura Ocular

Espontnea 4 Estmulo verbal 3 Estmulo dor 2 Sem abertura 1

Escala de Coma de Glasgow Melhor Resposta Motora

Obedece ordens 6 Localiza dor 5 Reage a dor (retirada) 4 Reage dor (flexo) 3 Reage dor (extenso) 2 sem resposta 1

Escala de Coma de Glasgow Resposta verbal

Orientado e conversa 5 Palavras ou frases 4 Sons incompreensveis 3 Sons primitivos 2 Sem Resposta 1

Escala de Ramsay
NVEL 1 2 3 4 5 6 GRAU DE SEDAO ATINGIDO
ANSIOSO E AGITADO, IRREQUIETO OU AMBOS COOPERATIVO, ACEITANDO VENTILAO, ORIENTADO E TRANQUILO DORMINDO, RESPOSTA DISCRETA A ESTMULO TTIL OU AUDITIVO DORMINDO,RESPOSTA LEVE A ESTMULO TTIL OU AUDITIVO SEM RESPOSTA A ESTMUO AUDITIVO OU TTIL, PORM COM RESPOSTA A DOR SEM RESPOSTA A ESTMULO DOLOROSO

Monitorizao PIC

Presso intracraniana
Manter abaixo de 20 mmHg PPC 60 mmHg
PPC = PAM - PIC

Caractersticas das ondas:

COMPLACNCIA
Lundberg (1960)

CURVA P.I.C.
P1 P2 P3 P1 P2 P3

NORMAL

COMPLACNCIA

Anlise da forma da onda

ECG X PIC

P1 P2

P3

P1 Onda de Pulso: Ejeo do sangue (sstole). Transmitida atravs do plexo coriide. P2 Onda Tidal: Propagao e reverberao da onda de pulso. Complacncia P1 > P2. P3 Onda Dicrotca: Fechamento da vlvula artica.
Cardoso ER, Rowan JO, Galbraith S. - J Neurosurg. (1983)

Hipertenso Intracraniana

P2 P1

Moderada = at 40 mmHg Grave = acima de 41 mmHg

Causas de de PIC
33,3% = ESTMULO TRAQUEAL OU MOVIMENTO DO PACIENTE. 30,4% = PaCO2 e PAM ( PPC hiperemia) = perda da autorregulao. 16,7% = PAM 9,8% = SjO2 9,8% = idioptica
JLIO CRUZ et al 1993

Tratamento da HIC
Suporte Inicial ATLS Ressuscitao Cirurgia de urgncia? Medidas gerais gerais. . Controle temperatura Cuidados posturais posturais. . Sedao e analgesia analgesia. . Terapia osmtica osmtica. . Manitol ou soluo salina hipertnica Ventilao otimizada otimizada. . Bloqueio neuromuscular neuromuscular. . Drenagem de LCR LCR. . Coma barbitrico barbitrico. . Craniectomia descompressiva descompressiva. . Hipotermia cerebral.

Medidas Gerais
Medidas Posturais Sedao e Analgesia Controle Ventilatrio Hipotermia

Medidas Posturais
Cabea centrada = melhora o retorno venoso. Decbito dorsal elevado 30 graus = melhor relao retorno venoso X presso de perfuso. < 30o = retorno venoso inadequado. > 30o = diminuio da presso de perfuso.

Sedao e Analgesia
Diminuir a ansiedade e a dor Diminuir o estmulo traqueal Diminuir a movimentao dos pacientes entubados e/ou politraumatizados Permitir o controle ventilatrio

Controle Ventilatrio
Otimizar o padro ventilatrio (PaCO2 e O2) s necessidades do hemometabolismo cerebral Relao: VOLUME MINUTO X PEEP

Derivao Ventricular Externa

Monitorizao PIC. Controle HIC Drenagem LCR:
Suficiente para manter a PIC por volta de 15 mmHg

Dificuldade:
Ventrculos pequenos.

Complicaes principais:
Obstruo. Infeco.
~ 15 mmHg

DVE
Zerar no conduto auditivo externo Inspecionar a regio de insero do cateter Anotar dbito, aspecto e cor da drenagem do lquor Evitar tracionamento do cateter Nunca aspirar ou injetar soluo no cateter
Protocolo INETI -2008

Oximetria de bulbo jugular

Oximetria jugular de O2
Determinar a SjO2 (cateter no bulbo jugular): Mtodo contnuo Mtodo intermitente Anlise de amostras isoladas.
SHEINBERG e cols (1992)

Indicaes
Pacientes com leso enceflica aguda e ECG 08 ou queda de dois pontos no exame seriado. Pacientes sedados e com situaes de potencial desacoplamento entre o oferta e o consumo.

Cruz, J (2002)

Bulbo da Veia Jugular

2 3% do sangue tem origem extracerebral Dominncia (direito)

Tcnica de Mostert (1970)

Woodman & Robertson (1994)

Cateter de SwanSwanGanz

Cateter de SwanSwan-Ganz
Ps-operatrio de clipagem de Psaneurisma cerebral para controle do vasoespasmo e naqueles pacientes que necessitam de parmetros hemodinmicos e controle da funo cardaca no psps -operatrio.

AD

VD

AP

PAPO

BIS
(Bispectral Index)

BIS
100 - Consciente 80 - Sonolento 70 - Hipnose superficial 55 - Hipnose Intermediria 40 - Hipnose Profunda 0 - Supresso da onda

Doppler transcraniano

Doppler transcraniano
Exame realizado na UTI, no invasivo, sem contraste e repetido na freqncia desejada. desejada. Velocidade do fluxo nas artrias do Polgono de Willis. Hemodinmica cerebral.

Doppler transcraniano
Vasoespasmo cerebral
ndice de Lindegaard

Hipertenso intracraniana Estenose arterial mbolos Colapso circulatrio Testes dinmicos:

Autorregulao Reatividade ao CO2

Falhas da Monitorizao
Conhecer as indicaes, contracontraindicaes e RESPEITAR as limitaes de cada mtodo.

Fim da Monitorizao
Doena de base (histria natural, evoluo, fase crtica, etc) etc). . Condio clnica geral do paciente paciente. . Hemodinmica cerebral. cerebral. Metabolismo cerebral. cerebral.

UTI

www.ineti.med.b r