Rev Bras Ortop.

2013;48(2):178-185

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Artigo Original

Eficcia do uso do templating na artroplastia total do quadril

Fbio Stuchi Devito,1 Alceu Gomes Chueire,2 Cristiane Bonvicine3*
1Doutor 2Livre

em Ortopedia, Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, So Jos do Rio Preto, SP, Brasil. docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, So Jos do Rio Preto, SP, Brasil. 3Mestre em Cincias da Sade, Docente da Universidade Paulista (UNIP),So Jos do Rio Preto, SP, Brasil. Trabalho feito no Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, So Paulo, Brasil.

informaes sobre o artigo

Histrico do artigo: Recebido em 18 de maro de 2012 Aprovado em 20 de agosto de 2012 Palavras-chave: Pelve Quadril/radiografia Artroplastia

r e s u m o
Objetivo: Avaliar a eficcia do planejamento pr-operatrio tradicional com o uso de templatings. Mtodo: Quarenta e trs radiografias antero-posteriores foram analisadas por trs cirurgies experientes (A, B, C) e comparadas. Os testes de concordncia de Cohen Kappa e Kappa ponderado, com ponderao quadrtica, foram usados para anlise estatstica, com um intervalo de confiana de 95%. Resultados: A avaliao pr-operatria dos cirurgies A, B e C compreendeu a anlise do tamanho da taa acetabular, haste e plug do canal distal do fmur. O cirurgio A obteve uma concordncia moderada em relao ao componente acetabular e substancial em relao haste e ao plug; o cirurgio B obteve concordncia moderada tanto em relao ao acetbulo quanto haste e substancial em relao ao plug e o cirurgio C obteve concordncia moderada em relao anlise do acetbulo e ao plug e substancial em relao haste. O teste de concordncia intraobservador demonstrou ligeira concordncia em relao ao acetbulo e substancial em relao haste e ao plug. Concluso: O uso do templating no planejamento pr-operatrio revelou-se eficaz; entretanto, houve prevalncia de concordncia de leve a moderada em relao ao tamanho do componente acetabular. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Efficacy of the use of templating in total hip arthroplasty a b s t r a c t

Keywords: Pelvis Arthroplasty Hip/radiography Objective: The aim was to evaluate the effectiveness of traditional preoperative planning with the use of templating. Method: Forty-three anteroposterior X-rays were analyzed by three experienced surgeons (A, B, C) and compared. Cohens Kappa concordance test and weighted Kappa indexes using quadratic weighting were used for statistical analysis with a confidence interval of 95%. Results: The preoperative evaluations were divided into the analysis of the sizes of the acetabular cup, stem and plug of the distal femoral canal. Surgeon A obtained a moderate agreement in relation to the acetabular component

*Autor para correspondncia: Clnica de Ortopedia e Traumatologia. Rua 13 de maio, 940. Catanduva, SP, Brasil. CEP 15800-000. Fone/Fax: (17) 3522-3104. E-mail: fsdevito@uol.com.br
ISSN/$see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.08.001

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and substantial agreements in relation to the stem and plug. Surgeon B had moderate agreement in relation to both the acetabulum and the stem and substantial agreement in relation to the plug. Surgeon C obtained moderate agreement in relation to the analysis of the acetabulum and the plug and substantial agreement for the stem. The intraobserver agreement test demonstrated a prevalence of slight agreement in relation to the acetabulum and substantial agreement in relation to the stem and to the plug. Conclusion: Templating used in preoperative planning proved effective; however, there was a prevalence of slight and moderate agreement in relation to the size of the acetabular component. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduo
A artroplastia total do quadril uma cirurgia com alto ndice de sucesso, propiciando alvio da dor e melhora da mobilidade articular.1 O xito a longo prazo desse tipo de procedimento est relacionado posio e orientao do componente acetabular e femoral, o que influencia no desgaste e na durabilidade da prtese.2,3 Os parmetros usados na posio e orientao do componente acetabular e femoral, tais como estabilidade da prtese, restaurao do comprimento dos membros inferiores, desgaste da superfcie articular, processo de formao das ostelises, so de vital importncia na longevidade dessa articulao e na produo de impacto femoral levando luxao da prtese.2,4-6 A posio e a orientao dos componentes acetabular e femoral deveriam ser determinadas somente no ato intraoperatrio, porm alguns parmetros anatmicos so difceis de ser identificados durante a cirurgia e podem ser mais bem analisados por meio de radiografias pr-operatrias, ou seja, por meio de um bom planejamento pr-operatrio.6 Muitas revises so causadas por falta de estabilidade primria da prtese, erros no posicionamento acetabular e femoral, camada de cimento insuficiente, desequilbrio muscular, design, qualidade ssea e resposta biolgica aos debris.7 Muitos desses fatores podem ser considerados como no dependentes da escolha do cirurgio, porm um bom planejamento deve diminuir os riscos de falncia da prtese.8 O planejamento pr-operatrio tradicional consiste na anlise de uma radiografia da bacia em AP e uma incidncia em perfil, na qual ser sobreposto um templating, que consiste em um desenho da prtese a ser usada em seus vrios tamanhos.6,9 Assim, podemos verificar o tamanho da prtese adequada, a posio correta para a colocao da prtese, a presena de ostefitos, deformidades sseas, displasia acetabular, a necessidade de correes sseas, como o uso de enxertos sseos em falhas sseas acetabulares e femorais, a presena de discrepncia dos membros inferiores, a disponibilidade da prtese correta na sala de cirurgia, enfim, para a diminuio do tempo cirrgico e tambm do ndice de complicaes.6,9,10 Portanto, o planejamento pr-operatrio j preconizado por

Charnley em 197911 visa a restaurar da maneira mais adequada a anatomia do quadril, restabelecendo o centro de rotao do quadril, o offset femoral, e buscar um equilbrio entre as foras que atuam na biomecnica do quadril e a equalizao dos membros inferiores.9 Um mau planejamento influencia diretamente o resultado final a longo prazo das artroplastias do quadril, porque leva a um mau posicionamento da prtese, causando soltura ou desgaste precoce.8,12

Casustica e mtodo
Para a anlise da eficcia do uso do templating foram analisadas 43 radiografias de bacia na incidncia em AP e perfil, por trs cirurgies experientes habituados a fazer esse tipo de planejamento pr-operatrio no Ambulatrio de Patologias do Quadril do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Base na Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (Famerp), SP. As radiografias da bacia em AP eram de pacientes que apresentavam como doena de base osteoartrose primria e secundria, osteoartrite, necrose avascular da cabea femoral e fratura do colo do fmur. Como padro usado, todas foram centradas na snfise pbica e com rotao interna dos membros inferiores. Quando a anlise do lado acometido no foi possvel, por causa do alto grau de destruio da cabea femoral, usou-se o lado contralateral como referncia. A tcnica para confeco das radiografias feitas no Ambulatrio de Ortopedia apresentava como padro uma distncia de 100 cm da ampola radiogrfica ao filme radiogrfico. A distncia da gaveta da mesa onde o filme colocado at a prancha da mesa era de 10 cm. Com isso o ndice de magnificao era de aproximadamente 20%, que foi determinado mensurando-se o dimetro da cabea femoral da prtese na radiografia comparada com o tamanho real. Para a anlise pr-operatria de cada cirurgio com o templating nas radiografias pr-operatrias, o estudo foi padronizado da seguinte forma: comparou-se a avaliao de cada cirurgio com o tamanho da prtese (componente acetabular, femoral e plug) usada na cirurgia e tambm foi analisado o resultado de cada cirurgio com os resultados dos outros dois, ou seja, inter e intraobservadores.

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A cirurgia foi feita por um dos trs cirurgies sem que esses soubessem quem fez o planejamento pr-operatrio, ou seja, o templating anteriormente. Esses resultados dos tamanhos das prteses foram submetidos ao teste estatstico de concordncia do Kappa de Cohen13 e do Kappa ponderado, com ponderao linear e quadrtica, com limite inferior e superior ao intervalo de confiana de 95%, sendo neste estudo usado o teste com ponderao quadrtica. O coeficiente de Kappa apresenta uma graduao de 0 a 1, sendo 0 uma concordncia inadequada e 1 uma concordncia quase perfeita (Quadro 1). Foram analisadas 43 radiografias de 43 pacientes com idade entre 22 a 81 anos e mdia de 56 anos. Dos 43 pacientes, 28 (65%) eram do sexo feminino e 15 (35%), do sexo masculino. O lado direito foi acometido em 23 pacientes (53% dos casos) e o lado esquerdo em 20 pacientes (47%). O templating usado foi da prtese Exeter (StrykerHowmedica) cimentada, que apresenta uma magnificao de 20%, com as variveis: os tamanhos do componente acetabular (44,48,52,56), os tamanhos do componente femoral e offset (35,5; 37,5 nmero 1,2,3 e offset 44 nmero 1,2,3,4) e o tamanho do plug distal (10,12,14,16,18,20). O protocolo para o uso do templating acetabular consiste em posicionar a borda inferior do componente acetabular na projeo radiogrfica da lgrima acetabular na incidncia radiogrfica em ntero-posterior, de forma a obter uma cobertura total do acetbulo com uma inclinao de 45 graus em abduo e com o mnimo de fresagem do osso acetabular possvel.9 O templating femoral consiste em detectar inicialmente o centro de rotao da cabea femoral do lado acometido. Quando no foi possvel a anlise nesse lado, foi usado o lado contralateral como melhor parmetro anatmico. Ento foi mensurado o offset, segundo as disposies de tamanho do templating, tendo como referncia o centro da cabea femoral e o tamanho da prtese. Foi mantida uma camada mnima de cimento de 2 mm. A seguir foi mensurado o tamanho do plug distal na borda inferior da prtese que obstrui o canal femoral. Das doenas do grupo estudado foi encontrada uma prevalncia da osteoartrose primria e secundria (50%), posteriormente as doenas reumticas (20%), necrose avascular da cabea femoral (20%) e fratura do colo femoral (10%).

Resultados
Os resultados do templating pr-operatrio dos examinadores A, B e C foram divididos como anlise do acetbulo, haste e plug. O examinador A no acetbulo apresentou uma prevalncia do numero 52 em 17 anlises, seguido do nmero 48 e 56 com 12 ocorrncias cada. Na haste femoral prevaleceu a haste 37,5-2 com 10 ocorrncias, depois as hastes 37,5-1 e 44-3 com oito incidncias. Quanto ao plug, o numero 14 apresentou 14 incidncias, depois o mais evidenciado foi o nmero 12, com 12 incidncias (Quadro 2). O examinador B com relao ao acetbulo obteve uma prevalncia do nmero 52 em 16 anlises e o nmero 44 em 15. Na avaliao da haste, o examinador B obteve uma maior incidncia da haste 37,5-1 em 17 anlises, depois a haste 37,5-2 em oito. No templating do plug, o nmero 14 incidiu em 18 anlises, depois o nmero 12 em 17 casos (Quadro 2). O examinador C apresentou uma ocorrncia maior do nmero 52 em 17 anlises e o nmero 48 em 15. Na haste femoral, o examinador C teve uma incidncia maior da haste 37,5-1 em 17 anlises e a haste 44-1 em nove. Quanto ao plug, a maior prevalncia foi do nmero 14 em 13 anlises (Quadro 2). Quanto aos resultados ps-operatrios em relao ao implante acetabular, em 12 pacientes foi usado o nmero 44, em 15 pacientes o nmero 48, em 15 pacientes o nmero 52 e em um paciente o nmero 56. Houve uma prevalncia do componente acetabular nmero 48 e 52 e as porcentagens encontram-se na Tabela 1. O componente femoral 35,5 foi usado em trs pacientes, o nmero 37,5-1 em 14, o 37,5-2 em trs, o 37,5-3 em nenhum paciente. Com relao ao offset 44, o 44-1 foi usado em oito pacientes, o 44-2 em 10, o 44-3 em trs e o 44-4 em dois pacientes. As porcentagens encontram-se na Tabela 2. Quanto ao plug no canal femoral em sete pacientes, foi usado o nmero 10, em 13 pacientes o nmero 12, em 14 pacientes o nmero 14, em seis pacientes o nmero 16, em dois pacientes o nmero 18 e somente em um paciente o nmero 20 (Tabela 3). De acordo com a avaliao dos trs cirurgies aps o resultado obtido no ps-operatrio, e o resultado da avaliao entre a anlise deles (Tabela 4), segundo o teste de concordncia de Kappa, o cirurgio A obteve em relao ao componente acetabular uma concordncia moderada em relao haste uma concordncia substancial e em relao ao plug uma

Quadro 1 - ndice de concordncia do Kappa de Cohen. Coeficiente Kappa

k < 0,00 0,00 < k 0,20 0,21 k 0,40 0,41 k 0,60 0,61 k 0,80 0,81 k 1,00 concordncia inadequada concordncia muito leve concordncia leve 44 concordncia moderada 48 concordncia substancial concordncia quase perfeita 52 56 15 1 34,8 2,4 15 34,8 12 28

Tabela 1 - Tamanho do componente acetabular usado nas artroplastias de quadril. Tamanho do acetbulo (tipo) Resultados (pacientes) %

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Quadro 2 - Resultados da anlise pr-operatria dos cirurgies A,B,C e o resultado ps-operatrio. _

28 29 43 33 11 4 21 12 13 41 19 40 2 6 35 36 26 34 9 37 20 10 25 24 30 42 15 3 39 22 27 8 5 14 16 31 7 38 32 17 18 1 23

A. acet
44 44 48 48 52 52 52 52 48 48 48 48 48 44 48 48 52 48 48 52 52 48 52 52 56 52 52 52 52 52 56 56 56 52 52 56 56 56 56 52 56 56 56

A. Haste
35/5 35/5 37/5,1 35/5 37/5,2 37/5,2 44,3 44,4 37/5,2 37/5,1 37/5,2 37/5,1 37/5,1 44,1 37/5,1 37/5,1 44,2 37/5,1 37/5,2 44,1 37/5,2 37/5,2 44,1 44,2 44,3 37/5,1 44,1 37/5,2 44,2 44,3 44,4 44,4 37/5,2 37/5,2 37/5,3 44,3 44,3 44,3 44,3 37/5,3 44,4 44,4 44,3

A. plug
10 10 10 12 12 12 12 12 14 10 12 10 10 10 12 12 12 12 12 14 14 14 14 14 12 14 14 14 14 14 14 16 14 14 18 16 16 16 18 18 18 18 20

B. acet
44 44 44 44 48 52 52 52 44 52 44 44 48 48 44 44 48 48 48 44 52 48 52 52 52 44 44 52 48 52 52 52 48 44 48 48 56 52 44 52 44 52 52

B. Haste
35/5 35/5 37/5,1 35/5 37/5,1 44,1 44,3 44,4 37/5,1 44,1 37/5,1 37/5,1 37/5,2 37/5,1 37/5,1 37/5,1 44,1 35/5 37/5,1 37/5,1 37/5,1 37/5,2 44,1 44,2 44,2 37/5,1 37/5,1 37/5,2 37/5,1 44,1 44,2 44,2 37/5,1 37/5,1 37/5,2 37/5,2 44,1 37/5,1 37/5,2 37/5,2 37/5,2 44,2 44,1

B. plug
12 12 12 12 12 12 12 12 12 14 14 12 12 12 12 12 12 14 14 14 14 14 14 14 12 12 14 14 14 14 14 14 16 14 18 14 14 16 16 18 18 20 20

C. acet
44 44 48 48 48 52 52 52 44 48 48 52 48 48 48 48 48 48 48 52 52 48 52 52 56 56 48 52 52 52 52 56 52 52 52 56 52 56 56 44 48 56 52

C. haste
35/5 35/5 37/5,1 35/5 37/5,1 44,1 44,3 44,4 37/5,1 37/5,1 37/5,1 37/5,1 37/5,1 44,1 37/5,1 37/5,1 37/5,1 37/5,1 37/5,1 37/5,1 37/5,2 37/5,2 44,1 44,2 44,1 44,1 37/5,1 37/5,1 44,1 44,1 44,1 44,2 37/5,2 37/5,1 37/5,1 44,2 44,2 44,2 44,2 37/5,2 37/5,3 44,3 44,1

C. plug
12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 16 16 16 16 16 16 16 16 16 18 18 20 20 20 20 20 20 20 20

R. haste
35/5 35/5 37/5,1 37/5,1 37/5,1 44,1 44,1 44,2 37/5,1 35,5 37/5,1 37/5,1 37/5,1 44,1 44,2 44,2 44,2 37/5,1 37/5,1 44,4 37/5,1 37/5,2 37/5,1 37/5,1 44,1 44,1 37/5,1 44,2 44,2 44,3 44,1 44,3 44,2 44,1 37/5,2 44,2 44,2 44,1 44,2 37/5,2 37/5,1 44,4 44,3

R. acet
44 44 44 48 44 48 48 52 44 44 44 44 44 48 48 48 28 44 44 52 48 44 48 52 52 48 52 48 48 52 52 52 52 48 50 52 56 52 52 18 52 52 52

R. plug
10 10 12 12 12 10 14 12 12 12 14 12 10 10 14 14 12 12 10 12 14 14 10 12 14 14 12 14 14 16 14 14 16 14 18 16 14 16 16 18 12 16 20

A: cirurgio A; B: cirurgio B; C: cirurgio C; R: resultados ps-operatrios.

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Tabela 2 - Tamanho do componente femoral usado nas artroplastias de quadril. Tamanho da haste (tipo)
35,5 37,5-1 37,5-2 37,5-3 44-1 44-2 44-3 44-4

Resultados (pacientes)
3 14 3 0 8 10 3 2

%
8 32 8 0 18 23 8 4

Tabela 3 - Tamanho do plug distal usado nas artroplastias de quadril. Tamanho de plug (tipo)
10 12 14 16 18 20

Resultados (pacientes)
7 13 14 6 2 1

%
17 30 32 14 4,5 2,5

concordncia substancial. O cirurgio B apresentou resultado de concordncia moderado em relao ao acetbulo, moderado para a haste e substancial com relao ao plug. Cirurgio C, na anlise acetabular com o resultado obtido no ps-operatrio teve concordncia moderada, na haste concordncia substancial e no plug concordncia moderada. Na analise acetabular, o teste de concordncia intraobservador apresentou uma prevalncia da concordncia leve (Tabela 5), sendo que com relao haste houve uma prevalncia da concordncia substancial. Tambm o plug nos testes intraobservadores demonstrou uma prevalncia da concordncia substancial (Tabela 4).

Discusso
O planejamento pr-operatrio uma etapa importante da artroplastia total do quadril. Charnley11 j enfatizava a importncia das radiografias pr-operatrias na escolha do tipo do implante, tamanho adequado, clculo da posio correta do componente acetabular e femoral, como tambm na equalizao dos membros e reduo de complicaes intraoperatrias.

Com o planejamento pr-operatrio possvel reduzir o tempo cirrgico, evitar complicaes intraoperatrias e restabelecer o centro anatmico de rotao do quadril.8 Um dos itens importantes do planejamento pr-operatrio a determinao do tamanho ideal da prtese (com o uso do templating), tipo e posio adequada, como tambm o offset correto para o restabelecimento da anatomia do quadril.6,9,10,14,15 A determinao do offset correto com o templating depende da posio correta da radiografia, dos cuidados em evitar os desvios rotacionais da bacia e dos membros inferiores, inclinao lateral, flexo do quadril, que causam erros de demarcao e podem alterar o resultado da anlise.16 So necessrias radiografias padronizadas que so feitas com a ampola centrada na snfise pbica e rotao interna dos membros inferiores de aproximadamente 20 graus. Assim possvel analisar o offset verdadeiro, pois com a rotao interna encontramos a correo da anteverso femoral e o tamanho adequado do colo femoral.8,14 As radiografias usuais apresentam uma magnificao mdia de 20%. Essa porcentagem pode ser alterada quando aumentamos ou diminumos a distncia da ampola do aparelho de raios X ao filme e tambm a distncia do filme em relao ao paciente. necessria uma normatizao das tcnicas radiogrficas para estabelecer a magnificao da radiografia de cada departamento radiogrfico, evitando assim erros na anlise do templating.8 Alguns trabalhos apresentam uma concordncia do planejamento com o uso do templating pr com o resultado ps-operatrio de 62% na parte acetabular e 78% na parte femoral.16 No entanto, Carter et al.14 apresentam 95% de concordncia quando essa planificao foi feita por um cirurgio experiente. Neste estudo algumas discordncias intraobservadores ocorreram por causa da diferena da magnificao do templating e da radiografia, sendo que o templating apresenta uma magnificao de 20% e em nosso estudo encontramos uma mdia de 22,47% (15-26%). Portanto, em pacientes magros essa magnificao pode diminuir a 14% e em pacientes obesos aumentar a 26%. 15 Segundo Knight e Atwater,16 h uma tendncia dos observadores em subestimar a magnificao radiogrfica, sendo portanto um dos principais causadores dos erros e das discordncias no templating. Portanto, a magnificao radiogrfica pode alterar conforme a constituio fsica de cada pessoa mesmo quando corrigida a posio da radiografia previamente e seus desvios, como o flexo do quadril.14-16 Foram observados os resultados do teste de concordncia apresentado na Tabela 4. Notamos, assim, uma maior discordncia tanto inter quanto intraobservadores em relao ao templating acetabular. Observamos uma maior dificuldade na anlise do componente acetabular do que nos outros componentes da prtese. Vale lembrar que o resultado da cirurgia foi obtido pelos trs cirurgies, no entanto nenhum deles sabia quem havia feito o templating previamente. O componente acetabular apresenta algumas particularidades; a parte mais difcil do intraoperatrio, a perda do controle do flexo da bacia dificulta sua feitura, a presena de desvios rotacionais na mesa cirrgica um fator limitante no erro de posicionamento15 e sem dvida a parte em que

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Tabela 4 - Comparaes entre as avaliaes pr-operatrias dos cirurgies e os resultados da cirurgia de acordo com o texto de concordncia do Kappa de Cohen. Kappa ponderado linear
0,26 0,60 0,65 0,64 0,78 0,47 0,33 0,52 0,57 0,30 0,66 0,48 0,29 0,37 0,50 0,33 0,59 0,35

Kappa

95% IC

95% CI

Kappa ponderado quadrtico

0,355 0,67 0,83 0,72 0,81 0,71 0,60 0,61 0,75 0,33 0,72 0,65 0,41 0,43 0,66 0,55 0,66 0,54

95% IC

Concordncia dos resultados

Leve Substancial Perfeita Substancial Substancial Substancial Moderada Substancial Substancial Leve Substancial Substancial Moderada Moderada Substancial Moderada Substancial Moderada

A. acet x B. acet A. stem x B. stem A. plug x B. plug A. acet x C. acet A. stem x C. stem A. plug x C. plug A. acet x R. acet A. stem x R. stem A. plug x R. plug B. acet x C. acet B. stem x C. stem B. plug x C. plug B. acet x R. acet B. stem x R. stem B. plug x R. plug C. acet x R. acet C. stem x R. stem C. plug x R. plug

0,16 0,55 0,43 0,57 0,75 0,16 0,02 0,46 0,33 0,26 0,63 0,28 0,18 0,33 0,33 0,12 0,55 0,14

-0,03 to 0,36 0,32 to 0,78 0,23 to0,63 0,37 to 0,76 0,57 to 0,94 -0,02 to 0,33 -0,16 to 0,20 0,22 to 0,71 0,13 to 0,53 0,06 to 0,47 0,41 to 0,84 0,08 to 0,48 -0,04 to 0,40 0,08 to 0,58 0,13 to 0,54 -0,09 to 0,32 0,32 to 0,78 -0,03 to 0,32

0,08 to 0,45 0,30 to 0,90 0,35 to 0,96 0,39 to 0,89 0,48 to 1,0 0,31 to 0,63 0,20 to 0,45 0,20 to 0,84 0,28 to 0,86 0,12 to 0,49 0,35 to 0,97 0,25 to 0,70 0,13 to 0,46 0,12 to 0,69 0,20 to 0,79 0,19 to 0,46 0,27 to 0,91 0,21 to 0,49

0,105 to 0,60 0,26 to 1,0 0,32 to 1,0 0,37 to 1,0 0,41 to 1,0 0,47 to 0,95 0,45 to 0,76 0,16 to 1,0 0,21 to 1,0 0,10 to 0,55 0,30 to 1,0 0,36 to 0,93 0,17 to 0,65 0,11 to 0,73 0,04 to 1,0 0,30 to 0,79 0,22 to 1,0 0,29 to 0,80

IC: intervalo de confiana; A: Cirurgio A; B: Cirurgio B; C: Cirurgio C; R: componente atual usado na cirurgia; acet: componente acetabular.

Tabela 5 - Concordncia intraobservadores. Kappa ponderado linear

0,26 0,64 0,33 0,30 0,29 0,33

Kappa

95% IC

95% CI

Kappa ponderado quadrtico

0,355 0,72 0,60 0,33 0,41 0,55

95% IC

Concordncia dos resultados

Leve Substancial Moderada Leve Moderada Moderada

A. acet x B. acet A. acet x C. acet A. acet x R. acet B. acet x C. acet B. acet x R. acet C. acet x R. acet

0,16 0,57 0,02 0,26 0,18 0,12

-0,03 a 0,36 0,37 a 0,76 -0,16 a 0,20 0,06 a 0,47 -0,04 a 0,40 -0,09 a 0,32

0,08 a 0,45 0,39 a 0,89 0,20 a 0,45 0,12 a 0,49 0,13 a 0,46 0,19 a 0,46

0,105 a 0,60 0,37 a 1,0 0,45 a 0,76 0,10 a 0,55 0,17 a 0,65 0,30 a 0,79

IC: intervalo de confiana; A: Cirurgio A; B: Cirurgio B; C: Cirurgio C; R: componente atual usado na cirurgia; acet: componente acetabular.

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a experincia de cada cirurgio mais prevalece no intuito de manter a posio mais adequada, como tambm o centro de rotao do quadril, ao nvel da imagem da lgrima acetabular. Portanto, a experincia de cada um foi um fator de discordncia na anlise do acetbulo. Devemos prestar ateno nos parmetros anatmicos para evitar erros no tamanho e na posio adequada.15,16 O erro no tamanho de espessura da prtese no deve ser levado em conta como um fator preocupante, uma vez que estamos trabalhando com prteses cimentadas, e discordncias no tamanho de 2 para 3, ou 3 para 4, somente levariam a um aumento ou uma diminuio pequena na espessura da camada do cimento sseo, principalmente no componente femoral. Uma diminuio na espessura da camada do cimento abaixo de 2 mm certamente seria um fator importante para a falha e menor durabilidade da prtese.12 Em relao ao componente femoral e ao plug observamos uma maior concordncia entre os trs cirurgies, tanto inter quanto intraobservador (Tabela 4). Na verdade, quando a radiografia pr-operatria apresenta-se em uma posio adequada, no h dificuldade para a feitura do templating femoral, principalmente para o clculo do offset, que a nosso ver fator importante para uma maior durabilidade da prtese, como tambm para evitar causas de instabilidade articular.4,5,15,16 Contudo, essas pequenas diferenas no tamanho, e no no offset da prtese, podem e devem acontecer em relao ao templating prvio e o ps-operatrio, porque inmeros fatores, como a presena ou no de osteoporose e pacientes jovens com a cortical mais espessa e dura, influenciam o resultado final.8 Uma das maneiras de evitar os erros do templating com as radiografias convencionais seria com o uso de imagens tomogrficas, o qual aumenta a exposio radiao e apresenta um maior custo financeiro para a feitura dos exames, tornando-se para a nossa realidade muito distante da prtica diria.17-19 Uma boa opo seria o uso do templating digital por meio das radiografias digitais, que gradualmente esto substituindo as radiografias convencionais. Nesse ponto encontramos como fator relevante o custo desses programas de computao grfica, que so elevados, e a padronizao desse tipo de exame.19 Vale salientar que na radiografia digital tambm encontramos erros na reproduo das imagens. Quando a calibrao do aparelho difere muito da regio a ser analisada, isso produz um erro estrutural na correo digital da magnificao,18 o que leva a uma anlise incorreta. Bertram et al.18 apresentam resultados favorveis da anlise pr-operatria por meio das radiografias convencionais em relao s digitais, mas lembram que os cirurgies devem ter em mente o valor da magnificao de cada servio radiogrfico. O valor do templating hoje nas cirurgias por navegao computadorizada e nas planificaes digitais talvez seja ainda um pouco duvidoso. Entretanto, a anlise pr-operatria com o uso do templating nas radiografias convencionais uma prtica comum na maioria dos servios que fazem a cirurgia de artroplastia total do quadril pela viabilidade e praticidade deste estudo e com resultados satisfatrios.6,7,9,18

O templating deve dar uma ideia para o cirurgio do tamanho ideal, da posio, da disponibilidade desses implantes na sala de cirurgia e de possveis erros durante cirurgia, ou seja, transmitir segurana para o cirurgio. Pequenas diferenas no tamanho do implante so irrelevantes, no entanto os erros na mensurao do offset podem trazer consequncias maiores, pois podem causar uma maior instabilidade e desgaste da prtese.2,4,5,8,10

Concluses
O uso do templating no planejamento pr-operatrio das artroplastias totais cimentadas mostrou eficcia. Destaque principal deve ser dado em relao ao planejamento do componente femoral e do plug, que apresentaram ndice de concordncia maior. Quanto ao componente acetabular, o ndice de concordncia foi menor tanto inter quanto intraobservadores.

Conflitos de interesse
Os autores declaram inexistncia de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

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